Sindrome Del Dte Fisurado

Universidad de Valparaso Facultad de Odontologa Escuela de Graduados Especialidad de Endodoncia
Trabajo de Investigacin:
"Sndrome del Diente Fisurado
Alumna: Marcela Paz Espinosa San Martn.
Docente: Dra. Alicia Caro Molina.
Valparaso, 29 de octubre de 2013.
SndromedelDienteFisurado
ndice.
Introduccin.......................................................................................................................................3 Definicin y Clasificacin de Fracturas Dentarias....................................................................... 5 1. Lneas de fisura:................................................................................................................. 5 2. Cspide fracturada:........................................................................................................... 6 3. Diente fisurado:.................................................................................................................. 6 4. Diente partido:..................................................................................................................... 7 5. Fractura radicular vertical:.............................................................................................. 7 Epidemiologa...................................................................................................................................8 Etiologa...........................................................................................................................................10 PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES:........................................................................................ 10 FACTORES OCLUSALES:............................................................................................................. 12 CONDICIONES DEL DESARROLLO:.............................................................................................. 13 OTROS FACTORES:...................................................................................................................... 13 Deteccin, Diagnstico y Confirmacin...................................................................................... 14 SIGNOS Y SNTOMAS CLSICOS:................................................................................................ 14 ELEMENTOS DIAGNSTICOS:...................................................................................................... 15 o o o o o o o o o o o o Anamnesis, Historia Clnica y Dental:......................................................................... 16 Examen visual:................................................................................................................ 17 Examen Tctil:................................................................................................................ 17 Test Periapicales:........................................................................................................... 18 Pruebas de Mordida:...................................................................................................... 18 Test de Sensibilidad Pulpar:......................................................................................... 19 Pruebas Periodontales:................................................................................................. 19 Examen Radiogrfico: .................................................................................................... 20 Remocin de la obturacin:.......................................................................................... 22 Tincin:............................................................................................................................. 22 Transiluminacin: ............................................................................................................ 23 Fuerzas de Cua:........................................................................................................... 24
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o Exploracin Quirrgica:................................................................................................. 24
Pronstico........................................................................................................................................26 Tratamiento.....................................................................................................................................28 Conclusiones...................................................................................................................................34 Bibliografa.......................................................................................................................................35
Introduccin.
Las fracturas dentarias se han estudiado de una manera amplia y detallada en lo que respecta a su diagnstico, clasificacin, sintomatologa, tratamiento, pronstico y prevencin. Las fracturas dentarias pueden involucrar la corona, la raz o ambas y en adicin, pueden ser horizontales, verticales u oblicuas. Adems, las fracturas dentarias verticales pueden ser completas o incompletas. El trmino "odontalgia por fractura cuspdea fue utilizado por primera vez por Gibbs en 1954 para describir una condicin que hoy es conocida como sndrome del diente fisurado". Cameron en 1964 defini este concepto como "una fractura incompleta de un diente posterior vital que involucra la dentina y, en ocasiones, se extiende a la pulpa. Actualmente la definicin contempla un rasgo de fractura de profundidad y direccin desconocida que compromete la estructura dentaria y que puede progresar, comunicando con la pulpa dental y/o el ligamento periodontal". Los trminos "fractura incompleta de los dientes posteriores", "fractura en tallo verde" o "sndrome del diente partido tambin se han utilizado como sinnimos. El diente que se ha fisurado pero an no se ha fracturado, presenta una de las sintomatologas ms raras encontradas en el ejercicio profesional de la Odontologa. Muchos de los casos corresponden a dientes sin caries y sin restauraciones, lo que dificulta an ms el diagnstico, llevando adems a la ejecucin de tratamientos errneos o innecesarios. Los pacientes que padecen sndrome del diente fisurado presentan clsicamente una historia de dolor agudo al morder o al consumir alimentos y/o bebidas fras. Se ha sugerido que la sintomatologa dolorosa se incrementa al aplicar una fuerza oclusal aumentada. El dolor tambin puede ser provocado por el consumo de sustancias que contengan azcar o durante la realizacin de los movimientos mandibulares excursivos. La ausencia de sensibilidad inducida por calor tambin puede ser una caracterstica que oriente el diagnstico. Cuando la lnea de fractura llega a la cmara pulpar pueden desencadenarse sntomas de pulpitis irreversible o periodontitis apical sintomtica, mientras que las fracturas que avanzan hacia la raz pueden estar asociadas con reas de destruccin periodontal localizada o, en el peor de los casos, culminar en la fractura vertical del diente. La dificultad del diagnstico del sndrome del diente fisurado, el aumento en su incidencia , los nuevos conocimientos acerca de su etiologa y los recientes avances en cuanto a los elementos diagnsticos y de tratamiento han hecho que
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se mantenga como un tema relevante dentro de la literatura odontolgica contempornea. El presente trabajo intenta brindar informacin acerca de la epidemiologa, etiologa, diagnstico, tratamiento y pronstico del sndrome del diente fisurado, adems de entregar informacin sobre la clasificacin de las fracturas dentarias.
