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Herz

Urban & Vogel 2001

Management drohender Embolien bei Endokarditis: Ist eine Vorhersage mglich?


Andreas Mgge1

Hintergrund: Patienten mit infektiser Endokarditis sind durch embolische Komplikationen bedroht, die in der Regel frhzeitig im Verlauf der Erkrankung auftreten und hufig den stationren Aufnahmegrund darstellen. Vegetationen: Pathologisches Substrat der Embolien sind Vegetationen, die im Echokardiogramm mit hoher Sensitivitt nachgewiesen werden knnen. Ob Merkmale von Vegetationen im Ultraschallbild eine prognostische Relevanz haben, insbesondere zur Identifizierung von Patienten mit einem Embolierisiko herangezogen werden knnen, wird kontrovers diskutiert. Eine Analyse gepoolter Studien besttigt die intuitive Vermutung vieler Echokardiographeure, dass groe (> 10 mm im Durchmesser) und mobile Vegetationen, insbesondere im

Bereich der Mitralklappe, mit einem zwei- bis dreifach hheren Embolierisiko einhergehen als kleine Vegetationen. Therapie und Prvention: Aufgrund nicht ausreichend definierter Kofaktoren, fehlender Standardisierung in der Vermessung wie auch groer berlappungsgbereiche in Vegetationsgre/-charakteristika zwischen Patienten mit und ohne embolische Komplikationen lassen sich therapeutische Konsequenzen allerdings nicht ziehen, insbesondere keine, die sich auf den Echokardiographiebefund allein sttzen. Die beste Prvention embolischer Komplikationen ist eine rasche Endokarditisdiagnostik mit Einleitung einer adquaten antibiotischen Therapie.

Schlsselwrter: Embolie Vegetation Echokardiographie Infektise Endokarditis


Herz 2001;26:3917 DOI 10.1007/s00059-001-2317-8

Management of Imminent Emboli in Endocarditis: Are They Predictable?


Background: Patients with infective endocarditis are at risk for embolic complications. Emboli often occur very early in the course of endocarditis. Vegetations: Pathologic substrate of emboli are vegetations which can be visualized by echocardiography with high sensitivity and accuracy. The question whether echocardiographically derived characteristics of vegetations such as size, mobility, location, and consistency poses an increased risk for complications, in particular arterial embolism, remains controversial. An analysis of pooled studies revealed an odds ratio of 23 for increased risk of embolization in the presence of a vegetation > 10 mm, particularly in mitral valve endocarditis. Treatment and Prevention: However, because of poorly defined co-variables, lack of standardized methods for measurements, as well as a high overlap in the vegetation size between patients with and without embolic complications, no therapeutic implications can be drawn on the echocardiographic findings alone. It appears that an early diagnosis with initiation of an adequate antibiotic therapy is still the best prevention for embolic complications.

Key Words: Vegetation Echocardiography Infective endocarditis

St.-Josef-Hospital, Ruhr-Universitt Bochum.

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Mgge A. Embolien bei Endokarditis

