LA PRIMERA ENTREVISTA (fiorini) Importa que sea destinada a cumplir no solo con funciones diagnosticas y de fijacin de contrato, sino

q en psicoterapias breves juega siempre un rol teraputico. Se trata entonces de q e el terapeuta pueda adems realizar intervenciones adecuadas. Esta entrevista, para ser eficaz, debe cumplir varias tareas en fases sucesivas: 1) Diagnostico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente. Este diagnostico se establece en 3 planos: a) Clnico y psicodinamicos: recoleccin de datos referentes a sntomas principales (motivos de consulta), grupo familiar, relacion xito-fracaso (referida a areas adaptativas y con perspectiva evolutiva esto equivale a evaluacin del yo-), aspectos interaccionales de la conducta del paciente en entrevista. b) El diagnostico de la motivacin y aptitudes del paciente para la psicoterapia, o sea su expectativa de curacin, disposicin a la psicoterapia, aptitudes para participar. Hay componentes inconscientes de la conducta con el terapeuta (transferencia inicial, fantasias de enfermedad y curacin), y aspectos conscientes (aptitudes yoicas). Ambos parmetros se consideran para el tratamiento. Un paciente est motivado para una psicoterapia breve de esclarecimiento si se puede identificar en l un reconocimiento psicolgico de sus trastornos, la capacidad de introspeccin y disposicin a ser honesto, el deseo de comprenderse y actitud participativa, la disposicin a ensayar cambios, la esperanza de resultados positivos, y la disposicin para sacrificar el acceso a esos logros. c) El diagnostico de las condiciones de vida del paciente. Requiere evaluar estabilidad geogrfica, horarios, obligaciones, en relacion con los otros planos. Y adems ac se identifican factores patognicos en esas condiciones de vida. 2) Clarificacin inicial del terapeuta acerca de la problemtica planteada y de la orientacin teraputica q se desprende del diagnostico de la misma. (la info q devuelve inicialmente el terapeuta. Reforzamiento de la motivacin). Es esencial para el paciente saber que piensa el terapeuta. Hay una reciprocidad de derechos de informacin, aunque el desnivel de roles sea insalvable, esta entrevista debe funcionar con la mayor simetra posible. En esta fase el terapeuta ofrece una imagen global, introductoria, pero lo ms precisa posible, acerca del diagnostico y del pronostico ligado a una perspectiva de tratamiento. 3) Elaboracin conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes. Confrontacin entre expectativas del paciente y perspectiva del terapeuta. Reajustes y bsqueda de acuerdos.Hay un dialogo abierto acerca de las mutuas expectativas, un dialogo q cumple

la funcin clarificadora y de reforzamiento motivacional. El terapeuta adems alienta ac al paciente a q cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto. Porq no se trata de ver que necesita sino que est dispuesto a hacer, cules son sus disposiciones y dificultades. Es un momento de intercambio, y ac se consolida la alianza teraputica. 4) Proposicin de un contrato teraputico. Anticipaciones sobre la tarea. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignaran a la relacion teraputica que se proponga instalar entre ambos. Lo esencial en la primera entrevista es instalar el vnculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para comprender en conjunto la conducta del paciente est el resto del proceso teraputico. La entrevista tiene una tarea: el diagnstico y la orientacin teraputica. Pero se requieren tareas destinadas a crear las condiciones adecuadas para el cumplimiento de aquella funcin. Las intervenciones tiles son las que evitan la incertidumbre inicial y sus riesgos, y consiste en comenzar encuadrando la primera entrevista, aclarando el sentido de la misma y sus pasos para lograr sus objetivos. Tampoco hay q irse de mambo con las interpretaciones, pueden causar reacciones negativas, conviene solo para dar los vistazos panormicos en el dialogo y eso. LOS EJES DEL PROCESO TERAPUTICO
foco

