CAPTULO 14 ANTICONCEPCIN HORMONAL ORAL DESPUS DE LOS CUARENTA AOS I:

Introduccin, sexualidad, fertilidad y gestacin

"El peor enemigo de la salud de la mujeres la ignorancia" J. De la Gndara JOS VICENTE GONZLEZ NAVARRO JUAN ARAGN MARTNEZ BLAS HERVAS VIVANCOS FRANCISCA MARTNEZ SAN ANDRS GARBIIJE SARRIUGARTE IRIGOIEN INTRODUCCIN
AHO y mujeres > 40 aos Concepto perimenopausia Otros trminos Caractersticas clnicas Fertilidad a las 40 aos Sexualidad a los 40 aos Embarazo a partir de los 40 aos

La prescripcin de un mtodo anticonceptivo en la mujer que alcanza los ltimos aos de su vida reproductiva representa un reto especial para el mdico. Intervienen muchos factores en la fisiologa de la mujer en esta poca, y son muchas las variables que complican la decisin de cul es el mtodo anticonceptivo ms adecuado. Hasta hace relativamente poco tiempo se excluan a las mujeres de ms de treinta y cinco aos de la utilizacin de contraconcepcin hormonal oral (AHO), en base a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. Hoy en da esta observacin ha quedado desfasada debido a que se fundaba en hallazgos obtenidos en usuarias de AHO con altas dosis de estrgenos, no pudiendo extrapolarse los resultados a los actuales preparados, ni se tuvo en cuenta el efecto cardiovascular del tabaco (1). Los cambios fisiolgicos normales que se producen en la mujer antes de la menopausia van a aparecer de una manera lenta y progresiva a lo largo de los aos que la preceden, siendo difcil establecer de manera prospectiva el momento de su inicio cul va a ser su cronologa y cuando se alcanzar el final de su capacidad reproductiva. Clsicamente la OMS utiliza los trminos de perimenopausia o de climaterio para referirse a la poca de trnsito desde el perodo frtil de la vida de la mujer al no frtil, designndolo como "un tiempo de duracin variable antes de la menopausia, en el que aparecen los primeros sntomas de dficit estrognico y como mnimo el ao siguiente a la menopausia" (anexo n 1). Si la llegada de la menopausia la consideramos normal cuando sta se produce despus de los cuarenta y cinco aos, y se acepta que los primeros cambios fisiolgicos se inician unos cinco aos antes de la aparicin de la misma, podramos cifrar los cuarenta aos como el momento de inicio normal de este perodo de transicin, y por lo tanto

Perimenopausia: concepto OMS: "Tiempo de duracin variable antes de la menopausia, en el que aparecen los primeros sntomas de dficit estrognico y como mnimo el ao siguiente a la menopausia"

Otros trminos Contracepcin a partir

hacer sinnimo de "anticoncepcin en la perimenopausia" la expresin de "anticoncepcin despus de los cuarenta aos". Esta ltima, adems de permitirnos establecer con toda claridad y de manera prospectiva de qu grupo de mujeres estamos hablando, carece de la connotacin despectiva de los trminos perimenopausia o climaterio que pueden producir cierto rechazo. En esta misma direccin se utilizan en la literatura otros trminos similares como "anticoncepcin en la mujer de mediana edad" (contraception for the middle age women) o "anticoncepcin en la mujer mayor" (contraception for the older women) (anexo n 2).

