PATOLOGA DE LA CAVIDAL ORAL

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Dra. Marta E. Osorio Fleitas Prof. Dr. Luis A. Bogado Yinde Prof. Dr. Juan O. Ortiz Villalba- Dra ara E. A!osta "i#enez

INTRODUCCIN La cavidad oral es un rgano complejo que comprende msculos, glndulas, dientes y receptores sensoriales especializados. Se extiende desde la unin entre la piel y el bermelln de los labios, hasta el istmo de las auces y, desde la unin del paladar blando con el paladar duro en la parte superior y de un surco en ! cuyo v"rtice se halla en el agujero ciego en la parte in erior, el arco dental divide la cavidad oral en dos porciones, una externa, uera de los dientes llamada el vest#bulo de la boca y otra interna por dentro de los dientes. $idcticamente es dividida en bermelln y mucosa de los labios, los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca, los bordes alveolares in erior y superior, el rea retromolar, la mucosa geniana y el paladar duro. La cavidad oral es sitio de numerosas patolog#as benignas o malignas. ANATOMA QUIRURGICA Los labios se inician en la unin del bermelln con la piel y orma el l#mite anterior de la cavidad oral. %l borde alveolar in erior corresponde a la enc#a de la ap isis alveolar in erior . %st compuesto por el proceso alveolar de la mand#bula y posteriormente asciende por el ramo ascendente de la mand#bula& el borde superior corresponde a la enc#a de la ap isis alveolar superior y est constituido por el proceso alveolar del maxilar superior, su margen posterior se delimita en la extremidad superior del arco pterigopalatino. %l tr#gono retromolar es la mucosa que cubre el ramo ascendente de la mand#bula y se extiende desde el nivel de la super icie posterior del ltimo diente molar hasta el pice que, superiormente, se encuentra adyacente a la tuberosidad del maxilar superior. %l piso de la boca es el espacio que se extiende desde la super icie interna del borde alveolar in erior hasta la super icie in erior de la lengua, siendo su l#mite posterior el pilar amigdalino anterior& su porcin anterior se divide en dos lados por el renillo lingual y contiene el ostio de las glndulas submandibulares y sublinguales.

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CLASIFICACION CLINICA La clasi icacin cl#nica del cncer de cavidad oral se realiza segn el sistema '() del *merican +oint ,ommitee -*+,,. y la /nternational 0nion *gainst ,ancer -0/,,..
CLASIFICACION TNM T '1 '2 '4 '3 N (1 (2a (2b (2c (4 M )6 )1 Tumor tumores con 2 cm. o menos en su mayor dimisin tumores entre 2 y 3 cm. en su mayor dimensin tumores mayores que 4 cm en su mayor dimensin tumores que invaden estructuras adyacentes como antro, msculo pterigoideo, base de lengua, musculatura pro unda de la lengua, mand#bula o piel Ndulos linfticos regionales ganglio lin tico nico menor que 4cm ganglio lin tico nico homolateral entre 4 y 5 cm ganglios lin ticos mltiples, homolaterales, entre 4 y 5 cm ganglios lin ticos contralaterales menores que 5 cm ganglios mayores que 5 cm Metstasis a distancia ausencia de metstasis distancia presencia de metstasis a distancia

ESTADIFICACION CLINICA Estatio I Estadio II Estadio III Estadio IV '1 '2 '1 7 '2 7 '4 '3 ,ualquier ' ,ualquier ' (6 (6 (1 (6 7 (1 (2 7 (4 ,ualquier ( )6 )6 )6 )6 )6 )1

$/*8(9S'/,9 %l diagnstico cl#nico generalmente no o rece di icultades, ya que el examen directo permite identi icar las lesiones cilmente. Los tumores menores que 1 cm suelen ser asintomticos& los mayores a 1 cm presentan lcera o rea endurecida, dolor local o re erido al o#do o bien ndulos cervicales.