Definicin y Clasificacin de Fracturas Dentarias.
Histricamente, ha habido un gran nmero de trminos usados para describir los dientes fisurados, as como una gran cantidad de diferentes esquemas de clasificacin. Los dientes con fractura incompleta fueron descritos primeramente por Gibbs en 1954, y luego por Ritchey en 1957 (Lubisich y col. 2010). Gibbs detall un grupo de sntomas ocasionados por una fractura incompleta en la dentina de un diente vital sin exposicin pulpar franca. El sntoma principal descrito por Gibbs fue dolor durante la masticacin en ausencia de otros signos y sntomas. Ritchey en su estudio concluy que las pulpitis irreversibles eran la consecuencia de las fracturas dentarias incompletas. Sutton en 1962, describi las "fracturas en tallo verde de la corona dentaria" como fracturas incompletas y las consider un estado intermedio entre el desarrollo de una fisura y la fractura completa del diente. Posteriormente, en 1964, Cameron defini esta condicin como una fractura incompleta de un diente posterior vital que puede o no implicar la pulpa y fue el primero en considerarla como un sndrome, ya que presentaba un conjunto de signos y sntomas complejos que se manifestaban simultneamente. Dentro de los sntomas tempranos se incluan una molestia confusa durante la masticacin y a los cambios trmicos, principalmente al fro. La Asociacin Americana de Endodoncia (AAE) y la Asociacin Espaola de Endodoncia ha identificado cinco tipos de fractura dentaria (Canalda, 2006; AAE, 2008):
1. Lneas de fisura: Tambin pueden denominarse grietas simples del esmalte. Son frecuentes en dientes de adultos, tanto en anteriores como en posteriores. Slo afectan el esmalte (comnmente el rodete marginal), no provocan dolor, pueden ser mltiples y alterar la esttica. La transiluminacin es positiva, dejan pasar la luz y normalmente no requieren tratamiento. Se considera que es posible la penetracin
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de bacterias procedentes de la cavidad bucal, por lo que es mejor sellarlas. Tiene buen pronstico.
2. Cspide fracturada: Es la lesin cuspdea producida por una grieta que llega a fracturarla (Figura 1). Normalmente afecta una cspide de premolar o molar. La lesin abarca el esmalte y la dentina y los sntomas se derivan de la extensin y profundidad de la lesin. Puede haber dolor a la masticacin y al fro. La falta de soporte cuspdeo puede ser total o no. Tiene buen pronstico y el tratamiento involucra la remocin del fragmento fracturado y la restauracin con proteccin cuspdea.
Figura 1.
3. Diente fisurado: Es el diente al cual se le ha producido una grieta que se puede extender desde la corona dentaria hasta la raz, sin separacin de fragmentos (Figura 2). La frecuencia es superior en los molares mandibulares o los premolares maxilares y no se produce en dientes anteriores. En general la fisura se dispone en sentido mesio- distal. Si profundiza en un diente vital, da sntomas de pulpitis irreversible. Si el diente no era vital o estaba tratado endodnticamente, los sntomas son periapicales. El tratamiento vara segn la localizacin y extensin de la grieta. El tratamiento de conductos radiculares depender del diagnstico pulpar y periapical. El diente requiere proteccin cuspdea. La prevencin consiste en la eliminacin de hbitos nocivos y la proteccin del remanente dentario coronario. Si la fisura involucra el piso cameral, el acceso endodntico ha de ser cuidadoso y ensombrece el pronstico.
