El tema que nos ocupa, la angustia, puede ser abordado desde un punto de vista mdico, psicoanaltico o existencial.

Ms an, la angustia representa un punto de pivote esencial entre estas tres perspectivas. El trmino angustia encuentra en espaol la misma raz que la palabra angosto. La angustia remite a un angostamiento, a una estenosis o estrechamiento, que se manifiesta a nivel cardaco como angor pectoris (comnmente, sensacin de opresin torcica), y a nivel respiratorio como sensacin de ahogo, habitualmente descripta como nudo en la garganta, que puede llegar hasta la sofocacin. Somticamente, estos sntomas estn asociados a una descarga de tensin fisiolgica, similar a la que se produce en los organismos de distintas especies animales a travs de mediadores metablicos como la adrenalina, ante la inminencia de un peligro apremiante, como la posibilidad de ser apresado o capturado. En el hombre, la sensacin de peligro presente en la vivencia de angustia es tan apremiante como indefinida. Es evidente que la angustia es un afecto, algo que se siente, antes que ser un objeto del pensamiento. Remite a ese mal cuarto de hora que puede situar al sujeto en ajenidad respecto de su mundo interno y externo, ya que se pierde la importancia o hasta la nocin misma del tiempo y el espacio, pudiendo llegar incluso al lmite de la desrealizacin o despersonalizacin. Fenomenolgicamente, la angustia se diferencia del miedo en que ste ltimo sita un objeto, al que se teme por alguna de sus potencialidades. La angustia debe diferenciarse asimismo del terror, que tambin de alguna forma paraliza al sujeto, pero merced a su efecto de sorpresa, mediante el cual la fuente de peligro, por as decirlo, salta la barrera protectora que el sujeto pretenda sostener (este es el efecto en el cual se basan, en el cine, las pelculas de terror). La ansiedad, por otra parte, es un trmino cuyo uso se emparenta y hasta se confunde con la angustia, pero que debe discriminarse de sta. La ansiedad est ligada a la variable temporal de una forma esencialmente diferente a la angustia. La ansiedad est asociada a un manejo deficiente de la espera, a un apresuramiento que no necesariamente est presente en la angustia. Parte de la con-

fusin se remite quizs a que el idioma ingls cuenta con la misma palabra, anxiety, para referirse tanto a la ansiedad como a la angustia, por lo que en las tradu cciones al espaol el trmino figura indistintamente como una o la otra. El trmino hoy en boga de ataque de pnico o panic attack, que figura dentro del captulo de los anxiety disorders del DSM-IV, tambin podra ser denominado como ataque de angustia. Segn los criterios diagnsticos especificados por el DSM -IV, homologado a la CIE-10 (Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud, dcima versin), el ataque de pnico es un sndrome conjunto de signos y sntomas que puede incluir, como hemos visto, sensacin de ahogo o atragantamiento, malestar torcico, elevacin de la frecuencia cardaca o palpitaciones, y tambin sudoracin, temblores o sacudidas, sensacin de mareo o desmayo, molestas abdominales, escalofros y parestesias. Desde el punto de vista de los contenidos psquicos, el ataque de pnico incluye en forma caracterstica el miedo a morir o el miedo a volverse loco. El ataque de pnico se inicia en forma brusca, inesperada e intensa, y conlleva siempre una sensacin de peligro o necesidad de escapar, sin que el sujeto sepa conscientemente cul fue la fuente o el desencadenante del mismo. Para que este conjunto de signos y sntomas sea considerado psiquitricamente un ataque de pnico, no deben ser consecuencia de enfermedades mdicas o efectos del consumo de sustancias. El DSM-IV define tambin como Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) a la presencia de ataques de pnico reiterados, junto con ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo y persistente por un lapso prolongado de tiempo (superior a seis meses), que puede manifestarse como hipocondra o preocupacin persistente por padecer nuevos ataques de pnico, fenmeno rotulado clnicamente como pnico al pnico expresin que destaca, en su carcter aparentemente absurdo, el carcter de paradoja en carne viva del padecimiento (y qu otra cosa es la neurosis?). En la tradicin de la Psicopatologa, la entidad clnica del ataque de pnico o crisis de angustia le debe su delimitacin a un trabajo de Sigmund Freud publicado en 1895, titulado Sobre la justificacin de separar de la neurastenia un complejo de sntomas a ttulo de Neurosis de Angustia . La neurastenia era una compleja entidad nosogrfica propia de la neurologa de la poca, que hoy podra ser vista como una verdadera bolsa de gatos, de la cual Freud extrae el conjunto de sntomas que responder luego fielmente a lo que en la actualidad se considera como ataque de angustia. En el mencionado estudio, Freud sostena que la neurosis de angustia, junto con la neurastenia, deban ser consideradas dentro del grupo de las neurosis actuales, afecciones caracterizadas, segn la hiptesis etiolgica sostenida all, por la trasmutacin directa en angustia de la libido sexual no descargada adecuadamente como conse2

