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infecciones intra-abdominales
Clasificación de infecciones
intraabdominales
• Retroperitoneales
• Intraperitoneales (Peritonitis)
– Difusa
– Localizada
• Abscesos intraviscerales
• Abscesos perivisceras
Peritonitis Difusa
• Primaria
• Secundaria
• Terciaria
Peritonitis Primaria
• Sin perforación de víscera
• Sin fuente determinada
• Monomicrobiana
• Poco frecuente (1% - 2%)
• Niños
– cirrosis post-necrótica, síndrome nefrótico
• Adultos
– cirróticos, ascitis, otros (LES, hepatitis
crónica, metástasis, etc.)
Peritonitis Primaria
• Etiología:
– Adultos:
• Enterobacterias (69%) E.coli, K.pneumoniae
• Otros microorganismos: S.pneumoniae,
Enterococo, S.aureus
– Cultivos de líquido peritoneal negativos
– Hemocultivos: 75% positivos
– Otras causas: M.tuberculosis, C.immitis,
N.gonorrhoeae, C.trachomatis
Peritonitis Primaria
• Características clínicas:
– Fiebre
– Dolor abdominal
– Nauseas, vómitos, diarrea
– Dolor abdominal difuso
– Disminución de ruidos hidroaéreos
– Manifestaciones atípicas:
• Comienzo insidioso, febrícula, pocas
manifestaciones abdominales, descompensación de
enfermedad hepática
Peritonitis Primaria
• Diagnóstico:
– Punción abdominal:
• ↓ proteínas (< 1g/dl)
• > 300 células/mm3
– 85% > 1000 células/mm3
– predominio PMN
– > 5000 células/mm3 posible peritonitis secundaria
• pH ↓ 7.35
• Lactato ↑ 25 mg/dl
• Gram: 50% negativo
• Cultivo: mayor sensibilidad inoculando 10 ml en
frasco hemocultivo
Peritonitis Primaria
• Tratamiento:
– Empírico
– Antibióticos:
• Cefalosporinas 3º generación
• Aminopenicilina/inhibidores de β lactamasas
• Quinolonas
– Evitar aminoglucósidos
– Punción de control a las 48 hs
– Duración 10 – 14 días, evidencias a favor de 5 días
Peritonitis Secundaria
• Por contaminación de cavidad abdominal por:
– Contenido intestinal
– Material del tracto genito-urinario
• Causas:
– Perforación de úlcera péptica
– Traumatismo de útero
– Isquemia
– Ulceras por citomegalovirus
– Dehiscencia de anastomosis
– Endometritis asociada a dispositivo intrauterino
– Diverticulitis
– Apendicitis
– Otras
Flora microbiana del tracto digestivo
Nivel del Tracto Microorganismos
Gastrointestinal
– Dolor abdominal:
• ↑ con movimientos
• Desarrollo agudo o lento
• Puede localizarse durante la evolución
– Otros:
• Anorexia, nauseas, vómitos, escalofríos, distensión
abdominal, dificultad para orinar
Peritonitis Secundaria
• Signos:
– Abdomen tenso
– Dolor a la descompresión
– Rigidez de pared abdominal
– Timpanismo
– Ruidos hidroaéreos inicialmente aumentados,
luego disminuidos
– Fiebre elevada (baja en peritonitis química o
en sepsis avanzada)
Peritonitis Secundaria
• Diagnóstico:
– Laboratorio:
• Leucocitosis (↑ PMN y cayados) ó leucopenia
• Aumento de hematocrito y urea
• Hematuria, piuria
• Acidosis metabólica y respiratoria
– Imágenes:
• Radiografía simple de abdomen: distensión de
víscera hueca ó presencia de aire por debajo del
diafragma.
• Ecografía: útil para hipocondrio derecho,
retroperitoneo y pelvis.
• Tomografía axial computada: de elección, con
contraste oral y endovenoso.