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Ananmnesis. Se busca in ormacin sobre la molestia actual como presencia de heridas, ulceras, a tas, dolor, manchas blancas o rojas, debilitamiento dentario, salivacin o no, alteraciones de la movilidad, boca seca, hemorragias, dis agia, odino agia, otalgia, p"rdida de peso. Se investigan datos sobre la evolucin de la molestia como crecimiento rpido o lento, progresivo o persistente, acompa:ado o no de dolor, hemorragia, salivacin o no, alteraciones de la masticacin, voz, abertura de boca o no, trauma dentario. *ntecedentes de irradiacin act#nica, alcohol, tabaquismo, en ermedades espec# icas -Les, tuberculosis, moniliasis, p"n igo., en ermedades gastrointestinales -lcera, mala digestin, divert#culo, hernia hiatal., mala higiene oral, trauma de prtesis, cirug#as anteriores y antecedentes de cncer personales y amiliares. E xamen fsico. Se realiza el examen local de la cavidad oral y el examen regional de las v#as de drenaje lin ticas, es importante observar el tipo de lesin, palpacin bidigital para evaluar el espesor de la lesin. %s decir , el grado de in iltraci;n. Exmenes complementarios. <iopsia de la lesin, radiogra #as de trax, radiogra #a simple -se observa la invasin de las estructuras seas, pero no permite la evaluacin de las partes blandas., tomogra #a axial computarizada y resonancia magn"tica que permiten evaluar la extensin de la lesin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL %l diagnstico di erencial se realiza con las lesiones precancerosas, con las gingivitis crnicas por patolog#a dental, con las lceras de decbito, con los granulomas in eciosos y con las lceras tuberculosas.

TUMORES BENIGNOS %n este tpico solo citaremos los tumores benignos sin explayarnos en el tema, los principales tumores benignos de la cavidad oral son= quistes epidermoides y desmoides, quiste nasolabial, granuloma eosino #lico, ibromas, tumor de c"lulas granulares, hemangiomas, lin angiomas, >eratoacantomas, leiomiomas, osteocondroma lingual, tiroide lingual, lipomas, mesenquimomas, tumores neurog"nicos -Scha?annoma o neuro ibroma., papilomas, condilomas, rabdomiomas, hiperplasia adenomatosa de glndulas salivares menores, mucoceles, ranulas, adenoma pleomr ico, adenoma monomr ico, mioepiteliona, tumor de @harthin entre otros. %l tratamiento de los tumores benignos es la reseccin quirrgica.

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TUMORES MALIGNOS La incidencia del cncer de la cavidad oral var#a en el mundo, en %uropa, *m"rica y *ustralia es baja= corresponde al AB de los tumores malignos de cabeza y cuello en *sia llega a A6B , posiblemente debido al hbito de mascar hojas de <etel y al habito de umar al rev"s. %s ms comn en hombres que en mujeres, y mas en la raza blanca que en la raza negra, la incidencia aumenta con la edad. Factores predisponentes. %l alcohol y el tabaco son los ms importantes, el uso de ambos aumenta el riesgo de adquirir cncer en siete veces, otros actores citados por la literatura son la luz ultravioleta en trabajadores al aire libre para los canceres de labio in erior, bajo nivel socio econmico, mala higiene oral, s#ndrome de Clummer D !inson, s# ilis, trauma de prtesis, uso de <etel entre otros.