cuencia, por ejemplo, de prcticas sexuales como el onanismo o el coitus interruptus. Por supuesto, esta hiptesis contrasta con lo que se desprende del desarrollo ulterior de la teora psicoanaltica respecto de la inexistencia de una forma adecuada de descarga de la tensin sexual, pero tiene el mrito de poner en el centro de la cuestin el oscuro vnculo de la angustia con la sexualidad, haciendo lugar al saber popular de que las personas que padecen de preocupaciones excesivas o angustia no sostendran prcticas sexuales satisfactorias. Ahora bien, la angustia llegar a ser un problema fundamental de la teora psicoanaltica, dado que la neurosis de angustia le proporciona a Freud una base para comprender la relacin de la angustia con las psiconeurosis (ms tarde, neurosis a secas): la histeria, la neurosis obsesiva, y la fobia. En estas afecciones, Freud encontraba que rara vez se presenta un franco ataque de angustia, pero s est presente una mnima y controlada dosis de angustia, que acta como una seal de alerta contra el peligro de un franco desarrollo de angustia. Para hacer ms accesible el mapa nosogrfico proporcionado por las primeras conceptualizaciones de Freud, brindamos el siguiente cuadro:

Neurosis actuales Neurastenia Neurosis de angustia

Psiconeurosis Fobia Histeria Neurosis Obsesiva

En las fobias es donde los sntomas de angustia estn evidentemente ms presentes, siempre ligados a la percepcin del objeto fobgeno, y dando origen a conductas evitativas de ste. En la neurosis obsesiva la angustia aparece claramente, en numerosas formas clnicas, como el resorte subjetivo de los sntomas: si se le impide al sujeto afectado realizar sus rituales o llevar a cabo sus mandatos autoimpuestos, ste v ivencia claras sensaciones de angustia, que pueden llegar al ataque de pnico. La angustia est adems omnipresente en el sentimiento de culpa que domina muchas formas clnicas de la neurosis obsesiva. La histeria es el cuadro clnico donde puede ser ms difcil localizar la angustia, ya que el sujeto, si bien padece y se queja de los sntomas, no quiere saber nada de la angustia, en una actitud que clsicamente se ha descripto como la belle indifernce de las histricas. Freud apuntaba que la histeria es la organizacin psquica ms eficaz en trminos de evadir la angustia, aunque al precio de severas disociaciones.

Entonces, es evidente que la angustia se encuentra en el corazn mismo de las neurosis y, dado que para el psicoanlisis el mecanismo fundamental de la neurosis es la represin, se entiende que el problema para Freud se planteara de la siguiente manera: cul es el vnculo de la angustia con la represin? Hay una primer respuesta en Freud, que sostiene ms o menos paralelamente a la primera tpica del aparato psquico (es decir, desde 1895 hasta 1919 aproximadamente), que considera a la angustia como consecuencia de la represin. Segn esta teora, la represin de las mociones pulsionales (de las representaciones cargadas con libido proveniente de la pulsin) genera la descarga de tensin al modo de la angustia. Esto es coincidente con la consideracin de los signos de la angustia como descarga. Como dijimos, la vieja teora de las neurosis actuales proporciona el modelo con el que Freud entendi posteriormente el lugar de la angustia en las neurosis, pero aqu la causa de la fallida descarga de la libido no son ya las prcticas sexuales inadecuadas, sino la represin misma.

