Debate:

Reforma al Sistema de la salud

Estadio Banco Central 06/08/2001 Comentario Reforma de la salud: Libertad de Eleccin y Competencia Mercedes Cifuentes
Ingeniero Comercial, LyD

1. Justificacin de la reforma La justificacin de la reforma la encontramos en los problemas de los usuarios del sector y en los problemas del sistema de salud. 1.1 Problemas de los Usuarios (a) Sistema actual es inequitativo. Existen expectativas insatisfechas por las grandes diferencias de acceso a las pres taciones de salud entre los chilenos. La primera y gran inequidad est dada porque millones de personas no pueden elegir su sistema de salud. Por otra parte, en el sector pblico, dependiendo del lugar donde viven, la gente tambin tiene distintas posibilidades de acceso, observndose grandes diferencias en las tasas de mortalidad y en otros indicadores del nivel de salud de la poblacin. (b) Encarecimiento de la salud. Se ha producido un encarecimiento de la salud como resultado de una mayor demanda por atenciones de salud y un aumento en los costos de cada atencin. Por un lado tenemos el envejecimiento de la poblacin, ms enfermos crnicos y eso significa tratamientos ms caros. Adems, la poblacin tiene mayor ingreso y est dispuesta a gastar ms y es o aumenta la demanda y, por lo tanto, los precios. (c) Existe insatisfaccin entre los usuarios.Los indicadores de salud en Chile son estupendos pero existe una mala percepcin de la atencin de salud. Nos enfrentamos a un descontento e insatisfaccin generalizado, derivado en el sistema pblico, de los problemas de calidad y oportunidad en la atencin (colas, listas de espera y exceso de derivaciones) y altos copagos en la Libre Elecc in. En el sector privado el descontento se debe a problemas de cobertura de enfermedades catastrficas, rechazo de usuarios con enfermedades pre existentes y alza continua de tarifas. 1.2 Problemas del Sistema de Salud (a) Gestin deficiente del sector pblico por incentivos inadecuados.Los sistemas de financiamiento, administracin de personal y la falta de competencia entre establecimientos no incentivan la eficiencia. Los recursos estatales se traspasan fundamentalmente teniendo en cuenta elementos histricos como las plantas de personal, fijadas por ley e inamovibles, sin considerar la efectiva solucin de los problemas de salud. El director del establecimiento tiene dificultades para adecuar el personal y los recursos fsicos a las necesidades de la poblacin, no puede contratar al personal que ms necesita ni desp edir a los innecesarios o ineficientes.

(b) Los pobres no tienen acceso a las Isapres.Es el principal problema del sector privado, agravado por la existencia de reglas diferentes al sector pblico y a los problemas de informacin y cobertura que provocan planes de salud orientados a la atencin ambulatoria que no cubren adecuadamente los tratamientos de alto costo. 2. Desafos Los desafos futuros se derivan de los tres problemas de los usuarios del sector. a) Equidad. El problema de las expectativas insatisfechas determina el gran desafo de lograr la equidad. Tenemos que lograr equidad, mejorando el acceso a la atencin de salud de los chilenos ms pobres. (b) Eficiencia. El segundo problema del encarecimiento paulatino de la salud nos plantea el desafo de la eficiencia que exige lograr controlar los costos. (c) Calidad. Por ltimo, el problema de mala percepcin de la poblacin en relacin a la atencin de salud que reciben nos lleva al gran desafo de mejorar la calidad de las atenciones de salud, que requiere adecuar los incentivos de administradores y prestadores del sector salud, de tal modo que se induzca a la eficiencia y, por lo tanto, a la mejora de la calidad. 2.1 Cmo Logramos Equidad? (a) Aumentando la libertad de elegir. Debemos aumentar la libertad de elegir. No es posible que millones de chilenos no tengan posibilidad de escoger ni de reclamar; que deban esperar y someterse a recibir lo que se les quiera dar. Sin embargo, la libertad de eleccin no puede ser infinita ya que a mayor libertad de eleccin se requieren ms recursos. En salud est limitada por los recursos individuales y por la cantidad de subsidio que el Estado pueda otorgar a los ms necesitados. (b) Con definicin clara de derechos y obligaciones de los usuarios. Es necesario definir qu beneficios debe entregar el sistema de salud a todos los chilenos. Para ello, establecer las acciones de prevencin primaria de apropiacin colectiva, que sern de responsabilidad estatal y las acciones de apropiaci n privada (Plan Bsico de Salud) a la que tendran derecho todos los chilenos, a travs de la compra obligatoria de un seguro (cotizacin obligatoria), ya sea en el sector pblico o el privado. (c) Estableciendo un subsidio complementario a las cotizacio nes que asegure acceso a un Plan Bsico de Salud, de acuerdo al riesgo y a la capacidad de pago de las personas. En materia de salud, las personas con menos recursos necesitan apoyo, tanto para acceder a atenciones de salud, como para acrecentar su poder de decisin, ya que con ambos mecanismos se lograr aumentar su bienestar. 2.2 Cmo Logramos Eficiencia y Calidad? (a) Con reglas y control igual en el sector pblico y en el privado . Si el objetivo es aumentar el bienestar de las personas a travs de suposibilidad de elegir entre varias opciones, el Estado debe asegurar la existencia de mercados competitivos, tanto en la administracin de los recursos (seguros), como en la entrega de las prestaciones (proveedores). (b) Con mercados competitivos en adm inistracin de los recursos y en