Figura 2.
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4. Diente partido: Es una lesin que comporta la separacin de fragmentos debido a la extensin de la grieta hacia apical (Figura 3). Involucra tejido coronario y radicular. El dolor a la masticacin es notable, ya que produce periodontitis y absceso periodontal. Si la separacin de fragmentos es obvia, el tratamiento y el pronstico dependern de la zona de fractura.
Figura 3.
5. Fractura radicular vertical: Involucra slo a la raz (Figura 4). La corona dentaria impide observar desde la boca la lesin. Es de diagnstico muy complejo, ya que a veces slo presenta sntomas periapicales sin que la lesin se observe radiogrficamente hasta que se produce el estallido radicular. La causa ms frecuente de fractura radicular vertical es el poste inadecuado en forma o tamao, la remocin excesiva de tejido dentinario radicular y a veces la tendencia en algunos molares por su forma anatmica, sobre todo en races anchas en sentido vestbulo lingual. El tratamiento va desde la extraccin del diente hasta el retiro de la raz comprometida. La prevencin contempla el uso de postes de fibra de vidrio, ser conservador con la remocin de dentina radicular o reducir las fuerzas de condensacin durante la obturacin.
Figura 4.
Debido a la diversidad y complejidad de la sintomatologa de las fracturas incompletas se ha dado especial importancia al diagnstico precoz acertado que
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ayude a evitar la progresin de la fisura y la afeccin pulpar irreversible o fractura completa del diente.
Epidemiologa.
Los estudios epidemiolgicos de incidencia del sndrome del diente fisurado son contradictorios, sin embargo, resulta apropiado decir que es una condicin que afecta generalmente a pacientes adultos, por lo general en el rango de edad de 30 a 60 aos. Mientras que los resultados del estudio epidemiolgico de Cameron en 1976 parecan sugerir que la condicin era mucho ms frecuente en las mujeres, ha sido demostrado por estudios ms recientes que ambos sexos pueden estar igualmente afectados (Banerji y col. 2010). Otros estudios concuerdan en que los dientes fisurados se asocian significativamente con restauraciones intracoronarias y son ms frecuentes en molares inferiores (Figura 5) (Lubisich y col. 2010). Investigaciones recientes han demostrado que las fisuras en los dientes sin restauraciones, as como las fracturas en los molares superiores, son ms frecuentes de lo esperado. La Tabla 1 resume los datos sobre la proporcin de dientes fisurados por tipo de diente reportado en 12 estudios (Lubisich y col. 2010).
Tabla 1. Porcentaje de dientes fisurados por tipo de diente segn 12 estudios clnicos.