Existen en psicoterapia un conjunto de influencias de cambio (catarsis, insights, programaciones, cambios ambientales), y hay los dos) ciertos fenmenos-ejes que impulsan esas (encadenamiento de diversas influencias de influencias. Son fenmenos pilares q son cambio y sus efectos organizadores de un proceso en el q se con cierto margen de desarrollo autnomo) acoplan y potencian fenmenos de cambio de Relacion de distinto nivel, ritmo, intensidad y amplitud. trabajo personificada Logran producir en el paciente una activacin de sus funciones yoicas, mediante las q se puede elaborar de modo focalizado la problemtica inserta en una especifica situacin vital, en base al vinculo vivido en una relacion de trabajo personificada con el terapeuta, con la correlativa activacin de las funciones yoicas de este ultimo. Estos ejes son indicadores empricos, no ambiguos, y ayudan a crear condiciones para delimitar un campo dinmico propio. Esos son los tres pilares y son un trpode q sustenta el proceso, actan instalando una estructura de tensiones activadoras reciprocas: es necesario un yo activado para focalizar la tarea, si no se difunde sin lmites; el trabajo en un foco refuerza al yo proporcionndole un rea en la que concentrar sus funciones; la relacion de trabajo solicita la cooperacin

Proceso teraputico

Activacin de funciones yoicas (de

de las capacidades yoicas y les ofrece como gua el modelo de la activacin yoica del terapeuta y como sustento las satisfacciones simblicas que va operando el vinculo personificado. Pueden sucederse distintos focos a lo largo del proceso, pero la estructura bsica montada ser la misma. El movimiento de aquellos ejes tiene, en las psicoterapias de esclarecimiento su pivote en la activacin yoica, en las psicoterapias directivas (como las dirigidas al ambiente trabajo social-) el pivote est en la situacin focal. DELIMITACIN TCNICA DE PSICOTERAPIAS Cualquier tcnica responde a un principio de coherencia interna. Tal coherencia deriva en primer lugar del acuerdo entre los objetivos q se propone alcanzar y la estrategia de cambio adoptada para lograr dichos objetivos. En segundo trmino, determinados recursos tcnicos (instrumentos) resultan adecuados o no segn su congruencia con la estrategia de cambio indicada. La estrategia psicoteraputica global define entonces como apropiadas ciertas actitudes del terapeuta, ciertas intervenciones del mismo, la adopcin de determinado encuadre, etc. Entonces, es muy importante que en cada una, en su manipulacin concreta, los objetivos y la organizacin estratgica de sus instrumentos configuren una gestalt. As, por ejemplo, es eficaz la insercin de la interpretacin transferencial en psicoterapias, pero diferente que en PSA. En una terapia de apoyo pueden ser contraproducentes intervenciones sobre la transferencia o dirigidas al nivel motivacional de la conducta. O en las de esclarecimiento puede ser contradictorio dar directivas. En cuanto a los parmetros para estudiar una tcnica, nos parece enriquecedor hacerlo desde varios enfoques complementarios: psicodinamico (en especial con referencia a la teora de relaciones objetales, teniendo en cuenta aspectos transferenciales), comunicacional (estudiando fenmenos de interaccin didica tales como el control de la relacion, definicin de su naturaleza, etc.), y en base a conceptos de la teora del aprendizaje (sobre todo aspectos pedaggicos en el vinculo, la influencia del rol social experto, y el papel correctivo de la experiencia del vinculo con el terapeuta).Tomamos en cuenta 3 tipos de psicoterapia, de prevalencia en nuestro medio.
Objetivos PSA Reestructuracin lo ms amplia posible de la personalidad Esclarecimiento Son los referidos a terapia de apoyo (recuperacin de homeostasis en mejora sintomtica-) a los q se agregan un manejo algo mas discriminado de conflictos y aprendizaje de autobservacion. (Fortalecimiento de defensas Apoyo Atenuacin o supresin de ansiedad y otros sntomas, para favorecer retorno a homeostasis

