Papiloma Humano

Introduccin El virus del papiloma humano, tambin conocido como VPH, es una enfermedad venrea enmarcada dentro de las infecciones de transmisin sexual. Es menos conocida que el sida pero igual de dura, y frecuente. En Bolivia mueren 5 personas diarias por cncer Cervicouterino causado por este virus. Segn estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud, que muestra la pgina web puntovital.cl, en el mundo una de cada 10 mujeres est infectada por el VPH, principal causante de esta enfermedad y, segn una proyeccin aproximadamente del 50% al 80% de mujeres y hombres con vida sexual activa lo adquirirn. A pesar que para detectarlo a tiempo basta una visita al gineclogo y un examen Papanicolaou (PAP), el cncer cervicouterino mata anualmente en Bolivia 1825 mujeres. Por lo que Bolivia como pas tiene los peores indicadores en cuanto al cncer de cuello uterino, situndose en el penltimo lugar antes de Hait, a nivel mundial y latinoamericano. Virus del Papiloma Humano El Papiloma forma parte de la familia de los Papovavirus, junto con el Polioma y el agente Vacuolante. Actualmente, los Papovavirus se han separado en dos familias: los Polyomaviridae, y los Papillomaviridae. Dentro de los Papillomaviridae, la clasificacin se basa en la comparacin de la secuencia de ADN de E6, E7 y L1. Una similitud inferior al 90% supone un nuevo tipo, y superior al 90 %, un subtipo. Estos son muy especficos de las especies que infectan. Est ampliamente distribuido en la naturaleza e infecta a la mayora de los mamferos y aves, con la posible excepcin del ratn de laboratorio. Se han detectado ms de 130 tipos diferentes de VPH

Son virus de doble cadena DNA. Son virus pequeos y sin envuelta. Su cpside viral es icosadrica y est organizada en 72 capsmeros. Cada uno de estos capsmeros est compuesto por 2 protenas estructurales, la protena mayor L1, que el 80% del total de la

cpside, y la protena menor L2. Los capsmeros que estn localizados en cada uno de los 12 vrtices son pentavalentes, los 60 restantes son hexavalentes.

La organizacin genmica de los VPH en la actualidad se encuentra prcticamente establecida. Se conocen varias regiones funcionales. Una de ellas es la regin reguladora, denominada unidad reguladora no codificada (URR) o tambin unidad larga de control (LCR), esencial para funciones reguladoras del genoma en la replicacin, origen de replicacin del ADN y potenciadora de la transcripcin viral promotores de sntesis del ARN. El resto del genoma se agrupa en las zonas de lectura abierta (ORF). Entre stas se distinguen dos regiones funcionalmente diferentes, las denominadas E (early) o de expresin temprana (segunda regin) y las L (late) o de expresin tarda (tercera regin). Las regiones E estn formadas por varias secuencias (E1-E7) que codifican protenas responsables de las funciones de transformacin celular, replicacin y de la persistencia del ADN integrado en las clulas a las que infecta. Destacan las protenas que intervienen en la replicacin viral (E1, E2), su control (E1, E4) y, sobre todo, las que intervienen en los procesos de transformacin celular (E5, E6, E7).

Especial inters tienen las regiones E6/E7, que poseen un importante papel en los mecanismos de transformacin celular. Estas regiones estn siempre virtualmente expresadas en los cnceres asociados al VPH. Las protenas codificadas por estos genes virales se unen a los genes supresores de tumores p53 y Rb105, que inactivan su funcin, mecanismo que puede explicar en parte la intervencin de los VPH en el proceso de oncognesis.

Las regiones tardas (L) estn formadas por dos secuencias: (L1 y L2), responsables de la codificacin de las protenas de la cpside en la fase final de ensamblaje viral. La L1 codifica para protena principal de la cpside (regin altamente conservada entre VPH) y la L2 para protenas secundarias antgeno-especficas.

Todos los Papillomavirus tienen un Tropismo extremo por las clulas epiteliales, estratificadas y queratinizadas.

