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Clnica Ruber: La Cadera Dolorosa en el Adulto Joven

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La Cadera Dolorosa en el Adulto Joven


LA CADERA DOLOROSA DEL ADULTO JOVEN INTRODUCCIN El diagnstico y el tratamiento de la cadera dolorosa del adulto joven (15 - 55 aos) supone un reto para el cirujano ortopdico por las especiales caractersticas de este tipo de pacientes. Son pacientes con requerimientos fsicos exigentes que esperan una recuperacin precoz y completa. La patologa de la cadera del adulto joven ha cambiado de forma muy importante en los ltimos tiempos. Avances en las tcnicas de diagnstico por imagen y en las de tratamiento nos han permitido un mayor y mejor conocimiento de la fisiopatologa de la coxartrosis y, en algunos casos, su prevencin, si se detectan a tiempo los problemas que conducen a este desenlace. Es fundamental una evaluacin exhaustiva del paciente con el objeto de establecer un diagnstico preciso que ser la piedra angular donde se debe apoyar la toma de decisiones posterior. Los diferentes trastornos que causan dolor en la cadera y que, a su vez, originan un deterioro precoz de la misma tienen una presentacin comn como es la prdida de funcin y el dolor, Las opciones de tratamiento varan dependiendo de las causas primarias o de los factores predisponentes y del grado de afectacin (artroscopia, osteotoma, prtesis de baja friccin, prtesis de recubrimiento). Como en cualquier patologa osteoarticular la valoracin inicial del paciente joven, que acude a nuestra consulta presentando dolor en la cadera debe iniciarse con una detallada anamnesis, continuar con una buena exploracin clnica y completarse con un estudio radiolgico completo. El comienzo y la progresin de la enfermedad con frecuencia no dependen de un solo factor sino de la confluencia de varios que provocan una limitacin funcional y el deterioro precoz de la cadera. La primera labor del especialista es la identificacin de esos factores predisponentes, hacer un diagnstico diferencial y clasificar a cada paciente dependiendo del tipo de problema.

Cadera displsica en adulto joven con osteotoma femoral previa.


Tras esta valoracin debemos poder determinar si: -La localizacin del dolor es intraarticular, extraarticular en la proximidad de la articulacin o extraarticular a distancia. -Si hay o no deformidades o defectos estructurales en la cadera que puedan causar un grave deterioro de la articulacin. -La gravedad del deterioro articular. Tras esta valoracin clasificaremos los problemas de cadera en uno de los siguientes grupos (Tabla 1): TABLA I. CAUSAS DE DOLOR DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

A) Dolor intrarticular sin anomala estructural en la articulacin: -Lesin del labrum. -Sinovitis de cadera. -Lesin del cartlago -Cuerpos libres, secundario a lesin condral u otros B) Dolor intrarticular con anomalas estructurales: -Displasia del desarrollo -Choque fmoroacetabular tipo CAM, tipo pinza o combinacin de ambas -Secuela de Perthes -Secuela de epifisiolsis femoral proximal -Necrosis avascular de la cabeza femoral -Coxartrosis idioptica, inflamatoria o secundaria C) Dolor extraarticular en la vecindad: -Sndrome del piriforme -Resorte de la cintilla iliotibial -Lesin del psoas o resorte del psoas -Lesin de la musculatura aductora -Sndrome del trocnter mayor -Osteopata de pubis D) Dolor extraarticular a distancia o referido -Enfermedades de la columna lumbar -Enfermedades de las articulaciones sacroiliacas -Enfermedades de la rodilla -Meralgia parestsica

1.- HISTORIA CLINICA. ANAMNESIS. La historia clnica debe ayudarnos a determinar el origen anatmico de los sntomas , las caractersticas clnicas de los mismos, el grado de limitacin funcional y la actividad que desencadena los sntomas. Los trastornos degenerativos de la cadera del paciente joven no suelen asociarse a un antecedente traumtico claro, aunque las actividades deportivas, traumatismos menores o posturas forzadas pueden desencadenarlo o exacerbarlo. Es importante determinar la limitacin en la calidad de vida que le supone el problema al paciente; cuando sta es importante, el deterioro de la articulacin puede estar avanzado. La primera prioridad es determinar el origen de las molestias del paciente para as poder identificar la patologa en cuestin. Una anamnesis detallada nos ayudar a clarificar el carcter, la localizacin, la duracin e intensidad de los sntomas . Como en cualquier enfermedad de nuestra especialidad debemos registrar los antecedentes personales del paciente: intervenciones previas, inicio de los sntomas , enfermedades durante la infancia, lesiones deportivas o consumo de frmacos. Esta informacin es muy valiosa ya que puede proporcionar las claves para determinar la etiologa y la evolucin del trastorno de la cadera. Debemos investigar la presencia de artropatas inflamatorias, osteonecrosis, si ha recibido tratamiento farmacolgico con corticoides, la presencia de hbitos txicos como alcohol o tabaco, la actividad profesional del paciente, su nivel cultural y su habilidad para describir, de forma fiable, sus dolencias y para asimilar los protocolos de rehabilitacin, tratamiento y las restricciones en la actividad fsica.

Necrosis avascular de la cabeza femoral

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Necrosis avascular de la cabeza femoral

Secuela de epifisiolsis femoral proximal

Secuelas de Enfermedad de Perthes.


Como hemos descrito las causas pueden ser extraarticulares, de vecindad o a distancia, o intraarticulares, con o sin defecto estructural. En general las alteraciones intraarticulares provocan dolor inguinal puro, con irradiacin secundaria hacia el trocnter mayor, muslo o hacia la zona gltea. El paciente lo localiza haciendo una pinza entre el dedo pulgar e ndice dolor en C. El cuadro clnico se confunde, con frecuencia, con tendinitis de la musculatura periacetabular (psoas, adductor, recto superior). El paciente joven con dolor en la cadera puede referir chasquidos, bloqueos, debilidad, fallos o cojera tras los esfuerzos deportivos. Tambin es comn que muchos de estos pacientes refieran pobre movilidad articular, confundido con una presunta falta de elasticidad. DOLOR DE CADERA ADULTO JOVEN

El dolor referido a la cadera, por causas extraarticulares, puede tener su origen en enfermedades msculo esquelticas o no msculo esquelticas (genitourinarias, neurolgicas, ginecolgicas). Entre las msculo esquelticas las enfermedades de la columna lumbosacra son la principal causa de dolor referido y la primera opcin a considerar en el diagnstico diferencial de dolor de cadera en el adulto joven. Podemos realizar una RMN o EMG para ayudar a realizar el diagnstico diferencial (hernias, protrusiones discales). En los casos con alteraciones extraarticulares, como la cadera en resorte, el dolor suele localizarse en el trocnter mayor, en la cintilla iliotibial o en el trocnter menor y el psoas. Puede acompaarse de crujidos mecnicos o encasquillamiento de la cadera, relacionados con determinadas posturas. Sin embargo este patrn no es exclusivo de las causas extraarticulares. El dolor en la regin lateral (trocnter mayor), que se relaciona con la actividad fsica, puede poner de manifiesto una cadera displsica o inestable o una inflamacin de las partes blandas peritrocantreas. Tambin en estos casos el dolor inguinal puede acompaarse de bloqueos de la cadera, dolores mecnicos o pinchazos articulares pudiendo poner de manifiesto una lesin del labrum articular o del cartlago de la cabeza femoral. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones, el problema suele dar una sintomatologa mixta de inestabilidad-fallos y pinzamiento con dolores de diferente naturaleza que engloban todo lo comentado anteriormente como ocurre en el caso del choque femoroacetabular del que hablaremos ms adelante. 2.- EXPLORACIN FSICA La valoracin inicial comprende la condicin fsica del enfermo, la edad, la altura y el peso. Es interesante ver la posicin del paciente cuando se sienta en la consulta. El paciente que padece un choque, o una lesin del labrum articular, tiende a permanecer recostado sobre el asiento, buscando una posicin con una flexin de cadera inferior a 90 y con las piernas ligeramente en abduccin (separacin) al tener una limitacin para la aduccin (aproximacin) y rotacin interna. Es muy raro que el enfermo se siente con las piernas cruzadas; eso es casi un criterio de exclusin de patologa intrnseca de la cadera.

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Limitacin de la movilidad. Principalmente rotacin interna en flexin


Otro dato esencial es ver la manera de caminar y el patrn de la marcha. En los estadios precoces de la enfermedad puede observarse una ligera debilidad del aparato abductor, dato verificable mediante la maniobra de Trendelenburg (el paciente no puede permanecer de pie y horizontal, sobre una sola pierna, sin apoyo o compensacin oblicuando la pelvis o cogiendose a algo). Es importante valorar y comparar la longitud de ambas extremidades con el paciente de pie, viendo el equilibrio de la pelvis, y con el paciente tumbado y las piernas extendidas y flexionadas a 90. En ausencia de telerradiografas medir la distancia desde el ombligo hasta el maleolo medial de ambas piernas es el mejor mtodo para ver las diferencias de longitud o la oblicuidad plvica. Antes de realizar las maniobras de provocacin de dolor, exploramos el rango de movilidad de la cadera. Con una mano se bloquea la pelvis y con la otra se explora la cadera del mismo lado: flexin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa, con la cadera en flexin y en extensin y se constata si stas son dolorosas o no. La limitacin de la rotacin interna, con un arco de movimiento de 15 o menos con la cadera en flexin de 90, puede traducir la presencia de un choque femoroacetabular. Un arco de movilidad limitado puede representar una contraindicacin para la realizacin de una osteotoma. Por ejemplo antes de realizar una osteotoma periacetabular, por una displasia, el arco de flexin ha de ser mayor de 100, pues al mejorar la cobertura anterolateral puede perderse flexin. Tambin ha de considerarse que la realizacin de procesos de estabilizacin puede provocar atrapamientos secundario y requerir asociar procedimientos secundarios (ej. Osteotoma periacetabular mas ostecondroplastia cervicoceflica femoral). Maniobras de exploracin a- Rotacin pasiva interna y externa con la cadera en extensin b- Elevacin de la pierna extendida contra resistencia. Estas pruebas son las ms especficas. Si ambas son positivas, el origen del problema es la cadera. c-Maniobra de choque fmoro-acetabular: es la combinacin de flexin, aduccin y rotacin interna: tambin es positiva en las roturas o desinserciones del labrum. En los casos avanzados, al hacer flexin de la cadera, el paciente lleva la pierna a rotacin externa, para evitar el dolor por pinzamiento (signo de Drehmann). d- Maniobra de aprensin. Extensin, aduccin y rotacin externa: se desencadena dolor en el contexto de inestabilidad, lesin del labrum o en una displasia con cobertura insuficiente de la cabeza femoral y con inestabilidad anterior asociada. En displasias graves o moderadas suele ser positiva pero puede ser negativa en displasias leves. Esta prueba tambin puede orientarnos sobre la existencia de un choque femoroacetabular posterior. e- Maniobras de provocacin de los crujidos o resorte por el propio paciente, como la del iliopsoas. Se produce un chasquido cuando realizamos la flexin-abduccin de cadera y rotacin externa y luego llevamos la cadera a extensin y rotacin interna. Hay un chasquido cuando el tendn del iliopsoas roza con la cpsula anterior o sobre la eminencia iliopectnea. f- La maniobra de FABER explora la movilidad de la cadera en flexin de 90, abduccin y rotacin externa, posicin de 4, con la pierna contraria extendida. Sirve para determinar si el dolor es originado en la articulacin sacroilaca o si el paciente localiza el dolor en la regin anterolateral. Se compara la distancia desde la rodilla hasta la camilla con la de la pierna contraria y si existe asimetra. g- Prueba de Thomas. Evala si hay contractura en flexin de la cadera. El paciente no puede tener la cadera extendida con la otra cadera en flexin. Puede aparecer un chasquido, por lesin del labrum o por resalte del psoas. h- La prueba de Ober es utilizada para evaluar la tensin de la banda iliotobial y de la fascia lata. Se coloca al paciente en decbito lateral, la cadera se abduce o separa pasivamente, con la rodilla en extensin, y si al dejar de sostenerla la extremidad no se aproxima, la prueba es positiva y nos indica una contractura de la banda iliotibial. Si duele puede indicar una incompetencia del ligamento redondo. i- En decbito prono podremos palpar la articulacin sacroiliaca y ver si es el origen de un dolor referido. Para ver la contractura del msculo recto femoral podemos realizar la prueba de Ely. Flexionamos la rodilla en decbito prono y, si existe contractura del recto o flexin de la pelvis esta se flexiona, separndose de la camilla. 3. PRUEBAS DE IMAGEN 3-A- RADIOGRAFA SIMPLE La radiografa simple es una herramienta muy til y con ella se pueden diagnosticar la mayora de las alteraciones estructurales de la cadera. La evaluacin radiolgica del paciente con coxalgia debe incluir las siguientes proyecciones de forma sistemtica y rutinaria. A) Radiografa AP en decbito supino. Se debe realizar con las dos extremidades en 15 de rotacin interna. De esta manera podremos valorar mejor la longitud del cuello femoral. Sabremos si la radiografa est bien realizada cuando el cccix se encuentra 2 cm por encima de la snfisis del pubis y cuando los orificios obturadores son simtricos bilateralmente. Las estructuras a visualizar con esta proyeccin son: -Profundidad del acetbulo: se considera una protrusin acetabular toda aquella cuya cabeza femoral traspase la lnea ilioisquitica. Coxa profunda es aqulla en la que el suelo de la fosa acetabular toca la lnea ilioisquitica.

Ejemplos de coxa profunda. Caso inferior resuelto con prtesis total de cadera bilateral.
-Inclinacin acetabular : ser evaluada mediante el ngulo de Tnnis (definido por la lnea horizontal al punto de apoyo superomedial del cotilo y la tangente desde este punto al borde superoexterno del cotilo), que informa sobre la oblicuidad del cotilo y cuyo valor normal debe ser de 10 +-2 aunque en displasias suele ser mayor de 20. Si el ngulo est por debajo de 0 puede alertar sobre una deformidad o choque femoroacetabular tipo pincer.

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-Cobertura de la cabeza femoral. Angulo de Wiberg (definido por la lnea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y la lnea que pasa por el centro de la cabeza y por el borde superoexterno del acetbulo), que informa sobre la cobertura superior de la cabeza femoral y cuyo valor debe ser = 25. ngulo centro cabeza-femoral-borde acetabular lateral

-Versin acetabular: En una proyeccin AP de la pelvis con inclinacin neutra, la parte anterior del acetbulo debera cubrir un
tercio de la cabeza femoral, y la pared posterior aproximadamente la mitad de la cabeza. Aunque la mayora de las caderas displsicas se asocian a un aumento de la anteversin acetabular un 20% asocian cierto grado de retroversin. Consideramos un acetbulo anteverso cuando la lnea correspondiente al margen anterior acetabular no cruza sobre la lnea que corresponde al margen posterior acetabular. Se considera retroverso cuando ambas lneas se cruzan dando lugar al signo del cruce o al llamado signo del 8. Este signo tambin se aprecia cuando hay un exceso de cobertura anterior de la cadera lo que da lugar a un choque fmoro-acetabular.

Signo del cruce o del 8 en un paciente con choque o atrapamiento fmoro-acetabular En un acetbulo retroverso la pared posterior se entrecruza con la anterior y alcanza la ceja por dentro de la pared anterior. La verdadera retroversin se asocia a una pared posterior deficiente, con el centro de la cabeza femoral lateral al reborde acetabular posterior; mientras que un exceso de cobertura anterior, con un signo del cruce o del 8 no implica una deficiencia de la pared posterior. La prueba de eleccin para diagnosticar una retroversin acetabular pura es la prominencia de la espina isquitica; si sta se halla prominente, el acetbulo es retroverso con una sensibilidad del 91% y especificidad del 98%. -Esfericidad de la cabeza femoral. Se pierde en caderas con secuela de Enfermedad de Perthes. En ellas se aprecia un aplanamiento de la cabeza femoral y l signo de la cabeza-cuello, como si la primera estuviera impactada sobre el segundo, que se encuentra acortado.

-Situacin del centro de la cabeza: la cabeza se encuentra lateralizada cuando la distancia que hay desde el borde ms medial de
la cabeza hasta la lnea ilio-isquitica es >10 mm. Se considera no lateralizada cuando esta distancia es = 10 mm. -Congruencia: se considera cadera congruente aqulla en la que el contorno de la cabeza femoral encaja de forma perfecta con el contorno del acetbulo. Cuando la esfericidad de la superficie de la cabeza femoral y del acetbulo no son curvas paralelas, nos encontramos ante una cadera incongruente.

-Grado de coxartrosis de la clasificacin de Tnnis.


-Grado 0: ausencia de signos de artrosis, -Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y del acetbulo, leve estrechamiento de la interlnea articular. -Grado 2: pequeos quistes en la cabeza o en el acetbulo, estrechamiento de la interlnea moderado y moderada prdida de esfericidad de la cabeza. -Grado 3. Grandes quistes en la cabeza femoral y en el acetbulo, severo estrechamiento de la interlnea articular, importante prdida de esfericidad de la cabeza o presencia de necrosis femoral.

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Cabeza incongruente con coxartrosis grado 3 de Tnnis -Unin cuello-cabeza y off-set cervico-ceflico . Se evala en las proyecciones laterales.
Se debe evaluar el ngulo alfa y el ndice off-set cabeza-cuello femoral (descritos a continuacin) y el aspecto de la unin cabezacuello. B) Rx lateral Cross-Table Se realiza con el paciente en decbito supino, la cadera y rodilla sana flexionada >90, la cadera patolgica en extensin y rotacin interna de 15. Se visualiza la regin anterolateral de la unin de la cabeza y cuello femoral. Con esta proyeccin podemos valorar el aspecto de la unin cabeza-cuello y definirlo como: simtrico (la concavidad anterior y posterior de la transicin cuello-cabeza son iguales), disminucin de off-set (la concavidad anterior es mayor que la posterior) y prominente (en la zona anterior existe una convexidad, como en los sndromes de pinzamiento). Tambin valoraremos el ndice de off-set cabeza-cuello femoral: Este consta de 3 lneas, la lnea 1 se traza a lo largo del cuello femoral; la lnea 2 es paralela a la anterior y se sita en la parte ms anterior del cuello femoral. La lnea 3 es paralela a las anteriores pero situada en el margen ms anterior de la cabeza femoral. La distancia entre las lneas 2 y 3 se divide entre el dimetro de la cabeza femoral. Si el resultado es <0.17, es compatible con un choque fmoro-acetabular tipo CAM.

Proyeccin cross-table. Referencias a considerar.


Por ltimo, el Angulo alfa puede medirse en las proyecciones laterales, adems de en la RMN. Se obtiene trazando una circunferencia que sigue el permetro del de la cabeza femoral. En el punto donde dicha circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una lnea dirigida al centro de la cabeza femoral. Esta lnea y el eje cervical forman el ngulo alfa, que en caderas normales es inferior a 50 y que con valores >42 puede indicar una deformidad cervicoceflica. C) Rx lateral en posicin de rana: frog-leg Paciente en decbito supino, la rodilla de la extremidad a explorar se encuentra flexionada 40 y la cadera en abduccin de 45. Pueden medirse los valores previos. D) Proyeccin de Dunn 45-90 La cadera sintomtica se flexiona 45 o 90 y se abduce 20 en rotacin neutra. Es til para valorar el cociente entre el relieve cervicoceflico anterior en relacin al posterior. Si ambas concavidades son uniformes y de radio de curvatura parecido, la cadera es simtrica. Si en lugar de concavidad hay una convexidad anterior, ese relieve puede ser causa de un choque fmoroacetabular.

E) Falso perfil de Lequesne Se realiza con el paciente en bipedestacin con la cadera afecta apoyada contra la placa de rayos, el pie del lado afecto paralelo a dicha placa y la pelvis rotada 65 haca afuera, hacia el lado contrario al glteo apoyado en la placa. La radiografa lateral pura (falso perfil de Lequesne) informa sobre la cobertura anterior de la cabeza femoral y sobre la anatoma del fmur proximal. El ngulo centro cabeza-femoral-borde acetabular anterior o ngulo de Lequesne es el ngulo entre la vertical al centro de la cabeza femoral y el borde anterosuperior del acetbulo. En condiciones normales debe ser = 20, si es menor orienta hacia una deformidad estructural. En esta proyeccin puede verse el grado de congruencia posterior de la articulacin.

F) Radiografa en abduccin y rotacin interna Trata de simular el efecto de cobertura de la osteotoma periacetabular en los casos de displasia y la congruencia articular esperada. Si persiste una subluxacin en esta proyeccin es una contraindicacin para esta ciruga.

Rx en Abduccin mostrando la congruencia articular en una cadera displsica. Valoracin preoperatoria.


3-B. RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR La RMN o la artroRMN puede ayudar a valorar lesiones del labrum, osteonecrosis, cuadros de choque femoroacetabular (valoracin del ngulo alfa), lesiones del cartlago, anomalas de la unin cervicoceflica. Se ha implicado el tamao y el contorno del labrum como signo para distinguir entre la inestabilidad y el atrapamiento femoroacetabular. La hipertrofia del labrum es mas compatible con la inestabilidad y un labrum normal puede orientar hacia atrapamiento femoroacetabular. Toda exploracin de este tipo debe incluir cortes axiales, coronales y sagitales, puros y oblicuos.

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3-B. RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR La RMN o la artroRMN puede ayudar a valorar lesiones del labrum, osteonecrosis, cuadros de choque femoroacetabular (valoracin del ngulo alfa), lesiones del cartlago, anomalas de la unin cervicoceflica. Se ha implicado el tamao y el contorno del labrum como signo para distinguir entre la inestabilidad y el atrapamiento femoroacetabular. La hipertrofia del labrum es mas compatible con la inestabilidad y un labrum normal puede orientar hacia atrapamiento femoroacetabular. Toda exploracin de este tipo debe incluir cortes axiales, coronales y sagitales, puros y oblicuos. Segn la patologa, la sensibilidad y especificad es superior al 80%.

Lesin del labrum en RMN.


El ngulo alfa identifica el punto en el que el grosor del cuello femoral sobrepasa el radio de la cabeza femoral. Este ngulo se obtiene trazando una circunferencia que sigue el permetro del eje de rotacin de la cabeza femoral. En el punto donde dicha circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una lnea dirigida al centro de la cabeza femoral. Esta lnea y el eje cervical forman el ngulo alfa, que en caderas normales es inferior a 50. En presencia de mecanismos tipo CAM el ngulo est aumentado. La asociacin de un ngulo alfa aumentado, lesiones del labrum anterosuperior y lesiones del cartlago acetabular anterosuperior se ha considerado patognomnica de lesin por choque femoroacetabular tipo CAM.

Imgenes RMN de rotura del labrum y medicin del ngulo alfa.


A veces se pueden apreciar cambios qusticos en la unin cervicoceflica llamados fositas del cuello femoral. La presencia de ellos se asocia al diagnstico de atrapamiento o choque femoroacetabular con un VPP del 71% y especificidad del 91% 3-C- TAC El uso del TAC puede ayudar a prevenir errores de planificacin quirrgica o para definir el rea de reseccin en los casos de choque femoroacetabular que requieren una osteoplastia femoroacetabular. Tambin nos puede ayudar a definir la anatoma de la articulacin y el origen del atropamiento seo; anteversin o retroversin acetabular, anatoma de la unin cervicoceflica, localizacin de lesiones osteonecrticas y el grado de deterioro articular.

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