Represin

Angustia

Luego, las diferentes modalidades de sntomas de la neurosis son formas de elaboracin psquica de la angustia, formas de tramitar la angustia para hacerla manejable, para incorporarla a la vida psquica del sujeto. En las fobias, la angustia se enlaza a un objeto, que representa simblicamente (por desplazamiento) el conflicto que dio origen a la represin. Esta es la razn por la cual el tratamiento cognitivo-conductual de las obsesiones y las fobias no puede sino fracasar, an a pesar del aparente xito: al atacar la forma manifiesta del sntoma y dejar intacto y sin resolver el ncleo de angustia, el sntoma tarde o temprano se desplaza o cambia de forma. Un fbico puede convertirse as, luego de estas terapias, en un obsesivo; un obsesivo en un panicoso, etc. La angustia no dej de ser nunca para Freud un problema, un enigma incesante; aunque vale destacar que prcticamente la totalidad de los conceptos psicoanalticos tienen ese carcter problemtico: no son sino un conjunto articulado de interrogaciones, antes que un conocimiento positivo. Despus de elaborar El yo y el Ello, donde bosqueja su segunda tpica del aparato psquico, Freud se dedica a redactar un tratado que llevar el ttulo de Inhibicin, sntoma y angustia, considerado uno de sus trabajos ms complejos y clnicamente provechosos. Despus de ms de veinte aos de prctica y conceptualizacin del psicoanlisis, Freud all reordena sus concepciones ms importantes, reconsiderando

los casos clnicos ms famosos publicados por l (Dora, Juanito, el Hombre de las Ratas y el Hombre de los Lobos), orientado hacia una nueva teora de la angustia. Recordemos que la segunda tpica del aparato psquico, organizada en funcin de las instancias del Yo, el Ello y el Supery, no reemplaza ni se superpone con la primera Cciente, Preconciente e Inconciente sino que plantea nuevos problemas, de mayor complejidad. Tanto el Yo como el Supery hunden sus races en el Ello, es decir, es reconocido que una parte del Yo es inconciente. En la nueva conceptualizacin freudiana de la angustia, sta proviene del yo, Freud dir que el Yo es el almcigo de la angustia, y es la angustia la que activa el mecanismo de la represin. Luego, la angustia es anterior a la represin.

Angustia

Represin

Esto conduce a un interrogante mayor: qu es lo que genera angustia en el Yo y motiva la represin? En Inhibicin, sntoma y angustia Freud interroga el historial de Juanito como caso paradigmtico. Se trata del anlisis de una fobia infantil por parte de uno de los discpulos de Freud, bajo la direccin de ste. El nio, denominado en el historial como pequeo Hans o Juanito, desarroll entre los 4 y 5 aos una fobia a los caballos que le impona restricciones en su comportamiento, ya que evitaba salir a la calle o transitar por lugares en circunstancias en las que era posible el encuentro con algn animal de esta especie (debemos recordar que en la Viena de la primera dcada del siglo XX era muy comn encontrar distintos tipos de transporte tirados por caballos). Interrogado bajo circunstancias especiales, este nio llega a especificar que su miedo consista en que un caballo lo muerda y, a pesar de ser consciente, an a su corta edad, de la improbabilidad de que eso sucediese, el miedo consista especficamente en que un caballo le muerda la cosita con la que haca pip. Esquemticamente, y a los fines de la presente exposicin, el anlisis revelaba que el miedo a ser mordido por el caballo simbolizaba el temor a ser castrado por el padre, a causa de sus deseos incestuosos hacia la madre. Es decir, la matriz simblica a la que responda el anlisis de Juanito quedaba configurada por la articulacin del Complejo de Edipo con el Complejo de Castracin. La cuestin fundamental aqu, concerniente al tema que nos ocupa, es cul es el trasforndo de la angustia de castracin. Esto demuestra, junto con la osada de confrontar los enigmas del psiquismo humano en el terreno de las vivencias de un chiquillo con miedo a los caballos, que la interrogacin freudiana no se detiene en los contenidos de los complejos, sino que intenta llegar a las causas ltimas, diagramar la lgica fundamental del aparato ps-

quico. Para Juanito la prdida del pene es peligrosa porque implicara la imposibilidad de realizacin del acto incestuoso con la madre. El Yo se angustia ante la imposibilidad de dar libre curso a las pulsiones (recurdese que en el esquema freudiano las pulsiones, precisamente, pulsan por su realizacin) con la consecuente acumulacin o estasis de cantidades libidinales en exceso. En definitiva: el Yo se angustia ante el embate de la pulsin, al no poder tramitarla. Para considerar esto con ms detalle, es preciso recordar el modelo energtico del aparato psquico propuesto por Freud. El aparato psquico es concebido como un conjunto de representaciones conectadas por lazos asociativos, a travs de los cuales circulan cantidades de energa procedentes de los estmulos externo e interno (las pulsiones). El placer estar asociado con una disminucin de la energa, y el displacer es efecto de un aumento de tensin. El aparato psquico tiene por funcin reducir al mnimo las cantidades de estmulo, segn el principio del placer-displacer. Dado que las pulsiones proporcionan una fuente de estmulo constante, el psiquismo puede pensarse como una mquina que intenta derivar los estmulos provenientes de la pulsin a las representaciones psquicas.