La infeccin por Papilomavirus ocurre a travs de abrasiones en el epitelio, que exponen las clulas de la capa basal a la entrada de las partculas virales. El ciclo viral del Papillomavirus comienza con la infeccin de la clula, que an es desconocido. Entonces es liberado el DNA del virus, y numerosos factores de transcripcin celulares interactan con LCR, y con esto comienza la transcripcin de 2 genes: el E6 y el E7. Estas 2 protenas Interactan con p53 y pRB, inhibiendo el arresto de la divisin celular. A su vez, los genes E1 y E2 regulan la replicacin y transcripcin del DNA viral, y adems el E2 regula negativamente los genes E 6 y 7, para permitir la diferenciacin celular necesaria, y reprime la transcripcin temprana del propio virus. Entonces, comienza la transcripcin tarda con la produccin de las protenas de la cpside, las cuales tienen la capacidad de auto ensamblar viriones. No se conoce como el DNA del Papillomavirus es empaquetado dentro del virin, ni el mecanismo de liberacin del virus. Para este ltimo puede ser el gen E4.

Causas

La trasmisin del virus del papiloma humano por contagio directo es una de las causas ms frecuentes. Adems de la conducta sexual, otras causas o factores de riesgo asociados al virus del papiloma humano son el consumo de tabaco, la utilizacin prolongada de anticonceptivos, la malnutricin, tener el sistema inmunolgico deprimido o, en el caso de las mujeres, haber tenido mltiples embarazos. Las personas con mayor riesgo son las que cumplen con estas condiciones: Ms de tres compaeros o compaeras sexuales Sexo anal Infecciones vaginales de repeticin Relaciones sexuales antes de los 20 aos No usar preservativo Tabaquismo Inmunosupresin por otras enfermedades Prevencin Como es una transmisin sexual, la abstencin total o al menos evitar la promiscuidad sexual, seran los mtodos de prevencin ideales. El uso del preservativo no est claro que proteja totalmente de esta infeccin, aunque si parece bajar la prevalencia del cncer de cuello uterino.
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Vacunas a) Gardasil Es una vacuna tetravalente recombinante (papilomavirus humano de los tipos 6, 11, 16, 18), fabricada mediante el ensamblaje, por ingeniera gentica de las VLP (partculas semejantes a virus), conformadas por las protenas L1 de las cpsulas de los papilomavirus humanos de tipo 6 (VPH 6), 11 (VPH 11), 16 (VPH 16) y 18 (VPH 18). Gardasil es una vacuna para la prevencin de la displasia cervical de alto grado (CIN 2/3), carcinoma cervical, lesiones displsicas vulvares de alto grado (VIN 2/3),

y las verrugas genitales externas, relacionadas causalmente con los tipos 6, 11, 16 y 18 del Virus del Papiloma Humano (VPH). Slo protege contra la enfermedad causada por los VPH vacunales, no se ha demostrado que proteja frente a VPH no vacunales. La vacuna no est indicada para el tratamiento de cncer cervical, ni para el tratamiento de las displasias CIN 2/3, VIN 2/3 o verrugas genitales puesto que no tiene efectividad teraputica. Con respecto a las reacciones adversas nicamente se encontr un incremento en el porcentaje de pacientes que presentaron fiebre e inflamacin, eritema y dolor en la zona de inyeccin en el grupo vacunado con respecto al grupo placebo. b) Cervarix Cervarix ha sido desarrollada para prevenir la enfermedad causada por los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano (VPH). Es una vacuna recombinante compuesta por partculas VLP tipo L1 de la cpside de los papilomavirus humanos de tipo 16 y 18 (VPH 16 y VPH 18). La vacuna ha sido formulada con un nuevo sistema adyuvante, el AS04, que contiene 500 g de hidrxido de aluminio y 50 g de monofosforil lpido A 3-desacilado (MPL) con el objetivo de inducir una respuesta inmunitaria ms potente y duradera. Al igual que la anterior vacuna, al no contener material gentico, no puede causar infeccin en el husped.

Sntomas y Consecuencias Posteriores Si bien es cierto que el virus del papiloma humano en muchos casos es una patologa asintomtica, en otros s presenta unos sntomas caractersticos, como las verrugas. Otra posibilidad menos frecuente pero ms grave es el cncer de cuello uterino (cabe recalcar que el cncer no es un sntoma, sino una consecuencia posterior del virus) que, por desgracia, no presenta sntomas hasta que la enfermedad est muy avanzada. De ah la necesidad de realizar las oportunas pruebas de deteccin para este tipo de cncer. Lo mismo sucede con los otros tipos de cnceres asociados al VPH. Otro de los sntomas del virus del papiloma humano es la papilomatosis respiratoria recurrente. En este caso las verrugas aparecen en la garganta, pudiendo bloquear en ocasiones las vas respiratorias y causar ronquera o dificultades para respirar.

