Saude Brasil2004 Completo

Ministrio da Sade
Braslia / DF maio 2004
SUMRIO
Equipe de elaborao Apresentao Introduo
vii xi xiii
1. DETERMINANTES E CONDICIONANTES DO PROCESSO SADEDOENA

Evoluo do saneamento bsico no Brasil, 1980-2000 Anlise da escolaridade no Brasil em 2000 Servios de sade: distribuio das unidades cadastradas no Brasil, por regies e estados Trabalhadores da sade: distribuio de enfermeiros e mdicos no Brasil, por regies e estados Transio demogrfica no Brasil Anexos
1
3 17
22
41 52 56
2. SADE REPRODUTIVA: GRAVIDEZ, ASSISTNCIA PR-NATAL, PARTO E BAIXO PESO AO NASCER
69
3. EVOLUO DA MORTALIDADE NO BRASIL

Evoluo da mortalidade no Brasil Evoluo da mortalidade materna no Brasil Evoluo da mortalidade infantil
85
87 112 120
4. ANLISE DOS DADOS DE MORTALIDADE DE 2001

Mortalidade do Brasil e regies, 2001 Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste
135
137 159 174 190 204 217
5. TEMAS ESPECIAIS: ANLISE DE SRIES TEMPORAIS DE CAUSAS DE MORTE SELECIONADAS

Tendncia do risco de morte por algumas doenas no transmissveis nas cinco regies do Brasil no perodo de 1981 a 2001 Anlise de srie temporal da mortalidade por acidentes de transporte terrestre no Brasil e regies, 1981-2001 A mortalidade por agresses (homicdios) no Brasil
233
235
266 283
6. SITUAO DA PREVENO E CONTROLE DAS DOENAS TRANSMISSVEIS NO BRASIL
299
7. CONCLUSES
339
SADE BRASIL 2004 UMA ANLISE DA SITUAO DE SADE
EQUIPE DE ELABORAO
Maria de Fatima Marinho de Souza Coordenadora Lucilene Dias Cordeiro Glauco Jos de Souza Oliveira Adauto Martins Soares Filho Deborah Carvalho Malta Nereu Henrique Mansano Elisabeth Carmen Duarte Adriana Corra Alves Eduardo Hage Carmo Expedito Luna Carla Magda Allan S. Domnguez Jarbas Barbosa da Silva Jr.
Este trabalho foi elaborado por tcnicos da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade (SVS/MS). Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretrio de Vigilncia em Sade foi o idealizador do projeto. Seu apoio e comprometimento durante todo o processo de execuo foram decisivos para a realizao e a concluso deste livro. A equipe de elaborao foi coordenada por Maria de Fatima Marinho de Souza, membro do Departamento de Anlise de Situao de Sade da SVS (Dasis/SVS). A equipe de elaborao do Dasis foi composta por: Glauco Jos de Souza Oliveira, Adauto Martins Soares Filho e Lucilene Dias Cordeiro (captulo 1), Adriana Corra Alves e Elisabeth Carmen Duarte (captulo 2), Lucilene Dias Cordeiro, Deborah Carvalho Malta e Nereu Henrique Mansano (captulo 3), Maria de Fatima Marinho de Souza, Adauto Martins Soares Filho, Deborah Carvalho Malta, Elisabeth Carmen Duarte, Glauco Oliveira, Lucilene Dias
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
vii
EQUIPE DE ELABORAO
Cordeiro e Nereu Henrique Mansano (captulo 4), Maria de Fatima Marinho de Souza (captulo 5), Maria de Fatima Marinho de Souza e Elisabeth Carmen Duarte (captulo 7). O captulo 6 foi elaborado pela equipe do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica da SVS. Os organizadores deste captulo foram: Eduardo Hage Carmo, Expedito Luna e Carla Magda Allan S. Domingues. A equipe de tcnicos das reas especficas da vigilncia epidemiolgica foi composta por: Aderbal Henry Strugo Arruda, Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Antnia Lins, Fernandes Carlos, Fan Hui Wen, Ftima Lopes, Gerusa Figueiredo, Giovanini Evelim Coelho, Giselle H. Moraes, Helen Freitas, Joo Batista Vieira, Jos Lazaro de Brito Ladislau, Joseney Santos, Ktia Biscuola Campos, Lcia Regina Montebello Pereira, Marcelo Santalucia, Marcelo Yoshito Wada, Marcia L. Carvalho, Mrcio Costa Vinhaes, Maria da Conceio Cavalcanti Magalhes, Maria de Lourdes de Souza Maia, Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky, Maria Glria Vicente, Maria Jos Menezes, Mauro da Rosa Elkhoury, Ronaldo Santos Amaral, Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares, Rui Moreira Braz, Sara Jany Medeiros, Tatiana Lanzieri, Tereza Cristina Segatto, Tochie Massuda, Vera Lcia Carvalho da Silva, Waneska Alexandra Alves, Zirlei da Silva Matos, Zouraide Guerra Antunes Costa. Para as anlises de srie temporal (captulo 5), a equipe recebeu apoio estatstico de Airlane Alencar, Gizelton Alencar e Gleice Margareth Conceio.
AGRADECIMENTOS
Este livro foi fruto de muito trabalho e da participao de vrios profissionais da Secretaria de Vigilncia em Sade e de outras instituies, que, de alguma maneira, deram sua contribuio para que as anlises e os textos aqui apresentados pudessem ser efetivados. Nesse sentido, no seria justo deixar de mencionar os nomes listados a seguir. Alm disso, no poderamos deixar de mencionar o apoio da Secretaria de Ateno Sade (MS) e da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). Um agradecimento especial tambm se destina Formatos Design, que editou todo o livro e cujo empenho foi imensurvel; e aos profissionais do Ncleo de Comunicao da SVS, cuja participao foi essencial para que esta publicao se efetivasse.
viii
COLABORADORES
Adriana Saudo Afonso Teixeira dos Reis Andria de Ftima Nascimento Antony Stevens Beatriz Meirelles Eugnia Maria Silveira Rodrigues Hlio de Oliveira Hemilhana Tolentina Pereira Ivana Poncioni de Almeida Pereira Jos A. Escamilla Mrcia Lucas Cavalcanti Maria Helena P. Mello Jorge Marli de Mesquita Silva Maurcio Gomes Pereira Miriam Regina de Souza Patrcia Braga Regina Coeli Viola Roberto Men Fernandes Rmulo Paes de Sousa Sandhi Maria Barreto
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APRESENTAO
A Secretaria de Vigilncia em Sade apresenta o livro Sade Brasil 2004: uma anlise da situao de sade, publicao que marca nosso compromisso em produzir e disseminar anlises de situao de sade. O objetivo fortalecer a capacidade analtica nas trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), visando a produo contnua e oportuna de evidncias epidemiolgicas que concorram para o aprimoramento do nosso conhecimento sobre a situao de sade da populao brasileira; sobre a magnitude e tendncias histricas dos riscos de adoecer e morrer; sobre as desigualdades em sade; e sobre as hipteses explicativas para estes cenrios. O Sade Brasil 2004 tambm objetiva valorizar o uso dos dados secundrios disponveis nos sistemas de informaes integrantes do SUS, auxiliando seu permanente aperfeioamento. Houve enormes ganhos, diretos e indiretos, no processo de elaborao e concluso deste livro que no puderam ser inteiramente documentados. Podemos destacar: a retroalimentao dos gerentes e dos gestores dos sistemas de informaes nacionais, contribuindo para sua avaliao e aperfeioamento; o estabelecimento de uma linha de base para o monitoramento de indicadores de interesse em sade coletiva; a ampliao da possibilidade de projetar cenrios futuros com base nas anlises de tendncias e sries temporais, e a discusso de hipteses relativas avaliao do impacto de aes, programas e polticas de sade. Enfim, este livro traz para o debate o potencial das anlises de situao de sade no mbito do Sistema nico de Sade, como uma das bases de construo de uma sade coletiva que se vale das evidncias geradas a partir da prtica da epidemiologia em servio.
Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretrio de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade
xi
INTRODUO
O presente trabalho d incio a uma srie de publicaes sobre a situao da sade no Brasil. Seu objetivo descrever e analisar os seguintes temas: determinantes e condicionantes da sadedoena; dados sobre gravidez, prnatal e parto; evoluo da mortalidade no Brasil; mortalidade em 2001 segundo as regies e os estados; sries temporais para algumas doenas selecionadas e para a mortalidade por acidentes de transporte terrestre e agresses; uma descrio da situao das doenas de notificao compulsria no Brasil. Alm disso, apresentada uma anlise da evoluo da cobertura e da qualidade do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e de Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc). Ainda falta muito para termos uma anlise completa da situao da sade no Brasil. Esta publicao apenas um comeo. Os prximos passos sero dirigidos incorporao da anlise dos dados de morbidade hospitalar, morbidade ambulatorial, procedimentos de alta e mdia complexidade e infraestrutura dos servios de sade, alm de aprimorar as anlises atuais. Nosso objetivo, a mdio e longo prazos, apresentar estudos que articulem os determinantes e os condicionantes da sadedoena com os problemas da populao (mortalidade e morbidade), estrutura dos servios e seu impacto na resoluo dos problemas analisados. Ainda que parcial, esta publicao traz elementos para a tomada de decises na rea da sade. As anlises descritivas mostram, por exemplo, a situao do saneamento bsico no Brasil e a transio demogrfica; a anlise da mortalidade em 2001 e a evoluo da mortalidade no Brasil, o que contribui para o conhecimento das principais causas de morte, sua evoluo, as diferenas regionais e as diferenas entre os estados. Os textos com anlise de sries temporais mostram as tendncias no risco de algumas doenas selecionadas (neoplasias totais, neoplasia de mama, colo de tero, traquia, brnquios e pulmes, doena cerebrovascular e doena isqumica do corao); mostram, tambm, a tendncia da mortalidade por acidentes de transporte terrestre e o impacto do novo Cdigo de Trnsito na mortalidade, alm da tendncia do risco de morte por agresses (homicdios).
xiii
INTRODUO
Foram projetadas estimativas das variaes anuais do risco de mortalidade, o que revelou distines regionais importantes e tambm entre os sexos. O principal limite deste trabalho de anlise est na fragilidade do dado notificado. Os dados de mortalidade e de nascidos vivos mereceram um texto especial sobre sua evoluo, cobertura e qualidade. inegvel que ocorreram avanos nos diversos sistemas de informao disponveis no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), mesmo que diferenas regionais relevantes ainda persistam. Acreditamos que a prtica constante de uso de anlises de dados secundrios contribuir para o aprimoramento das fontes de informao e para a construo de uma proposta da anlise da situao de sade, estimulando uma prtica na sade coletiva que seja baseada em evidncias. Sem dvida, uma prtica de extrema complexidade, pois no se trata apenas da anlise de dados epidemiolgicos, mas do contexto social, poltico e cultural no qual acontecem os fatos epidemiolgicos, demandando abordagens qualitativas e quantitativas. Uma poltica de sade coletiva deve basear-se no uso consciente da melhor evidncia corrente disponvel para a tomada de decises sobre a ateno sade da populao, tanto no campo da preveno das doenas como na proteo e na promoo da sade, devendo ser desenvolvida de maneira integrada s experincias, s prticas e aos conhecimentos, respeitando-se os valores e as preferncias da comunidade (Brownson et al., 1999; Jenicek, Stachenko, 2003). As dificuldades so inmeras, mas no justificam carncias de anlises epidemiolgicas voltadas para potencializar e aprimorar a prtica da anlise da situao da sade, essencial para a informao do processo de deciso gerencial no sistema de sade brasileiro. Equipe de Elaborao
Bibliografia consultada
Brownson RC, Gurney JG, Land GH. Evidence-based decision making in public health. Journal of Public Health Management and Practice 1999; 5(5): 86-97. Jenicek M, Stachenko S. Evidence-based public health, community medicine, preventive care. Medical Service Monitor 2003; 9(2): SR1-SR7.
xiv
1
Determinantes e condicionantes do processo sadedoena
EVOLUO DO SANEAMENTO BSICO NO BRASIL, 1980-2000

INTRODUO
consenso na literatura a correlao do acesso ao saneamento bsico com a ocorrncia de morbimortalidades1 e, mais tardiamente, com as prticas de preservao ambiental (Soares et al., 2002). O acesso ao saneamento bsico considerado um importante fator no desenvolvimento socioeconmico dos pases e na qualidade de vida das pessoas (Banco Mundial, 2000; Ferranti, 2003). A concepo dos projetos de saneamento acrescenta finalidade de promoo da sade do ser humano a conservao do meio ambiente, apontada como uma das condies para o alcance do desenvolvimento sustentvel.2 O Brasil apresenta ainda insuficincias e desigualdades na distribuio dos servios de saneamento bsico. Grande parte dos esgotos no tratada, a disposio ou destino dos resduos slidos inadequada, prejudicando a eficincia das polticas de outros setores, como a sade e o meio ambiente.3 O saneamento bsico no Brasil analisado neste texto com o objetivo de indicar sua evoluo ao longo das ltimas dcadas e de comparar as regies e os estados, de modo que possamos entender melhor como so distribudos alguns dos determinantes e dos condicionantes do processo sadedoena. Apesar de muitas causas de morte no estarem diretamente relacionadas com a falta de saneamento bsico, este um indicador do desenvolvimento econmico e social que deve ser considerado nas anlises de situao de sade.
METODOLOGIA
Em nossa anlise, considerou-se saneamento bsico os sistemas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio e a coleta de resduos slidos. Foram estabelecidas como acesso aos servios de saneamento a presena de rede geral de abastecimento de gua, a coleta pblica de lixo e a proporo da populao coberta por esses servios. Para as instalaes sanitrias, concebemos duas disposies para a apreciao dos dados: a primeira considera apenas a rede geral de esgotamento sanitrio; a segunda considera
DETERMINANTES E CONDICIONANTES DO PROCESSO SADEDOENA
a rede geral de esgotamento sanitrio e a fossa sptica. Considerou-se para ambas a proporo de populao coberta por esses servios. Os dados analisados tm como fonte os censos demogrficos do Instituto Brasileiro de Geografica e Estatstica (IBGE) dos anos de 1980, 1991 e 2000 sobre o acesso dos moradores aos sistemas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio e a coleta de lixo, traando um perfil da situao de saneamento bsico no Brasil nos ltimos vinte anos do sculo XX. Nessa descrio, deve-se levar em considerao a inexistncia de dados sobre a coleta de lixo no censo de 1980.
RESULTADOS MUDANAS NA INFRA-ESTRUTURA DE SANEAMENTO BSICO NO BRASIL

O pas vem experimentando melhora significativa no acesso da populao aos servios de saneamento bsico. No entanto, a meta de universalizao da cobertura ainda no foi alcanada, especialmente para as instalaes sanitrias, e a desigualdade na distribuio persiste, tanto entre populaes urbanas e rurais quanto entre populaes urbanizadas. A proporo da populao coberta por coleta pblica de resduos slidos aumentou de 60% (1991) para 76% (2000); a proporo coberta pela rede pblica de abastecimento de gua foi ampliada de 52% (1980) para 76% (2000) e pela rede pblica de esgotamento sanitrio de 25% (1980) para 44% (2000). Quando consideramos no esgotamento sanitrio tambm a fossa sptica, a cobertura era de 44% em 1980, aumentando para 59% em 2000. A desigualdade na distribuio dos recursos bsicos de saneamento pode ser melhor observada nos dados censitrios sobre os moradores, de acordo com sua ocorrncia por situao, urbana e rural, regio e estados.
DISTRIBUIO DESIGUAL DOS SERVIOS DE SANEAMENTO BSICO

Diferenas entre a populao rural e a urbana A proporo da populao urbana coberta por coleta pblica de lixo passou de 78% (1991) para 91% (2000), enquanto a cobertura da populao rural aumentou de 5% (1991) para 12% (2000).
A rede geral de abastecimento de gua foi ampliada na rea urbana, com proporo de populao coberta de 75% em 1980 e 89% em 2000; na rea rural aumentou de 4% (1980) para 18% (2000) (Figura 1.1). A rede coletora de instalaes sanitrias apresentou cobertura insignificante para a populao rural durante os ltimos vinte anos, passando de 1% (1980) para 3% (2000); j a rea urbana teve aumento importante da populao coberta, passando de 36% em 1980 para 54% em 2000 (Figura 1.1).
Diferenas entre as regies

O abastecimento de gua
O aumento da populao coberta pela rede de abastecimento de gua foi de 46% entre 1980 e 2000. Esse aumento ocorreu em perodos diferentes, tendo sido mais acentuado na dcada de 1980 na maioria das regies, com exceo da regio Norte. Nesta regio, o aumento ocorrido na dcada de 1980 muito semelhante ao que ocorreu na dcada de 1990 (Figura 1.2). As regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram em 2000 maiores percentuais de cobertura da populao pela rede de abastecimento de gua, com uma mdia de 76% para o ano de 2000, enquanto as regies Norte e
Nordeste tm os menores percentuais de cobertura populacional, sendo esta em mdia de 56% (Figura 1.2). Para o mesmo ano, a diferena entre a regio com maior percentual de cobertura, regio Sudeste, e a regio com menor percentual de cobertura, regio Norte, chegou a 41 pontos percentuais.
Coleta de lixo
O aumento da populao coberta pela rede de coleta de resduos slidos foi de 27% entre 1991 e 2000. O censo de 1980, como j mencionado, no possui dados sobre os resduos slidos. As regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste exibem uma mdia de cobertura populacional de 84% no censo de 2000, e as regies Norte e Nordeste, de 57% (Figura 1.3). Para o referido ano, a diferena percentual entre a maior cobertura, regio Sudeste, e a menor, regio Norte, foi de 34 pontos percentuais.
Rede geral de instalao sanitria
O aumento da populao coberta pela rede geral de instalao sanitria foi de quase 100% entre 1980 e 2000 (Figura 1.4). Quando consideramos a
fossa sptica neste conjunto, observou-se aumento de 35% na cobertura no mesmo perodo (Figura 1.5). Esse aumento foi mais expressivo durante a dcada de 1990 para as regies Norte, Nordeste e Sul. Apesar do aumento, a mais baixa cobertura populacional quando comparada com o abastecimento de gua e com a coleta de resduos slidos. A desigualdade na cobertura populacional da rede de abastecimento de gua e coleta de lixo reproduzida para a rede pblica de instalao sanitria. As regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram mdia percentual de cobertura de 44% no censo de 2000, enquanto as regies Norte e Nordeste tinham mdia de apenas 16% (Figura 1.4). A diferena na proporo da populao coberta entre a regio com melhor situao, Sudeste, e a regio com menor cobertura, Norte, foi de 63 pontos percentuais.
Abastecimento de gua e coleta de lixo: discusso da srie histrica
O exame da srie histrica dos dados censitrios de moradores atendidos pelos servios de saneamento bsico revela que as diferenas regionais diminuram, mas ainda permanecem grandes entre determinadas regies. No acesso ao abastecimento pblico de gua, em 1980, apenas a regio Sudeste apresentava percentual de cobertura bem acima da mdia nacional. Em 1991 e 2000, as regies Sul e Sudeste apresentaram percentual acima da mdia nacional, acompanhadas bem de perto pela regio Centro-Oeste (Figura 1.2). Na disponibilizao de servios de coleta de lixo, algo semelhante se repete: as regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentam percentuais acima da mdia nacional nos anos de 1991 e 2000 (Figura 1.3).
Rede geral de esgotamento sanitrio: discusso da srie histrica
A situao de maior visibilidade da desigual distribuio de infra-estrutura de saneamento bsico entre as regies encontrada nos dados censitrios dos moradores com acesso rede geral de esgotamento sanitrio. Apenas a regio Sudeste apresenta percentual acima da mdia do pas em todos os anos censitrios observados. A diferena, em pontos percentuais, entre a melhor e a pior situao aumenta a cada ano censitrio pesquisado, tendo sido de 42% em 1980, 60% em 1991 e 63% em 2000 (Figura 1.4).
Rede geral de esgotamento sanitrio e fossa sptica: discusso da srie histrica
O quadro anterior, relacionado a abastecimento de gua e coleta de lixo, muda quando comparamos os dados referentes rede geral de esgotamento sanitrio e fossa sptica entre as regies. O mais evidente a troca de posio entre as regies classificadas em segunda e terceira melhor situao de cobertura (Figura 1.5).
Quando consideramos somente o percentual de cobertura da rede geral de instalao sanitria, a regio Centro-Oeste apresenta a segunda melhor posio, e a regio Sul, a terceira (Figura 1.4). Ao considerarmos o percentual de cobertura da rede geral de instalao sanitria e fossa sptica, a regio Sul passa para a segunda posio, e o Centro-Oeste, para a terceira (Figura 1.5). Alm disso, as diferenas regionais diminuem sensivelmente ao levarmos em considerao, tambm, a fossa sptica como acesso ao esgotamento sanitrio. Mesmo assim, estas permanecem grandes. No ano de 1980, apenas a regio Sudeste apresentou percentual acima da mdia do pas; nos anos de 1991 e 2000, a regio Sul fica acima da mdia nacional, junto com a regio Sudeste. O Nordeste aparece com menor percentual em 1980 (18,1%) e 1991 (22,9%), e o Norte, em 2000 (33,5%). Em todos os anos, o Sudeste destaca-se pela melhor cobertura. A diferena, em pontos percentuais, entre a melhor e a pior situao diminui lentamente a cada ano observado, tendo sido 50,7% em 1980, 49% em 1991 e 47,5% em 2000 (Figura 1.5).
SERVIOS DE SANEAMENTO BSICO NOS ESTADOS: SITUAO DE ACESSO DOS

MORADORES
Abastecimento de gua Os dados censitrios de 1980 mostram que apenas seis estados e o Distrito Federal apresentavam percentual de cobertura de abastecimento de gua acima da mdia nacional 52%. A melhor cobertura foi a do Distrito Federal, com 94%, e a pior era a do Estado de Rondnia, com 17% (Tabela 1.1). No censo de 1991, a cobertura populacional mdia do pas aumentou: nove estados tinham percentual de cobertura acima da mdia do pas 68%. A melhor cobertura era a de So Paulo, com 90%, e Rondnia continuava com a pior cobertura 31% (Tabela 1.1). No ano de 2000, observou-se que a cobertura populacional mdia do pas aumentou: dez estados apresentavam cobertura acima da mdia nacional 76%. Novamente So Paulo e Rondnia aparecem como estados com melhor (93%) e pior (30%) desempenho, respectivamente (Tabela 1.1). Os estados com melhor desempenho por regio no ano de 2000 foram: Roraima (78%), regio Norte; Rio Grande do Norte (78%), regio Nordeste; So Paulo (93%), regio Sudeste; Paran (82%), regio Sul; e Distrito Federal (88%), regio Centro-Oeste. O Esprito Santo, estado com a pior cobertura de abastecimento de gua da regio Sudeste (79%), apresenta maior cobertura que os estados em melhor situao da regio Norte e Nordeste (Tabela 1.1). Coleta de resduos slidos A anlise dos dados censitrios de 1991 mostrou que sete unidades federadas tiveram percentual de cobertura populacional para coleta de resduos slidos acima da mdia nacional 60%. O estado que apresentou melhor percentual de cobertura foi So Paulo, com 90%. E a pior situao de cobertura foi a do Estado do Maranho, com 16% (Tabela 1.2). No censo de 2000, observou-se aumento da mdia de cobertura populacional, com dez estados acima da mdia do pas 76%. Esto includos todos os estados das regies Sul e Sudeste e trs dos quatro estados da regio Centro-Oeste.
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Tabela 1.1 Percentual da populao com acesso rede geral de abastecimento de gua segundo o estado e a regio. Brasil, 1980, 1991 e 2000
Regio/UF % da populao 1980 Brasil Regio Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins* Regio Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Centro-oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 32 20 28 18 38 36 42 34 42 35 70 53 53 70 81 49 45 39 57 40 34 35 28 94 52 40 17 23 52 47 38 55 % da populao 1991 68 44 31 42 61 70 39 64 33 51 35 48 42 62 57 64 51 64 51 83 73 72 82 90 69 71 60 71 65 75 57 56 89 % da populao 2000 76 47 30 34 58 78 42 51 66 65 52 59 59 78 67 69 62 74 68 88 82 79 82 93 79 83 73 79 73 78 64 69 88 Variao % 1980/2000 46,2 17,5 76,5 47,8 11,5 66,0 10,5 -7,3 100,0 103,1 160,0 110,7 227,8 105,3 86,0 64,2 82,4 76,2 94,3 25,7 54,8 49,1 17,1 14,8 61,2 84,4 87,2 38,6 82,5 129,4 82,9 146,4 -6,4
* Estado emancipado em 1989. A variao para este estado foi de 1991/2000. Fonte: IBGE dados disponibilizados pelo Datasus/Ministrio da Sade.
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Tabela 1.2 Percentual da populao com acesso coleta pblica de lixo segundo o estado e a regio. Brasil, 1991 e 2000
Regio/UF
Coletado por servio de limpeza (%) 1991 Brasil Regio Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins* Regio Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 60 35 37 35 43 51 31 58 21 39 16 23 41 55 43 50 44 50 39 76 54 53 75 90 65 64 62 68 62 68 49 53 94 Coletado por servio de limpeza (%) 2000 76 55 56 52 60 67 51 71 55 58 33 42 59 72 64 66 66 68 59 89 77 76 92 96 82 82 82 83 81 80 72 78 91 Variao (%) 1991/2000 26,7 57,1 51,4 48,6 39,5 31,3 64,5 22,4 162,3 48,7 106,3 82,6 43,9 31,0 48,8 32,0 50,0 36,0 51,5 17,1 42,6 43,4 22,7 6,7 26,2 28,1 32,3 22,1 30,6 17,6 46,9 47,0 -3,2
* Estado emancipado em 1989. Fonte: IBGE dados disponibilizados pelo Datasus/Ministrio da Sade.
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O Estado do Maranho apresentou o pior acesso coleta pblica de lixo nos anos censitrios de 1991 e 2000, respectivamente 16% e 33%. So Paulo, por sua vez, destacou-se pelo melhor acesso de seus moradores 90 e 96%. Os estados com melhor percentual de cobertura por regio no ano de 2000 foram: Amap (71%), regio Norte; Rio Grande do Norte (72%), regio Nordeste; So Paulo (96%), regio Sudeste; Rio Grande do Sul (83%), regio Sul; e o Distrito Federal (91%), regio Centro-Oeste (Tabela 1.2). evidente a desigual distribuio dos servios de coleta de lixo entre os estados e as regies do Brasil. Os estados com os piores percentuais no acesso de moradores a esse tipo de servio para as regies Sudeste (Esprito Santo, 76%) e Sul (Santa Catarina, 82%) mostram percentuais superiores aos maiores percentuais da regio Norte. Esgotamento sanitrio
Rede geral de instalao sanitria
A anlise dos dados censitrios de 1980 sobre a proporo da populao coberta por servios de rede geral de instalao sanitria mostrou que apenas quatro estados tiveram cobertura acima da mdia do pas 28%. Os estados que apresentaram maiores coberturas foram Rio de Janeiro e So Paulo, com 53%. A menor cobertura foi a do Acre, zero percentual (Tabela 1.3). As melhores coberturas populacionais, em 2000, segundo regio, foram nos estados do Amazonas (17,8%), regio Norte; Bahia (32,5%), regio Nordeste; So Paulo (81%), regio Sudeste; Paran (36%), regio Sul; e Distrito Federal (83%), regio Centro-Oeste. O pior acesso de moradores aos servios de esgotamento sanitrio da regio Sudeste (Esprito Santo, 54,6%) foi superior aos melhores acessos nas regies Norte, Nordeste e Sul (Tabela 1.3).
Rede geral de instalao sanitria e fossa sptica
Quando se considerou na anlise a proporo de populao coberta por servios de instalao sanitria e de fossa sptica em 1980, observou-se que ocorreu um aumento da mdia nacional, com quatro unidades federadas apesentando percentual de cobertura acima desta mdia 43,2%. A pior situao de cobertura era a do Estado do Acre, com 3,4% (Tabela 1.3).
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Tabela 1.3 Percentual da populao com acesso rede geral de instalao sanitria e populao com acesso rede geral de instalao sanitria e fossa sptica segundo o estado e a regio. Brasil, 1980, 1991 e 2000
Regio/UF Rede geral (%) 1980 Rede geral (%) 1991 Rede geral (%) 2000 Variao 1980/ 2000 Rede geral e fossa sptica (%) 1980 Brasil Regio Norte Rondnia Acre* Amazonas Roraima Par Amap Tocantins** Regio Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 28 5 2 0 7 13 4 5 5 4 1 2 3 8 9 3 3 7 47 36 23 53 53 10 12 3 12 13 6 6 8 44 32,1 1 0,2 3,1 1,0 4,2 1,2 5,4 0,0 8,0 6,9 1,1 5,9 6,5 11,9 14,4 6,6 16,1 6,2 61,0 53,7 40,8 42,8 74,2 12,0 19,5 3,8 9,7 26,0 7,7 5,2 25,7 73,9 44,4 1 3,4 17,6 17,8 9,9 6,6 5,8 2,6 23,0 8,5 3,8 20,4 15,8 27,6 32,4 14,1 26,7 32,5 72,0 66,4 54,6 60,8 80,5 28,0 35,9 18,8 26,3 33,0 11,0 15,4 29,3 82,8 58,5 -80,0 70,6 472,5 154,4 -23,6 64,3 15,0 360,0 112,2 277,5 920,3 426,4 244,8 259,5 369,8 791,3 364,0 53,2 84,3 137,5 14,7 51,8 180,0 199,0 526,6 119,4 153,8 74,3 156,7 265,7 88,2 43,2 20,0 12,5 3,4 23,7 24,8 21,6 5,7 18,1 10,6 13,6 27,2 25,0 18,9 15,4 4,3 18,5 20,2 60,8 38,9 45,4 70,7 69,4 31,9 27,8 42,6 31,1 20,4 6,8 9,5 10,9 78,4 Rede geral e fossa sptica (%) 1991 48,9 24 26,9 22,0 26,7 27,7 27,2 14,0 0,8 22,9 18,0 22,4 19,3 36,2 27,9 23,5 13,8 32,2 23,4 71,9 55,4 51,2 71,8 81,9 51,1 37,7 62,1 58,1 33,9 9,8 24,3 28,4 86,6 Rede geral e fossa sptica (%) 2000 59,2 33,5 20,4 28,7 42,1 60,8 35,0 23,0 18,9 36,0 23,1 37,9 32,6 39,5 37,5 41,8 24,4 41,5 40,1 81,0 68,9 64,5 83,1 87,3 62,2 51,6 72,1 67,0 40,2 17,5 29,3 34,7 89,3 37,0 67,5 63,2 744,1 77,6 145,2 62,0 303,5 2262,5 98,9 117,9 178,7 19,9 58,0 98,4 171,4 467,4 124,3 98,5 33,2 77,1 42,1 17,5 25,8 95,0 85,6 69,2 115,4 97,1 157,4 208,4 218,3 13,9 Variao 1980/ 2000
* A variao para este estado foi de 1991/2000. ** Estado emancipado em 1989. Foi calculada variao para rede geral + fossa sptica. Fonte: IBGE dados disponibilizados pelo Datasus/Ministrio da Sade.
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No censo de 1991, ocorreu um pequeno aumento da mdia nacional, com sete unidades federadas acima da mdia 48,9%. O Distrito Federal e o Estado de So Paulo apresentaram maiores coberturas, respectivamente 86,6% e 81,9%, e o Tocantins, a pior 0,8%. No ano 2000, ocorreu aumento da cobertura populacional: oito unidades federadas apresentaram cobertura acima da mdia nacional 59,2%. O Distrito Federal, o Estado de So Paulo e o Rio de Janeiro apresentaram maiores coberturas, respectivamente 89,3%, 87,3% e 83,1%. Mostraram piores coberturas os Estados do Mato Grosso do Sul (17,5%) e do Tocantins (18,9%). O Distrito Federal mostrou os melhores percentuais de cobertura para os trs anos censitrios observados, enquanto o Acre teve o pior resultado em 1980, Tocantins em 1991 e Mato Grosso do Sul em 2000. Em 2000, os estados com melhor desempenho por regio foram: Roraima (60,8%), regio Norte; Pernambuco (41,8%), regio Nordeste; So Paulo (87,3%), regio Sudeste; Santa Catarina (72,1%), regio Sul; e Distrito federal (89,3%), regio Centro-Oeste. O Esprito Santo, estado com pior cobertura da regio Sudeste (64,5%), apresentou maior cobertura que os estados em melhor situao da regio Norte e Nordeste (Tabela 1.3).
CONCLUSES
A discusso dos dados censitrios evidencia a melhora do acesso da populao aos servios de saneamento bsico em todo o pas. No censo de 2000, a cobertura dos servios de abastecimento pblico de gua e da coleta de resduos slidos foi mais expressiva, atendendo a mais de 75% da populao brasileira. A cobertura dos servios de rede geral de esgotamento sanitrio ainda se encontra distante da universalizao, com 44% de cobertura populacional em 2000. Quando se considera a distribuio da rede geral de esgotamento sanitrio e fossa sptica, os estados da regio Sul do pas, especialmente Santa Catarina e Rio Grande do Sul, mostraram importante crescimento no percentual de cobertura da populao se comparado proporo da populao coberta somente pela rede geral de esgotamento sanitrio. Parece ter sido uma opo de investimento do poder pblico, nesses estados, realizar o esgotamento sanitrio no por rede geral, mas sim por fossa sptica, como soluo para prover cobertura adequada dos servios de instalao sanitria. A regio
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Norte tambm apresentou incremento significativo de sua cobertura quando consideradas as fossas spticas, aproximando-se dos percentuais das regies Nordeste e Centro-Oeste. importante destacar que o Distrito Federal apresentou um dos melhores percentuais de cobertura entre os estados, contribuindo para o aumento da mdia da regio Centro-Oeste, mais evidenciada para a rede geral de instalao sanitria e para a rede geral de instalao sanitria e fossa sptica. O CentroOeste apresentou mdia que o coloca em situao intermediria entre as regies do pas, atrs do Sudeste e do Sul. Com a excluso do Distrito Federal, essa mdia cairia de maneira importante. No ano 2000, para a rede geral de instalao sanitria o percentual cairia de 33% para 18,5%; para a rede geral de instalao sanitria e fossa sptica cairia de 40,2% para 27,1%. bom lembrar que grande parte dessa rede de esgotamento sanitrio no recebe qualquer tipo de tratamento antes de seu destino final, bem como os resduos slidos recebem destino muitas vezes imprprio. Apesar de no descrevermos a situao do pas nesses aspectos, cabe informar que o IBGE realizou em 2000 a Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico (PNSB),4 reunindo resultados sobre a oferta e a qualidade dos servios de saneamento do pas. Cotejar esses dados com os do censo de 2000 daria uma descrio mais minuciosa das condies de saneamento brasileiro. Segundo Relatrio do Banco Mundial, o Brasil apresenta uma das piores situaes de desigualdade na oferta de servios pblicos na Amrica Latina e no Caribe, assim como na distribuio dos servios de saneamento bsico, apontando desigualdades na distribuio por situao rural e urbana, por etnia e por gnero (Ferranti, 2003). A discusso dos dados desagregados por situao urbana e rural, por regio do pas e por unidades federadas, reafirma a distribuio desigual da infraestrutura em saneamento no pas, que est concentrada nas regies urbanas e nas regies e nos estados com maior desenvolvimento econmico. A populao residente em reas rurais correspondeu a 19% da populao brasileira no ano de 2000, e a cobertura de servios de saneamento bsico pouco cresceu nas dcadas analisadas. Mesmo o crescimento da cobertura populacional, em algumas regies e estados, foi pouco para o tempo decorrido (vinte anos), deixando alijada desse acesso parte considervel da populao brasileira, o que sem dvida vai refletir na mortalidade infantil e em outras causas de morte e de adoecimento, conforme veremos a seguir.
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ANLISE DA ESCOLARIDADE NO BRASIL EM 2000

INTRODUO
O grau de escolaridade elemento essencial a ser considerado na abordagem da populao quanto s prticas de promoo, proteo e recuperao da sade. Algumas condies de ateno sade so influenciadas pelo nvel de escolaridade dos responsveis pela conduo da famlia, particularmente as condies de ateno sade das crianas. O baixo nvel de escolaridade pode afetar negativamente a formulao de conceitos de autocuidado em sade, alm de afetar a noo de conservao ambiental e a percepo da necessidade de atuao do indivduo em contextos sanitrios coletivos.
METODOLOGIA
A fonte de dados utilizada para o levantamento dos nveis populacionais de escolaridade foi o Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil 2000, cujos dados foram obtidos dos censos demogrficos de 1991 e 2000, realizados pelo IBGE e apurados pelo Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (Ipea) e pela Fundao Joo Pinheiro, com apoio do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Os dados mostram a situao em todos os municpios do pas e foram agregados por estados. Os indicadores selecionados foram a mdia de anos de estudo das pessoas de 25 anos ou mais de idade, 2000; percentual de crianas de 7 a 14 anos que est freqentando o curso fundamental, 2000; percentual de pessoas com 15 anos ou mais analfabetas e percentual de pessoas com 15 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo, 2000.
RESULTADOS
A mdia de anos de estudo das pessoas de 25 anos ou mais de idade apresenta uma disparidade de 4,3 anos de estudo entre a unidade federativa que possui a maior e a menor mdia de anos de estudo, respectivamente o Distrito Federal e o Piau. Isso reflete a imensa desigualdade existente entre as regies brasileiras no tocante ao acesso e permanncia da populao
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nas instituies de ensino. A situao da regio Nordeste desperta a ateno pela grande diferena em relao s demais regies. A Figura 1.6 mostra que a desigualdade est tambm presente entre unidades federativas da mesma regio, expressando-se com mais evidncia na regio Centro-Oeste. A anlise dos nveis de escolaridade foi realizada por meio de dois indicadores: o percentual de pessoas de 15 anos ou mais analfabetas e o percentual de pessoas com 15 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo. O primeiro mede a dificuldade de acesso da populao instruo, estabelecendo uma situao de difcil reversibilidade para o futuro, dados o baixo aproveitamento dos programas de alfabetizao de adultos e as condies gerais de vida e sade dos indivduos enquadrados nessa condio (Unesco, 1993).5 O segundo considerado um proxy do analfabetismo funcional,6 embora o significado desse conceito seja mais amplo (Unesco, 2000). Juntos, esses indicadores so considerados capazes de expressar o grau de influncia da escolaridade como fator condicionante da situao socioeconmica da populao. Nenhum estado brasileiro enquadra-se nos nveis ideais de instruo internacionalmente aceitveis, estando mais prximos destes o Distrito Federal e alguns estados das regies Sul e Sudeste. No obstante o
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desempenho desfavorvel do indicador entre os estados de melhor nvel de escolaridade, possvel notar com facilidade o abismo educacional existente entre as grandes regies do pas, particularmente entre as regies Norte e Nordeste comparativamente s regies Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Enquanto as regies Norte e Nordeste no apresentam nenhum estado com percentual de pessoas com 15 anos ou mais analfabetas inferior a 11,7%, nenhum estado das regies Centro-Oeste, Sudeste e Sul chega a atingir o mesmo percentual como ndice mximo. Em outras palavras, Mato Grosso (11,64%), estado com maior percentual de pessoas de 15 anos ou mais analfabetas entre as trs ltimas regies citadas, possui, ainda assim, um melhor desempenho do indicador que o Amap (11,70%), estado melhor colocado entre os demais das regies Norte e Nordeste. A situao ainda mais dramtica ao se observar os percentuais de pessoas consideradas analfabetas funcionais, quando se nota que a maioria dos estados do Nordeste e alguns estados da regio Norte possuem quase a metade da populao de 15 anos ou mais classificada nessa condio (Tabela 1.4).
CONCLUSES
possvel perceber que, apesar do baixo nvel de escolaridade e do elevado ndice de analfabetismo, h um incremento importante no acesso de crianas e adolescentes ao ensino fundamental na ltima dcada (Tabela 1.5). Na regio Nordeste, o ingresso de crianas e adolescentes nessa faixa etria foi observado em todos os estados e numa amplitude maior que nas demais regies, especialmente em Alagoas, onde o percentual de analfabetismo de pessoas de 15 anos ou mais o maior do pas (31,91%) (Tabela 1.4). Na regio Norte, embora mais discreto, o incremento tambm notado. Porm, cabe destacar que em 2000 os estados da regio Nordeste conseguiram suplantar os da regio Norte, alcanando um percentual mdio de acesso ao ensino fundamental superior. Assim, o perfil nacional do nvel de escolaridade atual acentua as desigualdades regionais e afeta negativamente o ndice de desenvolvimento humano do pas. Embora haja avanos notveis desde a ltima dcada, ainda subsistem condies educacionais desfavorveis participao mais efetiva da comunidade na conduo e na avaliao de polticas pblicas de sade e educao.
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Tabela 1.4 Indicadores selecionados de nvel de escolaridade segundo os estados. Brasil, 2000
Estado Percentual de pessoas de 15 anos ou mais analfabetas Centro-Oeste Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Nordeste Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe Norte Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins Sudeste Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina 9,03 6,28 5,88 25,00 18,29 18,76 10,90 11,47 6,22 6,24 24,79 26,94 18,27 18,59 23,72 11,71 15,11 16,07 12,44 12,68 17,86 41,49 26,68 32,23 37,92 32,27 27,16 37,95 31,91 22,09 24,97 27,14 28,25 23,06 29,17 23,91 23,85 49,55 43,35 42,96 47,50 46,89 38,03 48,78 38,59 42,20 5,39 11,37 11,65 10,79 13,99 27,63 28,62 28,25 Percentual de pessoas de 15 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo
Fonte: Ipea/PNUD/Fundao Joo Pinheiro, Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil 2000.
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Tabela 1.5 - Percentual de crianas de 7 a 14 anos freqentando o ensino fundamental segundo os estados. Brasil, 1991 e 2000
Estado Percentual de crianas de o curso fundamental, 1991 Centro-Oeste Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Nordeste Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe Norte Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins Sudeste Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina 82,72 86,90 84,60 91,08 94,63 93,79 8,36 7,73 9,19 82,91 80,76 83,84 87,85 91,21 91,11 89,92 93,56 8,30 10,35 6,08 5,71 62,32 77,12 63,76 69,75 74,96 75,66 68,96 78,86 89,90 77,83 84,42 86,44 89,29 87,24 16,54 12,78 14,07 14,67 11,48 13,63 18,28 59,03 61,54 65,68 60,85 62,88 71,81 67,25 76,56 70,32 84,07 86,10 90,02 85,28 88,62 87,08 87,43 91,75 88,46 25,04 24,56 24,34 24,43 25,74 15,27 20,18 15,19 18,14 90,54 80,97 76,73 81,10 92,11 90,24 88,13 92,44 1,57 9,27 11,40 11,34 Percentual de crianas de o curso fundamental, 2000 Incremento
7 a 14 anos que esto freqentando 7 a 14 anos que esto freqentando
Fonte: Ipea/PNUD/Fundao Joo Pinheiro, Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil 2000.
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SERVIOS DE SADE: DISTRIBUIO DAS UNIDADES CADASTRADAS NO BRASIL, POR REGIES E ESTADOS
INTRODUO
O sistema de sade brasileiro est organizado em uma rede de estabelecimentos pblicos e em um conjunto de estabelecimentos privados complementar ao primeiro, constituindo o Sistema nico de Sade (SUS) (Brasil, 1988). A Lei no 8.080/90 que dispe sobre as condies para a promoo, a proteo e a recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios do SUS, estabelece que as aes e os servios de sade devem ser regionalizados e hierarquizados conforme o nvel de complexidade do sistema, consoante o disposto no artigo 198 da Constituio Federal de 1988. A Norma Operacional da Assistncia Sade7 (NOAS/SUS/01/02) estabelece as condies operacionais de regionalizao dos servios do SUS mediante os servios de ateno bsica, os servios de mdia complexidade e os servios de alta complexidade, estabelecendo as competncias para as esferas municipal, estadual e federal. O objetivo deste captulo descrever e analisar os dados dos estabelecimentos de sade cadastrados pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), do Ministrio da Sade, segundo a regio geogrfica e os estados brasileiros.
METODOLOGIA
Os dados analisados tm como fonte o CNES de janeiro de 2004.8 O CNES guarda as seguintes peculiaridades9: Cadastro de base nacional previsto para atualizao continuada, cuja manuteno est sob responsabilidade dos gestores estaduais e municipais de sade. Abrange o cadastramento de todos os estabelecimentos de sade prestadores de servios ao SUS, os estabelecimentos de sade hospitalares no contratados/conveniados com o SUS e ambulatrios, pessoas jurdicas no vinculadas ao SUS que realizam procedimentos
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de hematologia, medicina nuclear, patologia clnica, radiologia, radiologia intervencionista, radioterapia, ressonncia magntica, quimioterapia, terapia renal substitutiva e tomografia computadorizada. Fica a critrio dos gestores estaduais e municipais a definio da estratgia para a realizao do cadastro dos demais estabelecimentos ambulatoriais no vinculados ao SUS. Proporciona interface com os sistemas atuais: informao ambulatorial, informao hospitalar, carto nacional de sade, informao de regulao, informao da programao pactuada integrada, informaes da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), informaes da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e informaes da ateno bsica. A base de dados constituda passou a ser utilizada para processamento da produo ambulatorial e hospitalar de agosto de 2003. Para a anlise dos estabelecimentos de sade cadastrados, foi feito seu agrupamento de acordo com a classificao dos tipos de organizao dos servios de sade usada pelo Ministrio da Sade: servios de ateno bsica de sade, de mdia complexidade e de alta complexidade. Os servios analisados foram agrupados, como segue: Servios de ateno bsica de sade: centro de sade/unidade bsica; consultrio isolado; posto de sade; unidade de sade da famlia; unidade mvel fluvial e unidade mvel terrestre; Servios de ateno de mdia complexidade: centro de parto normal; clnica especializada/ambulatrio de especialidade; unidade mista; policlnica; hospital-dia; pronto-socorro geral; hospital geral; unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia; unidade de apoio de diagnose e terapia. Servios de ateno de alta complexidade: hospital especializado; pronto-socorro especializado; farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Foram excludos da anlise os seguintes servios: unidade de vigilncia sanitria, unidades autorizadas e cooperativas. Com o objetivo de descrever e comparar a distribuio dos dados, segundo regies e estados, foi estimada uma razo de estabelecimentos de sade cadastrados, dada pela razo do nmero de estabelecimentos por 10 mil habitantes, bem como as propores de estabelecimentos cadastrados. Para
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uma consulta acerca das definies das variveis da base CNES, ver o Anexo 1. Os dados desagregados dos estabelecimentos cadastrados podem ser consultados no Anexo 2.
RESULTADOS DISTRIBUIO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE CADASTRADOS, SEGUNDO

AS REGIES BRASILEIRAS
A proporo de estabelecimentos de sade cadastrados em janeiro de 2004, por regies do pas, apresentou a seguinte distribuio, em ordem decrescente: Sudeste, 35,7%; Nordeste, 27,5%; Sul, 23,4%; Norte 6,7%; e Centro-Oeste, 6,6% (Figura 1.7). As regies Sudeste e Sul apresentaram 59,1% das unidades de sade cadastradas do pas, enquanto as regies Norte e Centro-Oeste apresentaram 13,3% dos estabelecimentos cadastrados.
No entanto, a razo de estabelecimentos de sade cadastrados por 10 mil habitantes mostrou que o Sudeste apresentou a menor razo 3,5 por 10 mil , enquanto a regio Sul apresentou a maior razo 6,7 estabelecimentos por 10 mil habitantes, nica regio a ter razo superior mdia nacional 4,2. As regies Nordeste, Centro-Oeste e Norte apresentaram as seguintes razes, respectivamente: 4,1, 4,0, e 3,6 unidades de sade cadastradas por 10 mil habitantes (ver Tabela 1.6).
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Tabela 1.6 Distribuio de estabelecimentos cadastrados segundo as regies brasileiras e o ndice de dissimilaridade*. Brasil, janeiro de 2004
Unidades/ 10.000 hab. Populao em 2003 Nmero de unidade de sade** Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 4,2 3,6 4,1 3,5 6,7 4,0 176.876.251 13.784.895 49.357.119 75.392.023 26.024.981 12.317.233 74.219 4.944 20.424 26.533 17.401 4.917 Nmero de unidades de sade caso igualdade 74.219 5.789 20.707 31.617 10.910 5.195 148.438 -845 -283 -5.084 6.491 -278 Diferena***
* Centro de parto normal, centro de sade/unidade bsica, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, consultrio, farmcia, hospital especializado, hospital geral, hospital-dia, policlnica, posto de sade, pronto-socorro especializado, pronto-socorro geral, unidade autorizada, cooperativas, unidade de apoio de diagnose e terapia, unidade de sade da famlia, unidade de vigilncia sanitria/epidemiolgica, unidade mista, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. ** ndice de dissimilaridade absoluto (relativo) = 6.491 (8,7%) unidades de sade. *** O valor negativo representa dficit. Fonte: CNES/MS.
A Tabela 1.6 apresenta uma estimativa do nmero de estabelecimentos de sade cadastrados que deveria ser redistribudo para realocao eqitativa desses estabelecimentos no Brasil, ou seja, para que todas as regies do pas tivessem a mesma razo de estabelecimentos cadastrados por habitante. Dessa forma, de acordo com o ndice relativo de dissimilaridade10, caberia regio Sul redistribuir 8,7% de suas unidades de sade entre as demais regies brasileiras, representando cerca de 6.500 estabelecimentos a serem redistribudos para se alcanar uma situao de igualdade em relao a essa razo.
DISTRIBUIO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE DE ACORDO COM A SEGUINTE CLASSIFICAO DE TIPOS DE SERVIOS: ATENO BSICA, MDIA
COMPLEXIDADE E ALTA COMPLEXIDADE
Dos estabelecimentos de sade cadastrados no pas, 67,5% foram classificados como servios de sade de ateno bsica, apresentando uma razo de 2,75 dessas unidades bsicas de sade por 10 mil habitantes ou uma unidade bsica de sade para cerca de 3.636 pessoas. Outros 30,7% como servios de sade de mdia complexidade (razo de 1,25) e 1,7% dos estabelecimentos como servios de alta complexidade (razo de 0,07 por 10 mil habitantes) (Tabelas 1.7, 1.8). O Brasil apresentou a relao de 2,2
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Tabela 1.7 Distribuio dos estabelecimentos cadastrados segundo a regio e o tipo de unidade cadastrada. Brasil, janeiro de 2004
Tipo de unidade de sade Ateno bsica de sade* Mdia complexidade** Alta complexidade*** Total 80 4.753 1,7 100,0 398 19.748 2,0 100,0 505 2,0 156 17.051 0,9 100,0 122 4.775 2,6 100,0 1.261 72.102 1,7 100,0 1.258 26,5 5.386 27,3 8.693 33,7 4.926 28,9 1.890 39,6 22.153 30,7 3.415 71,8 13.964 70,7 16.577 64,3 11.969 70,2 2.763 57,9 48.688 67,5 no Norte % Nordeste no % Sudeste no % no Sul % Centro-Oeste no % Brasil no %
25.775 100,0
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado, posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista, policlnica, hospital-dia, pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio de diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado, farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
Tabela 1.8 Razo do nmero de estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes segundo a regio e o tipo de unidade cadastrada. Brasil, janeiro de 2004
Regio Populao em 2003 Nmero de servios de ateno bsica de sade* Nmero de servios de ateno bsica de sade por 10.000 hab. Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 176.876.251 13.784.895 49.357.119 75.392.023 26.024.981 12.317.233 48.688 3.415 13.964 16.577 11.969 2.763 2,75 2,48 2,83 2,20 4,60 2,24 22.153 1.258 5.386 8.693 4.926 1.890 1,25 0,91 1,09 1,15 1,89 1,53 1.261 80 398 505 156 122 0,07 0,06 0,08 0,07 0,06 0,10 Nmero de unidades de mdia complexidade** Mdia complexidade por 10.000 hab. Nmero de unidades de alta complexidade*** Alta complexidade por 10.000 hab.
estabelecimentos de ateno bsica para um estabelecimento de mdia complexidade (Tabela 1.9). A regio Norte apresentou o maior percentual para os estabelecimentos qualificados como servios de ateno bsica 71,8%. As regies Sudeste e Centro-Oeste apresentaram percentuais inferiores mdia nacional para
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Tabela 1.9 Razo dos valores absolutos dos servios de ateno bsica e dos servios de sade de mdia complexidade. Brasil, janeiro de 2004
Regio Nmero de estabelecimentos de ateno bsica de sade* Nmero de estabelecimentos de mdia complexidade** Razo estabelecimentos de ateno bsica de sade por estabelecimentos de mdia complexidade Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 48.688 3.415 13.964 16.577 11.969 2.763 22.153 1.258 5.386 8.693 4.926 1.890 2,2 2,7 2,6 1,9 2,4 1,5
esse tipo de estabelecimento, respectivamente 64,3% e 57,9%. Essas mesmas regies mostraram propores acima da mdia nacional para os estabelecimentos alocados como servios de sade de mdia complexidade, respectivamente 33,7% e 39,6%. A regio Centro-Oeste apresentou o maior percentual de unidades de sade classificadas como de alta complexidade 2,6%, enquanto o Sul foi a nica regio que mostrou proporo inferior mdia do pas 0,9% (Tabela 1.7). As regies Sul e Nordeste apresentaram razes superiores mdia nacional para as unidades classificadas como servios de ateno bsica, respectivamente 4,60 e 2,83 estabelecimentos por 10 mil habitantes. A razo da regio Sul de aproximadamente uma unidade para 2.174 pessoas. A regio Sudeste apresentou menor razo para esse tipo de servio de sade 2,20, ou uma unidade para cerca de 4.545 pessoas. A regio Centro-Oeste apresentou maior razo para os estabelecimentos de sade de alta complexidade 0,10 por 10 mil habitantes, enquanto as menores razes para esse tipo de servio foram as das regies Sul e Norte, que apresentaram o mesmo valor 0,06 por 10 mil habitantes. Somente as regies Sul e CentroOeste apresentaram razes acima da mdia nacional para os estabelecimentos classificados como de mdia complexidade, respectivamente 1,89 e 1,53 por 10 mil habitantes (Tabela 1.8). A menor razo para estabelecimentos de mdia complexidade foi apresentada pela regio Norte 0,91.
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Analisando-se a relao entre a razo dos valores absolutos dos estabelecimentos de sade cadastrados e classificados como de ateno bsica e estabelecimentos classificados como de mdia complexidade, observou-se que as regies Centro-Oeste e Sudeste apresentaram as razes mais baixas, respectivamente 1,5 e 1,9, abaixo da mdia nacional 2,2 (ver Tabela 1.9). Regio Norte A regio Norte apresentou, em janeiro de 2004, 6,7% do total de estabelecimentos de sade cadastrados no pas e uma razo de 3,6 unidades por 10 mil habitantes, valor menor que a mdia nacional 4,2 por 10 mil (Figura 1.7). Apenas os Estados do Par e do Amazonas possuam razo inferior mdia nacional, respectivamente, 3,0 e 2,3 estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes. No entanto, o Estado do Par apresentou 40,4% dos estabelecimentos cadastrados da regio. Destaque para o Estado de Roraima, que apresentou razo de 9,1 estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes (Tabela 1.10). A regio apresentou uma mdia de 2,48 unidades cadastradas e classificadas como de ateno bsica, ou seja, um estabelecimento para cerca
Tabela 1.10 Distribuio de estabelecimentos de sade cadastrados segundo os estados da regio Norte. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de estabelecimentos cadastrados* Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Norte 1.455.914 600.607 3.031.079 357.296 6.574.990 534.821 1.230.188 13.784.895 842 289 682 324 1.996 248 563 4.944 Percentual de estabelecimentos cadastrados 17,0 5,8 13,8 6,6 40,4 5,0 11,4 100,0 Estabelecimentos cadastrados por 10.000 hab. 5,8 4,8 2,3 9,1 3,0 4,6 4,6 3,6
* Centro de parto normal, centro de sade/unidade bsica, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, consultrio, farmcia, hospital especializado, hospital geral, hospital-dia, policlnica, posto de sade, pronto-socorro especializado, pronto-socorro geral, cooperativas, unidade autorizada, unidade de apoio de diagnose e terapia, unidade de sade da famlia, unidade de vigilncia sanitria/epidemiolgica, unidade mista, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. Fonte: CNES/MS.
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Tabela 1.11 Razo do nmero de estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes segundo os estados da regio Norte e o tipo de unidade cadastrada. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de servios de ateno bsica de sade* Nmero de servios de ateno bsica de sade por 10.000 hab. Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Norte 1.455.914 600.607 3.031.079 357.296 6.574.990 534.821 1.230.188 13.784.895 546 234 442 263 1.387 206 337 3.415 3,75 3,90 1,46 7,36 2,11 3,85 2,74 2,48 263 36 208 57 472 33 189 1.258 1,81 0,60 0,69 1,60 0,72 0,62 1,54 0,91 10 6 27 3 27 5 2 80 0,07 0,10 0,09 0,08 0,04 0,09 0,02 0,06 Nmero de Unidades de mdia complexidade** Mdia complexidade por 10.000 hab. Nmero de unidades de alta Alta complexidade por
complexidade*** 10.000 hab.
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado, posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista, policlnica, hospital-dia, pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio de diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado, farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
de 4.032 pessoas. Os Estados do Par e do Amazonas apresentaram as menores razes, respectivamente 2,11 e 1,46 estabelecimentos de ateno bsica por 10 mil habitantes, ou seja, uma unidade de ateno bsica para 4.739 e 6.849 pessoas, respectivamente. A maior razo foi apresentada pelo Estado de Roraima, 7,36 estabelecimentos de ateno bsica por 10 mil habitantes ou uma unidade para 1.359 pessoas (Tabela 1.11). Cerca de 71,8% dos estabelecimentos da regio Norte foram classificados como servios de ateno bsica. Os Estados do Tocantins e do Amazonas tiveram os menores percentuais para esse tipo de estabelecimento, respectivamente 63,8% e 65,3%. Os Estados do Acre, do Amap e de Roraima apresentaram as maiores propores de estabelecimentos de ateno bsica, respectivamente 84,8%, 84,4% e 81,4% (Tabela 1.12). Regio Nordeste A regio Nordeste possua, em janeiro de 2004, 27,5% do total de estabelecimentos de sade cadastrados do pas e uma razo de 4,1 estabelecimentos por 10 mil habitantes, semelhante mdia nacional 4,2 por 10 mil (Figura 1.7 e Tabela 1.6).
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Tabela 1.12 Proporo de estabelecimentos cadastrados segundo os estados da regio Norte e o tipo de unidades. Brasil, janeiro de 2004
Tipo de unidade no Ateno bsica* Mdia complexidade** Alta complexidade*** Total 546 263 10 RO % 66,7 32,1 1,2 no 234 36 6 AC % 84,8 13,0 2,2 AM no 442 208 27 % 65,3 30,7 4,0 RR no 263 57 3 % 81,4 17,6 0,9 PA no 1.387 472 27 % 73,5 25,0 1,4 AP no % TO no 337 189 2 % 63,8 35,8 0,4 Norte no 3.415 1.258 80 % 71,8 26,5 1,7
206 84,4 33 13,5 5 2,0 244 100,0
819 100,0
276 100,0
677 100,0
323 100,0
1.886 100,0
528 100,0
4.753 100,0
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado, posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista, policlnica, hospital-dia, pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio de diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado, farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
Tabela 1.13 - Distribuio de estabelecimentos cadastrados segundo os estados da regio Nordeste. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de estabelecimentos cadastrados* Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Nordeste 5.873.646 2.923.695 7.758.437 2.888.087 3.518.607 8.161.828 2.917.678 1.874.597 13.440.544 49.357.119 2.610 1.779 2.487 962 2.109 3.007 1.169 825 5.476 20.424 Percentual de estabelecimentos cadastrados 12,8 8,7 12,2 4,7 10,3 14,7 5,7 4,0 26,8 100,0 Estabelecimentos cadastrados por 10.000 hab. 4,4 6,1 3,2 3,3 6,0 3,7 4,0 4,4 4,1 4,1
Os Estados do Cear, do Rio Grande do Norte, de Pernambuco e de Alagoas possuam razes menores que a mdia regional, respectivamente 3,2, 3,3, 3,7 e 4,0 estabelecimentos por 10 mil habitantes. Destaque para os Estados do Piau e da Paraba, com razes de 6,1 e 6,0 por 10 mil habitantes, e para o Estado da Bahia com 26,8% do total dos estabelecimentos da regio (Tabela 1.13).
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Tabela 1.14 Razo do nmero de estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes segundo os estados da regio Nordeste e o tipo de unidade cadastrada. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de servios de ateno bsica de sade* Nmero de servios de ateno bsica de sade por 10.000 hab. Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Nordeste 5.873.646 2.923.695 7.758.437 2.888.087 3.518.607 8.161.828 2.917.678 1.874.597 13.440.544 49.357.119 1.801 1.237 1.791 448 1.559 2.129 815 534 3.650 13.964 3,07 4,23 2,31 1,55 4,43 2,61 2,79 2,85 2,72 2,83 665 474 588 471 466 699 230 269 1524 5.386 1,13 1,62 0,76 1,63 1,32 0,86 0,79 1,43 1,13 1,09 43 26 57 30 48 45 27 12 110 398 0,07 0,09 0,07 0,10 0,14 0,06 0,09 0,06 0,08 0,08 Nmero de unidades de mdia complexidade** Mdia complexidade por 10.000 hab. Nmero de unidades de alta Alta complexidade por
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado, posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista, policlnica, hospital-dia , pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio, diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado, farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
A regio Nordeste apresentou uma mdia de 2,83 unidades cadastradas e classificadas como de ateno bsica, ou seja, um estabelecimento para 3.534 pessoas. O Estado do Rio Grande do Norte apresentou a menor razo da regio 1,55 estabelecimentos classificados como de ateno bsica por 10 mil habitantes ou uma unidade para 6.452 pessoas. O Rio Grande do Norte apresentou uma razo de 1,63 estabelecimento de mdia complexidade por 10 mil habitantes. Os Estados da Paraba e do Piau mostraram as maiores razes para a regio, respectivamente 4,43 e 4,23 unidades de ateno bsica por 10 mil habitantes (Tabela 1.14). Cerca de 70,7% dos estabelecimentos da regio Nordeste foram classificados como servios de ateno bsica. O Estado do Rio Grande do Norte apresentou cerca de 47,2% de seus estabelecimentos em ateno bsica, a menor proporo da regio. As maiores propores foram apresentadas pelos Estados de Alagoas e da Paraba, respectivamente 76,0% e 75,2% (Tabela 1.15).
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Tabela 1.15 Proporo de estabelecimentos cadastrados segundo os estados da regio Nordeste e o tipo de unidades. Brasil, janeiro de 2004
Tipo de Unidade
Ateno bsica* Mdia complexidade** Alta complexidade*** Total 2.509 100,0 1.737 100,0 2.436 100,0 949 100,0 2.073 100,0 2.873 100,0 1.072 100,0 815 100,0 5.284 100,0 19.748 100,0 43 1,7 26 1,5 57 2,3 30 3,2 48 2,3 45 1,6 27 2,5 12 1,5 110 2,1 398 2,0 665 26,5 474 27,3 588 24,1 471 49,6 466 22,5 699 24,3 230 21,5 269 33,0 1.524 28,8 5.386 27,3
MA
no 1.801 % 71,8 no 1.237
PI
% 71,2
CE
no % no 448
RN
% 47,2 no
PB
%
PE
no %
AL
no 815 % no
SE
%
BA
no %
Nordeste
no % 70,7
1.791 73,5
1.559 75,2
2.129 74,1
76,0 534 65,5 3.650
69,1 13.964
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado, posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista, policlnica, hospital-dia , pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio, diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado, farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
Regio Sudeste O Sudeste apresentou 35,7% do total de estabelecimentos de sade cadastrados no pas e uma razo de 3,5 unidades por 10 mil habitantes, valor menor que a mdia nacional 4,2 por 10 mil habitantes (Figura 1.7 e Tabela 1.16). Os Estados de So Paulo e do Rio de Janeiro apresentaram as menores razes da regio Sudeste, respectivamente 2,2 e 2,3 estabelecimentos por 10 mil habitantes, valores abaixo da mdia regional, enquanto Minas Gerais e Esprito Santo apresentaram as maiores razes 6,8 e 5,6 por 10 mil habitantes. Minas Gerais e So Paulo tm juntos cerca de 80,1% dos estabelecimentos da regio (Tabela 1.16). A regio Sudeste mostrou uma mdia de 2,20 unidades cadastradas e classificadas como de ateno bsica ou um estabelecimento para 4.545 pessoas (Tabela 1.17). As menores razes de estabelecimentos classificados como de ateno bsica foram encontradas para os Estados de So Paulo e do Rio de Janeiro, respectivamente 1,04 e 1,31 por 10 mil habitantes ou um estabelecimento por cerca de 9.615 e 7.634 pessoas. Minas Gerais e Esprito Santo mostraram as maiores razes, respectivamente 5,00 e 4,06 unidades de ateno bsica ou um estabelecimento para cerca de 2.000 e 2.463 pessoas (Tabela 1.17).
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Tabela 1.16 Distribuio de estabelecimentos cadastrados segundo os estados da regio Sudeste. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de estabelecimentos cadastrados* Minas Gerias Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sudeste 18.553.335 3.250.205 14.879.144 38.709.339 75.392.023 12.615 1.821 3.444 8.653 26.533 Percentual de estabelecimentos cadastrados 47,5 6,9 13,0 32,6 100,0 Estabelecimentos cadastrados por 10.000 hab. 6,8 5,6 2,3 2,2 3,5
Tabela 1.17 Razo do nmero de estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes segundo os estados da regio Sudeste e o tipo de unidade cadastrada. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de servios de ateno bsica de sade* Nmero de servios de ateno sade por 10.000 hab. Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sudeste 18.553.335 3.250.205 14.879.144 38.709.339 75.392.023 9.271 1.320 1.945 4.041 16.577 5,00 4,06 1,31 1,04 2,20 2.953 434 1.280 4.026 8.693 1,59 1,34 0,86 1,04 1,15 159 15 155 176 505 0,09 0,05 0,10 0,05 0,07 Nmero de unidades de mdia Mdia complexidade por 10.000 hab. Nmero de unidades de alta Alta complexidade por
bsica de complexidade**
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado; posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista; policlnica, hospital/dia, pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio de diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado, farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
Cerca de 64,3% dos estabelecimentos da regio Sudeste eram de servios de ateno bsica. Os Estados de So Paulo e do Rio de Janeiro tiveram as seguintes propores para os estabelecimentos de ateno bsica, respectivamente 49,0% e 57,5%, enquanto os Estados de Minas Gerais e do Esprito Santo tiveram, respectivamente 74,9% e 74,6% estabelecimentos de ateno bsica (Tabela 1.18).
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Tabela 1.18 Proporo de estabelecimentos cadastrados segundo os estados da regio Sudeste e tipo de unidades. Brasil, janeiro de 2004
Tipo de Unidade no Ateno bsica* Mdia complexidade** Alta complexidade*** Total 9.271 2.953 159 12.383 MG % 74,9 23,8 1,3 100,0 no 1.320 434 15 1.769 ES % 74,6 24,5 0,8 100,0 no 1.945 1.280 155 3.380 RJ % 57,5 37,9 4,6 100,0 no 4.041 4.026 176 SP % 49,0 48,8 2,1 Sudeste no 16.577 8.693 505 % 64,3 33,7 2,0
8.243 100,0
25.775 100,0
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado, posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista, policlnica, hospital-dia, pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio de diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado, farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
Regio Sul A regio Sul apresentou 23,4% do total de estabelecimentos de sade cadastrados no pas e uma razo de 6,7 estabelecimentos por 10 mil habitantes, valor maior que a mdia nacional 4,2 por 10 mil habitantes (Figura 1.7 e Tabela 1.6). Os estados da regio Sul tiveram as seguintes razes de estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes em janeiro de 2004: Santa Catarina, 10,6; Paran, 7,1; e Rio Grande do Sul, 4,2. O Estado do Paran obteve 40,4% do total de estabelecimentos da regio Sul (Tabela 1.19).
Tabela 1.19 Distribuio de estabelecimentos cadastrados segundo os estados da regio Sul. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de estabelecimentos cadastrados* Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Sul 9.906.812 5.607.160 10.511.009 26.024.981 7.024 5.967 4.410 17.401 Percentual de estabelecimentos cadastrados 40,4 34,3 25,3 100,0 Estabelecimentos cadastrados por 10.000 hab. 7,1 10,6 4,2 6,7
* Centro de parto normal, centro de sade/unidade bsica, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, consultrio, farmcia, hospital especializado, hospital geral, hospital-dia, policlnica, posto de sade, pronto-socorro especializado, pronto-socorro geral, cooperativas, unidade autorizada, unidade de apoio de diagnose e terapia, unidade de sade da famlia, unidade de vigilncia sanitria/ epidemiolgica, unidade mista, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. Fonte: CNES/MS.
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A regio Sul mostrou uma mdia de 4,60 unidades cadastradas e classificadas como de ateno bsica ou um estabelecimento para 2.174 pessoas. A razo do nmero de estabelecimentos classificados como de ateno bsica por 10 mil habitantes para os estados dessa regio foram a seguinte: Santa Catarina, 7,90; Paran, 4,92; e Rio Grande do Sul, 2,54; ou um estabelecimento para cerca de 1.266, 2.032 e 3.937 pessoas, respectivamente (Tabela 1.20). Cerca de 70% dos estabelecimentos da regio Sul so de ateno bsica. A proporo de estabelecimentos classificados como de ateno bsica para os estados dessa regio foi a seguinte: Santa Catarina, 74,7%; Paran, 71,1%; e Rio Grande do Sul, 61,8% (Tabela 1.21).
Tabela 1.20 Razo do nmero de estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes segundo os estados da regio Sul e o tipo de unidade cadastrada. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de servios de ateno bsica de sade* Nmero de servios de ateno bsica de sade por 10.000 hab. Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Sul 9.906.812 5.607.160 10.511.009 26.024.981 4.871 4.427 2.670 11.969 4,92 7,90 2,54 4,60 1.889 1.465 1.610 4.964 1,91 2,61 1,53 1,91 88 31 37 156 0,09 0,06 0,04 0,06 Nmero de unidades de mdia complexidade** Mdia complexidade por 10.000 hab. Nmero de unidades de alta Alta complexidade por
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado; posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista; policlnica, hospital-dia, pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio de diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado; farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
Tabela 1.21 Proporo de estabelecimentos cadastrados segundo os estados da regio Sudeste e o tipo de unidades. Brasil, janeiro de 2004
Tipo de Unidade no Ateno bsica* Mdia complexidade** Alta complexidade*** Total 4.871 1.889 88 6.848 PR % 71,1 27,6 1,3 100,0 no 4.427 1.465 31 5.923 SC % 74,7 24,7 0,5 100,0 no 2.670 1.610 37 4.317 RS % 61,8 37,3 0,9 100,0 no 11.969 4.964 156 Sul % 70,0 29,0 0,9
17.089 100,0
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado, posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista, policlnica, hospital-dia , pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio, diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado, farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
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Regio Centro-Oeste A regio Centro-Oeste apresentou 6,6% do total de estabelecimentos de sade cadastrados no pas e uma razo de 4,0 estabelecimentos por 10 mil habitantes, valor prximo da mdia nacional 4,2 por 10 mil habitantes (Figura 1.7 e Tabela 1.6). Os estados da regio Centro-Oeste tiveram as seguintes razes de estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes em janeiro de 2004: Mato Grosso, 5,3; Mato Grosso do Sul e Gois, 4,2; e Distrito Federal 1,9. Os Estados de Gois e do Mato Grosso obtiveram 73,3% do total de estabelecimentos da regio (Tabela 1.22).
Tabela 1.22 Distribuio de estabelecimentos cadastrados segundo os estados da regio Centro-Oeste. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de estabelecimentos cadastrados* Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Centro-Oeste 2.169.704 2.651.313 5.306.424 2.189.792 12.317.233 901 1.394 2.210 412 4.917 Percentual de estabelecimentos cadastrados 18,3 28,4 44,9 8,4 100,0 Estabelecimentos cadastrados por 10.000 hab. 4,2 5,3 4,2 1,9 4,0
* Centro de parto normal, centro de sade/unidade bsica, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, consultrio, farmcia, hospital especializado, hospital geral, hospital-dia, policlnica, posto de sade, pronto-socorro especializado, pronto-socorro geral, cooperativas, unidade autorizada, unidade de apoio de diagnose e terapia, unidade de sade da famlia, unidade de vigilncia sanitria/ epidemiolgica, unidade mista, unidade mvel de nvel pr-hospitalar urgncia e emergncia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. Fonte: CNES/MS.
A regio Centro-Oeste mostrou uma mdia de 2,24 unidades cadastradas e classificadas como de ateno bsica ou um estabelecimento para 4.464 pessoas. A razo do nmero de estabelecimentos classificados como de ateno bsica por 10 mil habitantes para os estados desta regio foi a seguinte: Mato Grosso, 3,30; Mato Grosso do Sul, 2,31; Gois, 2,21; e Distrito Federal, 0,99; ou um estabelecimento para 3.030, 4.329, 4.525 e 10.101 pessoas, respectivamente (Tabela 1.23). Cerca de 57,9% dos estabelecimentos da regio Centro-Oeste eram de ateno bsica. A proporo de estabelecimentos classificados como de
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Tabela 1.23 Razo do nmero de estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes segundo os estados da regio Centro-Oeste e o tipo de unidade cadastrada. Brasil, janeiro de 2004
Estado Populao 2003 Nmero de servios de ateno bsica de sade* Nmero de servios de ateno bsica de sade por 10.000 hab. Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Centro-Oeste 2.169.704 2.651.313 5.306.424 2.189.792 12.317.233 501 875 1.171 216 2.763 2,31 3,30 2,21 0,99 2,24 330 470 902 188 1.890 1,52 1,77 1,70 0,86 1,53 15 13 87 7 122 0,07 0,05 0,16 0,03 0,10 Nmero de unidades de mdia complexidade** Mdia complexidade por 10.000 hab. Nmero de unidades de alta Alta complexidade por
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado; posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista; policlnica, hospital-dia, pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio de diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado; farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
Tabela 1.24 Proporo de estabelecimentos cadastrados segundo os estados da regio Sudeste e o tipo de unidades, Brasil. janeiro de 2004
Tipo de unidade no Ateno bsica* Mdia complexidade** Alta complexidade*** Total 501 330 15 MS % 59,2 39,0 1,8 no 875 470 13 MT % 64,4 34,6 1,0 no 1.171 902 87 GO % 54,2 41,8 4,0 no 216 188 7 411 DF % 52,6 45,7 1,7 100,0 Centro-Oeste no %
2.763 57,9 1.890 39,6 122 2,6 4.775 100,0
846 100,0
1.358 100,0
2.160 100,0
* Centro de sade/unidade bsica, consultrio isolado, posto de sade, unidade de sade da famlia, unidade mvel fluvial, unidade mvel terrestre. **Centro de parto normal, clnica especializada/ambulatrio de especialidade, unidade mista, policlnica, hospital-dia , pronto-socorro geral, hospital geral, unidade mvel de nvel pr hospitalar urgncia e emergncia, unidade de apoio, diagnose e terapia. ***Hospital especializado, pronto-socorro especializado, farmcia (medicamentos especiais e excepcionais). Obs.: Excludos dados sobre unidade de vigilncia sanitria, cooperativas e unidades autorizadas. Fonte: CNES/MS.
ateno bsica para os estados desta regio foi a seguinte: Mato Grosso, 64,4%; Mato Grosso do Sul, 59,2%; Gois, 54,2%; e Distrito Federal, 52,6% (Tabela 1.24). O Estado de Gois destaca-se por apresentar a maior razo e proporo de estabelecimentos classificados como de alta complexidade entre os estados brasileiros, respectivamente 0,16 estabelecimento por 10 mil habitantes e 4% do total de estabelecimentos cadastrados (Tabelas 1.23, 1.24).
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CONCLUSES
A distribuio dos estabelecimentos de sade marcadamente diferenciada entre as regies e os estados brasileiros. As desigualdades ficam mais claras quando se examina a distribuio de estabelecimentos de acordo com os tipos de servios de sade, assim definidos como servios de ateno bsica, de mdia complexidade e de alta complexidade. O Brasil apresentou 67,5% do total de estabelecimentos cadastrados como servio de ateno bsica, com uma razo de 2,75 unidades de sade por 10 mil habitantes ou um estabelecimento para 3.636 pessoas em janeiro de 2004. A relao estabelecimento de ateno bsica por unidade de mdia complexidade foi de 2,2. Entre os estabelecimentos totais cadastrados, a regio Sudeste apresentou maior percentual de estabelecimentos cadastrados 35,7% do total. No entanto, obteve a menor razo entre as regies 3,5 estabelecimentos totais cadastrados por 10 mil habitantes. Destaque para Roraima, que apresentou a segunda maior razo do pas 9,1 estabelecimentos cadastrados por 10 mil habitantes. Santa Catarina apresentou a maior razo do pas 10,6. As menores razes foram do Distrito Federal, 1,9, So Paulo, 2,2, e Rio de Janeiro, 2,3 estabelecimentos de sade por 10 mil habitantes. Considerando os tipos de servios, as regies Sudeste e Centro-Oeste apresentaram percentuais inferiores mdia nacional para os servios de ateno bsica, respectivamente 64,3% e 57,9%. A regio Norte apresentou o maior percentual para os estabelecimentos classificados como servios de ateno bsica 71,8%. As razes para os servios de ateno bsica demonstraram aproximao com os valores recomendados pelo Ministrio da Sade para as equipes de Sade da Famlia no Brasil nas regies e em 21 das unidades federadas. Destaque para o Distrito Federal, So Paulo e Rio de Janeiro, com as menores razes de servios de ateno bsica. As maiores esto na Regio Sul, nos Estados de Minas Gerais e do Esprito Santo e em alguns estados da regio Norte e Nordeste. No entanto, h de se considerar que a quantidade, o tipo e a carga horria dos profissionais e a capacidade instalada desses servios no foram examinados. Certamente devem variar conforme o tipo de estabelecimento, as regies e os estados, influenciando a capacidade de oferta de servios e de atendimento ao usurio.
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A regio Sudeste apresentou a menor razo para servios de ateno bsica 2,20, ou uma unidade para cerca de 4.545 pessoas. A maior razo foi apresentada pela regio Sul 4,60 estabelecimentos de ateno bsica por 10 mil habitantes ou um estabelecimento para cerca de 2.174 pessoas. Sobressai-se o Estado de Roraima, que apresentou a segunda maior razo entre os estados para estabelecimentos de ateno bsica 7,36 por 10 mil habitantes ou uma unidade para cerca de 1.359 pessoas. A maior razo para esse tipo de servio foi apresentada por Santa Catarina 7,90 ou uma unidade de ateno bsica para cerca de 1.288 pessoas. As menores razes para esse tipo de servio foram as do Distrito Federal, 0,99, So Paulo, 1,04, Rio de Janeiro, 1,31, Amazonas, 1,46 e Rio Grande do Norte, 1,55 por 10 mil habitantes. As razes para os estabelecimentos de mdia complexidade entre os estados foram muito diversificadas. As regies apresentaram distribuio prxima da mdia nacional 1,25 por 10 mil habitantes. As regies que apresentaram razes com valores mais diferenciados da mdia nacional para mdia complexidade foram as regies Norte, com 0,91 por 10 mil habitantes, e Sul, com 1,89 por 10 mil habitantes. As maiores razes para servios de mdia complexidade por regio segundo os estados foram: Norte (Rondnia, 1,81); Nordeste (Rio Grande do Norte, 1,63); Sudeste (Minas Gerais, 1,59); Sul (Santa Catarina, 2,61); e Centro-Oeste (Mato Grosso, 1,77). As menores razes para servios de mdia complexidade segundo os estados foram: Norte (Acre, 0,60); Nordeste (Cear, 0,76); Sudeste (Rio de Janeiro, 0,86); Sul (Rio Grande do Sul, 1,53); e Centro-Oeste (Distrito Federal, 0,86). A regio Sul apresentou a menor razo para estabelecimentos classificados como de servios de sade de alta complexidade 0,06 por 10 mil habitantes, enquanto a regio Centro-Oeste apresentou a maior razo 0,10 estabelecimentos de alta complexidade por 10 mil habitantes. Uma anlise ampliada desses dados dever levar em considerao a capacidade instalada/porte e o tipo de procedimento existente nesse tipo de estabelecimento. A anlise segundo a esfera administrativa e o vnculo ao SUS poderia trazer algo mais sobre o conjunto de unidades cadastradas.
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LIMITES DA ANLISE REALIZADA