LESIONES PRECANCEROSAS Leucoplasia. %s una condicin premaligna que resulta de la irritacin crnica de la mucosa, se presenta como una mancha blanca, la trans ormacin de leucoplasia a carcinoma es de 3 a 5 B, la localizacin ms comn es en la mucosa oral y en las comisuras, el diagnostico di erencial se realiza con lupus eritematoso crnico discoide, queratosis irritativa, candidiasis seudomembranosa aguda, liquen plano . La leucoplasia puede ser -a. plana de l#mites netos sin signos de in iltracin, -b. elevada, nodular con l#mites borrosos, placas elevadas, o -c. in iltrativa, sin l#mites netos. Eritroplasia. %s una lesin en orma de placa aterciopelada, roja, E6B presenta alteraciones displsicas acentuadas, de las cuales el 36B son displasias graves o ya carcinomas in situ y, A6B carcinomas. Los restantes 16B son displasias leves o moderadas, los sitios ms comunes son la mucosa alveolar mandibular, enc#a y piso de boca, el diagnstico di erencial se realiza con el sarcoma de Faposi, leucemi, hemangiosarcoma, micosis ungoide y policitemia vera. Ne us pigmentado. Garo en la cavidad oral, es ms comn en paladar duro, es de color acasta:ado. !ueilitis actnica. 9curre en individuos que se exponen continuamente al sol y, principalmente aquellos que tienen caracter#sticas raciales de piel blanca y ojos claros, es ms comn en el labio in erior. La literatura cita una tasa de trans ormacin maligna de 43B, el diagnstico di erencial se realiza con leucoplasia, liquen plano y lupus eritematoso sist"mico.

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FORMAS MACROSCOPICAS DE PRESENTACION DEL CARCIMOMA ESPINOCELULAR Exofitica. 'iende a crecer mHs super icialmente y dar metastasis tardia. "lcerada. %s la orma mas comun de cancer de cavidad oral, tiene tendencia a invadir rapidamente las estructuras vecinas. Infiltrati a. %ste tipo de lesion es minimamente elevado por encima de la mucosa que lo rodea, pero se extiende en la pro undidad.

Verrugosa. %s un tumor que tiene una conducta biologica indolente y no metastatiza, ni invade la pro undidad. #$A%&' %E %IFE$EN(IA(I&N %EL (A$(IN&MA E')IN&(EL"LA$ *(LA'IFI(A(I&N %E +$&%E$', 8rado / = 8rado // = 8rado/// = 8rado /! = <ien di erenciado )oderadamente bien di erenciado )oderadamente di erenciado Cobremente di erenciado

(A$(IN&MA E')IN&(EL"LA$ La mayor#a de las lesiones malignas de la cavidad oral son carcinomas epidermoides, la literatura cita una tasa de EIB, los sitios de distribucin var#an de acuerdo con la localizacin geogr ica de los pacientes con los actores predisponentes. 'itios del carcinoma espinocelular de -oca La-ios. 9curre ms recuentemente en el labio in erior, en hombres de edad avanzada, la mayor#a con ocupaciones al aire libre y prolongada exposicin a los rayos ultravioletas, el carcinoma epidermoide presenta tres ormas bsicas= exo itica,ulcerada y verrucosa. La orma ms comn es la exo #tica, "sta tiende a crecer super icialmente y dar metstasis tard#as. /nicialmente tiene un curso insidioso, cuando avanzado, ocurre el envolvimiento de la mand#bula, esto se realiza por extensin a trav"s del nervio mentoniano para la m"dula de la mand#bula. Los cnceres de la comisura y labio superior son ms agresivos y metastatizan mHs temprano que los de los labios in eriores. Las metstasis cervicales ocurren en un 16B de los cnceres del labio in erior y en un 26B de los cnceres de comisuras. Las metstasis del labio superior inicialmente ocurren en los ganglios preDauriculares e in raparotideos .

