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Tomas Ramrez C.

Repaso EUNACOM CARDIOLOGIA. ARRITMIAS. En el enfrentamiento inicial de urgencias debemos tener en cuenta tres puntos Paro: sin pulso manejo del paro HDN inestable en el caso de una taquiarritmia se debe desfibrilar de inmediato y en el caso de una bradiarritmia se debe instalar una marcapaso externo transitorio. HDN estable se debe tomar ECG de 12 derivaciones para saber que arritmia tiene exactamente y luego manejarla como tal.

TAQUIARRITMIAS. 1) TAQUICARDIA SINUSAL. Es la alteracin electrocardiografica mas frecuente (la 2 son las alteraciones inespecficas de la repolarizacion y la 3 las extrasstoles ventriculares.) Se deben a un aumento del tono sinusal. Desencadenada por ejercicio, frmacos, stress 2) AC x FA. El manejo va a depender si es aguda o crnica. AC x FA aguda: Existen dos posibilidades dependiendo del tiempo de evolucin, en aquella que tiene menos de 48 horas se debe realizar una cardioversin, ya sea farmacolgica (si el paciente se encuentra estable) o elctrica (si el paciente se encuentra hemodianamicamente inestable.) Los frmacos de eleccin para la cardioversin farmacolgica son Amiodarona Propafenona flecainamida Propafenona y flecainamida son antiarritmicos del grupo 1c por lo tanto son bloqueadores de los canales de NA, amiodarona en cambio afecta la salida de K de la clula por lo tanto prolonga el potencial de accin y a su vez el periodo refractario.

Si el paciente lleva ms de 48 horas de evolucin con el cuadro, o no tengo claro el tiempo de evolucin, tengo dos posibilidades , una consiste en anticoagular, por el riesgo que se halla formado un trombo y se produzca una embolizacion, la otra posibilidad es anticoagular y realizar una ecocardiografia trans esofgica, para descartar la presencia de una ecogenicidad que me indique la presencia de un trombo, sobre todo a nivel de la orejuela izquierda. Si no existe trombo se puede realizar cardioversin de forma segura.

ACxFA crnica. Dos posibilidades, actualmente consideradas sin mayor ventaja una sobre la otra. Uso de anti arrtmicos para: Lograr control del ritmo (llevarlo a ritmo sinusal) Lograr control de la frecuencia. (Llevar la FC a menos de 90 y ms de 50 lpm.) En ambos casos se debe anticoagular, a pesar de que el paciente se encuentre en ritmo sinusal. Control del ritmo: tiene la ventaja de tener menos palpitaciones que el control de la frecuencia. Amiodarona 200 mg/dia (riesgo de fibrosis pulmonar y alteraciones de la tiroides porque tiene mucho contenido en iodo) En corazn sano se puede utilizar la propafenona.

Control de la frecuencia. Beta bloqueadores: principalmente el atenolol. (segn estudio seria mejor en pacientes cardipatas.) Digital: principalmente la digoxina.

Recordar que ambas formas de tratamiento se deben anticoagular segn el ndice de CHADS2 (ndice de CHADS2: cardiopata, hipertensin, mayor de 75 aos, diabetes, cualquier embolia sistmica, incluso por ejemplo una embolia mesentrica, embolia hacia extremidades inferiores, o sea, no solo un AVE.) Si quedan dudas se puede usar el CHADS2VASC, que incluye vascular disease, mayor a 65 aos y sexo femenino. O punto: aspirina. 1 punto: aspirina O anticoagular. 2 puntos: se debe anticoagular si o si.