prestacin de servicios. La competencia permite que las personas tengan alternativas de eleccin frente a diferentes opciones de calidad y precio, incentivando la eficiencia que lleva a reduccin de costos y aumentos en la calidad. Necesitamos mercados competitivos en la administracin de los recursos. Hoy compite Fonasa con las Isapres pero slo para las personas que tienen recursos; aquellos que no tienen recursos, no tienen esa posibilidad de elegir. Tambin se necesita competencia en la prestacin de los servicios. Hoy compiten los establecimientos privados entre si; sin embargo, los establecimientos pblicos no lo hacen. Los establecimientos pblicos reciben sus ingresos de acuerdo a sus plantas esquemticas, conforme a proyectos de inversin, pero no de acuerdo a lo que hacen. (c) Con personas que al elegir libremente aseguren la competencia.Vamos a lograr una mayor eficiencia y calidad cuando las personas elijan libremente quien administra sus recursos. Cuando tambin puedan elegir a los prestadores o a las diferentes alternativas que ofrezca el mercado en cuanto a prestacin de servicios. 3. Tareas propuestas 3.1 Qu Hay Que Hacer en el Sector Pblico? (a) Transformar a FONASA en una institucin aseguradora.El FONASA debera ofrecer un seguro pblico de salud y debera comprometerse, por la cotizacin de salud y por el subsidio estatal a indigentes que reciba, a dar una cobertura semejante a la que otorgan las Isapre, compitiendo en igualdad de condiciones. (b) Tener hospitales autnomos compitiendo entre s y con privados,con relaciones laborales semejantes al sector privado. En una primera etapa debe llegarse a la descentralizacin efectiva de la administracin de los establecimientos prestadores pblicos. Para ello, ser necesario descentralizar efectivamente la administracin y sistema de financiamiento de los hospitales administrados por los servicios de salud. En esta etapa, los recursos destinados a financiar prestaciones de salud deberan traspasars e enteramente de acuerdo a la cantidad de prestaciones realizadas, permitiendo que el FONASA ejerza su rol de comprador y que los establecimientos compitan entre s. Deben eliminarse las transferencias destinadas a pagar factores de produccin (remuneracio nes, inversiones, bienes y servicios de consumo, etc.). (c) Cambio en las condiciones de manejo del equipo humano.La contratacin de personal debe regirse por normas que permitan mayor libertad de negociacin entre las partes, estableciendo condiciones de remuneraciones de acuerdo a rendimiento y el uso de incentivos para promover una mayor productividad. (d) Apertura del nivel primario a prestadores alternativos,operando a travs de un financiamiento per cpita. 3.2 Qu Hay Que Hacer en el Sector Privado? (a) Garantizar cobertura para eventos catastrficos. (b) Perfeccionar la competencia. Para ello ser necesario mejorar la informacin al usuario, permitir convenios entre el sector pblico y el privado y fomentar la acreditacin.

(c) Solucionar cobertura de la poblacin mayor y fomentar los seguros para toda la vida. 3.3 Qu Hay Que Hacer en Ambos Sistemas? (a) Establecer un fondo solidario, financiado con al menos el 70% de aporte fiscal al sector salud (Presupuesto 2001: 71,4% del A. Fiscal se destina a prestaciones de salud). Este Fondo debera repartirse bajo la forma de un subsidio destinado a las personas indigentes y a aqullas personas cuya cotizacin es insuficiente para financiar un plan de seguro bsico, en consideracin a su riesgo de salud. (b) Establecer un fondo para salud pblica, financiado con el 10% del aporte fiscal al sector salud (Presupuesto 2001: 9,6% del A. Fiscal se destina a bienes pblicos). Este fondo debera destinarse a las acciones de prevencin primaria de apropiacin colectiva, es decir, acciones que producen externalidades positivas, constituyen bienes pblicos o son subsidios de carcter social que conllevan beneficios no slo a las personas que los reciben, sino a toda la sociedad. (c) Definir un plan bsico de salud. Se debe asegurar a todos los chilenos el acceso a un seguro de salud que cubra el riesgo de contraer enfermedades (Prevencin secundaria y terciaria). Este seguro debe financiar un Plan Bsico de Salud, que corresponde a un conjunto de prestaciones destinadas al grupo familiar, que podra ser adquirido en instituciones pblicas (FONASA o Municipios) o privadas (ISAPRE), a libre eleccin de las personas. (d) Otorgar un subsidio a la demanda. Para asegurar el acceso igualitario, el Estado debe establecer un subsidio de salud a las familias de menores recursos, que les permita financiar la contratacin del seguro de este Plan Bsico de Salud, en una institucin aseguradora pblica o privada. Para las personas indigentes este subsidio deber ser suficiente para contratar un seguro que no contemple copago, y para las familias de ingresos bajos y medios, el subsidio deber ser equivalente a la diferencia entre la cotizacin que la persona pueda hacer y el costo de dicho Plan Bsico. (e) Modificar el sistema de previsin de salud, sustituyendo la actual cotizacin de salud por una prima asociada al riesgo que se desea cubrir. (f) Perfeccionar control del sistema de salud. Establecer un sistema regulatorio, en materia de seguros y prestaciones, igual para los sectores pblico y privado.