Autor Abou-Rass, 1983 Bader y col. 2001 Brynjulfsen y col. 2002 Cavel y col. 1985 Cameron, 1964 Cameron, 1976 Eakle y col. 1986 Hiatt, 1973 Krell y Rivera, 2007 Lagouvardos y col. 1989 Roh y col. 2006 Talim y Gohil, 1974 Molar Inf. 45.8 36.3 28.3 44.9 54 66.7 43.2 70 59.6 46.5 36.4 45 Molar Sup. 20.8 22 39.1 25.4 28 23.5 25.73 19 29.9 20 57.1 22.5 8 Premolar Inf. 0 6.9 4.3 5.1 2 0 24.24 10 1.6 5 1.9 7.5 Premolar Sup. 19.2 20.4 28.3 24.6 16 9.8 5.83 1 8.9 28.5 4.6 25 Otros 14.2 14.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Promediando los resultados de los 12 estudios se encuentra que del total de dientes diagnosticados con fisura, 48% corresponden a molares inferiores, 28% a molares superiores, 16% a premolares superiores, 6% a premolares inferiores, y alrededor de 2% son otros dientes. Se atribuye esta incidencia a que el primer molar inferior es el primer diente permanente en erupcionar, por lo cual muestra una alta incidencia de lesiones cariosas y restauraciones lo cual lo hace ms frgil y propenso a sufrir fisuras. Otro factor al cual se atribuye la alta incidencia de fracturas incompletas en este diente es a la prominencia de la cspide mesio-palatina del primer molar superior, la cual ejerce un efecto de constante y marcado debilitamiento sobre l; adicionalmente tambin se menciona la inclinacin lingual de la corona de este diente que causa una carga en direccin no correcta sobre el mismo (Cameron, 1976; Geurtsen, 1992). La susceptibilidad de los premolares superiores puede ser atribuida a su morfologa de cspides muy elevadas y fosas muy profundas y al efecto de debilitamiento de la cspide vestibular del premolar inferior sobre su superficie (Ree y col. 1981). Tamse y col. 1998, sealan, adems de lo anteriormente citado, que los premolares superiores estn ms predispuestos a las fisuras verticales debido a su configuracin anatmica acampanada, de mayor superficie vestbulo-lingual que mesio-distal. Aunque las fracturas incompletas de dientes posteriores son ms propensos a involucrar dientes que tienen caries o restauraciones dentales clase I o clase II, un estudio realizado por Hiatt inform que el 35% de los casos que presentan sndrome del diente fisurado eran dientes libres de caries u obturaciones (Banerji y col. 2010).
Figura 5.
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Ejemplo de diente con fractura incompleta (a) que fue revelada luego de retirar una restauracin coronaria de amalgama; (b) las flechas ilustran la trayectoria del rasgo de fisura recorriendo la cspide mesio lingual.
Etiologa.
La etiologa de las fracturas dentarias incompletas de los dientes posteriores es multifactorial. Numerosos estudios hablan de dos grupos de factores principales que inducen el desarrollo de fisuras en los dientes: caractersticas predisponentes naturales (inclinacin lingual de las cspides linguales de los molares inferiores y la aguda relacin cspide/fosa de los premolares superiores, bruxismo, apriete dentario, desgaste y abrasin) y causas iatrognicas (uso de instrumentos rotatorios, preparacin cavitaria, ancho y profundidad de la cavidad) (Lubisich y col. 2010). Lynch y col. (2002) dividieron las causas de las fisuras en cuatro categoras principales: procedimientos de restauradores, factores oclusales, condiciones de desarrollo y otros factores.
PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES:
La colocacin de postes o pin en la dentina, la aplicacin no incremental de resina compuesta y la presin hidrulica excesiva durante la cementacin de incrustaciones, onlays, coronas y puentes, pueden inducir tensiones en la estructura dentaria remanente que culminan en una posible fractura. Del mismo modo, el empleo de amalgamas de mala calidad, su contaminacin con humedad y la presin de condensacin excesiva tambin inducir fracturas (Banerji y col. 2010) El diseo estructural de la preparacin cavitaria puede causar cambios en la resistencia de los dientes. Un ejemplo de esto son las grandes preparaciones mesio ocluso distales (MOD), que ponen en peligro la integridad del diente al disminuir la cantidad de estructura dental remanente, especialmente cuando el diente es sometido a excesivas tensiones oclusales. La profundidad excesiva de
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una preparacin MOD, en combinacin con las fuerzas masticatorias laterales, genera tensiones internas que predisponen a la fractura vertical de la raz completa o incompleta. Cada vez que un diente es obturado, la posibilidad de fractura aumenta debido a la reduccin de la estructura dentaria de soporte. Mientras ms superficies involucre la restauracin, o ms ancho sea el istmo, mayor ser la probabilidad de fractura cuspdea (Lubisich y col. 2010). Bader y col. (2004) estudiaron los indicadores de riesgo de fractura entre los dientes con restauraciones existentes y demostraron que mayores rea y profundidad de la restauracin eran un factor de riesgo de fractura cuspdea completa. Seo y col. (2012) analizaron diversos factores relacionados con la fractura dentaria incompleta, evaluando 107 dientes de 103 pacientes diagnosticados con sndrome del diente fisurado. Este estudi arroj que el 28.0% de las fracturas longitudinales se produjeron en los dientes sin restauraciones, el 37.4% se encontraron en dientes con restauraciones clase I, 13.1% se observaron en restauraciones de clase II y el 21.5% se asociaron con coronas. Estos resultados parecen indicar que el desarrollo de la fisura est ms asociada con el tipo de material de restauracin empleado que con la extensin de la preparacin. Se encontr que los dientes restaurados con amalgama e incrustaciones de oro eran ms susceptibles a las fisuras (Figura 6), mientras que la incidencia en los dientes restaurados con resina e incrustaciones de porcelana fue menor. Esto puede atribuirse al coeficiente de expansin trmica elevado que tienen estos materiales en comparacin con la porcelana y la resina. Por otro lado el bajo mdulo de elasticidad de la resina y la tcnica adhesiva contrarrestan su cambio dimensional y el estrs oclusal.