3) FLUTTER AURICULAR. El tratamiento es exactamente igual que la fibrilacin auricular, aunque si tiene un tratamiento definitivo que es la ablacin por radiofrecuencia del itsmo cavo tricuspideo, que es donde se produce el fenmeno de reentrada. Recordar que a diferencia de la fibrilacin en el flutter se produce crecimiento de la auricula derecha, por esto que la estenosis mitral favorece la aparicin de fibrilacin y no de flutter. 4) TAQUCARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR.

esta taquiarritmia tiene dos causas, puede ser por reentrada nodal en un (55%) o puede ser por un haz paraespecifico (45%); sindrome de WPW. Se caracteriza por ser una taquiarritmia REGULAR a complejo QRS ANGOSTO, generalmente rpida entre 180-200 lpm. El tratamiento en agudo depende igual que en todas si es HDN estable o inestable. Si se encuentra inestable se realiza cardioversin elctrica, si el paciente esta estable el frmaco de eleccin es: Adenosina 6mg Adenosina 12 mg Adenosina 12mg Verapamilo 5-10 mg Amiodaron Cardioversin elctrica.

TPSV RETROGRADA: Es a QRS ANCHO, el paciente tiene antecedente de sindrome de WPw. TPSV CON ABERRANCIA: Es igual que una TPSV pero se suma un BCRI o BCRD. Es una taquicardia REGULAR a complejo ancho (por el bloqueo), se tienden a confundir con una T.V pero se diferencian mediante los criterios de Brugada. Haz para especifico (Ss. WPW) + ACxFA QRS ancho mas QRS angosto que se alternan. Ojo Tanto la TPSV retrograda como el HPE + ACxFA se deben manejar con AMIODARONA, no responden a la adenosina. (Sd WPW = sndrome de preexitacion o haz para especifico). El sindrome de WPW se ve al ECG en reposo NO durante la taquicardia, tiene una triada caracterstica. QRS ancho Onda delta PR corto.

5) TAQUICARDIA VENTRICULAR. Son muy graves. Pueden degenerar a F.V o TVSP (ritmos de paro). Definida por una taquicardia a complejo ANCHO. Existen de dos tipos.

Monomorfa: la mas frecuente es post IAM, se debe a un circuito de reentrada que se ocaciona alrededor de la cicatriz en el miocardio. Polimorfa: es de peor pronostico porque suele pasar con mayor frecuencia a una F.V, la clsica es la TORSION DE PUNTAS.

El tratamiento si el paciente se encuentra estable es la caridoversion elctrica, y si el paciente se encuentra estable el frmaco de eleccin es la AMIODARONA, tambin se podra utilizar la LIDOCAINA. Este tratamiento es el mismo que se utiliza en los pacientes con extrasstoles ventriculares frecuentes cuando tiene cardiopatas de base, ya que en el paciente sano no tienen mayor problema por lo tanto no se tratan. Torsin de puntas: HDN inestable cardioversin elctrica HDNestable sulfato de magnesio, recordar que se debe poner el marcapaso transitorio externo , ya que se puede desencadenar un sndrome de QT LARGO.

BRADIARRITMIAS. (LA PREGUNTA INICIAL ES: OBSERBO O INSTALO UN MARCAPASO, EL CUAL SE USA SIEMPRE SI ES SINTOMATICA) 1) BRADICARDIA SINUSAL: Muy frecuente en deportistas. Generalmente no necesita tratamiento. 2) ENFERMEDAD DEL NOSO SINUSAL: Frecuencia cardiaca irregular. Si es sintomtico se debe instalar marcapaso definitivo, generalmente se manifiesta con sincopes que tienen el riesgo de fracturas y TEC en el adulto mayor. Si no es sintomtico solo debo obserbar y controlar porque tiene riesgo de pasar a ACxFA, ah se pasa a llamar Sd. Bradicardia taquicardia. 3) BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES: Bloqueo auriculo ventricular de 1 grado: o Frecuencia cardiaca NORMAL. o Todas las P conducen (p QRS) o Sin sntomas, solo se observa o PR prolongado. o Bloqueo auriculo ventricular de 2 grado: o Frecuencia cardica normal o baja. o Algunas P conducen y otras no, no todas las p pasan. o Existen de dos tipos

MOBITZ 1: el pr se prolonga hasta que una p no conduce, solo se observa. MOBITZ2: no se prolonga el pr. Tiene alto riesgo de pasar a un BAV de 3 grado por lo cual se instala SIEMPRE un marcapaso definitivo.