de los 40 Contracepcin en la mujer de mediana edad Contracepcin mujer mayor

CARACTERSTICAS CLNICAS DE ESTE PERODO El hecho que centra los cambios que se producen en esta poca de la vida de la mujer, es el paulatino declinar de la funcin ovrica. Se produce una lenta transicin desde el desarrollo normal del folculo, con ciclos ovuladores y formacin del cuerpo luteo normal (reglas regulares), hasta el fracaso definitivo de la funcin ovrica (amenorrea), pasando por fases intermedias con irregularidades del ciclo, defectos de la fase tutea, ciclos anovuladores, etc. (reglas irregulares). Estos cambios no se producen siempre de una manera progresiva, sino que en muchas ocasiones son fluctuantes, de forma que la mujer puede no ovular un mes y s hacerlo al ciclo siguiente, y por lo tanto alternar reglas irregulares con reglas normales. El patrn hormonal en este perodo se caracteriza por un progresivo descenso de los niveles de estrgenos y progesterona, siendo general mente ms precoz este ltimo y por un aumento reactivo de los niveles de hormona folculo estimulante hipofisaria (FSH) (2) , como consecuencia de la disminucin de la inhibina (folistatina producida por las clulas de la granulosa ovrica que tiene una accin inhibidora sobre la FSH). Estos cambios hormonales tienen una serie de repercusiones clnicas sobre la mujer: Aparicin de alteraciones menstruales, tanto en la duracin como en la frecuencia de las reglas, y actuando, bien en sentido de un aumento como en su disminucin, pudiendo alternar estas alteraciones con reglas normales. En un primer momento y como consecuencia del descenso ms precoz de los niveles de progesterona, se produce una situacin de "hiperestronismo relativo", debido a la ausencia del efecto modulador que la progesterona ejerce frente a los estrgenos sobre los rganos diana. Este hecho puede condicionar la aparicin de hiperplasias de endometrio, patologa mamaria, endometriosis o miomas (2), procesos mucho ms recuentes en esta edad. Con el declinar de la produccin de estrgenos nos encontraremos con un "hipoestronismo absoluto" y como consecuencia del mismo con
Repercusiones Clnicas Alteraciones ciclo Duracin Frecuencia Hiperestronismo relativo Hiperplasia endometrio Patologa mamaria Endometriosis Miomas Hipoestronismo absoluto Modificaciones Hormonales Disminucin funcin ovrica Patrn hormonal ll estrgenos ll progesterona ll FSH Aparicin de irregularidad menstrual Alternancia ovulacinanovulacin

la aparicin de las siguientes circunstancias: 1. Inicio de la presentacin de sintomatologa climatrica (trastornos trficos genitales, vasomotores, anmicos, alteraciones del sueo, etc.). Uno de los ms precoces en aparecer es la disminucin de la lubricacin vaginal y, por lo tanto, dispareunia secundaria, influyendo de manera muy negativa en sus relaciones sexuales, ya a edades relativamente tempranas. Algunos de estos sntomas pueden ser referidos por el 50% de las mujeres de esta edad, con la consiguiente prdida de calidad de vida que ello conlleva. 2. Disminucin de la masa sea (osteoporosis). La menor produccin estrognica del ovario induce la activacin del recambio seo y una posterior disminucin del contenido mineral seo, pudiendo producirse una importante prdida sea, incluso antes de la menopausia. Entre los 40 y 50 aos se pierde entre un 0.5 y un 1% de masa sea al ao, y hasta un 2% cuando existen alteraciones menstruales (3,4). 3. Aumento del riesgo cardiovascular, por la modificacin de algunos de los factores de riesgo cardiovascular. Es evidente un aumento del peso, de la tensin arterial, de los niveles de glucemia (5), as como un deterioro del perfil lipdico (aumento de los niveles de colesterol, LDL y VLDL, con disminucin de los HDL) (6,7,8,9) disminucin de la actividad fibrinoltica y del ejercicio. Todo lo cual condiciona la aparicin de un mayor riesgo atergeno.

Consecuencias del hipoestronismo Sintomatologa climatrica Disminucin de la masa sea Aumento del riesgo cardiovascular

FERTILIDAD A LOS CUARENTA AOS

Fertilidad a los 40 aos Disminucin de la fecundidad natural Baja tasa de natalidad Altas tasas de IVE

De cara a tomar futuras decisiones anticonceptivas, muchas mujeres quieren conocer cual es su posibilidad de gestacin en esta poca de su vida, ya que esta circunstancia puede prolongarse hasta edades relativamente avanzadas. El rcord de fertilidad espontnea publicado en EEUU se refiere a una mujer que pari a los 57aos de edad (10). Los datos recogidos en las estadsticas demogrficas sobre la fertilidad despus de los cuarenta aos no reflejan necesariamente la fertilidad natural de estas mujeres, ya que generalmente evitan el embarazo. En Escocia en 1990 tan solo el 1% de los nacimientos se producan en madres de ms de cuarenta aos (10). En nuestro medio el nmero de nacimientos en mujeres de ms de cuarenta aos no alcanza el 2% de todos los partos. Stovall en 1991 cifr la fecundidad de la mujer de esta edad en un 14% (11). Para Taurelle una mujer de cuarenta y siete aos, con relaciones sexuales espordicas sin precauciones anticonceptivas, el riesgo de gestacin es similar al de una mujer de treinta aos de edad portadora de un DIU (12). Es posible obtener una mejor idea de la fertilidad en este perodo partiendo de los datos obtenidos en estudios de fertilidad no natural. As por ejemplo Trusell refiere un descenso en los xitos tras inseminacin artificial del 73% en mujeres de menos de treinta y cinco aos a un 53.6% en las mayores de cuarenta aos. Igualmente la media de ciclos de FIV para obtener xito es de 2.4 en las mujeres de veinticinco aos y de 4.6 en las de ms de cuarenta.