A base CNES ainda no representa o universo dos estabelecimentos, e pela prioridade dadas aos vinculados ao SUS, os estabelecimentos estritamente privados podem no estar cadastrados, em especial os ambulatrios de mdia complexidade, j que os hospitalares todos foram cadastrados. Essa falha poderia ter sido superada com a comparao com os dados da Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS/IBGE). Observamos limitaes nessa anlise ao agruparmos os estabelecimentos de sade cadastrados conforme o nvel de complexidade dos servios da sade: ateno bsica de sade, de mdia complexidade e de alta complexidade. Especificamente, chamamos a ateno para duas variveis: consultrio isolado, inserido como servio de ateno bsica; e clnica especializada/ambulatrio de especialidade, classificada como servio de mdia complexidade. Ao observarmos detalhadamente os dados sobre a varivel consultrio isolado, na maioria das vezes pode-se enquadr-la como servios de ateno bsica, especialmente naqueles consultrios em cidades de pequeno e mdio portes do interior do pas; nas capitais e cidades plos regionais de sade, onde ocorreu o menor nmero de cadastramento, uma parte da varivel consultrio isolado pode ser qualificada como servio de mdia complexidade. Fato semelhante ocorre com a varivel clnica especializada/ambulatrio de especialidade, que tem caracterstica de servio de alta complexidade nas capitais e cidades plo de grande porte e servio de mdia complexidade nas cidades de pequeno e mdio porte do interior do Brasil. Esses exemplos mostram as dificuldades de construir snteses e anlises dos servios cadastrados. Acreditamos que a classificao realizada foi correta para a maioria dos estabelecimentos, mas houve perdas que somente podero ser sanadas com anlises mais detalhadas. Nos Anexos 1 e 2, colocamos os dados desagregados dos estabelecimentos de sade cadastrados por regies e estados para consulta.
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TRABALHADORES DA SADE: DISTRIBUIO DE ENFERMEIROS E MDICOS NO BRASIL, POR REGIES E ESTADOS

INTRODUO
A Organizao Mundial da Sade (OMS) no recomenda nem estabelece o nmero de mdicos, enfermeiros e dentistas por habitante a ser seguido e cumprido. Em 1972, no Chile, como produto de uma reunio com ministros da Sade das Amricas, foi publicado um documento oficial (PAHO, 1972; OPS, 1973), que recomendava aos pases americanos alcanar uma mdia de 8 mdicos, 2 odontlogos, 4,5 enfermeiros e 14,5 auxiliares de enfermagem para cada 10 mil habitantes. Alguns critrios internacionais recomendam como mnimo 10 mdicos para cada 10 mil habitantes. Segundo a Organizao Pan-Americana da Sade, pouco vlido o estabelecimento de um ndice ideal, como mdicos por habitante, a ser aplicado de maneira generalizada, na medida em que a distribuio de profissionais de sade depende de fatores regionais, socioeconmicos, culturais e epidemiolgicos, entre outros, que diferem de regio para regio num mesmo pas (OPAS, 2004). O objetivo desta anlise apresentar e discutir a distribuio e a evoluo do emprego de mdicos e enfermeiros entre os anos de 1985 e 2001, detendose numa descrio mais detalhada, no ano de 2001, nos dados por grandes regies e estados brasileiros.
METODOLOGIA
Com o intuito facilitador da descrio e da comparao dos dados, usaremos as razes de mdicos e enfermeiros empregados, dadas pela razo do nmero de trabalhadores por 10 mil habitantes/ano. Os dados analisados tm como fonte a Relao Anual de Informaes Sociais (Rais), anos de 1985 e 2001, cedida pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva (Nescon) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). A Rais foi instituda11 em 1975 pelo Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), sendo um registro administrativo, de mbito nacional, com
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periodicidade anual, obrigatrio para todos os estabelecimentos, inclusive para aqueles sem ocorrncia de vnculos empregatcios112 no exerccio. A partir dos anos 1990, seus dados vm registrando importantes avanos quantitativos e qualitativos graas ampliao do nmero de declaraes apresentadas em meio magntico. Nesse perodo, a cobertura tem oscilado em torno de 90% do setor organizado da economia, levando caracterizao da Rais como censo do mercado de trabalho formal. Por se tratar de uma base de dados estatstica a partir de registros administrativos, apresenta atributos e vantagens. As vantagens residem em possuir dimenso e caractersticas de um censo anual: permite desagregar informaes nos domnios geogrficos, setoriais e ocupacionais, garantem atualizao constante e dados individualizados. Suas variveis estveis, homogneas e completas facilitam anlises estatsticas e garantem confiabilidade. As limitaes residem na possibilidade de omisso, erro sistemtico de interpretao no preenchimento e distores geogrficas e setoriais em virtude da agregao das declaraes por empresa em vez de individualmente. A Rais agrega dois grupos de informaes de natureza distinta: a Raisestb, referente ao estabelecimento empregador, conta com informaes de localizao, atividade econmica, tamanho do estabelecimento, etc. A Rais, propriamente dita, constitui-se de informaes individualizadas de cada um dos vnculos empregatcios que o estabelecimento tenha mantido durante o ano base. composta de informaes sobre idade, formao, ocupao, remunerao, grau de instruo, sexo, etc. A Rais est organizada e disponvel em meio magntico desde 1985.
RESULTADOS MDICOS E ENFERMEIROS NO BRASIL

Razo do nmero de trabalhadores mdicos e enfermeiros por habitante ano A existncia de mdicos empregados por 10 mil habitantes no sofreu modificaes significativas entre os anos de 1985 e 2001. A razo diminuiu de 9,8 mdicos empregados, em 1985, para 9,0, em 2001.
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O nmero de enfermeiros empregados por 10 mil habitantes sofreu modificaes considerveis durante o perodo analisado, com aumento significativo da razo de empregos, subindo de 2,65, em 1985, para 4,26, em 2001.
DISTRIBUIO DE TRABALHADORES MDICOS E ENFERMEIROS EM 2001

Distribuio de trabalhadores mdicos por regio As maiores razes de emprego mdico por 10 mil habitantes, em ordem decrescente, so: Sudeste, Sul, Centro-Oeste, Nordeste e Norte. A regio Sudeste destacou-se com a maior razo 13,2 mdicos empregados por 10 mil habitantes, e a regio Norte, pela menor 2,6. A diferena entre essas regies de 10,6 mdicos empregados por 10 mil habitantes. Com exceo da regio Sudeste, as demais regies apresentaram valores abaixo da mdia nacional 9,0 mdicos empregados (Tabela 1.25). As regies Sul e Sudeste apresentaram a maior proporo de mdicos empregados 76%. A Tabela 1.25 apresenta uma estimativa do nmero de mdicos empregados que deveria ser redistribudo para realocao equnime desses trabalhadores no pas, ou seja, para que todas as regies do Brasil tenham a mesma razo de mdicos por habitante, nesse caso 9,0 mdicos. Assim, de acordo com o ndice relativo de dissimilaridade, caberia regio Sudeste redistribuir 20%
Tabela 1.25 Distribuio de mdicos empregados segundo as regies brasileiras e o ndice de dissimilaridade. Brasil, 2001
Brasil e regies Emprego mdico por 10.000 hab. Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total 2,6 5,5 13,2 8,1 6,5 9,0 13.245.016 48.331.118 73.470.738 25.453.492 11.885.412 172.385.776 3.456 26.567 97.235 20.544 7.673 155.475 Populao no de emprego de mdicos no de empregos de mdicos caso igualdade 11.972 43.533 66.232 23.010 10.728 155.475 -8.516 -16.966 31.003 -2.466 -3.055 62.006 Diferena*
ndice de dissimilaridade absoluto (relativo) = 31.003 (20%) mdicos empregados. * O valor negativo representa dficit. Fonte: Rais/MTE/Nescon UFMG.
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de seus empregos de mdicos entre as demais regies brasileiras, o que representa cerca de 31 mil mdicos a serem redistribudos para se alcanar uma situao de igualdade em relao a essa razo. Distribuio de trabalhadores enfermeiros por regio As maiores razes de enfermeiros empregados em ordem decrescente so as do Sudeste, do Sul, do Nordeste, do Centro-Oeste e do Norte. A regio Sudeste destacou-se com a maior razo 5,1enfermeiros empregados por 10 mil habitantes em 2001; e a regio Norte, pela menor 2,3. A diferena entre essas regies de 2,8 enfermeiros empregados. As regies Sul e Sudeste apresentam valores acima da mdia nacional 4,3 enfermeiros empregados (Tabela 1.26). As regies Sul e Sudeste apresentaram maior proporo de enfermeiros empregados 68%. A Tabela 1.26 apresenta uma estimativa do nmero de enfermeiros empregados que deveria ser redistribudo para realocao equnime desses trabalhadores no pas, ou seja, para que todas as regies do Brasil tenham a mesma razo de enfermeiros empregados por habitante, neste caso 4,3 enfermeiros. Assim, de acordo com o ndice relativo de dissimilaridade, caberia regio Sudeste redistribuir 8,8% de seus enfermeiros entre as demais regies brasileiras, o que representa cerca de 6 mil empregos de enfermeiros a serem redistribudos para se alcanar uma situao de igualdade em relao a essa razo.
Tabela 1.26 Distribuio de enfermeiros empregados segundo as regies brasileiras e o ndice de dissimilaridade. Brasil, 2001
Brasil e regies Enfermeiro por 10.000 hab. Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total 2,3 3,5 5,1 4,7 3,2 4,3 13.245.016 48.331.118 73.470.738 25.453.492 11.885.412 172.385.776 3.041 16.733 37.709 12.061 3.809 73.353 Populao no de empregos no de empregos caso igualdade 5.648 20.539 31.248 10.856 5.061 73.353 -2.607 -3.806 6.461 -1.205 -1.252 12.922 Diferena*
de enfermeiros de enfermeiros
ndice de dissimilaridade absoluto (relativo) = 6.461 (8,8%) enfermeiros. * O valor negativo representa dficit. Fonte: Rais/MTE/Nescon-UFMG.
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Distribuio de trabalhadores mdicos por estado Todos os estados da regio Sudeste apresentaram razo do nmero de empregos mdicos por 10 mil habitantes superior mdia nacional 9,0 mdicos empregados por 10 mil habitantes. A maior razo para essa regio foi a de So Paulo 15,4 mdicos empregados; e a menor, a de Minas Gerais 9,4. Mas apenas So Paulo tem valor acima da mdia da regio 13,2. A diferena entre a maior e a menor razo foi de 6,0 mdicos empregados por 10 mil habitantes (Figura 1.8 e Tabela 1.27). Pernambuco e Sergipe foram os estados do Nordeste que apresentaram valores acima da mdia nacional respectivamente, 9,6 e 9,5 mdicos empregados por 10 mil habitantes. O maior valor da regio pertence a Pernambuco, e o menor, ao Maranho 0,9 mdicos empregados por 10 mil habitantes. Alm de Pernambuco e Sergipe, os Estados do Cear, 6,0 mdicos empregados, e da Paraba, 5,6 mdicos empregados, apresentam valores acima da mdia da regio 5,5 mdicos empregados por 10 mil habitantes. A diferena entre o maior e o menor valor foi de 8,7 (Figura 1.8 e Tabela 1.27). Da regio Sul, apenas o Estado do Rio Grande do Sul, razo de 10,3 mdicos empregados por 10 mil habitantes, apresentou valor superior mdia nacional. A diferena entre a maior razo, Rio Grande do Sul, e a menor, Paran (5,9), foi de 4,4 mdicos empregados (Figura 1.8 e Tabela 1.27).
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Tabela 1.27 Distribuio de mdicos empregados segundo os estados e as regies. Brasil, 2001
Brasil, regio e UF Razo no de mdicos empregados por 10.000 hab. Brasil Regio Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Regio Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
Fonte: Rais/MTE/Nescon-UFMG.
Populao do Brasil 2001 172.385.776 13.245.016 1.407.878 574.366 2.900.218 337.253 6.341.711 498.735 1.184.855 48.331.118 5.730.432 2.872.983 7.547.684 2.815.203 3.468.534 8.008.255 2.856.563 1.817.318 13.214.146 73.470.738 18.127.024 3.155.048 14.558.561 37.630.105 25.453.492 9.694.769 5.448.702 10.310.021 11.885.412 2.111.030 2.560.537 5.116.395 2.097.450
no de mdicos empregados 2001 155.475 3.456 237 227 205 19 1.992 86 690 26.567 516 1.260 4.622 685 1.930 7.674 1.469 1.730 6.681 97.235 17.096 3.592 18.596 57.951 20.544 5.674 4.232 10.638 7.673 1.115 758 2.453 3.347
9,0 2,6 1,7 4,0 0,7 0,6 3,1 1,7 5,8 5,5 0,9 4,4 6,1 2,4 5,6 9,6 5,1 9,5 5,1 13,2 9,4 11,4 12,8 15,4 8,1 5,9 7,8 10,3 6,5 5,3 3,0 4,8 16,0
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O Distrito Federal apresentou a maior razo entre os estados brasileiros 16,0 mdicos empregados por 10 mil habitantes, elevando a mdia da regio Centro-Oeste. Os demais estados do Centro-Oeste apresentaram valores abaixo aos da mdia da regio 6,5. A diferena entre a maior razo, Distrito Federal (16,0), e a menor, Mato Grosso (3,0), foi de 13 mdicos empregados por 10 mil habitantes (Figura 1.8 e Tabela 1.27). Todos os estados da regio Norte apresentaram valores inferiores mdia nacional. Os Estados do Tocantins, do Acre e do Par apresentaram valores superiores mdia da regio (2,6), respectivamente 5,8, 4,0 e 3,1. A diferena entre a maior razo, Tocantins, e a menor razo, Amazonas (0,7), foi de 5,1 mdicos empregados por 10 mil habitantes (Figura 1.8 e Tabela 1.27). A diferena entre a maior razo entre os estados, Distrito Federal, e a menor, Amazonas, foi de 15,3 mdicos empregados por 10 mil habitantes. Distribuio de trabalhadores enfermeiros por estado Na regio Sul, os Estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul apresentaram razo do nmero de empregos de enfermeiros por 10 mil habitantes, superior mdia nacional (4,3), respectivamente 4,6 e 5,6 enfermeiros empregados por 10 mil habitantes. Apenas o Rio Grande do Sul teve valor superior mdia da regio. A diferena entre a maior razo, Rio Grande do Sul, e a menor, Paran (3,9), foi de 1,7 enfermeiros empregados por 10 mil habitantes (Figura 1.9 e Tabela 1.28). Na regio Sudeste, os Estados do Rio de Janeiro e de So Paulo apresentaram valores superiores mdia nacional, respectivamente 4,6 e 6,5 enfermeiros empregados por 10 mil habitantes. Mas apenas So Paulo teve valor acima da mdia da regio Sudeste 5,1. A diferena entre a maior razo, So Paulo, e a menor razo, Minas Gerais (3,0), foi de 2,1 enfermeiros empregados (Figura 1.9 e Tabela 1.28). Entre os estados da regio Nordeste, Piau e Bahia apresentaram valores superiores mdia nacional, respectivamente 5,6 e 4,9 enfermeiros empregados por 10 mil habitantes. Alm desses estados, Cear (3,5), Pernambuco (3,6) e Sergipe (3,8) apresentaram valores acima da mdia da regio 3,5 enfermeiros empregados. A diferena entre a maior razo, Piau, e a menor, Maranho (1,0), foi de 4,6 enfermeiros empregados por 10 mil habitantes (Figura 1.9 e Tabela 1.28).
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Entre os estados da regio Norte, o Acre apresentou razo de 5,2 enfermeiros empregados por 10 mil habitantes, o nico estado da regio a apresentar razo superior mdia nacional. O Estado do Par, com 3,1 enfermeiros empregados, apresentou valor acima da mdia da regio 2,3. A diferena entre a maior razo, Acre, e a menor, Roraima (0,5), foi de 4,7 enfermeiros empregados (Figura 1.9 e Tabela 1.28). O Distrito Federal apresentou a maior razo entre os estados do pas 8,3 enfermeiros por 10 mil habitantes, valor que elevou a mdia da regio Centro-Oeste. Os demais estados do Centro-Oeste apresentaram valores abaixo dos da regio 3,2. A diferena entre a maior razo, Distrito Federal, e a menor razo da regio, Gois (1,7), foi de 6,6 enfermeiros (Figura 1.9 e Tabela 1.28).
CONCLUSES
Comparadas as razes para os anos de 1985 e 2001, a razo do nmero de mdicos empregados por habitante/ano no sofreu mudana significativa, apresentando uma leve diminuio no perodo, o que pode estar indicando uma maior precarizao do trabalho mdico. No entanto, a razo do nmero de enfermeiros empregados por habitante/ano aumentou significativamente.
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Tabela 1.28 Distribuio de enfermeiros empregados segundo os estados e as regies. Brasil, 2001
Brasil, Regio e UF Razo do no de enfermeiros empregados por 10.000 hab. Brasil Regio Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Regio Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
Fonte: Rais/MTE/Nescon-UFMG.
Populao do Brasil 2001 172.385.776 13.245.016 1.407.878 574.366 2.900.218 337.253 6.341.711 498.735 1.184.855 48.331.118 5.730.432 2.872.983 7.547.684 2.815.203 3.468.534 8.008.255 2.856.563 1.817.318 13.214.146 73.470.738 18.127.024 3.155.048 14.558.561 37.630.105 25.453.492 9.694.769 5.448.702 10.310.021 11.885.412 2.111.030 2.560.537 5.116.395 2.097.450
no de enfermeiros empregados 2001 73.353 3041 188 297 183 17 1.992 99 265 16.733 552 1.622 2.634 507 1.013 2.898 402 696 6.409 37.709 5.408 1.078 6.755 24.468 12.061 3.752 2.522 5.787 3.809 539 671 867 1.732
4,3 2,3 1,3 5,2 0,6 0,5 3,1 2,0 2,2 3,5 1,0 5,6 3,5 1,8 2,9 3,6 1,4 3,8 4,9 5,1 3,0 3,4 4,6 6,5 4,7 3,9 4,6 5,6 3,2 2,6 2,6 1,7 8,3
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Um olhar acerca da distribuio do nmero de mdicos e enfermeiros empregados, entre as grandes regies do pas e entre os estados, revelou a desigualdade na oferta de empregos para esses trabalhadores. Comparada desigualdade na distribuio de enfermeiros empregados, a desigualdade na distribuio de mdicos foi bem mais acentuada. As regies Sudeste e Sul concentram maior quantidade de enfermeiros e mdicos empregados do pas, respectivamente 68% e 76%. No entanto, agregam 57% da populao brasileira. A regio Norte tem menor quantidade desses trabalhadores empregados, cerca de 2%, tendo cerca de 8% da populao do pas. Seria necessrio redistribuir 20% dos empregos de mdicos e 8,8% dos empregos de enfermeiros na regio Sudeste para as demais regies, para que todas as regies do pas tivessem as mesmas razes de trabalhadores por habitante/ano. Os estados em melhor situao por regio, de acordo com a razo para emprego de mdicos e enfermeiros por 10 mil habitantes, foram respectivamente: Norte (Tocantins 5,8 e Acre 5,2); Nordeste (Pernambuco 9,6 e Piau 5,6); Sudeste (So Paulo 15,4 e 6,5); Sul (Rio Grande do Sul 10,3 e 5,6); e Centro-Oeste (Distrito Federal 16,0 e 8,3). O Distrito Federal apresentou maior concentrao de emprego de mdicos e enfermeiros entre os estados do pas, respectivamente 16,0 mdicos empregados e 8,3 enfermeiros empregados por 10 mil habitantes. Quando calculamos a mdia da regio Centro-Oeste sem os valores do Distrito Federal, a mdia para a regio caiu consideravelmente. A razo dos mdicos caiu de 6,5 para 4,4, e a dos enfermeiros, de 3,2 para 2,1. Se compararmos esses valores com os das demais regies, a razo da regio CentroOeste para trabalhadores mdicos s superou a da regio Norte, e para trabalhadores enfermeiros, o Centro-Oeste ficou atrs de todas as demais regies. A comparao com outros pases difcil de ser feita a partir dos dados da Rais/MTE/2001, que tratam do emprego de mdicos e enfermeiros e no da quantidade desses profissionais no pas. Por outro lado, uma anlise da distribuio do emprego de mdicos e enfermeiros destaca um crescimento de empregos para os enfermeiros e uma leve diminuio de empregos para os trabalhadores mdicos, bem como evidencia a desigualdade da distribuio da oferta de empregos entre os estados e as regies.
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Uma anlise que d melhor compreenso da distribuio de trabalhadores no pas, assim como das desigualdades regionais, possvel a partir de uma explorao mais abrangente das demais informaes agregadas da Rais e de outros dados, como distribuio de especialidades dos trabalhadores, de escolas mdicas e de enfermagem, de matrcula geral nas escolas, principais empregadores, remunerao, etc.
LIMITES DA
ANLISE REALIZADA
Ao cotejarmos o banco de dados da Rais/MTE/2001, com o do CNES/ MS/2004 (ver o item Servios de sade: distribuio das unidades cadastradas no Brasil, por regies e estados), observamos restries nesta primeira base de dados que limitam a anlise dos dados sobre empregos de mdicos e enfermeiros no pas. As distores so marcadamente acentuadas para o Estado de Roraima. Segundo o banco de dados da Rais/MTE, esse estado apresentava, em 2001, 19 mdicos e 17 enfermeiros empregados, enquanto o banco de dados do CNES/MS, em janeiro de 2004, indicou para esse mesmo estado a existncia de 324 estabelecimentos de sade. pouco provvel a ocorrncia de uma rpida evoluo do nmero de estabelecimentos cadastrados entre 2001 e janeiro de 2004. Essa incoerncia dos dados se deve, entre outras causas, a uma baixa cobertura da Rais para o Estado de Roraima, bem como a uma possvel precarizao do trabalho mdico no estado ou formas alternativas de emprego ou maior autonomia do trabalho mdico. Possivelmente todas essas formas devem estar ocorrendo.
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TRANSIO DEMOGRFICA NO BRASIL

EVOLUO DA FECUNDIDADE E DA ESPERANA DE VIDA AO NASCER
Desde a dcada de 1940, a populao brasileira vem sofrendo uma queda acentuada nos nveis de mortalidade. A fecundidade, por outro lado, s apresentou redues significativas partir dos anos 1960. Assim, nesse perodo, as razes de crescimento apresentaram aumentos significativos. A distribuio etria nos anos 1940 era bastante jovem, o que permaneceu at os anos 1970 em razo do comportamento da fecundidade e da mortalidade verificado at ento. A razo de fecundidade total (TFT) caiu de 5,8 em 1970 para 2,3 em 2000, refletindo uma reduo de 60,1% no perodo. Entre os anos 1980 e 2000, a reduo da TFT tambm foi bastante elevada, sendo superior a 45%. Ao se comparar as grandes regies brasileiras nos anos censitrios (1980, 1991 e 2000), considerando alm da distribuio etria segundo sexo a esperana de vida e a razo de fecundidade total, percebe-se que o ritmo da transio diferenciado. H de se destacar a heterogeneidade no ritmo da queda da fecundidade. Conforme a Tabela 1.29, observa-se que enquanto as regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentaram uma reduo superior a 50% entre 1980 e 2000, nas demais regies a variao foi um pouco inferior a 40%. A variao quanto esperana de vida ao nascer indica um processo heterogneo segundo as regies do pas. As regies Sul e Sudeste apresenTabela 1.29 Taxa de fecundidade total segundo as regies. Brasil, 1980, 1991 e 2000
Brasil e regies Ano 1980 1991 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: IBGE
Variao 2000 2,3 3,2 2,6 2,1 2,2 2,2 80/2000 -47,2 -50,9 -57,3 -39,7 -38,8 -50,4
4,4 6,4 6,2 3,5 3,6 4,5
2,9 4,2 3,7 2,4 2,5 2,7
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taram ganhos em anos de vida inferiores s regies Norte e Nordeste. A regio Sudeste apresentou um aumento de 7,9% para o perodo 1980/2000, enquanto o Nordeste apresentou um ganho de 12,1% no mesmo perodo (Tabela 1.30).
Tabela 1.30 Esperana de vida ao nascer segundo as regies. Brasil, 1980, 1991 e 2000
Brasil e regies 1980 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: IBGE.
Ano 1991 66,0 65,5 62,7 67,6 68,8 67,0 2000 68,6 68,5 65,8 69,6 71,0 69,4
Ganhos na esperana de vida ao nascer 1980/2000 6,9 7,2 7,1 5,1 5,7 5,9
Variao 1980/2000 11,2 11,8 12,1 7,9 8,7 9,3
61,7 61,3 58,7 64,5 65,3 63,5
A COMPOSIO ETRIA As mudanas na composio etria evidenciam o envelhecimento da populao, indicando a reduo da participao dos mais jovens na estrutura etria do pas. No perodo de 1980 a 2000, a contribuio dos menores de 15 anos passou de 38,2% para 29,6%, enquanto a participao de pessoas entre 15 e 64 anos passou de 57,7% para 64,6% e as com 65 anos e mais de 6,1% para 8,6%. Destaca-se que enquanto o grupo de menores de 15 anos apresentou uma reduo de 22%, a populao com 65 anos ou mais aumentou em 47%, no mesmo perodo. No grupo de 0 a 5 anos, verifica-se uma reduo no seu ritmo de crescimento, o que representa uma reduo no volume absoluto ao longo do perodo. No entanto, este grupo etrio ainda tem uma importncia numrica bastante significativa: dos 16,4 milhes de pessoas nesta faixa no ano de 1980, 3,5 milhes tinham menos de 1 ano de idade, e, em 2000, do contingente de 16,4 milhes, cerca de 3,2 milhes estavam com idade inferior a 1 ano.
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Tabela 1.31 Variao populacional entre grupos etrios selecionados segundo as regies. Brasil, 1980 e 2000
Brasil e regies Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Fonte: IBGE. at 15 anos -22,51 -19,19 -23,98 -21,77 -24,03 -27,02 15 a 64 anos 11,90 15,83 17,41 8,64 10,70 16,93 65 e mais 45,96 32,00 32,89 52,23 61,99 62,88
A regio Norte, com a clssica pirmide da pr-transio, de base larga e pice estreito, apresentou 19,2% menos jovens em 2000 quando comparado com os anos 1980. As outras regies apresentaram uma reduo neste grupo etrio superior a 21%, sendo o maior decrscimo na regio Centro-Oeste (27%). Seguindo a mesma tendncia, mas em sentido contrrio, o maior aumento entre os idosos (65 e mais) foi tambm na regio Centro-Oeste, e o menor, na regio Norte, sendo a diferena entre essas regies superior a 50% (Figura 1.10).
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ANEXOS
ANEXO 1: TIPOS DE UNIDADES
Unidade de sade da famlia: unidade pblica especfica para prestao de assistncia em ateno contnua programada nas especialidades bsicas e com equipe multidisciplinar para desenvolver as atividades que atendam s diretrizes do Programa de Sade da Famlia do Ministrio da Sade. Quando a equipe funcionar em unidade no especfica, dever ser informado o servio/ classificao. Posto de sade: unidade destinada prestao de assistncia a uma determinada populao, de forma programada ou no, por profissional de nvel mdio, com a presena intermitente ou no do profissional mdico. Centro de sade/unidade bsica de sade: unidade para realizao de atendimentos de ateno bsica e integral a uma populao, de forma programada ou no, nas especialidades bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros profissionais de nvel superior. A assistncia deve ser permanente e prestada por mdico generalista ou especialistas nessas reas, podendo ou no oferecer Sadt e pronto-atendimento 24 horas. Policlnica: unidade de sade para prestao de atendimento ambulatorial em vrias especialidades, incluindo ou no as especialidades bsicas, podendo ainda ofertar outras especialidades no mdicas e oferecer ou no Sadt e pronto-atendimento 24 horas. Clnica especializada/ambulatrio especializado: clnica especializada destinada assistncia ambulatorial em apenas uma especialidade/rea da assistncia (centro psicossocial/reabilitao, etc.). Consultrio: sala isolada destinada prestao de assistncia mdica ou odontolgica ou de outros profissionais de sade de nvel superior. Unidade mvel fluvial: barco/navio equipado como unidade de sade, contendo no mnimo um consultrio mdico e uma sala de curativos, podendo ter consultrio odontolgico. Unidade terrestre mvel: veculo automotor equipado especificamente para prestao de atendimento ao paciente. Unidade mvel de nvel pr-hospitalar na rea de urgncia e emergncia: veculo terrestre, areo ou hidrovirio destinado a prestar atendimento de
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urgncia e emergncia pr-hospitalar a paciente vtima de agravos a sua sade (PTMS/GM 824, de 24/jun./1999). Unidade de servio de apoio de diagnose e terapia: unidades isoladas onde so realizadas atividades que auxiliam a determinao de diagnstico e/ou complementam o tratamento e a reabilitao do paciente. Farmcia: unidade pblica isolada para dispensao de medicamentos de alto custo/alta complexidade. Unidade de vigilncia sanitria: unidade operacional estruturada em espao fsico, prprio ou no, para desenvolvimento de aes relacionadas Vigilncia Sanitria. Centro de parto normal: unidade intra-hospitalar ou isolada, especializada no atendimento da mulher no perodo gravdico puerperal, conforme especificaes da PT/MS 985/99. Hospital-dia: unidades especializadas no atendimento de curta durao com carter intermedirio entre a assistncia ambulatorial e a internao. Pronto-socorro geral: unidade destinada prestao de assistncia a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato, podendo ter ou no internao. Pronto-socorro especializado: unidade destinada prestao de assistncia em uma ou mais especialidades a pacientes com ou sem risco de vida cujos agravos necessitam de atendimento imediato. Unidade mista: unidade de sade bsica destinada prestao de atendimento em ateno bsica e integral sade, de forma programada ou no, nas especialidades bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros profissionais, com unidade de internao, sob administrao nica. A assistncia mdica deve ser permanente e prestada por mdico especialista ou generalista. Pode dispor de urgncia/emergncia e Sadt bsico ou de rotina, geralmente nvel hierrquico 5. Hospital geral: hospital destinado prestao de atendimento nas especialidades bsicas por especialistas e/ou outras especialidades mdicas. Pode dispor de servio de urgncia/emergncia. Deve dispor tambm de Sadt de mdia complexidade, podendo ter ou no Sipac. Hospital especializado: hospital destinado prestao de assistncia sade em uma nica especialidade/rea. Pode dispor de servio de urgncia/ emergncia e Sadt, podendo ter ou no Sipac, geralmente de referncia regional, macrorregional ou estadual.
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ANEXO 2: BANCO DE DADOS DO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SADE (CNES) EM JANEIRO DE 2004
Tabela 1.32 Estabelecimentos de sade cadastrados segundo o tipo e a regio. Brasil, janeiro de 2004
REGIO Centro de sade/unidade bsica Consultrio isolado Posto de sade Unidade de sade da famlia Unidade mvel fluvial Unidade mvel terrestre Unidades bsicas de sade cadastradas Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 10.980 592 2.238 5.100 2.479 571 12.755 276 1.505 5.211 5.514 249 11.679 1.270 4.684 2.585 2.601 539 12.624 1.216 5.354 3.443 1.259 1.352 1 9 8 641 53 183 238 115 52 48.688 3.415 13.964 16.577 11.969
REGIO
Centro de parto normal
Clnica especializada/ ambulatrio de especialidade
Unidade mista
Policlnica
Hospitaldia
Prontosocorro geral
Hospital geral
Unidade nivel prhospitalar/ urgncia e emergncia
Unidade diagnose e terapia
Mdia xidade
mvel de de apoio, comple-
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
35 28 3 2 2
5.307 226 1.300 2.325 1.108 348
1.097 172 621 197 73 34
2.582 130 540 1.092 629 191
75 2 22 32 11 8
406 15 48 266 53 24
4.865 307 1.333 1.616 981 628
150 14 39 45 38 14
7.636 392 1.455 3.117 2.031 641
22.153 1.258 5.386 8.693 4.926 1.890
REGIO
Hospital especializado
Pronto-socorro especializado
Farmcia (medicamentos especiais e excepcionais) I
Alta complexidade
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Fonte: CNES/MS.
997 71 335 390 93 108
102 5 52 28 12 5
162 4 11 87 51 9
1261 80 398 505 156 122
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Tabela 1.33 Estabelecimentos de sade cadastrados da regio Norte segundo o tipo e o estado. Brasil, janeiro de 2004
Estado Consultrio isolado Posto de sade Unidade de sade da famlia Isolado Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Estado Centro de parto normal Isolado 276 34 16 1 16 194 2 13 Unidade mvel de nivel prhospitalar urgncia/ emergncia Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins 1 2 7 3 1 14 226 46 3 40 18 71 5 43 172 41 4 63 5 50 9 Clnica especializada/ ambulatrio de especialidade 1.270 370 73 121 140 484 50 32 Unidade mista 1.216 35 95 185 52 475 131 243 2 1 5 8 53 5 3 3 15 24 1 2 Hospital geral Hospitaldia isolado Policlnica Prontosocorro geral 3.415 546 234 442 263 1.387 206 337 Mdia complexidade Unidade mvel fluvial Unidade mvel terrestre Ateno bsica
Unidade de apoio, diagnose e terapia (sadt isolado) 392 112 15 63 17 99 6 80
307 56 12 19 9 158 5 48 2 2
130 8 1 17 2 89 13
15
1.258 263 36
6 5 1 1 2
208 57 472 33 189
Estado Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins

Fonte: CNES/MS.
Hospital especializado 71 9 6 24 1 25 5 1
Pronto-socorro especializado 5
Alta complexidade 80 10 6
2 1 2
27 3 27 5 2
59
Tabela 1.34 Estabelecimentos de sade cadastrados da regio Nordeste segundo o tipo e o estado. Brasil, janeiro de 2004
Estado Consultrio isolado Posto de sade Unidade de sade da famlia isolado Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia 1.505 128 143 93 38 203 144 47 6 703 4.684 1.119 715 370 74 391 545 235 75 1160 5.354 250 270 1.108 105 716 1.072 357 374 1102 183 14 9 9 6 23 59 14 4 45 13.964 1.801 1.237 1.791 448 1.559 2.129 815 534 3.650 Unidade mvel fluvial Unidade Mvel Terrestre Ateno bsica
Estado
Centro de parto normal isolado
Unidade mvel de nivel prhospitalar urgncia/ emergncia
Unidade mista
Unidade de apoio, diagnose e terapia (sadt isolado)
Hospital geral
Hospital- Policlnica dia isolado
Prontosocorro geral
Mdia complexidade
Nordeste MA PI CE RN PB PE AL SE BA
28 1
39 2 13 3
1.300 141 105 186 119 119 109 31 19 471
621 72 88 55 121 35 119 37 11 83
1.455 174 126 105 133 147 252 87 88 343
1.333 219 96 209 67 129 147 37 33 396
22 6 3
540 42 38 29 20
48 8 5 1 4 2 14 4 4 6
5.386 665 474 588 471 466 699 230 269 1.524
3 1 1 1 12 9
4 1 2 8 2 4
6 1 2 4
26 54 25 98 208
Estado Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia
Fonte: CNES/MS.
Hospital especializado 335 40 24 50 27 40 40 26 10 78
Pronto-socorro especializado 52 2 1 4 3 6 4 1 31
Alta complexidade 398 43 26 57 30 48 45 27 12 110
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Tabela 1.35 Estabelecimentos de sade cadastrados da regio Sudeste segundo o tipo e o estado. Brasil, janeiro de 2004
ESTADO Centro de sade/unidade bsica Consultrio isolado Posto de sade Unidade de sade da famlia isolado Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo 5.100 1.778 231 610 2.481 5.211 4.060 443 324 384 2.585 1.522 365 419 279 3.443 1.832 245 536 830 238 79 36 56 67 16.577 9.271 1.320 1.945 4.041 Unidade mvel fluvial Unidade mvel terrestre Ateno bsica
Estado
Unidade mista
Unidade Hospital de apoio, diagnose e terapia (sadt isolado) geral
Hospitaldia isolado
Policlnica Prontosocorro geral
Mdia complexidade
Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo
45 7 1
2.325 866 100 401 958
197 102 12 29 54
3.117 1.000 163 304 1.650
1.616 605 86 243 682
32 8 5 19
1.092 304 66 252 470
266 61 6 41 158
8.693 2.953 434 1.280 4.026
2 1
3 34
ESTADO
Hospital epecializado
Farmcia (medicamentos especiais e excepcionais) i
Alta complexidade
Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo

Fonte: CNES/MS.
390 87 12 137 154
28 2 2 15 9
87 70 1 3 13
505 159 15 155 176
61
Tabela 1.36 Estabelecimentos de sade cadastrados da regio Sul segundo o tipo e o estado. Brasil, janeiro de 2004
ESTADO Centro de sade/unidade bsica Consultrio isolado Posto de sade Unidade de sade da famlia isolado Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul 2.479 862 773 844 5.514 2.498 2.551 465 2.601 1.074 578 949 1.259 414 488 357 1 115 23 37 55 11.969 4.871 4.427 2.670 Unidade mvel fluvial Unidade mvel terrestre Ateno bsica
Estado
Clnica Unidade especializada/ ambulatrio de especialidade mista
Unidade Hospital de apoio, diagnose e terapia (sadt isolado) geral
Hospitaldia isolado
Policlnica
Prontogeral
Mdia xidade
socorro comple-
Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul
2 1 1
38 8 29 1
1.108 437 451 220
73 24 18 31
2.031 666 488 877
981 449 205 327
11 3 7 1
629 268 226 135
53 25 11 17
4.964 1.889 1.465 1.610
ESTADO
Alta complexidade
Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul

Fonte: CNES/MS.
93 63 17 13
12 4 1 7
51 21 13 17
156 88 31 37
62
Tabela 1.37 Estabelecimentos de sade cadastrados da regio Centro-Oeste segundo o tipo e a regio. Brasil, janeiro de 2004
ESTADO Centro de sade/unidade bsica Consultrio isolado Posto de sade Unidade de sade da famlia isolado Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 571 149 186 174 62 249 62 61 74 52 539 82 265 146 46 1.352 200 341 755 56 52 8 22 22 2.763 501 875 1.171 216 Unidade mvel fluvial Unidade mvel terrestre Ateno bsica
Estado
Unidade
Clnica
Unidade
Unidade Hospital geral diagnose e terapia (sadt isolado)
Hospitaldia isolado
Policlnica
Prontosocorro geral
Mdia complexidade
mvel de especializada/ nivel pr- ambulatrio hospitalar emergncia de urgncia/ especialidade
mista de apoio,
Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal ESTADO
14 4 3
348 74 125 104 45
34 9 11 12 2
641 122 156 350 13
628 102 137 366 23
8 1 2 4 1
191 14 31 45 101
24 4 5 15
1890 330 470 902 188
4 3
Alta complexidade
Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal

Fonte: CNES/MS.
108 14 11 77 6
9 1 2
122 15 13 87 7
5 1
63
Notas A situao de saneamento associada diarria e s parasitoses intestinais constitui uma das mais importantes causas de morbimortalidade entre as crianas, principalmente em idade infantil (Bern, C. et al., 1992; Tsuyuoka, R. et al., 1999; Vazquez, M. L. et al., 1999; Esrey, S. A. et al. 1985; Heller, L., 1997; Hertz, E. et al., 1994). O processo de elevao do nvel de riqueza e da qualidade de vida da populao que compatibiliza a eficincia econmica, a eqidade social e a conservao dos recursos naturais. (Incorporao da coleta, tratamento e disposio do esgoto sanitrio na agenda de prioridades dos municpios brasileiros. Braslia, 2001, mimeo.) Oito milhes de crianas morrem anualmente no mundo em decorrncia de enfermidades relacionadas falta de saneamento, o que significa 913 crianas por hora, 15 por minuto ou 1 a cada 4 segundos. (Veja, 22/12/1999.) A pesquisa resulta de convnio com a Secretaria Especial de Desenvolvimento Urbano da Presidncia da Repblica (Sedu/PR), a Fundao Nacional de Sade (Funasa) e a Caixa Econmica Federal (Caixa) e da colaborao tcnica e financeira da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), por meio de sua representao no Brasil. Rene parte dos resultados da pesquisa sobre a oferta e a qualidade dos servios de saneamento bsico no pas, com base em levantamento realizado nas prefeituras municipais e nas empresas contratadas para a prestao de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, drenagem urbana, limpeza urbana e coleta de lixo nos 5.507 municpios existentes na data da pesquisa.
5 4 3 2 1
Nveis de analfabetismo acima de 5% so considerados inaceitveis internacionalmente.
Condio em que o indivduo considerado incapaz de participar de atividades nas quais a alfabetizao requerida para atuao eficaz em seu grupo ou comunidade, nem fazer uso contnuo da leitura, da escrita e da aritmtica para desenvolvimento prprio e da sua comunidade. CAPTULO I - DA REGIONALIZAO/1. Estabelecer o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior eqidade./1.1. O processo de regionalizao dever contemplar uma lgica de planejamento integrado, compreendendo as noes de territorialidade, a identificao de prioridades de interveno e de conformao de sistemas funcionais de sade, no necessariamente restritos abrangncia municipal, mas respeitando seus limites como unidade indivisvel, de forma a garantir o acesso dos cidados a todas as aes e servios necessrios para a resoluo de seus problemas de sade, otimizando os recursos disponveis.
8 7
Institudo atravs das Portarias N. 376 e 511 de 2000.
Ministrio da Sade. Avaliao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade. Mimeo.
64
O ndice de dissimilaridade refere-se ao percentual do total de unidades cadastradas de sade que teriam de ser redistribudas a fim de se obter a mesma razo do indicador em questo (razo de unidades cadastradas por 10 mil habitantes) para todos os grupos estudados (Mackenbach e KUNST apud Duarte, E. C; Schneider, M. C; Sousa, R. P. et al. Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil: um estudo exploratrio, 2002, Braslia: OPAS, 2002. p. 107).
11
10
A Rais foi instituda em dezembro de 1975 pelo Decreto no 76.900/75.
Entende-se como vnculo empregatcio as relaes de emprego estabelecidas sempre que ocorre trabalho remunerado. So considerados como vnculos as relaes de trabalho celetistas, dos estatutrios, dos trabalhadores regidos por contratos temporrios e dos empregados avulsos quando contratados por sindicatos.
12
65
Banco Mundial. Relatrio sobre o desenvolvimento mundial 2000/2001: luta contra a pobreza. EUA, 2000. Brasil. Artigos 196, 197, 198, 199 e 200 da Constituio do Brasil, 1988. Bern, C et al. The magnitude of the global problem of diarrhoeal diseases: a tem-year update. Bull. Wld. Hlth. Org., 1992, 70: 705-714. Esrey, S A et al. Interventions for the control of diarrhoeal disease among young children: improving water supplies and excreta disposal facilities. Bull. Wld. Hlth. Org., 1985, 63: 757-772. FERRANTI, D et al. Relatrio do Banco Mundial. Desigualdade na Amrica Latina e no Caribe: rompendo com a histria? Edio da Conferncia de Outubro de 2003, 24 out. 2003 http://www.bancomundial.org.br Heller, L. Saneamento e sade. Braslia: OPAS/OMS, 1997. Hertz, E et al. Social and environmental factors and life expentancy, infant mortality and maternal mortality rates: results of a cross-national comparison. Soc. Sci. Med., 1994, 39 (1): 105-114. IBGE. Censo demogrfico 1980. Rio de Janeiro, 1982. IBGE. Censo demogrfico 1991. Rio de Janeiro, 1994. IBGE. Censo demogrfico 2000. Rio de Janeiro, 2002 Mackenbach e Kunst apud Duarte, E.C; SChneider, M C; Sousa, R.P et al. Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil: um estudo exploratrio, 2002, Braslia: OPAS, 2002. p. 107. Ministrio da Sade. Avaliao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade (Mimeo). Ministrio da Sade. Manual para a organizao da ateno bsica. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Assistncia Sade, 1999. Obtido na Internet em 11 de maio de 2004 [http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/organizacao_ atencao.pdf]. Organizao Pan-Americana da Sade. Leitos por habitante e mdicos por habitante. Obtido na internet em 21 de abril de 2004. [www.opas.org.br/publicac]. Pan American Health Organization. Plan decenal de salud para las Amricas: informe final de la III Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas (Santiago, Chile, 2-9 de octubre de 1972). Washington: Organizacin Panamericana de la Salud, 1973. p.146.
66
Ruiz, J A; Nigenda, G; Rosa, M B. Polticas sobre recursos humanos do setor sade no Mxico. Polticas de recursos humanos em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 92. Obtido na internet em 21 de abril de 2004. [www.opas.org.br/publicac]. Soares, S R A et al. Relaes entre saneamento, sade pblica e meio ambiente: elementos para formulao de um modelo de planejamento em saneamento. Cad. Sade Pblica, dez. 2002, v. 18, n. 6: 1713-1724. Starfield, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco/Ministrio da Sade, 2002. 726 p. Tsuyuoka, R et al. Anemia e parasitoses intestinais em escolares de primeiro grau em Aracaju, Sergipe, Brasil. Cad. Sade Pblica, abr./jun. 1999, v. 15, n. 2: 413-421. Unesco, Boletn Proyeto Principal de Educacin, n. 32, Dic. 1993. Unesco, Analfabetismo funcional en siete pases de Amrica Latina, Santiago, 2000. Vazquez, M L et al. Incidncia e fatores de risco de diarria e infeces respiratrias agudas em comunidades urbanas de Pernambuco, Brasil. Cad. Sade Pblica, jan./mar. 1999, v. 15, n.1: 163-172.
67
2
Sade reprodutiva: gravidez, assistncia pr-natal, parto e baixo peso ao nascer
INTRODUO
No Brasil, as questes relativas sade reprodutiva tm despertado interesses de pesquisadores, gestores e sociedade por se tratar de um tema relevante para o delineamento de polticas populacionais e para o desenvolvimento socioeconmico. Em 2001, 50,8% da populao brasileira era composta por mulheres, e um total de 43.113.841 de mulheres estava em idade reprodutiva (entre 15 e 44 anos). A taxa de fecundidade total no Brasil tem mostrado um declnio acentuado desde a dcada de 1970, gerando impacto direto na estrutura etria do pas. Os principais fatores intervenientes so as mudanas no comportamento reprodutivo das mulheres, a crescente participao no mercado de trabalho e uma maior utilizao de mtodos contraceptivos, causando, cada vez mais, a diminuio no nmero de filhos. Por outro lado, a populao de mulheres adolescentes tem mostrado uma fecundidade diferente da dos outros grupos etrios femininos. Este captulo analisa a evoluo da fecundidade no Brasil nas ltimas dcadas, destacando as particularidades regionais e de grupos de idade especficos. Tambm foram analisados os dados sobre assistncia pr-natal, baixo peso ao nascer e gravidez segundo a idade da me. A gravidez precoce merece destaque por suas implicaes tanto nas questes relacionadas sade, pelo maior risco na gravidez, quanto em relao aos fatores sociais e econmicos, por interferir no processo educacional, na qualificao e na insero no mercado de trabalho.
METODOLOGIA
Na anlise da taxa de fecundidade total1 e da taxa especfica de fecundidade2 para o Brasil e as regies, foram utilizados dados do Instituto Brasileiro de Estatstica e Geografia (IBGE) para os anos de 1970, 1980, 1991 e 2000, provenientes dos censos demogrficos. Para a anlise sobre o nmero de consultas de pr-natal e tipo de parto, foram utilizados os dados do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) para os anos de 1997 a 2001. A proporo de mes que fizeram pr-natal foi calculada segundo as regies e os estados. Essa proporo tambm considerou a escolaridade referida
71
SADE REPRODUTIVA: GRAVIDEZ, ASSISTNCIA PR-NATAL, PARTO E BAIXO PESO AO NASCER
pelas mes. Foi feita a seguinte agregao: nenhuma consulta, 1 a 6 e 7 ou mais consultas. A agregao de 1 a 6 consultas de pr-natal existia no formulrio do Sinasc em vigor at 1999, que foi utilizado por muitos municpios at o ano de 2000. O formulrio atual contm uma maior desagregao desse dado, mas tendo em vista o fato de muitos municpios terem incorporado o novo formulrio recentemente, a anlise realizada considerou a agregao do antigo formulrio. Na anlise do tipo de parto, foi considerada a proporo de nascimentos por parto vaginal e cesreo e o tipo de parto segundo a idade, a escolaridade e a rea de residncia da me. O baixo peso ao nascer foi analisado por regies para os anos de 1996 a 2000, utilizando tambm os dados do Sinasc.
RESULTADOS
No Brasil, a taxa de fecundidade total sofreu considervel queda, com reduo de 57% entre os anos de 1970 a 2000 (Figura 2.1).
Em 1970, a mdia de filhos por mulher brasileira em perodo frtil era de 5,8 e diminuiu para 2,3 filhos em 2000, resultando numa reduo de 3,5 filhos por mulher. No perodo de 1970 a 2000, as taxas especficas de fecundidade, por grupos de idade das mulheres no perodo reprodutivo, diminuram acentuadamente, especialmente nas faixas etrias a partir de 30 anos, com quedas de mais de 70%. O nico grupo que teve aumento da taxa especfica de fecundidade nesse perodo foi o de 15 a 19 anos de idade (Tabela 2.1)
72
Tabela 2.1 Taxa especfica de fecundidade (por mil mulheres) por grupos de idade e variao percentual. Brasil, 1970 a 2000
Anos Grupos de idade 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45 e +
Fonte: IBGE e SVS/MS.
Variao (%) 1991 76,9 163,7 148,2 93,9 47,3 17,2 3,1 2000 85,1 145,8 117,6 69,8 34,4 10,6 1,5 1970 a 2000 14 -43 -60 -71 -74 -70 -93
1970 74,8 254,6 295,0 242,9 131,2 35,0 22,3
1980 79,8 213,1 226,0 173,1 117,0 53,7 10,8
Entre 1970 e 2000 (Figura 2.2), todas as regies brasileiras sofreram redues de at 50% na taxa de fecundidade total. A maior reduo foi registrada na regio Norte, que passou de 8,2 filhos por mulher em 1970 para 3,2 em 2000. Algumas regies brasileiras alcanaram em 2000 nveis prximos ao da reposio populacional, como a Sudeste, a Centro-Oeste e a Sul, todas com 2,1 filhos por mulher. Gois foi o estado que apresentou a menor fecundidade, com 1,9 filho por mulher, nvel bastante baixo para a realidade brasileira.
GRAVIDEZ SEGUNDO A IDADE DA ME