tiles, modificacin parcial de actitudes). Estrategia bsica Desarrollo y elaboracin sistemtica de regresin transferencial. Ataca la habitual disociacin del paciente en objetos buenos y perseguidores, al favorecer la proyeccin de ambos en el analista (los dos objetos son incluidos siempre en la relacion en esto es totalmente diferente a la de apoyo) Desarrollo de autobjetivacion: comprensin de actitudes y conflictos ms directamente ligados a sntomas y areas de descompensacin. O sea establecer una relacion de indagacin, centrada en esclarecer las conexiones significativas entre la biografa, la transferencia de vnculos bsicos conflictivos las relaciones actuales y los sntomas. (Se tiende a establecer un proceso de aprendizaje no basado en el desarrollo estratgico de la regresin transferencial, es necesario entonces crear un contexto de discriminacin antes q de ambigedad, frustracin o privacin sensorial). (lo bsico: limitar relacion transferencial y fortalecer funciones yoicas adaptativas) Limitacin temporal desde el comienzo Variable, en gral menos intensivo Frente a frente Reforzamiento de la relacion real con rol social experto, y correlativa inhibicin de vinculo transferencial (divalente, con potenciales fluctuaciones a ambivalente). (Setting y tipo de interpretaciones convergen para creacin de este tipo de relacion) la transferencia idealizadora debe ser tcitamente aceptada mientras q este en un nivel q no distorsione la tarea, o sea, mientras el paciente no adopte actitudes pasivas q amenacen desplazar la tarea hacia una relacion de apoyo. Doble. En el plano de conductas manifiestas y el de las motivaciones latentes. Establecer vinculo teraputico reasegurador, protector, orientador (favorecer la disociacin entre obj buenos y malos, y proyeccin en el terapeuta del obj bueno). Pero no solo es pantalla de proyeccin el terapeuta. La eficacia de esta terapia depende de la influencia correctora del vnculo real con el terapeuta (experiencia emocional correctiva).

Encuadre: Temporal Espacial

Terminacin no establecida al comienzo. Ambigedad temporal y espacial. Tiempo Intensivo, y empleo de Divn.

Limitacin temporal desde el comienzo Variable, en gral menos intensivo Frente a frente. Transferencial divalente y rol real directivo (ofrecido adems como modelo para eventual aprendizaje).

Vinculo objetal que tiende a instalar

Transferencial ambivalente alternado con el rol real discriminador (el primero estimulado por el setting e interpretaciones, el segundo presente a travs de la actividad interpretativa)

Universo de discurso

Complejo, ambiguo (mltiples niveles de significacin), dual, todo acontecimiento es siempre otra cosa

Simple. El plano de los sntomas y otras conductas manifiestas.

Sentido asignado a separaciones Control de la relacin

Regresivo

Definicin de la relacin

Complementaria compleja. El analista esta siempre arriba, pero lo niega en parte al ceder al paciente la iniciativa de verbalizacin, y la refuerza con las interpretaciones. Ambigua

Prospectivo, adaptativo. Deben ser tomadas como ocasiones de prueba para evaluar la adaptacin Complementaria pero debe incluir aspectos simtricos (fluida) reclamando el paciente un papel activo

Negadas como tales (pastilla cuando se va el Dr.)

Complementaria aceptada (estable). Paciente rol subordinado, terapeuta posicin superior.

Definicin del rol terapeuta

Ambiguo (depositario potencial de mltiples roles) indefinicin personal. Esta ambigedad ataca el control q el paciente tiende a ejercer sobre sus objetos perseguidores disociados. Pasivo-silencioso. Interpretativo, distante (en cuanto a contacto personal)

Actitudes bsicas del terapeuta

Intervenciones esenciales (herramientas estratgicas)

Interpretaciones transferenciales. Es el eje central en PSA. Pero ojo, en olas psicoterapias la explicitacin de la transferencia es siempre solo un recurso tctico dentro de otra estrategia q no consiste en producir cambios mediante regresin y elaboracin del vinculo transferencial. En este sentido, en psicoterapias la interpretacin transferencial puede cumplir funcin ilustradora, ejemplificadora, de despeje de obstculos, pero siempre dentro de una interpretacin que incorpore la historia y el afuera.

Definida. Puede funcionar con una menor disociacin entre objetos malos y buenos al introducir como parte de las conductas a esclarecer la consideracin de aspectos idealizados y hostiles de la transferencia. Definido (sobre todo como docente, antes que el de silenciosa pantalla para la proyeccin de roles virtuales). El frente a frente refuerza ya la discriminacin de la persona real del terapeuta y de su rol especfico. Activo-participante. Con iniciativas en relacion de dialogo. Discretamente cercano. Conducta clida, espontanea, capaz de favorecer dialogo fluido. Explicaciones pedaggicas del mtodo Interpretaciones actuales e histricas de vnculos bsicos conflictivos (complementadas con transferenciales) La hostilidad transferencial es explicitada al toque como actualizacin de la biografa o desplazamiento de otros vnculos actuales, con lo q parte de su carga persecutoria puede atenuarse. Las interpretaciones transferenciales tienen aca funcin de diluir obstculos para permitir el mantenimiento de una relacion docente, y una funcin esclarecedora (el foco no es la relacion transferencial, sino las relaciones interpersonales del paciente en su vida cotidiana pasada y actual, y los procesos intrapersonales involucrados en ellas).

Definida

Definido (sobre todo como protector). (roles y tareas definidas, no ambiguas: as hay mas control del paciente sobre el obj persecutorio)

Activo-participante. Con iniciativas directivas. Muy cercano. . Se deben evitar los silencios y distancias afectivas.

LA PRIMERA ENTREVISTA EN PSICOTERAPIA (Fiorni) Papel crucial desempeado por el primer contacto con el paciente. Posee una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento. La primera entrevista no posee solo funciones diagnsticas y de fijacin de un contrato, sino tambin una cumple una funcin terapetica. Creacin de entrada de una alianza de trabajo slida para poner en marcha el proceso terapetico. Fases sucesivas para el cumplimiento de tareas (cumplimiento de determinados objetivos para poner en marcha el tratamiento). Sigue un orden lgico, pero el mismo no puede ser bidireccional y rgido.

1. Diagnstico

aproximativo proporciona el paciente. clnico y psicodinmico * Sntomas principales * Grupo familiar * Relacin

inicial

con

los

datos

que

xito-fracaso (evaluacin del yo)

* Aspectos interaccionales en la entrevista

Diagnstico de la motivacin y psicoterapia. Identificacin de: * Reconocimiento trastornos del carcter

aptitudes psicolgico

para de

la los

* Capacidad de introspeccin y disposicin a transmitir con honestidad lo que sabe de s. * Deseo de comprenderse, actitud participativa en la bsqueda * Disposicin a ensayar cambios * Esperanza positivos de que el tratamiento tenga resultados

* Disposicin a efectuar acceder a esos logros

ciertos

sacrificios

para

Se trata de evaluar la capacidad del paciente para comprometerse con el trabajo y extraer provecho de la experiencia terapetica. Si no est en condiciones, deber descartarse la indicacin tcnica de esclarecimiento. El diagnstico de la motivacin no se realiza slo en funcin de lo que el paciente trae sino que debe ser puesto a prueba como fenmeno interaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer para estimular su motivacin.

Diagnstico de las condiciones de vida del paciente Posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener un tratamiento. Factores patognicos en esas condiciones de factores que pueden contribuir a la curacin. devolucin de informacin. vida y

2. Clarificacin acerca de la problemtica planteada y

Para el paciente resulta esencial conocer qu piensa el terapeuta sobre los puntos que desarroll. Suministro de informacin que el terapeuta pueda ofrecer, respuesta a los interrogantes del paciente. Funcionamiento con la mayor simetra posible. Ofrecer al paciente una imagen global introductoria acerca del diagnostico y el pronstico (perspectiva de tratamiento, tipo de tratamiento, objetivos, tiempo aproximado de duracin)

3. Confrontacin entre las expectativas del paciente y la

perspectiva acuerdos. del terapeuta. Reajustes y bsqueda de

Dilogo abierto acerca de las mutuas expectativas. Establecimiento de una zona de encuentros de las diferencias y discrepancias de perspectiva. Despejar el campo de confusiones, ambigedades y desacuerdos implcitos. Posibilidad de que el paciente plantee sus dudas y desacuerdos. Consolidacin de una alianza terapetica, consolidacin del vnculo. Funcin terapetica, dado que una imagen de futuro es incluida en el presente de la tarea. Apertura a las objeciones del paciente. Explicitaciones y acuerdos generales.

4. Anticipacin de la tarea.
Especificaciones sobre horarios, honorarios, duracin, etc. En caso de que el paciente no est informado sobre el funcionamiento general, el terapeuta puede anticiparle someramente la tarea y los roles de la misma. La posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque interpretativo enfrenta el riesgo de una reaccin negativa por parte del paciente quien puede sentirse invadido en exceso o descalificado. Sin embargo se plantea la necesidad de interpretacin en relacin al diagnstico (visin panormica del sentido de la enfermedad de la conflictiva central ligada al motivo de consulta) y por otra parte la interpretacin transferencial muchas veces puede neutralizar las ansiedades ligadas a las fantasas transferenciales.