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%l pronstico depende de la extensin de la lesin, la tasa de cura de '1 y '2 es de E6B, el grupo de jvenes tienen peor pronstico que el grupo de edad ms avanzada. )aladar duro. Son raros, corresponden a 6,AB de todos los tumores orales, es ms comn en la 5J d"cada, es de comportamiento indolente y a menudo se origina en regiones con Leucoplasia. )s del 56B de los pacientes se presentan con extensin de la lesin ms all de la mucosa de la mejilla, existen metstasis cl#nicamente palpables en A6B de los casos, su evolucin es insidiosa. La lesin puede crecer posteriormente e in iltrar el msculo masetero y los msculos pterigoideos causando trismo. Las metstasis se presentan inicialmente en los ganglios de la cadena submandibular, son ms comunes los tumores glandulares, especialmente, en la poblacin *mericana , la orma ms comn de presentacin es la ulcerada, la mayor#a son tumores bien di erenciados, los pacientes con lesiones mayores que 4 cm tienen una sobrevida a A a:os del A6B . Lengua. %s el segundo sitio ms comn de los carcinomas de cavidad oral. La mayor#a son carcinomas epidermoides -EKB., las localizaciones ms comunes son el borde lateral y el tercio medial, la mayor#a son bien di erenciados, metstasis de lesiones del tercio anterior son menos comunes que de lesiones del tercio medio, las ormas ms comunes son exo iticas y ulcerativas, la orma exo itica tiene menos tendencia a in iltrar, la metstasis ganglionar es ms comn en lengua que en cualquier otro sitio de la cavidad oral, siendo que, 36B de los pacientes ya tienen metstasis cl#nicamente palpables a la admisin. Las metstasis contralaterales son raras, pero pueden presentarse cuando el tumor pasa la l#nea media, ocurren primero en ganglios subdigstricos y luego se extienden a la cadena yugular. %l s#ntoma inicial es el dolor local. Cuede tambi"n presentarse otalgia homolateral debido al origen comn del nervio trigemeo !4 del nervio lingual, que da la sensacin a la lengua oral con el nervio auriculotemporal, que da la sensacin al canal auditivo externo y la membrana timpnica. Los tumores de la porcin ventral se extienden al piso de la boca y pueden invadir la mand#bula, los tumores de la porcin lateral y posterior se extienden a la base de la lengua, al pilar amigdalino y rea retromolar, el diagnstico es realizado por la biopsia, la tasa de sobrevida a A a:os es de K6B para el estadio /, A6B para el estadio //, de 1A a 4AB para los estadios /// y /!. $e-orde al eolar. Gepresenta aproximadamente el 16B de todos los cnceres de la cavidad oral, los sitios ms comunes son el rea premolar y el rea molar, las lesiones de la enc#a in erior son ms comnes que la superior, se presentan en orma de ndulo, lcera, tipo placa o exo #tico, la orma ms comn es la exo itica, puede ocurrir extensin al hueso en un A6B de los casos, la incidencia de metstasis es de 46B pero existen trabajos que citan un E6B. %n 46 a A6B de los casos destruyen la mand#bula, la mayor#a son bien di erenciados y metastatizan a los ganglios submandibulares, 46B de los pacientes ya tienen metstasis cl#nicamente palpables. Los s#ntomas ms comunes son dolor, tumor y debilitamiento dentario.

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)iso de -oca. ,omprende 16 a 1AB de todos los carcinomas de la cavidad oral, es el sitio ms comn en la cavidad oral en individuos de la raza negra, ms comnmente se originan en la l#nea media, las ormas ms comunes son la exo #tica y la papilar, la mayor#a son carcinomas epidermoides moderados o bien di erenciados, la extensin se hace a los tejidos blandos y al espacio submaxilar. %l crecimiento in iltrativo y la extensin a lo largo del periostio es comn, A6B de los casos ya tienen metstasis en la primera consulta, los ganglios a ectados son los submandibulares y los yugulares. Trgono retromolar. $ebido al peque:o espacio del tr#gono, los tumores de esta regin normalmente envuelven otros sitios -am#gdala, pilar amigdalino y paladar blando., la mayor#a son epidermoides y tienden a ser menos di erenciados que los tumores de los otros sitios de la cavidad oral, las ormas ms comunes de presentacin son las ulceradas y las in iltrativas. *parecen en la 5J y KJ d"cada de vida, 26B de los pacientes presentan un 2L tumor primario, A6 a 56B de los pacientes tienen metstasis en la consulta inicial y KB ya tienen metstasis contralateral, las metstasis ocurren primero en los ganglios subdigstricos. Los s#ntomas ms importantes son el dolor, tumor, otlgia y trismus, la sobrevida a A a:os es de 2A a 36B .