Com base nos dados censitrios, no perodo entre 1980 e 2000, constatouse aumento importante do nmero de mes com idade entre 15 e 19 anos no Brasil e nas regies (Figura 2.3). Em 1980, a fecundidade das mulheres
73
de 15 a 19 anos de idade representava 9,1% da fecundidade total do pas. Em 2000, esse percentual aumentou para 19,4%, e nas regies Norte e Centro-Oeste as participaes foram, respectivamente, de 22,6% e 23,6%.
Em 2001, no Sinasc registrou-se um total de 3.106.525 nascidos vivos, sendo 723.070 (23,3%) filhos de mes adolescentes, entre 10 e 19 anos de idade. Do total de nascimentos, foram identificados 27.866 (0,9%) nascidos vivos de mes entre 10 e 14 anos e 695.204 (22,4%) nascidos de mes entre 15 e 19 anos de idade (Figura 2.4). Observou-se um perfil diferenciado dos nascidos vivos segundo a regio e a idade da me. A regio Norte apresentou a maior proporo de nascidos vivos entre mes de 10 a 14 anos de idade (1,4%). Por outro lado, a regio Sudeste foi a que registrou a menor proporo de mes nesse grupo de idade (0,6%). Tambm na faixa etria de 35 anos ou mais se verificaram diferenas regionais. A regio Sul mostrou a maior proporo de nascidos vivos nessa faixa etria (11,3%), seguida da regio Sudeste (9,8%). Analisando por estados, observou-se que o Maranho mostrou a maior proporo de nascidos vivos de mes adolescentes (10 a 19 anos), com 31,9%, seguido pelo Tocantins (31,6%) e Par (31,4%). As menores propores foram encontradas no Distrito Federal (18,7%), So Paulo (19,1%) e Rio Grande do Sul (20,2%) (Figura 2.5).
74
Entre mes de 10 a 14 anos de idade, as maiores propores de nascidos vivos foram observadas em Roraima (1,9%), Tocantins (1,5%) e Amap (1,5%). Por outro lado, os estados que apresentaram menores propores foram So Paulo, Minas Gerais e Distrito Federal, com 0,6% cada um (Figura 2.5).
75
ASSISTNCIA PR-NATAL
Analisando-se os dados do Sinasc para o Brasil, no perodo de 1997 a 2001, verificou-se que a proporo de mulheres que realizaram sete ou mais consultas de pr-natal, para o perodo gestacional, aumentou de 41,6% para 45,6% no perodo. Deve-se destacar que esse indicador esconde diferenas importantes na distribuio regional, e mesmo nas regies mais desenvolvidas as propores esto pouco acima dos 50%. Os melhores resultados no perodo foram registrados nas regies Sudeste e Sul, que apresentaram um aumento de 8,3% pontos percentuais, passando de 46,7% a 55% e de 48% a 56,3%, respectivamente. Por outro lado, a regio Norte apresentou um desempenho negativo do indicador, passando de 33,6% a 26,2% (Figura 2.6).
Como pode ser observado na Figura 2.7, existe uma grande variao na cobertura de pr-natal nas diversas regies e estados do pas: a proporo de nascidos vivos cujas mes no realizaram consulta de pr-natal alcanou nveis altos entre os estados das regies Norte e Nordeste e nveis substancialmente mais baixos no Sul e no Sudeste. Esse indicador apresentou reduo importante, entre 1997 e 2001, na maioria dos estados, com destaque para os Estados do Amap, de Rondnia, de Alagoas e da Paraba (Figura 2.7). Apesar da melhoria no perodo, esses
76
estados ainda apresentaram percentuais altos de nascidos vivos cujas mes no realizaram nenhuma consulta de pr-natal.
PR-NATAL E GRAU DE ESCOLARIDADE DA ME

Ao se analisar o nmero de consultas de pr-natal segundo o grau de escolaridade das mes, buscou-se verificar se a escolaridade um fator associado com uma maior ou menor proporo de pr-natal realizado. Entre os nascidos vivos cujas mes receberam sete ou mais consultas de pr-natal, o nmero de anos de estudo da me foi de quatro a sete anos, representando 34%, seguido das mes com oito a onze anos de instruo, com 33% (Figura 2.8). Do total de nascidos vivos cujas mes no realizaram qualquer consulta de pr-natal, em 2001, a proporo de mes com nenhuma escolaridade foi de 20,8%, com um a trs anos de escolaridade foi 6%, com quatro a sete anos foi 4,4%, com oito anos ou mais foi 2,5% (Tabela 2.2).
77
Tabela 2.2 Distribuio do nmero e da proporo de consultas de pr-natal referidas pela me segundo o grau de escolaridade. Brasil, 2001
Nmero de consultas de pr-natal 0 Escolaridade Nenhuma 1-3 4-7 8-11 12 e +
Fonte: SVS/MS.
1-6 (%) 20,8 6,0 4,4 1,6 0,9 no 72.430 281.400 609.476 343.713 77.991 (%) 57,4 63,8 53,4 41,3 23,1
>7 no 27.628 133.215 482.133 475.240 255.939 (%) 21,9 30,2 42,2 57,1 75,9
Total
no 26.208 26.422 50.007 13.628 3.079
126.266 441.037 1.141.616 832.581 337.009
TIPO DE PARTO
Em 2001, do total de 3.106.525 nascidos vivos declarados no Brasil, 38,1% (n = 1.184.448) nasceram por parto cesreo. Em 1997, os partos cesreos equivaliam a 39,9% do total de partos. A anlise do tipo de parto por regio mostrou diferenas importantes (Figura 2.9). A regio Sudeste registrou a maior proporo de partos cesreos do pas 46,9%, com os Estados do Rio de Janeiro e de So Paulo registrando aproximadamente 50%. As menores propores de nascimentos realizados por parto cesreo encontraram-se nas regies Norte e Nordeste (27,5% e 26,3%, respectivamente). O aumento dos nascimentos por parto cesreo no perodo de 1997 a 2001 ocorreu somente na regio Nordeste.
78
Em 2001, a chance de ocorrer um nascimento por parto cesreo na regio Sudeste era 1,78 vez maior do que na regio Nordeste (Figura 2.10).
Na Tabela 2.3, observa-se a distribuio dos nascidos vivos por tipo de parto e idade da me. Os dados mostraram que entre o grupo das mes adolescentes (10 a 19 anos de idade) houve maior proporo de partos vaginais. Entre as mulheres com 20 a 34 anos de idade, o parto vaginal representava 59%; e entre as mulheres com 35 anos e mais a distribuio dos partos foi equilibrada: 50,9% foram vaginais e 49,1% foram cesreos. A proporo de nascidos vivos por parto cesreo entre as mulheres de 15 a 19 anos foi menor do que para grupos etrios mais velhos. Entre o total de partos cesreos no pas em 1997, 16,2% ocorreram entre mulheres de 15 a 19 anos. Esse valor teve um leve declnio em 2001, passando para 15,6%.
79
Tabela 2.3 Distribuio dos nascidos vivos por tipo de parto e idade da me. Brasil, 2001
Vaginal Idade da me 10-14 15-19 20-34 35 e +
Fonte: SVS/MS.
Cesreo (%) 72,7 73,3 59,0 50,9 n

o
(%) 27,3 26,7 41,0 49,1
Total 27.732 692.331 2.089.548 268.450
20.169 507.230 1.232.270 136.723
7.563 185.101 857.278 131.727
As diferenas regionais para esse indicador tambm foram importantes (Figura 2.11). Para 2001, o nvel mais alto correspondeu regio Norte, uma proporo um pouco menor no Centro-Oeste e no Sudeste e em nvel substancialmente mais baixo no Sul. A regio que apresentou maior reduo foi a Centro-Oeste, que passou de 20,5% em 1997 para 17,6% em 2001.
PARTO CESREO E GRAU DE ESCOLARIDADE DA ME

A Tabela 2.4 apresenta detalhamento da proporo de crianas nascidas vivas por tipo de parto e escolaridade da me. As maiores propores de parto vaginal foram observadas entre as mes que declararam no possuir nenhuma escolaridade (85,2%) ou de um a trs anos de estudo (76,1%). Em contrapartida, as maiores propores de parto cesreo ocorreram entre as mes com oito a onze anos de estudo (47,4%) e doze anos de estudo ou mais (65,3%).
80
Tabela 2.4 Distribuio dos nascidos vivos por tipo de parto e escolaridade da me. Brasil, 2001
Vaginal Escolaridade Nenhuma 1-3 4-7 8-11 12 e +
Fonte: SVS/MS.
Cesreo (%) n
o
(%) 14,8 23,9 32,2 47,4 65,3
Total 128.954 460.085 1.165.593 853.153 348.367
109.807 349.971 790.068 449.139 120.976
85,2 76,1 67,8 52,6 34,7
19.147 110.114 375.525 404.014 227.391
BAIXO PESO AO NASCER

Entre 1996 e 2000, o nmero de crianas que nasceram com baixo peso no Brasil apresentou uma reduo de 1,8%. Nas regies Centro-Oeste e Nordeste, o baixo peso ao nascer apresentou uma reduo tmida. A regio Sudeste foi a que apresentou maior percentual de crianas com baixo peso nesse perodo, com percentual de 8,5% para 2000. A regio Sul apresentou leve aumento do percentual de nascidos vivos com baixo peso ao nascer, passando de 7,7% em 1996 para 8,1% em 2000 (Figura 2.12).
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DISCUSSO
A taxa de fecundidade geral observada em 2000 foi de 2,3 filhos por mulher. A tendncia apresentada no perodo de 1970 a 2000 revelou queda constante e maiores valores nos grupos etrios de 20 a 24 anos e 25 a 29 anos. No entanto, adolescentes entre 15 e 19 anos de idade apresentaram aumento da taxa de fecundidade. Nesse grupo, a gravidez constitui situao de maior risco decorrente de complicaes inerentes gravidez na adolescncia. A proporo de nascidos vivos de mes da faixa etria de 10 a 19 anos, em 2001, foi de 23,3% no Brasil, alcanando 31,9% no Estado do Maranho. Com relao assistncia pr-natal, tendo como base os nascidos vivos, 45,6% das mes referiram sete ou mais consultas de pr-natal em 2001. Essa proporo foi menor na regio Norte (26,2%) e maior nas regies Sudeste (55,0%) e Sul (56,3%). As mes com maior nvel de escolaridade apresentaram maior proporo de consultas de pr-natal. A prtica da cesariana foi alta nas regies mais desenvolvidas do pas (Sudeste, Sul e Centro-Oeste) e entre mulheres com maior escolaridade e de grupos etrios mais velhos. Esses resultados contrariam a recomendao da Organizao Mundial da Sade de partos cesreos no ultrapassarem 15% do total de nascimentos. Um dos problemas relacionados aos partos cesreos o baixo peso ao nascer. Nas regies Sul e Sudeste, foram observadas as maiores propores de nascidos vivos com baixo peso ao nascer, que indicador da qualidade da assistncia sade reprodutiva da mulher, pois seus fatores causais so passveis de controle na presena de ateno adequada mulher em idade frtil. Entretanto, acredita-se que esses resultados observados nas regies Sul e Sudeste, em vez de indicar menor qualidade de assistncia, refletem melhor qualidade das informaes nessas regies em comparao com as demais.3
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Notas
1
Taxa de fecundidade total: nmero mdio de filhos nascidos vivos, tidos por uma mulher ao final do seu perodo reprodutivo, na populao residente em determinado espao geogrfico.
2 Taxa especfica de fecundidade: nmero mdio de filhos nascidos vivos, tidos por uma mulher, por faixa etria especfica do perodo reprodutivo, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Ver Captulo 3 Evoluo da mortalidade infantil.
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3
Evoluo da mortalidade no Brasil
EVOLUO DA MORTALIDADE NO BRASIL

INTRODUO
A anlise da evoluo da mortalidade permite acompanhar as mudanas no perfil epidemiolgico de uma populao por meio dos aspectos da sua estrutura, dos nveis e da sua tendncia. A mortalidade no Brasil apresentou nas ltimas dcadas mudanas importantes, tanto no perfil etrio quanto na distribuio dos grupos de causas. Em 1980, a principal causa de morte era a decorrente de doenas do aparelho circulatrio, o que permaneceu em 2000. Dentre os dez principais grupos de causas, foram observadas algumas mudanas significativas no ranking entre 1980 e 2000. Uma dessas alteraes o aumento do peso da participao das neoplasias. Em 1980, essa causa correspondia ao 5o lugar, passando ao 3o em 2000. Outra mudana importante foi o aumento das mortes por doenas do aparelho respiratrio e a reduo das infecciosas e parasitrias (Quadro 3.1).
Quadro 3.1 Ranking das principais causas de morte, Brasil. 1980 e 2000
Ranking 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1980 VII. Doenas do aparelho circulatrio Ranking 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2000 IX. Doenas do aparelho circulatrio (mal definidas) XVII. Causas externas I. II. Doenas infecciosas e parasitrias Neoplasmas II. X. IV. I. XI. Neoplasias (tumores) Doenas do aparelho respiratrio Doenas endcrinas, nutricion. e metabolic. Algumas doenas infecciosas e parasit. Doenas do aparelho digestivo XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
XVI. Sintomas, sinais e afeces mal definidas
XVIII. Sint., sinais e achad. anorm. Ex. clin. e laborat.
VIII. Doenas do aparelho respiratrio XV. Algumas afeces origin. no perodo perinatal III. IX. VI. Glnd. endcr., nutri., metab. e transt. imunit. Doenas do aparelho digestivo Sistema nervoso e rgos dos sentidos
XVI. Algumas afec. originadas no perodo perinatal XIV. Doenas do aparelho geniturinrio
A mortalidade geral no Brasil apresentou uma reduo de 11,1% entre 1980 e 2001, passando de 6,3 para 5,6 por mil habitantes no perodo, evidenciando uma reduo, mas com diferenas importantes entre as regies que sero descritas ao longo do texto.
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Neste trabalho, foram utilizados os coeficientes gerais de mortalidade e a mortalidade proporcional do pas entre 1980 e 2000, considerando as principais causas e sua importncia dentre faixas de idade e sexo.
METODOLOGIA
Os dados de mortalidade utilizados neste trabalho so provenientes do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, de 1980 a 2000. Os dados populacionais so provenientes do IBGE, disponibilizados na home page do Datasus. Foram analisadas as seguintes causas de bito: doenas do aparelho circulatrio, do aparelho respiratrio, infecciosas e parasitrias, neoplasias, mal definidas e causas externas. Foram feitas anlises para o Brasil, as grandes regies e algumas referncias a estados. As discusses envolveram faixas de idade e sexo. Para tanto, foram feitos clculos de taxas especficas e da mortalidade proporcional. Os resultados mais relevantes foram apresentados em grficos e tabelas. A mortalidade proporcional a distribuio percentual de bitos por grupos de causas na populao residente em determinada regio no ano considerado. Foi tambm calculada a mortalidade proporcional por idade. O coeficiente geral de mortalidade a razo entre o nmero de bitos por determinada causa e grupo de idade e a populao da faixa de idade estudada ajustada ao meio do ano e multiplicado por mil. A taxa de mortalidade por causas especficas a razo entre o nmero de bitos pela causa analisada e a populao da faixa de idade estudada ajustada ao meio do ano e multiplicado por 100 mil.
RESULTADOS EVOLUO DA QUALIDADE DA INFORMAO SOBRE MORTALIDADE E NASCIMENTOS NO BRASIL

O Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM) constitui-se na fonte oficial de dados sobre bitos para a rea de sade no pas (MS, 1995). Criado em 1976 a partir da implantao do modelo
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padronizado da declarao de bito (DO) em todo o territrio nacional, justificado no s para o atendimento de exigncias legais, mas com o objetivo principal de fornecer subsdios para traar o perfil da mortalidade no pas. O SIM/MS contm informaes sobre o bito, tais como: causa bsica, data, local e municpio de ocorrncia, assim como informaes sobre o indivduo que faleceu (idade, sexo, grau de escolaridade, ocupao e municpio de residncia). As informaes do SIM so disponveis, em termos de municpio, no site do Datasus do Ministrio da Sade (www.datasus.gov.br). Um dos grandes problemas que ainda permeiam as anlises de mortalidade no Brasil o sub-registro de bitos, que tem magnitude expressiva, sobretudo nas regies Norte e Nordeste, com predomnio entre os menores de 1 ano. O sub-registro de bitos diz respeito, principalmente, ocorrncia de sepultamentos sem a exigncia da certido, sendo associado pobreza e ocorrendo mais freqentemente na rea rural. O Ministrio da Sade implantou o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) em 1990, visando s informaes referentes aos nascimentos em face da importncia do conhecimento de caractersticas do recm-nascido e da me, assim como da gravidez e do parto, para as polticas e as aes de sade. O Sinasc toma como base a declarao de nascimento, documento cuja emisso considerada obrigatria no servio de sade em que ocorreu o parto. Diferentemente do sistema de nascimentos do registro civil, cujo objetivo principal a contagem do nmero de registros de nascimentos, o Sinasc tem como propsito caracterizar as condies de nascimento, de acordo com alguns fatores, como peso ao nascer, durao da gestao, tipo de parto, idade da me e paridade, que, reconhecidamente, influenciam o estado de sade da criana. Atualmente, o Sinasc est implantado em todos os estados brasileiros, e as informaes so divulgadas pelo site da internet do Datasus/Ministrio da Sade (www.datasus.gov.br). O sistema vem se constituindo em uma fonte de dados de inestimvel valor para orientar as polticas de ateno gestante e ao recm-nascido nos nveis municipal, estadual e nacional. Embora seja perceptvel que a cobertura do Sinasc esteja crescendo e a qualidade da informao venha melhorando desde sua implantao, sabese que a cobertura do sistema ainda no completa. A comparao entre o nmero de nascimentos ocorridos nos hospitais do SUS e os declarados no
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Sinasc mostra ainda deficincias na cobertura do Sinasc em alguns estados do pas, embora de menor magnitude que as apresentadas pelo SIM/MS. Os dados diretos do SIM e do Sinasc so os mais fidedignos na avaliao dos eventos de mortes e nascimentos em razo do acompanhamento sistemtico da ocorrncia do evento. Mesmo com o imenso avano desses sistemas de informaes nos ltimos anos, ainda existem estados onde a cobertura e a qualidade das informaes so precrias, o que leva necessidade da adoo de estimativas indiretas para o clculo das taxas de mortalidade. Nesse sentido, em face da necessidade de avaliar a magnitude da subnotificao dos sistemas de informao sobre mortalidade (SIM) e sobre nascidos vivos (Sinasc), tem-se adotado como padro de referncia as estimativas de mortalidade e de nascidos vivos elaboradas pelo IBGE, mesmo considerando que tambm existem problemas nessas estimativas, por vrios motivos, tais como os pressupostos de que as metodologias adotadas impossibilitam mensurar mudanas em curto espao de tempo nos nveis de mortalidade e de nascimentos, entre outros. Mesmo com essas ressalvas e dada a no-disponibilidade de informaes de outras fontes devidamente validadas para a comparao, os padres de referncia aqui adotados sero as estimativas do IBGE. Cabe ressaltar que outras metodologias vm sendo desenvolvidas com o objetivo de se ter estimativas de mortalidade e de nascimentos mais sensveis e prximas da realidade de cada localidade estudada.1 Para a anlise da cobertura do SIM, foi calculada a razo entre os bitos notificados pelo SIM e os estimados pelo IBGE. Os resultados apontam que nas regies Sul e Sudeste os dados estejam sendo melhor coletados que nas outras regies. No Norte e no Nordeste, h subnotificao de bitos, fazendo com que as taxas de mortalidade no expressem a realidade. No CentroOeste, a subnotificao observada inferior s das regies Norte e Nordeste (Tabela 3.1). Os resultados apontam ainda coberturas superiores a 100% em determinados anos, como o caso do Rio de Janeiro e de So Paulo entre 1994 e 1996. Por outro lado, houve reduo na cobertura, a partir de 1996, nestes e em outros estados brasileiros. Algumas suposies podem ser feitas diante desse quadro na tentativa de justificar esses resultados. Uma delas seria a maior sensibilidade do sistema de informao em detectar alteraes
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no perfil da mortalidade, quando comparado com as estimativas indiretas, bem como intervenes realizadas na rea da sade que seriam refletidas na queda da mortalidade (Tabela 3.1).
Tabela 3.1 Razo entre bitos informados e estimados segundo a Unidade da Federao de residncia. Estados, regies, Brasil, 1991-2001
1991 Brasil Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
Fonte: SVS/MS e IBGE
1992 73,5 54,4 64,8 71,9 55,9 54,9 52,4 59,3 41,7 50,1 32,1 31,6 38,0 44,0 48,6 66,4 56,2 74,5 55,0 90,9 84,7 85,1 94,0 93,0 89,0 86,2 85,8 92,8 76,3 82,8 61,8 78,1 82,3
1993 78,2 58,3 71,7 72,8 60,2 55,7 55,6 65,3 46,2 54,0 33,0 35,6 46,6 51,4 56,0 71,1 58,1 68,6 56,3 95,8 88,0 93,5 100,0 97,6 94,4 91,0 91,0 98,7 79,0 86,0 64,2 80,0 87,4
1994 79,1 59,9 70,5 76,0 64,7 66,3 56,4 75,5 42,6 54,2 29,8 35,6 50,2 50,7 54,1 69,5 56,4 69,6 58,8 96,7 87,5 91,5 102,1 98,9 93,9 92,4 90,4 96,8 83,2 93,4 66,2 84,7 89,2
1995 79,6 60,3 77,9 71,1 64,8 68,3 54,5 75,3 49,6 54,6 30,4 34,2 49,5 57,1 55,5 67,2 59,4 81,3 58,5 96,7 86,1 89,7 101,3 100,0 94,5 90,5 94,0 98,2 85,7 95,5 73,8 86,6 86,7
1996 80,9 58,7 66,9 72,5 60,9 72,5 53,5 77,3 56,1 55,1 29,4 31,1 51,8 55,9 53,6 69,5 57,1 74,9 60,6 98,2 87,4 94,8 101,9 101,9 98,2 94,9 97,5 101,3 82,6 98,4 68,6 81,4 85,1
1997 80,0 61,0 69,3 71,4 62,3 64,7 57,4 78,1 55,6 56,2 33,0 36,2 55,4 55,4 53,2 71,6 59,6 71,0 58,6 95,5 87,3 88,8 96,9 99,1 94,2 93,3 93,6 95,3 85,4 96,6 74,0 86,3 84,2
1998 81,7 65,5 77,7 73,8 65,0 75,9 62,4 70,4 60,5 59,2 37,4 39,7 56,7 58,2 46,0 75,5 69,6 78,2 62,7 94,7 86,9 97,3 97,7 96,8 98,4 96,6 94,3 101,7 86,2 95,3 81,3 86,3 81,6
1999 81,9 67,7 75,4 64,5 70,0 87,1 65,1 75,8 62,1 60,9 35,5 41,7 62,2 59,3 53,5 75,5 60,6 79,5 65,6 94,3 87,4 94,6 95,0 97,1 95,3 93,9 93,4 97,2 86,7 98,2 84,8 85,1 80,4
2000 81,8 70,0 77,0 76,7 75,9 90,8 65,6 73,3 62,7 62,9 39,6 56,4 60,3 60,6 57,5 76,6 61,1 80,4 66,9 92,3 83,7 94,9 92,1 96,1 95,7 95,2 93,7 96,9 84,8 93,5 88,9 81,8 78,2
2001 82,3 73,7 81,4 73,5 74,8 81,4 71,8 83,1 67,6 65,8 48,8 61,3 64,1 62,9 59,9 76,0 66,1 82,2 68,2 91,2 84,5 93,8 93,2 93,1 93,9 92,5 91,3 96,1 85,0 93,5 88,5 82,8 77,5
71,4 55,4 73,8 71,4 54,7 62,1 53,0 65,3 38,5 48,2 31,1 23,5 37,3 41,8 49,9 65,3 55,4 63,4 53,1 89,2 79,9 85,3 93,6 92,0 85,6 82,4 81,9 89,9 72,3 77,8 60,4 71,4 85,0
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A cobertura do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) foi calculada pela razo entre os nascidos vivos notificados pelo Sinasc e os estimados pelo IBGE. Os resultados apontam, assim como o SIM, uma melhor cobertura nas regies Sul e Sudeste em relao as demais. No Norte e no Nordeste, essa cobertura apresenta problemas de subnotificao, fazendo com que as taxas de natalidade no expressem a realidade. No Centro-Oeste, a subnotificao encontrada inferior s do Norte e do Nordeste. Optou-se por avaliar os dados a partir de 1996, dadas as especificidades regionais e as dificuldades na implantao do mesmo (Tabela 3.2). Em alguns estados, a cobertura passa de 100% Roraima, Amap, Rio de Janeiro e Distrito Federal. Esse fato pode ter sido ocasionado por fatores como a invaso de nascimentos, o no-registro do nascituro, ou por problemas nas estimativas, dentre outros. Reflexes sobre a enumerao de nascidos vivos A acurcia de fontes para enumerao de nascidos vivos (NV) tem sido alvo constante de reflexes. Os dados diretos originados dos sistemas de informaes nacionais por vezes carecem de preciso e validade. Por outro lado, nas estimativas esto presentes imprecises inerentes s tcnicas, que se baseiam em pressupostos s vezes distantes das condies reais encontradas nas populaes alvo. Tem sido consenso a evoluo da validade e da preciso do Sinasc quanto enumerao dos NV nas diferentes regies do Brasil. As regies Centro-Oeste, Norte e Nordeste tm sido alvo, em anos recentes, de sensveis melhoras na captao de NV pelo Sinasc. Na regio Norte, o aumento de NV captados pelo Sinasc foi de 37% (80.198 NV) no perodo de 1994 a 2001, e na regio Nordeste, de 48% (298.420 NV) no perodo de 1994 a 1999. Esses aumentos refletem, possivelmente, mais os incrementos de cobertura do Sinasc do que tendncias de crescimento reais na enumerao de NV. No entanto, nessas regies, a cobertura do Sinasc ainda frgil em diversos estados e necessita de investimentos. Nessas circunstncias, as estimativas de NV do IBGE so ainda extremamente teis para o acompanhamento das grandes tendncias demogrficas, para realizar predies em diferentes circunstncias na rea
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Tabela 3.2 - Razo entre nascidos vivos informados e estimados segundo a Unidade da Federao de residncia. Estados, regies, Brasil, 1991-2001
1996 Brasil Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio De Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
Fonte: SVS/MS e IBGE.
1997 87,2 74,4 87,7 95,4 71,9 99,6 65,4 110,8 82,2 73,2 51,6 47,9 71,1 91,2 43,0 91,2 82,9 98,7 79,4 94,6 56,9 101,9 116,7 105,4 102,4 103,2 99,8 103,1 103,3 100,9 89,8 107,1 115,9
1998 90,2 75,6 89,5 84,8 71,5 100,0 69,1 108,8 80,0 77,0 54,6 68,9 72,1 91,1 57,9 96,1 80,5 94,9 81,3 100,2 87,0 98,0 112,2 103,0 99,9 99,4 98,5 101,4 101,5 96,9 87,5 105,2 117,0
1999 92,8 79,6 88,9 94,0 75,8 116,6 74,7 99,6 80,0 80,2 66,7 72,6 72,6 91,5 64,9 97,8 80,6 92,5 83,8 102,8 90,1 100,9 116,6 104,7 102,5 100,3 101,3 105,6 99,0 96,1 87,1 99,5 116,7
2000 90,7 79,8 88,8 94,6 80,7 116,9 73,3 101,5 76,3 80,7 69,7 85,8 71,5 88,5 68,3 96,7 80,3 90,3 82,5 98,7 87,5 95,8 113,3 99,8 98,0 96,4 96,4 100,5 97,5 92,4 87,7 99,5 111,3
2001 87,4 80,4 79,3 91,5 80,1 114,5 77,3 101,4 75,6 81,6 75,5 85,8 73,2 83,5 77,4 96,0 81,8 87,1 80,9 92,2 86,1 92,8 105,8 90,7 90,5 89,9 90,2 91,2 94,2 91,1 84,2 97,6 103,0
85,0 70,4 94,7 93,1 64,5 91,6 60,2 111,7 79,6 68,4 41,5 58,0 62,7 92,7 39,9 93,7 80,9 99,7 68,6 93,4 52,5 94,9 116,0 106,1 103,8 104,9 102,2 103,6 103,3 101,6 89,7 105,5 118,8
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de sade coletiva e para a construo, o acompanhamento e comparaes de indicadores de sade quando da ausncia de observaes diretas vlidas. Na maioria dos estados das regies Sul e Sudeste, a qualidade do Sinasc reconhecida e tem sido referendada pela Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) como fonte vlida de NV. Na regio Sudeste, aps aumento de 26% do nmero de NV no perodo de 1994 a 1999, o Sinasc detectou decrscimo de 9% (-121.416 NV) entre 1999 e 2001. A exemplo do que ocorreu na regio Sul no perodo de 1994-1998, para a regio Sudeste tambm seria esperado tendncia de queda do nmero de NV neste perodo, refletindo a queda de fecundidade da populao brasileira. Essa tendncia, no entanto, caso tenha se reproduzido nesta regio, passou despercebida para os dados do Sinasc, possivelmente por causa de coberturas insuficientes porm crescentes deste sistema. Nesse caso, as estimativas tambm parecem ter sido fontes relevantes de NV para gerar indicadores mais acurados que aqueles construdos com os dados dos sistemas de informao. Na regio Sul, onde j so observadas altas coberturas do Sinasc, este sistema tem identificado importante queda no nmero de NV. Essa queda, que j vem sendo detectada desde 1995, atingiu um decrscimo de 12% (-54.564 NV) entre 1999 e 2001 (Figura 3.1). Esse fato corrobora a queda j descrita de fecundidade e natalidade da populao brasileira em anos recentes e destaca a sensibilidade do Sinasc em refletir o ocorrido. No entanto, enquanto essa reconhecida queda de NV da populao brasileira capturada pelo Sinasc nesta regio, esta no pode ser observada nas estimativas do IBGE. Assim, neste exemplo, quando o Sinasc atingiu nveis satisfatrios de acurcia no Sul e no Sudeste em anos recentes, este sistema mostrou-se capaz de capturar mudanas importantes na dinmica populacional de NV (Figuras 4.1 e 4.2). As estimativas, por outro lado, tornam-se fonte de enumerao de NV menos adequadas. Esses achados apontam, ainda, para a necessidade de se observar com cautela os indicadores baseados em estimativas de nmero de NV em anos recentes, especialmente para as regies Sul e Sudeste. Estudos e anlises mais detalhados desse fenmeno merecem ser fomentados.
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AS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NO BRASIL

Evoluo da mortalidade proporcional Dentre os grandes grupos de causas, os que se destacaram nos anos 1980 permaneceram ao longo dos ltimos vinte anos. As doenas do aparelho circulatrio foram a maior causa de mortalidade proporcional tanto na dcada de 1980 quanto na dcada de 1990. As causas relacionadas com os sintomas, os sinais e as afeces mal definidas foram a segunda causa mais freqente, seguidas das neoplasias, das causas externas e das doenas do aparelho respiratrio, respectivamente terceira, quarta e quinta causas de mortalidade proporcional, excludas as outras causas de morte tomadas em seu conjunto. A doena do aparelho circulatrio mostrou uma tendncia de estabilizao da proporo de bitos; os sintomas, os sinais e as afeces mal definidas mostraram uma tendncia de queda; as neoplasias e as doenas do aparelho respiratrio mostraram uma tendncia de aumento na mortalidade proporcional. As doenas infecciosas e parasitrias mostraram uma importante reduo no perodo (35%), passando de 69.553 a 44.987 bitos em 2001 (Figura 3.3).
A regio Sul apresentou a maior participao no grupo de neoplasias em todo o perodo, representando 18%, seguida da regio Sudeste, com 14%.
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Nas regies Norte e Nordeste, a representatividade foi menor. Por outro lado, as causas mal definidas destacaram-se nessas regies, que em 1980 representaram 75% e em 2000 50% desse grupo de causas. Esses dados apontam que, apesar de o grupo de causas mal definidas ser significativo, vem ocorrendo reduo ao longo do perodo, o que indica uma melhoria na qualidade das informaes. Em 2001, as doenas do aparelho circulatrio representaram 27% dos bitos no Brasil, com a regio Norte apresentando a menor participao, com 18%, enquanto a regio Sul ficou com 32% (Tabela 3.3). Com relao s causas mal definidas, com 15% do total, as regies Norte e Nordeste obtiveram participaes maiores. Na regio Norte, destacaramse os Estados do Acre e do Par, com mais de 25% das causas mal definidas. Na regio Nordeste, apenas os Estados do Cear e de Pernambuco ficaram abaixo dos 25%, tendo a Paraba contribudo com cerca de 45% das causas mal definidas na regio. Destaca-se aqui a evidente reduo dos bitos mal definidos no perodo, que ainda continuam elevados, evidenciando a necessidade de melhorias na qualidade da informao em todas as regies. Em 1980, as causas externas estavam em 3o lugar, ficando em 4o no ano 2001. interessante observar que, apesar de a regio Sudeste representar mais da metade dos bitos por esse tipo de causa, quando so analisados os dados em relao ao total de bitos a regio Centro-Oeste aparece em 1o lugar, com 17%, enquanto o Sudeste fica com 13%. Dentre os estados, chamam a ateno Rondnia e Roraima no Norte e Mato Grosso no CentroOeste, cuja representatividade ficou acima de 20% dentre o total de bitos em cada regio. As doenas infecciosas e parasitrias apresentaram expressiva reduo (cerca de 46%) no perodo, sempre com maior concentrao nos menores de 1 ano de idade. Quanto s doenas do aparelho respiratrio, observou-se um aumento no perodo, passando a ser a 4a causa de bito no pas. Destaca-se aqui o aumento progressivo em praticamente todas as regies. Na regio Sul, alm do aumento, percebeu-se um comportamento um pouco diferenciado, pela sazonalidade apresentada. Isso se deve provavelmente s mudanas climticas que aconteceram em anos especficos.
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Tabela 3.3 Proporo de bitos por grupos de causas selecionados. Estados, regies, Brasil, 2001
Regio/UF Doenas infecciosas e parasitrias Neoplasmas Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Algumas afeces origin.no perodo perinatal Brasil Regio Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande Do Sul Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
Fonte: SVS/MS.
Sintomas, sinais e afeces mal definidas 14,1 22,7 12,5 28,8 24,8 6,2 25,9 12,8 19,8 27,5 39,5 29,6 21,5 28,0 45,1 21,0 28,0 26,4 26,7 9,6 13,7 16,4 11,2 6,7 6,3 5,1 12,0 4,9 7,9 5,5 8,9 9,5 5,1
Causas externas
Outras causas
4,7 6,0 4,9 6,4 6,7 5,6 6,1 5,6 5,4 4,8 4,7 4,2 5,2 3,6 3,2 4,6 6,8 4,6 5,2 4,6 5,0 3,2 4,7 4,6 3,9 3,7 4,0 4,0 5,7 4,6 5,6 6,6 4,9
13,0 9,0 9,7 7,5 10,8 9,6 8,3 11,1 7,7 8,6 5,9 7,9 12,1 10,9 6,2 8,7 6,3 7,9 8,4 14,3 12,6 12,8 13,8 15,3 17,6 16,0 16,8 19,2 13,0 13,9 11,1 12,4 16,0
27,4 18,6 22,1 15,2 15,0 19,7 18,3 18,0 25,0 22,0 18,1 25,4 23,3 21,8 18,0 24,1 20,1 18,4 22,5 29,6 30,1 26,6 28,8 30,1 31,8 33,0 28,5 32,2 27,8 30,1 26,2 28,0 26,5
9,4 8,2 7,5 7,5 7,6 5,8 9,1 7,9 6,9 6,8 5,1 6,4 7,4 5,9 5,5 7,4 7,5 6,4 7,1 10,3 10,7 7,4 10,4 10,4 11,2 10,3 9,5 12,6 8,8 9,5 7,3 9,7 7,7
3,6 7,9 6,7 7,0 8,7 6,8 8,0 11,1 6,4 4,9 5,2 6,0 4,5 4,4 3,9 4,0 6,3 7,4 5,3 2,7 3,3 3,3 2,3 2,5 2,5 2,9 2,6 2,0 4,4 4,7 5,3 3,6 4,8
12,6 13,8 22,6 12,9 11,9 27,3 11,1 19,8 14,8 11,3 9,3 8,8 11,4 10,9 6,6 14,7 11,5 12,8 10,7 13,1 9,1 16,8 13,2 14,4 11,2 12,6 12,0 9,7 16,7 14,7 20,2 15,5 17,9
15,2 13,8 14,1 14,7 14,4 19,1 13,1 13,6 14,0 14,1 12,2 11,7 14,5 14,5 11,5 15,6 13,5 16,1 14,1 15,8 15,7 13,6 15,7 16,0 15,6 16,4 14,6 15,5 15,7 17,0 15,4 14,7 17,1
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Evoluo do risco de morte Entre 1980 e 2001, mudanas significativas foram observadas quanto distribuio da mortalidade nos grupos de idade. Nesse perodo, houve reduo de 65% dos bitos entre os menores de 10 anos e aumento de 87% nos acima de 60 anos. Esses percentuais so resultado tanto da mudana no padro demogrfico quanto na mortalidade. No grupo de causas mal definidas, foram observadas taxas de mortalidade2 mais elevadas nas idades acima dos 60 anos de idade no perodo 1980-2001. A regio Nordeste apresentou maiores taxas em todos os grupos de idade, apesar da evidente reduo ao longo do perodo. Um fato a ser destacado o aumento nas taxas nessas idades na regio Norte, se nivelando s do Nordeste em 1995. Em 2000 houve reduo em todas as regies. Por outro lado, entre os menores de 5 anos, as taxas apresentaram uma reduo significativa, chegando em 2000, com valores inferiores a 63 por 100 mil crianas (Figuras 3.4 e 3.5).
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A clara reduo das taxas de mortalidade por causas mal definidas em 2000 aponta uma melhora na qualidade do sistema de informao, principalmente nas regies Norte e Nordeste, conforme apresentado na Tabela 3.3. As doenas infecciosas, que estavam em 3o lugar entre as principais causas de morte at 1995, passaram 7a posio. Houve um declnio considervel entre 1980 e 2000, principalmente entre as crianas com menos de 5 anos de idade. Em 1980, a taxa de mortalidade nessa faixa de idade era de 282,6 por 100 mil, passando para pouco mais de 41 em 2000, tendo a regio Norte, at 1990, apresentado as taxas mais elevadas. A partir de 1995, a regio Sudeste teve taxas superiores. Entre as pessoas com mais de 60 anos de idade, observou-se uma estabilizao no pas, mas na regio Centro-Oeste as taxas de mortalidade para este grupo etrio foram bem superiores s apresentadas pelas outras regies (Tabela 3.4).
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Tabela 3.4 Taxa especfica de mortalidade por doenas infecciosas segundo as regies. Brasil, 1980, 1985, 1990, 1995 e 2000 (por 100 mil habitantes)
Regio/UF 1980 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1985 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1990 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1995 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 2000 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte SVS/MS.
0 a 4 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
60 e mais
282,6 343,6 284,2 310,3 226,5 185,9
76,4 90,9 48,5 88,4 57,0 201,0
127,7 121,4 87,2 142,3 103,3 424,4
194,0 232,2 152,7 206,8 186,1 421,8
101,3 107,9 69,8 114,0 80,1 276,7
159,8 234,0 187,5 143,4 120,8 109,5
70,9 74,4 48,7 78,1 53,2 193,1
132,6 152,2 83,5 151,1 112,1 372,3
229,3 161,6 170,8 252,8 231,7 531,1
104,3 104,7 72,7 115,5 86,0 269,7
103,8 166,4 114,8 92,8 82,1 77,6
66,7 72,8 49,7 74,7 46,7 146,8
119,9 121,7 87,5 134,3 94,8 294,2
247,5 266,5 186,7 277,7 221,9 501,0
101,3 106,0 78,1 112,0 77,3 219,2
68,6 71,9 89,0 59,6 46,5 61,6
67,7 74,6 52,2 74,7 50,8 134,2
127,6 135,7 85,3 152,4 96,4 272,2
299,2 350,2 209,5 345,2 271,8 587,4
109,8 119,9 81,9 124,1 85,2 213,3
41,7 52,0 61,0 29,0 27,9 38,7
58,2 49,0 50,5 62,2 46,0 103,7
108,6 120,5 90,6 117,0 80,0 213,9
230,2 232,3 196,6 248,4 195,3 406,0
95,6 92,1 85,0 101,7 73,4 167,3
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Tabela 3.5 Taxa de mortalidade do grupo de 60 anos e mais, segundo causas selecionadas da CID-10 Cap. I. Regies, 1980, 1985, 1990, 1995 e 2000 (por 100 mil habitantes)
Ano Regio Diarria e gastroenterite de origem infecciosa pressumvel 1980 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1985 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1990 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1995 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 2000 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: SVS/MS.
Tuberculose pulmonar
Septicemia
Doena de Chagas
27,1 21,3 20,7 15,7 21,8 25,7 22,3 24,3 25,0 32,9 36,5 26,0 20,1 16,6 21,6 26,5 22,5 20,5 20,9 24,8 11,7 13,9 9,3 10,1 11,6
33,1 21,4 25,0 20,5 26,4 29,8 14,8 15,5 11,8 16,5 22,2 11,7 14,1 8,5 11,7 20,7 13,1 16,5 11,5 13,7 14,3 12,6 11,6 8,4 13,6
8,2 5,9 12,2 13,5 7,4 16,9 12,6 25,4 23,0 21,5 12,3 18,3 29,6 28,3 34,6 38,1 21,0 40,1 27,2 41,5 37,9 30,4 40,5 26,9 28,6
1,8 5,8 39,1 11,4 193,2 1,6 7,0 35,6 10,4 173,6 4,5 8,2 33,5 9,2 137,9 8,1 9,5 31,2 11,0 114,3 4,1 9,4 23,8 8,8 95,5
Esses resultados levaram ao detalhamento deste captulo. Aps averiguao, destacaram-se quatro causas dentro da CID-10 Cap. 1 com participao em torno de 80% em todos os anos analisados. Foram elas: infeces intestinais mal definidas, tuberculose pulmonar, septicemia e doena de Chagas (Tabela 3.5). Este quadro retrata diferentes momentos na evoluo epidemiolgica do pas. As infeces intestinais mostram a evoluo no acesso aos servios dada sua reduo significativa no tempo. A doena de Chagas, causa relevante
102
principalmente na regio Centro-Oeste, tambm remete ao passado, pois os bitos por essa causa so conseqentes de um padro de mortalidade ainda existente, cuja tendncia desaparecer. Por outro lado, h o aumento das septicemias, que remetem ateno para o futuro, uma vez que so causas decorrentes de problemas no atendimento hospitalar e alertam para a necessidade de preveno. A tuberculose tem olhos para o passado e para o futuro. Em dado momento pode ser analisada como causa que acometeu a populao jovem em um determinado perodo por falta de preveno e que pode ser reduzida mediante intervenes mdico-sanitrias. As causas externas tm um peso significativo dentre os bitos no Brasil. Em 1980, representavam cerca de 9% do total de bitos, passando a 13% em 2000. O homens foram as principais vtimas, mas um contingente cada vez maior de mulheres tambm aumentou no perodo. Entre os anos 1980 e 2000, o volume de bitos masculinos aumentou 78%, e o feminino, 32%. Considerando os homicdios, os suicdios e os acidentes de trnsito, os dados so preocupantes, pois revelam um incremento considervel de bitos, mesmo se tendo o cuidado de observar a precariedade dos dados em 1980. Para melhor exemplificar esses fatos, considerou-se a capital de So Paulo, pela boa qualidade das informaes j nos anos 1980. Os homicdios representavam, dentre essas trs causas, 37% dos bitos, passando a 83% em 2000. Comportamento semelhante verificou-se no pas como um todo. Os diferenciais por sexo acentuam-se quando so analisados os bitos por causas externas por faixas de idade. O limite mximo encontrado para as taxas por idade para as mulheres inferior ao limite mnimo para os homens nas mesmas idades (Figuras 3.6 e 3.7).
103
Outro fato que chamou a ateno foi o aumento dos bitos masculinos com idade entre 15 e 29 anos e um declnio entre 30 e 39 anos. A reduo deu-se em quase todas as regies, exceto no Nordeste e no Centro-Oeste (Figuras 3.8 e 3.9). Entre as mulheres, a reduo foi semelhante nas faixas de idade consideradas entre 1980 e 2000 em quase todas as regies, exceto no Norte e no Nordeste entre 20 e 29 anos, cujo aumento foi de 9% e 5%, respectivamente.
104
Os acidentes de trnsito evoluram com padres semelhantes entre as regies para homens e mulheres, mas com nveis muito superiores para o sexo masculino, com as regies Centro-Oeste e Sul do pas apresentando uma mdia de 50 bitos por 100 mil homens a partir de meados dos anos 1980. Entre as mulheres, apesar da taxa bem inferior, as regies Sul e CentroOeste destacaram-se, mesmo com a reduo verificada no perodo (Figuras 3.10 e 3.11).
105
Mesmo tendo cautela nas anlises em razo da qualidade das informaes nos anos 1980, so preocupantes os resultados encontrados para os homicdios, que apontaram o dobro de bitos entre jovens do sexo masculino com 15 a 39 anos no perodo 1980 e 2000 (Figura 3.12). No caso das mulheres, tambm aumentaram. A taxa especfica foi de 3,8% por 100 mil em 1980, passando a 6,7% em 2000. Chamou a ateno o aumento entre as meninas com 15 a 19 anos (Figura 3.13).
106
As doenas do aparelho respiratrio, circulatrio e as neoplasias apresentaram taxas mais elevadas entre a populao de 60 anos e mais, como era de se esperar. As neoplasias e os bitos por doenas do aparelho respiratrio aumentaram, enquanto os decorrentes do aparelho circulatrio reduziram entre 1980 e 2000 (Figura 3.14).3
107
As doenas do aparelho circulatrio vm declinando ao longo do perodo, com exceo do Nordeste, que apresentou taxas inferiores s demais regies em todos os anos. Sul e Sudeste tiveram taxas superiores do Brasil em todo o perodo, mesmo com a reduo mencionada (Figura 3.15).
Os bitos por doenas respiratrias foram mais concentrados nas regies Sul e Sudeste, com propores tambm maiores que a mdia nacional. Os dados apontaram maior ocorrncia entre a populao mais idosa, principalmente entre os indivduos com mais de 80 anos. At 1990, todas as regies tiveram aumento nas taxas de mortalidade entre as pessoas com 60 anos e mais. A partir deste ano, o comportamento das taxas foi diferenciado. Por um lado, verificou-se estabilizao no Sudeste, aumento continuado no Centro-Oeste e aumento mais acentuado nas demais regies (Figura 3.16). Entre os menores de 5 anos, o comportamento apresentado de reduo acentuada em todas as regies, chegando em 2000 a taxas muito prximas. No Brasil, a mortalidade era de 161 bitos por 100 mil crianas com menos de 5 anos em 1980, ficando em 41,5 em 2000. H reduo significativa em todas as regies, sendo mais acentuada no Sudeste (83%) (Figura 3.17). Dentre as causas definidas, nos anos 1980 as neoplasias foram responsveis por 10% dos bitos no pas. Em 2000, sua participao passou a 15%, passando 3a causa de mortalidade. A populao com mais de 60
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anos apresentou taxas mais elevadas. Em 1980, para 100 mil pessoas dessa faixa de idade, 456 morreram em decorrncia das neoplasias. Em 2000, foram 522. As taxas de mortalidade dos idosos com mais de 80 anos foram as mais altas em todas as regies, principalmente no Sul e no Sudeste. Os homens tiveram maior participao no volume dos bitos em quase todas as faixas
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de idade, exceto entre 30 e 49 anos, em que as mulheres apresentaram maior nmero de bitos em todos os anos analisados (Figura 3.18). Neste grupo etrio feminino (30 a 49 anos), as principais causas foram as neoplasias de mama e do colo do tero. Em 2000, dos 7.551 bitos femininos desse grupo de causas, cerca de 30% corresponderam s neoplasias da mama e 18,2% s do colo do tero (Figura 3.19)
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CONCLUSES
O Brasil experimentou nas duas ltimas dcadas uma mudana, para melhor, no nvel de sade medido pela mortalidade proporcional, que mostrou uma queda na proporo em menores de 1 ano e aumento da proporo de bitos na faixa de idade de 50 anos e mais. Esse fato reflete, provavelmente, o aumento da longevidade da populao e a reduo proporcional da mortalidade nas faixas etrias menores de 20 anos. A reduo da mortalidade deu-se de forma diferenciada entre as regies, apontando momentos distintos na evoluo epidemiolgica do pas. Enquanto nas regies Norte e Nordeste os bitos por doenas infecciosas, perinatais e mal definidas tiveram uma representatividade maior, nas regies Sul e Sudeste so as mortes decorrentes de doenas do aparelho circulatrio, respiratrio e neoplasias que apresentaram maior proporo. A regio Centro-Oeste ficou em uma situao intermediria. Por um lado, tem altas propores de bitos por doenas infecciosas, como a doena de Chagas, por outro h uma proporo tambm considervel de mortes por causas cardiovasculares. Os dados sobre causas externas merecem destaque por descrever uma situao de risco elevado da populao jovem, especialmente a masculina, destacando-se os homicdios. A reduo das causas mal definidas retrata a melhoria nos sistemas de captao da informao em todo o pas, mas regies como Norte e Nordeste ainda precisam de ateno nesse quesito. Por fim, outro importante fato descrito a elevada taxa de bitos de mulheres decorrentes de neoplasias de mama, principalmente entre 30 e 49 anos. Todos esses resultados apontam um grande avano e remetem necessidade de polticas na rea de sade voltadas para a melhoria do atendimento hospitalar e para grupos de idade especficos, como os idosos.
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EVOLUO DA MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL

INTRODUO
A morte de mulheres em idade frtil por causas ligadas gravidez, ao aborto, ao parto e ao puerprio em sua grande maioria evitvel. Alm disso, o nvel da mortalidade materna um indicador consistente sobre a sade da mulher, retratando as iniqidades existentes entre as regies. Assim sendo, faz-se necessrio conhecer os dados disponveis para melhor analisar as causas do bito, bem como seu comportamento nos estados brasileiros, com vistas a permitir uma melhor avaliao da situao e apontar sugestes para a efetiva reduo do bito materno. Como exemplo, podemos citar as elevadas taxas de mortalidade materna apresentadas pelos pases da Amrica Latina em publicao da OPS (2001): o nmero de bitos maternos para cada 100 mil nascidos vivos para o ano de 1999 variou de 11,1 (Uruguai) a 114,4 (Paraguai).4 Mesmo com a subnotificao verificada na grande maioria dos pases, os resultados apresentados apontam os riscos na gravidez, no parto e no puerprio, assim como as condies de sade vivenciada pelas mulheres, em especial as residentes nos pases em desenvolvimento. No Brasil, estudos mostram uma subenumerao dos bitos maternos decorrente de vrios fatores, como o mau preenchimento da declarao de bito pelos mdicos, principalmente no quesito referente gravidez (Laurenti, et al., 2000) Mesmo com essas ressalvas, os resultados aqui apresentados evidenciam uma elevada mortalidade materna no pas.
DEFINIO
Morte materna, segundo a 10a Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), a "morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da durao ou da localizao da gravidez, em razo de qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no em razo de causas acidentais ou incidentais" (OMS, 1998; CBCD,1999).
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As mortes maternas correspondem ao Captulo XV da CID-10 "Gravidez, Parto e Puerprio", acrescentando-se as mortes consideradas maternas, classificadas em outros captulos da CID, especificamente: (i) doena causada pelo HIV (B20-B24), desde que a mulher esteja grvida no momento da morte ou tenha estado grvida at 42 dias antes da morte; (ii) necrose ps-parto da hipfise (E23.0); (iii) osteomalcia puerperal (M83.0); (iv) ttano obsttrico (A34); e (v) transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio (F53). A Razo de Mortalidade Materna (RMM) a relao entre o nmero de bitos femininos por causas maternas por 100 mil nascidos vivos. Deve-se destacar que para este clculo no so consideradas as mortes fora do perodo do puerprio de 42 dias (cdigos O96 e O97) para que seja possvel comparaes internacionais.
MORTE MATERNA OBSTTRICA DIRETA E INDIRETA

Morte materna obsttrica direta aquela que ocorre por complicaes obsttricas na gravidez, no parto e no puerprio em razo de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. Correspondem aos bitos codificados na CID 10 como: O00.0 a O08.9, O11 a O23.9, O24.4, O26.0 a O92.7, D 39.2, E 23.0, F 53 e M83.0. Morte materna obsttrica indireta aquela resultante de doenas existentes antes da gravidez ou de doenas que se desenvolveram durante a gravidez, no por causas obsttricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez. Correspondem aos bitos codificados no CID 10 como: O10.0 a O10.9; O24.0 a O24. 3; O24.9, O25, O98.0 a O99.8, A 34, B20 a B24 (aps criteriosa investigao). Os bitos codificados como O95 devem ser relacionados parte como morte obsttrica no especificada.
FONTE DOS DADOS E METODOLOGIA

Os resultados apresentados so provenientes do banco de dados de mortalidade relativos aos anos 1996 a 2000 do Sistema de Informaes sobre
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Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc), ambos gerenciados pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade. Trabalhou-se com a razo de mortalidade materna, obtendo-se o nmero de bitos por causas e condies consideradas de bito materno do SIM, conforme definies anteriormente descritas neste texto, dividindo-se pelo nmero de nascidos vivos de mes residentes, dados estes obtidos do Sinasc. Dentre as causas de bito materno, analisou-se a proporo de causas obsttricas diretas e indiretas por regio de 1996 a 2001. Considerando os problemas apontados na obteno de dados sobre mortalidade materna pelos sistemas de informao, a Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) considerou para o clculo da RMM apenas os estados que apresentaram cobertura do Sinasc igual ou superior a 90% e ndice de cobertura e regularidade do SIM igual ou superior a 80% (Ripsa, 2002). Nesse caso, foram considerados apenas os estados das regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, exceto Mato Grosso. Em pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Classificao de Doenas para o ano de 2002, verificou-se uma subnotificao significativa no nmero de bitos maternos. Dentre as concluses desta pesquisa, h um sub-registro de 40%, devendo-se ento aplicar um fator de correo de 1,4 para que a RMM seja mais fidedigna com a realidade (Laurenti et al., 2003). Optou-se neste estudo por utilizar os dados diretos obtidos do SIM e do Sinasc, sem correo, uma vez que no existe ainda consenso sobre fatores de correo mais adequados s diversas realidades regionais e estaduais. Deve-se considerar tambm a heterognea incorporao dos resultados das investigaes realizadas pelos Comits de Mortalidade Materna para o SIM. Os comits das diversas Unidades da Federao adotam critrios diferentes para a investigao dos bitos maternos, alguns investigam todos os bitos de mulheres em idade frtil, outros somente causas presumveis, outros no investigam sistematicamente. Essa heterogeneidade na investigao e nas coberturas do prprio SIM dificultam a comparabilidade dos dados das diferentes regies e estados. Muitos estados apresentam maiores coeficientes por causa da adoo de investigao sistemtica e melhoria de suas bases de dados.
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OS COMITS DE MORTALIDADE MATERNA

Os Comits de Mortalidade Materna so de natureza interinstitucional, multiprofissional e confidencial e visam identificar todos os bitos maternos e apontar medidas de interveno para a reduo dessa mortalidade na regio de sua abrangncia. Representam, tambm, um instrumento importante de acompanhamento e avaliao permanente da ateno materna. Segundo o Manual dos Comits de Mortalidade Materna, dada a importncia da vigilncia epidemiolgica de morte materna, nos locais onde os departamentos de vigilncia epidemiolgica no esto aptos a assumi-la recomenda-se que os Comits de Mortalidade Materna o faam, nesse caso em profunda parceria com os departamentos de vigilncia epidemiolgica para alimentar os sistemas de informao de estatsticas vitais, no sentido de se dimensionar o problema e identificar seus determinantes com o objetivo de adotar medidas que possam reduzir as mortes maternas. Tanto os comits municipais, regionais ou estaduais quanto o setor de vigilncia epidemiolgica, aps investigao, podem anotar os esclarecimentos com a real causa de bito em folha anexa DO e incorporar os dados ao SIM, tomando cuidado para corrigir os dados sem causar duplicidade de registro. O bito que no tem DO pode constar de relatrio do Comit. No ano de 2001, havia nos 27 estados do Brasil 25 Comits Estaduais, 141 Regionais, 387 Municipais e cerca de 200 hospitalares implantados. No entanto, apenas 18 estados tm alguma atividade de investigao; desses estados, seis tm um bom nmero de comits regionais e municipais investigando, sistematicamente, bitos maternos, definindo medidas de interveno e alcanando alguns resultados significativos.
RESULTADOS
A Razo de Mortalidade Materna (RMM) no Brasil passou de 51,9 em 1996 para 64,8 bitos por 100 mil nascidos vivos em 1998. Em 2001, o resultado encontrado foi semelhante ao ano de 1996, com cerca de 50 mortes para 100 mil nascidos vivos. Na Tabela 3.6 so apresentadas as RMM calculadas para o Brasil e grandes regies no perodo 1996 a 2001. Em funo da dificuldade na obteno das
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informaes em nvel mais desagregado, especialmente por causa da subnotificao o que pode levar a erros de interpretao , os dados apresentados so apenas para as regies por serem mais robustos.
Tabela 3.6 Razo de Mortalidade Materna* segundo as regies. Brasil, 1996-2001
Brasil/grandes regies e UF Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste 1996 51,89 47,45 57,98 52,37 52,83 32,53 1997 61,24 53,10 55,17 64,67 71,51 53,32 1998 64,84 57,07 56,13 70,08 76,25 54,83 1999 57,09 63,11 56,25 54,69 61,87 57,22 2000 51,61 62,98 57,36 46,70 53,09 39,13 2001 50,25 50,14 57,23 43,59 52,19 54,10
* A RMM apresentada resultado das informaes do SIM e do Sinasc sem aplicao de fator de correo. Fonte: SIM/Sinasc/SVS/MS.
Para o perodo 1996-1998, no se pode afirmar que houve um aumento real dos bitos maternos, uma vez que a coleta de dados melhorou sensivelmente no perodo. J o declnio apresentado a partir de 1999 pode ser tanto por causa de uma reduo nos casos como por problema na coleta dos dados. Para melhor avaliar o que realmente aconteceu, estudos detalhados devem ser realizados.5 Verificou-se um aumento em todas as regies at 1998, havendo uma reduo considervel em 1999 nas regies Sul e Sudeste. Como estas apresentam nveis de cobertura superior s outras regies, talvez a reduo na RMM seja um indcio de reduo de bitos nessas localidades. Por outro lado, como a subnotificao ainda significativa, principalmente nas regies Norte e Nordeste, no se pode considerar que houve reduo da RMM no pas como um todo. Dentre as causas, predominam as obsttricas diretas em todo o perodo e em todas as regies, representando mais da metade das causas maternas. Nas regies Norte e Nordeste, esse grupo de causas representou mais de 70% do total de bitos (Figuras 3.20 e 3.21). Cabe ressaltar que o bito por aborto uma causa obsttrica direta. Optouse por apresentar os resultados desagregados para melhor percepo e avaliao da evoluo dessa causa especfica no perodo. Dentre as causas indiretas, as que mais se destacaram foram as classificadas no cdigo O99 (doenas do aparelho circulatrio, doenas do aparelho respiratrio, anemias, defeitos de coagulao, dentre outras).
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Dentre as causas diretas, a doena hipertensiva especfica da gestao (a eclmpsia O15 e a pr-eclmpsia O14) foi a que mais se destacou em todo o perodo, representando 18,7% dentre todas as causas de bito materno. Verificando as causas por regio, percebe-se a heterogeneidade entre elas, enquanto h uma maior participao proporcional de bitos por causas
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diretas em todas as regies, especialmente no Norte e no Nordeste. A proporo de causas indiretas mais importante nas regies Sul e Sudeste (Figuras 3.21 e 3.22).
CONCLUSES
A mortalidade materna um indicador consistente sobre a sade da mulher, retratando as iniqidades existentes. Apesar de a mortalidade materna ter pouca representatividade no total de bitos femininos, desalentador constatar que mulheres morram por causas claramente evitveis. A morte de mulheres em idade frtil por causas ligadas gravidez, ao aborto, ao parto e ao puerprio em sua grande maioria evitvel. O estudo dessa causa especfica remete muito alm de um dado estatstico, mas permeia a formao e a estrutura familiar, tendo graves conseqncias sociais. Urge trabalhar para que essas informaes sejam cada vez mais fidedignas, para possibilitar a elaborao de polticas de sade, visando minimizar essa triste realidade.
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O Ministrio da Sade considera a reduo da mortalidade materna e da mortalidade infantil como prioridade de governo, deflagrando aes para sua reduo. O Sistema nico de Sade deve estar orientado e capacitado para a ateno integral sade da mulher no que se refere ao conjunto de aes de promoo, proteo, assistncia e recuperao da sade, executadas nos diferentes nveis da ateno sade (da bsica alta complexidade), garantindo o acesso das mulheres a todos os nveis de ateno sade. As aes passam pelo acesso ao pr-natal de qualidade, a referncia e o acesso imediato da gestante na maternidade e o atendimento com segurana da gestante no momento do parto e no puerprio. Os nmeros atestam que a situao atual est aqum do aceitvel, pois, em pases desenvolvidos, a RMM razo oscila de 6 a 20 bitos por 100 mil nascidos vivos (Brasil, 2003). O sub-registro e as informaes inadequadas ainda so uma realidade, o que torna de grande importncia o papel dos comits de mortalidade materna, uma vez que por meio deles h um resgate da informao, bem como uma discusso importante no sentido de conhecer e procurar identificar os motivos do bito, contribuindo para a preveno de casos semelhantes. Na anlise dos dados, deve-se ainda considerar a heterognea incorporao dos resultados das investigaes realizadas pelos Comits de Mortalidade Materna ao SIM, dificultando a comparabilidade dos dados das diferentes regies e estados. Muitos estados apresentam maiores coeficientes por causa da adoo de investigao sistemtica e melhoria de suas bases de dados. O aumento observado no perodo de 1996-1998 pode ter ocorrido em funo da melhora do registro. A reduo aps 1999 pode ser tanto em razo da diminuio dos mesmos ou ainda por problema na qualidade dos dados. Esses resultados apontam a grave situao da mortalidade materna no pas, mostrando a preponderncia das causas diretas, dado que na maioria se constituem causas de bito evitveis. Torna-se fundamental, com vistas a reduzir a mortalidade materna, garantir uma ateno integral e de qualidade mulher, desde a orientao quanto sade reprodutiva, planejamento familiar, assistncia adequada ao pr-natal, referncia s gestantes de risco, vinculao e acompanhamento de qualidade do parto e do puerprio at o tratamento das emergncias obsttricas.
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EVOLUO DA MORTALIDADE INFANTIL