(Esquema extrado del Proyecto de Psicologa para neurlogos de Sigmund Freud)

Cuando el aparato psquico no logra tramitar la energa proveniente de las fuentes pulsionales, ligndola a representaciones psquicas, aparece la angustia, que da origen al mecanismo de la represin. Es decir, la angustia se activa ante un elemento, la pulsin, que por razones de exceso cuantitativo no puede ser ligada a la red de representaciones del psiquismo. Si pensamos esto con los tres registros lacaniananos tenemos entonces, por un lado, una red de representaciones o tejido simblico-imaginario (si se quiere, una matriz de smbolos asociados a imgenes), y por otro, un elemento real, que se encuentra en exceso con respecto al entramado de lo representable y/o simbolizable, y cuyo ndice es la angustia. La pulsin adquiere entonces el carcter de real para la organizacin psquica.

Para intentar acceder a este orden de cosas, propongo se considere una alegora proporcionada por una obra cinematogrfica contempornea. Se trata de la pelcula Matrix, de los hermanos Wachowsky. Al comienzo de la pelcula, los seres humanos viven interconectados a una gran supercomputadora, que les provee de una realidad virtual interactiva comn. El protagonista de la pelcula, Neo, es contactado por un grupo de subversivos, quienes estn advertidos de esta situacin y le proponen tomar la difcil decisin de despertar al verdadero estado de cosas. Una vez desconectado de la Matrix, cuando el lder de la organizacin, Morpheo, le presenta a Neo la otra cara del mundo en el que crey vivir: una Nueva York apocalptica, sumida en la destruccin casi total de la vida, y pronuncia las siguientes palabras: Bienvenido al desierto de lo real. Aqu es donde debemos aprehender el valor de esta alegora: lo real est desierto porque no hay ninguna representacin, imagen o smbolo posible all. Esto es coherente con la propuesta freudiana para comprender la angustia neurtica. Ahora bien, su modelo es generalizable y permite comprender el sentido existencial de la angustia como tal. La muerte, en tanto marca de finitud y ausencia de toda represin; el trauma como accidente o desgarrn en la continuidad histrica; y la realidad misma del cuerpo como existencia, constituyen tambin modos de lo real vinculados a la angustia. Inversamente podemos plantear que accedemos a lo real privilegiadamente a travs de la angustia. Como practicantes de la medicina, debern enfrentar en su prctica cotidiana a la enfermedad, que es un ndice de la muerte, y por eso produce angustia: en los pacientes, en sus familiares y en ustedes mismos, y esto moviliza toda la estructura psquica. Contra la angustia contarn con una barrera muy poderosa: el discurso mdico. El discurso mdico tiene una doble funcin: por un lado, es un ordenador racional de la experiencia, y por el otro es una barrera contra la angustia. El discurso mdico alivia la angustia, porque liga el padecimiento a un significante: Usted tiene ... X, significante que no siempre llega a constituir, para el paciente, una represententacin clara y distinta de lo que est ocurriendo, pero an as produce algn efecto, siempre que el paciente suponga que el mdico sabe de qu habla. Lo real del sufrimiento humano es reducido por el discurso mdico a una categora diagnstica y a un procedimiento ms o menos algortmico de tratamiento. Esta es la idea central sobre la que gira el texto de Foucault llamado El nacimiento de la clnica: hay un resto, un residuo que la mirada mdica tiende estructuralmente a suturar. Esta es, por cierto, una tesis bastante existencialista. Todo el libro es una escritura en negativo de dicha tesis. Sebastin Waingarten

Bibliografa: -Assoun Paul-Laurent Lecciones psicoanalticas sobre la angustia. Introduccin. -Karina Rey, Angustia y Discurso Mdico. -Freud, S. Nuevas conferencias de Introduccin al psicoanalisis: Conferencia 32. La angustia y la vida pulsional.