Variantes del carcinoma epidermoide (arcinoma errugoso. La mucosa bucal es el sitio ms comn, representa el 3B de los tumores epidermoides, la lesin es rara en pacientes menores que 4A a:os, es localmente invasivo, la orma ms comn es la exo itica, los pacientes con carcinoma verrucoso tienen alta tendencia a contraer un segundo tumor primario -4KB., pueden su rir trans ormacin anaplasica, el tratamiento es quirrgico . (arcinoma sarcomatoide. %l sitio de predileccin es el bermelln de los labios, las ormas ms comunes son la ulceroin iltrativa y la polipoide, son llamados tambi"n pseudosarcomas, la orma pediculada tiene mejor pronstico, 4KB de ellos presentan metstasis regional o a distancia. (arcinoma -asocelular. %xisten opiniones controversiales sobre si existe o no un homlogo de mucosa oral del carcinoma basocelular cutneo, el sitio ms comn es el bermellon de los labios, no se ha visto metstasis regional o a distancia pero presenta A6B de recidiva local pos extirpacin quirrgica. (arcinoma escamocelular -asaloide. %s raro, ocurre en individuos mas viejos, presenta alta incidencia de metstasis regionales -53B. y a distancia -33B .

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T"M&$E' N& E)I%E$M&I%E' %E LA (AVI%A% &$AL ,orresponden a menos del 16B de todos los cnceres de la cavidad oral. Linfoma. Son raros, se originan en la base de la lengua y pueden extenderse hacia la lengua oral, la ms comn mani estacin del lin oma es el envolvimiento de los ganglios submandibulares, cuando esto ocurre se observa una masa en regin submandibular que se extiende al piso de la boca. Melanoma. Son raros, representan el 1,AB de todos los melanomas, de 2A a A6B de los melanomas de mucosa se encuentran en la cavidad oral dentro de la cavidad oral, los sitios ms comunes son el paladar y mucosa alveolar, I6B de los melanomas orales se originan en la mucosa del maxilar, debe di erenciarse el melanoma de otras pigmentaciones orales como nevus, mculas, tatuajes de amalgama y pigmentaciones raciales, la mayor#a son pacientes mayores de A6 a:os, la tasa de sobrevida a A a:os es de A a 1AB, la mayor#a muere en uno o dos a:os por recurrencia local, metstasis regional o a distancia.

Tumores de glndulas sali ares menores. Son raros, pero casi E6B de ellos son malignos, es ms comn, la parte posterior del paladar duro, los principales son= carcinoma adenoqu#stico que es el ms comn, adenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoide , el tratamiento es por excisin o radioterapia, se realiza vaciamiento cervical en presencia de metstasis, estas no son comunes - IB ., la tasa de sobrevida a A a:os es de 36B, recidivan recuentemente. TRATAMIENTO Leucoplasia %n mancha de yeso. Geseccin. Lechosa. Geseccin si persiste despu"s de tratamiento conservador por un mes.

Ca ci!o"a epi#e "oi#e a. '1 (9 de todos los sitios se realiza reseccin de la lesin. b. '2 super icial de todos los sitios se realiza reseccin. c. '2 in iltrativo de labios, enc#a superior y paladar duro se realiza reseccin.

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d. '2 in iltrativo, '4 (9, '3 (6 de piso in erior, lengua, piso de boca, enc#a in erior y rea retromolar se realiza reseccin ms vaciamiento cervical radical y radioterapia postDoperatria si hay ganglios histologicamente positivos. e. '4 (9, '3 (6 de enc#a superior y paladar duro se realiza reseccin completa de la lesin. '4 (9, '3 (9 de labio in erior se realiza reseccin ms vaciamiento cervical

supraomohioideo bilateral ms radioterapia postDoperatoria en presencia de ganglios histolgicamente positivos, si la lesin no pasa la l#nea media se realiza vaciamiento homolateral.

+I+LI&#$AFIA ,0))/(8S, ,. @. & MG%$G/,FS9(, +. ). & FG*0S%, ,. +. & N*GF%G, L. *. & S,N0LL%G, $. %. 9tolaryngology Nead and (ec> Surgery. 2J de. <altimore = )osby, 1EE4. p. 1161D123I.
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