Figura 6. (A) Vista oclusal del diente 1.6 con fracturas verticales que se extienden a partir de una restauracin de amalgama defectuosa sobre la cresta marginal mesial y cara vestibular. (B) Vista vestibular que muestra la fractura incompleta del diente que se extiende verticalmente desde la superficie oclusal hasta aproximadamente 2/3 antes de la unin cemento-esmalte para luego proceder en una direccin mesial.
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FACTORES OCLUSALES:
El papel de la oclusin se cita a menudo en el desarrollo de fisuras y fracturas coronales. Los dientes con interferencias durante los movimientos excursivos son 2.3 veces ms propensos que los dientes sin interferencias de experimentar agrietamiento. Las fuerzas oclusales mal direccionadas sobre la superficie dentaria, en combinacin con la masticacin, pueden producir estrs lo suficientemente grave como para superar los lmites elsticos de los dientes y dar como resultado la creacin y propagacin de fisuras (Qian y col. 2012). Aparentemente, la anatoma de las cspides puede contribuir a la fractura potencial, siendo ms afectadas las cspides no funcionales. Estas cspides han demostrado que difieren de aquellas funcionales en la forma anatmica (son ms altas y anchas), lo que puede conducir a la fractura. Adems, las cspides funcionales tienen una mayor inclinacin angular que las cspides no funcionales (Lubisich y col. 2010). Khers y col. en 1990 examinaron ambos tipos de cspides (funcionales y no funcionales) de los dientes posteriores, superiores e inferiores, midiendo el ngulo de inclinacin cuspdea en fotografas de secciones dentarias de cada uno de los cinco dientes posteriores. El ngulo se defini como aquel formado por la lnea que marca la inclinacin de la cspide y la paralela al eje longitudinal de los dientes. Sugirieron que la anatoma cuspdea aguda juega un papel crtico en el potencial de fractura y en la incidencia de la fractura tanto incompleta como completa de las cspides. En el ao 2012, Quian y col. realizaron un nuevo estudio tridimensional que analiz la inclinacin cuspdea de primeros molares superiores que fueron diagnosticados con sndrome del diente fisurado y molares sanos de un grupo control (Figura 7). Concluyeron que las inclinaciones cuspdeas promedio de los primeros molares superiores fisurados eran ms pronunciada que la de los primeros molares superiores intactos, con diferencias que van desde 5.5 hasta 6.7 grados. La simulacin 3D indica que los molares con anatoma cuspdea empinada tienen un estrs incrementado lo que favorece el desarrollo de fisuras.
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Figura 7. La inclinacin de las cspides se mide entre una lnea trazada desde la punta de la cspide hasta el surco central (caf) y una lnea (amarillo) perpendicular al eje longitudinal de la corona del diente (verde), que tambin pasa a travs del surco central.
Los hbitos parafuncionales de rechinamiento dentario tambin pueden conducir a la generacin de considerables fuerzas oclusales, en particular, el hbito de bruxismo nocturno, permitiendo as la aplicacin de mayores fuerzas sobre los dientes volvindolos susceptibles a la fractura (Banerji y col. 2010).