Bloqueo auriculo ventricular de 3 grado: o Frecuencia cardiaca aprox 30 lpm. o Ninguna p conduce. o Existe una disociacin auriclo ventrilar, osea los QRS son independientes. o El tratamiento es el marcapaso definitivo. o Clnicamente producen un R1 de intensidad variable. Por ejemplo un anciano con antecedentes de sincopes que tiene un R1 variable. Otros bloqueos: o BCRD: V1 y V2 complejo RSR (forma de orejas de conejo), en V5 y V6 existe un S profunda. o BCRI: V1 y V6 existe una S profunda, en V5 y V6 existe una R alta. o HBIA: eje desviado hacia la izquierda. o HBIP: eje desviado hacia la derecha.

Estos 4 tipos de bloqueos se observan. o Bloqueo TRIFASICULAR: o BCRD + HBIA o HBIP + BAV de 1. o Se debe instalar marcapaso.

REPASO SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR. ESTENOSIS MITRAL: o o o o o o o o Soplo diastlico en rodada con resfuerzo presistolico. Como es estenosis tiene un chasquido de apertura. Sintomatolologia de ICC izquierda. No presenta cardiomegalia Aumenta de volumen la auricula izquierda riesgo de FA. Chapeta mitralica. Hemoptisis. R1 de intensidad aumentada.

INSUFICIENCIA MITRAL: o o o Soplo holo sistlico. Clnica de ICC izquierda. Presenta cardiomegalia, porque crece el VI y la AI.

R1 de intensidad disminuida y puede presentar un R3.

ESTENOSIS AORTICA (enfermedades aorticas producen alteracin de los pulsos arteriales) o o o o o o o Soplo sistlico eyectivo (mesosistolico) Puede presentar un clic de eyeccin. R2 de intensidad disminuida. Pulsos arteriales disminuidos parvus et tardus Presenta hipertrofia concntrica por lo tanto disfuncin DIASTOLICA, por ende puede existir un R4. (para que haya R4 debe existir RITMO SINUSAL) Sintomatologa de ICC izquierda. Puede existir : sincope, angina, muerte sbita.

INSUFICIENCIA AORTICA: o o o o o o o Soplo diastlico R2 de intensidad disminuida. Pulso celler (aumento de intensidad) o en martillo de agua. Danza arterial del cuello. Presin de pulso aumentada. Sintomatologa de ICC izquierda. Cardiomegalia.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA. Todas las patologas del lado derecho del corazn van a aumentar en inspiracin y pueden producir un desdoblamiento fijo del 2 ruido. Afectan el pulso VENOSO. o o o o o o Muy similar a estenosis mitral Soplo diastlico con refuerzo presistolico. Puede existir chasquido de apertura. R1 de intensidad aumentada. Sintomatologa de ICC derecha Onda A del pulso venoso AUMENTADA.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA. o o o o Soplo holosistolico. R1 de intensidad disminuida. Sintomatologa de ICC derecha. Onda V del pulso venoso aumentada.

ESTENOSIS PULMONAR. o o Similar a la estenosis aortica. Solpo mesosistolico

o o o

Puede existir un clic de apertura. R2 disminuido. Sintomatologa de ICC derecha, angina.

INSUFICIENCIA PULMONAR. o o o o o Similar a la insuficiencia aortica. Soplo diastlico. R2 de intensidad disminuida. ICC derecha. Aumenta en inspiracin!!!