Peritonitis Secundaria
Tratamiento
– Tratamiento Quirúrgico
– Tratamiento Médico
• Tratamiento de soporte
• Tratamiento antibiótico
Peritonitis Secundaria
Tratamiento quirúrgico
• Cirugía a cielo abierto:
– Descompresión de víscera hueca (colostomía)
– Cierre de perforación o resección segmentaria
– Drenaje de colección purulenta (↓ inóculo, remover
citokinas y adjuvantes)
– Lavado de cavidad con SS
– Colocación de drenajes en zonas declives o con tejido
desvitalizado
• Drenaje por punción de colecciones localizadas
• Drenaje laparoscópico
Peritonitis Secundaria
Tratamiento de soporte
• Drenaje gastrointestinal
• Reposición de líquidos y electrolitos
• Transfusiones
• Soporte respiratorio
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Objetivos:
– Control de bacteriemia
– Control de focos metastásicos
– Reducir el riesgo de formación de abscesos
– Prevenir la diseminación local de la infección
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
Tratamiento antibiótico
• Características I:
– Empírico
– Cobertura de B.fragilis y E.coli
– Efectivo, ↓ toxicidad, ↓ costo
– Tto inicial inadecuado ↑ mortalidad
– Regimen mas adecuado → controvertido
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Características II:
– Cultivos intraoperatorios de rutina → fines
epidemiológicos
– Considerar origen: comunidad vs nosocomial
– No necesidad de cubrir c/u de los MO aislados
– Regimenes de ATB combinados o monoterapia
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
Duración y vía de administración:
– Asociado a la cirugía
• antes, durante y después
– Duración 5 a 7 días
• variable con respuesta clínica, sepsis, gravedad, ↓ blancos
– 24 hs
• colecistitis, trauma penetrante, apendicitis
– Si persiste fiebre pensar en:
• Colecciones, persistencia de contaminación, infección
hospitalaria, peritonitis terciaria
– Inicialmente EV, rápido pasaje a VO
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Cloranfenicol:
– Activo frente a 99% de anaerobios patógenos
intraabdominales
– Toxicidad medular
• Reversible, dosis dependiente, efecto directo sobre
síntesis proteica a nivel mitocondrial, frecuente
• Fatal, rara, idiosincrática, anemia aplásica, 1:25000 –
1:40000, no relacionada a dosis puede aparecer
meses después
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Clindamicina:
– Activo frente a MO anaerobios incluyendo
B.fragilis, Clostridium spp, Peptococcus spp,
Fusobacterium spp con tasas de R variable
– Activo frente a algunos cocos gram positivos:
S.aureus, Streptococcus pyogenes
– Diarrea: 2% - 20% (50% C.difficile)
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Metronidazol:
– Activo frente a la mayoría de MO anaerobios
– Combinado con antibióticos activos frente a
bacilos gram negativos
– Droga de elección para tratamiento de colitis
pseudomembranosa
– Baja tasa de efectos adversos:
• Efecto disulfiram, trastornos gastrointestinales, rash
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Cefalosporinas:
– 1º y 2º generación no activas frente a anaerobios
excepto Cefoxitina (% creciente R en B.fragilis)
– Activas frente a bacilos gram negativos (BGN)
– 3º generación mayor espectro frente a
enterobacterias
– Cefepime activo frente a P.aeruginosa
– K.pneumoniae y otros BGN productores de beta
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
inactivan cefalosporinas
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Carbapenems:
– Imipenem, Meropenem, Doripenem
– Administración endovenosa
– Amplio espectro de actividad incluyendo anaerobios
– Resistentes a la mayoría de las β lactamasas
– Utiles en monoterapia
– Ertapenem (diferencias con los anteriores):
• No activo frente a P.aeruginosa y A.baumanii
• Administración diaria (1g) IM ó IV
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Quinolonas:
– Activas frente a la mayoría de BGN aerobios
• (considerar R creciente de E.coli)
– Actividad frente a P.aeruginosa
• (considerar datos locales de sensibilidad)
– Requiere agregar agentes antianaeróbicos
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Aminoglucósidos:
– Activos frente a enterobacterias y P.aeruginosa
– Actividad dosis-dependiente
– Concentraciones séricas difíciles de predecir
– Estrecho rango terapéutico de concentraciones pico
– Habitualmente bajos niveles por temor a efectos
adversos y elevado volumen de distribución en pacientes
críticos
– Nefrotoxicidad
– Útiles en tratamientos cortos combinados
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
• Tigeciclina:
– Inhibe la síntesis proteica a nivel del ribosoma bacteriano
– Espectro:
• Cocos gram positivos aerobios (incluyendo Enterococo vancomicina
resistente, Staphylococcus aureus meticilino resistente)
• Bacilos gram negativos (incluyendo Acinetobacter spp y enterobacterias
productoras de BLEE. No es activo frente a P.aeruginosa).