Este declinar en la fecundidad se debe adems de a los trastornos menstruales comentados (mayor frecuencia de ciclos anovulatorios), a una menor capacidad de fecundacin e implantacin, a un mayor nmero de anomalas cromosmicas ovulares y por lo tanto a un mayor nmero de abortos espontneos. La frecuente existencia de compaeros sexuales de edad ms avanzada (y por lo tanto menos frtiles), una menor frecuencia de relaciones sexuales y la mayor probabilidad de presentar procesos intercurrentes como miomas o endometriosis, condiciona que las mujeres de ms de cuarenta aos tengan disminuida su capacidad reproductiva (13), pero como todava mantienen la posibilidad de quedar embarazadas, seguirn necesitando el uso de mtodos anticonceptivos.

Factores relacionados con baja fecundidad Ciclos anovtalatorios ll capacidad fecundacin e implantacin Anomalas cromosmicas ovulares Patologa intercurrente ll fertilidad del varn

SEXUALIDAD EN LOS CUARENTA AOS La sexualidad es una funcin del organismo que no debe confundirse con la reproduccin. No se trata de una funcin vital, pero es una dimensin de la personalidad que refleja el bienestar de cada individuo en su papel de hombre o mujer y la necesidad de compartir una serie de vivencias, ya sean fsicas, emocionales o intelectuales con otros seres humanos, tanto social como privadamente (14) . Si esto es cierto en cualquier momento de la vida de la mujer, an adquiere una mayor relevancia en pocas en las cuales el embarazo generalmente no es deseado. Desde los cuarenta aos hasta la llegada de la menopausia, la mujer goza en general de excelente salud fsica y de una capacidad sexual relativamente libre de problemas (15). Muchas de ellas se han acostumbrado y adaptado bien a sus ciclos menstruales y han adquirido la experiencia necesaria para intensificar su reaccin y la de su pareja. Adems han alcanzado una mayor estabilidad emocional. Situaciones especiales como la formacin de una nueva pareja, tras una separacin o divorcio, ponen de manifiesto el mantenimiento o incluso un nuevo despertar de sus perspectivas sexuales. Es obvio que la edad influye en los aspectos biolgicos de la sexualidad, tanto en la calidad como en la intensidad. La modificacin ms fre cuente es la disminucin de la frecuencia de las relaciones sexuales, tras un mximo que se alcanza entre los veinte y veintinueve aos (10). Wellings describe una media de cinco coitos/mes entre mujeres casadas de treinta aos de edad, y de dos entre las casadas de ms de cuarenta aos (16). En este descenso en la frecuencia de las relaciones sexuales pueden influir muchos factores: La menopausia es una fuente de supersticiones. Muchas personas creen que son consecuencias inevitables: la prdida del deseo, del atractivo, la depresin segura, la aparicin de sntomas fsicos graves, la masculinizacin e incluso la prdida de sus capacidades mentales. Sernice Neugarten apreci en sus estudios que los temores que rodean a la menopausia son ms fuertes en algunas mujeres premenopausicas, que en aquellas que han alcanzado el final de su vida reproductiva, lo cual plantea la posibilidad de que las desventajas de la menopausia se exageren en la mente de mujeres que an no
Sexualidad > 40 aos ll frecuencia relaciones coitales Sexualidad > 40 aos Ventajas: Experiencia/ conocimiento pareja Mayor estabilidad emocional

Sexualidad > 40 aos Inconvenientes: Rutina/monotona Temor embarazo Molestias, dolor Disminucin deseo pareja

han pasado por ella. Podemos encontrar un menor uso de mtodos anticonceptivos eficaces por miedo a los posibles efectos secundarios, reaccionando la mujer ante el temor a quedar embarazada con un rechazo a las relaciones sexuales. El inicio de la deficiencia estrognica puede condicionar una menor lubricacin vaginal, de manera que el coito resulte irritante, difcil e incluso doloroso. Una mala experiencia sexual en pocas anteriores, disminuir el inters de la mujer por seguir mantenindose sexualmente activa. Es posible encontrar un menor deseo sexual en parejas con una larga historia en comn, debido al efecto de la rutina, la monotona y la falta de imaginacin. Vivimos en una sociedad que idealiza la juventud y la belleza, esto puede llevar a la mujer al convencimiento de que ha perdido su atractivo sexual, y por lo tanto a evitar mantener relaciones sexuales. La frecuencia de relaciones sexuales de la mujer tambin est influenciada por la edad, la salud, el inters y el comportamiento de su pareja. Generalmente los varones son de mayor edad que la mujer y por lo tanto con una mayor frecuencia de trastornos, tanto de orden fsico como psicolgico. Las relaciones sexuales despus de los cuarenta aos no deben ser pues peores que las mantenidas en pocas anteriores, pudiendo ser ms satisfactorias, aunque menos frecuentes, especialmente si la mujer adopta y confa en un mtodo anticonceptivo eficaz y seguro.
Sexualidad > 40 aos Factores que influyen: Edad Salud Aspectos biolgicos Experiencias previas Inters de la pareja Edad de la pareja Formacin de nueva pareja

EMBARAZO EN MUJERES DE MS DE CUARENTA AOS Generalmente si un embarazo se produce cuando la mujer tiene ms de cuarenta aos, ste no es deseado. Muchos de ellos conducen a una IVE. Queda fuera de toda duda un importante incremento de las complicaciones obsttricas en estas gestaciones (abortos espontneos, hemorragias ante y post-parto, hipertensin, diabetes, mayor nmero de malformaciones, mayor nmero de cesreas, etc.), la morbilidad perinatal tambin aumenta (prematuridad, bajo peso al nacer, etc.). Especial importancia puede tener el aumento del riesgo de presentarse malformaciones fetales, debido a una anomala cromosmica como consecuencia de una tendencia al aumento de la no disyuncin meitica durante la ovognesis. El sndrome de Down es la anomala autosmica ms frecuente. El riesgo aumenta lentamente hasta los 31 aos, de tal manera que a los 25 aos es de 1/1.250, a los 32 de 1/800, a partir de esta edad, el riesgo se incrementa, siendo a los 35 aos de 1/274, a los 40 de 1/79 y a los 49
Complicaciones Obsttricas ll abortos llhemorragias Diabetes

ll morbilidad perinatal ll sndrome de Down ll malformaciones fetales Prematuridad Bajo peso al nacer

de 1/8 (17). La frecuencia de otras trisomas autosmicas, como el sndrome de Edwards (trisoma 18) y el sndrome de Patau (trisoma 13), tambin aumenta su frecuencia con la edad de la madre, as como otras anomalas cromosmicas como es el sndrome de Klinefelter (XXY) (18). Adems de todos estos hechos no debemos olvidar las posibles consecuencias psicolgicas, como es la interrupcin de su vida laboral y alteracin de su actividad social. No obstante y debido a los importantes cambios sociolgicos actuales, habr mujeres que no hayan completado sus deseos reproductivos y precisen de anticoncepcin segura, eficaz y reversible, adems de un consejo reproductivo ponderado, no alarmista ni moralista. Existen evidencias de que el embarazo en mujeres de ms de cuarenta aos, con buen estado de salud general inicial y el adecuado control pre y perinatal puede proporcionar resultados muy aceptables (19). ANEXO 1 PERIMENOPAUSIA / CLIMATERIO Del griego "Klimakter", que significa escaln. Perodo entre el final de la fase reproductiva y el comienzo de la senilidad. Perodo crtico en la vida de la mujer en el que se produce algn cambio en el organismo. (Chambers's twentieth century dictionary) Sndrome de cambios endocrinos, somticos y psquicos, que dan pie al final de la vida reproductiva de la mujer. (Dorland's illustrated medical dictionary) Perodo de la vida de la mujer que abarca desde el inicio de los transtornos menstruales hasta un ao despus de la menopausia. Tiempo de duracin variable antes de la menopausia, en el aparecen los primeros sntomas de dficit estrognico y como mnimo el ao siguiente a la menopausia. (OMS)
No cumplidos deseos reproductivos Anticoncepcin reversible Consejo preconcepcional

ANEXO 2 MENOPAUSIA Interrupcin natural de la menstruacin de la mujer, aproximadamente entre los cuarenta y cinco y los cincuenta y cinco aos. poca de la vida de la mujer en que deja de presentarse la menstruacin. (Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola) Cese permanente de la menstruacin, secundario a la prdida de la funcin hormonal ovrica. (OMS) ltima regla gobernada por la funcin hormonal ovrica. (FIGO) Cese fisiolgico del flujo menstrual. (Maran 1924)

 Cese permanente de la menstruaccin. (1 Congreso de la Sociedad Internacional de Menopausia 1976)

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