El VHP provoca (no siempre) que las clulas se vuelvan anormales. Nuestro organismo entra en accin y logra que estas clulas vuelvan a la normalidad. Pero no siempre sucede as. Es entonces cuando pueden aparecer los sntomas en forma de verrugas genitales u orofarngeas o, en el peor de los casos, cncer. Estos sntomas pueden tardar meses en aparecer y, en el caso del cncer, incluso aos. Clasificacin de acuerdo al periodo infeccioso A. Infeccin latente.- es totalmente asintomtica y la presencia slo puede demostrarse por mtodos de biologa molecular. B. Infeccin subclnica.- es asintomtica, se puede detectar con PAPANICOLAOU (20 %), COLPOSCOPIA (80%) Y BIOPSIA (100 %). Las lesiones son milimtricas de formas acuminadas, placas blancas o puntiformes redondeadas. C. Infeccin clnica.- puede haber escurrimiento anormal vaginal, pequeos sangrados durante el coito o dolor durante las relaciones sexuales. A simple vista se pueden observar en la parte externa de los genitales como verrugas nicas o mltiples, y ms grandes como condilomas acuminados. Tratamiento i) MTODOS DE DETECCIN DE LA INFECCIN DE VPH

a) Mtodos moleculares Actualmente, la tecnologa disponible para la deteccin molecular del ADN viral, consiste en sistemas de hibridacin directa en soporte slido, hibridacin en soporte lquido y los mtodos basados en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), utilizando oligonucletidos sintticos especficos y/o consenso para su aplicacin en mtodos in house y comerciales.

La determinacin de la carga viral se ha convertido en una necesidad debido a que los diferentes estudios realizados indican que un alto nmero de copias de ADN viral, o al menos de VPH del tipo 16, est relacionado con el incremento en el riesgo del desarrollo de una lesin cervical asociada a VPH. Actualmente, no existe un consenso sobre cul de los mtodos disponibles es el ms exacto para la cuantificacin de ADN viral en una muestra, pero la metodologa que se desarrolla con mayor rapidez y tiene importantes ventajas frente al resto es el mtodo de PCR en tiempo real.

ii)

Tratamiento

Probablemente en un futuro se produzca una vacuna o una droga antiviral, pero su disposicin es a largo plazo. De manera, que el tratamiento actual es destruir las lesiones con agentes teraputicos custicos, antimitticos y antivirales, pero estos pueden provocar quemaduras y/o fracasar. Por lo que usamos mtodos con equipos especializados con una efectividad hasta del 90% como son:

a) CAUTERIZACIN.- utiliza energa elctrica para destruccin de las lesiones, algo dolorosa y la efectividad teraputica es de 70 a 80 %.

b) CRIOCIRUGA O CRIOTERAPIA.- congela las lesiones ocasionadas por el VPH a temperaturas inferiores a -90 C con lo que se destruyen. Poco molesto y con una efectividad teraputica del 95 a 97 %.

c) ELECTROCIRUGA (radiofrecuencia y/o asa diatrmica).- reseccin de las lesiones con ondas de radio. Con anestesia local y con efectividad 95-97 %.

d) LSER.- equipo de alto costo, por medio de vaporizacin y/o corte de las lesiones obteniendo destruccin de los tejidos. La efectividad teraputica es de 95 a 97 %.

e) CONIZACION DE CERVIX.- operacin del cuello del tero en los casos avanzados de VIRUS DE PAPILOMA HUMANO con sospecha o cncer inicial.

f) TRATAMIENTO RADICAL.- consiste en la intervencin quirrgica para extraccin del tero y cuello. Tiene un xito teraputico del 98 %.

Cul es el seguimiento y recomendaciones despus del tratamiento Ser portadora de virus de papiloma humano convierte a la mujer en sujeto de alto riesgo para tener cncer cervical, por lo que es conveniente hacer (3) papanicolaous cada 6 meses, tomados con colposcopa y que reporten negativos a VPH y posteriormente cada ao como toda mujer normal.

Adems para evitar un nuevo contagio se recomienda el tratamiento de la pareja (s), con lesiones visibles mediante una androscopa y el uso de preservativo (condn) por lo menos un ao, ya que el 80% de las parejas sexuales masculinas, presentan lesiones por virus de papiloma humano. Conclusin El Papiloma Humano es un ejemplo de la sutileza con la que pueden actuar este tipo de enfermedades, ms all de la magnitud del dao que puedan causar. Es necesario, por lo tanto tomar previsiones, no solo en este mbito, sino contra las enfermedades en general.