• Anaerobios.
• Aprobado (FDA) para su administración en infecciones intraabdominales
complicadas.
• Efectos adversos: nauseas, vómitos y diarrea.
• Administración: endovenosa
Peritonitis Secundaria
Tratamiento antibiótico
Guías de tratamiento
• Basadas en:
– Estudios in vitro
– Estudios en animales
– Ensayos clínicos
Guías de tratamiento: IDSA 2004
Tipo de tto. Agente(s) Agente(s)
recomendados para recomendados para
infecciones leves a infecciones graves
moderadas
Monoterapia
Beta lactámico/inhibidor Ampicilina/sulbactam Piperacilina/tazobactam
de β lactamasa
Carbapenems Ertapenem Imipenem ó Meropenem
Tratamientos
combinados
Con Cefalosporinas Cefazolina ó Cefuroxime Cefalosporinas 3º o 4º +
+ metronidazol (MNZ) MNZ
Con Quinolonas Ciprofloxacina + MNZ Ciprofloxacina + MNZ
Levofloxacina + MNZ
Moxifloxacina + MNZ
Gatifloxacina + MNZ
Con Monobactams Aztreonam + MNZ
Peritonitis Terciaria
• Definición:
– Mayoría monomicrobiana
– MO poco virulentos o no habituales
• Enterococo
• Candida spp
• Staphylococcus epidermidis
• BGN intrahospitalarios
– Requiere documentación microbiológica
Peritonitis Terciaria
• Evolución:
• Tratamiento:
• Amebiano
– Causa mas frecuente en el mundo
• Bacteriano
– Más frecuente en países desarrollados
– 5º - 6º década de la vida
Absceso hepático piógeno
• Etiologías:
– Bacterianos: E. Coli, estreptococos y anaerobios
(S.aureus en niños)
• Cultivos:
– Hemocultivos: positivos en 50%
– Punción: desarrollo de MO en 80% - 90%
• Vías de acceso:
– Vía biliar: 40% - 50%, absceso múltiples,
monomicrobianos
– Circulación portal: apéndice, tubo digestivo por
pileflebitis
– Criptogénico: 25% a 40%
Absceso hepático piógeno
• Manifestaciones clínicas:
– Fiebre
– Escalofríos (días ó semanas de evolución)
– Dolor en hipocondrio derecho
– Tos
– Dolor pleurítico
– Hepatomegalia
– Diarrea (mas frecuente en abscesos amebianos)
Absceso hepático piógeno
• Diagnóstico:
• Agentes etiológicos:
• Manifestaciones clínicas:
• Diagnóstico:
– Leucocitosis
– Anemia
– Otros parámetros alterados:
hiperglucemia, aumento de amilasa,
lipasa, LDH y transaminasas
– Ante la sospecha: tomar muestra por
punción aspiración con aguja fina guiada
por tomografía computada del tejido
pancreático comprometido.
Absceso pancreático
• Tratamiento: