HIPERTENSIN ARTERIAL INFANTIL Guia diagnstica y de derivacin a especialista

Zaira Ibars Servei Pediatria General i Nefrologia Infantil Setembre 2011

PORQU ES TAN IMPORTANTE DETECTARLA?

Etiologas graves y tratables La HTA en infancia-adolescencia influir en riesgos cardiovasculares de la edad adulta
Accidente Vascular Cerebral Arteriosclerosis I.A.M. o Insuficiencia Cardiaca o Mocardiopata Hipertensiva Nefroangioesclerosis I.R.C.
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FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes familiares: Un padre hipertenso : 33 % Ambos padres : 50 %
Debido a: Flujo eritrocitario de sodio, Excrecin de calicreinas, Fenotipo de la

haptoglobina, Sensibilidad a la sal, ?

Antecedentes Perinatales Bajo peso de nacimiento Peso placentario Volumen del ventrculo izquierdo Otros:
Resistencia a la insulina (correlacin insulina en ayunas y nivel PA) Absorcin de sodio en tbulo distal Estimulacin de catecolaminas secundario a hipoglicemia

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SNTOMAS ASINTOMTICOS Cefalea Vmitos Cambios visuales Fatiga Irritabilidad Epistaxis En lactantes: irritabilidad, vomitos, falta de medro,

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CON CAUTELA
No se pueden realizar recomendaciones basadas en la evidencia:
No existen estudios similares a adultos Se basan en experiencias personales Se basan en resultados estadsticos Se basan en extrapolacin de resultados de estudios en adultos

Las recomendaciones deben realizarse siendo conscientes que no se dispone de informacin suficiente.

Por ello se utilizan marcadores indirectos de dao orgnico derivado de la HTA:

Cardiolgico: Hipertrofia de Ventrculo izquierdo (HIV) Engrosamiento y endurecimiento de las arterias de gran tamao Excrecin urinaria de albmina (EUA)

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DEFINICION DEFINICION DE DE HTA HTA

Edad cronolgica Sexo Percentil de talla

TA sistlica y diastlica TA normal TA normal-alta < P90 y/o P90 pero <P95 Adolescentes con TA>120/80 y/o P95 en 3 ocasiones HTA Estado 1: Entre P95-P99 + 5mm Hg Estado 2: >P99 + 5mm Hg

PreHTA

Criterios de: Task Force for Blood Pressure in Children:

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 2004;114;555-576

TOMADA EN TRES OCASIONES

En algunos casos en domicilio

MTODO AUSCULTATORIO
Tablas basadas en auscultatorio

PAS: primer ruido de Korotkoff. PAD: quito ruido (K5) MANGUITO:

Anchura: 40% del permetro del brazo Longitud: 4x8cm, 6x12cm, 9x18cms, 10x24cms que comprenda el 80100% permetro del brazo

Hipertensi nsi Ni (Task Force). t preModificado a partir del estudio del Grupo de Trabajo en Hiperte nsi n en Ni os y Adolescentes ( Task Force ). El t rmino pre hipertensi presi altanormal gu hipertensi n se ha modificado a presi n alta -normal de acuerdo con las gu as de la ESH/ESC (2007).

EJEMPLO: un nio de 5 aos que presenta la TA de 110/70

Si su altura est en P5: (P99 TAS, P99 PAD): HTA Si su altura est en P95: (<P90 TAS, P90 TAD): Normotenso

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OTRAS TABLAS: valores domiciliarios

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MAPA: indispensable
Detecta descenso de PA nocturna (dipping) Detecta HTA nocturna (no dipping) HTA de bata blanca (alta en la consulta) HTA enmascarada (normal en la consulta) Neuropata autonmica Los valores de PA del MAPA pueden ser superiores a la PA en la consulta o en domicilio debido a la actividad fsica. (no estudios)

CUANDO REALIZARLO: -previo al inicio de tratamiento antihipertensivo -control de pacientes en tratamiento antihipertensivo -enfermedad de base: diabetes I, nefropata crnica, trasplante rin/hgado/corazn -sospecha de tumores secretores de catecolaminas
Task Force. Pediatrics 2004 Graves JW et al. Pediatr Nephrol 2006 Lurbe E. J Hypertens 2007 Stabouli S et al. J Hypertens 2007
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HIPERTENSION HIPERTENSIONENMASCARADA ENMASCARADA

La HTA enmascarada ocurre en un 8% de los nios y adolescentes.

Seguimiento: Persiste en un 38% Predispone al desarrollo de HTA sostenida Predispone al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda

La HTA de bata blanca ocurre en 1% de nios y adolescentes

E. Lurbe et al. Hypertension 2005;45: 493-498

HIPERTENSION HIPERTENSIONENMASCARADA ENMASCARADA

Implicaciones

Diagnsticas
Nios normotensos MAPA si

Terapeticas
Medidas de estilo de vida Tratamiento para TA

H familiar de HTA Obesidad Otros factores de riesgo C-V Hipertrofia VI sin HTA en consulta

Iniciar si hipertrofia VI Considerar sin hipertrofia VI pero con factores de riesgo C-V

E. Lurbe et al. Hypertension 2005;45: 493-498

HIPERTENSION HIPERTENSIONBATA BATABLANCA BLANCA

HTA persistente en la consulta y TA normal persistente en MAPA Prevalencia en estudios peditricos: 10-60% Ms frecuente en nios con HTA leve en la consulta (no severa) Ms prevalente en obesos Significado pronstico

Mayor hipertrofia ventrculo izquierdo y grosor de pared cartida que normotensos pero menor que hipertensos

Sorof JM et al. Am J Hypertens 2001 Stabouli S et al. Pediatr Nephrol 2005 Stabouli S et al. J Hypertens 2007

ETIOLOGIA
Primaria
Hipertensin esencial

Secundaria
Renal Glomrulonefritis aguda o crnica post-infecciosa Uropatas obstructivas (con o sin I.T.U.) Prpura de Schoenlein-Henoch Hipoplasia segmentaria (rin de Ask-Upmark) Lupus eritematoso diseminado Patologa renovascular Nefritis Membranoproliferativa Nefropata familiar (Alport) Sndrome hemoltico urmico Post-trasplante renal Nefropata de reflujo Endocrinas Feocromocitoma Sndrome de Cushing Tratamiento con Adrenocorticoides Hipertiroidismo, Wilms, Cardiologicas Coartacin de la aorta Insuficiencia Cardiaca congestiva Neurolgicas Infecciones, tumores o accin de drogas sobre SNC, HTIC, Miscelneas Drogas o venenos, sobrecarga hdrica, quemaduras,

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Neonatos y lactantes

Preescolares y escolares Enfermedad parenquimatosa renal Coartacin de aorta Enf. Renovascular Esencial Neurofibromatosis Feocromocitoma Mineralcorticoides Post-Ciruga Yatrogenia

Adolescentes Enfermedad parenquimatosa renal ESENCIAL Coartacin de aorta Hipercalcemia Tumores neurognicos Neurofibromatosis Hipertiroidismo Mineralcorticoides Ciruga Urolgica

Trombosis arteria renal Trombosis vena renal Coartacin de aorta Lesin renal congnita Estenosis arteria renal Enfermedad parenquimatosa renal Displasia broncopulmonar

PRIMERO: -Buen diagn diagnstico

SEGUNDO: -Buscar etiolog etiologa

TERCERO: -Afectacion de rganos diana

CONSIDERACIONES PREVIAS
Valoracin adecuada de las cifras tensionales en el nio Historia clnica dirigida Exploracin fsica igualmente dirigida De acuerdo con la historia clnica y la exploracin fsica, realizar las pruebas complementarias para un diagnostico correcto u orientacin diagnostica para aplicar el tratamiento ms adecuado en cada caso.

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ANTECEDENTES
FAMILIARES: Historia familiar de HTA, toxemia preeclamsia, antecedentes familiares de nefropata, tumores, enfermedades qusticas renales, historia familiar de complicaciones precoces de hta y ateroesclerosis, PERSONALES: Historia neonatal (cateterizacin de vasos umbilicales): valorar vascularizacin renal. Patologa nefrourolgica: traumatismos renales, ITU, episodios febriles inexplicados, dolor lumbar, episodios de hematuria microscpica, sintomatologa de disfuncin miccional. Historia diettica (consumo calrico e ingesta de sodio) Estilo de vida (prctica deportiva, hbito de fumar, consumo de drogas) Consumo de medicamentos (antihistamnicos con pseudoefedrina, anticonceptivos orales, esteroides).
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EXAMEN FISICO
Talla, peso e ndice de masa corporal Cardiovascular:
Toma de tensin arterial en:
ambos brazos y en pierna Nio sentado, tumbado y de pie.

Palpacin pulsos perifericos, carotdeos. Soplos?

(valorar posible coartacin de aorta)

Abdominal:
Descartar masas

Examen neurolgico:
descartar posibles dficits neurolgicos y agudeza visual.