Insuficiencia cardiaca derecha Yugulares ingurgitadas. Edema de extremidades inferiores Hepatomegalia Reflujo hepato yugular. ASTENIA (principal sntoma)

Insuficiencia cardiaca izquierda. DISNEA (principal sntoma) Disnea paroxstica nocturna. Ortopnea Edema pulmon Derrame pleural

R1 (se produce cuando se cierran la mitral y tricuspidea, es ms profundo y largo que el segundo y se percibe con ms claridad en los focos de la punta, recordar que la mitral se cierra un poco antes que la tricuspidea) o o Disminuye en insuficiencias. Aumenta en estenosis

R2 (cierre de las vlvulas sigmoideas o semilunares, aortica y pulmonar, coincide con el comienzo de la distole ventricular y se percibe con mayor nitidez en los focos de la base cardiaca. Desdoblamiento del segundo ruido: ocurre porque se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar) o o Disminuye tanto en insuficiencias como en estenosis. Aumenta en HTA- HT pulmonar.

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA. (OBSTRUCTIVA) o o o Puede existir un R4, porque hay disfuncin diastlica. Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo. Engrosamiento de la pared disfuncin diastlica. o Insuficiencia cardiaca izquierda o Angina Igual que ESTENOSIS AORTICA. o Sincope o Muerte sbita.

o o

Soplo mesositolico o sistlico eyectivo ( igual que estenosis aortica). Diferencias con estenosis aortica. o Pulso celler o Soplo mesosistolico que aumenta con el valsalva. o EKG: HVI (ambas) esta tiene ondas T negativas y gigantes.

MIOCARDIOPATIA DILATADA. o o o o o Existe disfuncin sistlica R3. ICC izquierda mas ICC derecha. Marcadsima CARDIOMEGALIA!!! Puede existir soplo de insuficiencia mitral por dilatacin del anillo. EKG: HV izquierdo.

MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA. o o o Disfuncin diastlica R4 Clnica de ICC derecha Psimo pronostico.

PERICARDITIS AGUDA. o o o o Dolor torcico. Disminuye el dolor al adquirir posicin genu pectoral (inclinarse hacia adelante o maometana) Puede taponarse si tiene derrame. Pesenta supradesnivel del ST en forma de J.

TAPONAMIENTO CARDIACO. o o o o o o ICC derecha. Yugulares muy elevadas. Pulso paradjico: presin arterial cae al inspirar, en un valor mayot a 10 mmhg. El pulmon se encuentra normal. Principal sntoma: HIPOTENSION. (SHOCK!!) Si el paciente tiene un taponamiento crnico, por ejemplo por un cncer, el principal sntoma sera la insuficiencia cardiaca derecha.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA. o o o o ICC derecha. Generalmente ocurre despus de una pericarditis aguda. Existe el SIGNO DE KUSSMAUL: yugulares ingurgitadas al inspirar, por aumento del retorno venoso (tambin ocurre en el taponamiento crnico. Pulso venoso: colapso y prominente.

ROTURA DE PARED LIBRE. o Igual que taponamiento cardiaco agudo.

ROTURA DE MUSCULO PAPILAR. o Igual que insuficiencia mitral aguda.

ROTURA DE TABIQUE INTER VENTRICULAR. o Igual que CIV.

ANEURISMA SEUDOANEURISMA. o o CIV. o CIA. o Soplo mesositolico con desdoblamiento fijo del segundo ruido, ocurre por hiperflujo pulmonar. Soplo holosistolico. Existe una persistencia del supradesnivel del segmento ST. Clnicamente se presenta con EMBOLIAS.

DAP. o Soplo en maquinaria = continuo = sisto diastlico.

DISECCION DE LA AORTA. o o o o o Dolor torcico intenso. El dolor va aumentando a medida que se sigue disecando. Asimetra de pulsos radiales por diseccin de la subclavia. Clnicamente se puede comportar como una insuficiencia aortica. (soplo diastlico) Paralisis cordal, por compresin del nervio larngeo recurrente, da una voz bitonal.

Algoritmos