INTRODUO
A mortalidade infantil e a materna representam problemas de sade pblica prioritrios para o governo brasileiro. Ambas so importantes como indicadores das condies de sade, ambientais como tambm do nvel socioeconmico da populao. Segundo Mello Jorge (2001), vrios estudos apontam a reduo da mortalidade infantil desde as primeiras dcadas do sculo XX, principalmente por causa da melhoria do saneamento bsico, da assistncia pr-natal e do aumento do aleitamento materno. A mortalidade infantil um indicador que est diretamente relacionado s condies de vida de um pas, sofrendo forte influncia das condies sociais e econmicas de uma populao. Assim, no Brasil, a reduo dessa mortalidade pode estar relacionada com a ampliao dos servios de saneamento bsico, principalmente o aumento do nmero de domiclios abastecidos com gua, a ampliao da oferta dos servios de sade e da ateno bsica, a implantao de programas voltados para a sade da mulher e da criana (ateno ao pr-natal, ao parto, ao aleitamento materno, terapia de reidratao oral, entre outros), o aumento das coberturas vacinais e a queda da fecundidade. As causas de mortalidade infantil no Brasil tambm se alteraram ao longo das ltimas dcadas. Nos anos 1980, as principais causas de bitos estavam relacionadas s doenas infectocontagiosas, que sofreram um declnio nas dcadas seguintes, crescendo em importncia as causas perinatais, que so decorrentes da gravidez, do parto e do nascimento, respondendo por mais de 50% das causas de bitos no primeiro ano de vida. As taxas de mortalidade infantil passaram de 158,3/1.000 nascidos vivos no perodo 1930/1940 para 45,3/1.000 nascidos vivos em 1990 e 27,5/1.000 nascidos vivos em 2001 (Simes, 1997). O objetivo descrever e analisar a evoluo da mortalidade infantil no Brasil no perodo 1980-2001.
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FONTES DE DADOS E METODOLOGIA

Os resultados apresentados so provenientes do banco de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc), ambos gerenciados pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade e estimativas do IBGE. O SIM e o Sinasc/MS referem-se a dados diretos, coletados respectivamente da Declarao de bito e da Declarao de Nascido Vivo, e o IBGE realiza estimativas a partir dos censos decenais e PNADS. Tem ocorrido um progressivo aperfeioamento dos sistemas de informao, que fornecem dados para o clculo da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI), o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc), resultando em crescente cobertura e melhora da qualidade. Entretanto, ainda existem problemas nestes, principalmente nas regies Norte e Nordeste. Comparando-se os dados registrados no SIM e no Sinasc/MS com aqueles estimados pelo IBGE, podemos estimar o percentual de cobertura dos primeiros. Adotando-se esse critrio, podemos inferir que a cobertura dos nascidos vivos na regio Nordeste em 1996 foi de 68,4% em 1996, e em 2000 foi de 80,7%. Na regio Norte, a cobertura foi de 70,4% e 79,8% em 1996 e 2000, respectivamente. Mesmo com essa evoluo, essa cobertura ainda insuficiente para o clculo da mortalidade infantil dessas regies usando-se apenas os dados diretos. Em funo dessas questes, adotamos a metodologia desenvolvida pelo Grupo Tcnico da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), segundo a qual, para utilizar os dados diretos de um determinado estado, essas informaes deveriam atender a dois critrios: a cobertura dos bitos de menores de 1 ano e a regularidade da informao. Assim, de acordo com esses critrios, para os estados da regio Sul, da regio Sudeste, exceto Minas Gerais, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal, foram utilizados para o clculo da taxa de mortalidade infantil os dados do SIM e do Sinasc. Para os Estados do Acre, de Roraima, do Amap, do Rio Grande do Norte, de Pernambuco, de Sergipe e de Gois so utilizados os dados de nascidos vivos do Sinasc, e de bito de menores de 1 ano, do IBGE. Para os demais estados so utilizados os dados do IBGE (Ripsa, 2002).
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O texto a seguir detalha a evoluo da mortalidade infantil e seus componentes por estado entre 1980 e 2000. So apresentados os principais grupos de causas de mortalidade infantil proporcional e seus componentes entre 1980 e 2000. So apresentados ainda dados da mortalidade infantil e seus componentes: mortalidade neonatal precoce (< 6 dias), mortalidade neonatal tardia (7 a 28 dias) e ps-neonatal (28 dias a 1 ano). Esses dados foram retirados do SIM/Sinasc. Naqueles estados onde foram adotadas as estimativas do IBGE para o clculo da mortalidade infantil e seus componentes (< 6 dias, 7 a 28 dias e 28 dias a 1 ano), empregou-se a mesma distribuio percentual de cada grupo etrio encontrada nos dados do SIM e do Sinasc. Admite-se com essa metodologia que possa ocorrer uma reduo do coeficiente ps-neonatal (28 dias a 1 ano), em funo da maior subnotificao desses bitos pela sua maior ocorrncia nos domiclios. Entretanto, optou-se por adotar esse critrio, pois o IBGE no estima os componentes da mortalidade infantil.
RESULTADOS
Em 1940, a taxa de mortalidade infantil era de aproximadamente 149,0 por mil nascidos vivos (Simes, 1997). Em 1990, a taxa foi de 47,5, e, em 2001, foi de 27,4 por mil nascidos vivos. A reduo foi mais intensa at os anos 1980. Entre os anos 1980 e 2000, a mortalidade de crianas com menos de 1 ano de idade reduziu-se em um ritmo bastante acelerado. Enquanto a populao nessa faixa de idade aumentou 1,9%, o declnio da mortalidade foi de 73,3% no mesmo perodo. Alguns programas e aes adotados no perodo contriburam para o declnio acentuado dos bitos infantis, como, por exemplo, os Programas de Ateno Integral Sade da Mulher (Paism), Terapia de Reidratao Oral (TRO), Programa Nacional de Imunizao (PNI), ateno ao pr-natal, alm de intervenes sociais, como a ampliao do saneamento bsico, e fatores demogrficos, como a reduo da fecundidade (Costa, 2003) (Figura 3.23). Analisando-se a mortalidade infantil proporcional, o grupo de causas com maior volume de bitos nos anos 1980, 1990 e 2000, no Brasil, constitui-se das afeces geradas no perodo perinatal. Em 1980 nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste, as afeces do perodo perinatal tambm se destacaram em 1o lugar. Na regio Norte, foram as doenas infecciosas e parasitrias, e no
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Nordeste as causas mal definidas se destacaram com cerca de 55%, seguidas das doenas infecciosas. Em 1990, na regio Norte as doenas perinatais passaram a ter maior peso. J em 2000, todas as regies passaram a apresentar as doenas perinatais como a primeira causa de bito. A Tabela 3.7 apresenta a distribuio de mortalidade infantil proporcional das crianas com menos de 1 ano de idade no Brasil entre 1980 e 2000. A mortalidade proporcional informa-nos sobre a distribuio de bitos por grupos de causas definidas, dentre o total de bitos. Portanto, no nos informa sobre o risco de morte por determinada causa.
Tabela 3.7 Mortalidade infantil proporcional segundo os principais grupos de causas. Regies, Brasil. 1980, 1990, 2000
1980 Regio/grupos de causas Doenas infecciosas Afecces perinatais Mal definidas Aparelho respiratrio 1990 Regio/grupos de causas Doenas infecciosas Afecces perinatais Mal definidas Aparelho respiratrio 2000 Regio/grupos de causas Doenas infecciosas Afecces perinatais Mal definidas Aparelho respiratrio
Fonte: SVS/MS.
Norte 34,13 28,95 23,38 8,01 Norte 23,49 32,14 26,17 8,4 Norte 8,33 55,5 14,5 7,07
Nordeste 19,31 14,72 55,16 5,07 Nordeste 16,32 27,09 40,98 7,02 Nordeste 10,08 48,54 21,8 5,88
Sudeste 22,38 39,1 3,63 16,9 Sudeste 12 49,77 4,74 14,43 Sudeste 5,99 57,79 5,73 7,79
Sul 20,12 32,71 13,45 13,89 Sul 13,2 42,7 10,4 13,66 Sul 6,24 53,78 5,23 7,5
Centro-Oeste 21,6 36,16 11,38 12,43 Centro-Oeste 15,14 45,88 9,27 10,84 Centro-Oeste 7,88 55,47 4,11 6,5
Brasil 21,53 28,72 25,1 11,56 Brasil 14,64 39,89 19,21 11,26 Brasil 7,86 53,62 12,29 6,91
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Pode-se verificar a mudana da distribuio proporcional entre as causas ao longo das ltimas dcadas. Em 1980, as doenas perinatais foram as que mais se destacaram (34,1%). Ao longo das ltimas duas dcadas, o peso dessa causa de bito aumentou proporcionalmente, representando mais de 50% das causas em 2000 (Figura 3.24). Por outro lado, as doenas infecciosas, que representavam cerca de 21% da mortalidade proporcional nos anos 1980, passaram a representar 7,9% em 2000. Os dados apontam ainda a melhora da qualidade da captao das informaes do sistema de informaes sobre mortalidade (SIM), uma vez que as causas mal definidas reduziramse de 25% para 12,3% entre 1980 e 2000, ou seja, 51% (Figura 3.24).
Considerando as faixas de idade, observou-se uma mudana na distribuio interna dos componentes da mortalidade infantil, ocorrendo um aumento do componente neonatal precoce e, por outro, uma reduo no componente ps-neonatal (Figura 3.25). Dentre as causas da mortalidade neonatal precoce, as afeces perinatais apresentaram o maior percentual em todos os anos analisados, passando de 77% dos bitos em 1980 para 82,5% em 2000. As malformaes congnitas aumentaram sua distribuio proporcional, passando de 6,4% dos bitos em 1980 para 11,1% em 2000 (Figura 3.26). Entre as crianas do perodo neonatal tardio, as afeces perinatais foram as que mais se destacaram, apresentando o maior percentual em todos os
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anos analisados, passando de 31,4% dos bitos em 1980 para 70,4% em 2000. As malformaes congnitas aumentaram sua distribuio proporcional, passando de 4,6% dos bitos em 1980 para 14,9% em 2000. As doenas infecciosas reduziram sua distribuio proporcional, passando de 18,0% dos bitos em 1980 para 2,3% em 2000 (Figura 3.27). Entre as crianas no perodo ps-neonatal, houve um aumento da proporo de bitos por afeces perinatais, assim como os devidos malformao congnita. A mortalidade proporcional por causas infecciosas reduziu-se de 32,2% para 20,4% entre 1980 e 2000. As causas mal definidas
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reduziram-se de 31,3% para 24,6%, mas mantm a importncia no grupo, resultante da falta de assistncia e bitos domiciliares (Figura 3.28).
RISCO DE MORTE
A seguir, analisaremos as taxas de mortalidade infantil e seus componentes no Brasil e nos estados entre 1997 e 2001. As taxas de mortalidade infantil reduziram-se em todos os estados do pas. Entre 1997 e 2001, a maior
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reduo ocorreu na regio Sudeste (20,2%), e a menor, na regio Sul (6,5%). O Distrito Federal, o Rio de Janeiro e So Paulo foram os estados que apresentaram as maiores redues no perodo analisado (Tabela 3.8).
Tabela 3.8 Taxa de mortalidade infantil. Estados, regies, Brasil, 1997-2001
Grandes regies e estados Brasil Norte Rondnia Acre** Amazonas Roraima** Par Amap** Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte** Paraba Pernambuco** Alagoas Sergipe** Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo* Rio de Janeiro* So Paulo* Sul Paran* Santa Catarina* Rio Grande do Sul* Centro-Oeste Mato Grosso do Sul* Mato Grosso Gois Distrito Federal*
* Dados do SIM e Sinasc. ** Dados do Sinasc e IBGE. Demais estados dados do IBGE. Fonte: SIM/Sinasc/SVS/MS e IBGE.
1997 31,9 32,1 28,5 39,7 32,7 22,6 32,5 28,2 33,4 50,9 54,6 42,3 46,3 50,6 54,2 54,2 71,8 48,9 45,8 22,8 25,1 19,3 24,0 21,6 17,5 19,1 17,4 15,9 24,3 26,1 25,6 24,3 21,0
1998 30,8 30,9 27,6 38,2 31,7 21,1 31,2 27,3 32,0 48,7 52,5 40,1 43,8 48,4 51,9 51,9 68,4 46,8 44,1 21,4 24,0 20,1 22,6 19,8 18,7 21,0 17,0 17,3 23,4 25,2 24,6 23,4 20,3
1999 29,1 29,9 26,7 36,8 30,9 19,8 30,1 26,6 30,9 46,7 50,7 38,1 41,7 46,4 50,0 49,8 65,4 45,0 42,5 19,8 23,1 17,7 21,3 17,9 17,2 19,7 16,3 15,1 22,6 24,9 23,7 22,6 19,6
2000 28,2 29,0 25,9 35,5 30,1 19,7 29,0 26,0 29,9 44,9 49,0 36,2 39,8 44,7 48,3 48,0 62,5 43,4 41,0 19,1 22,2 18,8 19,7 17,3 17,1 19,6 15,9 15,1 21,0 23,8 22,9 21,9 14,4
2001 27,4 28,1 25,2 34,3 29,4 18,7 28,1 25,4 29,1 43,0 47,6 34,6 36,6 43,2 46,8 46,3 60,0 41,9 39,8 18,2 21,4 17,9 18,2 16,5 16,4 17,5 15,5 15,8 20,9 24,0 22,2 21,3 15,7
Variao -14,1 -12,4 -11,6 -13,6 -10,0 -17,4 -13,4 -9,8 -12,8 -15,4 -12,8 -18,3 -20,9 -14,5 -13,7 -14,6 -16,4 -14,2 -13,2 -20,2 -14,7 -7,3 -24,1 -23,6 -6,5 -8,6 -11,2 -0,9 -14,0 -8,1 -13,4 -12,3 -25,4
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Entre 1997 e 2001, os bitos de crianas no perodo neonatal precoce reduziram-se em todas as regies, exceto no Nordeste, onde as taxas de mortalidade apresentaram poucas alteraes no perodo. O comportamento dos estados da regio foi diferenciado: Paraba e Alagoas aumentaram as taxas em 23,4% e 14,2%, respectivamente; e Sergipe, Piau e Maranho apresentaram uma reduo superior a 20% (Tabela 3.9). Entre as crianas no perodo neonatal tardio, a evoluo da mortalidade foi distinta entre as regies. Enquanto nas regies Norte, Nordeste e Sudeste verificou-se uma reduo das taxas de mortalidade, no Sul e no CentroOeste as taxas aumentaram discretamente. As maiores redues foram verificadas em Rondnia, Roraima, Acre e Pernambuco. O maior aumento foi no Estado do Amazonas, com um aumento de 45,5% entre 1997 e 2001 (Tabela 3.10). A mortalidade ps-neonatal foi responsvel pela maior reduo no Brasil (20,7%) entre 1997 e 2001. Nesse grupo de idade, a regio Nordeste apresentou uma queda na taxa de mortalidade infantil maior que a do Brasil (Tabela 3.11).
CONCLUSES
O Brasil experimentou nas duas ltimas dcadas uma mudana importante no nvel de sade. Os dados apresentados apontam uma reduo importante nos bitos em crianas menores de 1 ano de vida em todas as regies. Diversos fatores podem ter contribudo para esses resultados, dentre eles citamos intervenes ligadas ao setor sade, como: o combate s doenas infecciosas, como diarrias, pneumonia, doenas imunoprevinveis e desnutrio, resultando numa maior reduo da mortalidade no perodo ps-neonatal; intervenes ligadas melhoria da qualidade da assistncia ao parto e ao pr-natal, resultando em reduo da mortalidade neonatal. Dentre as intervenes gerais, podemos observar que a ampliao do acesso ao saneamento bsico tambm contribui para o declnio da mortalidade decorrente de causas infecciosas. Outros fatores importantes constituem a queda da fecundidade e a melhoria na condio geral de vida. Entre as faixas de idade, a maior reduo verificada no Brasil ocorreu no perodo psneonatal. A mortalidade por causas perinatais representa atualmente o principal contingente das mortes no primeiro ano de vida. Seus fatores
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causais esto intimamente ligados s condies de sade e nutrio, ao nvel de escolaridade e de vida das mulheres, assim como qualidade da ateno prestada durante o pr-natal, o parto e a assistncia ao nascimento.
Tabela 3.9. Taxa de mortalidade neonatal precoce segundo os estados, as regies. Brasil, 1997-2001
Grandes regies e estados Brasil Norte Rondnia Acre** Amazonas Roraima** Par Amap** Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte** Paraba Pernambuco** Alagoas Sergipe** Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo* Rio De Janeiro* So Paulo* Sul Paran* Santa Catarina* Rio Grande do Sul* Centro-oeste Mato Grosso do Sul* Mato Grosso Gois Distrito Federal*
1997 15,6 16,5 15,0 15,2 17,8 10,5 16,3 16,5 16,5 21,2 28,1 23,9 17,0 22,6 19,7 21,4 21,5 29,5 21,2 12,2 13,6 9,6 12,8 11,5 8,6 9,7 8,7 7,4 12,4 13,0 12,9 12,5 11,1
1998 14,5 15,3 14,6 16,1 16,4 9,1 15,0 15,7 15,8 19,3 26,0 23,5 15,1 21,1 20,2 18,8 19,4 23,9 20,0 11,2 12,6 9,9 11,8 10,4 8,8 10,1 8,3 7,7 11,9 11,8 12,2 12,2 11,4
1999 14,7 15,7 15,1 20,2 15,6 8,2 16,0 14,2 16,3 21,2 24,3 20,6 15,7 27,2 21,0 20,7 21,0 25,0 22,6 10,6 12,8 8,8 11,4 9,5 8,8 10,6 8,4 7,3 11,8 11,8 12,6 12,1 10,3
2000 14,2 14,8 15,2 16,5 14,2 7,4 14,9 18,0 14,9 21,4 22,7 19,6 17,8 22,5 21,4 21,4 27,3 22,7 21,0 10,1 12,5 9,9 10,2 8,9 8,6 10,5 8,0 6,9 10,6 12,0 11,5 11,1 7,7
2001 14,0 14,7 14,6 17,8 14,0 8,9 15,0 15,3 15,1 21,4 21,9 19,0 16,8 22,8 24,3 22,3 24,5 22,8 21,7 9,5 11,8 8,9 9,7 8,2 8,2 9,2 8,1 7,3 11,3 13,0 12,3 11,7 8,1
Variao -10,4 -10,6 -2,9 16,8 -21,6 -14,8 -8,3 -7,6 -8,8 0,7 -21,9 -20,7 -1,5 0,8 23,4 4,1 14,2 -22,7 2,2 -22,5 -13,4 -7,8 -24,3 -28,6 -4,6 -5,2 -6,8 -1,8 -8,6 0,0 -4,7 -6,4 -27,4
129
Tabela 3.10. Taxa de mortalidade neonatal tardia segundo os estados e as regies. Brasil,1997-2001
Grandes regies e estados Brasil Norte Rondnia Acre** Amazonas Roraima** Par Amap** Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte** Paraba Pernambuco** Alagoas Sergipe** Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo* Rio de Janeiro* So Paulo* Sul Paran* Santa Catarina* Rio Grande do Sul* Centro-Oeste Mato Grosso do Sul* Mato Grosso Gois Distrito Federal*
1997 4,2 4,1 3,8 4,7 3,0 2,9 4,9 4,8 2,7 6,2 6,5 3,8 6,1 6,1 5,8 7,4 8,7 4,7 4,9 3,2 3,1 2,9 3,7 3,1 2,3 2,3 1,9 2,5 3,2 3,5 2,8 3,3 2,9
1998 3,9 3,8 3,8 4,6 3,3 1,4 4,1 5,7 2,8 5,3 5,3 3,3 5,7 4,7 6,0 6,0 7,3 3,9 4,3 3,0 2,7 2,7 3,3 3,0 2,4 2,4 2,2 2,3 3,3 3,6 2,9 3,2 3,5
1999 3,8 3,8 2,8 4,3 3,0 2,1 4,5 6,1 3,2 5,0 4,6 4,3 4,8 4,8 5,4 5,7 7,1 4,7 3,9 3,0 2,9 2,7 3,5 2,8 2,3 2,4 2,1 2,4 3,3 3,9 2,6 3,5 3,1
2000 3,9 3,9 2,8 3,5 4,5 4,2 4,1 3,3 3,1 5,2 5,2 4,1 5,7 5,0 5,3 5,5 7,3 5,9 4,2 2,9 2,7 2,6 3,4 2,8 2,3 2,4 1,7 2,6 3,5 3,7 3,9 3,7 2,4
2001 3,8 3,7 2,5 3,1 4,4 2,1 3,9 3,8 2,6 4,9 5,6 3,8 5,4 6,4 5,4 4,8 6,8 4,2 4,1 3,0 2,8 2,5 3,1 3,0 2,4 2,3 2,1 2,7 3,3 3,0 3,2 3,5 3,2
Variao -8,8 -9,3 -34,1 -34,9 45,5 -28,6 -19,8 -19,8 -4,5 -19,9 -14,3 0,4 -12,4 5,5 -6,3 -35,5 -22,5 -11,2 -16,7 -7,3 -9,2 -11,9 -15,0 -4,3 4,8 0,0 11,9 6,6 3,5 -14,1 16,9 5,1 9,4
130
Tabela 3.11 Coeficiente de mortalidade ps-neonatal segundo os estados e as regies. Brasil, 1997-2001
Grandes regies e estados Brasil Norte Rondnia Acre** Amazonas Roraima** Par Amap** Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte** Paraba Pernambuco** Alagoas Sergipe** Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo* Rio de Janeiro* So Paulo* Sul Paran* Santa Catarina* Rio Grande do Sul* Centro-Oeste Mato Grosso do Sul* Mato Grosso Gois Distrito Federal* 1997 12,1 11,6 9,8 19,8 11,8 9,2 11,3 6,8 14,1 23,5 20,0 14,6 23,1 21,9 28,7 25,4 41,5 14,7 19,7 7,4 8,4 6,7 7,6 7,0 6,6 7,1 6,9 6,0 8,7 9,6 9,9 8,5 7,0 1998 12,4 11,7 9,1 17,4 12,0 10,5 12,1 5,9 13,4 24,1 21,2 13,3 23,0 22,6 25,8 27,1 41,8 19,0 19,8 7,2 8,7 7,5 7,5 6,5 7,6 8,5 6,5 7,2 8,1 9,9 9,4 7,9 5,4 1999 10,6 10,3 8,7 12,2 12,2 9,4 9,6 6,3 11,4 20,6 21,7 13,1 21,1 14,5 23,6 23,5 37,2 15,4 15,9 6,2 7,4 6,2 6,3 5,6 6,0 6,7 5,8 5,4 7,6 9,1 8,4 7,0 6,2 2000 10,2 10,3 7,9 15,5 11,3 8,1 10,1 4,6 11,9 18,4 21,1 12,5 16,3 17,2 21,5 21,1 27,9 14,7 15,8 6,1 6,9 6,4 6,1 5,6 6,2 6,7 6,2 5,6 6,8 8,1 7,5 7,2 4,4 2001 9,6 9,7 8,1 13,5 11,0 7,7 9,2 6,3 11,4 16,7 20,1 11,8 14,5 14,0 17,0 19,3 28,7 15,0 14,0 5,8 6,8 6,4 5,5 5,3 5,8 6,0 5,3 5,8 6,3 8,0 6,6 6,2 4,4 Variao -20,7 -16,1 -16,5 -32,0 -6,6 -17,2 -18,1 -7,7 -19,1 -28,7 0,4 -19,1 -37,4 -35,9 -40,6 -24,1 -31,0 1,8 -28,9 -22,0 -18,9 -4,5 -28,1 -23,8 -13,0 -16,0 -22,9 -3,0 -27,9 -16,7 -33,1 -27,6 -36,6
131
Notas
1
Szwarcwald, Clia L. et al. Projeto para estimao da mortalidade infantil no Brasil no ano 2000.
Taxa de mortalidade a relao entre bitos de um grupo populacional de uma regio e ano e o total da populao o respectivo grupo da mesma regio e ano. As escalas dos grficos esto diferentes, pois, para melhor visualizao, optou-se por no apresentlas na mesma dimenso, tendo em vista a grande diferena entre as taxas masculina e feminina.
4 3
Na referida publicao, no foram apresentadas taxas de mortalidade materna para o Brasil.
Estudo de morbimortalidade de mulheres de 10 a 49 anos. Projeto gravidez, parto e puerprio, realizado pela Faculdade de Sade Pblica da USP.
132
Centro Colaborador da OMS para a CID em Portugus (CBCD). Boletim 20 (1):8-10. So Paulo, 1999. Costa, MCN, Mota, ELA, Paim, JS, Silva, LMV, Teixeira, MG, Mendes, CMC. Mortalidade no Brasil em perodos recentes de crise econmica. In : Revista de Sade Pblica; 2003; 37(6):699-709. Estudo de morbimortalidade de mulheres de 10 a 49 anos. Projeto gravidez, parto e puerprio, realizada pela Faculdade de Sade Pblica da USP. Indicadores bsicos de sade no Brasil: conceitos e aplicaes. Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa). OPAS, 2002. Laurenti R, Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD. Mortes Maternas no Brasil: Anlise do preenchimento de varivel da Declarao de bito. Informe Epidemiolgico do SUS Jan/ Mar 2000 V.9: 43-50 Laurenti, R.; Jorje, MHPM; Gotlieb, SLD: Mortalidade em mulheres de 10 a 49 anos com nfase na Mortalidade Materna. In: Simes, C: Sade no Brasil, conceitos, programas e indicadores. IBGE, 2004. CD-ROM. Melo Jorge, M. H. et al. A sade no Brasil: anlise do perodo de 1986 a 1996. OPAS/OMS, 2001. Organizao Mundial da Sade (OMS). CID 10. Traduo do Centro Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em Portugus. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo, volume 2, pg 143-144, 1998. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Situacin de Salud em las Amricas. Indicadores Bsicos, 2001. Simes, C. A mortalidade infantil na transio da mortalidade no Brasil. Um estudo comparativo entre Nordeste e Sudeste [Tese de Doutorado]. Belo Horizonte (MG): UFMG/ Cedeplar, 1997.
133
4
Anlise dos dados de mortalidade de 2001
MORTALIDADE DO BRASIL E REGIES, 2001

INTRODUO
O Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) foi criado em 1979, sendo o mais antigo sistema de informao existente no Ministrio da Sade (MS). Importante instrumento de monitoramento dos bitos, o SIM permite ao Ministrio da Sade identificar as principais causas das mortes registradas nos municpios, nos estados e nas regies brasileiras. Com base nos dados capturados, possvel realizar anlises que orientem a adoo de medidas preventivas e informem o processo de deciso na gesto do sistema de sade, assim como realizar avaliaes das aes implementadas que tenham impacto sobre as causas de morte. Deve ser notificado ao SIM todo e qualquer bito ocorrido no territrio nacional, tendo ou no ocorrido em ambiente hospitalar, com ou sem assistncia mdica. A causa bsica de bito analisada aquela que desencadeou o processo mrbido que gerou o bito, independentemente do tempo que o precedeu. O SIM vem apresentando avanos importantes em sua cobertura, tendo atingido em 2001 81,2% em relao ao nmero de bitos estimado pelo IBGE. Essa cobertura porm no ainda homognea (92,7% na regio Sul, 89,3% na regio Sudeste, 84,1% na regio Centro-Oeste, 72,2% na regio Norte e 65,6% na regio Nordeste). A gerncia do sistema realizada pela Coordenao Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica (CGIAE), do Departamento de Anlise de Situao de Sade (Dasis) da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade.
OBJETIVO
Apresentar uma anlise descritiva dos dados de mortalidade da populao brasileira em 2001, identificar as principais causas de bitos, sua distribuio pelas regies brasileiras e os diferentes riscos de morrer entre homens e mulheres nas diferentes faixas etrias.
137
ANLISE DOS DADOS DE MORTALIDADE DE 2001
MTODO
Foram analisados os dados de mortalidade do Sistema de Informaes sobre Mortalidade de 2001. Inicialmente, foi descrito o total de bitos e calculado o coeficiente de mortalidade geral. A seguir, foi estimada a mortalidade proporcional, segundo o sexo, a regio e a faixa etria. Depois, foi analisada a mortalidade proporcional segundo os grupos de causas de morte, sendo realizadas anlises considerando o sexo, a regio e a faixa etria. O risco de morte foi estimado por meio do clculo de coeficientes (taxas). As taxas brutas e padronizadas de mortalidade foram calculadas por 100 mil habitantes, segundo as regies brasileiras, o sexo e os grupos de causas. A padronizao das taxas foi feita pelo mtodo direto, sendo tomada como padro a populao brasileira do censo 2000.
RESULTADOS NMERO DE BITOS E COEFICIENTE GERAL DE MORTALIDADE

A populao brasileira estimada pelo IBGE para o ano de 2001 foi de 172.385.776 habitantes, sendo a maioria (50,8%) do sexo feminino. A regio Sudeste apresenta a maior concentrao de populao (42,6%), seguida pela regio Nordeste (28%). Naquele ano, o SIM captou um total de 956.320 bitos no Brasil, dos quais 58,3% foram de indivduos do sexo masculino. Na regio Sudeste, ocorreu quase metade dessas mortes, com o registro de 48,3% do total (Figura 4.1). O coeficiente de mortalidade geral do Brasil foi de 5,5 por mil habitantes, ou seja, morreram aproximadamente cinco pessoas em cada mil habitantes. Os coeficientes de mortalidade geral padronizados diferem segundo as regies. O risco de morte maior no Sul e no Sudeste (5,7/1.000 e 5,9/1.000 habitantes), provavelmente pela melhor cobertura do SIM nessas regies. Os coeficientes gerais das regies Norte e Nordeste foram, respectivamente, de 3,8/1.000 e 4,9/1.000. Na regio Centro-Oeste, de 4,6/1.000, abaixo do Sul, do Sudeste e do Nordeste.
138
Mortalidade proporcional A anlise dos dados de mortalidade proporcional em 2001 revelou uma concentrao de 48,8% dos bitos na faixa etria maior ou igual a 65 anos (Figura 4.2). Quando se considera a diferena entre os sexos, observa-se que, proporcionalmente, a mortalidade entre os homens maior em faixas etrias mais jovens do que entre as mulheres. Mais de 57% dos bitos entre as mulheres ocorreram na faixa etria com 65 anos ou mais, enquanto para o sexo masculino o percentual foi menor do que 43% do total. O percentual de morte aps os 45 anos foi de 79,6% para as mulheres e de 68,5% para os homens (Figura 4.2). Entre os indivduos com idade entre 15 e 44 anos, essas propores foram de 11,3% e 23,1% para mulheres e homens, respectivamente. Notou-se tambm que a mortalidade proporcional em menores de 1 ano foi maior para o sexo feminino (6,8%) quando comparada com a do sexo masculino (6,2%). Ao analisar-se a mortalidade proporcional segundo as regies, observase que no Norte (38%) e no Centro-Oeste (41,4%) ocorreram propores menores de bitos na faixa etria maior ou igual a 65 anos quando comparadas s informaes das demais regies (Figura 4.3 e Tabela 4.1). A regio Norte apresentou a maior proporo de bitos entre menores de 1 ano de idade (13,7%), seguida pelo Nordeste (9,4%). Por outro lado, entre pessoas com idade igual ou superior a 65 anos, a maior mortalidade proporcional ocorreu na regio Sul (52,9%) (Tabela 4.1).
139
A proporo de bitos por causas mal definidas correspondeu a 14,1% do total avaliado, representando 134.622 mortes (Figura 4.4). Os bitos notificados como causas mal definidas so aqueles em que os sintomas e os sinais no foram objetivamente esclarecidos, bem como os achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no classificados em outra parte da
140
Classificao Internacional de Doenas (CID 10 captulo XVIII). Entre as regies brasileiras, a proporo de bitos com causas mal definidas variou de 6,2% na regio Sul a 27% na regio Nordeste.
Tabela 4.1 Mortalidade proporcional segundo as regies brasileiras e a idade. Brasil, 2001
Faixa etria Norte no <1 1a4 5 a 14 15 a 24 25 a 44 45 a 64 65 e mais Total 6.911 1.468 1.291 3.453 7.568 10.581 19.164 % 13,7 2,9 2,6 6,8 15,0 21,0 38,0 Nordeste no 22.205 3.976 3.534 11.879 29.884 50.399 114.884 % 9,4 1,7 1,5 5,0 12,6 21,3 48,5 Sudeste no 21.428 3.450 4.214 21.762 63.855 118.084 229.351 % 4,6 0,7 0,9 4,7 13,8 25,6 49,6 no 6.811 1.272 1.476 5.405 17.389 38.946 79.992 Sul % 4,5 0,8 1,0 3,6 11,5 25,7 52,9 Centro-oeste no 4.109 736 872 3.301 8.768 14.489 22.798 % 7,5 1,3 1,6 6,0 15,9 26,3 41,4 no 61.464 10.902 11.387 45.800 127.464 232.499 466.189 955.705 Brasil % 6,4 1,1 1,2 4,8 13,3 24,3 48,8 100,0
50.436 100,0
236.761 100,0
462.144 100,0
151.291 100,0
55.073 100,0
Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS.
Mortalidade por grupos de causas A anlise dos principais grupos de causas mostrou que as doenas do aparelho circulatrio foram as mais freqentes nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste (Figura 4.5). Nas regies Nordeste e Norte, as causas mais freqentes de mortes foram os sintomas, os sinais e os achados anormais
141
(causas mal definidas), seguidas das doenas do aparelho circulatrio. As neoplasias foram a segunda causa de morte nas regies Sul e Sudeste, enquanto no Centro-Oeste as causas externas ocuparam esse lugar. No Sudeste, foram muito prximas as propores de mortes por neoplasias e causas externas. No Nordeste, as causas externas so mais freqentes do que as neoplasias, assim como na regio Norte (Figura 4.5).
Entre as causas de mortes definidas, as doenas do aparelho circulatrio foram a primeira causa de bito no Brasil, bem como em todas as regies (Figura 4.6 e Tabela 4.2). Nas regies Sudeste e Sul, as neoplasias foram a segunda causa de morte, seguidas pelas causas externas, na regio Sudeste, e pelas doenas do aparelho respiratrio, na regio Sul. Nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, as causas externas foram a segunda causa de mortalidade, seguidas pelas neoplasias. A regio Norte apresentou a maior proporo de bitos por afeces perinatais (10,2%), seguida pela regio Nordeste (6,8%), enquanto nas regies Sudeste e Sul essa proporo no chegou a 3%.
142
Tabela 4.2 Mortalidade proporcional segundo as causas e as regies brasileiras. Brasil, 2001
Causas no Algumas doenas infecciosas e parasitrias Neoplasias (tumores) Doenas endcrinas, nutric. e metablic. Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas do aparelho geniturinrio Algumas afec. origin. no perodo perinatal Malf. cong., deformid. e anomal. cromossmicas Causas externas de morbidade e mortalidade Outras causas definidas Total 3.045 4.567 2.128 9400 4.134 1.975 731 3.982 735 6.976 1.427 Norte % 7,8 11,7 5,4 24,0 10,6 5,1 1,9 10,2 1,9 17,8 3,6 Nordeste no % 11.408 20.450 12.537 52.388 16.222 9.368 2.803 11.715 2.101 26.789 6.647 6,6 11,9 7,3 30,4 9,4 5,4 1,6 6,8 1,2 15,5 3,9 Sudeste no % 21.488 66.426 23.325 137.866 48.014 22.877 7840 12.371 4.216 60.872 15.199 5,1 15,8 5,5 32,8 11,4 5,4 1,9 2,9 1,0 14,5 3,6 Sul no 5.873 26.658 7.212 48.200 16.977 7.461 2.173 3.730 1.664 16.932 5.177 % 4,1 18,8 5,1 33,9 12,0 5,3 1,5 2,6 1,2 11,9 3,6 Centro-Oeste no % 3.173 7.180 2.559 15.386 4.879 2.676 792 2.426 796 9.250 1.875 6,2 14,1 5,0 30,2 9,6 5,2 1,6 4,8 1,6 18,1 3,7 Brasil no % 44.987 125.281 47.761 263.240 90.226 44.357 14.339 34.224 9.512 120.819 30.325 825.071 5,5 15,2 5,8 31,9 10,9 5,4 1,7 4,1 1,2 14,6 3,7 100,0
39.100 100,0
172.428 100,0
420.494 100,0
142.057 100,0
50.992 100,0
143
A mortalidade segundo o sexo O padro de mortalidade descrito anteriormente no observado quando se analisam os sexos separadamente. Para o sexo masculino, a primeira causa de morte foram as doenas do aparelho circulatrio, tanto no Brasil como em todas as regies, exceto na regio Norte, onde a maior proporo de bitos por causas definidas foi conseqncia de causas externas, 24,7% (Figura 4.7 e Tabela 4.3). Nas regies Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste, as causas externas foram o segundo grupo de causas de mortalidade. Porm, na regio Sul, a segunda causa de morte entre os homens foram as neoplasias, e as causas externas constituram o terceiro grupo de causas de mortalidade. Para as mulheres, as trs primeiras causas de mortalidade foram as doenas do aparelho circulatrio, as neoplasias e as doenas do aparelho respiratrio, padro esse observado em todas as regies brasileiras (Figura 4.8 e Tabela 4.4).
144
Tabela 4.3 Mortalidade proporcional segundo as causas e as regies brasileiras para o sexo masculino. Brasil, 2001
Causas Norte no % 350 392 139 245 413 2.254 989 1.860 1.314 1,5 1,7 0,6 1,0 1,7 9,5 4,2 7,8 5,5 Nordeste no % 1.202 1.109 1.202 1.243 1.613 6.596 5.598 6.743 6.349 1,2 1,1 1,2 1,2 1,6 6,5 5,5 6,7 6,3 Sudeste no % 2.158 2.143 2.696 3.428 4.062 6.904 10.378 13.103 14.956 0,9 0,9 1,1 1,4 1,6 2,8 4,2 5,3 6,1 Sul no % 592 878 935 1.283 1.151 2.097 3.061 3.627 4.770 0,7 1,1 1,1 1,6 1,4 2,5 3,7 4,4 5,8 Centro-Oeste no % 243 431 394 449 452 1.356 1.177 1.921 1.786 0,8 1,4 1,3 1,4 1,4 4,3 3,8 6,1 5,7 Brasil no % 4.545 4.953 5.366 6.648 7.691 19.207 21.203 27.254 29.175 0,9 1,0 1,1 1,4 1,6 4,0 4,4 5,6 6,0
Outras causas definidas Malf .cong. deformid. e anomalias cromossmicas Transtornos mentais e comportamentais Doenas do sistema nervoso Doenas do aparelho geniturinrio Algumas afec. originadas no perodo perinatal Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Algumas doenas infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho digestivo Doenas do aparelho respiratrio Neoplasias (tumores) Causas externas de morbidade e mortalidade Doenas do aparelho circulatrio Total
2.253 9,5 2.397 10,1 5.872 24,7 5.258 22,2
8.700 8,6 10.193 10,1 22.881 22,7 27.436 27,2
26.400 10,7 35.788 14,5 51.647 21,0 72.735 29,5 100
9.866 11,9 15.201 18,4 14.057 17,0 25.078 30,4 82.596 100
2.775 8,9 3.850 12,3 7.743 24,7 8.709 27,8 31.286 100
49.994 10,3 67.429 13,9 102.200 21,1 139.216 28,7 484.881 100
23.736 100 100.865 100 246.398
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Tabela 4.4 Mortalidade proporcional segundo as causas e as regies brasileiras para o sexo feminino. Brasil, 2001
Causas Norte no Malf. cong. deformid. e anomalias cromossmicas Doenas do sistema nervoso Doenas do aparelho geniturinrio Outras causas definidas Algumas afec. originadas no perodo perinatal Doenas do aparelho digestivo Algumas doenas infecciosas e parasitrias Causas externas de morbidade e mortalidade Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Doenas do aparelho respiratrio Neoplasias (tumores) Doenas do aparelho circulatrio Total
Nordeste no 961 946 1.188 2.052 4.899 3.015 4.653 3.885 6.929 % 1,3 1,3 1,7 2,9 6,9 4,2 6,5 5,5 9,7
Sudeste no 2.060 3.042 3.777 3.874 5.439 7.918 8.379 9.169 12.941 % 1,2 1,7 2,2 2,2 3,1 4,6 4,8 5,3 7,4
Sul no 781 1.072 1.021 1.295 1.633 2.690 2.246 2.863 4.150 % 1,3 1,8 1,7 2,2 2,7 4,5 3,8 4,8 7,0
Centro-Oeste no 363 347 340 441 1.063 890 1.251 1.502 1.382 % 1,8 1,8 1,7 2,2 5,4 4,5 6,4 7,6 7,0
Brasil no 4.501 5.636 6.644 8.126 % 1,3 1,7 2,0 2,4 4,3 4,5 5,2 5,5 7,8
% 2,2 1,5 2,1 3,0 4,3 7,7 7,2 7,4
336 229 318 464 660 1.184 1.102 1.139
1.699 11,1
14.733 15.173 17.713 18.521 26.541
1.879 12,3 2.170 14,2 4.142 27,0 15.322100,0
7.510 10,5 10.248 14,4 24.923 35,0
21.609 12,4 30.630 17,6 65.096 37,4
7.111 12,0 11.452 19,3 23.119 38,9 59.433100,0
2.103 10,7 3.328 16,9 6.676 33,9 19.686100,0
40.212 11,8 57.828 17,0 123.956 36,5 339.584 100,0
71.209100,0 173.934 100,0
Em anlise detalhada segundo as causas de morte, observa-se que 40,1% dos bitos masculinos por doenas do aparelho circulatrio ocorreram em homens com menos de 65 anos de idade (Figura 4.9). Entre os bitos femininos pelas mesmas afeces, essa proporo foi de 29,5%. No caso das neoplasias, mais de 50% dos bitos (50% para o sexo masculino e 70% para o feminino) ocorreram em pessoas com 65 ou mais anos de idade. Observou-se, tambm, que 7,6% e 11,8% tinham idade entre 25 e 44 anos, respectivamente. A distribuio dos bitos por causas externas, segundo a idade, apresentou padro bastante diverso entre os dois sexos (Figura 4.10). Para os homens, a maior proporo de bitos por causas externas ocorreu entre os 15 e os 44 anos de idade, correspondendo a 71,2%. Na faixa etria de 25 a 44 anos, ocorreram cerca de 40% dos bitos por causas externas. Para as mulheres, foram identificadas propores mais elevadas de bitos na faixa etria de menores de 15 anos (14,8% no sexo feminino e 5,1% no masculino) e na faixa etria acima de 64 anos (22,6% e 6,9%, respectivamente) (Figura 4.10).
146
147
O RISCO DE MORTE SEGUNDO A FAIXA ETRIA E O SEXO

Faixa etria de menores de 1 ano O risco de morte por afeces perinatais foi significativamente maior que as demais causas de mortalidade. Os bitos por malformaes congnitas ocuparam o segundo lugar, mas com uma magnitude muito menor quando comparados com os causados pelas afeces perinatais (Figura 4.11).
Faixa etria de 1 a 4 anos As causas externas foram as que apresentaram risco maior tanto para meninos quanto para meninas. As doenas do aparelho respiratrio ficaram em segundo lugar, as causas mal definidas destacaram-se, ficando em terceiro lugar e em quarto lugar as doenas infecciosas e parasitrias (Figura 4.12).
148
Faixa etria de 5 a 14 anos O principal grupo de causas de morte nesta faixa de idade so as causas externas para ambos os sexos (Figura 4.13). O risco de morte difere para meninos e meninas, mas o risco de um garoto morrer por causa externa foi 2,2 vezes maior do que o risco verificado para as meninas. Faixa etria de 15 a 24 anos As causas externas so o principal grupo de causas de morte na faixa etria de 15 a 24 anos para ambos os sexos (Figura 4.14). O risco de morte cresce para ambos os sexos comparado com a faixa etria anterior, mas a diferena entre o sexo feminino e o masculino aumenta. O risco de morte dos indivduos do sexo masculino cresce de maneira impressionante, sendo 8,4 vezes maior do que o risco para o sexo feminino.
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150
Faixa etria de 25 a 44 anos O principal grupo de causas de morte difere para homens e mulheres na faixa etria de 25 a 44 anos (Figura 4.15). Para os homens ainda permanecem as causas externas; para as mulheres foram as doenas do aparelho circulatrio, seguidas de perto pelas neoplasias. Os homens mostraram um risco de morrer por causas externas 8,8 vezes maior do que as mulheres nesta faixa de idade. O risco de morte dos homens por doenas do aparelho circulatrio comparado ao das mulheres foi 52% maior. Somente o risco de morte por cncer foi maior entre as mulheres quando comparado ao dos homens, sendo 28% maior.
Faixa etria de 45 a 64 anos O maior risco de morte foi por doenas do aparelho circulatrio, tanto para os homens quanto para as mulheres na faixa etria de 45 a 64 anos (Figura 4.16). Por outro lado, o risco de morte dos homens por essas causas foi 70% maior do que o risco das mulheres.
151
O risco de morte por neoplasias foi o segundo maior risco para ambos os sexos nesta faixa de idade. No entanto, os homens mostraram um risco de morte, por este grupo de causas, 25% maior, quando comparado ao das mulheres (Figura 4.16). As causas externas ainda so um importante risco de morte para os homens nesta faixa etria, sendo seis vezes maior que o risco das mulheres (Figura 4.16).
Faixa etria de 65 anos e mais Os riscos de morte para todas as causas analisadas so maiores na faixa etria de 65 anos e mais que nas demais faixas etrias (Figura 4.17) para todas as causas analisadas. O maior risco de morte foi por doenas do aparelho circulatrio, seja para homens seja para mulheres. Os homens mostraram um risco 21% maior de morte por essas doenas quando comparados s mulheres, mas a diferena entre os sexos foi menor que na faixa etria de 45 a 64 anos. O risco de morte por neoplasias, foi o terceiro maior fator para ambos os sexos nesta faixa de idade. Os homens mostraram um risco de morte por
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neoplasia 62% maior quando comparado ao valor verificado para as mulheres (Figura 4.17). A anlise do risco de morte por causas externas na faixa etria de 65 anos e mais mostra, ainda, uma diferena entre homens e mulheres. Os homens tm maior risco de morte por esse grupo de causas do que as mulheres. Por outro lado, a chance de as mulheres morrerem por causa externa cresceu muito nesta faixa etria se comparada com a da faixa anterior, sendo trs vezes maior que aquela. Observou-se, tambm, um grande aumento do risco de morte por doena respiratria para ambos os sexos nesta faixa etria quando comparada s demais faixas de idade analisadas (Figura 4.17).
153
O RISCO DE MORTE SEGUNDO AS REGIES

O estudo revelou que as doenas do aparelho circulatrio representam maior risco de morte por causas especificadas no Brasil (Tabela 4.5). Em segundo lugar, vm as neoplasias, e, em terceiro, as causas externas. A anlise segundo a regio mostrou diferenas em relao ao Brasil. O risco de morte por doenas do aparelho circulatrio foi o maior em todas as regies quando comparado com as outras causas. Os maiores ndices foram detectados nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. No Norte e no Nordeste, as taxas foram menores (Tabela 4.4). A regio Sul apresentou um perfil de risco diferente do das demais regies. O segundo maior risco de morte foram as neoplasias, seguidas das doenas do aparelho respiratrio, em terceiro, e das causas externas, em quarto.
Tabela 4.5 Taxas bruta* e padronizada**, por 100 mil habitantes, de mortalidade segundo as regies. Brasil, 2001
Estado Doenas infecciosas e parasitrias Brasil TBM* TMP** Norte TBM* TMP** Nordeste TBM* TMP** Sudeste TBM* TMP** Sul TBM* TMP** Centro-oeste TBM* TMP** 26,65 30,47 60,36 73,81 129,12 164,82 40,97 52,71 20,41 20,01 76,83 77,86 72,90 85,99 23,07 22,09 104,73 97,78 189,28 178,18 66,63 63,46 14,65 15,99 66,09 64,79 92,99 88,69 29,10 27,55 90,36 83,69 187,23 173,14 65,12 60,97 16,84 18,61 80,52 78,33 99,70 93,83 23,56 23,93 42,24 44,04 108,17 110,56 33,49 33,43 24,23 22,04 54,97 57,23 69,04 70,80 22,94 26,50 34,47 49,13 70,91 106,87 31,20 42,48 30,06 22,76 52,37 57,55 52,78 67,83 26,01 26,03 72,63 72,76 152,42 152,75 52,20 52,30 19,85 19,83 68,81 68,82 84,66 84,79 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
* Taxa Bruta de Mortalidade (TBM). ** Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP). Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS.
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As neoplasias foram o segundo maior risco de morte na regio Sudeste, e, em terceiro, as causas externas. As regies Norte, Nordeste e CentroOeste tiveram nas causas externas o segundo maior risco de morte, seguidas das neoplasias (Tabela 4.4). A chance de morte por neoplasias foi maior na regio Sul quando comparada s outras regies. Um morador da regio Sul tem chance 16% maior de morrer por neoplasias do que um morador da regio Sudeste (Tabela 4.4). O risco de morte por causas externas foi maior nas regies Sudeste e Centro-Oeste do que nas demais regies. Por exemplo, um morador da regio Sudeste apresentou chance de morrer por esse grupo de causas 24% maior do que um morador da regio Sul (Tabela 4.4). No Brasil, a anlise do risco de morte, segundo as causas especificadas e o sexo, mostrou que o principal risco o de bito por doenas do aparelho circulatrio, tanto para os homens quanto para as mulheres (Tabela 4.6). As neoplasias foram o segundo risco de morte para as mulheres em todas as regies. O terceiro risco de morte para o sexo feminino foram as doenas do aparelho respiratrio, e em quarto, as doenas infecciosas e parasitrias, que mostraram um risco um pouco acima do risco de morte por causas externas (Tabela 4.6). As taxas padronizadas para o sexo masculino no foram muito diferentes em relao anlise para o Brasil e para as regies quando se utilizaram as taxas padronizadas por sexo e idade. A regio Sul continuou mostrando um importante risco de morte por neoplasias, sendo o segundo maior risco para os homens. Nas demais regies, foram as causas externas a segunda causa de morte, com um risco alto para os homens se comparado ao das mulheres. A morte por causa externa entre os homens ficou acima da mdia nacional nas regies Sudeste e Centro-Oeste. O risco de morte por neoplasias ficou muito acima da mdia nacional na regio Sul, mostrando grande importncia dessa causa de morte nesta regio (Tabela 4.6).
155
Tabela 4.6 Taxas bruta* e padronizada** de mortalidade (por 100 mil hab.) segundo o sexo e as regies. Brasil, 2001
Estado Taxa Doenas infecciosas e parasitrias Brasil Masc. Masc. Fem. Fem. Norte Masc. Masc. Fem. Fem. Nordeste Masc. Masc. Fem. Fem. Sudeste Masc. Masc. Fem. Fem. Sul Masc. Masc. Fem. Fem. Centro-oeste Masc. Masc. Fem. Fem. TBM* TMP** TBM* TMP** 32,34 35,22 20,97 25,29 64,91 75,44 55,80 70,56 146,40 172,54 111,92 154,33 46,74 55,59 35,25 48,78 22,89 22,67 17,83 17,31 128,88 128,96 25,23 26,18 82,80 91,88 63,01 79,43 TBM* TMP** TBM* TMP** 28,84 27,55 17,44 16,73 120,91 114,14 88,90 82,36 199,34 189,75 179,45 167,08 78,35 75,88 55,19 51,90 16,68 18,22 12,68 13,82 111,08 108,61 22,71 22,47 100,67 96,31 85,44 81,09 TBM* TMP** TBM* TMP** 36,20 34,41 22,28 21,00 99,49 93,95 81,60 74,61 201,73 190,44 173,26 157,39 73,08 70,05 57,47 52,83 19,20 21,09 14,50 16,12 139,50 135,55 25,06 24,49 110,32 105,10 89,47 83,18 TBM* TMP** TBM* TMP** 28,38 28,99 18,87 19,07 42,93 43,80 41,53 43,94 115,48 116,54 101,02 104,56 36,59 36,03 30,46 30,82 27,82 25,26 19,88 18,12 95,72 100,42 16,32 16,62 77,04 79,42 61,15 62,57 TBM* TMP** TBM* TMP** 27,64 31,06 18,11 21,43 35,72 48,44 33,20 48,87 78,28 108,99 63,35 102,74 33,56 42,63 28,75 41,75 33,60 26,18 25,99 19,11 87,03 95,02 16,38 17,38 57,21 70,05 48,11 64,71 TBM* TMP** TBM* TMP** 31,98 32,00 20,21 20,23 79,41 79,57 66,03 66,14 163,66 164,00 141,46 141,76 58,71 58,82 45,88 45,97 22,63 22,61 16,83 16,82 118,17 118,18 21,60 21,61 93,47 93,60 76,02 76,14 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
* Taxa Bruta de Mortalidade (TBM). ** Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP). Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS.
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CONCLUSES
Em geral, observaram-se diferenas relevantes na mortalidade segundo a faixa etria, o sexo e as regies do Brasil em 2001. O principal grupo de causas de morte no Brasil, em todas as regies e para ambos os sexos, foram as doenas do aparelho circulatrio. Em seguida, vm as causas externas na regio Centro-Oeste e as neoplasias no Sul e no Sudeste. As causas mal definidas ficaram em primeiro lugar no Nordeste e em segundo na regio Norte. O risco de morte por causas externas difere segundo o sexo, sendo o segundo grupo de causas de morte para os homens nas regies Sudeste, Centro-Oeste, Norte e Nordeste. Na regio Sul, o segundo grupo de causas de morte para os homens foi o das neoplasias. Para as mulheres, as neoplasias foram o segundo grupo de causas de morte em todas as regies. As causas externas apresentaram-se como o quinto grupo de causas de morte para as mulheres em todas as regies, com exceo da regio Sul, onde o quarto grupo de causas. A mortalidade proporcional de menores de 1 ano foi maior nas regies Norte e Nordeste, semelhante ao padro de mortalidade precoce observado no Brasil no incio da dcada de 1980. A menor mortalidade proporcional entre idosos ocorreu na regio Norte (38%). Os homens morreram mais precocemente do que as mulheres. Por exemplo, dentre os bitos masculinos, um percentual de 23% ocorreu na faixa etria de 15 a 44 anos, enquanto para as mulheres esse percentual foi de 11%. Na faixa etria jovem, as causas externas representam o principal grupo de causas de morte; os homens tm um maior risco de morrer por essas causas quando comparados s mulheres. A partir dos 45 anos, as doenas do aparelho circulatrio so o principal grupo de causas de morte, seguidas das neoplasias e depois das causas externas. Para os homens, o risco de morrer maior do que para as mulheres, tanto para as doenas do aparelho circulatrio quanto para as neoplasias.
LIMITES DA
ANLISE REALIZADA
A heterogeneidade da cobertura e a qualidade das informaes do SIM nas regies so o principal limite nas concluses das anlises.
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O coeficiente de mortalidade geral no Brasil em 2001 foi de 5,5/1.000 habitantes, significando uma morte para cada grupo de 200 pessoas. As regies mostram diferentes coeficientes, sendo maiores nas regies Sudeste e Sul, o que provavelmente reflete um risco de morte real, pois existe um bom sistema de informao de mortalidade nessas regies. As regies Norte e Nordeste apresentaram o menor coeficiente geral ajustado, cujos valores foram relativamente baixos, mostrando, provavelmente, um comprometimento na captao de bitos e na confiabilidade dos dados referentes a essas regies. Alm disso, essas regies apresentam elevado percentual de bitos por causas mal definidas, motivo pelo qual a anlise dos bitos segundo os grupos de causas deve ser feita com cautela.
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REGIO NORTE
NMERO DE BITOS E COEFICIENTE GERAL DE MORTALIDADE
A populao estimada para o ano de 2001 foi de 13.245.016 habitantes, a maioria (50,6%) do sexo masculino. O Estado do Par apresentou a maior concentrao de populao (6.341.711 habitantes, 47,9%), seguido pelo Amazonas (2.900.218 habitantes, 21,9%) (Figura 4.18). Dos 50.119 bitos ocorridos na Regio Norte no ano de 2001, 60% foram de indivduos do sexo masculino e 46,9% no Par (Figura 4.19). O coeficiente geral de mortalidade na regio Norte foi de 3,8 por mil habitantes
159
MORTALIDADE PROPORCIONAL
A maior proporo de bitos na reigo Norte, em 2001, ocorreu na faixa etria de 65 anos e mais em todos os estados. A proporo de bitos em menores de um ano de idade foi de 13,2%, variando de 11,1% em Rondnia a 16,9% no Amap (Tabela 4.7).
Tabela 4.7 Mortalidade proporcional por faixa etria segundo os estados. Regio Norte, 2001
Faixa etria Acre no <1 1a 4 5a14 15-24 25-44 45-64 65 e + Total 359 64 65 190 373 468 975 2.494 % 14,4 2,6 2,6 7,6 15,0 18,8 39,1 100,0 Amazonas no 1.639 387 324 699 1.428 2.007 3.943 % 15,7 3,7 3,1 6,7 13,7 19,2 37,8 Rondnia no 665 103 130 450 1.232 1.414 2.003 % 11,1 1,7 2,2 7,5 20,5 23,6 33,4 no 163 41 32 100 257 252 342 1.187 Estados Roraima % 13,7 3,5 2,7 8,4 21,7 21,2 28,8 100,0 Par no 3.202 698 569 1.526 3.344 5.012 9.305 % 13,5 3,0 2,4 6,5 14,1 21,2 39,3 Amap no 331 59 50 203 316 366 636 % 16,9 3,0 2,5 10,4 16,1 18,7 32,4 Tocantins no 589 116 121 285 619 1.063 1.964 4.757 % 12,4 2,4 2,5 6,0 13,0 22,3 41,3 100,0
10.427 100,0
5.997 100,0
23.656 100,0
1.961 100,0
A anlise da mortalidade proporcional por sexo e idade mostrou que para a faixa etria de 5 a 64 anos ocorreu uma maior mortalidade no sexo masculino (Tabelas 4.8 e 4.9). Na faixa etria de maiores de 64 anos, houve maior proporo de bitos entre as mulheres do que entre os homens, com a maior diferena entre os sexos observada no Amap, sendo de 41,8% entre as mulheres e de 26,7% entre os homens.
Tabela 4.8 Mortalidade proporcional por faixa etria segundo os estados. Sexo masculino. Regio Norte, 2001
Faixa etria Acre no <1 1a4 5 a 14 15-24 25-44 45-64 65 e + Total 204 30 33 138 272 288 585 1.550 % 13,2 1,9 2,1 8,9 17,5 18,6 37,7 100,0 Amazonas no 950 212 198 520 992 1.206 2.116 % 15,3 3,4 3,2 8,4 16,0 19,5 34,2 Rondnia no 375 55 80 334 930 939 1.218 % 9,5 1,4 2,0 8,5 23,7 23,9 31,0 no 90 22 18 79 187 170 200 766 Estados Roraima % 11,7 2,9 2,3 10,3 24,4 22,2 26,1 100,0 Par no 1.769 371 338 1.095 2.281 3.082 4.861 % 12,8 2,7 2,4 7,9 16,5 22,3 35,2 Amap no 179 32 39 166 237 240 326 % 14,7 2,6 3,2 13,6 19,4 19,7 26,7 Tocantins no 324 64 69 209 431 642 1.090 2.829 % 11,5 2,3 2,4 7,4 15,2 22,7 38,5 100,0
6.194 100,0
3.931 100,0
13.797 100,0
1.219 100,0
160
Tabela 4.9 Mortalidade proporcional por faixa etria segundo os estados. Sexo feminino. Regio Norte, 2001
Faixa etria Acre no <1 1a4 5 a 14 15-24 25-44 45-64 65 e + Total 155 34 32 52 101 180 390 944 % 16,4 3,6 3,4 5,5 10,7 19,1 41,3 100,0 Amazonas no 670 175 126 179 435 801 1.826 % 15,9 4,2 3,0 4,2 10,3 19,0 43,4 Rondnia no 283 48 50 116 302 474 785 % 13,8 2,3 2,4 5,6 14,7 23,0 38,1 no 73 19 14 21 70 82 142 421 Estados Roraima % 17,3 4,5 3,3 5,0 16,6 19,5 33,7 100,0 Par no 1424 327 231 431 1.063 1.930 4.442 % 14,5 3,3 2,3 4,4 10,8 19,6 45,1 Amap no 152 27 11 37 79 126 310 % 20,5 3,6 1,5 5,0 10,6 17,0 41,8 Tocantins no 263 52 52 76 188 421 873 1.925 % 13,7 2,7 2,7 3,9 9,8 21,9 45,4 100,0
4.212 100,0
2.058 100,0
9.848 100,0
742 100,0
O grupo de doenas do aparelho circulatrio foi o grupo de causas de morte mais freqente na regio, com 24% dos bitos, exceto para o Acre, o Amap e Roraima, onde as causas externas foram as mais freqentes. Em segundo lugar, ficaram as causas externas, com 17,8%, e as neoplasias foram o terceiro grupo (Figura 4.20 e Tabela 4.10).
161
A anlise segundo os grupos de causas e o sexo mostrou que, para todos os estados da regio, as causas externas foram as mais freqentes no sexo masculino, exceto para o Par e o Tocantins, onde as causas mais freqentes foram as doenas do aparelho circulatrio (Figura 4.21 e Tabela 4.11).
Tabela 4.10 Mortalidade proporcional segundo as causas definidas e os estados. Regio Norte, 2001
Causas Acre no Doenas do aparelho circulatrio Causas externas de morbidade e mortalidade Neoplasias Doenas do aparelho respiratrio Algumas afec. originadas no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias Demais causas definidas Total 5.264 100,0 1.775 100,0 7.846 100,0 1.126 100,0 17.564 100,0 1.710 100,0 3.815 100,0 846 16,07 367 20,68 1.506 19,19 229 20,34 3.116 17,74 267 15,61 665 17,43 297 5,64 160 9,01 703 8,96 67 5,95 1.451 8,26 110 6,43 257 6,74 401 7,62 175 9,86 906 11,55 82 7,28 1.896 10,79 218 12,75 304 7,97 583 451 11,08 8,57 186 186 10,48 10,48 1.127 14,36 795 10,13 115 10,21 69 6,13 1.973 11,23 2.150 12,24 218 12,75 155 9,06 365 328 9,57 8,60 1.358 25,80 321 18,08 1.243 15,84 328 29,13 2.632 14,99 389 22,75 705 18,48 1.328 % 25,23 Amazonas no 380 % 21,41 Rondnia no % Estados Roraima no % no Par % Amap no % Tocantins no %
1.566 19,96
236 20,96
4.346 24,74
353 20,64
1.191 31,22
Entre as mulheres, as doenas do aparelho circulatrio foram o grupo de causas mais freqente de mortalidade em todos os estados (Figura 4.22 e Tabela 4.12. Na regio Norte, observou-se que 22,6% dos bitos foram classificados como bitos por causas mal definidas, sendo o Acre o que apresentou a maior proporo (28,8%), e Roraima, o que apresentou a menor (6,2%) (Figura 4.23).
162
Tabela 4.11 Mortalidade proporcional segundo as causas definidas e os estados para o sexo masculino. Regio Norte, 2001
Causas Acre no Causas externas de morbidade e mortalidade Doenas do aparelho circulatrio Neoplasias Algumas afec. originadas no perodo perinatal Doenas do aparelho respiratrio Doenas infecciosas e parasitrias Demais causas definidas Total 3.464 100,0 1.124 100,0 4.738 100,0 738 100,0 10.282 100,0 1.077 100,0 2.313 100,0 498 14,38 218 19,40 843 17,79 123 16,67 1.654 16,09 146 13,56 360 15,56 182 5,25 108 9,61 430 9,08 38 5,15 890 8,66 62 5,76 150 6,49 267 7,71 95 8,45 431 9,10 38 5,15 1.142 11,11 81 7,52 199 8,60 358 218 10,33 6,29 107 102 9,52 9,07 582 12,28 539 11,38 54 52 7,32 7,05 980 9,53 124 11,51 124 11,51 192 171 8,30 7,39 1.048 10,19 787 22,72 224 19,93 867 18,30 145 19,65 2.361 22,96 200 18,57 674 29,14 1.154 % 33,31 Amazonas no 270 % 24,02 Rondnia no % Estados Roraima no % no Par % Amap no % Tocantins no %
1.046 22,08
288 39,02
2.207 21,46
340 31,57
567 24,51
163
Tabela 4.12 Mortalidade proporcional segundo as causas definidas e os estados para o sexo feminino. Regio Norte, 2001
Causas Acre no Doenas do aparelho circulatrio Neoplasias Doenas do aparelho respiratrio Algumas afec. originadas no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Causas externas de morbidade e mortalidade Demais causas definidas Total 1.792 100,0 651 100,0 3.089 100,0 388 100,0 7.269 100,0 633 100,0 1.500 100,0 182 10,2 101 15,5 436 14,1 70 18,0 931 12,8 89 14,1 198,0 13,2 204 11,38 51 7,83 197 6,38 40 10,31 423 5,82 49 7,74 138 9,20 166 9,26 48 7,37 222 7,19 36 9,28 528 7,26 32 5,06 107 7,13 115 6,42 52 7,99 272 8,81 29 7,47 561 7,72 48 7,58 107 7,13 176 9,82 73 11,21 354 11,46 30 7,73 841 11,57 94 14,85 131 8,73 225 183 12,56 10,21 79 91 12,14 13,98 545 17,64 364 11,78 61 15,72 31 7,99 993 13,66 1.007 13,85 94 14,85 74 11,69 173 11,53 129 8,60 541 % 30,19 Amazonas no 156 % 23,96 Rondnia no % Estados Roraima no % no Par % Amap no % Tocantins no 517 34,47
699 22,63
91 23,45
1.985 27,31
153 24,17
164
O RISCO DE MORTE SEGUNDO A FAIXA ETRIA E O SEXO FAIXA ETRIA DE MENORES DE 1 ANO
A mortalidade infantil por afeces perinatais foi significativamente maior que a mortalidade pelas demais causas definidas. Entre as causas definidas, as malformaes congnitas foram a segunda maior causa de morte entre as meninas, e as doenas infecciosas e parasitrias entre os meninos. Ressaltese a elevada taxa de mortalidade por causas mal definidas (Figura 4.24).
FAIXA ETRIA DE 1 A 4 ANOS

Nesta faixa etria, o principal grupo de causas de morte definida foram as doenas do aparelho respiratrio para ambos os sexos (Figura 4.25). Entre os meninos, a segunda maior causa de morte definida foram as causas externas. Entre as meninas, as doenas infecciosas e parasitrias foram a segunda maior causa de morte definida. Ressalte-se que, neste grupo, a maior parte dos bitos ocorridos teve suas causas mal definidas.
165
Figura 4.24 Taxa de mortalidade por 100 mil habitantes para populao com menos de 1 ano de idade segundo as causas e o sexo. Regio Norte, 2001
1.342,5 274,6 203,0 193,4 155,8 47,2 21,5 20,3 20,3 44,2 1.500 1.000 500 0 220,8 149,9 169,6 131,4 59,2 17,3 17,3 9,3 41,9 500 1.000 1.500 1.046,0 Algumas afeces originadas no perodo perinatal Causas mal definidas Algumas doenas infecciosas e parasitrias Malformaes congnitas Doenas do aparelho respiratrio Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Doenas do sistema nervoso Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho digestivo Outras causas definidas
Masculino
Feminino
166

A principal causa de morte nesta faixa etria so as causas externas. O risco de morte difere significativamente para meninos e meninas. A chance de um garoto morrer por causa externa foi 1,98 vezes maior do que o risco verificado para as meninas (Figura 4.26). O risco de morte por outras causas definidas pequeno, tanto para meninos quanto para meninas.

As causas externas so a principal causa de morte nesta faixa etria. O risco de morte por causas externas maior que na faixa etria anterior, e a diferena entre o sexo feminino e o masculino maior. O risco de morte por esta causa entre os indivduos do sexo masculino 6,1 vezes maior do que o risco para o sexo feminino (Figura 4.27).
167

A principal causa de morte difere para homens e mulheres nesta faixa etria. Para os homens, as causas externas, para as mulheres, as neoplasias. Os homens tiveram um risco de morrer por causas externas 7,6 vezes maior do que as mulheres. Quando comparado com as mulheres, o risco de morte dos homens por doenas do aparelho circulatrio foi 40,5% maior. No entanto, entre as mulheres o risco de morte por cncer foi maior, 64,4%, quando comparado aos do homens (Figura 4.28).

Nesta faixa etria, o maior risco de morte foi por doenas do aparelho circulatrio, tanto para os homens quanto para as mulheres. O risco de morte dos homens por esta causa foi 41,4% maior do que o das mulheres (Figura 4.29). Dentre as causas definidas, o risco de morte por causas externas para o sexo masculino foi 6,6 vezes maior do que para o sexo feminino (Figura 4.29).
168
As neoplasias foram a segunda causa de morte entre as mulheres, sendo 8,3% maior que o risco daos homens (Figura 4.29).
169
FAIXA ETRIA DE 65 ANOS E MAIS

O risco de morte maior que nas demais faixas etrias para todas as causas analisadas. O maior risco de morte foi por doenas do aparelho circulatrio, seja para homens seja para mulheres (Figura 4.30). Os homens tiveram um risco de morte por neoplasias 51,9% maior, quando comparado ao ndice verificado para as mulheres. O risco de morte por doenas do aparelho respiratrio foi 8,1% maior para os homens (Figura 4.30). A anlise do risco de morte por causas externas nesta faixa etria mostra, ainda, uma diferena entre homens e mulheres, sendo a chance de um homem morrer 2,6 vezes maior que a das mulhesres. Por outro lado, a chance de as mulheres morrerem por causa externa foi 2,5 vezes maior nesta faixa de idade quando comparada com a da faixa de 45 a 64 anos (Figura 4.30).
170
RISCO DE MORTE SEGUNDO OS ESTADOS DA REGIO

As doenas do aparelho circulatrio representaram o maior risco de morte por causas especficas na regio Norte, cuja taxa bruta de mortalidade foi de 70,9 por 100 mil habitantes, e a taxa de mortalidade padronizada por sexo e idade foi de 106,9 por 100 mil habitantes. Em segundo lugar, dentre as causas selecionadas estiveram as causas externas, e, em terceiro, as neoplasias, com taxa bruta de mortalidade de 52,4 e 34,5 por 100 mil habitantes, respectivamente (Tabela 4.13). A anlise segundo o estado mostrou pouca diferena na regio. O risco de morte por doenas do aparelho circulatrio foi o maior em todos os estados quando comparado com as outras causas. Os maiores ndices foram detectados em Tocantins, Amap, Rondnia e Roraima. As causas externas foram a primeira causa de morte no Amap, em Roraima e em Rondnia (Tabela 4.13). As causas externas foram a primeira causa de morte entre os homens, e as doenas do aparelho circulatrio, entre as mulheres, com taxa bruta de mortalidade de 87,0 e 63,3 por 100 mil habitantes, respectivamente. Considerando-se as taxas padronizadas para comparao dos estados, as causas externas esto em primeiro lugar para o sexo masculino no Acre, no Amap, em Rondnia e em Roraima. Nos outros estados, a principal causa de bito foram as doenas do aparelho circulatrio. Assim como nas outras regies, verifica-se a grande disparidade entre o risco de morrer por causas externas entre homens e mulheres. O risco de um homem morrer por causa externa aproximadamente 5 vezes superior ao da mulher (Tabela 4.14). Entre as mulheres, dentre as causas definidas, as neoplasias foram o segundo maior grupo de causas em todos os estados, exceto o Acre, onde o segundo grupo de causas foram as doenas do aparelho respiratrio (Tabela 4.14).
171
Tabela 4.13 Taxas bruta e padronizada de mortalidade por 100 mil habitantes, segundo causa e estado. Regio Norte, 2001
Estado Doenas infecciosas e parasitrias Norte TBM* TMP** Acre TBM* TMP** Amap TBM* TMP** Amazonas TBM* TMP** Par TBM* TMP** Rondnia TBM* TMP** Roraima TBM* TMP** Tocantins TBM* TMP** 21,69 23,07 30,81 38,16 100,52 126,66 27,68 32,36 25,66 21,31 59,42 63,71 56,13 64,46 19,57 27,24 34,10 60,39 68,79 131,93 20,16 34,66 24,31 17,16 96,37 109,63 67,61 99,20 21,02 26,09 41,34 59,99 94,26 149,60 32,03 48,15 28,48 24,48 95,68 103,15 59,95 82,92 22,85 25,88 31,11 42,75 68,50 98,78 33,89 44,46 29,90 22,95 41,12 44,94 49,10 61,76 24,17 28,45 38,86 60,72 53,96 90,51 27,41 39,77 31,24 21,90 42,86 47,50 51,93 69,91 22,06 28,82 43,71 78,58 70,78 139,94 31,08 53,36 43,71 29,69 78,00 85,52 53,54 77,79 27,86 33,44 32,38 45,44 66,16 98,05 32,38 42,91 30,47 21,26 55,89 62,43 63,90 79,70 22,94 26,50 34,47 49,13 70,91 106,87 31,20 42,48 30,06 22,76 52,37 57,55 52,78 67,83 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
*Taxa Bruta de Mortalidade (TBM). **Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP). Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS.
172
Tabela 4.14 Taxas bruta e padronizada de mortalidade por 100 mil habitantes segundo a causa, o estado e o sexo. Regio Norte , 2001
Estado Taxa Doenas infecciosas e parasitrias Norte Masc. Masc. Fem. Fem. Acre Masc. Masc. Fem. Fem. Amap Masc. Masc. Fem. Fem. Amazonas Masc. Masc. Fem. Fem. Par Masc. Masc. Fem. Fem. Rondnia Masc. Masc. Fem. Fem. Roraima Masc. Masc. Fem. Fem. Tocantins Masc. Masc. Fem. Fem. TBM* TMP** TBM* TMP** 24,76 25,34 18,48 20,57 31,69 35,55 29,88 39,83 111,24 125,75 89,30 124,93 32,84 35,46 22,28 27,95 28,22 24,28 22,63 18,14 93,41 99,19 22,78 23,42 59,41 64,20 52,68 64,39 TBM* TMP** TBM* TMP** 21,43 28,68 17,62 24,71 31,28 54,21 37,05 65,66 81,68 139,11 55,28 118,69 21,43 33,77 18,83 34,46 30,12 22,39 18,22 12,20 165,09 185,38 23,17 22,86 70,67 97,17 64,39 99,51 TBM* TMP** TBM* TMP** 25,04 28,76 16,79 22,91 49,39 65,15 32,84 48,96 108,75 147,64 78,97 147,07 36,94 48,11 26,71 46,47 30,16 26,82 25,69 21,34 158,28 166,85 28,09 29,38 68,76 84,02 50,65 81,25 TBM* TMP** TBM* TMP** 27,67 30,76 17,91 20,64 30,54 40,61 31,70 44,56 73,55 100,30 63,33 95,96 35,56 44,40 32,14 44,10 32,66 25,74 26,84 20,08 68,16 74,30 13,12 13,84 51,48 62,75 46,57 60,10 TBM* TMP** TBM* TMP** 29,35 34,09 18,86 22,27 39,91 59,78 37,80 60,93 59,38 93,35 48,48 86,24 29,55 40,34 25,25 38,71 36,96 26,64 24,55 16,74 71,72 78,66 13,51 15,01 57,80 74,65 45,64 64,14 TBM* TMP** TBM* TMP** 24,76 30,20 19,33 27,38 49,53 84,56 37,85 71,16 79,88 144,73 61,60 132,83 32,35 53,20 29,79 52,74 49,53 34,41 37,85 25,14 135,80 147,73 19,57 22,12 58,32 80,53 48,72 74,42 TBM* TMP** TBM* TMP** 37,31 43,16 18,25 22,20 36,97 47,98 27,73 39,33 77,38 101,84 54,76 90,77 32,82 38,25 31,94 48,56 35,24 25,19 25,62 17,46 93,28 104,79 17,62 18,09 75,31 88,24 52,30 69,11 TBM* TMP** TBM* TMP** 27,64 31,06 18,11 21,43 35,72 48,44 33,20 48,87 78,28 108,99 63,35 102,74 33,56 42,63 28,75 41,75 33,60 26,18 25,99 19,11 87,03 95,02 16,38 17,38 57,21 70,05 48,11 64,71 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
173
REGIO NORDESTE
A populao da regio Nordeste em 2001 foi estimada em 48.331.118 habitantes, dos quais 26% residiam no Estado da Bahia. Com 17% da populao da regio, o Estado de Pernambuco foi responsvel por 22% dos bitos ocorridos no ano (Figuras 4.31 e 4.32). O coeficiente geral de mortalidade da regio foi de 4,9 por mil habitantes em 2001. O valor padronizado para a populao brasileira, segundo o sexo e a idade, foi de 5,0 por mil habitantes. O risco de morrer nos estados desta regio foi maior em Pernambuco, Alagoas e Sergipe, que apresentaram taxas padronizadas de 6,3, 5,9 e 5,8 por mil habitantes, respectivamente.
174
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR FAIXA ETRIA

A maior proporo de bitos ocorreu na faixa etria de 65 e mais anos, em todos os estados da regio Nordeste em 2001. A proporo de bitos em menores de um ano de idade variou de 7,3% na Paraba a 14% em Alagoas (Tabela 4.15).
Tabela 4.15 Mortalidade proporcional segundo a faixa etria e o estado. Regio Nordeste, 2001
Faixa etria MA no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e+ Total 2.188 574 428 1.149 2.645 4.457 8.295 % 11,1 2,9 2,2 5,8 13,4 22,6 42,0 no 1.245 215 219 532 1.399 2.521 6.323 PI % 10,0 1,7 1,8 4,3 11,2 20,2 50,8 no 3.169 546 551 1.629 4.263 7.077 18.329 CE % 8,9 1,5 1,5 4,6 12,0 19,9 51,5 no 1.042 189 188 518 1.527 2.565 7.233 RN % 7,9 1,4 1,4 3,9 11,5 19,3 54,5 no 1.379 258 215 701 1.817 3.726 10.775 Estados PB % 7,3 1,4 1,1 3,7 9,6 19,7 57,1 no 4.353 697 608 3.169 7.096 11.178 24.507 51.608 PE % 8,4 1,4 1,2 6,1 13,7 21,7 47,5 100,0 no 2.158 327 254 849 1.933 3.370 6.549 15.440 AL % no SE % no 5.716 987 927 2.837 BA % 9,4 1,6 1,5 4,7
14,0 1.241 12,8 2,1 1,6 5,5 189 149 498 1,9 1,5 5,1
12,5 1.307 13,5 21,8 1.912 19,7 42,4 4.421 45,5 100,0 9.717 100,0
7.912 13,1 13.621 22,5 28.518 47,1 60.518 100,0
19.736 100,0
12.454 100,0
35.564 100,0
13.262 100,0
18.871 100,0
A anlise da mortalidade proporcional por sexo e idade mostrou que, para o sexo masculino, ocorreu uma maior mortalidade em comparao ao sexo feminino na faixa etria de 25 a 44 anos (Tabelas 4.16 e 4.17). Maior proporo de bitos ocorreu na faixa etria de 65 anos e mais entre as mulheres, em comparao aos homens. A maior diferena entre homens e mulheres foi observada em Pernambuco, sendo 57,8% entre as mulheres e 40,2% entre os homens (Tabelas 4.16 e 4.17).
Tabela 4.16 Mortalidade proporcional segundo a faixa etria e o estado para o sexo masculino. Regio Nordeste, 2001
Faixa etria MA no < 01 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e+ Total 1.263 305 246 818 1.731 2.584 4.590 % 10,9 2,6 2,1 7,1 15,0 22,4 39,8 no 675 113 140 365 942 1.485 3.358 PI % 9,5 1,6 2,0 5,2 13,3 21,0 47,4 no 1.736 309 342 1.242 3.107 4.260 9.350 CE % 8,5 1,5 1,7 6,1 15,3 20,9 46,0 no 558 106 130 377 1.088 1.488 3.809 RN % 7,4 1,4 1,7 5,0 14,4 19,7 50,4 no 781 144 135 516 1.214 2.082 5.378 Estados PB % 7,6 1,4 1,3 5,0 11,8 20,3 52,5 no 2.488 395 377 2.694 5.410 6.680 12.152 30.196 PE % 8,2 1,3 1,2 8,9 17,9 22,1 40,2 100,0 no 1.250 168 143 673 1.361 1.913 3.286 AL % 14,21 1,91 1,63 7,65 15,48 no SE % no 3.201 530 541 2.120 BA % 9,3 1,5 1,6 6,1
712 13,0 95 83 399 1,7 1,5 7,3
917 16,8
5.428 15,7 8.128 23,5 14.585 42,2 34.533 100,0
21,75 1.119 20,5 37,37 2.138 39,1
11.537 100,0
7.078 100,0
20.346 100,0
7.556 100,0
10.250 100,0
8.794 100,00 5.463 100,0
175
Tabela 4.17 Mortalidade proporcional segundo a faixa etria e o estado para o sexo feminino. Regio Nordeste, 2001
Faixa etria MA no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e+ Total 901 269 182 331 914 1.873 3.699 % 11,0 3,3 2,2 4,1 11,2 22,9 45,3 no 541 100 78 167 455 1.034 2.951 PI % 10,2 1,9 1,5 3,1 8,5 19,4 55,4 no 1.393 237 207 387 1.156 CE % 9,18 1,56 1,36 2,55 7,62 no 460 83 58 141 438 1.077 3.422 RN % 8,1 1,5 1,0 2,5 7,7 19,0 60,3 no 586 113 79 185 603 1.643 5.394 Estados PB % 6,8 1,3 0,9 2,2 7,0 19,1 62,7 no 1.846 302 231 473 1683 4.494 12.354 21.383 PE % 8,6 1,4 1,1 2,2 7,9 21,0 57,8 100,0 no 883 159 111 176 571 1.456 3.261 6.617 AL % 13,3 2,4 1,7 2,7 8,6 22,0 no SE % no 2.408 454 385 716 2.476 BA % 9,3 1,8 1,5 2,8 9,6
523 12,3 94 66 99 390 2,2 1,6 2,3 9,2
2.813 18,55 8.974 59,17 15.167100,00
792 18,7
5.478 21,2 13.902 53,8 25.819 100,0
49,3 2.281 53,7 100,0 4.245 100,0
8.169 100,0
5.326 100,0
5.679 100,0
8.603 100,0
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSA

O grupo de doenas do aparelho circulatrio foi a causa de morte mais freqente na regio Nordeste e em todos os seus estados, com 30,3% dos bitos (Figura 4.33 e Tabela 4.18). A segunda e a terceira causas, em ordem de importncia, so respectivamente as causas externas e as neoplasias. Exceo para os Estados do Cear que tem como segunda causa as neoplasias e terceira as causas externas; e de Alagoas, que tem como terceira causa mais freqente as doenas do aparelho respiratrio. A anlise da mortalidade proporcional por causa segundo o sexo mostrou que, para todos os estados da regio, os bitos por doenas do aparelho circulatrio foram mais freqentes no sexo masculino, com exceo de Pernambuco e Sergipe, onde as causas externas foram mais freqentes. (Figura 4.34 e Tabela 4.19). Para as mulheres, no foi observada diferena marcante entre os estados, sendo as doenas do aparelho circulatrio o grupo de causas mais freqente de mortalidade. Alagoas apresentou como segunda causa mais freqente de morte as doenas do aparelho respiratrio, enquanto os demais estados apresentaram as neoplasias (Figura 4.35 e Tabela 4.20). As causas externas aparecem como stima causa de morte mais freqente na maioria dos estados desta regio.
176
Tabela 4.18 Mortalidade proporcional segundo as causas definidas e os estados. Regio Nordeste, 2001
Causas MA no Apar. circulatrio Causas externas Neoplasias Apar. respiratrio Afec. perinatal Infecciosas Endcrinas Apar. digestivo Outras causas definidas Total 11.970 100 8.806 100 28.035 100 9569 100 10360 100 40.842 100 11.123 100 7.155 100 44.568 100 941 7,9 582 6,6 2.058 7,3 693 7,2 660 6,4 2.495 6,1 613 5,5 556 7,8 2.953 6,6 930 788 691 7,8 6,6 5,8 528 483 396 6,0 5,5 4,5 1.862 1.816 1.311 6,6 6,5 4,7 478 743 493 5,0 7,8 5,2 601 928 577 5,8 9,0 5,6 2.356 3.105 2.450 5,8 7,6 6,0 1.048 856 613 9,4 7,7 5,5 445 571 440 6,2 8,0 6,1 3.160 7,1 3.247 7,3 2.397 5,4 1.024 8,6 753 8,6 1.613 5,8 588 6,1 740 7,1 2.062 5,0 979 8,8 719 10,0 3.237 7,3 1.169 1.019 9,8 8,5 987 11,2 797 9,1 4.327 15,4 1.443 15,1 2.661 9,5 778 8,1 1.171 11,3 1.035 10,0 4.494 11,0 3.829 9,4 976 8,8 769 10,7 619 8,7 5.114 11,5 4.329 9,7 1.155 10,4 1.832 15,3 1.102 12,5 4.073 14,5 1.452 15,2 1.242 12,0 7.575 18,5 1.781 16,0 1.249 17,5 6.483 14,5 % no PI % no CE % no RN % Estados PB no % no
PE % no
AL % no
SE % no
BA %
3.576 29,9
3.178 36,1
8.314 29,7 2.901 30,3
3.406 32,9
12.476 30,5
3.102 27,9
1.787 25,0
13.648 30,6
177
Tabela 4.19 Mortalidade proporcional por causas definidas segundo os estados para o sexo masculino. Regio Nordeste, 2001
Causas MA no Doenas do apar. circulatrio Causas externas 1.534 21,6 Neoplasias Doenas do apar. respiratrio Afeces perinatais Doenas infecc. e parasitrias Doenas do apar. digestivo Doenas endcrinas Outras causas definidas Total 7.107 100 5.144 100 16.221 100 5.569 100 5.788 100 24.427 100 6.558 100 4.148 100 25.903 100 504 7,1 304 5,9 1.199 7,4 355 6,4 359 6,2 1.416 5,8 353 5,4 294 7,1 1.585 6,1 349 4,9 212 4,1 782 4,8 327 5,9 403 7,0 1.412 5,8 396 6,0 247 6,0 1.470 5,7 455 6,4 246 4,8 898 5,5 356 6,4 402 6,9 1.646 6,7 426 6,5 300 7,2 1.620 6,3 550 7,7 316 6,1 1.071 6,6 264 4,7 334 5,8 1.442 5,9 600 9,1 253 6,1 1.913 7,4 603 8,5 407 7,9 873 5,4 318 5,7 425 7,3 1.165 4,8 573 8,7 421 10,1 1.811 7,0 569 571 8,0 8,0 901 17,5 521 10,1 442 8,6 3.453 21,3 1.200 21,5 2.194 13,5 1.401 8,6 730 13,1 436 7,8 1.054 18,2 560 538 9,7 9,3 6.686 27,4 2.169 2.007 8,9 8,2 1.541 23,5 449 610 6,8 9,3 1.073 25,9 350 8,4 332 8,0 5.439 21,0 2.651 10,2 2.363 9,1 % no PI % no CE % no RN % Estados PB no % no PE % no AL % no SE % no BA %
1.972 27,7 1.795 34,9
4.350 26,8 1.583 28,4
1.713 29,6
6.484 26,5
1.610 24,6
878 21,2
7.051 27,2
178
Tabela 4.20 Mortalidade proporcional por causas definidas segundo os estados para o sexo feminino. Regio Nordeste, 2001
Causa MA no Doenas do apar. circulatrio Neoplasias Doenas do apar. respiratrio Doenas endcrinas Afeces perinatais Doenas infecc. e parasitrias Causas externas Doenas do apar. digestivo Outras causas definidas Total 4.837 100 3.622 100 11.768 100 3.967 100 4.560 100 16.384 100 4.544 100 2.999 100 18.528 100 430 8,9 273 7,5 852 7,2 335 8,4 301 6,6 1.075 6,6 259 5,7 262 8,7 1360 7,3 236 4,9 150 4,1 412 3,5 136 3,4 175 3,8 804 4,9 187 4,1 140 4,7 775 4,2 297 6,1 197 5,4 620 5,3 245 6,2 188 4,1 881 5,4 239 5,3 176 5,9 1.042 5,6 380 7,9 211 5,8 789 6,7 212 5,3 267 5,9 913 5,6 447 9,8 192 6,4 1.242 6,7 405 8,4 322 8,9 714 6,1 252 6,4 305 6,7 883 5,4 389 8,6 293 9,8 1.336 7,2 439 9,1 270 7,5 1.034 8,8 415 10,5 525 11,5 1.693 10,3 460 10,1 323 10,8 1.770 9,6 599 12,4 447 9,2 465 12,8 353 9,7 2.132 18,1 1.257 10,7 713 18,0 342 8,6 611 13,4 496 10,9 2.325 14,2 1.822 11,1 527 11,6 545 12,0 418 13,9 287 9,6 2.458 13,3 1.961 10,6 % no PI % no CE % RN no % Estados PB no % 1.692 37,1 PE no % no AL % no SE % no BA %
1.604 33,2 1.381 38,1
3.958 33,6 1.317 33,2
5.988 36,5
1.491 32,8
908 30,3
6.584 35,5
179
Na Regio Nordeste, em 2001, observou-se que 27,5% do total de bitos foram classificados como bitos por causas mal definidas, sendo a Paraba o estado que apresentou a maior proporo (45,1%) desses bitos e Pernambuco o que apresentou a menor proporo, com 21% (Figura 4.36). As elevadas propores de causas mal definidas dificultam a comparao dos dados entre as regies e podem refletir deficincias na oferta, no acesso e na organizao dos servios de sade.
O risco de morte por afeces perinatais significativamente maior entre as crianas menores de 1 ano que as demais causas de mortalidade. As causas mal definidas aparecem na segunda posio, evidenciando comprometimento da qualidade dos dados de mortalidade para essa faixa etria. As doenas infecciosas e parasitrias ocupam o terceiro lugar, mas com uma magnitude de risco de morte muito menor se comparada s afeces perinatais (Figura 4.37).
180

As causas mal definidas apresentam-se em primeira posio nesta faixa etria, refletindo deficincia na qualidade dos dados de mortalidade para esta regio. Em seguida, o principal risco de morte por doenas do aparelho respiratrio, com pequena diferena entre os sexos masculino e feminino (Figura 4.38). As causas externas so terceira causa para o sexo masculino e quarta para o feminino, enquanto as infecciosas e parasitrias so terceira causa para as meninas e quarta para os meninos (Figura 4.38).

A principal causa de morte nesta faixa etria so as causas externas. O risco de morte difere significativamente para meninos e meninas. A chance de um menino morrer por causa externa foi 2,3 vezes maior do que o risco verificado para uma menina (Figura 4.39). O risco de morte por outras causas bem menor, tanto para meninos quanto para meninas, com destaque para as causas mal definidas, que aparecem como segundo maior risco de morte.
181
182

As causas externas foram as principais causas de morte para ambos os sexos em 2001 nesta faixa de idade. O risco de morte por causas externas maior, e a diferena entre o sexo feminino e o masculino aumenta nesta faixa etria quando comparada com as faixas de idade anteriores. O risco de morte por causas externas nos indivduos do sexo masculino 8,7 vezes maior do que este risco para o sexo feminino (Figura 4.40). As causas mal definidas aparecem em segunda posio, sendo maiores para o sexo masculino.

A principal causa de morte difere para homens e mulheres nesta faixa etria. As causas mal definidas aparecem como primeira causa de morte para o sexo feminino e segunda causa de morte para o sexo masculino. Para os homens, as causas externas so a principal causa de morte, enquanto para as mulheres as doenas do aparelho circulatrio aparecem em segunda posio, seguidas pelas neoplasias. Os homens desta faixa etria tm risco 9,8 vezes maior de morrer por causas externas do que as mulheres. O risco de morte dos homens por doenas do aparelho circulatrio, quando comparado ao das mulheres, foi 1,4 vez maior. No entanto, o risco de morte por neoplasias foi maior entre as mulheres, sendo 1,6 vez superior por esta causa entre os homens (Figura 4.41).

Nesta faixa etria, o maior risco de morte foi por doenas do aparelho circulatrio para ambos os sexos em 2001. Por outro lado, o risco de morte dos homens por estas causas foi 1,5 vez maior do que o risco das mulheres (Figura 4.42). Em seguida, aparecem as causas mal definidas. O risco de morte por neoplasias o terceiro maior risco para as mulheres e o quarto para os homens (Figura 4.42). As causas externas ainda permanecem como um importante risco de morte para os homens nesta faixa etria, sendo 6,2 vezes maior que o risco de morte por esta causa entre as mulheres (Figura 4.42).
183
184

Em geral, nesta faixa etria, os riscos de morte foram maiores que nas demais faixas etrias para todas as causas analisadas em 2001. As causas mal definidas foram a maior taxa de mortalidade nesta faixa etria e aparecem assim tambm quando comparadas, a outras faixas etrias. O segundo maior risco de morte foi por doenas do aparelho circulatrio, sendo este risco semelhante para ambos os sexos nesta faixa de idade (Figura 4.43). As neoplasias foram o terceiro risco de morte para homens e o quarto para mulheres, risco este 1,5 vez maior para os primeiros. As doenas do aparelho respiratrio so a terceira causa de morte para mulheres e a quarta para homens, com um risco de 1,2 para estes ltimos (Figura 4.43). A anlise do risco de morte por causas externas nesta faixa etria mostra que a chance de um homem morrer por esta causa 2,5 vezes maior que para as mulheres. O sexo masculino tem maior risco que o feminino nas demais causas, com exceo para as doenas endcrinas, cujo risco 1,2 vez maior para as mulheres (Figura 4.43).
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O RISCO DE MORTE SEGUNDO OS ESTADOS DA REGIO

O estudo revelou que as doenas do aparelho circulatrio representaram maior risco de morte por causas especficas na regio Nordeste, cuja taxa bruta de mortalidade foi de 108,2 por 100 mil habitantes e a taxa de mortalidade padronizada por sexo e idade foi de 110,6 por 100 mil habitantes. Em segundo lugar, dentre as causas selecionadas, vm as causas externas e, em terceiro, as neoplasias, com taxa bruta de mortalidade de 54,9 e 42,2 por 100 mil habitantes, respectivamente (Tabela 4.21). A anlise, segundo os estados, mostrou pouca variabilidade na regio. O risco de morte por doenas do aparelho circulatrio foi o maior em todos os estados. Os maiores riscos de morte por este grupo de causas foram detectados em Pernambuco, Alagoas e Piau. As causas externas foram a segunda causa de risco em todos os estados, exceto Cear e Rio Grande do Norte, onde as neoplasias apresentaram risco superior (Tabela 4.21).
186
Tabela 4.21 Taxas bruta e padronizada de mortalidade (por 100 mil hab.), segundo a causa e o estado. Regio Nordeste, 2001
Estado Doenas infecciosas e parasitrias Nordeste TBM* TMP** Alagoas TBM* TMP** Bahia TBM* TMP** Cear TBM* TMP** Maranho TBM* TMP** Paraba TBM* TMP** Pernambuco TBM* TMP** Piau TBM* TMP** 18,27 18,70 34,04 35,88 110,23 114,84 27,57 28,12 26,21 23,81 38,04 40,01 50,54 52,46 29,37 29,38 56,10 55,66 155,66 151,41 47,80 46,07 25,75 24,65 94,07 95,48 100,41 99,07 17,30 16,39 33,76 31,47 98,14 84,07 29,84 25,92 21,33 20,95 35,78 36,50 62,42 57,28 16,19 17,13 20,36 24,36 62,23 75,17 17,75 19,45 17,87 14,08 31,64 34,89 42,07 47,45 24,55 23,93 57,09 56,93 109,56 105,12 35,07 33,23 21,36 19,05 53,83 56,38 68,30 67,25 23,88 24,79 38,67 40,82 103,10 107,53 32,65 33,31 24,47 23,43 48,10 49,67 64,89 67,70 36,69 37,87 34,17 39,84 108,59 127,12 40,43 44,31 34,24 27,82 62,35 66,20 72,88 80,24 23,56 23,93 42,24 44,04 108,17 110,56 33,49 33,43 24,23 22,04 54,97 57,23 69,04 70,80 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
Rio Grande do Norte TBM* TMP** Sergipe TBM* TMP** 24,49 25,10 42,32 48,21 98,28 111,50 33,95 36,54 39,56 34,58 68,73 71,79 85,95 94,03 16,98 16,47 51,15 50,12 102,80 95,93 27,64 25,38 20,89 20,06 51,19 52,31 68,38 65,84
187
As doenas do aparelho circulatrio foram as causas que conferiram maior risco entre homens e mulheres, com taxas brutas de mortalidade de 115,5 e 101 por 100 mil habitantes. Considerando-se as taxas padronizadas para comparao dos estados, as causas externas esto em segundo lugar para o sexo masculino em todos os estados, exceto para Sergipe, que ficou em primeiro lugar, com taxa padronizada de 122,8 por 100 mil habitantes. Assim como nas outras regies, verifica-se a grande disparidade entre o risco de morrer em homens e mulheres por causas externas. O risco de um homem morrer por causa externa aproximadamente seis vezes superior ao da mulher nesta anlise. Entre as mulheres, dentre as causas definidas, as neoplasias ficaram em segundo lugar em todos os estados da regio Nordeste em 2001, destacandose o Cear e Pernambuco com risco de morrer superior a 55 por 100 mil habitantes (Tabela 4.22).
188
Tabela 4.22 Taxas bruta e padronizada de mortalidade (por 100 mil hab.), segundo a causa, o estado e o sexo. Regio Nordeste, Brasil, 2001
Estado Taxa Doenas infecciosas e parasitrias Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
Nordeste Masc. Masc. Fem. Fem. Alagoas Masc. Masc. Fem. Fem. Bahia Masc. Masc. Fem. Fem. Cear Masc. Masc. Fem. Fem. Maranho Masc. Masc. Fem. Fem. Paraba Masc. Masc. Fem. Fem. Pernambuco Masc. Masc. Fem. Fem. Piau Masc. Masc. Fem. Fem.
TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP** TBM* TMP**
28,38 28,99 18,87 19,07 43,00 43,98 30,59 31,99 29,24 30,52 18,57 19,13 28,87 28,23 20,38 19,81 19,22 20,41 13,20 13,80 19,84 19,00 14,90 13,95 37,18 37,79 22,06 21,77 22,23 22,57 14,38 14,82 19,15 18,69 14,76 14,28 28,39 29,26 20,73 21,13
42,93 43,80 41,53 43,94 32,18 36,92 36,06 42,51 40,55 42,16 36,77 39,23 59,34 57,29 54,92 56,04 19,92 22,68 20,77 25,71 33,26 30,72 34,24 32,09 56,02 55,45 56,18 55,73 36,52 36,78 31,57 34,27 52,87 50,33 49,50 49,53 39,28 44,92 45,13 51,23
115,48 116,54 101,02 104,56 115,39 132,87 102,03 121,48 107,68 111,42 98,43 103,34 117,35 110,25 101,99 99,85 68,98 79,17 55,55 70,17 101,67 86,87 94,75 81,64 167,31 164,45 144,67 140,20 126,56 127,12 94,30 101,68 114,66 104,41 91,34 87,19 98,54 111,84 97,92 111,18
36,59 36,03 30,46 30,82 43,72 46,98 37,29 41,57 36,00 36,44 29,30 30,06 37,74 34,95 32,44 31,43 19,95 21,17 15,53 17,44 31,95 27,61 27,79 24,34 51,83 50,28 44,03 42,44 31,14 30,80 24,11 25,37 31,62 28,08 23,81 22,50 37,04 39,84 30,98 33,45
27,82 25,26 19,88 18,12 41,00 33,34 26,62 21,60 27,69 26,65 19,98 19,02 23,69 20,94 18,46 16,61 21,15 16,92 14,07 10,92 25,24 24,50 17,09 16,96 30,10 28,41 21,34 20,71 28,81 26,15 22,05 20,04 23,06 22,00 17,54 16,97 47,25 41,11 31,63 27,77
95,72 100,42 16,32 16,62 110,45 118,48 17,13 17,86 81,47 84,36 15,81 16,12 93,45 99,26 16,80 16,83 53,20 58,97 10,34 11,06 62,53 64,38 11,16 11,11 171,83 175,69 22,69 22,76 63,21 67,19 13,87 14,21 86,67 89,41 17,70 17,58 120,42 126,50 19,75 20,83
77,04 79,42 61,15 62,57 84,22 92,30 62,00 68,86 71,34 74,65 58,35 60,67 77,60 77,02 59,21 58,07 45,62 50,49 38,32 44,20 69,13 65,02 56,09 50,48 115,43 116,22 86,27 83,97 53,65 55,12 47,12 49,66 75,28 72,79 61,47 59,20 93,94 103,40 78,16 85,24
Rio Grande do Norte Masc. TBM* Masc. TMP** Fem. TBM* Fem. TMP** Sergipe Masc. Masc. Fem. Fem. TBM* TMP** TBM* TMP**
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REGIO SUDESTE
A populao da regio Sudeste, em 2001, era de 73.470.738 habitantes. Destes, 51% residiam no Estado de So Paulo, onde ocorreram 51% dos bitos da regio (Figuras 4.44 e 4.45). O coeficiente de mortalidade geral da regio foi de 6,3 por mil. O valor padronizado com base na populao brasileira segundo o sexo e a idade foi de 5,9. O risco de morrer nos estados foi maior no Rio de Janeiro, seguido de So Paulo e Esprito Santo (que apresentaram taxas padronizadas de 6,6, 6 e 5,8 por mil, respectivamente).
190
MORTALIDADE PROPORCIONAL
A maior proporo de bitos ocorreu na faixa etria de 65 anos e mais em todos os estados da regio. A proporo de bitos em menores de 1 ano de idade foi de 4,6%, variando de 4% no Rio de Janeiro a 5,8% no Esprito Santo (Tabela 4.23).
Tabela 4.23 Mortalidade proporcional segundo a faixa etria e os estados. Regio Sudeste, 2001
Faixa etria Minas Gerais no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e mais Total 5.591 943 996 3.444 12.851 24.650 49.298 97.773 % 5,7 1,0 1,0 3,5 13,1 25,2 50,4 100,0 Estados Esprito Santo no 1.020 161 235 1.082 2.749 4.274 8.165 17.686 % 5,8 0,9 1,3 6,1 15,5 24,2 46,2 100,0 Rio de Janeiro no 4.423 670 873 5.014 14.455 29.494 56.878 111.807 % 4,0 0,6 0,8 4,5 12,9 26,4 50,9 100,0 So Paulo no 10.437 1.676 2.110 12.226 33.809 59.689 115.062 235.009 % 4,4 0,7 0,9 5,2 14,4 25,4 49,0 100,0
A anlise da mortalidade proporcional por sexo e idade mostrou que para a faixa etria de 15 a 64 anos ocorreu uma maior mortalidade entre indivduos do sexo masculino (Tabelas 4.24 e 4.25). Na faixa etria de maiores de 64 anos, houve uma maior proporo de bitos entre as mulheres que entre os homens, observando-se, no Estado do Rio de Janeiro, proporo de 61,0% entre as mulheres e de 43,1% entre os homens.
Tabela 4.24 Mortalidade proporcional segundo a faixa etria e os estados para o sexo masculino. Regio Sudeste, 2001
Faixa etria Minas Gerais % no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e mais Total 3.060 510 606 2.654 8.869 15.495 24.679 55.873 5,5 0,9 1,1 4,8 15,9 27,7 44,2 100,0 Estados Esprito Santo no % 583 83 139 919 1.994 2.731 4.282 10.731 5,4 0,8 1,3 8,6 18,6 25,4 39,9 100,0 Rio de Janeiro no % 2.444 390 518 4.176 10.186 18.267 27.218 63.199 3,9 0,6 0,8 6,6 16,1 28,9 43,1 100,0 So Paulo no % 5.762 876 1.298 10.281 25.429 38.457 57.669 139.772 4,1 0,6 0,9 7,4 18,2 27,5 41,3 100,0
191
Tabela 4.25 Mortalidade proporcional segundo a idade e os estados para o sexo feminino. Regio Sudeste, 2001
Faixa etria Minas Gerais no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e mais Total 2.510 433 390 789 3.980 9.147 24.605 41.854 % 6,0 1,0 0,9 1,9 9,5 21,9 58,8 100,0 Estados Esprito Santo no 434 78 96 161 754 1.543 3.880 6.946 % 6,2 1,1 1,4 2,3 10,9 22,2 55,9 100,0
Rio de Janeiro no 1.966 280 355 837 4.263 11.212 29.625 48.538 % 4,1 0,6 0,7 1,7 8,8 23,1 61,0 100,0
So Paulo no 4.669 800 812 1.945 8.380 21.232 57.393 95.231 % 4,9 0,8 0,9 2,0 8,8 22,3 60,3 100,0
O grupo de doenas do aparelho circulatrio foi a causa de morte mais freqente na regio e em todos os estados, respondendo por mais de 30% dos bitos. O segundo grupo mais freqente foram as neoplasias nos Estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e So Paulo, e no Esprito Santo foram as causas externas. Em terceiro lugar ficaram as doenas do aparelho respiratrio em Minas Gerais, as neoplasias no Esprito Santo e as causas externas no Rio de Janeiro e em So Paulo (Figura 4.46 e Tabela 4.26).
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Tabela 4.26 Mortalidade proporcional por causas definidas segundo os estados. Regio Sudeste, 2001
Causas Minas Gerais no Doenas infecciosas Neoplasias Doenas endcrinas Aparelho circulatrio Aparelho respiratrio Aparelho digestivo Doenas infecciosas Causas externas Outras causas definidas Total 4.871 12.297 4.800 29.413 10.423 4.498 3.202 8.867 6.059 % 5,77 14,56 5,69 34,84 12,35 5,33 3,79 10,50 7,18 no 566 2.259 842 4.697 1.308 629 576 2.972 937 Estados Esprito Santo % 3,83 15,28 5,69 31,77 8,85 4,25 3,90 20,10 6,34 Rio de Janeiro no 5.300 15.709 6.775 32.739 11.839 4.754 2.666 15.024 6.301 101.107 % 5,24 15,54 6,70 32,38 11,71 4,70 2,64 14,86 6,23 100,00 So Paulo no 10.751 36.161 10.908 71.017 24.444 12.996 5.927 34.009 13.958 % 4,88 16,42 4,95 32,26 11,10 5,90 2,69 15,45 6,34
84.430 100,00
14.786 100,00
220.171 100,00
A anlise segundo os grupos de causas e o sexo mostrou que tanto em Minas Gerais como no Rio de Janeiro e em So Paulo os bitos por doenas do aparelho circulatrio foram a causa mais freqente no sexo masculino. No Estado do Esprito Santo, as causas externas tiveram participao semelhante s do aparelho circulatrio neste sexo (Figura 4.47 e Tabela 4.27).
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Tabela 4.27 Mortalidade proporcional por causas definidas segundo os estados para o sexo masculino. Regio Sudeste, 2001
Causas no Doenas infecciosas Neoplasias Doenas endcrinas Aparelho circulatrio Aparelho respiratrio Aparelho digestivo Causas externas Outras causas definidas Total 2.793 6.613 2.126 15.652 5.782 2.822 7.225 5.089 Estados Minas Gerais % 5,81 13,75 4,42 32,54 12,02 5,87 15,02 10,58 Esprito Santo no 337 1.252 383 2.587 722 410 2.533 860 % 3,71 13,78 4,22 28,48 7,95 4,51 27,88 9,47 Rio de Janeiro no 3.180 8.123 3.042 16.916 6.256 3.119 12.593 4.699 57.928 % 5,49 14,02 5,25 29,20 10,80 5,38 21,74 8,11 100,00 So Paulo no 6.793 19.800 4.827 37.580 13.640 8.605 29.296 10.743 % 5,17 15,08 3,68 28,62 10,39 6,55 22,31 8,18
48.102 100,00
9.084 100,00
131.284 100,00
Entre as mulheres, as doenas do aparelho circulatrio foram o grupo de causas de morte mais freqente em todos os estados, seguido das neoplasias (Figura 4.48 e Tabela 4.28).
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Tabela 4.28 Mortalidade proporcional por causas definidas segundo os Estados para o sexo feminino. Regio Sudeste, 2001
Causa no Doenas infecciosas Neoplasias Doenas endcrinas Aparelho circulatrio Aparelho respiratrio Aparelho digestivo Causas externas Outras causas definidas Total 2.076 5.681 2.672 13.754 4.640 1.676 1.639 4.153 Estados Minas Gerais % 5,72 15,65 7,36 37,90 12,79 4,62 4,52 11,44 Esprito Santo no 228 1.007 459 2.107 586 219 437 650 % 4,00 17,69 8,06 37,01 10,29 3,85 7,68 11,42 Rio de Janeiro no 2.117 7.581 3.729 15.798 5.579 1.632 2.393 4.253 43.082 % 4,91 17,60 8,66 36,67 12,95 3,79 5,55 9,87 100,00 So Paulo no 3.958 16.361 6.081 33.437 10.804 4.391 4.700 9.136 % 4,45 18,41 6,84 37,63 12,16 4,94 5,29 10,28
36.291 100,00
5.693 100,00
88.868 100,00
Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS
Na regio Sudeste, observou-se que 9,6% dos bitos foram classificados como bitos por causas mal definidas, sendo o Esprito Santo o estado que apresentou a maior proporo (16,4%), e o Estado de So Paulo, o que apresentou a menor (6,7%) (Figura 4.49).
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O risco de morte por afeces perinatais foi significativamente maior que as demais causas de mortalidade. Os bitos por malformaes congnitas ocuparam o segundo lugar, mas com uma magnitude muito menor quando comparados com os causados pelas afeces perinatais (Figura 4.50).

As causas externas foram a que apresentaram risco maior tanto para meninos quanto para meninas. As doenas do aparelho respiratrio ficaram em segundo lugar, seguidas das doenas infecciosas e parasitrias (Figura 4.51). As causas mal definidas destacaram-se, ficando em quarto lugar dentre todos os tipos de causas de bito (Figura 4.51).
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A principal causa de morte nesta faixa etria so as causas externas para ambos os sexos. O risco de morte difere para meninos e meninas. A chance de um garoto morrer por causa externa foi 2,2 vezes maior do que o risco verificado para as meninas. O risco de morte por outras causas foi muito pequeno tanto para meninos quanto para meninas (Figura 4.52).

As causas externas so a principal causa de morte nesta faixa etria. O risco de morte por esta causa entre os indivduos do sexo masculino foi 9,8 vezes maior do que o risco para o sexo feminino (Figura 4.53). As neoplasias foram a segunda causa de morte, e as causas mal definidas ficaram em terceiro lugar entre o sexo masculino e em quarto entre o sexo feminino (Figura 4.53).
197
198

O principal grupo de causas de morte difere para homens e mulheres nesta faixa etria. Entre os homens, as causas externas foram as principais causas de bito. Entre as mulheres, as principais causas foram as doenas do aparelho circulatrio e as neoplasias. Os homens tiveram um risco 9,3 vezes maior de morrer por causas externas do que as mulheres. O risco de morte dos homens por doenas do aparelho circulatrio, quando comparados s mulheres, foi 68,3% maior. Somente o risco de morte por cncer foi maior entre as mulheres quando comparado ao dos homens, sendo 21,6% maior (Figura 4.54).

O maior risco de morte foi por doenas do aparelho circulatrio, tanto para os homens quanto para as mulheres. Por outro lado, o risco de morte dos homens por estas causas foi 82,5% maior do que o risco das mulheres (Figura 4.55). O risco de morte por neoplasias foi o segundo maior risco para ambos os sexos. Os homens mostraram uma chance de morte 31,9% maior quando comparados s mulheres (Figura 4.55).
199
As causas mal definidas ficaram em terceiro lugar, sendo duas vezes maior para os homens. As causas externas ainda so um importante risco de morte para os homens nesta faixa etria, sendo 5,8 vezes maior que o risco das mulheres (Figura 4.55).

Nesta faixa etria, o risco de morte maior que nas demais faixas para todas as causas analisadas. O maior risco de morte foi por doenas do aparelho circulatrio, seguido das neoplasias e das doenas do aparelho respiratrio, seja para homens seja para mulheres (Figura 4.56). Entre os homens, o risco de morte por neoplasias foi 65,7% maior que entre as mulheres. O risco de morte por doenas do aparelho respiratrio foi 45,9% maior para os homens (Figura 4.56). A anlise do risco de morte por causas externas nesta faixa etria mostra ainda uma diferena entre homens e mulheres, havendo para o sexo masculino mais de 90% de risco do que para as mulheres. Por outro lado, a chance de as mulheres morrerem por causa externa trs vezes maior nesta faixa etria que na faixa etria de 45 a 64 anos. Outro destaque foram as causas mal definidas que ficaram em quarto lugar (Figura 4.56).
200

As doenas do aparelho circulatrio representaram maior risco de morte por causas especficas na regio Sudeste, cuja taxa bruta de mortalidade foi de 187,2/100 mil, e a taxa de mortalidade padronizada por sexo e idade foi de 172,1/100 mil. Em segundo lugar, dentre as causas selecionadas, vm as neoplasias, e, em terceiro, as causas externas, com taxa bruta de mortalidade de 90,4 e 80,5/100 mil, respectivamente (Tabela 4.29). A anlise segundo o estado mostrou pouca diferena na regio. O risco de morte por doenas do aparelho circulatrio foi o maior em todos os estados, quando comparado com as outras causas. As maiores taxas foram detectadas no Rio de Janeiro e em So Paulo. As neoplasias foram o segundo grupo de causa de morte em Minas e em So Paulo, e as causas externas, no Esprito Santo e no Rio de Janeiro (Tabela 4.29). As doenas do aparelho circulatrio foram a primeira causa de morte entre homens e mulheres, com taxas brutas de mortalidade de 201,7 e 173,3/ 100 mil. Considerando-se as taxas padronizadas para comparao dos estados, as causas externas esto em segundo lugar para o sexo masculino em todos os estados. Minas Gerais apresentou a menor taxa (79,1/100 mil) (Tabela 4.30).
201
Tabela 4.29 Taxas bruta* e padronizada** de mortalidade (por 100 mil hab.) segundo a causa e o estado. Regio Sudeste, 2001
Estado Doenas infecciosas e parasitrias Sudeste Total * Total ** Minas Gerais Total * Total ** Esprito Santo Total * Total ** Rio de Janeiro Total * Total ** So Paulo Total * Total ** 28,53 27,15 96,06 91,21 188,56 179,60 64,84 62,57 15,75 17,61 88,59 85,84 100,47 96,66 35,77 31,73 107,77 88,66 223,24 181,30 80,49 66,31 18,30 20,78 96,23 92,83 121,52 102,78 17,91 18,29 71,60 74,78 148,87 157,05 41,46 43,98 18,26 19,16 94,20 93,11 76,32 79,52 26,86 26,13 67,83 64,87 162,22 155,02 57,46 55,37 17,66 18,87 48,78 48,13 84,65 81,95 29,10 27,55 90,36 83,69 187,23 172,14 65,12 60,15 16,84 18,61 80,52 78,33 99,70 93,83 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
*Taxa bruta de Mortalidade (TBM). **Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP) por idade. Fonte: SIM SVS/MS e Datasus e IBGE.
Observou-se a grande disparidade entre o risco de morrer entre homens e mulheres. O risco de um homem morrer por causa externa aproximadamente seis vezes superior ao da mulher. Entre os homens, as causas externas foram a segunda causa em todos os estados, destacando-se o Rio de Janeiro e o Esprito Santo. Entre as mulheres, dentre as causas definidas, as neoplasias ficaram em segundo lugar em todos os estados, destacando-se o Rio de Janeiro e So Paulo, com risco de morrer superior a 78/100 mil (Tabela 4.30).
202
Tabela 4.30 Taxas bruta e padronizada de mortalidade (por 100 mil hab.) segundo a causa, o estado e o sexo. Regio Sudeste, 2001
Estado Doenas infecciosas e parasitrias Sudeste Mas* Masc** Fem* Fem** Minas Gerais Mas* Masc** Fem* Fem** Esprito Santo Mas* Masc** Fem* Fem** Rio de Janeiro Mas* Masc** Fem* Fem** So Paulo Mas* Masc** Fem* Fem** 36,78 34,93 20,60 19,70 107,35 103,84 85,21 79,91 203,59 197,30 174,13 163,40 73,78 72,69 56,26 53,45 18,03 20,04 13,56 15,23 155,61 150,29 25,22 24,88 112,86 109,33 88,55 84,59 44,46 40,22 27,73 24,16 116,19 99,90 99,95 80,15 239,95 205,53 207,58 161,74 88,42 77,12 73,13 57,69 21,23 23,48 15,51 18,06 167,87 162,83 32,76 30,86 132,78 116,91 110,95 90,77 21,56 21,76 14,32 14,80 80,08 82,98 63,27 66,29 165,48 171,58 132,37 141,81 46,18 48,12 36,82 39,70 21,11 22,25 15,27 15,96 162,02 159,51 27,95 27,98 84,63 86,88 68,17 72,08 31,12 30,30 22,67 21,99 73,73 70,55 62,03 59,29 174,47 166,84 150,15 143,18 64,41 62,23 50,64 48,65 19,70 21,16 15,49 16,46 80,36 79,13 18,22 17,93 92,09 89,18 77,30 74,69 36,20 34,41 22,28 21,00 99,49 93,95 81,60 74,61 201,73 190,44 173,26 157,39 73,08 70,05 57,47 52,83 19,20 21,09 14,50 16,12 139,50 135,55 25,06 24,49 110,32 105,10 89,47 83,18 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
*Taxa bruta de Mortalidade (TBM). **Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP) por idade. Fonte: SIM SVS/MS e Datasus e IBGE.
203
REGIO SUL
A populao da regio Sul em 2001 foi estimada em 25.453.492 habitantes. Destes, 41% residiam no Estado do Rio Grande do Sul, responsvel por 45% dos bitos da regio (Figuras 4.57 e 5.58). O coeficiente geral de mortalidade da regio foi de 5,9 por mil habitantes. O valor deste coeficiente padronizado por sexo e idade para a populao brasileira de 5,7 por mil habitantes. Os estados no apresentaram diferenas significativas no risco de morrer, sendo a maior taxa padronizada a do Paran (5,8 por mil habitantes), e a menor, a de Santa Catarina (5,4 por mil habitantes).
204

A maior proporo de bitos na regio Sul ocorreu na faixa etria de 65 anos e mais em todos os estados da regio. A proporo de bitos em menores de 1 ano variou de 3,7% no Rio Grande do Sul a 5,3% no Paran (Tabela 4.31).
Tabela 4.31 Mortalidade proporcional segundo a faixa etria e os estados. Regio Sul, 2001
Faixa etria Paran no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e + Total 2.925 544 606 2.252 6.882 14.141 27.567 54.917 % 5,3 1,0 1,1 4,1 12,5 25,7 50,2 36,3 Estado Rio Grande do Sul no 2.530 481 574 2.073 7.095 17.645 37.833 68.231 % 3,7 0,7 0,8 3,0 10,4 25,9 55,4 45,1 Santa Catarina no 1.361 247 296 1.081 3.413 7.166 14.596 28.160 % 4,8 0,9 1,1 3,8 12,1 25,4 51,8 18,6
A anlise da mortalidade proporcional por idade no sexo masculino e feminino mostrou que para o sexo masculino ocorreu uma maior mortalidade entre indivduos da faixa etria de 25 a 64 anos (Tabelas 4.32 e 4.33). Houve uma maior proporo de bitos na faixa etria de 65 anos e mais entre mulheres que entre homens.
Tabela 4.32 Mortalidade proporcional segundo a faixa etria e os estados para o sexo masculino. Regio Sul, 2001
Faixa etria Paran no <1 1-4 5 -14 15-24 25-44 45-64 65 e + Total 1.681 279 378 1.756 4.933 8.870 14.602 32.499 % 5,2 0,9 1,2 5,4 15,2 27,3 44,9 100,0 Estado Rio Grande do Sul no 1.391 279 336 1.616 5.045 11.317 18.701 38.685 % 3,6 0,7 0,9 4,2 13,0 29,3 48,3 100,0 Santa Catarina no 714 143 192 834 2.432 4.643 7.691 16.649 % 4,3 0,9 1,2 5,0 14,6 27,9 46,2 100,0
205
Tabela 4.33 Mortalidade proporcional segundo a faixa etria e os estados para o sexo feminino. Regio Sul, 2001
Faixa etria Paran no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e+ Total 1.243 265 228 496 1.949 5.271 12.965 22.417 % 5,5 1,2 1,0 2,2 8,7 23,5 57,8 100,0 Estado Rio Grande do Sul no 1.135 202 238 457 2.050 6.328 19.132 29.542 % 3,8 0,7 0,8 1,5 6,9 21,4 64,8 100,0 Santa Catarina no 647 104 104 246 980 2.517 6.901 11.499 % 5,6 0,9 0,9 2,1 8,5 21,9 60,0 100,0
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSA

As doenas do aparelho circulatrio foram as causas de morte mais freqentes na regio e em todos os estados, com mais de 32% dos bitos. Nos trs estados, as neoplasias foram o segundo grupo de causa mais freqente. No Paran e em Santa Catarina, as causas externas foram o terceiro grupo de causas, diferentemente do Rio Grande do Sul, onde a proporo de bitos por doenas do aparelho respiratrio foi maior (Figura 4.59 e Tabela 4.34).
206
Tabela 4.34 Mortalidade proporcional por causas definidas segundo os estados. Regio Sul, 2001
Causas Paran no Doenas do aparelho circulatrio Neoplasias Doenas do aparelho respiratrio Causas externas de morbidade e mortalidade Doenas do aparelho digestivo Demais causas definidas Total
Estado Rio Grande do Sul % 34,8 16,8 10,9 13,3 5,4 18,8 100,0 no 21.978 13.117 8.599 6.602 3.436 11.242 % 33,8 20,2 13,2 10,2 5,3 17,3 Santa Catarina no 8.034 4.736 2.681 3.380 1.195 4.772 24.798 % 32,4 19,1 10,8 13,6 4,8 19,2 100,0
18.188 8.805 5.697 6.950 2.830 9.815 52.285
64.974 100,0
A anlise da mortalidade proporcional por grupos de causas segundo o sexo mostrou que, em todos os estados, os bitos por doenas do aparelho circulatrio foram as causas mais freqentes no sexo masculino em 2001. Em segundo lugar esto as neoplasias, exceto para o Paran, cuja segunda causa mais freqente foram as causas externas (Figura 4.60 e Tabela 4.35). Entre as mulheres, no foi observada diferena entre os estados, sendo as doenas do aparelho circulatrio o grupo de causas mais freqente de mortalidade em todos os estados (Figura 4.61 e Tabela 4.36).
207
Tabela 4.35 Mortalidade proporcional por causas definidas segundo os estados para o sexo masculino. Regio Sul, 2001
Causas Paran no Doenas do aparelho circulatrio Neoplasias Causas externas de morbidade e mortalidade Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Demais causas definidas Total
Estado Rio Grande do Sul % no %
Santa Catarina no 4.286 2.818 2.770 1.598 775 2.474 14.721 % 29,11 19,14 18,82 10,86 5,26 16,81 100,0
9.806 5.094 5.800 3.215 1.813 5.258 30.986
31,65 16,44 18,72 10,38 5,85 16,97 100,0
10.986 29,78 7.289 19,76 5.487 14,87 5.053 13,70 2.182 5,92 5.892 15,97 36.889 100,0
Tabela 4.36 Mortalidade proporcional por causas definidas segundo os estados para o sexo feminino. Regio Sul, 2001
Causas Paran no Doenas do aparelho circulatrio Neoplasias Doenas do aparelho respiratrio Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Causas externas de morbidade e mortalidade Demais causas definidas Total
% 39,37 17,43 11,66 7,33 5,36 18,85 100,0
Estado Rio Grande do Sul no % 10.992 39,14 5.828 20,75 3.546 12,63 1.823 1.115 6,49 3,97
Santa Catarina no % 3.746 1.913 1.083 766 608 1.949 10.065 37,22 19,01 10,76 7,61 6,04 19,36 100,0
8.381 3.711 2.482 1.561 1.140 4.012 21.287
4.777 17,01 28.081 100,0
208
Na regio Sul, observou-se que 6,3% dos bitos foram classificados como bitos por causas mal definidas, sendo o Estado de Santa Catarina o que apresentou a maior proporo desses bitos (12%) e o Rio Grande do Sul o que apresentou a menor proporo (4,9%) de bitos assim classificados (Figura 4.62).
O risco de morte por afeces perinatais foi significativamente maior que as demais causas de mortalidade entre crianas menores de 1 ano de idade na regio Sul em 2001. As malformaes congnitas ocuparam o segundo lugar, mas com uma magnitude muito menor que a das afeces perinatais (Figura 4.63).

A principal causa de morte na faixa etria de 1 a 4 anos na regio Sul em 2001 foram as causas externas, tendo sido seu risco de morte quase duas vezes maior no sexo masculino que no sexo feminino. A seguir, destacaramse, como grupo de causa de morte, as doenas infecciosas parasitrias, as
209
malformaes congnitas e as doenas do aparelho respiratrio, notando-se dentre estas causas pequena diferena entre os sexos.
210

A principal causa de morte na faixa etria de 5 a 14 anos de idade na regio Sul em 2001 foram as causas externas. O risco de morte difere significativamente entre meninos e meninas. A chance de um garoto morrer por causa externa foi 2,4 vezes maior do que o risco verificado para as meninas. O risco de morte por outras causas foi pequeno, tanto para meninos quanto para meninas (Figura 4.65).

Quanto ao risco de morte na faixa etria de 15 a 24 anos, destacam-se as causas externas como a principal causa de morte para ambos os sexos. Neste grupo, o risco de morte por estas causas foi maior do que o verificado na faixa etria de 5 a 14 anos, assim como a diferena entre o sexo feminino e o sexo masculino. O risco de morte dos indivduos do sexo masculino por causas externas foi 6,2 vezes maior que o risco para o sexo feminino (Figura 4.66).
211

A principal causa de morte na populao de 25 a 44 anos de idade na regio Sul em 2001 difere para homens e mulheres de forma importante. Para os homens, as causas externas foram a maior causa de morte; para as mulheres foram as neoplasias, seguidas pelas doenas do aparelho circulatrio. Os homens tiveram um risco 7,3 vezes maior de morrer por causas externas do que as mulheres deste grupo populacional. O risco de morte dos homens por doenas do aparelho circulatrio foi 44% maior do que o das mulheres. J o risco de morte por neoplasias foi ligeiramente maior entre as mulheres (Figura 4.67).

O maior risco de morte na populao de 45 a 64 anos de idade da regio Sul em 2001 foi por doenas do aparelho circulatrio. O risco de morte dos homens por estas causas foi 72,3% maior do que o risco das mulheres. O risco de morte por neoplasias foi o segundo maior risco para ambos os sexos. Os homens tiveram uma chance de 45,3% maior de morrer por esta causa do que as mulheres (Figura 4.68).
212
As causas externas foram um importante risco de morte para os homens nesta faixa etria, sendo 6,3 vezes maior que o risco das mulheres (Figura 4.68).
213

Na faixa etria de 65 anos e mais, os riscos de morte foram maiores que nas demais faixas etrias para todas as causas analisadas. O maior risco de morte foi por doenas do aparelho circulatrio, seja para homens seja para mulheres. Os homens tiveram um risco de morte por neoplasias 81,1% maior quando comparado ao ndice verificado para as mulheres. O risco de morte por doenas do aparelho respiratrio foi 74% maior para os homens do que para mulheres desta idade (Figura 4.69). A anlise do risco de morte por causas externas nesta faixa etria mostra, ainda, uma diferena entre homens e mulheres, sendo a chance de um homem morrer 2,5 vezes maior que para as mulheres. Por outro lado, a chance de as mulheres morrerem por causa externa foi 3,2 vezes maior nesta faixa de idade quando comparada com a da faixa anterior (Figura 4.69).
214
Tabela 4.37 Taxas bruta e padronizada de mortalidade por 100 mil habitantes segundo a causa e o estado. Regio Sul, 2001
Estado Doenas infecciosas e parasitrias Sul TBM* TMP** Paran TBM* TMP** Rio Grande do Sul TBM* TMP** Santa Catarina TBM* TMP** 20,56 20,54 86,92 89,72 147,43 156,65 49,17 52,73 13,64 14,82 62,00 61,43 75,30 78,64 26,53 24,22 127,23 106,04 213,13 176,24 83,33 70,04 13,26 15,22 63,81 61,36 102,53 88,70 20,79 20,79 90,81 91,57 187,44 192,55 58,68 60,84 16,71 17,37 70,80 70,44 92,78 94,07 23,07 22,09 104,73 97,78 189,28 178,18 66,63 63,46 14,65 15,99 66,09 64,79 92,99 88,69 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas

As doenas do aparelho circulatrio representaram maior risco de morte por causas especficas na regio Sul em 2001, com taxa bruta de mortalidade de 189,3 por 100 mil habitantes e a taxa de mortalidade padronizada por sexo e idade de 178,2 por 100 mil habitantes. Em segundo lugar, dentre as causas selecionadas apresentam-se as neoplasias e, em terceiro, as doenas do aparelho respiratrio com taxas brutas de mortalidade de 104,7 e 66,6 por 100 mil habitantes, respectivamente (Tabela 4.37). A anlise segundo o estado mostrou pouca diferena na regio. O risco de morte por doenas do aparelho circulatrio foi o maior em todos os estados. O maior ndice foi detectado no Rio Grande do Sul. As neoplasias foram a segunda causa de morte e as causas externas a terceira, com exceo do Estado do Rio Grande do Sul, onde a terceira causa de morte foi a doena do aparelho respiratrio (Tabela 4.37).
215
Tabela 4.38 Taxas bruta e padronizada de mortalidade por 100 mil habitantes segundo a causa, o estado e o sexo. Regio Sul, 2001
Estado Taxa Doenas infecciosas e parasitrias Sul Masc. Masc. Fem. Fem. Paran Masc. Masc. Fem. Fem. TBM* TMP** TBM* TMP** 25,64 25,15 16,04 16,43 106,06 104,19 75,85 77,87 203,94 201,71 171,25 182,12 66,81 66,87 50,71 54,19 19,76 20,60 13,71 14,22 119,28 118,08 23,66 23,70 101,56 100,10 84,14 87,97 TBM* TMP** TBM* TMP** 28,84 27,55 17,44 16,73 120,91 114,14 88,90 82,36 199,34 189,75 179,45 167,08 78,35 75,88 55,19 51,90 16,68 18,22 12,68 13,82 111,08 108,61 22,71 22,47 100,67 96,31 85,44 81,09 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
Rio Grande do Sul Masc. Masc. Fem. Fem. Santa Catarina Masc. Masc. Fem. Fem. TBM* TMP** TBM* TMP** 25,38 25,08 15,77 15,96 103,80 108,19 69,97 71,59 157,84 168,39 137,02 144,84 58,82 64,03 39,58 41,91 14,22 15,61 13,06 14,05 101,96 100,40 22,40 22,67 80,08 83,09 70,45 73,82 TBM* TMP** TBM* TMP** 33,73 31,13 19,60 17,54 144,21 125,06 110,89 90,13 217,27 189,37 209,15 165,12 99,81 88,82 67,47 54,42 15,08 17,20 11,51 13,29 108,18 104,09 21,98 21,09 110,87 99,22 94,43 78,84
As doenas do aparelho circulatrio foram a primeira causa entre homens e mulheres, com taxas brutas de mortalidade de 199,3 e 179,4 por 100 mil habitantes, respectivamente. Considerando-se as taxas padronizadas para comparao dos estados, as neoplasias esto em segundo lugar para o sexo masculino, exceto no Paran, onde as causas externas foram as maiores causas de morte (Tabela 4.38). H uma grande disparidade entre o risco de morrer entre homens e mulheres. O risco de um homem morrer por causa externa aproximadamente cinco vezes superior ao da mulher. Entre as mulheres, dentre as causas definidas, as neoplasias ficaram em segundo lugar em todos os estados, destacando-se o Rio Grande do Sul com risco de 90,1 por 100 mil habitantes (Tabela 4.38).
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REGIO CENTRO-OESTE
A populao estimada da regio Centro-Oeste em 2001 foi de 11.885.412 habitantes, dos quais 42% residiam no Estado de Gois, responsvel por 43% dos bitos ocorridos no Centro-Oeste (Figuras 4.70 e 4.71). O coeficiente geral de mortalidade da regio foi de 4,6 bitos por mil habitantes. O valor deste coeficiente padronizado, por sexo e idade, para a populao brasileira foi de 5,5 bitos por mil habitantes. O risco de morrer nos estados no apresentou diferenas marcantes, sendo as maiores taxas padronizadas as de Mato Grosso e Mato Grosso do Sul (5,8 por mil habitantes) a menor, de Gois (5,3 por mil habitantes).
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A maior proporo de bitos na regio Centro-Oeste em 2001 ocorreu na faixa etria de 65 anos e mais em todos os estados da regio. A proporo de bitos em menores de 1 ano de idade variou de 6,1% em Gois a 8,8% em Mato Grosso (Tabela 4.39).
Tabela 4.39 Mortalidade proporcional segundo a idade e os estados. Regio Centro-Oeste, 2001
Faixa etria Mato Grosso do Sul no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e + Total 962 193 175 554 1.557 2.900 4.840 11.181 % 8,6 1,7 1,6 5,0 13,9 25,9 43,3 100,0 no 1.009 171 222 798 2.126 3.024 4.171 11.521 Estados Mato Grosso % 8,8 1,5 1,9 6,9 18,5 26,2 36,2 100,0 no 1.440 281 330 1.253 3.599 6.245 10.568 23.716 Gois % 6,1 1,2 1,4 5,3 15,2 26,3 44,6 100,0 Distrito Federal no 709 91 145 696 1.487 2.323 3.219 8.670 % 8,2 1,0 1,7 8,0 17,2 26,8 37,1 100,0
A anlise da mortalidade proporcional por idade, nos sexos masculino e feminino, mostrou que para o sexo masculino ocorreu uma maior mortalidade entre indivduos na faixa etria de 25 a 44 anos (Tabela 4.40). Houve uma maior proporo de bitos na faixa etria de 65 anos e mais, sendo maior entre as mulheres que entre os homens. A maior diferena entre homens e mulheres foi observada no Distrito Federal, onde 47% dos bitos ocorreram nesta faixa de idade entre as mulheres e 30,4% entre os homens (Tabelas 4.40 e 4.41).
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Tabela 4.40 Mortalidade proporcional segundo a faixa etria e os estados para o sexo masculino. Regio Centro-Oeste, 2001
Faixa etria Mato Grosso do Sul no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e+ Total 518 94 113 396 1.075 1.874 2.731 6.801 % 7,6 1,4 1,7 5,8 15,8 27,6 40,2 100,0 Estados Mato Grosso no 585 99 129 614 1.582 2.005 2.427 7.441 % 7,9 1,3 1,7 8,3 21,3 26,9 32,6 100,0 no 811 172 199 975 2.570 3.845 5.743 14.315 Gois % 5,7 1,2 1,4 6,8 18,0 26,9 40,1 100,0 Distrito Federal no 399 50 89 575 1.064 1.409 1.565 5.151 % 7,7 1,0 1,7 11,2 20,7 27,4 30,4 100,0
Tabela 4.41 Mortalidade proporcional segundo a faixa e os estados para o sexo feminino. Regio Centro-Oeste, 2001
Faixa etria Mato Grosso do Sul no <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 e+ Total 442 99 62 158 481 1.026 2.109 43.77 % 10,1 2,3 1,4 3,6 11,0 23,4 48,2 100,0 Estados Mato Grosso no 422 72 93 184 544 1.017 1.744 4.076 % 10,4 1,8 2,3 4,5 13,3 25,0 42,8 100,0 no 623 109 131 278 1.029 2.399 4.825 9.394
Gois % 6,6 1,2 1,4 3,0 11,0 25,5 51,4 100,0
Distrito Federal no 309 41 56 121 423 914 1.654 3.518 % 8,8 1,2 1,6 3,4 12,0 26,0 47,0 100,0
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSAS

Em 2001, o grupo de doenas do aparelho circulatrio foi a causa de morte mais freqente na regio Centro-Oeste e em todos os seus estados, representando cerca de 30% dos bitos. As causas externas, as neoplasias e as doenas do aparelho respiratrio aparecem em segunda, terceira e quarta posies para todos os estados desta regio (Figura 4.72 e Tabela 4.42).
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Tabela 4.42 Mortalidade proporcional segundo as causas definidas e os estados. Regio Centro-Oeste, 2001
Causas Mato Grosso do Sul no Apar. circulatrio Causas externas Neoplasias Apar. respiratrio Afec. perinatal Infecciosas Endcrinas Apar. digestivo Outras causas definidas Total 3.371 1.653 1.554 1.065 528 515 630 515 765 % 31,8 15,6 14,7 10,1 5,0 4,9 5,9 4,9 7,2 no 3.029 2.338 1.281 840 615 648 546 529 712 10.538 Estados Mato Grosso % 28,7 22,2 12,2 8,0 5,8 6,1 5,2 5,0 6,8 100,0 Gois no 6.668 3.692 2.942 2.300 863 1.583 939 1199 1370 % 30,9 17,1 13,6 10,7 4,0 7,3 4,4 5,6 6,4 Distrito Federal no 2.318 1.567 1.403 674 420 427 444 433 616 8.302 % 27,9 18,9 16,9 8,1 5,1 5,1 5,3 5,2 7,4 100,0
10.596 100,0
21.556 100,0
A anlise da mortalidade proporcional por grupos de causas segundo o sexo, mostrou que tanto no Distrito Federal como em Mato Grosso os bitos por causas externas foram a causa mais freqente no sexo masculino em
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2001. Nos Estados de Gois e Mato Grosso do Sul, as doenas do aparelho circulatrio foram as mais freqentes causas de morte neste sexo (Figura 4.73 e Tabela 4.43)
Tabela 4.43 Mortalidade proporcional segundo as causas definidas e os estados para o sexo masculino. Regio Centro-Oeste, 2001
Causas Mato Grosso do Sul no Doenas do aparelho circulatrio Causas externas de morbidade e mortalidade Neoplasias (tumores) Doenas do aparelho respiratrio Algumas afec. originadas no perodo perinatal Algumas doenas infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho digestivo Doenas endcrinas nutricionais e metablicas Outras causas definidas* Total
Estados Mato Grosso no 1.807 1.995 716 522 349 407 374 252 424 6.846 % 26,4 29,1 10,5 7,6 5,1 5,9 5,5 3,7 6,2 100,0
Gois no 3.676 3.051 1.589 1.286 482 944 798 427 775 13.028 % 28,2 23,4 12,2 9,9 3,7 7,2 6,1 3,3 5,9 100,0
Distrito Federal no 1.248 1.332 697 366 248 261 274 196 354 4.976 % 25,1 26,8 14,0 7,4 5,0 5,2 5,5 3,9 7,1 100,0
% 30,7 21,2 13,2 9,3 4,3 4,8 5,3 4,7 6,5
1.978 1.365 848 601 277 309 340 302 416
6.436 100,0
221
Entre as mulheres, no foi observada diferena entre os estados, sendo as doenas do aparelho circulatrio o grupo de causas mais freqente de mortalidade em todos os estados. Em seguida aparecem s neoplasias, com as causas externas em quarta posio (Figura 4.74 e Tabela 4.44).
Tabela 4.44 Mortalidade proporcional segundo as causas definidas e os estados para o sexo feminino. Regio Centro-Oeste, 2001
Causas Mato Grosso do Sul no Doenas do aparelho circulatrio Neoplasias (tumores) Doenas do aparelho respiratrio Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Algumas afec. originadas no perodo perinatal Algumas doenas infecciosas e parasitrias Causas externas de morbidade e mortalidade Doenas do aparelho digestivo Outras causas definidas Total
Estados Mato Grosso no 1.221 564 318 294 266 240 342 155 287 3.687 % 33,1 15,3 8,6 8,0 7,2 6,5 9,3 4,2 7,8 100,0 Gois no 2.992 1.352 1.013 512 377 639 639 401 593 8.518 % 35,1 15,9 11,9 6,0 4,4 7,5 7,5 4,7 7,0 100,0 Distrito Federal no 1.070 706 308 248 171 166 235 159 262 3.325 % 32,2 21,2 9,3 7,5 5,1 5,0 7,1 4,8 7,9 100,0 % 33,5 17,0 11,2 7,9 6,0 5,0 6,9 4,2 8,4
1.393 706 464 328 249 206 286 175 349
4.156 100,0
222
Na regio Centro-Oeste, 7,8% dos bitos foram classificados como bitos por causas mal definidas, sendo o Estado de Gois o que apresentou a maior proporo (9,5%) e o Distrito Federal o que apresentou a menor proporo (5,1%) de bitos assim classificados (Figura 4.75).
O risco de morte por afeces perinatais foi significativamente maior que as demais causas de mortalidade entre as crianas menores de 1 ano de idade na regio Centro-Oeste em 2001. As malformaes congnitas ocuparam o segundo lugar, mas com uma magnitude muito inferior das afeces perinatais. As causas mal definidas aparecem em quinta posio, sendo esta taxa no sexo masculino 1,7 vezes maior se comparada do sexo feminino (Figura 4.76).
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A principal causa de morte na faixa etria de 1 a 4 anos na regio CentroOeste em 2001 foram as causas externas. A taxa de mortalidade diferiu para meninos e meninas, com um risco 1,9 vezes maior para os primeiros (Figura 4.77). As doenas infecciosas e parasitrias mostram-se como o segundo risco de morte para os meninos, e as doenas do aparelho respiratrio ocuparam esta posio para as meninas. As causas mal definidas esto na oitava posio para o sexo masculino, e em sexta posio para o sexo feminino, nesta populao analisada (Figura 4.77).

A principal causa de morte na faixa etria de 5 a 14 anos de idade na regio Centro-Oeste em 2001 foram as causas externas. O risco de morte, por esta causa, nesta populao foi 1,9 vezes maior para o sexo masculino comparado ao sexo feminino (Figura 4.78). As outras causas aparecem em menor magnitude, tanto para meninos quanto para meninas nesta anlise.
224
225

Quanto ao risco de morte na faixa etria de 15 a 24 anos no CentroOeste em 2001, destacam-se as causas externas como a principal causa de morte para ambos os sexos. O risco de morte por causas externas foi maior do que na faixa etria de 5 a 14 ano,s e a diferena entre o sexo feminino e o sexo masculino aumentou. O risco de morte dos indivduos do sexo masculino por causas externas foi 6,8 vezes maior que o risco para o sexo feminino (Figura 4.79). As causas mal definidas aparecem em terceira e stima posies para os sexos masculino e feminino, respectivamente.

A principal causa de morte na populao de 25 a 44 anos de idade na regio Centro-Oeste em 2001 difere para homens e mulheres de forma importante. Entre os homens, as causas externas foram a principal causa de bito, com as doenas do aparelho circulatrio em segunda posio. Entre as mulheres, a principal causa foram as doenas do aparelho circulatrio,
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com as neoplasias em segunda e as causas externas em terceira posio. Os homens tiveram um risco 7,5 vezes maior de morrer por causas externas do que as mulheres. O risco de morte dos homens por doenas do aparelho circulatrio, quando comparados ao das mulheres, foi 1,5 vez maior. J o risco de morte por cncer foi 1,4 vezes maior entre as mulheres, quando comparado aos homens neste grupo. As causas mal definidas de morte apareceram em quinta posio para ambos os sexos.

O maior risco de morte na populao de 45 a 64 anos de idade foi por doenas do aparelho circulatrio, tanto para os homens quanto para as mulheres da regio Centro-Oeste em 2001. O risco de morte dos homens por estas causas foi 1,6 vez maior do que para as mulheres nesta regio. O risco de morte por neoplasias foi a segunda mais importante causa, com taxas bem similares para ambos os sexos. As causas externas ainda so um importante risco de morte para os homens nesta faixa etria, sendo 5,8 vezes maior que o risco das mulheres (Figura 4.81).
227

Assim como para outras regies, na regio Centro-Oeste na faixa etria de 65 anos e mais os riscos de morte foram mais acentuados para todas as causas analisada se comparados s demais faixas etrias. As doenas do aparelho circulatrio foram as principais causas de risco de morte para homens e mulheres, sendo as neoplasias a segunda causa para o sexo masculino e a terceira para o sexo feminino (Figura 4.82). Os homens mostraram um risco de morte por neoplasia 1,5 vez maior quando comparado ao risco verificado para as mulheres. O risco de morte por doenas do aparelho respiratrio foi 1,3 vez maior para os homens do que para as mulheres desta idade. As causas externas aparecem na oitava posio para ambos os sexos. A anlise do risco de morte por causa externa, nesta faixa etria, mostra que para o sexo masculino havia duas vezes mais risco de morrer por esta causa do que para as mulheres nesta regio. Entretanto, a chance de uma mulher morrer por causa externa nesta faixa etria trs vezes maior do que na faixa etria de 45 a 64 anos de idade (Figura 4.82).
228

As doenas do aparelho circulatrio representaram maiores risco de morte por causas especificadas na regio Centro-Oeste em 2001, com taxa bruta de mortalidade de 129,1 por 100 mil e taxa de mortalidade padronizada por sexo e idade de 164,8 por 100 mil. Em segundo lugar, entre as causas definidas, vm s causas externas, e, em terceiro, as neoplasias, com taxas brutas de mortalidade de 76,8 e 60,4 por 100 mil, respectivamente (Tabela 4.45). A anlise segundo os estados mostrou pouca diferena na regio quanto ao risco de morrer em 2001. O risco de morte por doenas do aparelho circulatrio foi o maior em todos os estados, quando comparado com as outras causas. O maior ndice foi detectado no Mato Grosso do Sul. As neoplasias foram a segunda causa de morte no Mato Grosso do Sul e no Distrito Federal, seguidas das causas externas de morte (Tabela 4.45). As doenas do aparelho circulatrio foram a primeira causa entre homens e mulheres, com taxas brutas de mortalidade de 146,4 e 111,9 por 100 mil habitantes. Considerando-se as taxas de mortalidade padronizadas para
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Tabela 4.45 Taxas bruta e padronizada de mortalidade (por 100 mil hab.) segundo a causa e o estado. Regio Centro-Oeste, 2001
Estado Doenas infecciosas e parasitrias Centro-Oeste TBM* TMP** Distrito Federal TBM* TMP** Gois TBM* TMP** Mato Grosso TBM* TMP** Mato Grosso do Sul TBM* TMP** 24,40 25,53 73,61 81,19 159,40 179,67 50,45 56,80 25,01 24,56 77,50 78,61 90,38 98,18 25,23 29,42 49,99 67,90 118,14 170,60 32,77 46,67 24,02 22,78 90,49 94,26 69,44 88,85 30,90 34,70 57,42 66,34 130,01 155,70 44,89 54,50 16,87 16,81 71,26 71,62 68,37 77,00 20,26 25,18 66,84 95,79 109,85 165,94 31,90 49,20 20,02 19,66 73,09 73,37 70,61 94,50 26,65 30,47 60,36 73,81 129,12 164,82 40,97 52,71 20,41 20,01 76,83 77,86 72,90 85,99 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
*Taxa Bruta de Mortalidade (TBM). **Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP) por idade. Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS.
comparao dos estados, as causas externas ento se apresentavam em segundo lugar para o sexo masculino em todos os estados da regio CentroOeste em 2001. Mato Grosso apresentou a maior taxa de mortalidade padronizada por esta causa, dentre os estados desta regio, com um risco de 152,2 por 100 mil habitantes (Tabela 4.46). Entre as mulheres, dentre as causas definidas, as neoplasias ficaram em segundo lugar em todos os estados, destacando-se o Distrito Federal com risco de morrer de 91,6 por 100 mil habitantes. As doenas do aparelho respiratrio ficaram em terceiro lugar entre as principais causas de morte desta regio (Tabela 4.46).
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Tabela 4.46 Taxas bruta e padronizada de mortalidade (por 100 mil hab.) segundo a causa, o estado e o sexo. Regio Centro-Oeste, 2001
Estado Taxa Doenas infecciosas e parasitrias Centro-Oeste Masc. Masc. Fem. Fem. Distrito Federal Masc. Masc. Fem. Fem. Gois Masc. Masc. Fem. Fem. Mato Grosso Masc. Masc. Fem. Fem. TBM* TMP** TBM* TMP** 30,77 33,80 19,29 24,00 54,32 68,31 45,33 64,35 136,98 174,61 98,13 160,64 39,58 50,29 25,56 40,73 26,51 26,15 21,38 19,48 150,04 152,24 25,98 27,31 79,24 91,67 58,99 85,16 TBM* TMP** TBM* TMP** 36,96 39,41 24,88 29,54 62,27 68,34 52,57 62,88 143,73 159,54 116,40 149,91 50,38 56,54 39,45 51,51 18,91 19,01 14,68 14,50 118,18 117,49 24,88 25,39 78,16 83,40 58,57 69,87 TBM* TMP** TBM* TMP** 25,91 31,37 15,08 19,67 69,36 100,83 64,54 91,56 123,17 181,57 97,63 152,30 36,17 54,73 27,97 44,52 24,71 23,54 15,63 15,78 129,55 128,49 23,22 26,66 81,21 104,65 60,88 85,70 TBM* TMP** TBM* TMP** 32,34 35,22 20,97 25,29 64,91 75,44 55,80 70,56 146,40 172,54 111,92 154,33 46,74 55,59 35,25 48,78 22,89 22,67 17,83 17,31 128,88 128,96 25,23 26,18 82,80 91,88 63,01 79,43 Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Afeces perinatais Causas externas Todas as outras causas definidas
Mato Grosso do Sul Masc. Masc. Fem. Fem. TBM* TMP** TBM* TMP** 29,25 29,66 19,53 21,02 80,27 83,11 66,95 77,29 186,66 194,03 132,09 160,79 56,89 59,30 44,00 52,91 26,22 26,20 23,61 22,80 127,69 128,51 27,07 27,38 99,96 102,72 80,79 92,82
*Taxa Bruta de Mortalidade (TBM). **Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP) por idade. Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS.
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Temas especiais: anlise de sries temporais de causas de morte selecionadas
TENDNCIA DO RISCO DE MORTE POR ALGUMAS DOENAS NO TRANSMISSVEIS NAS CINCO REGIES DO BRASIL NO PERODO DE 1981 A 2001
INTRODUO
As tendncias de mortalidade no Brasil tm sofrido modificaes ao longo das ltimas dcadas. Em 1980, as doenas do aparelho circulatrio eram a principal causa de morte, o que permaneceu em 2000 (ver Captulo 3). As neoplasias eram a quinta causa de morte em 1980, passando para a terceira causa em 2000. Outra mudana importante foi o aumento das mortes por doenas do aparelho respiratrio e a reduo das infecciosas e parasitrias. As doenas infecciosas e parasitrias apresentaram uma expressiva reduo (cerca de 46%) no perodo, sempre com maior concentrao nos menores de 1 ano de idade. Quanto s doenas do aparelho respiratrio, observou-se um aumento no perodo, passando a ser a quarta causa de bito no pas. Destaca-se aqui o fato de vir aumentando em praticamente todas as regies, tendo grande importncia na regio Sul, cujo perfil de mortalidade tem diferenas em relao s demais regies do pas (ver Captulo 3). Entre 1980 e 2001, mudanas significativas foram observadas quanto distribuio da mortalidade nos grupos de idade. Nesse perodo, houve uma reduo de 65% dos bitos entre os menores de 10 anos e um aumento de 87% nas idades acima dos 60. Esses percentuais so resultado tanto da mudana no padro demogrfico quanto da mortalidade (ver Captulo 3). As anlises de srie temporal tm por objetivo avaliar a tendncia da mortalidade em cada regio do Brasil ao longo do tempo nos ltimos vinte anos, comparar as regies quanto tendncia do risco de morte pelas causa analisadas e estimar a variao anual do risco para cada regio, sexo e faixa etria analisados.
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TEMAS ESPECIAIS: ANLISE DE SRIES TEMPORAIS DE CAUSAS DE MORTE SELECIONADAS
MATERIAL E MTODOS
Foi feita anlise de srie temporal da mortalidade por neoplasias totais, neoplasia de mama, colo de tero, traquiabrnquiospulmes, doena isqumica do corao e doena cerebrovascular, em uma srie de vinte anos, segundo o sexo, a faixa etria e as regies do Brasil. A fonte de dados foi o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)do Departamento de Anlise da Informao de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade/MS. A populao das regies e estados teve por fonte o IBGE (censos 1991 e 2000, contagem populacional de 1996 e estimativas populacionais), sendo os dados disponibilizados pelo Datasus. Os dados do SIM foram relativos s seguintes causas de morte: neoplasias totais (CID-9 140-208, CID-10 C00-C97), neoplasia de mama (CID-9 174, CID-10 C50), colo de tero (CID-9 180, CID-10 C53) e traquiabrnquiospulmes (CID-9 162, CID-10 C33C34); doena cerebrovascular (CID-9 430-438, CID-10 I60-I69) e doena isqumica do corao (CID-9 410-414, CID-10 I21-I25). Para avaliar a tendncia da mortalidade em cada regio do Brasil, foram realizadas anlises descritivas e anlises inferenciais. Para a descrio das tendncias temporais utilizou-se uma apresentao grfica dos dados por meio do scatter simples e uma linha suavizada com a tcnica Lowess (SPSS-10). Para as anlises inferenciais foram ajustados modelos lineares generalizados (McCullagh e Nelder, 1989). A varivel resposta foi o nmero de bitos ou o coeficiente de mortalidade. Levamos em conta que as tendncias de mortalidade podem no ser semelhantes nos dois sexos e nas diversas faixas etrias e regies. Assim, as variveis explicativas da mortalidade foram: tempo (em anos), sexo, faixa etria (30 a 49 anos, 50 a 64 anos e >= 65 anos), regio (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul). Para cada combinao de sexo, faixa etria e regio, modelamos a tendncia da mortalidade ao longo do tempo. A classe dos modelos lineares generalizados engloba os modelos de regresso linear mltipla convencional, bem como os modelos de regresso de Poisson, binomial negativa e logstica, entre outros. Dentre estes, o mais conhecido e de mais fcil interpretao o modelo de regresso linear mltipla convencional. Entretanto, quando a varivel resposta uma contagem (como o caso do nmero de bitos), as suposies desse modelo acerca da
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normalidade e da homocedasticidade dos resduos no so, em geral, satisfeitas. Para contornar esse problema, podem ser utilizadas transformaes para a varivel resposta (como o logaritmo ou a raiz quadrada) ou podem ser ajustados modelos nos quais a distribuio da varivel resposta Poisson ou binomial negativa. Uma outra possibilidade utilizar um mtodo de estimao de quasi-verossimilhana. A concluso sobre o modelo mais adequado pode ser atingida somente aps uma criteriosa anlise de resduos. Assim, a estratgia de anlise, para varivel de mortalidade, envolveu os seguintes passos: I. Inicialmente ajustamos seis modelos: Regresso gaussiana na qual a varivel resposta foi o coeficiente de mortalidade. Regresso gaussiana na qual a varivel resposta foi o logaritmo do coeficiente de mortalidade. Regresso gaussiana na qual a varivel resposta foi a raiz quadrada do coeficiente de mortalidade. Regresso de Poisson, na qual a varivel resposta foi o nmero de bitos, controlando para o nmero de habitantes na populao. Regresso binomial negativa, na qual a varivel resposta foi o nmero de bitos, controlando para o nmero de habitantes na populao. Modelo de quasi-verossimilhana, na qual a varivel resposta foi o nmero de bitos, controlando para o nmero de habitantes na populao, utilizando um mtodo de estimao de quasi-verossimilhana. II. A seguir, realizamos uma anlise de resduo para cada modelo, por meio do grfico de envelope, a fim de determinar o modelo "mais adequado". III. Testamos as hipteses de interesse (se os coeficientes de mortalidade eram semelhantes para cada regio, sexo ou faixa etria). IV. Agrupamos os dados nas situaes em que os coeficientes eram semelhantes, chegando ao modelo final. V. A partir do modelo final, calculamos os valores ajustados por meio do modelo para o coeficiente de mortalidade em cada ano, sexo, regio e faixa etria. VI. A partir das informaes do item anterior, construmos tabelas e grficos.
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O quadro a seguir apresenta o modelo mais apropriado para cada doena.

Doena Neoplasia Mama Colo de tero TBP DIC DCBV Modelo Gaussiano para logaritmo do coeficiente Poisson com logaritmo Gaussiano para logaritmo do coeficiente Binomial negativa com logaritmo Binomial negativa com logaritmo Binomial negativa com logaritmo
importante ressaltar que a interpretao dos coeficientes semelhante para os modelos escolhidos. Por exemplo, vamos representar o coeficiente de cada varivel explicativa por b var. Para a varivel tempo, podemos dizer que, a cada ano que passa, o coeficiente de mortalidade fica multiplicado por ebtempo. Para a varivel sexo, podemos dizer que o coeficiente de mortalidade no sexo masculino igual a ebsexo vezes o do sexo feminino. Para a varivel regio, podemos dizer que o coeficiente de mortalidade na regio Nordeste igual a ebnordeste vezes o da regio Norte; o coeficiente de mortalidade na regio Centro-Oeste igual a ebcentro-oeste vezes o da regio Norte, e assim por diante. A partir de ebtempo, podemos obter as variaes percentuais anuais. Para facilitar a interpretao, as tabelas contm trs informaes bsicas: o valor ajustado para o coeficiente de mortalidade no primeiro ano, sua variao percentual a cada ano e o valor ajustado para o coeficiente de mortalidade no ltimo ano.
O AUMENTO DA MORTALIDADE POR NEOPLASIAS NO BRASIL

Em 1980, as neoplasias eram responsveis por 10% dos bitos no pas, em 2000 passou para 15%, sendo a terceira causa de mortalidade no pas. Os homens tiveram maior participao no volume dos bitos por neoplasia em quase todas as faixas de idade, exceto entre 30 e 49 anos, faixa em que as mulheres apresentaram maior nmero de bitos em todos os anos analisados. Neste grupo etrio feminino, as principais causas foram as neoplasias de mama e de colo de tero. Em 2000, dos 7.556 bitos femininos por neoplasia 30% corresponderam s neoplasias da mama, e 18,2%, s de colo de tero (ver Captulo 3).
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A anlise da mortalidade de 2001 mostrou que as neoplasias so a segunda causa de morte na regio Sul e a terceira causa nas demais regies. Na regio Sul, o Estado do Rio Grande do Sul apresentou a maior taxa de mortalidade por neoplasias quando comparado a todos os estados brasileiros, mesmo comparado aos Estados do Rio de Janeiro e de So Paulo, seja para o sexo feminino seja para o sexo masculino (ver Captulo 4).
NEOPLASIAS TOTAIS: TENDNCIA DO RISCO DE MORTE SEXO

FEMININO
Para o sexo feminino, o risco de morte por neoplasias tem aumentado na maioria das regies e das faixas etrias. A regio Sudeste mostrou estabilizao no risco de morte na faixa etria de 30 a 49 anos e tendncia de declnio na faixa de 50 a 64 anos. A regio Sul e a Centro-Oeste mostraram um incremento anual semelhante nas faixas etrias de 30 a 64 anos, que difere da que ocorre na regio Sudeste. Nas idades iguais ou maiores que 65 anos, a regio Nordeste apresentou maior crescimento (2,7% ao ano), seguida das regies Norte, Centro-Oeste e Sul (1,3% a.a.). A regio Sudeste apresentou menor crescimento (0,5% a.a.): Figura 5.1, Figura 5.3, Figura 5.5 e Tabela 5.1.
SEXO MASCULINO
Para os homens com idades de 30 a 64 anos, as regies Sudeste e Sul apresentaram coeficiente de mortalidade estvel nos ltimos vinte anos; nas demais regies, a tendncia foi de crescimento da mortalidade. Na faixa etria acima de 64 anos, o maior incremento da mortalidade foi na regio Nordeste. O incremento na regio Sul foi o dobro da do Sudeste: Figura 5.2, Figura 5.4, Figura 5.6 e Tabela 5.1.
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Tabela 5.1 Tendncia do risco de morte por todas as neoplasias segundo o sexo, a faixa etria e as regies
Sexo Feminino Faixa etria 30 a 49 Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul >64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Coef.* 1981 30.2 26.1 38.6 46.9 49.7 103.3 86.0 161.6 214.0 206.9 251.4 158.2 399.8 554.5 540.8 Variao anual 1.0 1.0 0.4 0.0 0.4 1.5 1.5 0.7 -0.2 0.7 1.3 2.7 1.3 0.5 1.3 Coef.* 2001 36.9 31.9 41.8 46.9 53.8 139.5 116.0 185.9 205.6 237.9 326.0 271.5 518.5 612.8 701.3
Masculino
30 a 49
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul
18.9 16.7 27.1 43.3 49.4 122.9 83.5 165.5 299.2 359.2 347.6 195.2 519.0 873.1 928.0
0.8 1.4 0.8 0.0 0.0 0.5 1.9 1.3 0.0 0.0 1.4 3.5 2.1 0.7 1.4
22.2 22.1 31.8 43.3 49.4 135.8 122.1 214.6 299.2 359.2 459.9 385.3 790.0 1004.3 1227.8
50 a 64
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Norte
>64
Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul
* Coeficiente por 100 mil habiantes ajustado a partir do modelo multivariado. Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
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NEOPLASIA DE MAMA: TENDNCIA DO RISCO DE MORTE

Para o cncer de mama, constatamos que as variaes anuais para mulheres nas faixas de 30 a 49 anos e de 50 a 64 anos so iguais. As regies Norte e Nordeste apresentaram a mesma variao de 1,9% ao ano, e as regies Centro-Oeste e Sul apresentam variao anual de 1,2%, a menor variao anual, de 0,6%, ocorreu no Sudeste: Figura 5.7, Figura 5.8 e Tabela 5.2. Na faixa etria de mulheres com mais de 65 anos, nota-se que o Norte e o Sudeste apresentaram a mesma variao anual de 1,4%, apesar de apresentarem coeficientes de mortalidade muito diferentes. De modo anlogo, as regies Centro-Oeste e Sul apresentam variao anual de 2,1%. A regio Nordeste apresentou a maior variao nesta faixa etria (3,2% ao ano), partindo do menor coeficiente de mortalidade, 15,2 por 100 mil em 1981 e alcanando 28,3 por 100 mil em 2001: Figura 5.9 e Tabela 5.2. Quando comparamos as duas regies com melhor dado de mortalidade (Sul e Sudeste), observamos que para a faixa etria de 30 a 64 anos a regio Sul mostrou o dobro do incremento no risco de morte observado no Sudeste. Para a faixa etria maior ou igual a 65 anos, este incremento foi 50% maior na regio Sul: Tabela 5.2.
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Tabela 5.2 Tendncia do risco de morte por cncer de mama segundo a faixa etria e as regies
Faixa etria 30 a 49 Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul > 65 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Coef.* 1981 3.5 4.7 7.2 11.1 10.0 11.1 13.3 23.1 38.7 33.1 16.6 15.2 30.6 60.7 52.2 Variao anual 1.9 1.9 1.2 0.6 1.2 1.9 1.9 1.2 0.6 1.2 1.4 3.2 2.1 1.4 2.1 Coef.* 2001 5.1 6.9 9.2 12.5 12.8 16.2 19.4 29.5 44.0 42.3 22.0 28.3 46.4 80.3 78.9
* Coeficiente por 100 mil ajustado a partir do modelo multivariado. Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
CNCER DE COLO DE TERO

A anlise descritiva mostrou uma grande variabilidade dos dados ao longo da srie histrica. A anlise de tendncia da mortalidade mostrou que a maioria das regies, em todas as faixas etrias, ou apresentaram tendncia de queda no risco de morte ou tendncia de estabilizao; somente a regio Sul mostrou aumento no risco de morte em todas as faixas etrias; a regio Nordeste apresentou incremento do risco na faixa etria de 65 anos e mais; a regio CentroOeste mostrou declnio do risco na faixa etria de 30 a 64 anos: Tabela 5.3. Existe um ntido aumento do risco na regio Sul do pas em todas as faixas etrias, sendo maior o incremento anual na faixa de 50 a 64 anos. A tendncia do risco no Sudeste mostrou estabilizao, diferindo da tendncia na regio Sul do pas: Figura 5.10, Figura 5.11 e Figura 5.12. No final da srie de anos analisada, a regio Sul mostra um risco de morte por neoplasia de colo uterino maior que o risco da regio Sudeste, mas essa regio em 1981 tinha um risco menor (Tabela 5.3).
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Tabela 5.3 Tendncia do risco de morte por cncer do colo do tero segundo a faixa etria e as regies
Faixa etria 30 a 49 Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul > 65 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 1981 9.2 5.6 8.1 5.1 6.7 20.9 12.9 24.9 14.7 12.5 29.3 13.6 33.1 21.4 18.4 Variao anual (%) 0.0 0.0 -1.0 0.0 1.4 0.0 0.0 -1.4 0.0 2.3 0.0 1.1 0.0 0.0 0.9 2001 9.2 5.6 6.6 5.1 8.8 20.9 12.9 18.8 14.7 19.8 29.3 16.9 33.1 21.4 22.0
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CNCER DE TRAQUIA, BRNQUIOS E PULMO

Observou-se queda na tendncia do risco de morte por cncer de traquia, brnquios e pulmo, para o sexo masculino, na faixa etria de 30 a 49 anos, nas regies Sudeste e Sul e tendncia de estabilizao nas demais regies: Figura 5.13, Figura 5.14 e Tabela 5.4. Por outro lado, o sexo feminino mostrou aumento na tendncia do risco de morte em todas as faixas etrias. Na faixa etria de 50 a 64 anos, para os homens, observou-se leve tendncia de queda na regio Sudeste e de estabilizao no Sul. Na faixa etria de 65 anos e mais observou-se incremento no risco: Figura 5.15, Figura 5.16, Figura 5.17, Figura 5.18 e Tabela 5.4. Para as mulheres, a tendncia do risco aumenta em todas as faixas etrias, mas este incremento diferente segundo a regio do pas: Figura 5.13, Figura 5.15, Figura 5.17 e Tabela 5.4. O incremento na regio Sul foi sempre maior que no Sudeste para o sexo feminino, com a regio Sul mostrando os maiores coeficientes no ano de 2001. Tambm a regio Centro-Oeste mostrou um importante incremento no risco, chegando a ultrapassar o risco da regio Sudeste no ano de 2001.
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Tabela 5.4 Tendncia do risco de morte por cncer de traquia, brnquios e pulmo segundo o sexo, a faixa etria e as regies
Sexo Feminino Faixa etria 30 a 49 Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul >65 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Masculino 30 a 49 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul >65 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Coef.* 1981 1.4 0.9 2.0 2.0 2.7 8.2 4.1 11.6 13.5 16.7 15.1 7.8 32.6 35.5 38.0 2.5 2.2 3.1 5.8 8.2 25.5 13.5 27.4 59.8 84.0 55.2 24.1 76.3 145.0 172.8 Variao anual 1.9 1.9 1.9 1.3 1.3 2.6 4.4 2.6 1.6 3.2 5.1 5.1 3.7 2.2 3.7 0.0 0.0 0.0 -1.5 -1.5 0.0 2.0 2.0 -0.8 0.0 2.7 3.8 2.7 0.9 2.1 Coef.* 2001 2.0 1.3 2.9 2.6 3.5 13.7 9.6 19.4 18.4 31.2 40.8 21.1 66.9 54.8 77.9 2.5 2.2 3.1 4.3 6.1 25.5 20.3 41.1 51.4 84.0 94.6 50.4 130.6 172.5 261.7
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A MORTALIDADE POR DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO NO BRASIL

A anlise dos dados de mortalidade de 2001 mostrou que o principal grupo de causas de morte no Brasil, em todas as regies e para ambos os sexos, foram as doenas do aparelho circulatrio. A partir dos 45 anos, as doenas do aparelho circulatrio so o principal grupo de causas de morte, seguido das neoplasias e depois das causas externas (ver Captulo 4). Quando se desagregaram os grupos de causa de morte em seus principais componentes, observou-se que a doena cerebrovascular foi a principal causa de morte, com 86.424 mortes em 2001, seguida da doena isqumica do corao, com 79.375 mortes, e outras doenas cardacas, com 58.745 mortes. A mortalidade por doenas do aparelho circulatrio a primeira causa de morte no Brasil desde 1980 (ver Captulo 3).
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TENDNCIA DO RISCO DE MORTE POR DOENA CEREBROVASCULAR

A tendncia do risco de morte por doena cerebrovascular mostrou declnio na maioria das regies, para ambos os sexos e faixas etrias: Figura 5.19, Figura 5.20, Figura 5.21, Figura 5.22, Figura 5.23, Figura 5.24 e Tabela 5.5. A regio Nordeste mostrou estabilizao do risco na idade mais jovem para homens e mulheres e aumento do risco nas idades mais velhas. O declnio na regio Sul foi semelhante ao da regio Sudeste, com exceo da faixa etria de 65 anos e mais, quando foi, pelo menos, duas vezes menor. O risco da regio Sul nesta faixa etria foi maior que o da regio Sudeste em 2001.
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importante destacar que o risco de morte entre as mulheres menor que o risco dos homens na faixa etria de 40 a 64 anos e entre os mais jovens (30-49 anos). Entre os mais velhos (65 anos e mais), os riscos so muito prximos (Tabela 5.5), provavelmente refletindo uma maior longevidade das mulheres, um acmulo maior de mulheres idosas, dando uma impresso de riscos semelhantes para homens e mulheres nesta faixa etria.
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Tabela 5.5 Tendncia do risco de morte por doena cerebrovascular segundo o sexo, a faixa etria e as regies
Sexo Feminino Faixa etria 30 a 49 Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul >65 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Masculino 30 a 49 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul >65 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Coef.* 1981 12.7 17.0 31.0 43.1 36.3 80.9 79.3 125.6 169.5 166.2 504.2 373.5 628.2 918.7 975.5 15.5 18.0 32.2 54.8 41.0 98.8 94.9 161.8 275.8 257.6 441.9 360.3 687.5 1087.7 1133.7 Variao anual 1.2 0.0 -2.0 -3.3 -3.3 0.0 0.0 -0.9 -2.6 -2.6 -0.5 0.4 -0.5 -2.4 -1.5 0.0 0.0 -2.0 -3.3 -3.3 0.0 0.4 -0.9 -2.6 -2.6 0.5 1.4 0.0 -2.1 -1.3 Coef.* 2001 16.2 17.0 20.7 22.2 18.7 80.9 79.3 104.3 101.0 99.0 452.5 401.9 563.8 568.9 717.6 15.5 18.0 21.5 28.2 21.1 98.8 103.1 134.2 164.4 153.5 488.8 478.0 687.5 718.7 879.6
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TENDNCIA DO RISCO DE MORTE POR DOENA ISQUMICA DO CORAO

Para as mulheres, o coeficiente de mortalidade por doena isqumica do corao permaneceu estvel nas regies Norte e Centro-Oeste, foi decrescente nas regies Sudeste e Sul e aumentou na regio Nordeste, em todas as faixas etrias. A variao anual foi maior que 2% ao ano na regio Nordeste, e o declnio do risco de morte na regio Sul foi sempre menor que na regio Sudeste: Figura 5.25, Figura 5.26, Figura 5.27, Figura 5.28, Figura 5.29, Figura 5.30 e Tabela 5.6. Para os homens, observou-se tendncia de queda nas regies Sudeste e Sul. O Centro-Oeste apresentou estabilizao na tendncia da mortalidade na faixa de 30 a 49 anos e 65 anos e mais, e na faixa etria de 50 a 64 anos observou-se aumento no risco.
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importante destacar que o risco de morte entre as mulheres menor que o risco dos homens na faixa etria de 30 a 64 anos; com 65 anos e mais os riscos ficam muito prximos (Tabela 5.6). Esse resultado pode ser devido a uma maior longevidade das mulheres, necessitando ser analisado com cautela.
CONCLUSES
As neoplasias foram a terceira causa de morte no Brasil no ano de 2001. A tendncia no risco de morte muda conforme o sexo, a regio e a faixa etria. O cncer de mama mostrou incremento anual do risco em todas as faixas etrias do sexo feminino. A regio Sul mostrou maior incremento anual do risco que a regio Sudeste, sendo nas faixas etrias mais jovens o dobro do incremento. A regio Nordeste mostrou o maior incremento no risco em todas as faixas etrias, provavelmente refletindo uma melhoria na qualidade do dado dessa regio (ver Captulo 4).
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Tabela 5.6 Tendncia do risco de morte por doena isqumica do corao segundo o sexo, a faixa etria e as regies
Sexo Feminino Faixa etria 30 a 49 Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul >65 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Masculino 30 a 49 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 64 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul >65 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Coef.* 1981 5.9 5.6 9.9 19.7 16.7 42.6 31.3 70.3 129.4 117.1 238.2 158.1 373.5 856.6 708.3 16.0 14.9 24.9 52.6 41.4 90.3 73.2 132.0 318.3 276.7 293.8 201.6 501.0 1104.2 969.5 1.7 0.9 -1.9 -1.0 0.0 2.3 0.0 -2.1 -0.7 103.3 159.3 215.7 225.1 293.8 320.3 501.0 720.7 837.0 Variao anual 0.0 2.6 0.0 -2.1 -1.1 0.0 3.2 0.0 -1.7 -0.5 0.0 2.1 0.0 -2.4 -0.6 -1.1 0.9 0.0 -2.1 -1.3 0.0 Coef.* 2001 5.9 9.4 9.9 12.9 13.3 42.6 58.4 70.3 91.8 106.9 238.2 237.6 373.5 522.4 622.5 12.8 18.0 24.9 34.6 31.9 90.3
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O risco de mortalidade por cncer de colo de tero mostrou aumento na regio Sul em todas as faixas etrias. As demais regies mostraram estabilizao na tendncia do risco ou declnio para algumas faixas etrias, com exceo da regio Nordeste, com aumento na faixa etria mais velha. A regio Norte foi a regio com maior risco de mortalidade na faixa etria de 30 a 64 anos, seguida da regio Sul. O fato de ser detectado um risco crescente de mortalidade por cncer de colo de tero na regio Sul aponta a necessidade de novas anlises para melhor compreenso do problema. possvel que esta regio esteja refletindo mudanas no perfil de mortalidade por este tipo de cncer e que este fato seja precursor de aumento do risco em outras regies. O fato de a regio Sudeste ser significativamente diferente da regio Sul refora a necessidade de mais estudos. Sero realizadas anlises por estados e por coortes de nascimento, alm de estudos ecologicamente orientados para dar mais subsdios para a vigilncia desta causa de morte. A mortalidade por cncer de pulmo est caindo entre os homens na faixa etria de 30 a 64 anos nas regies Sul e Sudeste. Na faixa etria de 30 a 49 anos, a tendncia do risco est estabilizada nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste e est crescendo nas demais faixas etrias. O risco de morte est subindo entre as mulheres em todas as faixas etrias, apesar de este risco ter uma magnitude menor que entre os homens, mesmo para a faixa etria mais velha. provvel que a queda no risco de morte entre os homens mais novos esteja relacionada queda do nmero de tabagistas, refletindo mudanas no comportamento causadas pelas campanhas antitabagistas e pelas restries ao consumo do cigarro. Mesmo que oficialmente as restries ao uso do cigarro tenham ocorrido em um perodo mais recente no mbito nacional, na prtica j vinham sendo aplicadas polticas estaduais e municipais de restrio ao uso do cigarro. Alm disso, a ampla divulgao sobre os malefcios do tabagismo contribuiu para a mudana de hbito. Por outro lado, o risco de morte por cncer de pulmo est subindo entre as mulheres em todas as faixas etrias, especialmente nas regies Norte e Nordeste. A regio Sul mostrou um incremento anual do risco maior que a regio Sudeste.
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Esse aumento na tendncia de mortalidade por cncer de pulmo entre as mulheres, provavelmente, reflete mudanas no comportamento feminino, com as mulheres assumindo comportamentos mais tpicos dos homens, como o hbito de fumar. Apesar do incremento no risco, as taxas de mortalidade entre as mulheres so menores que as taxas entre os homens. A tendncia da mortalidade por doena cerebrovascular mostrou declnio nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste em todas as faixas etrias e por sexo. Tambm a mortalidade por doena isqumica do corao declinou nas regies Sudeste e Sul, com estabilizao do risco na regio Centro-Oeste e aumento na regio Nordeste. Essas tendncias de declnio nas principais causas de morte entre as doenas do aparelho circulatrio provavelmente refletem mudanas no comportamento relacionadas aos fatores de risco, entre eles o tabagismo. Concluindo, foi verificada uma reduo na mortalidade por cncer de pulmo em homens e por cncer de colo de tero em algumas regies, bem como reduo da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, especialmente a doena cerebrovascular e a doena isqumica do corao. Essa reduo pode ser explicada pela reduo dos fatores de risco, tanto por preveno primria quanto por tratamento relacionado aos servios de sade. Entretanto, essa explicao ainda insuficiente, sendo matria para discusso e investigao, re-afirmando a necessidade de estabelecer uma vigilncia dessas doenas. Por outro lado, o risco de mortalidade por cncer de mama est subindo em todas as faixas etrias e a mortalidade por cncer de colo de tero apresentou tendncia de aumento na regio Sul.
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ANLISE DE SRIE TEMPORAL DA MORTALIDADE POR ACIDENTES DE TRANSPORTE TERRESTRE NO BRASIL E REGIES, 1981-2001
INTRODUO
O acidente de trnsito atualmente um fenmeno de abrangncia global, que vem ganhando relevncia pela magnitude da mortalidade e do nmero de pessoas portadoras de seqelas decorrentes dos acidentes. A Organizao Mundial da Sade prev para o ano de 2020 que os acidentes de transportes terrestres sero a segunda causa de morte prematura do mundo (do total de 120 causas diferentes de mortalidade). No Brasil, os acidentes por transportes terrestres tm sido objeto das polticas pblicas visando ao seu enfrentamento. A realizao de anlises dos dados epidemiolgicos disponveis fundamental para orientar e definir aes mais efetivas para a identificao e o enfrentamento deste problema. A Lei no 9.503 de setembro de 1997 instituiu o Cdigo de Trnsito Brasileiro em substituio ao Cdigo Nacional de Trnsito, institudo pela Lei no 5.108 de setembro de 1996. Esse novo Cdigo passou a vigorar em janeiro de 1998. Uma das mudanas importantes a municipalizao das aes do sistema de trnsito. O artigo 24 estabelece competncias aos municpios, que para exerc-las devero integrar-se ao Sistema Nacional de Trnsito. O municpio deve, a partir de ento, cumprir e fazer cumprir a legislao, operar o trnsito, coletar dados estatsticos e elaborar estudos sobre acidentes de trnsito e suas causas, executar a fiscalizao, aplicar penalidades, arrecadar multas, promover programas de educao e segurana, entre outras aes. Um outro destaque deve ser dado s infraes e s penalidades. Estabelece pontuao para as infraes segundo sua gravidade e uma hierarquia de penalidades, que vai desde a advertncia por escrito e multas at a cassao da permisso para dirigir e a freqncia obrigatria em cursos de reciclagem. Neste texto, so apresentadas anlises dos dados de mortalidade por acidentes de transportes terrestres. Essas anlises tm por objetivo final subsidiar a vigilncia sobre essa causa de morte, buscando uma melhor informao e direcionamento das polticas pblicas.
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O objetivo especfico realizar uma anlise descritiva das tendncias de mortalidade por acidentes de transporte terrestre, uma anlise inferencial dessas tendncias para as regies do Brasil e testar o impacto do Cdigo Nacional de Trnsito de 1998 no risco de morte e na tendncia do risco de morte.
MATERIAL E MTODOS
Foram analisados dados de mortalidade por acidentes de trnsito/acidentes de transporte terrestre (CID-9 E810 a E825 e CID-10 V01 a V89) no perodo de 1981 a 2001. Foram ajustados modelos para os coeficientes de mortalidade em funo do ano (1981 a 2001), do sexo, da faixa etria e da regio do Brasil. A fonte de dados foi o Sistema de Informaes sobre Mortalidade, do Departamento de Anlise da Informao de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade/MS. A populao das regies teve por fonte o IBGE (censos 1991 e 2000, contagem populacional de 1996 e estimativas populacionais), com dados disponibilizados pelo Datasus. Para avaliar a tendncia em cada regio nos ltimos vinte anos e o efeito da implantao do Cdigo Nacional de Trnsito na tendncia da mortalidade por acidente de transporte terrestre, foi ajustado um modelo linear generalizado cuja varivel resposta foi o nmero de mortes ajustado pela populao e utilizando uma funo de ligao logaritmo. O modelo utilizado busca identificar uma mudana no nvel e na variao anual do coeficiente de mortalidade em 1998. Ocorrendo mudana significativa no nvel do coeficiente, o modelo identifica uma queda brusca no seu valor. Tambm estima a variao anual na taxa de mortalidade at 1998 e a variao anual a partir de 1998. Foi considerado que as tendncias de mortalidade podem no ser semelhantes nos dois sexos e nas diversas faixas etrias e regies. Assim, ajustadas no modelo foram: tempo (em anos), sexo, faixa etria (10 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos e 60 a 69 anos), regio do pas (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul). Foi modelada a tendncia da mortalidade ao longo do tempo para cada combinao de sexo, faixa etria e regio. Para ajustar esse modelo, criamos uma varivel dummy cod98 que assume o valor 1 se ano >= 1998 e 0 caso contrrio.
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MODELO BSICO
Fixando uma determinada combinao de sexo, faixa etria e regio, temos o modelo para o coeficiente em funo do tempo: ln(coef) = a + b (ano 1998) + a2 x cod98 + b2 x cod98 x (ano 1998) (ver detalhes do modelo no Anexo 1). A seguir, realizamos uma anlise de resduo para avaliar o ajuste do modelo. A principal hiptese de interesse a igualdade dos coeficientes de mortalidade esperado em 1998 considerando ou no o efeito da implantao do Cdigo de Trnsito em 1998 e a igualdade das variaes anuais do coeficiente at 1997 e a partir de 1998.
RESULTADOS ACIDENTES DE TRANSPORTE TERRESTRE

Em 2001, um total de 118.598 bitos por causas externas foi notificado pelo Sistema de Informao de Mortalidade (SIM). Desse total, 100.273 (84,5%) mortes ocorreram entre a populao masculina e 18.325 (15,5%) entre as mulheres (Tabela 5.7).
Tabela 5.7 Nmero de bitos por causas externas segundo o sexo. Brasil, 2001
Causa Total de bitos (todas as causas) Total de bitos por causas externas Agresses Acidentes de transporte terrestre Eventos (fatos) cuja inteno indeterminada Leses autoprovocadas voluntariamente Afogamento e submerses acidentais Quedas Exposio fumaa, ao fogo e s chamas Envenenamento, intoxicao ou exposio a substncias nocivas Intervenes legais e operaes de guerra Todas as outras causas externas
Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade SIM (SVS/MS).
Total 955.705 118.598 46.684 30.537 10.995 7.699 5.824 5.228 989 257 87 10.298
Feminino 398.549 18.325 3.759 5.614 2.239 1.556 857 1.463 366 78 0 2.393
Masculino 557.156 100.273 42.925 24.923 8.756 6.143 4.967 3.765 623 179 87 7.905
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A mortalidade por acidentes de transporte terrestre configura-se como a segunda causa de morte no conjunto das causas externas, representando 26% desse total, atrs somente das agresses. Os homens representaram 82% (n = 24.923) das mortes por acidentes de transporte terrestre registradas em 2001 (n = 30.537). A regio Centro-Oeste foi a regio que apresentou o maior risco de morte no ano de 2001 (Tabela 5.8).
Tabela 5.8 Taxa de mortalidade (por 100 mil hab.) por acidentes de trnsito segundo o sexo e as grandes regies. Brasil, 2001
Regio/UF resid. Feminina TBM* Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 6,41 5,83 4,51 6,57 8,47 9,50 TMP** 6,42 6,29 4,59 6,41 8,36 10,02 Masculina. TBM* 31,75 27,42 24,99 31,59 40,84 45,26 TMP** 32,62 31,60 27,52 31,12 40,73 47,22
* TBM: Taxa Bruta de Mortalidade por 100 mil hab. ** TMP: Taxa de Mortalidade Padronizada por sexo e idade (por 100 mil hab.). Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade SIM (SVS/MS).
A regio Sul apresentou o segundo maior risco de morte para ambos os sexos; no incio da srie de anos apresentava o maior coeficiente ajustado. As Unidades Federadas (UF) que apresentaram maiores riscos de morte por esta causa foram: Roraima, Santa Catarina, Paran e Gois. Destaca-se o Estado de Roraima, com um risco de 87 por 100 mil habitantes para homens, o maior do pas (Tabela 5.9). A anlise da taxa ajustada mostra, de maneira geral, que a mortalidade por acidentes por transporte terrestre est declinando no Brasil, em ambos os sexos, com exceo das regies Norte e Nordeste, que apresentaram uma tendncia de declnio para as mulheres e um aumento do risco de morte para os homens (Figuras 5.31 e 5.32), o que pode estar mostrando uma melhoria da qualidade do dado de mortalidade nessas regies. O CentroOeste, na srie de anos analisados, apresentou o maior crescimento do risco de mortalidade, para ambos os sexos, at um ponto de declnio mais recente (Figuras 5.31 e 5.32).
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Tabela 5.9 Taxa de mortalidade (por 100 mil hab.) por acidentes de trnsito segundo o sexo e Unidades da Federao. Brasil, 2001
Regio/UF Resid. Maranho Piau Paraba Bahia Par Amazonas Sergipe Tocantins Rio Grande do Norte Acre Minas Gerais Cear Rondnia Rio Grande do Sul Amap Pernambuco Rio de Janeiro Mato Grosso So Paulo Mato Grosso do Sul Esprito Santo Alagoas Gois Distrito Federal Paran Santa Catarina Roraima 3,13 4,86 4,26 3,14 4,50 3,40 6,69 11,40 4,80 8,07 5,74 5,41 8,90 6,66 8,46 5,29 7,27 9,40 6,51 8,91 8,80 7,12 10,09 8,78 9,12 10,79 12,15 Feminina TBM* TMP** 3,41 5,00 4,22 3,20 4,71 4,21 6,75 11,83 4,91 8,50 5,67 5,45 9,58 6,35 10,40 5,30 6,87 10,25 6,38 9,21 8,81 7,42 10,51 9,40 9,17 10,81 12,81 Masculina TBM* 17,52 25,10 22,87 16,24 22,45 17,43 35,25 39,27 27,78 30,95 26,16 34,29 39,96 31,19 45,67 31,13 32,19 49,68 32,68 41,13 47,62 34,50 45,94 42,26 45,54 50,92 82,92 TMP** 20,44 28,16 24,74 17,76 25,70 20,73 39,20 43,14 30,09 37,81 26,48 37,92 45,43 30,45 56,13 33,32 30,70 52,90 32,02 42,70 48,81 38,97 47,29 45,28 46,17 51,41 96,19
* TBM: Taxa Bruta de Mortalidade por 100 mil habitantes. ** TMP: Taxa de Mortalidade Padronizada por idade (por 100 mil habitantes). Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade SIM (SVS/MS).
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Anlise por grupos de idade A anlise por grupos etrios e regio mostra uma grande variabilidade nos dados de um ano para o outro (ver Figuras de 5.33 a 5.44), especialmente na regio Centro-Oeste, que apresenta coeficiente alto em um ano e queda no ano seguinte. As regies Sudeste e Sul mostraram menor variabilidade nos dados, mas algumas faixas etrias apresentaram variabilidade importante (Figuras 5.32, 5.33 e 5.34). Observou-se um declnio no risco em todas as faixas etrias, regies e sexo, com exceo das regies Nordeste e Norte para o sexo masculino, e mulheres na regio Nordeste na faixa etria de 30-39 anos. O sexo masculino apresentou maior risco de morte por acidentes de trnsito, em todos os anos analisados e regies, quando comparado ao sexo feminino. O risco de morte foi maior na regio Centro-Oeste, para todos os anos analisados, todas as faixas etrias e sexo, com exceo da faixa etria de 10 a 19 anos para homens, em que a regio Sul mostrou um risco semelhante para a maior parte da srie de anos analisados, mas ao final da srie mostrou uma maior inclinao (figura 5.34, masculino). O segundo maior risco ocorreu na regio Sul at a faixa etria de 29 anos, em todos os anos analisados, para ambos os sexos. A partir dos 30 anos, a regio Sul mostra um declnio na tendncia do risco, ficando muito prximo ao risco, das regies Sudeste e Nordeste, no final da srie de anos analisada, para ambos os sexos (Figuras 5.37 a 5.54). Anlise inferencial Observou-se que o Cdigo de Trnsito teve um impacto significativo na queda do risco de morte por acidentes de transporte terrestre. Essa queda, de maneira geral, foi mais significativa entre as mulheres na regio Sul em todas as faixas etrias (Tabela 5.10). Na faixa etria de 10 a 19 anos, no sexo feminino foi observada uma "quebra estrutural", ou seja, uma mudana no nvel e na variao do coeficiente. Ocorreu uma queda brusca do coeficiente e da variao anual do risco. Essa variao assume um valor at 1998 e muda a partir deste ano (Anexo 1).
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Na regio Sudeste, observou-se tendncia de reduo do risco a partir do Cdigo de Trnsito para as faixas etrias de 30 a 49 anos para as mulheres, e para os homens houve impacto nas faixas mais jovens, com mudana significativa no nvel do coeficiente (Tabelas 5.10 e 5.11).
Tabela 5.10 Estimativas do nvel e da variao do coeficiente de mortalidade com e sem o Cdigo de Trnsito e nveis descritivos para o teste de igualdade dessas medidas com e sem o Cdigo feminino
Faixa etria 10 a 19 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 20 a 29 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 30 a 39 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 40 a 49 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 59 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 60 a 69 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Regio Nvel em 98 Sem Cdigo* Com Cdigo* 5.4 4.0 11.0 7.8 12.5 6.6 5.8 13.5 10.3 14.8 6.6 6.2 13.6 9.6 13.3 7.8 6.8 15.9 11.1 14.7 8.2 7.4 21.7 13.3 16.8 12.7 10.1 28.7 16.6 22.1 6.0 3.7 7.3 6.1 8.8 5.7 5.7 11.3 8.2 9.7 7.9 5.1 9.7 7.5 9.6 8.6 6.3 13.5 7.9 10.7 10.4 7.4 14.4 11.7 13.4 16.5 9.2 17.4 15.3 16.5 p 0.380 0.395 0.001 0.004 0.000 0.314 0.985 0.125 0.009 0.000 0.210 0.059 0.010 0.005 0.001 0.594 0.514 0.224 0.000 0.004 0.248 0.940 0.009 0.161 0.047 0.225 0.427 0.005 0.372 0.015 Variao Sem Cdigo* Com Cdigo* -0.9 0.7 2.0 0.9 3.9 -1.4 0.9 1.2 1.0 3.6 -0.8 1.1 1.6 0.6 3.4 -0.1 0.8 2.0 0.5 3.2 -1.4 -0.3 1.6 -0.1 2.5 1.0 -0.1 2.0 0.3 2.8 -8.4 0.1 0.8 -6.2 -7.1 2.5 -8.1 -7.6 -9.1 0.4 -4.2 0.1 -1.2 -9.2 -4.9 -12.0 -4.1 -9.9 -6.5 -10.5 -15.5 -6.1 1.8 -13.8 -11.0 -21.8 -2.0 0.5 -11.5 -6.4 p 0.195 0.897 0.840 0.071 0.017 0.554 0.041 0.092 0.007 0.501 0.606 0.839 0.634 0.011 0.077 0.121 0.327 0.050 0.085 0.005 0.109 0.269 0.976 0.001 0.009 0.013 0.741 0.858 0.006 0.094
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A regio Centro-Oeste tambm mostrou um impacto significativo na reduo do risco para a mortalidade por acidentes de trnsito, com exceo da faixa etria de 20-29 anos para homens e mulheres e faixa de 40-49 anos para as mulheres.
Tabela 5.11 Estimativas do nvel e da variao do coeficiente de mortalidade com e sem o Cdigo de Trnsito e nveis descritivos para o teste de igualdade dessas medidas com e sem o Cdigo masculino
Faixa etria 10 a 19 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 20 a 29 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 30 a 39 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 40 a 49 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 50 a 59 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 60 a 69 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Regio Nvel em 98 Sem Cdigo* Com Cdigo* 12,5 10,7 27,1 18,1 28,0 32,3 32,0 66,4 46,8 66,8 36,4 39,6 71,9 49,9 60,3 35,8 37,1 73,0 51,4 57,7 31,7 33,1 76,2 49,0 56,4 37,3 32,5 78,9 48,5 54,8 11,6 11,0 20,2 14,8 21,7 38,6 32,1 60,2 41,6 53,7 41,4 39,0 55,6 41,3 48,9 39,0 34,1 56,3 46,1 48,1 34,0 35,1 56,6 44,7 48,7 45,4 33,2 56,9 41,9 47,1 p 0,543 0,735 0,004 0,027 0,002 0,056 0,978 0,271 0,166 0,008 0,191 0,849 0,005 0,027 0,011 0,424 0,337 0,007 0,211 0,029 0,572 0,531 0,005 0,305 0,089 0,153 0,827 0,006 0,126 0,088 Variao Sem Cdigo* Com Cdigo* -0,5 0,6 1,6 1,3 1,9 -1,1 1,0 1,4 1,2 2,2 -0,5 1,5 1,6 1,1 1,6 -0,3 1,5 1,9 1,7 1,1 -2,1 0,7 1,4 0,8 0,4 -1,0 0,9 1,2 0,6 0,1 -0,6 1,1 6,1 -1,9 -4,9 -2,0 2,6 0,3 -3,0 -4,9 -0,4 0,8 2,8 -3,1 -4,9 3,1 2,9 2,9 -6,1 -3,6 5,1 1,2 7,2 -4,4 -5,5 -4,0 -2,4 6,2 -1,9 -2,4 p 0,995 0,900 0,346 0,455 0,078 0,822 0,681 0,787 0,283 0,060 0,975 0,857 0,792 0,284 0,083 0,492 0,733 0,826 0,046 0,220 0,200 0,909 0,237 0,198 0,123 0,612 0,472 0,365 0,569 0,544
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As regies Norte e Nordeste foram as regies onde o impacto do novo Cdigo foi menor, no sendo observada diferena significativa na mudana nos nveis dos coeficientes e nas variaes anuais dos riscos para todas as faixas etrias e sexo. A variao anual do risco muitas vezes no significante, apesar de a magnitude da reduo muitas vezes poder mostrar-se grande. Isso pode acontecer porque a variao dos dados ao longo do tempo foi grande, especialmente para algumas regies e faixas etrias, o que causa um grande erro padro em muitas estimativas, trazendo dificuldades em suas estimativas e em sua comparao. Outro problema que temos menos anos ps-Cdigo para estimar as variaes, o que torna essas estimativas menos robustas. Por outro lado, mudanas nos nveis dos coeficientes e variaes anuais dos riscos tm medidas independentes: pode-se ter mudana significativa na variao do risco e no ser significativa a mudana na taxa pr-Cdigo e ps-Cdigo, provavelmente porque j vinha ocorrendo uma mudana na variao anual do risco independentemente do Cdigo. Pode-se ver na anlise descritiva que em muitas regies o risco j vinha caindo antes do Cdigo de Trnsito. A questo se o Cdigo acentuou essa queda ou se no teve impacto importante. Limites da anlise O modelo utilizado mostrou-se bem ajustado, conseguindo estimar as tendncias do risco de mortalidade, as mudanas no nvel do risco psCdigo de Trnsito e as variaes anuais no risco, sendo um bom instrumento para acompanhamento do problema e possibilitando o levantamento de boas hipteses sobre as tendncias analisadas e a construo de modelos mais complexos, que nos possibilitam avanar para estudos ecologicamente orientados. Por outro lado, o modelo utilizado mostrou dificuldades no ajuste em razo do comportamento dos dados, dificultando o ajustamento de retas. Talvez a melhor estratgia fosse o desenvolvimento de um modelo no linear. Novos modelos precisam ser testados, especialmente aqueles capazes de estimar mudanas no estruturais com mais robustez.
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CONCLUSES
A anlise realizada por meio da taxa padronizada mostrou uma queda do risco de mortalidade por acidentes de trnsito para as mulheres em todas as regies. Entre os homens, observou-se um aumento do risco nas regies Norte e Nordeste e uma tendncia de queda nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste. A anlise de tendncia da mortalidade por acidentes de trnsito e do impacto do Cdigo de Trnsito de 1998 mostrou um importante impacto na queda da mortalidade a partir da implantao do novo Cdigo de Trnsito. Esta queda, de uma maneira geral, foi mais significativa na regio Sul, especialmente entre as mulheres. Na regio Sudeste, o impacto do Cdigo de Trnsito foi maior nas faixas etrias de 30 a 49 anos para as mulheres, e para os homens o impacto foi nas faixas mais jovens, com mudana significativa no risco. A regio Centro-Oeste tambm mostrou um impacto significativo na reduo do risco para a mortalidade por acidentes de trnsito, com exceo da faixa etria de 20-29 anos para homens e mulheres e faixa de 40-49 anos para as mulheres. Nas regies Norte e Nordeste, no foi detectado impacto significativo do novo Cdigo de Trnsito em todas as faixas etrias e sexo. Algumas mudanas na variao do risco entre as mulheres no podem ser atribudas ao novo Cdigo. importante observar que macropolticas voltadas para a proteo da populao mostram bons resultados quando de fato so implantadas. Isso aconteceu com o Cdigo de Trnsito, sendo o impacto significativo na reduo da mortalidade em um curto perodo de tempo. Por outro lado, no foi observado o mesmo impacto em todas as regies do Brasil. O Norte e o Nordeste tm deficincias no sistema de informao de mortalidade, e o incremento observado no risco de mortalidade pode ser devido a melhorias na prpria informao. importante tambm avaliar se de fato a implantao do Cdigo de Trnsito foi feita da mesma forma que no Sul e no Sudeste.
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A MORTALIDADE POR AGRESSES (HOMICDIOS) NO BRASIL