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Pensar en si nuestro paciente presenta:

Ausencia pulsos femorales Antecedentes de pielonefritis aguda o quistes renales Obesidad y acmulo da grasa abdominal, resistencia a la accin de la insulina e hgado graso Signos de virilizacin Calambres musculares, astenia, estreimiento Prdida de peso, sudoracin profusa, palpitaciones Coartacin de aorta Enfermedad parnquima renal Sndrome metablico

Patologa suprarrenal Hiperaldosteronismo con hipokaliemia. Feocromocitoma

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EVALUACION INICIAL
LABORATORIO:
Hemograma completo Bioqumica completa Funcin renal: creatinina, urea, urato En orina: balance completo con microalbuminuria. Otros: colesterol (LDL,HDL), triacilglicridos Hormonal: tiroides +/- renina, Aldosterona, 17-Ohprogest. Sedimento de orina, urocultivo
HTA renovascular: aldosterona, renina feocromocitoma: catecolaminas en plasma y orina HTA de origen suprarrenal:17-Oh progesterona, cortisol orina

DIRIGIDA: -sospecha de -sospecha de -sospecha de

IMAGEN:
Ecografa renal Ecocardiografa (tambin informa de afectacin de rgano diana) ECG
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EVALUACIN POSTERIOR dirigida

Exmenes adicionales ECOGRAFIA DOPPLER: ser til si se sospecha HTA de origen vasculorenal DMSA: nos ayudara a identificar cicatrices renales CISTOGRAFIA: si hay historia infecciones urinarias hidronefrosis Test con administracin de captopril Medicin de catecolaminas y esteroides urinarios y plasmticos Estudio de Imgenes Angio TAC- Angio RM Arteriografa renal
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PRIMERO: -Buen diagn diagnstico

SEGUNDO: -Buscar etiolog etiologa

TERCERO: -Afectacion de rganos diana

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AFECTACION AFECTACIONORGANOS ORGANOSDIANA DIANA La Larepercusin repercusinsistmica sistmicade dela laHTA HTAdepende dependede: de:
Edad La rapidez de instauracin de la HTA Duracin de la HTA Susceptibilidad individual Predisposicin familiar Enfermedades subyacentes Debido al perodo relativamente corto de HTA, la presencia de dao en rgano diana en nios y adolescentes es usualmente la consecuencia de valores muy altos de TA.
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AFECTACION AFECTACIONORGANOS ORGANOSDIANA DIANA

Ante una hipertensin severa de cualquier etiologa:

Vasoconstriccin inicial Necrosis fibrinoide arteriolar Engrosamiento pared vasos y fibrosis Hipertrofia ntima y media Prdida de elasticidad Reduccin del dimetro intraluminal

A la hora de afrontar el tratamiento hay que tener presente que los descensos bruscos de la TA pueden aumentar la isquemia de los rganos diana.
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AFECTACION AFECTACIONORGANOS ORGANOSDIANA DIANA

Ojos

Hemorragias retinianas y exudados Edema de papila Fallo ventricular izquierdo Edema pulmonar Isquemia miocrdica aguda Hematuria Proteinuria Insuficiencia renal Encefalopata aguda

Corazn

Rin

Cerebro

En nios y adolescentes no est establecido el nivel exacto de TA ni la duracin de la HTA que provocan dao en los rganos diana.
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AFECTACION AFECTACIONORGANOS ORGANOSDIANA DIANA

Ojos

FONDO DE OJO

Corazn

ECOCARDIOGRAFIA

Rin

BALANCE 24H Y ECOGRAFIA

Cerebro

RESONANCIA CEREBRAL

En nios y adolescentes no est establecido el nivel exacto de TA ni la duracin de la HTA que provocan dao en los rganos diana.
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COMPLICACIONES COMPLICACIONESOFTALMOLOGICAS OFTALMOLOGICAS Retinopata hipertensiva Coroidopata hipertensiva Neuropata hipertensiva

La hipertensin en nios sigue un curso agudo y los efectos de la edad estn ausentes. No hay signos de ateroesclerosis
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COMPLICACIONES COMPLICACIONESCARDIOVASCULARES CARDIOVASCULARES

La hipertrofia ventricular izquierda

nnn

constituye el dao ms prominente causado por HTA en nios y adolescentes

Se encuentra en 34-38% de nios y adolescentes con elevacin leve TA, no tratada

Belsha CW et al. Am J Hypertens 1998 Daniels SR et al. Circulation 1998 Sorof JM et al. Pediatrics 2003 Hanevold C et al. Pediatrics 2004 Litwin M et al. Pediatr Nephrol 2006 Stabouli S et al. J Hypertens 2007