Vegetationen Eine infektise Endokarditis verursacht in der Regel eine entzndliche Destruktion einer oder mehrerer Herzklappen. Das destruierte Herzklappengewebe zusammen mit aggregierten Thrombozyten, Erythrozyten, Fibrin, eingewanderten Leukozyten und verursachenden Erregern imponiert im Ultraschallbild als Vegetation [19, 24]. Das Erscheinungsbild von Vegetationen im Ultraschallbild ist hinsichtlich der Lokalisation, Gre, Struktur und Beweglichkeit variabel. Aorten- und Mitralklappen werden etwa gleich hufig befallen, seltener Trikuspidalklappen oder Pulmonalklappen. Die Gre reicht von wenigen Millimetern bis hin zu mehreren Zentimetern, Vegetationen knnen breitbasig fest anheften, Teile der Vegetation, aber auch die ganze Vegetation knnen im Blutstrom flottieren und bis weit in die Ventrikel bzw. Vorhfe prolabieren. Die Struktur und Konsistenz von Vegetationen im 2-D-Bild sind sehr unterschiedlich und knnen sich im klinischen Verlauf ndern. Im floriden Stadium wirken Vegetationen oft echoarm, chaotisch beweglich, zerbrechlich, die Form reicht von rundlich glatt begrenzt bis hin zu irregulr ausgefranst. Im Verlauf wirken Vegetationen echodichter, kompakter und weniger beweglich [41]. Vegetationen behindern in der Regel nicht die Klappenffnungs- und -schlussfunktion; eine mechanische Obstruktion durch eine Vegetation ist eine Raritt. Der Vegetationsnachweis ist eine Domne der Echokardiographie [10, 15]. Es wird angenommen, dass Vegetationen bis zu einer Gre von 23 mm nachweisbar sind [13, 33, 37]. In der Regel sind Vegetationen im floriden Stadium sehr gut von der darunter liegenden Herzklappe aufgrund des abnormen Bewegungsmusters und der unterschiedlichen Echodichte abgrenzbar, bei vorgeschdigten und verkalkten Herzklappen und insbesondere bei Kunstklappen kann jedoch diese sichere Abgrenzung erschwert sein [15]. Aufgrund einer hohen Sensitivitt und eines hohen negativen Vorhersagewertes [40] ist der Vegetationsnachweis im Echokardiogramm mit das wichtigste diagnostische Kriterium dieser Erkrankung [14]. Trotz hoher Sensitivitt ist die Spezifitt des Echokardiogramms (einschlielich transsophagealer Echokardiographie [TEE]) hinsichtlich des Vegetationsnachweises als niedrig anzusehen [2628]. Es sind eine ganze Reihe von Klappenvernderungen bekannt, die den echokardiographischen Eindruck einer Vegetation imitieren knnen [4, 5, 8, 9, 34] (Tabelle 1). In Einzelfllen kann es sehr schwierig sein, echokardiographisch eine Endokarditis auszuschlieen

Tabelle 1. Echokardiographische Differentialdiagnose im Vegetationsnachweis. Table 1. Abnormalities imitating infective vegetations.

Abgeheilte/alte Vegetation Mitralklappenprolapssyndrom Sehnenfdenabrisse/Papillarmuskeldysfunktion Klappensklerosierungen/Verkalkungen Rheumatische Klappenvernderungen Nicht bakterielle thrombotische Vegetationen bei Tumorpatienten Klappentumoren (z.B. Fibroelastom, Lipome, Myxome) Lamblsche Exkreszenzen (Valvular Strands) Thrombotische Auflagerungen (z.B. am Prothesenring) Libman-Sacks-Endokarditis beim Lupus erythematodes Traumatische Klappenschden

bzw. nachzuweisen, z.B. bei Patienten mit unklarem Fieber und einem Mitralklappenprolapssyndrom, bei Patienten mit einem aktiven systemischen Lupus erythematodes und einer Klappenbeteiligung im Sinne einer Libman-Sacks-Endokarditis, thrombotischen Auflagerungen bei Kunstklappen oder nicht infektisen thrombotischen Auflagerungen bei Tumorpatienten. Die Echokardiographie und gerade die TEE-Untersuchung eignen sich daher nicht zum Screening, sondern sind erst dann diagnostisch sinnvoll, wenn der begrndete Verdacht auf eine Endokarditis vorliegt. Prognostische Implikationen/Operationsentscheidungen Endokarditispatienten sind durch eine Reihe von typischen Komplikationen gefhrdet. Neben der Klappendestruktion mit progredienter kardialer Dekompensation besteht ein besonders hohes Risiko fr embolische Komplikationen [2, 3, 28, 20]. Embolische Komplikationen mit Verschluss peripherer und/oder zerebraler Arterien wurden in Autopsiestudien in bis zu 50% der Flle beobachtet [45], in Beobachtungsstudien sind sie in ca. 2540% der Patienten klinisch apparent [28]. Mehr als 65% der Embolien betreffen das zentrale Nervensystem, in > 90% der Flle ist das Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media betroffen, einhergehend mit hoher Mortalitt [3]. Bei einigen Hautmanifestationen der Endokarditis, z.B. Osler-Kntchen, Splitterblutungen oder petechialen Blutungen, ist unklar, inwieweit sie als embolische Komplikation oder mehr als Folge einer immunologischen Begleitreaktion gewertet werden mssen. Sonderformen embolischer Komplikationen sind mykotische Aneurysmen, die in nahezu allen Gefab-

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Abbildung 1. Transsophageale Echokardiographie (biplaner Transducer) bei zwei Patienten mit einer Staphylococcus-aureus-Mitralklappenendokarditis. Links: groe (Lngsdiameter > 20 mm) und ausgesprochen mobile Vegetation (Pfeil), die weit in den linken Vorhof prolabiert. Rechts: ca. 910 mm groe rundliche Vegetation, die sesshaft erscheint und nur wenig Beweglichkeit erkennen lsst (Pfeil). Figure 1. Transesophageal echocardiography (biplane transducer) in two patients with Staphylococcus aureus endocarditis of the mitral valve. Left: large (diameter > 20 mm) and mobile vegetation (arrow) prolapsing into the left atrium. Right: small (910 mm) and more sessile vegetation (arrow).

schnitten beobachtet werden und jederzeit, auch nach Ausheilung der Primrentzndung, rupturieren knnen. Mehrfach wurde der Versuch unternommen, aus dem Erscheinungsbild einer Vegetation im Ultraschallbild Charakteristika (Durchmesser der Vegetation, Mobilittsgrad, Lokalisation, Konsistenz) zu definieren, die prognostisch verwertbar sind. Fr viele Echokardiographeure wirken groe und mobile Vegetationen bedrohlicher in Hinblick auf das Auftreten embolischer Komplikatioen als kleine und mehr sesshafte Vegetationen (Abbildung 1). Es liegt nahe, aus dem Grad der Emboliegefhrdung auch therapeutische Empfehlungen abzuleiten, u.a. auch eine Operationsindikation. Die Diskussion spitzt sich dahin zu, ob eine allein auf echokardiographischen Befunden basierende Annahme einer Emboliegefhrdung eine prompte Operationsindikation (Herzklappenersatz/Rekonstruktion) begrnden kann, um das Embolierisiko vom Patienten abzuwenden. Allein eine nachgewiesene Vegetation scheint das Embolierisiko bereits zu erhhen. In Studien aus den Jahren 19761986 gelang bei etwa 60% der Endokarditispatienten der echokardiographische Nachweis einer Vegetation. Bei Vegetationsnachweis wurden bei 37% der Patienten embolische Komplikationen beobachtet,

bei Patienten ohne Vegetationen dagegen nur in 10% der Flle [26]. In heutigen Studien mit verbesserter Ultraschalltechnik, u.a. auch mit Einsatz der transsophagealen Anschallung, gelingt ein Vegetationsnachweis in > 90% der Flle [26]. Damit diskriminiert heute der Vegetationsnachweis per se keine Risikogruppe bei Endokarditispatienten. Die frheren Beobachtungen lassen sich aber dahin interpretieren, dass Patienten mit greren Vegetationen, die leichter mit der damaligen Ultraschalltechnik nachweisbar waren, ein hheres Embolierisiko tragen. Tabelle 2 fasst eine Reihe publizierter Studien zusammen, die den Zusammenhang zwischen Embolierisiko und Vegetationsgre untersuchten. Unbeachtet der Tatsache, dass die Patientenkollektive unterschiedlich waren und die Untersuchungstechik (transthorakal, transsophageal) wie auch die Definition einer groen Vegetation variierten, zeigt der berwiegende Anteil der Studien keinen signifikanten Zusammenhang, aber einen Trend; lediglich vier der Studien beobachteten einen signifikanten Unterschied in der Vegetationsgre zwischen Patienten mit und ohne embolische Komplikationen. In einer Metaanalyse gepoolter Studien wurde allerdings fr Patienten mit einer Vegetationsgre > 10 mm ein um den Faktor 2,8 erhhtes Embolierisiko errechnet [42]. So lsst sich auch in Tabelle 2 ermitteln,

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dass ber alle Studien das Risiko embolischer Komplikationen fr Patienten mit groen Vegetationen doppelt so hoch zu sein scheint wie fr Patienten mit kleinen Vegetationen oder fehlendem Vegetationsnachweis (44% vs. 21%). Das Embolierisiko scheint besonders hoch zu liegen, wenn grere Vegetationen im Bereich der Mitralklappe vorliegen [7, 12, 27, 42]. Eine Arbeitsgruppe [30, 31] fand das Embolierisiko besonders erhht, wenn das vordere Mitralsegel betroffen war, mglicherweise erklrbar durch die ausgeprgte zweimalige Exkursion des vorderen Mitralsegels whrend eines Herzschlags. Im klinischen Alltag sind diese Erkenntnisse fr den individuellen Endokarditispatienten von einem relativ geringen Nutzen bzw. nur sehr eingeschrnkt umsetzbar: 1. Der berlappungsbereich der Vegetationsgre fr Patienten mit und ohne klinisch apparente Embolien ist sehr gro. Vegetationen mit einem Durchmesser von 620 mm knnen zu Embolien fhren, aber auch nicht (Abbildung 2). 2. Bei etwa der Hlfte der Patienten ereignet sich ein embolisches Ereignis sehr frhzeitig, d.h. noch vor stationrer Aufnahme, bzw. ist der stationre Einweisungsgrund [18, 28]. Jegliche Risikostratifizierung, die auf Erkenntnissen und Untersuchungsergebnis-

sen nach Diagnosestellung beruht, wird allenfalls die Hlfte aller embolischen Komplikationen verhindern knnen. 3. Am Embolierisiko sind wahrscheinlich auch Kofaktoren beteiligt, die bisher nur unzureichend definiert und untersucht wurden, u.a. der verursachende Keim (Staphylococcus aureus vs. andere Keime), Lokalisation (Aorten- vs. Mitralklappe) der Endokarditis und Therapie (Vancomycin, andere Antibiotika). 4. Unter adquater antibiotischer Therapie ndern sich Vegetationscharakteristika im Ultraschallbild [30, 41]; Vegetationen persistieren in etwa 59% der Flle nach Ausheilung des Entzndungsprozesses [43]. Mit der antibiotischen Therapie einhergehend nimmt das Risiko embolischer Komplikationen innerhalb von 2 Wochen stark ab [18, 29, 39], nach Ausheilung ist es nur noch minimal. Jegliche Risikostratifizierung msste also auch den Zeitpunkt im Verlauf der Endokarditis und das Ansprechen auf Antibiotika mit in die Analyse einbeziehen; eine alleinige Betrachtung einer Vegetation im Ultraschallbild erscheint wenig sinnvoll. 5. Vegetationen sind dreidimensionale Massen mit einem chaotischen Bewegungsmuster, deren quantitative Vermessung im Echokardiogramm nicht stan-

Tabelle 2. Vegetationsgre und Risiko fr embolische Komplikationen. *p < 0,05 vs. kleine Vegetation; anur Mitralklappenendokarditiden; bim TEE vermessen; cAusschluss von Patienten mit vorhergehender Embolie; dohne Bercksichtigung der Daten von Schnemann et al. [35]). Table 2. Size of vegetations and risk for embolic complications. *p < 0,05 vs small vegetation; aonly mitral valve endocarditis; bmeasured by TEE; c patients excluded with previous embolic events; ddata from Schnemann et al. [35] not considered. Autor Jahr PatientenAnzahl 23 27 31 32 62 76 42 51 105 50 148 41 57 177 178 Anzahl embolischer Ereignisse 7 6 6 8 21 17 16 11 33 10 54 9 25 64 66 Definition einer groen Vegetation Embolische Ereignisse n (%) kleine Vegetation groe Vegetation

Wann et al. [44] Sheikh et al. [36]a Wong et al. [46] Bardy et al. [1] Stafford et al. [38] Lutas et al. [25] Buda et al. [6] Erbel et al. [15] Mgge et al. [27] Jaffe et al. [23]c Sanfilippo et al. [32] Hwang et al. [22] De Castro et al. [11]c Schnemann et al. [35] Di Salvo et al. [12] Gesamtd

1979 1981 1983 1983 1985 1986 1986 1988 1989 1990 1991 1993 1997 1997 2001

Qualitativ 3/16 (19%) 4/7 (57%) Qualitativ 2/23 (9%) 4/4 (100%)* 10 mm 3/15 (20%) 3/16 (19%) > 5 mm 1/17 (6%) 7/15 (47%)* > 20 mm 12/29 (41%) 9/16 (56%) > 10 mm 8/50 (16%) 9/26 (45%) > 1 cm2 10/31 (32%) 6/11 (55%) > 11 mmb 8/37 (22%) 3/14 (21%) > 10 mmb 11/58 (29%) 22/47 (47%)* > 10 mm 2/18 (11%) 8/32 (26%) 10 mm 26/90 (29%) 28/58 (48%) 10 mmb 2/10 (20%) 7/31 (23%) > 10 mmb 9/26 (35%) 16/31 (52%) Durchschnittliche Vegetationsgre nicht unterschiedlich > 10 mmb 26/112 (23%) 40/66 (60%)* 21% 44%

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30 25 Size of vegetations (mm) 20 15 10 5 0 n = 72 p = 0.02 n = 33

No embolism

embolism

Abbildung 2. Vermessung der Vegetationsgre bei Patienten mit und ohne embolische Komplikationen bei florider Endokarditis. Erkennbar ist eine groe berlappung in der Vegetationsgre in beiden Kollektiven (nach [27]). Figure 2. Comparison of echocardiographically measured vegetation size in 105 patients with infective endocarditis with and without embolic episodes. Note the overlap between both groups (from [27]).

dardisiert ist, noch wurde bisher geklrt, welche technischen Voraussetzungen und Untersuchungsbedingungen notwendig sind (transthorakales vs. multiplanes TEE, 3-D-Rekonstruktion?). So ist es nicht verwunderlich, dass die Interobserver-bereinstimmung auch bei langjhrig erfahrenen Echokardiographeuren hinsichtlich der Vegetationscharakteristika Gre und Grad der Mobilitt relativ gering ist [17]. Studien, die prospektiv eine Risikostratifizierung fr embolische Komplikationen vornehmen und kontrolliert mit den daraus gezogenen therapeutischen Konsequenzen ein besseres berleben oder geringere Morbiditt belegen knnen, liegen bisher nicht vor. Damit lsst sich meines Erachtens zum jetzigen Zeitpunkt nur Folgendes festhalten: 1. Das Embolierisiko steigt fr Patienten mit der Gre und Beweglichkeit von Vegetationen, insbesondere, wenn sie an der Mitralklappe lokalisiert sind; dieser Zusammenhang wird mit Zunahme der Gre des untersuchten Patientenkollektivs offensichtlicher. 2. Aufgrund nicht ausreichend definierter Kofaktoren, fehlender Standardisierung in der Vermessung wie auch groer berlappungsbereiche in Vegetationsgre/-charakteristika zwischen Patienten mit und