CONDICIONES DEL DESARROLLO:
Los llamados "factores de desarrollo" incluyen la posibilidad de que reas estructuralmente dbiles del diente, que surgen como resultado de alteraciones durante la formacin o calcificacin de la matriz de tejido dentario, sean ms vulnerables a desarrollar el sndrome del diente fisurado. Otros factores morfolgicos de riesgo son tambin los surcos oclusales profundos, surcos radiculares pronunciados o bifurcaciones, espacios pulpares amplios, ngulos cuspdeos pronunciados, prominentes cspides mesio palatinas de los primeros molares superiores, as como la presencia de molares inferiores inclinados hacia lingual, que se creen son los ms propensos a sufrir la fractura completa de ambas cspides linguales (Banerji y col. 2010).
OTROS FACTORES:
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La edad tambin es un factor que contribuye a la fractura del diente. Se ha demostrado que la resistencia al desarrollo de fisuras disminuye con la edad por la prdida de elasticidad de los tejidos, mayor fragilidad y la deshidratacin de la dentina (Banerji y col. 2010). Otros hallazgos recientes han demostrado que los piercings orales pueden causar fracturas dentales (Lubisich y col. 2010).
Deteccin, Diagnstico y Confirmacin.
SIGNOS Y SNTOMAS CLSICOS:
De acuerdo con la AAE (2008), los dientes con grietas tienden a tener dolores errticos en la masticacin, especialmente con la liberacin de la presin al dejar de morder. A veces hay dolor a las temperaturas extremas, especialmente al fro. En general, no hay dolor a la percusin y las radiografas no son concluyentes. A menudo los pacientes se quejan de una larga historia de dolor, lo que ha dificultado el diagnstico y la realizacin de un tratamiento adecuado para el alivio de sus sntomas. Estos han sido etiquetados como "signos clsicos" de fisuras, sin embargo, dependiendo de la localizacin, direccin y extensin de la grieta, el paciente puede presentar cualquiera o la totalidad de estos signos y sntomas, o una variedad de otros. Esta combinacin variable de signos y sntomas hace difcil el diagnstico. El sndrome del diente fisurado se caracteriza por un dolor agudo en la masticacin (presin o liberacin) de los alimentos fibrosos y dolor agudo y breve al fro. Esto tambin est relacionado con la fractura cuspdea. Sin embargo, los dientes fisurados pueden presentar una variedad de sntomas que van desde un dolor espontneo leve a muy grave, consistente con pulpitis irreversible, necrosis pulpar o periodontitis apical. Incluso un absceso apical agudo, con o sin drenaje o
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fstula, puede estar presente si la pulpa se ha visto necrosada. En otras palabras, una vez que la fractura se ha extendido y ha expuesto la pulpa, puede presentarse una patologa pulpar o periapical grave. Esto explica la variacin en los signos y sntomas, y por lo tanto, no debe ser llamado un sndrome. Si la pulpa est involucrada, puede haber signos y sntomas de pulpitis irreversible o necrosis con patologa periapical. Si la grieta se extiende a una superficie de la raz, puede haber un defecto periodontal. De hecho, las grietas son a menudo un factor que contribuye en el desarrollo de una patologa pulpar y siempre se deben considerar durante el diagnstico endodntico, sobre todo en un caso sin etiologa obvia. Muchas veces, las fisuras no se identifican hasta que estn presentes una variedad de sntomas, se remueve una obturacin o se identifica un defecto periodontal significativo. La deteccin oportuna puede mejorar las posibilidades de salvar el diente. Si se sospecha de una fisura, se deben tomar medidas de inmediato para confirmar la presencia de sta, determinar el tipo y formular un plan de tratamiento apropiado.