La HTA esencial tambin existe en Pediatra

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VALORACION VALORACIONDAO DAOVASCULAR VASCULAR

Lo ms habitual: Grosor arteria cartida Pocos estudios peditricos:

Tendencia a el grosor en nios hipertensos
cIMT carotid intima-media thickness

Otros estudios: no diferencias

Puede predecir otros eventos C-V Correlacin positiva con el IMC No se aconseja de rutina su determinacin
Sass C et al. J Hypertens 1998 Davis PH et al. Circulation 2001 Sorof JM et al. Pediatrics 2003 Task Force: Pediatrics 2004 Jourdan C et al. J Hypertens 2005 Stabouli S et al. Pediatr Nephrol 2005
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ORGANO ORGANODIANA: DIANA:RION RION

Enfermedad renal HTA Instauracin/progresin dao renal
culpable vctima?

Teoras para explicar el dao renal:

Hipoperfusin Alteraciones hemodinmicas Hiperperfusin esclerosis glomerular

Alteraciones de base molecular: TGF-1 (raza negra)

Otros factores
Ofstad J et al. Kidney Int Suppl. 1992 Zucchelli P et al. Nephrol Dial Transplant 1994 Koomans HA et al. Nephrol Dial Transplant 1996 Fernndez Llama et al. Kidney Int 1998 Lurbe E et al. J Clin Hypertens. 2004 Pediatrics 2004;114;555-576

Gentica Proteinuria Metablicos

El papel del polimorfismo I/D del gen del ECA

El alelo D podra ser un marcador precoz de afectacin renal en pacientes don HTA esencial.
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ORGANO ORGANODIANA: DIANA:RION RION

Microalbuminuria

No se conocen marcadores precoces y fiables

Hiperfiltracin glomerular Bajo peso al nacimiento Genotipo DD de la ECA

El dao en estructuras renales depende de

Niveles de TA Persistencia en el tiempo

Importante durante el perodo de sueo

Monitorizacin ambulatoria TA

dipper

nondipper

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Se debe:
Diagnosticar la hipertensin Identificar causas curables Detectar nios con factores de riesgo

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DATOS QUE APOYAN EL TRATAMIENTO:

Se ha demostrado que el tratamiento:

1.

Precoz y eficaz

2. 3. 4.

Reduce la mortalidad cardiovascular y en menos proporcin la de la IRC. Reduccin de hipertrofia de Ventrculo Izquierdo Reduccin de excrecin urinaria de albmina No existen estudios epidemiolgicos a largo plazo en la poblacin infantil que nos permitan establecer este tipo de afirmaciones

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RESUMIENDO
CONFIRMAR POR MTODO AUSCULTATORIO DERIVAR A CCEE DE NEFROLOGIA INFANTIL COORDINAR CON ENFERMERIA DE AMBULATORIO SEGUIMIENTO Y CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA Y ALIMENTACIN DERIVAR CON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS realizadas 1. 40 minutos actividad fsica aerbica de o solicitadas (si es posible): 3-5 das a la semana
LABORATORIO:

2. Evitar ms de 2h diarias de actividades Hemograma completo Bioqu sedentarias Bioqumica completa Funci Funcin renal: creatinina, urea, urato 3. Evitar: azcar, refrescos, sal, grasas En orina: balance completo con microalbuminuria. saturadas. Otros: colesterol, triacilglic triacilglicridos Hormonal: tiroides 4. Tomar: frutas, verduras, cereales Sedimento de orina 5.

IMAGEN:

Valorar cambios conductuales (actividad fsica/dieta) Ecograf Ecografa renal Ecocardiograf n de rgano diana) 6. Involucrar A LOS PADRES Ecocardiografa (tambi (tambin informa de afectaci afectaci ECG 7. Proporcionar apoyo y material educativo Fondo de Ojo 8. Limitar deportes competitivos slo si HTA grado 2 no controlada
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CUNDO INICIAR EL TRATAMIENTO

1.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO:
En todos los nios con HTA o TA normal-alta Mantenerlo aunque tenga tratamiento farmacolgico

2.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Si HTA sintomtica Si dao orgnico Si HTA secundaria Si Diabetes mellitus 1 2
OBJETIVO: 1. PA <P90 2. Si nefropata crnica: sin proteinuria PA<P75 Con proteinuria PA<P50

Manejo de la hipertension arterial en nios y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensin An Pediatr(Barc).2010;73(1):51.e151.e28

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MOLTES GRCIES MOLTES GRCIES

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