INTRODUO
No Brasil, as agresses (homicdios1) tornaram-se um problema de sade pblica pela sua magnitude e abrangncia, com repercusses em diversas reas. O desenvolvimento de aes para o seu enfrentamento um desafio para a poltica pblica pela complexidade do problema e das solues necessrias para seu manuseio. fundamental a articulao das aes de diversos setores, governos e sociedade para buscar solues. Aes unilaterais so pouco resolutivas, mas muitas vezes so necessrias para minimizar o problema. Tradicionalmente, o setor sade tem atuado para minimizar o problema da morbimortalidade resultantes das agresses. As aes de vigilncia e preveno so mais recentes, mas tiveram grande ampliao nos ltimos anos, com o entendimento de que a violncia em nossa sociedade um problema de sade pblica. Hoje, vrios municpios e estados, no Brasil, desenvolvem experincias interessantes de vigilncia e preveno de agravos decorrentes das agresses. Este texto reflete um esforo de disponibilizar informaes que contribuam para uma melhor compreenso do problema. O objetivo descrever e analisar a magnitude do problema da mortalidade por agresses (homicdio); identificar os grupos mais vulnerveis, lugares de maior risco e suas caractersticas, quais as tendncias do risco de mortalidade, quais as diferenas entre as regies e os estados.
MATERIAL E MTODOS
A anlise foi realizada tendo como fonte de dados o Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Departamento de Situao da Informao de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade/MS. A populao das regies e dos estados teve por fonte o IBGE (censos 1991 e 2000, contagem populacional de 1996 e estimativas populacionais), com dados disponibilizados pelo Datasus.
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Inicialmente, foi feita anlise das taxas de mortalidade por agresses (homicdios) em 2001 segundo o sexo, a faixa etria, as regies do Brasil e os estados. A seguir, uma anlise de tendncia do risco de mortalidade por agresses (homicdios) por regio. Foi estimada a taxa bruta de mortalidade por agresses (homicdios) e a taxa padronizada para sexo e idade por estados do Brasil. A padronizao foi feita pelo mtodo direto, utilizando como padro a populao brasileira de 2000. Foi realizada descrio da tendncia da mortalidade segundo as regies, no perodo de 1981 a 2001, por sexo e faixas etrias selecionadas. Para essa descrio, foi usado o suavizador Lowess (SPSS v.11.0). A seguir, foi ajustado modelo multivariado para anlise da tendncia do risco de mortalidade por agresses (homicdios) por regies. O modelo utilizado foi um modelo linear generalizado, cuja varivel resposta foi o nmero de mortes ajustado pela populao e utilizando uma funo de ligao logaritmo. Este modelo faz uma anlise da tendncia do risco em cada regio no perodo de 1981 a 2001, identificando a variao anual do risco de mortalidade. Considerando que as tendncias de mortalidade podem no ser semelhantes nos dois sexos e nas diversas faixas etrias e regies, foram ajustadas no modelo as variveis: tempo (em anos), sexo, faixa etria (10 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos e 60 a 69 anos), regio (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul). Foi modelada a tendncia da mortalidade ao longo do tempo para cada combinao de sexo, faixa etria e regio.
MODELO BSICO
Fixando uma determinada combinao de sexo, faixa etria e regio, temos o modelo para o coeficiente em funo do tempo: ln(coeficiente) = b0 + b1(regio Nordeste) + b2(regio Norte) + b3(regio Sudeste) + b4(regio Sul) + b5sexo + b6ano +b7(faixa etria 2) + b8(faixa etria 3) + b9(faixa etria 4) + b10(faixa etria 5) + b11(regio Nordeste)*(sexo)+b12(regio Norte)*(sexo)+b13(regio Sudeste)*(sexo) + ... +b15(regio Nordeste)*(ano)+b16(regio Norte)*(ano)+b17(regio Sudeste)*(ano)+...+...
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As interaes testadas foram de segunda, terceira e quarta ordens. Os termos no significativos foram retirados do modelo. Foi testada a hiptese de interesse, se os coeficientes de mortalidade eram semelhantes para cada regio, sexo ou faixa etria. Nas situaes em que os coeficientes eram semelhantes, os dados foram agrupados, chegando ao modelo final. A partir do modelo final, foram calculados os valores ajustados por meio do modelo para o coeficiente de mortalidade em cada ano, sexo, regio e faixa etria. A partir dessas informaes, construram-se tabelas e grficos.
RESULTADOS
Entre 1980 e 2000, as agresses (homicdios) foram responsveis por 584.457 mortes no pas; deste total, 401.090 bitos ocorreram entre 1990 e 2000. Enquanto nos anos 1980 os acidentes de trnsito representaram a principal causa de morte entre as causas externas, na dcada de 1990 as agresses (homicdios) passaram a ser a primeira causa de morte entre as mortes violentas. As agresses (homicdios) afetam, direta ou indiretamente, toda a populao, porm alguns grupos populacionais so especialmente vulnerveis a esse evento. As mortes por agresses (homicdios) no Brasil vm apresentando aumento acentuado ano a ano.
ANLISE DA MORTALIDADE POR AGRESSES (HOMICDIOS) EM 2001

Em 2001, ocorreu um total de 46.685 mortes no pas, sendo a maioria dessas mortes causada pelo uso de armas de fogo, representando 71,5% do total. As agresses (homicdios) foram a principal causa de morte entre as causas externas2 na maioria dos estados e das regies (Tabela 5.12 ). Na faixa etria de 15 a 49 anos de idade, foram registrados 41.795 bitos, representando 89% do total das agresses (homicdios). O risco de morte dos homens por agresses (homicdios) foi maior que o risco das mulheres em todas as faixas etrias no ano de 2001 (Tabela 5.13). A participao das agresses (homicdios) nas causa externas foi menor na regio Sul e maior na regio Sudeste. O estado com a maior proporo de mortalidade por agresses (homicdios), em relao s causas externas, foi
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Tabela 5.12 Taxa de mortalidade bruta (por 100 mil) por causas externas e por agresses (homicdios) segundo o sexo, os estados e as regies. Brasil, 2001
Participao das Regio/estado Homens BRASIL NORTE Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins NORDESTE Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia SUDESTE Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo SUL Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul CENTRO-OESTE Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 120,4 87,5 159,7 93,3 71,7 166,8 68,8 135,8 93,6 96,5 53,8 63,8 93,7 87,0 62,6 172,8 110,4 120,4 83,3 143,7 80,6 162,0 180,4 158,9 111,8 120,8 102,0 108,6 130,7 129,2 151,6 119,7 132,7 Causas externas Mulheres 21,2 16,9 29,8 17,9 13,7 24,3 13,5 19,7 23,8 15,8 10,3 13,5 16,1 17,1 10,5 21,3 16,4 19,0 15,6 24,4 17,9 27,5 31,6 24,5 22,2 23,3 22,2 21,2 25,2 27,1 27,5 24,9 21,5 Total 70,1 52,7 96,5 55,9 42,9 97,3 41,5 78,0 59,5 55,4 32,0 38,4 54,0 51,6 35,8 94,6 62,3 68,7 49,1 82,9 48,9 94,2 103,2 90,4 66,5 71,7 62,0 64,0 77,8 78,3 91,3 72,2 74,7 Agresses (homicdios) Homens 51,9 35,3 70,3 37,7 29,1 58,5 27,1 67,9 30,7 41,3 17,8 16,0 31,7 21,5 26,1 113,6 55,5 54,5 22,9 69,1 23,7 84,4 96,7 79,3 31,1 38,2 15,0 33,1 52,4 52,5 66,9 40,0 64,6 Mulheres 4,4 4,1 9,5 4,2 3,8 4,3 3,1 4,8 4,0 3,1 1,9 2,4 3,0 1,7 2,5 7,1 3,7 3,3 1,8 5,4 2,6 8,3 7,5 5,7 3,4 4,0 2,2 3,4 5,5 6,1 7,4 5,1 4,0 Total 27,8 19,9 40,7 21,1 16,6 32,0 15,2 36,5 17,6 21,9 9,8 9,1 17,0 11,4 14,0 58,6 29,0 28,4 12,2 36,6 13,0 46,0 50,3 41,8 17,1 20,9 8,6 18,0 28,9 29,3 38,0 22,5 33,0 agresses no total das causas externas (%) 39,6 37,8 42,2 37,7 38,6 32,9 36,7 46,8 29,6 39,4 30,7 23,7 31,5 22,1 39,0 61,9 46,5 41,4 24,9 44,1 26,7 48,8 48,7 46,2 25,7 29,2 13,8 28,1 37,1 37,4 41,6 31,1 44,2
Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
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Tabela 5.13 Taxa de mortalidade (por 100 mil) por agresses (homicdios) segundo o sexo e os grupos de idade selecionados. Regies e Brasil, 2001
15-19 Anos Mulher Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 6,5 5,4 3,7 9,3 4,1 9,3 Homem 76,9 42,5 54,0 114,4 41,6 76,8 20-29 Anos Mulher 7,6 7,5 5,3 9,1 6,7 8,8 Homem 115,8 73,8 97,9 155,1 65,5 96,0 30-39 Anos Mulher Homem 6,3 6,2 4,9 7,5 4,4 7,5 76,4 61,5 68,0 93,7 47,8 74,8 40-49 Anos Mulher 4,8 4,9 4,3 5,4 3,4 6,2 Homem 52,1 52,4 46,9 59,0 33,4 66,7
Fonte: Secretaria e Vigilncia em Sade/MS.
Pernambuco, com 62%, seguido dos estados do Rio de Janeiro e do Esprito Santo, com propores de 47%. O estado com menor proporo foi Santa Catarina, com 14% (Tabela 5.12). Na faixa etria de 15 a 19 anos, as agresses (homicdios) caracterizamse como a principal causa de morte, superando todas as outras formas de morte violenta e todas as enfermidades, gerando, em 2001, um total de 9.908 bitos (7.041 entre os homens e 590 entre as mulheres). Nesta faixa etria, o risco de morte dos homens foi 11,8 vezes o risco das mulheres (Tabela 5.13). A chance de um homem de 15 a 19 anos, no Sudeste, morrer por agresses (homicdios) foi 2,8 vezes maior que a chance de um homem, nesta faixa etria, morador da regio Sul; para as mulheres nesta mesma faixa etria, a chance de morte no Sudeste foi 2,3 vezes maior que na regio Sul (Tabela 5.13). A chance de um homem de 20 a 29 anos no Sudeste morrer por agresses (homicdios) foi 2,4 vezes maior que a chance de um homem nesta faixa etria morador da regio Sul; para as mulheres nesta mesma faixa etria, a chance de morte no Sudeste foi 1,4 vez maior que na regio Sul. Nesta faixa etria, o risco de morte dos homens foi 15 vezes o risco das mulheres (Tabela 5.13). O grupo entre 30-39 anos apresentou comportamento semelhante ao grupo etrio anterior, porm com valores reduzidos. Para os homens, as taxas variaram entre 47,8 (regio Sul) e 93,7 (regio Sudeste), e para as mulheres, de 4,4 (regio Sul) a 7,5 (regies Sudeste e Centro-Oeste) (Tabela 5.13). A anlise da taxa padronizada mostrou que Pernambuco foi o estado com o maior risco de morte por agresses (homicdios), seguido dos estados do Rio de Janeiro, Esprito Santo e Rondnia, nesta ordem (Tabela 5.14).
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O menor risco foi observado em Santa Catarina, que mostrou um efeito protetor, ou seja, quem mora em Santa Catarina teve uma chance 87% menor de morrer por agresso (homicdio) que os moradores do Estado de Pernambuco e 82% menor que os moradores do Estado do Rio de Janeiro, independentemente do sexo e da idade.
Tabela 5.14 Taxa de mortalidade por agresses (homicdios) segundo os estados. Brasil, 2001 Estados Taxa bruta/ 100mil
40,7 21,1 16,6 32,0 15,2 36,5 17,6 9,8 9,1 17,0 11,4 14,0 58,6 29,0 28,4 12,2 13,0 46,0 50,3 41,8 20,9 8,6 18,0 29,3 38,0 22,5 33,0
Taxa* padronizada/ 100mil

40,3 22,4 17,4 32,8 15,9 38,0 18,2 10,8 9,7 18,3 11,8 14,6 58,4 31,0 29,5 12,1 12,8 44,7 45,6 38,6 20,3 8,2 17,8 27,7 36,0 21,4 31,0
Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
* Taxa padronizada por sexo e idade. Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
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ANLISE DA TENDNCIA POR GRUPOS DE IDADE

A tendncia da mortalidade por agresses (homicdios) foi crescente no perodo de 1981 a 2001. O sexo masculino apresentou maior risco de mortalidade por agresses (homicdios) que o sexo feminino, em todos os anos analisados, em todas as regies e em todas as faixas etrias (Figuras 5.45 a 5.48). A regio Sudeste apresentou o maior risco de mortalidade para os homens em todas as faixas etrias; para as mulheres o maior risco de morte tambm
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foi na regio Sudeste, com exceo da faixa etria de 30 a 39 anos, com a regio Centro-Oeste apresentando o maior risco de morte. A regio Sul apresentou o mais baixo risco tanto para homens como para mulheres nas diversas faixas etrias. O risco de morte para as mulheres da regio Sul se comparado aos das mulheres da regio Sudeste mostrou uma menor diferena que entre os homens dessas duas regies (Figuras 5.45 a 5.48). As faixas etrias de 10 a 19 e de 20 a 29 anos apresentaram, para o sexo masculino, o mesmo comportamento nas cinco regies. Nessas faixas, a regio Sudeste apresentou o maior crescimento e as maiores taxas, em todos
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os anos da srie, seguida pela regio Centro-Oeste (Figuras 5.45 a 5.48). Na faixa de 30 a 39 anos, o incio da srie tem o Centro-Oeste com as maiores taxas. No final dos anos 1980, o Norte teve um grande crescimento, tornandose a regio com maior risco. No entanto, no incio dos anos 1990, o Sudeste passou a liderar essa causa de morte (Figura 5.47, homens). O CentroOeste foi a regio com as maiores taxas de agresses na faixa etria de 40 a 49 anos (Figura 5.48, homens). Por outro lado, esta faixa etria apresentou o menor risco de morte. Para as mulheres, as maiores taxas foram na faixa de 30 a 49 anos na regio Centro-Oeste (Figuras 5.47 a 5.48, mulheres). Nas faixas etrias de 10 a 29 anos, os maiores riscos alternaram-se entre o Centro-Oeste e o Sudeste (Figuras 5.45 e 5.46, mulheres). Considerando as menores taxas, a alternncia ocorreu entre o Sul e o Nordeste em todas as faixas etrias. Anlise inferencial A anlise de tendncia da mortalidade por agresses (homicdios) mostrou que tem sido crescente esta causa de morte em todo o Brasil (Tabelas 5.15 e 5.16). Os dados mostraram uma diferena nos riscos por regio. O Sudeste foi a regio com o maior risco. Considerando os homens com idade entre 20 e 29 anos, houve um aumento de cerca de 180% na taxa de bitos por agresses (homicdios), e na faixa etria de 10 a 19 anos, 230% no perodo de 1981 a 2001. O incremento no risco de morte para as mulheres foi maior na faixa etria de 10 a 19 anos. O Norte, durante este perodo, obteve as maiores variaes, e o Nordeste foi uma das regies com os menores riscos de bitos, mas com grande incremento no risco nas faixas etrias mais jovens. (Tabelas 5.15 e 5.16). A regio Sul apresentou incremento no risco anual de morte igual regio Sudeste para homens na faixa etria de 10 a 19 anos, mas partiu de um risco menor. Nas demais faixas etrias, a regio Sul mostrou incrementos menores que o Sudeste, mas semelhante ao Centro-Oeste, com exceo da faixa etria de 40 a 49 anos. Deve-se pontuar que as regies Norte e Nordeste apresentam um nmero elevado de bitos por causas mal definidas, o que implica subnotificao para todas as causas de bitos, inclusive bitos por agresses (homicdios), afetando a magnitude do risco.
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Tabela 5.15 Tendncia* do risco de morte por agresses (homicdios) para o sexo feminino segundo a faixa etria e as regies, 1981-2001
Faixa 10 a 19 Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 20 a 29 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 30 a 39 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 40 a 49 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Taxa 1981** 2.3 1.7 3.3 3.5 2.1 6.1 4.4 7.3 7.2 4.2 5.4 4.3 7.3 6.3 4.0 3.9 3.4 5.7 4.4 3.4 Variao anual do risco(%) 4.8 4.8 4.8 4.8 4.8 0.0 1.7 1.7 3.3 3.3 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 3.8 2.0 2.0 3.8 2.0 Taxa 2001** 5.8 4.4 8.5 8.9 5.4 6.1 6.2 10.3 13.6 8.0 9.1 7.2 12.2 10.6 6.8 8.1 5.1 8.5 9.3 5.1
*Modelo multivariado. ** Taxa por 100 mil habitantes. Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
O modelo apresentou um bom ajuste, permitindo estimar as tendncias do risco de morte por homicdios s variaes anuais e possibilitando o levantamento de boas hipteses sobre as tendncias analisadas. Limites A qualidade da informao nas regies Norte e Nordeste uma dificuldade adicional e se observa nas taxas de bitos registrados como causas mal definidas (ver Captulo 3). Alm disso, no caso dos bitos por agresses, as imprecises e as incorrees no preenchimento da declarao de bitos podem ocorrer por menes natureza das leses, em vez de se referirem ao tipo de agresso. A subnotificao um problema que limita as comparaes entres os estados e as regies.
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Tabela 5.16 Tendncia* do risco de morte por agresses (homicdios) para o sexo masculino segundo a faixa etria e as regies, 1981-2001
Faixa 10 a 19 Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 20 a 29 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 30 a 39 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 40 a 49 Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Taxa 1981** 14.7 13.2 18.8 36.5 12.6 61.0 63.2 69.1 62.4 44.8 59.1 57.6 66.2 71.6 37.0 46.7 41.1 57.0 46.7 31.2 Variao anual do risco(%) 7.8 7.8 7.8 6.2 6.2 3.1 3.1 3.1 5.2 3.1 1.3 1.3 1.3 3.9 1.3 0.8 0.8 0.8 3.1 0.8 Taxa 2001** 65.7 59.0 84.2 121.1 41.8 113.4 117.6 128.4 173.0 83.3 76.7 74.7 85.8 153.1 48.0 54.8 48.2 66.9 86.8 36.7
*Modelo multivariado. ** Taxa por 100 mil habitantes. Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
CONCLUSO
O crescimento da morbimortalidade por agresses (homicdios) nos ltimos vinte anos foi impressionante. As agresses ocuparam propores importantes nas causas externas em 2001, em especial nos Estados de Pernambuco, Esprito Santo e Rio de Janeiro. As taxas de mortalidade por agresses (homicdios) apresentaram um quadro bastante preocupante em todo o pas, com risco crescente em todas as regies para ambos os sexos e faixas etrias. Alm disso, a mortalidade por armas de fogo representou 72% dos bitos por agresses (homicdios) em 2001, o que evidencia a necessidade de polticas pblicas voltadas para a diminuio deste tipo de risco de morte. O maior risco de mortalidade por agresses (homicdios) foi observado na regio Sudeste, e o menor risco, na regio Sul.
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A regio Sudeste, alm de apresentar os maiores riscos de morte, apresentou os maiores incrementos anuais do risco entre os homens no perodo de 1981 a 2001. Os homens jovens, faixa etria de 10 a 39 anos, foram os que apresentaram maiores riscos de mortalidade. Tambm as mulheres na faixa etria de 10 a 19 anos mostraram grande incremento anual do risco, sugerindo uma mudana de comportamento dessas adolescentes, que mantido neste ritmo pode vir a ser um novo problema no futuro. O incremento do risco de morte por agresses (homicdios) na regio Sul, entre os adolescentes do sexo masculino, semelhante ao do Sudeste, pode significar uma mudana no perfil desta regio nos prximos anos, mantendo-se a tendncia atual. Os adultos jovens (20 a 29 e 30 a 39 anos) do sexo masculino representaram o segmento da populao mais suscetvel a esse agravo. Os coeficientes em 2001, para o primeiro grupo, ultrapassaram a marca de 115 para cada 100 mil jovens, e no segundo grupo, 76,4. Esses resultados contribuem para a definio de prioridades de grupos etrios tendo em vista a diminuio desse agravo no pas.
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ANEXO 1
DETALHAMENTO DO MODELO MULTIVARIADO USADO NA ANLISE DA TENDNCIA DOS ACIDENTES DE TRNSITO QUEDA DO NVEL DO COEFICIENTE EM 1998
Ento quando ano = 1998, temos que: com o efeito do Cdigo ln(coef com Cdigo em 98) = a + a2 sem o efeito do Cdigo ln(coef sem Cdigo em 98) = a Logo, a2 mede a diferena: ln(coef com Cdigo em 98) ln(coef sem Cdigo em 98) Para obter interpretao sem logaritmos, temos que: ln(coef com) ln(coef sem) = ln(coef com / coef sem) = a2 coef com Cdigo em 98 / coef sem Cdigo em 98 = ea2 Para verificarmos se houve uma queda no nvel do coeficiente de mortalidade em 1998, testamos se a2 = 0.
QUEDA DA VARIAO % ANUAL DO COEFICIENTE A PARTIR DE 1998

Considerando um ano t qualquer at 1997 (sem efeito do Cdigo), temos que: ln(coef em t sem) = a + b t 1998 ln(coef em t + 1 sem ) = a + b t + 1 1998 ln(coef em t + 1 sem) ln(coef em t sem) = ln(coef em t + 1sem / coef em t sem) = b coef em t + 1 sem / coef em t sem = eb Considerando um ano t qualquer aps 1997 (com efeito do Cdigo), temos que: ln(coef em t com) = a + b (t 1998) + a2 + b2 x (t 1998) ln(coef em t + 1 com) = a + b (t +1 1998) + a2 + b2 x (t + 1 1998) ln(coef em t + 1 com) ln(coef em t com) = ln(coef em t + 1com / coef em t com) = b + b2 coef em t + 1 com / coef em t com = eb + b2 Para verificar o efeito de mudana na variao % anual do coeficiente em 1998, testamos se b2 = 0 .
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CASO PARTICULAR
Consideremos o coeficiente de mulheres na faixa de 10 a 19 anos na regio Sul. Note que sexof x faixa10 x reg5 =1 para mulheres na faixa de 10 a 19 anos na regio Sul e 0 caso contrrio.
Parmetros f10reg5 = a f10reg5t = b f10reg598 = a2 f10reg5t98 = b2 Estimativas -9,185 0,021 -0,329 -0,089 Variveis explicativas f10reg5<- sexof x faixa10 x reg5 f10reg5t<- sexof x faixa10 x reg5 x (ano 1998) f10reg598<- sexof x faixa10 x reg5 x cod98 f10reg5t98<- sexof x faixa10 x reg5x cod98 x (ano 1998)
Podemos visualizar o valor ajustado para o coeficiente ao longo do tempo no grfico a seguir.
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Outro exemplo, consideremos a mortalidade de mulheres de 60 a 69 anos na regio Sudeste:

Parmetros f60reg4 f60reg4t f60reg498 f60reg4t98 Estimativas -8.654 0.00652 -0.01648 -0.1368
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Notas Na Classificao Internacional de Doenas, os homicdios encontram-se dentro do captulo das causas externas de mortalidade, sendo constitudo pelo agrupamento X85-Y09, com o nome de Agresses.
2 1
As causas externas incluem os acidentes de transporte, homicdios, suicdios, afogamentos, entre outras, sendo representadas pelos agrupamento V01-Y98 (CID 10).
McCullagh P, Nelder JA, Generalized linear models. 2. ed. London: Chapman & Hall. 1989. Neter J, Kutner MH, Nachtsheim CJ, Wasserman, W. Applied linear regression. 4. ed. Boston: Irwin. 1996.
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6
Situao da preveno e controle das doenas transmissveis no Brasil
INTRODUO O
CONTEXTO EPIDEMIOLGICO ATUAL DAS DOENAS INFECCIOSAS
E TRANSMISSVEIS
As doenas transmissveis eram a principal causa de morte nas capitais brasileiras na dcada de 1930, respondendo por mais de um tero dos bitos registrados nesses locais, percentual provavelmente muito inferior ao da rea rural, da qual no se tem registros adequados. As melhorias sanitrias, o desenvolvimento de novas tecnologias, como as vacinas e os antibiticos, a ampliao do acesso aos servios de sade e as medidas de controle fizeram com que esse quadro se modificasse bastante at os dias de hoje. As doenas do aparelho circulatrio passaram a ser a principal causa de morte no pas a partir da dcada de 1960, superando a mortalidade por doenas transmissveis, que passaram a representar o quinto grupo de doenas responsveis pelo bito, dentre as causas conhecidas, nos ltimos anos. Apesar da reduo significativa da participao desse grupo de doenas no perfil da mortalidade do nosso pas, ainda h um impacto importante sobre a morbidade, principalmente por aquelas doenas para as quais no se dispe de mecanismos eficazes de preveno e/ou que apresentam uma estreita associao com causas ambientais, sociais e econmicas. A alterao do quadro de morbi-mortalidade, com a perda de importncia relativa das doenas transmissveis, d a impresso de que essas doenas estariam todas extintas ou prximas disso. Esse quadro no verdadeiro nem no Brasil nem mesmo em pases mais desenvolvidos. Nas sries histricas de Doenas de Notificao Compulsria nos Estados Unidos para o ano de 2003, divulgadas na pgina do Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta (EUA), pode-se verificar que naquele pas foi registrado um total de 1.588 casos de doena meningoccica. As meningites asspticas (geralmente causadas por vrus) registraram uma mdia anual de 10 mil casos no incio da dcada passada, quando ainda eram de notificao compulsria. A doena de Lyme, transmitida por um tipo de carrapato, acometeu 18.387 pessoas no ano de 2003. A coqueluche apresentou uma tendncia de crescimento desde o incio da dcada de 1980, chegando ao patamar de 8.483 casos em 2003, e a varicela (catapora) apresentou um registro de 13.474 neste mesmo ano. Agregando-se
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SITUAO DA PREVENO E CONTROLE DAS DOENAS TRANSMISSVEIS NO BRASIL
ocorrncia dessas doenas infecciosas que j vinham sendo registradas no pas nas ltimas dcadas, novas doenas infecciosas tm sido introduzidas e disseminadas em todo seu territrio. A Aids tem sido uma das doenas mais emblemticas desse processo denominado de emergncia das doenas infecciosas, a partir do seu surgimento no incio da dcada de 1980 naquele pas. Mais recentemente uma doena originada na frica e transmitida por mosquitos, a febre do oeste do Nilo, a partir de sua introduo em Nova York, desde 1999 vem gerando surtos com elevado nmero de casos e bitos. Somente no ltimo ano foram registrados 1.933 casos. Na Europa, a Dinamarca apresentou no ano de 1998 uma incidncia de doena meningoccica de 3,1 por 100 mil habitantes, semelhante do Brasil. Na Inglaterra, desde 1984 at 1999 a doena meningoccica vinha apresentando um aumento na incidncia, alcanando um patamar de 2.967 casos em 1999. J no ano de 2000, observou-se uma reduo para 2.778 casos dessa doena. Mesmo doenas que j esto sendo eliminadas em todo o continente americano, como o sarampo, apresentam transmisso ainda em vrios pases do continente europeu, representando um risco constante para sua disseminao para os pases que conseguiram sua eliminao. A referncia a esses dados ajuda na compreenso do verdadeiro momento em que se encontram as doenas transmissveis. O enorme xito alcanado na preveno e no controle de vrias dessas doenas, que hoje ocorrem em proporo nfima quando em comparao com algumas dcadas atrs, no significa que foram todas erradicadas. Essa uma falsa percepo e uma expectativa irrealizvel, pelo menos a curto prazo e com os meios tecnolgicos atualmente disponveis. A idia de que, naturalmente, todas as doenas transmissveis seriam erradicadas contribuiu para que, no passado, as aes de preveno e controle fossem sendo subestimadas na agenda de prioridades em sade, com evidentes prejuzos para o desenvolvimento de uma adequada capacidade de resposta governamental e com a perda de oportunidade na tomada de deciso sobre medidas que teriam tido um impacto positivo nessa rea. Com diferenas associadas s condies sociais, sanitrias e ambientais, as doenas transmissveis ainda constituem um dos principais problemas de sade pblica no mundo. Doenas antigas ressurgem com outras caractersticas e doenas novas disseminam-se com uma velocidade impensvel h algumas dcadas. A erradicao1 completa de doenas, como
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no caso da varola, ainda o nico e solitrio exemplo em escala mundial, produto de anos e dcadas de esforo continuado de governos e sociedade e da disponibilidade de medidas amplamente eficazes e efetivas.
SITUAO EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMISSVEIS NO BRASIL

A situao das doenas transmissveis no Brasil apresenta um quadro complexo, que pode ser resumido em trs grandes tendncias: doenas transmissveis com tendncia descendente, doenas transmissveis com quadro de persistncia e doenas transmissveis emergentes e reemergentes.
DOENAS
TRANSMISSVEIS COM TENDNCIA DESCENDENTE
Em um grande nmero de doenas transmissveis para as quais se dispe de instrumentos eficazes de preveno e controle, o Brasil tem colecionado xitos importantes. Esse grupo de doenas encontra-se em franco declnio, com redues drsticas nos ndices de incidncia. A varola est erradicada desde 1978, a poliomielite recebeu a certificao da erradicao da transmisso autctone em 1994, o sarampo encontra-se eliminado. Ainda nesta dcada ser atingida a meta de erradicao da raiva humana transmitida por animais domsticos, da rubola congnita e do ttano neonatal. Ainda dentro deste grupo de doenas transmissveis com tendncia ao declnio, esto a difteria, a rubola, a coqueluche e o ttano acidental, que tm em comum o fato de serem imunoprevenveis,2 a doena de Chagas e a hansenase, ambas endmicas3 h vrias dcadas em nosso pas, e a febre tifide, associada a condies sanitrias precrias. Por fim, esto tambm a oncocercose, a filariose e a peste, todas com reas de ocorrncia restritas. As estratgias do Ministrio da Sade para esse grupo de doenas visam manuteno da situao de controle ou mesmo a erradicao, quando esta factvel. Para o xito dessas estratgias, o Ministrio da Sade tem investido no fortalecimento da capacidade dos municpios e dos estados de detectarem rapidamente os casos suspeitos e adotarem medidas eficazes de bloqueio, dentre outras aes de vigilncia epidemiolgica. Tambm tem investido no aumento da homogeneidade da cobertura vacinal de rotina para que se
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atinjam nveis adequados em cada um dos municpios e na adoo de estratgias especficas, como vacinaes casa-a-casa, intensificaes e campanhas de vacinao. Difteria A difteria uma doena transmissvel aguda, toxiinfecciosa, causada por bacilo toxignico que freqentemente se aloja nas amgdalas, na faringe, na laringe, no nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. O nmero de casos de difteria notificado no Brasil vem decrescendo progressivamente, provavelmente em decorrncia do aumento da utilizao da vacina trplice bacteriana (DTP). Em 1990, foram notificados 640 casos, com coeficiente de incidncia de 0,45/100 mil habitantes, nmero que foi progressivamente decaindo at 58 casos em 2000 (coeficiente de incidncia de 0,03/100 mil habitantes). Em 2003, registraram-se 40 casos (coeficiente de incidncia de 0,02). A cobertura vacinal com a DTP vem se elevando neste perodo, passando de 66% em 1990 para mais de 90% desde 2002. A letalidade tem variado de 5 a 10%, atingindo 20% em certas situaes. No Brasil, observaram-se variaes desta taxa no decorrer dos anos, sendo de 8,5% em 2002. A estratgia adotada para essa doena o aprofundamento de seu controle por meio do fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e da elevao e homogeneidade das coberturas vacinais com a vacina DTP, que protege contra a difteria, o ttano e a coqueluche. Coqueluche A morbidade da coqueluche no pas tambm j foi elevada. No incio da dcada de 1980, eram notificados mais de 40 mil casos anuais, e o coeficiente de incidncia era superior a 30/100 mil habitantes. Este nmero caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo, desde ento, uma tendncia decrescente. Em 1990, foram notificados 15.329 casos, resultando em um coeficiente de incidncia de 10,64/100 mil habitantes, mas a partir de 1996 o nmero de casos anuais no excedeu 2.000, mantendo-se com coeficiente de incidncia em torno de 1/100 mil habitantes. Desde a instituio do Programa Nacional de Imunizaes, em 1973, quando a vacina trplice
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bacteriana (DTP) passou a ser preconizada para crianas menores de 7 anos, observa-se um declnio na incidncia da coqueluche, muito embora as coberturas vacinais iniciais no fossem elevadas. Na dcada de 1990, a cobertura foi se elevando, principalmente a partir de 1998, resultando em uma modificao importante no perfil epidemiolgico desta doena. Entretanto, nos ltimos anos, surtos de coqueluche vm sendo registrados em populaes com baixa cobertura vacinal, principalmente em populaes indgenas. A estratgia para essa doena tambm a manuteno de seu controle, por meio do fortalecimento da vigilncia epidemiolgica, reforo deteco precoce e bloqueio imediato de qualquer surto detectado, evitando-se sua propagao, alm da obteno das coberturas vacinais adequadas (95% dos menores de 1 ano com a vacina tetravalente DTP + Hib) em todos os municpios. Ttano O ttano uma doena transmissvel, no contagiosa, que apresenta duas formas de ocorrncia: acidental e neonatal. A primeira forma geralmente acomete pessoas que entram em contato com o bacilo tetnico ao manusearem o solo ou por meio de ferimentos ou leses ocorridas por materiais contaminados, em ferimentos na pele ou na mucosa. O ttano neonatal causado pela contaminao durante a seco do cordo umbilical pelo uso de instrumentos cortantes ou material de hemostasia inadequadamente esterilizados ou no esterilizados, pelo uso de substncias contaminadas no coto umbilical, como teia de aranha, p de caf, fumo, esterco. A doena reduziu-se de 2.226 casos em 1982 para menos de 600 desde 2002. Nos ltimos quatro anos tem sido evidenciado que mais de 70% dos casos esto na faixa etria abaixo de 60 anos de idade e cerca de 20% a 30% na faixa etria de 60 anos e mais. As mortes pelo ttano acidental tambm acompanham a tendncia declinante: das 713 ocorrncias anuais registradas em 1982 para menos de 300 desde 1998. No mesmo perodo ocorreu uma reduo no nmero de casos de ttano neonatal, de 584 em 1982 para 15 em 2003. Considerando que esta enfermidade apresenta uma letalidade mdia de 70%, essa reduo tem um impacto importante na mortalidade infantil neonatal.
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O ttano acidental pode ser evitado pelo uso da vacina DTP na infncia e com a vacina dupla adulto (dT) em adultos, alm dos reforos a cada dez anos para quem j tem o esquema completo. Outra medida importante a adoo de procedimentos adequados de limpeza e desinfeco de ferimentos ou leso suspeita para ttano nas unidades de sade. A manuteno do esquema de vacinao preconizado atualizado de extrema importncia, porque a vacina apresenta uma eficcia de quase 100%. A conscientizao da populao sobre algumas medidas de preveno contra o ttano tambm um fator que tem contribudo na reduo dos casos. Essa conscientizao deve ser estendida ao ambiente de trabalho para algumas categorias profissionais de maior exposio a ferimentos e contato com material contaminado. O ttano neonatal pode ser evitado principalmente por meio da vacinao das gestantes durante o pr-natal, iniciando com o recebimento precoce do esquema vacinal preconizado. Desde 2003, visando assegurar uma maior proteo das futuras gestantes, vem sendo adotada no pas a vacinao das mulheres em idade fertil, priorizando-se os estados com maior ocorrncia de casos de ttano neonatal. Segue-se a isso a importncia do parto assptico ou limpo e o tratamento correto do coto umbilical. Esses fatores so bsicos para que o ttano neonatal seja eliminado em todo o territrio nacional. Poliomielite A poliomielite (paralisia infantil), doena que pode deixar seqelas graves e levar ao bito, chegou a acometer 3.596 crianas no ano de 1975. A intensificao da vigilncia e aes de controle, particularmente a ampliao da vacinao de rotina e a introduo das Campanhas Nacionais de Vacinao, estratgia que nosso pas adotou em carter pioneiro em 1980, levaram diminuio do nmero de casos confirmados nos anos de 1987 e 1988 e culminaram em 1989 com a notificao do ltimo caso com isolamento do poliovrus selvagem no pas. Em 1994, o pas recebeu o certificado de erradicao da transmisso autctone pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A persistncia da poliomielite em outros continentes, com o permanente risco de importao do vrus, enquanto no for alcanada a erradicao em escala mundial, justifica a permanncia da estratgia dos dias nacionais de vacinao e o fortalecimento da vigilncia epidemiolgica das paralisias
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flcidas agudas. As estratgias fundamentais para manuteno da erradicao so o alcance de coberturas vacinais adequadas de forma homognea em todo o territrio nacional e o cumprimento de metas adequadas dos indicadores de vigilncia epidemiolgica. Sarampo O sarampo uma doena transmissvel e contagiosa que acometia de 2 a 3 milhes de crianas nos anos epidmicos na dcada de 1970. Apresentou uma ntida tendncia de reduo da sua incidncia no perodo de 1991 a 2000, e em 2001 alcanou-se a eliminao da circulao do vrus autctone, apesar da epidemia ocorrida em 1997. O comportamento cclico da doena, com a ocorrncia de epidemias peridicas em mdia a cada cinco anos, ocorre pela velocidade com que se acumulam susceptveis, caso no sejam adotadas estratgias adequadas de vacinao, com altas coberturas na vacinao de rotina (mais de 95% em crianas de 1 ano de idade), estratgias de campanhas peridicas e a investigao imediata de todos os casos suspeitos de sarampo. No incio dos anos 1990, em razo das caractersticas epidemiolgicas do sarampo, da disponibilidade de uma vacina de alta eficcia e da ocorrncia de um surto importante naquele momento, foi assumida a estratgia de eliminao regional dessa doena. O primeiro passo foi a realizao de uma campanha indiscriminada4 de vacinao, o que foi cumprido em 1992, atingindo-se uma alta cobertura vacinal (96%). Os outros passos, porm, no foram realizados a contento, e mesmo aps 1992 a cobertura vacinal anti-sarampo de rotina continuou a no atingir os nveis adequados (< 95). A campanha de seguimento realizada em 1995 obteve cobertura menor de 77,32%, insuficiente para cumprir seu objetivo.5 Esses fatores, aliados fragilidade do sistema de vigilncia epidemiolgica, possibilitaram a ecloso de um surto, iniciado no final de 1996 pelo Estado de Santa Catarina e que se estendeu para outros 18 estados em 1997, registrando um total de 53.664 casos confirmados. A realizao de uma campanha nacional de vacinao em junho de 1997, que atingiu a cobertura adequada acima de 95%, juntamente com o reforo das aes de vigilncia epidemiolgica para detectar e bloquear rapidamente os casos suspeitos, possibilitou o controle dessa epidemia. A continuidade dessas aes
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possibilitou a interrupo da transmisso em 2000, quando foram registrados os ltimos casos autctones de sarampo em todo o territrio nacional. O nmero de bitos por sarampo tambm demonstra o benefcio conquistado com o controle da doena. Em 1980, essa doena provocou 3.236 mortes, nmero provavelmente ainda subestimado porque no inclui as mortes indiretas causadas por complicaes, como as pneumonias, que se sucediam com freqncia ao sarampo. No ano de 1999, ocorreram os ltimos dois bitos por sarampo no pas, o que no vem mais ocorrendo, com a interrupo da transmisso do vrus. Para consolidar essa conquista e avanar rumo erradicao, desde o ano de 1999 o Ministrio da Sade implantou o Plano de Erradicao do Sarampo. Dentre as estratgias deste plano, destaca-se a manuteno de um Grupo Tarefa, que est atuando em todas as 27 unidades da Federao, simultaneamente, para intensificar as aes de vigilncia epidemiolgica realizadas pelos tcnicos dos municpios com o objetivo de detectar e investigar de forma oportuna todos os casos suspeitos de sarampo e rubola, realizar de forma oportuna o bloqueio vacinal diante de todos os casos suspeitos e garantir que todos os municpios atinjam a cobertura vacinal adequada na rotina de 95% nas crianas de 1 ano de idade. Em 2000, foi realizada uma campanha vacinal de seguimento, quando foram vacinadas cerca de 15 milhes de crianas menores de cinco anos em todo o pas. No h registro de casos autctones no pas desde outubro de 2000. Em 2001 e 2002, apenas um caso de sarampo foi confirmado em cada ano, importado do Japo. Em 2003, mais dois casos importados foram confirmados, sendo o caso ndice procedente da Alemanha. Ressalte-se que as aes de investigao epidemiolgica e as medidas de controle foram tomadas prontamente pelas SES/SP e SES/SC e seus respectivos municpios, evitando-se a ocorrncia de casos secundrios. Esse quadro refora a expectativa de garantir a execuo do objetivo de erradicar essa doena em nosso pas. Rubola A rubola foi introduzida na lista de doenas de notificao compulsria no Brasil somente na segunda metade da dcada de 1990. Em 1997, ano em que o pas enfrentou a ltima epidemia de sarampo, foram notificados cerca
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de 30 mil casos de rubola, com ocorrncia de surtos desta doena em vrios estados do Brasil no perodo 1999/2001. Nesse mesmo perodo, observouse um aumento progressivo no nmero de casos de SRC (de 200 para 600), o que reflete tanto o aumento da circulao do vrus (a taxa de incidncia de rubola na populao feminina em 2001 chegou a 5/100 mil mulheres na faixa etria de 15 a 19 anos e de 6,3/100 mil mulheres na faixa etria de 20 a 29 anos) como o incremento de estratgias de vigilncia para a deteco de casos. A implementao do Plano de Erradicao do Sarampo no pas, a partir de 1999, impulsionou a vigilncia e o controle da rubola. Em 2002, ocorreram 443 casos de rubola no Brasil, o que corresponde a um decrscimo superior a 90%, quando comparado incidncia de 1997. Destaca-se a realizao de uma campanha de vacinao em massa dirigida s mulheres em idade frtil em todo o pas nos anos de 1998 a 2002, quando foram vacinadas 29 milhes de mulheres, com alcance de cobertura mdia de 95,68%. Tambm foi completada a introduo da vacina dupla ou trplice viral no calendrio bsico de imunizao, processo iniciado em 1992. O fortalecimento da vigilncia do sarampo e da rubola no pas revelou a necessidade de controle e preveno da Sndrome da Rubola Congnita (SRC). Os esforos atuais esto dirigidos implementao de uma vigilncia ativa em todos os estados, com a realizao oportuna de exames laboratoriais e complementares que possam no s definir o diagnstico, mas tambm oferecer um acompanhamento clnico adequado s crianas com SRC. A vacinao de mulheres em idade frtil tem possibilitado uma importante reduo dos casos de SRC, alcanando a ocorrncia de 13 casos registrados em todo o pas, o que indica a possibilidade de interrupo na sua transmisso. Raiva humana A raiva uma doena infecciosa aguda, de etiologia viral, transmitida por mamferos, que apresenta dois ciclos principais de transmisso: urbano e silvestre. uma zoonose de grande importncia na sade pblica por apresentar letalidade de 100%. uma doena passvel de ser eliminada no ciclo urbano pela existncia e pela disponibilidade de medidas eficientes de preveno tanto em relao ao homem quanto fonte de infeco. As principais
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fontes de infeco no ciclo urbano so co e gato. No Brasil, o morcego hematfago o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre. Nas duas ltimas dcadas, houve uma reduo significativa no nmero de casos humanos registrados por ano, caindo de 173 em 1980 para 17 casos em 2003, tendo o co como o principal transmissor da doena. Atualmente, esses casos esto concentrados principalmente nas regies Norte e Nordeste. Desde 2003, todas as unidades da Federao disponibilizam, na rede de servios de sade, vacina de alta qualidade para a profilaxia da raiva humana, a vacina de cultivo celular. A raiva humana transmitida pelo co est controlada na regio Sul e em alguns estados da regio Sudeste, havendo a perspectiva de sua eliminao nesta dcada. Para cumprir esse objetivo, foram reforados o monitoramento da circulao viral e a intensificao da vacinao anti-rbica canina nos municpios de maior risco, com a realizao de duas campanhas anuais. Foram vacinados, no ano de 2003, aproximadamente 24.274.049 animais, entre ces e gatos. Nos ltimos dez anos, o aumento de deteco de casos de raiva em outros mamferos, como morcegos, raposas e sagis, e a identificao de novas variantes virais vm apontando para uma mudana no perfil epidemiolgico da raiva no pas, com a caracterizao dos ciclos areo e silvestre terrestre, alm dos ciclos urbano e rural. Diante desse fato, o Ministrio da Sade vem promovendo discusses no sentido de estabelecer novas estratgias para o controle da raiva, de acordo com as diferentes realidades epidemiolgicas encontradas no pas. No presente ano, a ocorrncia de surtos de raiva humana transmitida por morcegos na Amaznia destaca a importncia desse ciclo de transmisso, que requer estratgias diferenciadas para seu controle. Doena de Chagas A doena de Chagas uma doena transmitida principalmente por triatomneos (insetos hematfagos6), conhecidos como barbeiros, e apresentava uma elevada incidncia em nosso pas, estimada, no final da dcada de 1970, em cerca de 100 mil casos novos por ano. Hoje, com a estratgia de monitoramento entomolgico para identificar a presena do vetor e desencadear as aes de combate utilizando inseticidas
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especficos, assim como as melhorias habitacionais realizadas nas reas endmicas, essa doena encontra-se sob controle. Esse fato pode ser constatado a partir do consolidado dos inquritos sorolgicos para a doena de Chagas realizados sistematicamente entre escolares (7-14 anos de idade) de todos os estados endmicos no perodo de 1989 a 1999. Nesse consolidado, de 244.770 amostras colhidas, apenas 329 foram positivas, resultando em uma prevalncia mdia geral de 0,13%. Com esses resultados e a reduo da rea onde encontrado o Triatoma infestans, a Comisso Internacional de Especialistas constituda pela Opas e pelos pases do Cone Sul, com a finalidade de avaliar a situao epidemiolgica de cada pas, conferiu o certificado de interrupo da transmisso vetorial pelo T. infestans a dez estados brasileiros: So Paulo, Rio de Janeiro, Paraba, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Minas Gerais, Pernambuco, Tocantins e Piau. Os Estados do Paran e do Rio Grande do Sul, onde os estudos esto sendo concludos, sero certificados brevemente. O Estado da Bahia, onde ainda existem municpios com infestao pelo T. infestans vm sendo intensificados esforos visando eliminao desse vetor para os prximos anos. Os Estados da regio Amaznica no esto includos no Plano de Eliminao do T. infestans, por esta regio ser considerada rea indene. Nos Estados do Maranho, do Cear, do Rio Grande do Norte, de Alagoas, de Sergipe, do Esprito Santo e de Santa Catarina, apesar de pertencerem rea endmica, no existe a espcie T. infestans. Dentre outras medidas importantes desenvolvidas no pas, destaca-se o controle da transmisso transfusional e de vetores de outras espcies transmissoras, alm da realizao de melhorias habitacionais, o que representa uma soluo mais definitiva para uma futura interrupo da transmisso vetorial. Visando avaliar o impacto das aes de preveno e controle da doena de Chagas, vem sendo desenvolvido em todo o pas novo inqurito sorolgico, que tem indicado uma importante reduo na prevalncia de infeco na populao menor de 5 anos. Hansenase A hansenase, outra doena endmica, tem apresentado uma reduo significativa de sua prevalncia, de 16,4 por 10 mil habitantes em 1985 para 4,52 por 10 mil habitantes em 2003, aproximando-se da meta proposta pela
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OMS de eliminar essa doena como problema de sade pblica, com a reduo de sua prevalncia para 1,0 por 10 mil habitantes no ano de 2005. Esse resultado vem sendo obtido inclusive pelo aumento da deteco de novos casos, que alcanou a taxa de 2,77 casos por 10 mil habitantes em 2003. Tal aumento, numa doena contagiosa como a hansenase, tem sido fator importante para reduzir a possibilidade de que casos no diagnosticados e tratados continuem alimentando a cadeia de transmisso da doena. A estratgia para alcanar a prevalncia de 1/10 mil habitantes est concentrada na integrao com a ateno bsica, tornando mais acessvel o diagnstico e o tratamento, impedindo assim a manuteno da cadeia de transmisso de pessoa a pessoa. Febre tifide A febre tifide uma doena transmissvel associada s precrias condies sanitrias, de higiene pessoal e ambiental, sendo freqente sua ocorrncia sob a forma de surtos relacionados com gua e/ou alimentos contaminados. A imunidade adquirida aps a infeco ou a vacinao no definitiva, e a vacina no apresenta efetividade para o controle de surtos. A doena persiste de forma endmica no Brasil, com superposio de epidemias, especialmente nas regies Norte e Nordeste. Desde a dcada de 1980, e especificamente na dcada de 1990, observa-se um declnio no coeficiente de incidncia de 1,4/100 mil habitantes em 1990 para 0,5/100 mil habitantes em 2000, como tambm na letalidade, de 2,4% em 1990 para 1,3% em 2000. Nos anos de 2002 e 2003, tem sido registrado um total de casos inferior a 500 em todo o pas. A estratgia de controle da febre tifide est dirigida, no setor sade, para o fortalecimento das vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental visando deteco de casos precoces e adoo de medidas que impeam sua propagao. Nesse sentido, o Ministrio da Sade vem implantando, em todas as unidades federadas, a vigilncia epidemiolgica de doenas de transmisso hdrica e alimentar. Com isso, tem sido trabalhado de forma integrada com outras doenas diarricas, as capacitaes de profissionais de sade, com utilizao do Manual Integrado de Febre Tifide. Destacam-se ainda a ampliao da capacidade laboratorial para o diagnstico especfico e adoo de informaes sobre a ocorrncia de casos de febre tifide como
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um dos critrios de priorizao de municpios para a aplicao de recursos em saneamento bsico. Oncocercose A oncocercose uma doena causada por um verme nematdeo transmitido de uma pessoa infectada a outra por meio da picada de mosquitos vetores do gnero Simulium. Um aspecto extremamente importante dessa doena que pode causar cegueira. A oncocercose comum na frica e na regio das Amricas, principalmente no Mxico, na Guatemala e na Venezuela. tambm conhecida como cegueira dos rios, pela sua maior incidncia em margens de rios e riachos, onde se desenvolve o vetor. No Brasil, a oncocercose restrita rea Yanomami, no Estado de Roraima, onde inqurito epidemiolgico realizado pelo Ministrio da Sade no perodo de 1993 a 1997, em 28 plos-base, encontrou 1.247 infectados (29,12%) entre os 4.283 indgenas examinados. Em 1995, com a disponibilizao de drogas mais eficazes contra a oncocercose, foram iniciadas atividades de controle, com distribuio de medicamentos, que atingiram 100% da rea endmica no Distrito Sanitrio Yanomami em 2001. Desde ento, essas atividades vm sendo executadas regularmente com altos nveis de cobertura, o que possibilitar a eliminao da doena. Filariose A filariose uma doena causada por um nematdeo, a Wucheceria bancrofti , sendo transmitida por mosquitos, principalmente o Culex quinquefasciatus. uma doena comum na frica. Em nosso pas j foi muito prevalente, mas atualmente est localizada apenas em focos endmicos na regio metropolitana do Recife e, em menor escala, em Macei, cidades onde as condies ambientais e de drenagem favorecem a permanncia de alto ndice de populao vetorial. Em Belm, onde a eliminao se encontra prxima, a infeco ocorre de forma residual. Nos ltimos anos, o combate filariose est apoiado no tratamento da populao que vive em rea de foco com Dietilcarbamazina. No Brasil, a primeira experincia com essa forma de abordagem foi realizada no Recife em novembro de 2003. Faz-se tambm o controle do vetor, visando reduzir
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a densidade populacional do mosquito transmissor, alm de atividades de educao em sade, para que as pessoas residentes nas reas de foco aprendam a manejar os potenciais criadouros visando sua eliminao. A prevalncia da doena aferida mediante exames hemoscpicos e a deteco de microfilrias em residentes das reas de foco. Nas ltimas duas dcadas, houve uma variao nas atividades operacionais do programa de filariose, o que pode ter se refletido na deteco dos filarimicos. Entretanto, h uma clara reduo no ndice de Lminas Positivas (ILP), que no pode ser atribuda somente a questes operacionais. Em Belm, no se detectaram filarimicos a partir de 2002, mesmo tendo sido examinados um total de 171.702 residentes em rea de foco. Em Macei, o ILP de 2003 foi de 0,08, mantendo a tendncia de reduo. Atualmente, a filariose encontra-se em fase de eliminao. Entretanto, a descoberta recente de drogas mais potentes contra a W. bancrofti, assegurando maior efetividade nas aes de tratamento dos portadores, e experincias positivas em aes de controle do vetor permitem colocar a filariose como uma doena candidata eliminao no futuro prximo. Peste A peste, doena transmitida por roedores silvestres, atualmente est restrita a algumas reas serranas ou de planalto, principalmente na regio Nordeste, sendo geralmente associada com o cultivo e a armazenagem de gros. Nessa regio, os ltimos casos foram registrados no ano 2000, restritos ao Estado da Bahia. As atividades permanentes de vigilncia sobre os roedores, com captura e exames de laboratrio para detectar a infeco, tm possibilitado a manuteno e o aprofundamento da situao de controle, sendo sua ocorrncia restrita forma bubnica. A mortalidade por essa doena praticamente inexiste atualmente no pas, com apenas um bito registrado em toda a dcada de 1990.
DOENAS TRANSMISSVEIS COM QUADRO DE PERSISTNCIA