ohne embolische Komplikationen lassen sich therapeutische Konsequenzen noch nicht ziehen, insbesondere keine, die sich auf den Echokardiographiebefund allein sttzen. 3. Die beste Prvention embolischer Komplikationen ist eine rasche Endokarditisdiagnostik mit Einleitung einer adquaten antibiotischen Therapie. Diesen Standpunkt spiegeln auch die offiziellen Empfehlungen der American Heart Association (Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease) wider [3]. Eine besondere klinische Situation ist das Auftreten einer zerebralen Embolie unmittelbar vor oder nach Beginn einer am Antibiogramm ausgerichteten Antibiotikatherapie, d.h., wenn das Ansprechen auf diese noch nicht beurteilt werden kann und der weitere klinische Verlauf noch nicht abzusehen ist (z.B. Entwicklung des Schweregrades der Klappenregurgitation und die daraus resultierende kardiale Funktion). Wird in dieser Situation eine groe, pendelnde Vegetation, z.B. an der Mitralklappe, im Echokardiogramm befunden, knnte (oder muss) in diesem Fall der Vegetationsnachweis zusammen mit dem (bisher einmaligen) embolischen Ereignis eine Operationsindikation zum Herzklappenersatz darstellen. Dabei sind die allgemein akzeptierten Operationsindikationen fr Endokarditispatienten formal nicht erfllt (1. progrediente Herzinsuffizienz, 2. nicht beherrschbare Sepsis, 3. rezidivierende Embolien). Gegen eine prompte Operation knnte sprechen, dass das Risiko eines Emboliezweitereignisses, auch bei Vorliegen einer groen mobilen Vegetation, unklar ist. In greren Endokarditiskollektiven wird zwar eine hohe Embolierate von 4050% beobachtet, das Risiko eines Embolierezidivs (zerebral, peripher, kutane Manifestationen ausgeschlossen) wird jedoch kontrovers diskutiert; die Angaben reichen von < 2% [18, 29] bis hin zu 20% [21]. In der letzteren Studie wurde fr ein Teilkollektiv mit kurzer Erkrankungsdauer und postembolisch weiterhin nachweisbaren Vegetationen ein Risiko von mehr als 80% beobachtet, ein zweites Embolieereignis zu erleiden. Mit bercksichtigt werden sollte in der Beurteilung dieses Falles ein mgliches zustzliches Operationsrisiko, bedingt durch eine heparininduzierte sekundre Einblutung nach embolischem Hirninfarkt. Frhere Studien haben geraten, bei Endokarditispatienten nach einer Hirnembolie ein Zeitfenster von 23 Wochen bis zum Herzklappenersatz einzuhalten [16], in spteren Studien wird dagegen ein Zeit-

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fenster < 72 Stunden als optimal angesehen [21]. Werden alle Argumente zusammengefasst, ist im oben genannten Fall meines Erachtens eine prompte Herzoperation indiziert, auch wenn die Datenlage nach Evidence-based Medicine noch Lcken aufweist oder kontrovers diskutiert wird. Ausblick Patienten mit infektiser Endokarditis weisen nach wie vor trotz modernster Diagnostik und Therapieoptionen eine hohe Mortalitt von durchschnittlich 1020% auf. An der Mortalitt und Morbiditt dieser Erkrankung sind embolische Komplikationen beteiligt. Eine Identifizierung von Risikopatienten ist sicherlich wnschenswert, um geeignete therapeutische Strategien zur Prvention zu entwickeln, z.B. Einsatz neuer Antibiotika und/oder antithrombozytrer Medikamente oder prompter Herzklappenersatz. Die herkmmliche Echokardiographie (einschlielich TEE) ist ein erster Ansatz fr eine Risikostratifizierung, eine akkurate Identifizierung von emboliegefhrdeten Patienten erscheint aber mit Hilfe der Echokardiographie allein nicht zuverlssig zu gelingen. Mehr standardisierte Untersuchungsbedingungen und Auswertungen (3-D) zur Beurteilung von Vegetationscharakteristika, aber auch eine bessere Beschreibung von Kofaktoren wren notwendige Folgeschritte. Da sich in etwa der Hlfte der Flle embolische Komplikationen vor einer stationren Aufnahme ereignen, besteht ein zweiter wichtiger Ansatz in der Verbesserung der Frhdiagnostik, um rascher als bisher eine angemessene antibiotische Therapie einleiten zu knnen. Literatur
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Korrespondenzanschrift Prof. Dr. Andreas Mgge St.-Josef-Hospital Ruhr-Universitt Bochum Gudrunstrae 56 44791 Bochum Deutschland Telefon (+49/234) 509-2300, Fax -2303 E-Mail: andreas.muegge@ruhr-uni-bochum.de

Herz 26 2001 Nr. 6 Urban & Vogel

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