Algumas doenas transmissveis apresentam um quadro de persistncia ou de reduo em perodo ainda recente, configurando nossa agenda inconclusa nessa rea. Para essas doenas, necessrio o fortalecimento de
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novas estratgias, recentemente adotadas, que propem uma maior integrao entre as reas de preveno e controle e a rede assistencial, j que o principal foco da ao nesse conjunto de doenas est voltado para o diagnstico e o tratamento das pessoas doentes, visando interrupo da cadeia de transmisso. importante tambm enfatizar a necessidade de aes multissetoriais para a preveno e o controle desse grupo de doenas, j que grande parte das razes para a endemicidade reside em processos externos ao setor sade urbanizao acelerada sem adequada infra-estrutura urbana, alteraes do meio ambiente, desmatamento, ampliao de fronteiras agrcolas, processos migratrios, grandes obras de infra-estrutura (rodovias e hidroeltricas). Malria A malria acometia cerca de 6 milhes de brasileiros por ano na dcada de 1940 em todas as regies. As mudanas sociais ocorridas e o intenso trabalho de controle desenvolvido por meio da Campanha de Erradicao da Malria possibilitaram o relativo controle da doena, que passou a apresentar uma ocorrncia de menos de 100 mil casos anuais, restringindose espacialmente s reas de proximidade da floresta na Amaznia Legal. A partir da dcada de 1970, os projetos de desenvolvimento da Amaznia, com abertura de estradas, construes de hidroeltricas, expanso de reas de garimpo, entre outros, promoveram uma grande migrao interna no pas, com alteraes ambientais importantes e exposio de grande contingente populacional rea malargena. Essa situao provocou a disperso da malria pela regies Norte e Centro-Oeste, com um aumento significativo do nmero de casos, passando-se a alcanar nveis de 450 a 500 mil casos anuais. Atualmente, a malria concentra-se na regio da Amaznia Legal, que responde por mais de 99% dos casos registrados no pas. Nos estados das demais regies, os casos registrados so quase totalmente importados da regio Amaznica ou de outros pases onde ocorre transmisso. Aspectos socioeconmicos, como a valorizao de produtos originrios de atividades extrativistas e um intenso processo de assentamento rural, que provocam deslocamentos de grandes grupos populacionais para o interior
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das florestas, intenso processo migratrio para reas periurbanas das grandes cidades na busca de emprego, e fatores ambientais, como a variao de ndices pluviomtricos, foram responsveis por um incremento de casos at 1999, com mais de 637 mil casos, com um crescimento de 34% em relao a 1998. Essa situao levou o Ministrio da Sade a elaborar o Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria (PIACM), desencadeando uma srie de aes na regio Amaznica. Essas aes, executadas em parceria com estados e municpios, colaboraram na inverso da tendncia de crescimento desta endemia. Com o PIACM, que vigorou no perodo de 2000 a 2002, houve uma reduo de 50,2% na incidncia da malria na regio da Amaznia Legal, ao final do ano de 2002 (15,9 casos de malria por mil habitantes), comparandose com 1999 (31,9 casos de malria por mil habitantes). Em nmeros absolutos, passou-se de 637 mil casos em 1999 para 349 mil casos em 2002. Nesse mesmo perodo, o nmero de municpios de alto risco passou de 160 para 72. As internaes reduziram-se em 69,2%, e o nmero de bitos por malria diminui em 54,7%. Alm da melhoria desses indicadores, cabe ressaltar outros avanos obtidos, como a capacitao de profissionais de sade, a insero das atividades de controle da malria nos sistemas locais de sade, principalmente na ateno bsica, a expanso da rede de diagnstico e tratamento, para propiciar um diagnstico rpido e tratamento oportuno, composio de equipes de vigilncia epidemiolgica em alguns municpios e o controle seletivo de vetores. Entretanto, aps essa importante reduo na transmisso, a malria voltou a apresentar aumento na incidncia nas reas endmicas dos estados da Amaznia. Entre 2002 e 2003, foi observado um aumento na incidncia de 17,9%, chegando a um total de 410.475 casos no ano passado. Como o objetivo de manter os avanos alcanados no controle da malria at o ano de 2002, assegurando sustentabilidade ao processo de descentralizao das aes de epidemiologia e controle da doena para estados e municpios, o Ministrio da Sade vem assegurando uma poltica permanente para preveno e controle da endemia, por intermdio do Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM).
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Tuberculose Com a introduo de novos esquemas de curta durao, na dcada de 1980, a tuberculose vem apresentando uma mdia anual de 85 mil casos novos nos ltimos anos. O modelo adotado no seu controle, de excessiva centralizao da assistncia, o longo tempo exigido para os tratamentos atualmente disponveis (mnimo de seis meses), o adensamento populacional nas periferias das grandes cidades sem adequada condio sanitria, entre outros fatores, influram para essa situao. Sobre a tuberculose, registre-se ainda que a associao com a Aids tem impulsionado seu crescimento em todo o mundo. No Brasil, cerca de 25,5% dos casos de Aids apresentam a tuberculose como doena associada. A tuberculose tem sido objeto de aes e investimentos recentes do Ministrio da Sade e demais instncias do Sistema nico de Sade (SUS), visando descentralizar o atendimento e adotar novas formas de garantir a continuidade do tratamento, para ampliar a capacidade de deteco de novos casos e aumentar o percentual de cura. Essa estratgia tem envolvido inclusive o repasse de recursos financeiros para ampliar a deteco de casos, elevar a taxa de cura e reduzir a taxa de abandono, visando produzir um impacto positivo j nos prximos anos. Meningites O termo meningites designa um quadro caracterizado por processos inflamatrios das meninges,7 que podem estar relacionados com uma grande variedade de agentes, infecciosos (vrus, bactrias, fungos e protozorios) ou no. Para a sade pblica, so relevantes as meningites infecciosas, causadas por agentes etiolgicos transmissveis. O quadro clnico da doena pode variar de acordo com a etiologia, mas em geral a doena grave e pode evoluir para bito. A meningite constitui um problema complexo e multifacetado, por ser uma doena com diferentes etiologias, distintos impactos sobre a sade pblica e estratgias de preveno e controle diversas. As meningites bacterianas e virais so as mais importantes, na perspectiva da sade pblica, pela magnitude de sua ocorrncia, potencial de
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transmisso, patogenicidade e relevncia social. Dentre as primeiras, merecem destaque as meningites meningoccicas, as meningites por pneumococo, meningites por Haemophilus influenzae tipo b e a meningite tuberculosa. A doena meningoccica8 tem ocorrncia em praticamente todo o mundo, apresentando-se em forma hiperendmica na regio do sub-Saara africano, com alguns pases chegando a apresentar uma incidncia anual de 150 casos por 100 mil habitantes. O Brasil registrou uma grande epidemia de doena meningoccica na dcada de 1970, que teve seu epicentro em So Paulo, mas se alastrou por todo o pas. Na poca, foi realizada uma grande campanha nacional de vacinao de toda a populao com a vacina antimeningoccica AC. Possivelmente pelo efeito combinado de dois fatores, a utilizao da vacina e o esgotamento de suscetveis, a epidemia foi controlada. A partir da dcada de 1980, houve uma mudana importante no comportamento epidemiolgico da doena meningoccica no pas, com o desaparecimento do sorogrupo A e o predomnio do sorogrupo B. Durante a primeira metade da dcada de 1990, observou-se um aumento no nmero de casos notificados de doena meningoccica, atingindo o pico em 1996, com o registro de 7.321 casos. Esse aumento decorreu, em grande parte, de surtos localizados em municpios com grande contingente populacional, como So Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. A partir de 1996, h uma tendncia de reduo constante no nmero de casos, de 7.321 casos, neste ano, para 2.923 casos em 2003. Alguns fatores podem ter colaborado com essa reduo, dentre eles destacam-se a adoo oportuna das medidas de controle (quimioprofilaxia e vacinao de bloqueio), decorrente da ampliao da assistncia sade da populao. Dentre as medidas adotadas pelo Ministrio da Sade e demais esferas gestoras do SUS para a vigilncia e o controle das meningites destacam-se o aprimoramento do diagnstico laboratorial, da assistncia mdica; a adoo de medidas de controle, tais como a quimioprofilaxia, quando indicada; a utilizao das vacinas antimeningoccicas AC e C em situaes de surto; as altas coberturas vacinais de BCG e a implantao (em 1999) da vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) no esquema bsico de imunizaes para todas as crianas menores de 5 anos de idade do pas.9 Destaca-se que antes da introduo da vacina contra Hib este agente ocupava o segundo lugar dentre as meningites bacterianas especificadas, e
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hoje os dados disponveis apontam para um impacto altamente positivo dessa vacina, com uma reduo de 95% na incidncia de meningites por Haemophilus influenzae em menores de 5 anos, quando comparados os anos de 1998 e 2003. Leishmaniose visceral A leishmaniose visceral (tambm conhecida por calazar) era uma doena praticamente silvestre com caractersticas de ambientes rurais que tem tido uma mudana de comportamento, fundamentalmente por modificaes socioambientais, como o desmatamento que reduziu a disponibilidade de animais para servir de fonte de alimentao para o mosquito transmissor, colocando-lhe o co e o homem como alternativas mais acessveis e o processo migratrio, que trouxe para a periferia das cidades populaes humana e canina originrias de reas rurais onde a doena era endmica. Alm disso, para essa doena ainda no se dispe de formas de preveno completamente efetivas, como uma vacina. O comportamento epidemiolgico da leishmaniose visceral cclico, com elevao dos casos em perodos mdios a cada cinco anos, alm de uma tendncia crescente, se considerarmos o perodo de 1980 a 2003. Na dcada de 1990, aproximadamente 90% dos casos de LV ocorreram na regio Nordeste, e atualmente essa regio representa 74% do total de casos do pas. O aumento do nmero de casos registrados, nos anos recentes e em outras regies, pode ser explicado pela modificao do padro de ocorrncia geogrfica, com o registro de casos em centros urbanos, como Belo Horizonte, Natal, So Lus, Teresina, Fortaleza, Montes Claros, Araatuba, Imperatriz, Timon, Caxias e, mais recentemente, Palmas e Campo Grande, caracterizando uma expanso da rea tradicional de ocorrncia dessa doena, em decorrncia do intenso processo migratrio da populao rural para a periferia das cidades de mdio e grande portes. Alm disso, o processo de organizao da rede assistencial, associado ao melhor preparo para diagnstico e tratamento, proporcionou uma maior deteco de casos. A partir de 2003, as normas tcnicas de vigilncia e controle foram revisadas, e as recomendaes de vigilncia e controle passaram a ser especficas para cada situao epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser
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trabalhada. Os municpios de transmisso foram classificados de acordo com a mdia de casos nos ltimos cinco anos. O novo enfoque o de incorporar os estados e os municpios silenciosos para a doena, visando evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em novas reas. Leishmaniose Tegumentar Americana A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) apresenta-se em fase de expanso geogrfica. Nas ltimas dcadas, as anlises de estudos epidemiolgicos de LTA tm sugerido mudanas no comportamento epidemiolgico da doena. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA comea a ocorrer em zonas rurais j praticamente desmatadas e em regies periurbanas. Observa-se a coexistncia de um duplo perfil epidemiolgico expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de reas prximas a eles e pelo aparecimento de surtos epidmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econmicas, como garimpos, expanso de fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis transmisso da doena. No perodo de 1980 a 2003, a LTA no Brasil vem apresentando coeficientes de deteco que oscilam entre 3,83 a 22,94 por 100 mil habitantes. Ao longo desse perodo, observou-se uma tendncia ao crescimento, registrando os coeficientes mais elevados nos anos de 1994/1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 por 100 mil habitantes, respectivamente. Vale ressaltar que o ano de 1998 apresentou uma queda significativa neste coeficiente (13,47/ 100 mil habitantes), fato este que pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano. Ao analisar a evoluo da LTA no Brasil, observa-se uma expanso geogrfica no incio da dcada de 1980 foram registrados casos em vinte unidades federadas, e nos ltimos anos todas as unidades federadas registraram casos autctones da doena. No ano de 1994, houve um registro de casos autctones em 1.861 municpios, o que representa 36,9% dos municpios do pas; em 2002, houve uma expanso da doena para 2.302 municpios (41,1%). As regies Nordeste e Norte vm contribuindo com o maior nmero de casos registrados no perodo (cerca de 36,9% e 36,2% respectivamente), e a regio Norte com os coeficientes mais elevados (99,85/
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100 mil habitantes), seguida das regies Centro-Oeste (41,85/100 mil habitantes) e Nordeste (26,50/100 mil habitantes). Por ser uma doena que apresenta grande diversidade e constantes mudanas nos padres epidemiolgicos de transmisso, em virtude das diferentes espcies de vetores, reservatrios e agentes etiolgicos, associados ao do homem sobre o meio ambiente, a LTA apresenta dificuldades de controle. As estratgias para o controle da LTA devem ser especficas, conforme a situao epidemiolgica de cada local e regio, destacando-se que fundamental o conhecimento do maior nmero de casos suspeitos; o diagnstico e o tratamento precoce dos casos confirmados; a identificao do agente etiolgico circulante na rea; o conhecimento das reas de transmisso e a reduo do contato homem vetor por meio de medidas especficas. Para a implementao e o fortalecimento das aes de controle da Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, a Secretaria de Vigilncia em Sade, em parceria com o Departamento de Endemias Samuel Pessoa (Ensp/Fiocruz), desenvolveu um modelo de vigilncia e monitoramento da LTA para identificao de reas prioritrias para ao de preveno e controle. Procedeu-se a uma anlise da distribuio espao-temporal da endemia, utilizando-se, alm do nmero de casos e do coeficiente de deteco, a densidade de casos por rea. Tambm foram analisados dados ambientais, sociais e demogrficos das reas de relevncia epidemiolgica para este agravo. A partir dessas anlises, foram identificados os principais circuitos e plos de produo de LTA no Brasil. Somado a essa proposta, tem-se investido na capacitao de recursos humanos; na organizao dos servios para o atendimento primrio, secundrio e tercirio; na aquisio e na distribuio de medicamentos para o tratamento dos doentes e de inseticidas para o controle vetorial, alm do aprimoramento dos sistemas de vigilncia epidemiolgica e entomolgica. Febre amarela silvestre A febre amarela apresenta duas formas de expresso, a urbana e a silvestre. A febre amarela urbana encontra-se erradicada de nosso pas desde 1942. No possvel erradicar a febre amarela silvestre, porque a doena tem um importante ciclo natural de circulao entre os primatas no humanos das florestas tropicais.
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No Brasil, com o desaparecimento da modalidade urbana da doena e a manuteno de epizootias e casos humanos silvestres, estudos anteriores dcada de 1970 tornaram possvel definir trs reas epidemiologicamente distintas, com risco de transmisso da doena, que foram sendo modificadas a partir de 1997: endmica ou enzotica (regio Norte e Centro-Oeste e Estado do Maranho); epizotica ou de transio (faixa que vai da regio centro-sul do Piau, oeste da Bahia, noroeste de Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul); e rea indene (rea onde no h circulao comprovada do vrus amarlico e que abrange os estados da regio Nordeste, Sudeste e Sul). Em funo da ltima epidemia ocorrida em Minas Gerais no ano de 2003, foi definida uma rea indene de risco potencial para circulao viral contgua rea de transio, que apresenta ecossistemas semelhantes, considerando critrios histricos, hidrogrficos e de vegetao, compreendendo os municpios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a regio centro-norte do Esprito Santo. Em funo da epidemia de Minas Gerais, o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade, em conjunto com rgos de turismo e transporte, realizaram uma campanha de divulgao para alertar os viajantes que se dirigem s regies endmicas da necessidade de vacinao prvia, sendo ampliado o acesso vacina para toda a rede de sade. As aes de vigilncia epidemiolgica tambm foram fortalecidas, buscando detectar o nmero real de casos de febre amarela que ocorrem durante os surtos e a adoo oportuna de medidas de bloqueio. O surto verificado no Parque Nacional da Chapada dos Veadeiros, em Alto Paraso, Gois, local que atraiu cerca de 3 mil turistas nas festas do final do ano de 1999, e os surtos ocorridos em 2001 e 2003 em Minas Gerais reforaram a necessidade de se garantir a proteo para um novo grupo de risco os praticantes do turismo ecolgico ou rural e de se redefinir as reas de transmisso para febre amarela no Brasil, o que foi feito em 2003. Foram adotadas novas aes de intensificao da vigilncia epidemiolgica, com especial ateno para a vigilncia de epizootias entre primatas no humanos nas florestas brasileiras, considerando sua importncia como evento sentinela para identificar a circulao do vrus amarlico e assim prevenir a ocorrncia de casos humanos. Aliado a isso, tem sido recomendada a implantao da vigilncia sindrmica das doenas febris que cursam com ictercia e hemorragia, com a finalidade de melhorar a sensibilidade da deteco de
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casos de febre amarela, bem como das doenas que entram no leque do diagnstico diferencial. Em 2003, foram registrados 64 casos da doena, com 23 bitos. O surto de Minas Gerais foi responsvel por 58 desse total de casos e por 75% de todos os bitos do perodo (21 bitos). Os demais casos de febre amarela foram registrados em Mato Grosso (n = 5) e Par (n = 1). A vacina antiamarlica o nico meio eficaz para prevenir e controlar a doena, j que interrompe o ciclo de transmisso, e tem por objetivos: conferir proteo individual e coletiva populao, bloquear a propagao geogrfica da doena, criando uma barreira de imunidade, e prevenir epidemias. A partir de 1998, visando evitar a ocorrncia de surtos de grande magnitude, o Ministrio da Sade iniciou uma ampla campanha de intensificao da vacinao contra a febre amarela na rea de risco, totalizando at 2001 58 milhes de doses de vacina aplicadas. Nos 1.341 municpios da rea de transio, at o ano de 2002 foram aplicadas 21,4 milhes de doses de vacina numa populao de 26,3 milhes de habitantes (81,2% de doses aplicadas). No pas como um todo, no perodo de 1993 a 2003 foram aplicadas 176.626.490 de doses de vacina no Brasil. Somente em 2003 foram vacinados contra febre amarela 5.224.672 habitantes. Na rea indene, a estratgia de vacinao visa assegurar que todas as pessoas que se dirijam s reas endmicas ou de transio sejam vacinadas com antecedncia de dez dias. Com a intensificao das aes de vacinao e aps a ocorrncia dos primeiros eventos adversos graves associados temporalmente vacina contra febre amarela, foi implantado um protocolo para esses eventos, tendo sido detectados cinco casos graves com quatro bitos no perodo de 1999 a 2003 no pas. As aes de preveno e controle da febre amarela tm como meta atingir a cobertura vacinal de 100% em todos os municpios, com estratgias diferenciadas de vacinao: nas salas de vacinas, vacinao casa-a-casa na zona rural, nas escolas, em campanhas e ao conjunta com Pacs e PSF. Outras estratgias incluem: monitoramento rpido da cobertura local; avaliao sistemtica dos eventos adversos; estmulo ao porte de carto; atividades de sensibilizao para adeso da vacinao do adulto; vacinao de grupos de maior vulnerabilidade e especficos, tais como bias-frias, assentamentos, acampamentos de sem-terra, caminhoneiros e reas indgenas; articulao e parcerias de aes conjuntas com outras instituies governamentais e no governamentais.
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Hepatites virais As hepatites virais apresentam distribuio universal e magnitude varivel de acordo com a regio do pas. As hepatites A e E apresentam alta prevalncia nos pases em desenvolvimento, onde as condies sanitrias e socioeconmicas so precrias. A prevalncia de hepatite B tem sido reduzida em pases onde a vacinao foi implementada, porm permanece alta em populaes de risco acrescido e em pases onde a transmisso vertical e horizontal intradomiciliar no controlada. A Organizao Mundial de Sade estima que cerca de 2 bilhes de pessoas j tiveram contato com o vrus da hepatite B, com 325 milhes tornando-se portadores crnicos. A prevalncia de hepatite C, com base em dados de pr-doadores de sangue, pode variar entre ndices menores que 1% em pases como Reino Unido, Escandinvia, Nova Zelndia e algumas reas do Japo, ou chegar a altas taxas, como 14% no Egito e 26% no Cairo. Em geral, a infeco pelo vrus da hepatite D ocorre em reas com prevalncia moderada a alta de hepatite B crnica, visto que o vrus delta depende do vrus B para ser infectante. As maiores prevalncias de hepatite delta ocorrem no sul da Itlia e em algumas reas da ex-URSS e frica, alm da regio da Bacia Amaznica. Para o Brasil, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) possui estimativa de infeco pelo HAV de aproximadamente 130 casos novos por 100 mil habitantes ao ano e de que mais de 90% da populao maior de 20 anos tenha tido exposio ao vrus. Entretanto, com as melhorias nas condies de saneamento, alguns estudos tm demonstrado um acmulo de suscetveis em adultos jovens acima desta idade. Alguns estudos do final da dcada de 1980 e incio da de 1990 sugeriram uma tendncia crescente do VHB em direo s regies Sul e Norte. Assim, considerava-se que ocorriam trs padres de distribuio da hepatite B: alta endemicidade, com prevalncia superior a 7%, presente na regio Amaznica, alguns locais do Esprito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediria, com prevalncia entre 2% e 7%, nas regies Nordeste, CentroOeste e Sudeste; e baixa endemicidade, com prevalncia abaixo de 2% na regio Sul do pas. No entanto, esta infeco muito dinmica e varivel. Com a implementao de campanhas de vacinao contra a hepatite B em algumas regies do Estado do Amazonas, desde 1989, e a implantao da vacina em
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menores de 1 ano e em menores de 15 anos, nos anos de 1991 e 1996, respectivamente, esse padro vem se modificando na regio, como atestam estudos mais recentes. Na regio de Lbrea, Estado do Amazonas, a taxa de portadores do VHB passou de 15,3% em 1988 para 3,7% em 1998. Na regio de Ipixuna, essa queda foi de 18% para 7%. No ano de 1992, implantou-se a vacinao no Estado do Acre para as mesmas faixas etrias, e em 1993, para o restante da Amaznia Legal. Essa ao tambm teve impacto naquele estado, que em estudo de base populacional em 12 de seus 24 municpios apresentou a taxa de HbsAg de 3,4%. Outros trabalhos tambm classificam a regio Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a regio sudeste do Par. Em 1993, foi implantada a vacinao para menores de 4 anos nos estados de Santa Catarina, Esprito Santo, Paran, redefinida em 1996 para menores de 15 anos e no mesmo ano para o restante do pas para menores de 1 ano. Na regio Sul, categorizada como de baixa endemicidade, permanecem com prevalncia moderada a regio oeste de Santa Catarina e alta endemicidade o oeste do Paran, regio que teve a faixa etria para a vacinao estendida para menores de 15 anos em 1998. A regio Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceo do sul do Esprito Santo e do nordeste do Estado de Minas Gerais, onde ainda so encontradas altas prevalncias. A regio Centro-Oeste de baixa endemicidade, com exceo do norte do Mato Grosso, com prevalncia moderada. O Nordeste como um todo est em situao de baixa endemicidade. Com o objetivo de encurtar coortes de susceptveis para a infeco pelo VHB, a imunizao contra a hepatite B foi estendida em todo o territrio para a idade de at 19 anos. Quanto hepatite C, ainda no existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalncia no pas. Com base em dados da rede de hemocentros de pr-doadores de sangue, em 2002, a distribuio variou entre as regies brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizado em nosso meio revelou 1,42% de portadores de anti-HCV na cidade de So Paulo. Resultado semelhante foi obtido em um estudo de soroprevalncia realizado na cidade de Salvador, com 1,5% de portadores de anti-HCV. Atualmente, a transmisso da hepatite C via transfuso sangnea
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e hemoderivados rara; porm, essa forma de contgio teve grande importncia nos anos precedentes a 1993, quando foi instituda a testagem em bancos de sangue aps a disponibilizao de kits comerciais. Em 2004 e 2005, inqurito soroepidemiolgico de base populacional ser realizado nas capitais brasileiras, levantando prevalncia das hepatites A, B e C e fatores associados nas macrorregies brasileiras. A hepatite delta concentra-se na Amaznica Ocidental, que apresenta uma das maiores incidncias do mundo deste agente. O vrus da hepatite delta responsvel por surtos epidmicos ictero-hemorrgicos e tambm pela alta prevalncia de hepatopatias crnicas e hepatocarcinoma entre portadores. Acredita-se que a Amaznia oferea condies ambientais, sociais, culturais e aspectos genticos da populao que contribuem para a circulao viral do VHD. Em estudo recente no Estado do Acre, a prevalncia encontrada de antidelta foi de 1,3%. Nas regies Sudeste, Nordeste e na Amaznia Oriental a infeco est ausente. O VHE importante causador de surtos e desenvolve quadros graves, principalmente em gestantes. No Brasil, apesar de apresentar condies sanitrias deficientes em muitas regies, ainda no foi descrita nenhuma epidemia pelo VHE. Alguns casos isolados tm sido notificados, demonstrando que h circulao deste vrus no pas. A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificao de casos suspeitos. O nmero de notificaes no reflete a real incidncia da infeco, pois a grande maioria dos acometidos apresenta formas assintomticas ou oligossintomticas, sendo dificilmente captados. Estados e municpios esto em diferentes estgios de implantao, refletindo diferentes nveis de sensibilidade e de capacitao das equipes das vigilncias epidemiolgicas. Esquistossomose A esquistossomose mansnica tem ampla distribuio geogrfica no Brasil, com maior intensidade de transmisso na regio Nordeste do pas e no norte de Minas Gerais. Entretanto, 18 estados e mais o Distrito Federal apresentam reas de transmisso, ainda que alguns deles sejam constitudos de reas focais.
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Desde o incio da dcada de 1950 at o presente ano tem sido observado reduo nas prevalncias de infeco, detectadas mediante inquritos coproscpicos populacionais. Entretanto, tem ocorrido uma maior distribuio espacial com o processo de urbanizao e migrao. Tambm os indicadores de morbidade hospitalar e mortalidade tm evidenciado reduo em anlises realizadas nos sistemas de informaes existentes. Nos ltimos vinte anos, o percentual de positividade detectado em inquritos coproscpicos realizados inicialmente pelo Ministrio da Sade e mais recentemente pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade tem se situado entre 5,5% e 11,6% da populao examinada. Observam-se variaes anuais na positividade em funo da heterogenidade das reas que so submetidas aos inquritos em cada estado. Dentre os estados destacamse Alagoas, Pernambuco, Bahia, Sergipe, Paraba e Minas Gerais, com os maiores percentuais. Nos estados de maior percentual de positividade, tambm tm sido registrados os maiores coeficientes de mortalidade e proporo de internaes por esquistossomose. A tendncia histrica para esses indicadores aponta para uma reduo na morbidade e na mortalidade por formas graves da doena para o pas como um todo. Entretanto, nas reas endmicas da regio Nordeste do Brasil, a ocorrncia da forma hepatoesplnica, que pode levar ao bito por hemorragia digestiva, ainda representa um importante problema de sade. A ampliao da oferta de abastecimento e esgotamento sanitrio tem contribudo para a melhoria dos indicadores da esquistossomose. A utilizao de critrios epidemiolgicos para seleo de municpios elegveis para aplicao de recursos para saneamento pela Funasa contribui para a reduo na transmisso da esquistossomose. Por outro lado, a maior disponibilidade de assistncia mdica e a adoo de tratamento especfico tm contribudo para a reduo dos indicadores de morbidade e mortalidade. Desde meados da dcada de 1970, tem sido desenvolvido um programa de controle da esquistossomose no pas, baseado na realizao de inquritos coproscpicos e no tratamento de portadores e, em menor escala, nas aes de saneamento, no tratamento de criadouros e na educao em sade. Nos municpios onde o programa tem alcanado uma boa cobertura e regularidade, tem sido observado impacto na reduo dos indicadores. Desde 1993, vem sendo implementada a descentralizao das aes de controle da
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esquistossomose, intensificando-se a partir de 1999 e 2000, quando as Secretarias Municipais passaram a assumir gradativamente o controle desta endemia em seu territrio. Leptospirose A leptospirose uma zoonose de carter endmico, podendo apresentarse na forma de surto ou epidemia sob determinadas condies climticas, ambientais, de infra-estrutura sanitria e alta infestao de roedores. Os roedores sinantrpicos (ratazanas, ratos de telhado e camundongos) so os principais reservatrios da doena. So afetados tambm e podem atuar como portadores ces, bovinos, sunos, ovinos, caprinos e eqinos. No perodo de 1994 a 2003, foi registrada um mdia anual de 3.324 casos e 334 bitos, correspondendo a uma letalidade mdia de 10%. Os principais grupos etrios afetados so os de 20 aos 49 anos. No Brasil, a maior parte dos casos est ligada s condies de vida e infra-estrutura sanitria, principalmente em nvel domiciliar. Ocorre em reas urbanas e rurais, mas a maioria dos casos notificados provm das capitais e das regies metropolitanas. Enchentes e chuvas fortes contribuem para o contato do homem com gua e lama contaminadas pela urina de roedores, favorecendo a infeco. Apesar de no ser tipicamente ocupacional em nosso pas, algumas profisses facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desentupimento de esgotos, agricultores, veterinrios, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas e bombeiros, dentre outras. O Ministrio da Sade investe no fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e ambiental realizada por estados e municpios por meio de elaborao de normas, apoio e assessorias tcnicas, fornecimento de kits diagnsticos para a Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, realizao de treinamentos em clnica e tratamento de casos, dentre outros. de fundamental importncia que os nveis perifricos de ateno visem a um aumento na suspeita clnica, ateno adequada e oportuna ao paciente e conseqente diminuio da letalidade, juntamente com o aprimoramento das etapas da investigao epidemiolgica e ambiental e do controle de roedores. O desafio maior para a vigilncia da leptospirose reside atualmente na promoo da sensibilidade do sistema para detectar casos leves e moderados da doena e sua notificao ao Sistema de Informao de Agravos
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de Notificao (Sinan), alm do aprimoramento das etapas da investigao epidemiolgica, a determinao de reas de risco e a adequao e continuidade de medidas direcionadas ao controle de roedores. Todas essas medidas devem estar integradas com outras atividades intersetoriais que possam levar s mudanas ambientais e sociais necessrias para que ocorra um declnio sustentvel no aparecimento dos casos da doena. Acidentes por animais peonhentos Os acidentes por animais peonhentos no constituem doena transmissvel, porm tm sido abordados juntamente com as zoonoses, uma vez que se trata de agravo, a exemplo da raiva, na qual ocorre a agresso por um animal e o quadro clnico conseqente ao de toxinas inoculadas pelas picadas. As serpentes, os escorpies e as aranhas so os principais agentes causadores de envenenamentos. Mais recentemente, acidentes com lagartas do gnero Lonomia e envenenamentos causados por enxames de abelhas tm merecido ateno em razo da gravidade e da alta letalidade. A distribuio dos acidentes ofdicos no pas indica incidncias mais elevadas nas regies Centro-Oeste e Norte, apesar de o nmero absoluto de casos ser maior no Sudeste. Da mesma forma, a ocorrncia dos acidentes ao longo do ano apresenta marcada sazonalidade, com predomnio dos casos nos meses quentes e chuvosos. Os acidentes botrpicos (causados por serpentes do gnero Bothrops, conhecidas popularmente por jararacas) representam 88% dos casos, enquanto os acidentes crotlicos (Crotalus, cascavis), laquticos ( Lachesis, surucucu-pico-de-jaca) e elapdicos (Micrurus, corais verdadeiras) correspondem a, respectivamente, 9%, 2,5% e 0,5% do total das notificaes. O conhecimento das caractersticas epidemiolgicas dos acidentes tem orientado a distribuio e a utilizao dos soros antipeonhentos de acordo com as necessidades regionais, ao mesmo tempo em que as aes de vigilncia e controle da fauna peonhenta determinam abordagens especficas, segundo os ecossistemas em que os animais so encontrados. A interferncia humana sobre o meio ambiente est provavelmente muito associada ao incremento dos casos de escorpionismo, aranesmo (particularmente aranhas do gnero Loxosceles). Por outro lado, em que pese
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o processo crescente de urbanizao, no se verifica diminuio dos acidentes ofdicos, sugerindo uma possvel aproximao e adaptao das serpentes s periferias das cidades, onde as precrias condies de saneamento bsico propiciam a proliferao de roedores, que servem de alimento para esses animais. Paralelamente s aes de preveno e controle dos animais peonhentos, tem-se buscado o fortalecimento das atividades de capacitao dos profissionais de sade no diagnstico e no tratamento, com nfase na correta administrao dos soros especficos, visando reduo da freqncia de seqelas e da letalidade dos acidentes.
DOENAS TRANSMISSVEIS EMERGENTES E REEMERGENTES

Um terceiro grupo de doenas expressa, em nosso pas, o fenmeno mundial de emergncia e reemergncia de doenas transmissveis. Para o propsito do presente documento, sero consideradas algumas doenas transmissveis que foram introduzidas ou ressurgiram no pas nas ltimas duas dcadas, que o perodo de anlise que est sendo considerado para as doenas transmissveis. Destacam-se o surgimento da Aids no incio da dcada de 1980; a reintroduo da clera, a partir do Peru, em 1991; e a epidemia de dengue, que passou a constituir-se no final da dcada de 1990 em uma das maiores prioridades de sade pblica no continente e no pas. Aids A Aids foi identificada no Brasil, pela primeira vez, em 1980 e apresentou um crescimento na incidncia at 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 15,9 casos/100 mil habitantes. A partir de ento, observou-se uma desacelerao nas taxas de incidncia de Aids no conjunto do pas, a despeito da manuteno das principais tendncias da epidemia: heterossexualizao, feminizao, envelhecimento e pauperizao do paciente, aproximando-o cada vez mais do perfil socioeconmico do brasileiro mdio. Desde o incio da dcada de 1980 at setembro de 2003, o Ministrio da Sade notificou 277.154 casos de Aids no Brasil. Desse total, 197.340 foram verificados em homens e 79.814 em mulheres.
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No ano de 2003, foram notificados 5.762 novos casos da epidemia, e, desses, 3.693 foram verificados em homens e 2.069 em mulheres, mostrando que, atualmente, a epidemia cresce mais entre as mulheres. Outro dado no menos preocupante a crescente incidncia da Aids em relao faixa etria de 13 a 19 anos em adolescentes do sexo feminino. Tal fato explicado pelo incio precoce da atividade sexual em relao aos adolescentes do sexo masculino, normalmente com homens com maior experincia sexual e mais expostos aos riscos de contaminao por DST e pela Aids. Quanto s principais categorias de transmisso entre os homens, as relaes sexuais respondem por 58% dos casos de Aids, com maior prevalncia nas relaes heterossexuais, que de 24%. Entre as mulheres, a transmisso do HIV tambm se d, predominantemente, pela via sexual 86,7%. As demais formas de transmisso, em ambos os sexos, de menor peso na epidemia, so: transfuso, transmisso materno-infantil ou ignoradas pelos pacientes. Clera Dentro do elenco de doenas reemergentes inclui-se a clera, que alcanou o continente americano e o territrio brasileiro em 1991, trinta anos aps o incio dessa que a stima pandemia a acometer a humanidade e a primeira a ser causada pelo Vibrio cholerae El Tor. Esta patologia, apesar de todo o conhecimento acumulado, continua impondo desafios no somente em funo das caractersticas do agente, mas principalmente pela vulnerabilidade de grande parcela da populao mundial, que sobrevive em condies de pobreza extrema. A stima pandemia chegou ao Brasil em 1991 e at 2001 atingiu todas as regies do pas, produzindo um total de 168.598 casos e 2.035 bitos, com registro de grandes epidemias na regio Nordeste. O coeficiente de incidncia de clera em 1993, ano em que ocorreu o maior nmero de casos, foi de 39,81/100 mil habitantes, com 670 bitos e letalidade de 1,11%. A magnitude da doena no territrio brasileiro esteve relacionada s condies altamente favorveis sua disseminao, principalmente as condies de vida da populao, tendo encontrado nas regies Norte e Nordeste condies altamente favorveis sua implantao e disseminao.
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Porm, a vulnerabilidade doena tambm pode ser constatada em reas mais desenvolvidas do pas, principalmente nos bolses de pobreza existentes nas periferias dos centros urbanos. Apesar da intensidade com que a doena atingiu principalmente a regio Nordeste entre os anos de 1992 e 1994, os esforos do sistema de sade conseguiram reduzir drasticamente esses valores a partir de 1995, e com o registro em 2001 de somente sete casos confirmados (quatro casos no Cear e um caso em Pernambuco, Alagoas e Sergipe). Em 2002 e 2003, no foram detectados casos confirmados de clera no Brasil. Contudo, o risco de sua reintroduo em reas j atingidas ou ainda indenes continua presente, tendo em vista que persistem as baixas coberturas de saneamento. Em abril de 2004, foram registrados trs casos no agreste de Pernambuco, cuja investigao epidemiolgica se encontra em andamento para determinar as possveis fontes de infeco e interromper a transmisso. Nesta fase atual, em que a clera se encontra sob controle no pas, importante que sejam intensificados estudos que permitam detectar precocemente a presena do Vibrio cholerae O1 toxignico e avaliar as caractersticas genticas das cepas eventualmente encontradas. Para alcanar esse objetivo, importante realizar o mapeamento e a pesquisa de ambientes reconhecidamente favorveis sobrevivncia do agente, alm do aprofundamento de estudos acerca do comportamento do agente diante de alteraes ambientais. As equipes tcnicas de vigilncia epidemiolgica e ambiental dos trs nveis de governo tm desenvolvido atividades de preveno, com a realizao de investigao de casos suspeitos, envolvendo a coleta de amostras clnicas e de amostras de gua e de meio ambiente, principalmente nos mananciais que abastecem os sistemas de captao da gua para consumo humano. A Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas (MDDA), atualmente implantada em 4.227 municpios do pas, representa a mais importante estratgia para a deteco precoce de casos de clera. A manuteno desse sistema de vigilncia epidemiolgica integrado e o fortalecimento do sistema de vigilncia de controle da qualidade da gua para consumo humano so as principais aes que garantiro que essa doena se mantenha sob controle no pas.
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Dengue A dengue tem sido objeto de uma das maiores campanhas de sade pblica realizadas no pas. O mosquito transmissor da doena, o Aedes aegypti, que havia sido erradicado de vrios pases do continente americano nas dcadas de 1950 e 1960, retorna na dcada de 1970 por falhas na vigilncia epidemiolgica e pelas mudanas sociais e ambientais propiciadas pela urbanizao acelerada dessa poca. Atualmente, o mosquito transmissor encontrado numa larga faixa do continente americano, que se estende desde o Uruguai at o sul dos Estados Unidos, com registro de surtos importantes de dengue em vrios pases como Venezuela, Cuba, Brasil e Paraguai. As dificuldades de erradicar um mosquito domiciliado tm exigido um esforo substancial do setor sade, com um gasto estimado de quase R$ 1 bilho por ano, quando computados todos os custos dos dez componentes do Programa Nacional de Controle da Dengue. Essas dificuldades so decorrentes do fato de o mosquito se multiplicar nos vrios recipientes que podem armazenar gua, particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades, como garrafas, latas e pneus, ou no interior dos domiclios, como vasos de plantas. As atividades de preveno da dengue perpassam o setor sade e necessitam ser articuladas com outras polticas pblicas, como a limpeza urbana, alm de uma maior conscientizao e mobilizao social sobre a necessidade de as comunidades manterem seu ambiente livre do mosquito. Entre 1999 e 2002, foi registrado um aumento na incidncia de dengue, alcanando 794.219 casos notificados em 2002. J em 2003, observou-se uma reduo de 56,6% no total de casos notificados em relao a 2002, refletindo, em parte, a intensificao das aes para controlar a doena. Dentre outros fatores que pressionam a incidncia da dengue, destacase a introduo recente de um novo sorotipo, o DEN 3, para o qual uma grande parcela da populao ainda permanece susceptvel. Por esse motivo, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade e em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, vem executando um conjunto de aes, onde se destacam: (1) a intensificao das aes de combate ao vetor, focalizando-se os municpios com maior participao na gerao dos casos; (2) o fortalecimento das aes de vigilncia
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epidemiolgica e entomolgica para ampliar a oportunidade da resposta ao risco de surtos; (3) a integrao das aes de vigilncia e de educao sanitria com o Programa de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade; (4) e uma forte campanha de mobilizao social e de informao para garantir a efetiva participao da populao. Tem sido priorizada tambm a melhoria na capacidade de deteco de casos de dengue hemorrgica, com vistas a reduzir a letalidade por esta forma da doena. Hantaviroses As hantaviroses constituem uma doena emergente com duas formas clnicas principais, a renal e a cardiopulmonar. A forma renal mais freqente na Europa e na sia, enquanto a forma cardiopulmonar ocorre somente no continente americano. A doena faz-se presente em quase todos os pases da Amrica do Norte e da Amrica do Sul. Nestes, Argentina e Estados Unidos apresentam o maior registro de casos. Na Amrica Central, somente tm sido registrados casos no Panam. A infeco humana ocorre, mais freqentemente, pela inalao de aerossis formados a partir de secrees e excrees dos reservatrios, que so roedores silvestres. Os primeiros casos no Brasil foram detectados em 1993 em So Paulo, e a doena tem sido detectada principalmente na regio Sul, alm dos Estados de So Paulo, Minas Gerais e Mato Grosso. Desde o incio da deteco de casos no pas j foram registrados 338 casos em onze estados at 2003, com uma letalidade mdia de 44,5%. As medidas adotadas pelo Ministrio da Sade possibilitaram a implantao da vigilncia epidemiolgica dessa doena, o desenvolvimento da capacidade laboratorial para realizar diagnstico, a divulgao das medidas adequadas de tratamento para reduzir a letalidade e o conhecimento da situao de circulao de alguns hantavrus nos roedores silvestres brasileiros, objeto de aes de vigilncia ecoepidemiolgica. Essas aes aumentaram a capacidade de deteco, possibilitando um quadro mais apropriado da realidade epidemiolgica das hantaviroses em nosso pas, assim como a adoo de medidas adequadas de preveno e controle.
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PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES

Para que consegussemos as importantes vitrias no controle e na erradicao de doenas imunoprevenveis, foi fundamental a evoluo recente obtida nas coberturas alcanadas pelas vacinas que compem o Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A partir de 1998, nosso pas tem conseguido atingir todas as coberturas vacinais recomendadas tecnicamente para as quatro vacinas bsicas do PNI.10 Nos ltimos cinco anos, o PNI introduziu novas vacinas, como a antihepatite B, em todo o territrio nacional, a vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, vacina tetravalente (DTP + Hib), vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba) aos 12 meses e a vacinao do idoso para gripe, ttano e pneumonia pneumoccica. Em 2001 e 2002, as mulheres em idade frtil foram alvo de campanha para controle da rubola congnita, alcanando 95,68% de cobertura nesta faixa etria. Tambm para este grupo populacional tem sido realizada vacinao contra ttano, visando eliminao do ttano neonatal. Com essas novas vacinas, o pas tem, em seu calendrio bsico, todas as vacinas recomendadas por organismos internacionais, como a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e a Organizao Mundial da Sade (OMS). Entre as vacinaes de rotina em menores de 1 ano, o pas atingiu nveis adequados de cobertura vacinal a partir de 1998 para a maioria das vacinas. Em 2003, foram atingidos os ndices de 96% de cobertura com a vacina tetravalente (DTP + Hib), de 99% para a vacina contra a plio e 100% com a vacina BCG (contra formas graves de tuberculose na infncia). A vacinao contra gripe atingiu 87,3% de cobertura vacinal, uma das maiores do mundo, na faixa etria de 65 anos ou mais, no ano de 1999, imunizando 7,5 milhes de pessoas. A partir de 2000, a faixa etria foi ampliada para a partir de 60 anos, vacinando-se 1,8 milho de pessoas a mais do que no ano anterior, um total de 9,3 milhes. No ano de 2001, foram vacinadas 10,8 milhes de pessoas com 60 anos e mais de idade. Em 2002, foram vacinadas 11 milhes, e 12,3 milhes em 2003. Os dados preliminares da vacinao em 2004, analisados em 30/04/2004, apontam para uma melhoria na cobertura vacinal. Dos 27 estados, 15 (55,6%) j alcanaram a cobertura vacinal de 70%. Ressaltamos que ao longo desses
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anos de campanhas de vacinao do idoso contra a gripe o Programa tem superado a meta preconizada de 70% de cobertura vacinal. O PNI nesses anos tornou-se referncia e cooperao tcnica para outros pases, tais como: Timor Leste, Palestina (Cisjordnia e Faixa de Gaza), Suriname, Angola, Senegal e Arglia. Em 1997, o PNI implantou a vigilncia para eventos adversos: elaborando manuais, capacitando profissionais, implantando o sistema informatizado (SI-EAPV) em 2000, que visa detectar possveis eventos adversos temporalmente associados vacina. Hoje, o PNI conta com 13 vacinas disponveis na rotina, em cerca de 23 mil salas de vacinao, nos 5.560 municpios do pas e oferece nos estados, por intermdio de 36 Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), um total de 19 tipos de imunobiolgicos s crianas e aos adultos com indicao para seu uso. De 1995 a 2003, o Ministrio da Sade disponibilizou cerca de 2,4 bilhes de doses de vacinas, saltando de 214 milhes de doses em 1995 para 295,4 milhes de doses em 2003, representando um acrscimo de 38%. Os investimentos na compra de imunobiolgicos saltaram de R$ 57,41 milhes, em 1995, para R$ 439,58 milhes em 2003, havendo um acrscimo de R$ 382,17 milhes no oramento do Programa. Cabe registrar que no ano passado 71% do total de imunobiolgicos que consumimos no Brasil foram produzidos por laboratrios nacionais. No mesmo perodo, foi feito um investimento de aproximadamente R$ 25 milhes na construo e na aquisio de equipamentos para a Rede de Frio dos estados. Das construes das Centrais Estaduais da Rede de Frio, 7 j foram concludas, 17 esto em construo e 3 sero edificadas em 2004. A manuteno da credibilidade da populao um ponto de grande importncia para o Programa. Dessa forma, tem-se investido em pesquisas e tambm em aes conjuntas, dentre elas com o Ministrio de Minas e Energia para a instalao de equipamentos a energia solar em 2 mil localidades de difcil acesso Projeto Sol Nascente. Essas aes demonstram a constante preocupao com a segurana das vacinas oferecidas a populao brasileira. Entre os desafios do PNI esto a busca de homogeneidade da cobertura vacinal em todos os municpios brasileiros, o incentivo descoberta de novas vacinas, a garantia da manuteno das doenas j erradicadas e a consolidao da eliminao do sarampo no Brasil.
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Notas Controle quando se observa a reduo do nmero de casos de determinada doena a um patamar aceitvel, em conseqncia da adoo de medidas adequadas, que precisam ser continuadas para evitar a recrudescncia. Erradicao quando se elimina totalmente a circulao de um agente infeccioso causador de determinada doena, podendo at mesmo serem suspensas as medidas de preveno e controle. Alguns autores propem o termo eliminao para significar uma erradicao circunscrita a determinada regio (pas ou continente), outros preferem usar o termo erradicao regional para caracterizar essa situao.
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Doenas imunoprevenveis so aquelas prevenveis por vacinas.
Doena endmica doena que persiste, geralmente em nveis semelhantes ao longo dos anos, em contraposio a doena epidmica, que surge onde no havia ou experimenta um crescimento inusitado em relao aos valores apresentados anteriormente. Vacinao indiscriminada quando todas as crianas da faixa etria alvo so vacinadas, independentemente de sua situao vacinal anterior. Vacinao seletiva quando s se vacinam os no vacinados. A estratgia para a eliminao do sarampo prev as seguintes aes: (1) atingir coberturas vacinais de rotina acima de 95% em crianas de 1 ano; (2) realizar uma campanha de vacinao indiscriminada, vacinando-se todas as crianas, independentemente da situao vacinal prvia; (3) repetir essa campanha a cada cinco anos, ou menos, a depender da situao epidemiolgica, garantindo o seguimento, impedindo o acmulo de susceptveis que vo se originando dos no vacinados e dos vacinados que no se imunizam, a cada ano.
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Insetos que se alimentam de sangue.
Meninges so membranas que envolvem as estruturas anatmicas componentes do sistema nervoso central.
A doena meningoccica manifesta-se, geralmente, sob a forma de meningite ou como infeco generalizada.
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No primeiro ano da implantao, a faixa etria foi para menores de 2 anos.
Para cada vacina estabelecida uma meta de cobertura na vacinao de rotina, levando-se em conta as caractersticas epidemiolgicas de cada doena e os nveis estimados para propiciar a proteo pretendida. Para a vacina BCG essa meta de 90%, para a tetravalente e contra a poliomielite a meta de 95% da populao menor de 1 ano, e para a trplice viral de 95% da populao com 1 ano de idade.
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Concluses
As aparncias para a mente so de quatro tipos. As coisas ou so o que parecem ser, ou no so, nem parecem ser; ou so e no parecem ser; ou no so, mas parecem ser. Posicionar-se corretamente frente a todos esses casos a tarefa dos sbios. Epictetus, sculo II d. C.
Neste trabalho, foram descritos e analisados os seguintes temas: 1) Determinantes e condicionantes do processo sadedoena; 2) Direitos reprodutivos: gravidez, pr-natal e parto; 3) Evoluo da mortalidade no Brasil, uma anlise da evoluo da cobertura e da qualidade do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e nascidos vivos (Sinasc), da mortalidade materna e mortalidade infantil; 4) A mortalidade em 2001 segundo as regies e os estados; 5) A situao das doenas de notificao compulsria no Brasil. Alm disso, como temas especiais, foram realizadas anlises de sries temporais para a mortalidade por neoplasias e doenas do aparelho circulatrio selecionadas e para a mortalidade por acidentes de transporte terrestre e agresses.
Os temas abordados nos Determinantes e condicionantes do processo sadedoena foram: Evoluo do saneamento bsico no Brasil, 1980-2000; Anlise da escolaridade no Brasil em 2000; Servios de sade: distribuio das unidades cadastradas no Brasil, por regies e estados; Trabalhadores da sade: distribuio de enfermeiros e mdicos no Brasil, por regies e estados; Transio demogrfica no Brasil. A anlise do saneamento bsico mostrou que a infra-estrutura de saneamento no pas ainda desigual, estando concentrada nas reas urbanas e nas regies e nos estados com maior desenvolvimento econmico. Apesar disso, ocorreu uma melhora acentuada do acesso da populao aos servios de saneamento bsico em todo o pas. O censo de 2000 identificou que a cobertura dos servios de abastecimento pblico de gua e da coleta de resduos atendia a mais de 75% da populao brasileira. Porm, a cobertura dos servios de rede geral de esgotamento sanitrio ainda se encontra distante da universalizao, com apenas 44% de cobertura populacional em 2000. Em relao ao tema da cobertura de esgotamento sanitrio, importante considerar que a fossa sptica ainda uma modalidade de saneamento muito utilizada. Os estados da regio Sul do pas, especialmente Santa Catarina e Rio Grande do Sul, mostraram um importante percentual de uso deste modelo de esgotamento domstico. A anlise da escolaridade no Brasil mostrou um incremento importante no acesso de crianas e adolescentes ao ensino fundamental na ltima dcada. Apesar dos avanos conseguidos, ainda subsistem condies educacionais
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CONCLUSES
desfavorveis, com oito estados apresentando mais de 40% da populao maior de 14 anos com menos de quatro anos de estudo e dez estados com mais de 20% desta populao analfabeta. O perfil nacional do nvel de escolaridade atual acentua as desigualdades regionais e afeta, negativamente, o ndice de Desenvolvimento Humano do pas (IDH). A anlise da distribuio dos estabelecimentos de sade cadastrados marcadamente diferenciada nas regies brasileiras. As desigualdades ficam mais observveis quando examinamos a distribuio de estabelecimentos de acordo com os tipos de servios de sade: servios de ateno bsica, de mdia complexidade e de alta complexidade. Em janeiro de 2004, o Brasil apresentou 67,5% do total de estabelecimentos cadastrados classificados como servios de ateno bsica, com uma razo de 2,8 unidades de ateno bsica por 10 mil habitantes ou uma unidade para 3.636 pessoas. A relao unidades de ateno bsica por unidades de mdia complexidade foi de 2,2. A regio Sul mostrou a maior relao entre unidade bsica por populao (4,6 por 10 mil habitantes). A distribuio dos empregos de mdicos e enfermeiros no Brasil revela tambm diferenas regionais importantes. A razo do nmero de mdicos empregados por habitante no sofreu mudana significativa no perodo de 1985 a 2001, sendo observada uma leve diminuio, o que pode indicar mudanas na insero do mdico no mercado de trabalho. No entanto, a razo do nmero de enfermeiros empregados por habitantes aumentou significativamente neste perodo, passando de 2,6 empregos de enfermeiros por 10 mil habitantes, em 1985, para 4,3 por 10 mil em 2001, mostrando uma distribuio menos desigual que a do emprego mdico. As regies Sul e Sudeste concentram a grande maioria do emprego mdico e de enfermeiros do pas; a regio Norte teve o menor nvel de emprego em ambas categorias profissionais. A anlise da transio demogrfica no Brasil mostrou um envelhecimento da populao, indicando marcante reduo da participao dos mais jovens na estrutura etria. O grupo de menores de 15 anos de idade apresentou uma reduo de 22%, e a populao com 65 anos ou mais aumentou em 46% no perodo de 1980 a 2000. Observou-se uma reduo no ritmo de crescimento do grupo populacional de 0 a 5 anos de idade, mas ainda representa um valor absoluto importante na populao total do Brasil. As pirmides etrias regionais mostraram diferenas, evidenciando distintas transies demogrficas no pas.
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Apesar da taxa de fecundidade geral no Brasil nas ltimas dcadas, em todas as regies, a taxa especfica de fecundidade das adolescentes (15 a 19 anos) apresentou aumento na ltima dcada. A gravidez na adolescncia um problema relevante no Brasil, especialmente nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. A assistncia pr-natal, referida pelas mes, mostrou discreto aumento no perodo de 1997 a 2001, mas com desigualdades regionais marcantes. As regies Norte e Nordeste apresentaram as maiores propores de norealizao de pr-natal. A anlise do tipo de parto mostrou que 38% do total de nascimentos (nascidos vivos) no Brasil foram por cesarianas no ano de 2001. A anlise por grau de escolaridade mostrou que as mes com menor nvel de educao formal foram as que apresentaram menores propores de consultas de pr-natal (21,9%) e tambm menores propores de parto cesreo (14,8%). O perfil da mulher que fez cesariana em 2001 foi de idade superior a 19 anos, alta escolaridade, do Sul ou do Sudeste. A prevalncia de partos cesreos entre as adolescentes foi significativamente inferior, quando comparada s demais faixas etrias analisadas. Observou-se uma tendncia significativa de aumento da proporo do parto cesreo em funo do aumento da escolaridade (p < 0,01). Na faixa de maior escolaridade, 12 anos ou mais de estudo, a proporo de cesarianas foi de 65% em 2001. A anlise do baixo peso ao nascer mostrou uma maior ocorrncia nas regies Sul e Sudeste e uma diminuio pequena para o Brasil no perodo analisado. A maior proporo de baixo peso no Sul e no Sudeste pode estar relacionada a uma melhor qualidade da informao do Sinasc, e no significar maior risco para as crianas dessas regies. Por outro lado, preciso considerar que o parto cesreo est associado ao baixo peso, o que tambm poderia explicar parte das propores observadas nessas regies.
A evoluo da mortalidade proporcional no Brasil mostrou uma queda na proporo para os menores de um ano e um aumento da proporo de bitos na faixa de idade de 50 anos e mais, fato este que reflete o aumento da longevidade da populao e a reduo proporcional da mortalidade nas faixas etrias menores de 20 anos. Observou-se que a modificao da mortalidade proporcional ocorreu de forma diferenciada entre as regies, apontando momentos distintos na
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CONCLUSES
evoluo epidemiolgica do pas. Nas regies Norte e Nordeste, os bitos por doenas infecciosas e parasitrias, doenas perinatais e as causas mal definidas tiveram uma maior freqncia que nas regies Sul e Sudeste. A regio Centro-Oeste ficou em uma situao intermediria: por um lado, tem ainda altas propores de bitos por doenas infecciosas, como a doena de Chagas; por outro, h uma proporo tambm considervel de mortes por causas cardiovasculares. No perodo de 1980 a 2000, ocorreu reduo das causas mal definidas de morte, retratando melhora da ateno sade e do sistema de informao de mortalidade em todo o pas, ainda que regies como Norte e Nordeste precisem de investimentos para a melhoria dessa informao. Os bitos por causas externas mostraram aumento no perodo, em todas as regies, especialmente na populao jovem do sexo masculino, com destaque para os homicdios. A anlise da mortalidade materna em anos recentes apontou uma grave situao, evidenciando a preponderncia das causas diretas, em sua maioria evitveis. fundamental, para a reduo da mortalidade materna, garantir uma ateno integral e de qualidade mulher, desde orientaes sobre sade reprodutiva, planejamento familiar, assistncia adequada ao pr-natal, referncia s gestantes de risco, vinculao e acompanhamento de qualidade do parto e do puerprio e tratamento das emergncias obsttricas. O subregistro e as informaes inadequadas ainda so uma realidade, o que torna de grande importncia o papel dos comits de mortalidade materna. Eles investigam e resgatam a informao, bem como permitem conhecer os motivos do bito, contribuindo para a preveno de casos semelhantes. A mortalidade infantil mostrou uma reduo importante em todas as regies. No entanto, alguns estados ainda apresentam taxas muito acima da mdia nacional. Por exemplo, seis estados apresentaram taxa de mortalidade infantil superior a 40 por mil nascidos vivos, evidenciando que ainda h muito por fazer. Diversos fatores podem ter contribudo para a queda da mortalidade infantil, dentre os quais citamos algumas intervenes ligadas ao setor sade: o combate s doenas infecciosas (diarrias, pneumonias, doenas imunoprevinveis) e desnutrio, resultando em uma maior reduo da mortalidade no perodo ps-neonatal; as intervenes ligadas melhoria da qualidade da assistncia ao parto e ao pr-natal, resultando em reduo da
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mortalidade neonatal. Dentre as intervenes gerais, podemos observar que a ampliao do acesso ao saneamento bsico, especialmente gua de boa qualidade, tambm contribuiu para o declnio da mortalidade infantil decorrente de causas infecciosas e parasitrias. Outro fator importante foi a queda da fecundidade. A mortalidade ps-neonatal foi a que apresentou maior reduo. A mortalidade por causas perinatais representa, atualmente, a principal causa de mortes no primeiro ano de vida. Seus fatores causais esto intimamente ligados s condies de sade e nutrio, ao nvel de escolaridade e de vida das mulheres, assim como qualidade da ateno prestada durante o pr-natal, o parto e a assistncia ao nascimento.
A anlise da mortalidade proporcional em 2001 evidenciou que, entre as causas definidas de morte, as doenas do aparelho circulatrio foram as mais freqentes em todas as regies e em ambos os sexos. Em seguida, vm as causas externas na regio Centro-Oeste e as neoplasias no Sul e no Sudeste. As causas mal definidas foram as principais causas de morte no Nordeste e no Norte, sendo constitudas por mortes sem o diagnstico, e sua alta freqncia nessas duas regies deve ser destacada. Entre as causas definidas de morte, a segunda causa mais freqente na regio Nordeste e Norte foram as causa externas. A anlise por sexo, excluindo as causas mal definidas, mostrou que, para os homens, a segunda causa mais freqente de morte foram as causas externas nas regies Sudeste, Nordeste e Norte, e no Sul foram as neoplasias. Para as mulheres, as neoplasias foram a segunda causa de morte em todas as regies.
No Brasil, no ano de 2001, as doenas infecciosas e parasitrias ainda representaram a segunda causa de internaes na regio Nordeste, e a terceira e a quarta causas de internaes, respectivamente, nas regies Sul e Sudeste. Indicadores de morbidade, de base no hospitalar, tambm revelam as desigualdades inter-regionais. Apesar da reduo na mortalidade pelas doenas infecciosas e tambm a diminuio significativa na morbidade por um conjunto importante dessas doenas, ocorreu o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de problemas como a clera e a dengue, o surgimento
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CONCLUSES
de novas doenas ou de novas formas de manifestao das doenas na populao, o aumento na severidade por surgimento de novas cepas patognicas, a ampliao da resistncia aos antimicrobianos, bem como a persistncia de problemas como a desnutrio e doenas endmicas como a tuberculose. Entende-se que a melhoria da qualidade da assistncia mdica, principalmente no que diz respeito ao correto diagnstico e ao tratamento dos pacientes, associada ao encaminhamento e adoo das medidas de controle indicadas em tempo hbil desempenham um papel importante na reduo de uma srie de doenas infecciosas e parasitrias.
A anlise de sries temporais mostrou que a tendncia no risco de morte por neoplasias variou conforme o sexo, a regio e a faixa etria no perodo de 1981 a 2001. O risco de morte por cncer de mama mostrou incremento anual em todas as faixas etrias do sexo feminino. A regio Sul mostrou maior incremento anual deste risco que a regio Sudeste, sendo nas faixas etrias mais jovens o dobro do incremento. A regio Nordeste apresentou o maior incremento neste risco em todas as faixas etrias, provavelmente como conseqncia, em parte, da melhoria na qualidade do dado dessa regio. O risco de mortalidade por cncer de colo de tero mostrou aumento na regio Sul em todas as faixas etrias no perodo analisado. As demais regies mostraram estabilizao na tendncia do risco ou declnio para algumas faixas etrias. Exceo cabe regio Nordeste, que apresentou aumento na faixa etria de 65 anos e mais. A regio Norte foi a de maior risco de mortalidade por esta causa, na faixa etria de 30 a 64 anos, seguida da regio Sul. O fato de ser detectado um risco crescente de mortalidade por cncer de colo de tero na regio Sul aponta a necessidade de novas anlises para melhor compreenso do problema. possvel que essa regio esteja refletindo mudanas no perfil de mortalidade por esse tipo de cncer e que esse fato seja precursor de aumento do risco em outras regies. O risco na regio Sudeste, significativamente diferente da regio Sul, refora a necessidade de mais estudos.
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A mortalidade por cncer de pulmo est caindo entre os homens na faixa etria de 30 a 64 anos nas regies Sul e Sudeste. Por outro lado, o risco de morte por esta causa est subindo entre as mulheres em todas as faixas etrias, apesar de esse risco ter uma magnitude menor que entre os homens, mesmo para a faixa etria mais velha. provvel que a queda no risco de morte entre os homens mais novos esteja relacionada queda do nmero de tabagistas, conseqncia de mudanas no comportamento causadas pelas campanhas pblicas e restries ao consumo do cigarro. Mesmo que, oficialmente, as restries ao uso do cigarro tenham ocorrido mais intensamente em um perodo mais recente em mbito nacional, na prtica j vinham sendo aplicadas polticas estaduais e municipais nesse sentido. Alm disso, a ampla divulgao dos malefcios do tabagismo pode ter contribudo para a mudana deste hbito. A tendncia crescente da mortalidade por cncer de pulmo entre as mulheres, provavelmente, decorre tambm de mudanas no comportamento feminino relativas ao hbito de fumar. A tendncia da mortalidade por doena cerebrovascular mostrou declnio nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste em todas as faixas etrias e em ambos os sexos no perodo analisado. Tambm a mortalidade por doena isqumica do corao declinou nas regies Sudeste e Sul, com estabilizao do risco de morte por esta causa na regio Centro-Oeste e aumento na regio Nordeste. Essas tendncias de declnio provavelmente refletem mudanas nos comportamentos relacionados a fatores de risco j conhecidos, como o tabagismo, alm das aes de preveno primria, secundria e terciria desenvolvidas pelos servios de sade. A anlise dos acidentes de transporte terrestre, mediante taxa padronizada, mostrou uma queda do risco de mortalidade por esses acidentes para as mulheres em todas as regies. Entre os homens, observou-se um aumento deste risco nas regies Norte e Nordeste e uma tendncia de queda nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste. A anlise de tendncia da mortalidade por acidentes de transporte terrestre mostrou uma importante queda da mortalidade a partir do ano de 1998, quando da implantao do novo Cdigo de Trnsito. Apesar de outros fatores poderem ter contribudo com essa queda, foi observado um impacto significativo na reduo do risco de mortalidade em algumas regies a partir da implantao do novo Cdigo de Trnsito. Esse efeito foi medido por
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CONCLUSES
"quebras estruturais" no modelo de anlise, ou seja, mudanas bruscas na tendncia da mortalidade, sugerindo que a interveno realizada teve impacto nesta causa de morte. A queda da mortalidade por acidentes de transporte terrestre, de maneira geral, foi mais significativa na regio Sul, especialmente entre as mulheres. Na regio Sudeste, o impacto do Cdigo foi maior nas faixas etrias de 30 a 49 anos para as mulheres; para os homens, o impacto maior aconteceu nas faixas mais jovens, com mudana significativa no risco. A regio Centro-Oeste tambm mostrou um impacto significativo na reduo do risco para a mortalidade por acidentes de trnsito a partir de 1998, com exceo de algumas faixas etrias. Nas regies Norte e Nordeste, no foi detectado impacto significativo do Cdigo de Trnsito em todas as faixas etrias e por sexo. Algumas mudanas na variao do risco por esta causa entre as mulheres no puderam ser atribudas ao novo Cdigo. importante observar que macropolticas voltadas para a proteo da populao no podem ter impacto importante e quase imediato na preveno de mortes. O novo Cdigo de Trnsito um exemplo, com resultados significativos na reduo da mortalidade por acidentes de transporte terrestre em um curto perodo de tempo. Por outro lado, no foi observado o mesmo impacto em todas as regies do Brasil. O Norte e o Nordeste tm deficincias no sistema de informao de mortalidade, podendo-se atribuir pelo menos parte do incremento observado no risco de mortalidade a melhorias na prpria informao. No entanto, importante tambm, avaliar se a implantao do Cdigo de Trnsito foi feita da mesma forma que no Sul e no Sudeste. A anlise da mortalidade por agresses (homicdios) no perodo de 1980 a 2001 mostrou grande magnitude desse evento entre os homens mais jovens, especialmente dos 10 aos 39 anos. A tendncia dessa mortalidade crescente em todas as regies. Os maiores riscos foram observados no Sudeste no Nordeste e no Centro-Oeste. O estado com maior risco de morte foi Pernambuco, seguido do Esprito Santo e do Rio de Janeiro. importante destacar que Pernambuco apresenta melhor qualidade dos dados de mortalidade em relao aos demais estados do Nordeste. A faixa etria de maior risco de morte por esta causa foi a de 20 a 29 anos, que mostrou um impressionante crescimento da mortalidade.
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A mudana do perfil epidemiolgico do Brasil nos ltimos vinte anos pode ser expressa pela permanncia das doenas do aparelho circulatrio como principal causa de morte, pela diminuio das doenas infecciosas e parasitrias como causa de morte e, principalmente, pelo crescimento das neoplasias e das causas externas. Foram observadas melhoras marcantes em alguns indicadores de sade, como a reduo da mortalidade infantil e de doenas infecciosas e parasitrias, a tendncia de reduo do risco de morte pela doena isqumica do corao e cerebrovascular, a tendncia de reduo da mortalidade por cncer de pulmo em homens com idade at 64 anos, alm de, em algumas regies, ter ocorrido estabilizao do risco de mortalidade por cncer do colo de tero e reduo do risco de mortalidade por acidentes de transporte terrestre. Por outro lado, a tendncia do risco de morte por cncer de mama de aumento. A mortalidade materna, apesar da reduo aparente, continua alta e subnotificada. A gravidez na adolescncia vem crescendo, especialmente nas regies menos desenvolvidas; as consultas de pr-natal aumentaram, mas as iniciativas para a reduo das cesarianas, implementadas em anos recentes, no mostraram impacto significativo, sugerindo ser este um problema mais complexo e que no pode ser impactado apenas com portarias de regulamentao. A situao das doenas transmissveis no Brasil corresponde a um quadro complexo que pode ser resumido em trs grandes tendncias: doenas transmissveis com tendncia declinante; doenas transmissveis com quadro de persistncia; e doenas transmissveis emergentes e reemergentes. Apesar da reduo da mortalidade, as doenas infecciosas e parasitrias ainda so causa importante de internao. Muitas das redues dos riscos de morte por agravos e doenas no transmissveis que foram observadas podem ser explicadas pela reduo dos fatores de risco, tanto por promoo da sade como por aes de preveno primria, secundria e terciria. Entretanto, essas explicaes ainda so insuficientes, sendo matria para discusso e investigao, reafirmando a necessidade de consolidar a vigilncia das doenas e dos agravos no transmissveis. Ainda que parciais, as anlises realizadas trazem informaes teis para os gestores do sistema de sade em suas diferentes esferas. Somente com o
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CONCLUSES
uso da informao poderemos melhorar as fontes de dados. Somente desenvolvendo prticas de uso da anlise, poderemos melhorar a prpria anlise possibilitando a construo de novos olhares e intervenes sobre os problemas de sadedoena da populao. fundamental que exista um trabalho contnuo da anlise da situao de sade e que ela seja, cada vez mais, considerada na poltica e no processo de deciso da sade.
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Braslia / DF maio 2004

Equipe de elaborao Apresentao Introduo

1. DETERMINANTES E CONDICIONANTES DO PROCESSO SADEDOENA

2. SADE REPRODUTIVA: GRAVIDEZ, ASSISTNCIA PR-NATAL, PARTO E BAIXO PESO AO NASCER

3. EVOLUO DA MORTALIDADE NO BRASIL

4. ANLISE DOS DADOS DE MORTALIDADE DE 2001

137 159 174 190 204 217

5. TEMAS ESPECIAIS: ANLISE DE SRIES TEMPORAIS DE CAUSAS DE MORTE SELECIONADAS

6. SITUAO DA PREVENO E CONTROLE DAS DOENAS TRANSMISSVEIS NO BRASIL

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Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretrio de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

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EVOLUO DO SANEAMENTO BSICO NO BRASIL, 1980-2000

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RESULTADOS MUDANAS NA INFRA-ESTRUTURA DE SANEAMENTO BSICO NO BRASIL

DISTRIBUIO DESIGUAL DOS SERVIOS DE SANEAMENTO BSICO

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Diferenas entre as regies

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Rede geral de esgotamento sanitrio e fossa sptica: discusso da srie histrica

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SERVIOS DE SANEAMENTO BSICO NOS ESTADOS: SITUAO DE ACESSO DOS

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ANLISE DA ESCOLARIDADE NO BRASIL EM 2000

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