ELEMENTOS DIAGNSTICOS:
El diagnstico tiene por objetivo no slo determinar la presencia de la fisura, sino que adems identificar el diente afectado. Esto se ve dificultado por la gran variedad de sntomas involucrados y la complejidad para reproducir el dolor por parte del clnico. De hecho, se ha reportado que el 20% de los pacientes que se refiere al endodoncista especializado con diagnstico incierto son finalmente diagnosticados con fracturas dentales incompletas. El diagnstico menudo se complica por el hecho de que varias otras condiciones dentales pueden ser fcilmente mal diagnosticadas como sndrome de diente fisurado. Estas condiciones incluyen: enfermedad periodontal aguda, pulpitis reversible, hipersensibilidad dentinaria, dolor galvnico asociado con restauraciones de amalgama de plata recientes, sensibilidad post operatoria asociada a la microfiltracin de restauraciones de resina compuesta recientes, restauraciones fracturadas, obturaciones altas o reas de sobre oclusin de la prtesis dental, trauma oclusal, rechinamiento dentario, dolor orofacial debido a neuralgia del trigmino y trastornos psiquitricos como el dolor facial atpico (Banerji y col. 2010).
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De acuerdo con la AAE, si el diente sospechoso es un diente endodnticamente tratado, los sntomas se limitan a los causados por el periodonto afectado. Para el diente que tiene una pulpa vital, se debe confirmar la presencia o ausencia de una fisura, elaborar un diagnstico, hacer pruebas pulpares, examen periodontal y determinar la necesidad de tratamiento endodntico. Es importante recordar que las fisuras en los dientes son los resultados, no el diagnstico. Los pasos para identificar un diente fisurado incluyen: evaluacin de la historia clnica y dental, examen visual, examen tctil, test periapicales, pruebas de mordida, test de sensibilidad pulpar, pruebas periodontales, examen radiogrfico, remocin de la obturacin, tincin, transiluminacin, fuerzas de cua y evaluacin quirrgica (AAE, 2008).
o Anamnesis, Historia Clnica y Dental: Comprobar si hay historia de: Repetidos ajustes oclusales con slo un alivio temporal de los sntomas. Evaluacin de varios profesionales sin un diagnstico concluyente. Enfermedad periodontal con extensa prdida de hueso. La disminucin del soporte seo da lugar a un aumento del estrs en la dentina, lo que predispone a las fisuras. Otros dientes fracturados, debido a que muchos de los factores anatmicos y de comportamiento que predisponen a los dientes a las fisuras suelen afectar a ms de un diente.
Indicar al paciente: Que seale el diente sensible, teniendo en cuenta que los pacientes pueden no ser capaces de identificar el problema dental. Que recuerde haber mordido accidentalmente un objeto duro. Un incidente puede corresponder a un inicio repentino de dolor. Que relate si posee hbitos perjudiciales, como apretar o rechinar los dientes o masticar hielo, bolgrafos, caramelos u otros objetos AAE, 2008).
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o Examen visual: Analizar: Rostro del paciente. La presencia de msculos masticatorios marcados puede indicar historia de bruxismo. Presencia de facetas de desgaste, lo que puede indicar una historia de apriete dentario, bruxismo o masticar con fuerza excesiva. Relacin cpide-fosa de los dientes. Cspides empinadas o defectos del desarrollo, ya que pueden predisponer a las fisuras. Superficies dentarias. Buscar lneas o grietas oscuras (mientras ms oscura, mayor tiempo de evolucin), restauraciones fracturadas, prdida de estructura dentaria. Una buena iluminacin y la ayuda de la magnificacin pueden ser tiles en la identificacin visual de una grieta (AAE, 2008) (Figura 8).
Figura 8. Fisura dentaria que involucra los rebordes marginales mesial y distal de un segundo molar inferior.
o Examen Tctil: Sentir la presencia de una grieta al pasar por la superficie dentaria la punta de una sonda exploradora. Palpar la enca alrededor del diente, para verificar la posible evidencia de una dehiscencia o fenestracin subyacente (AAE, 2008).
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Pasar un instrumento dental por los mrgenes de las grandes restauraciones en aquellos dientes sospechosos. Si hay sntomas de dolor agudo posiblemente est presente una fractura (Banerji y col. 2010).
o Test Periapicales: La percusin suele ser beneficiosa para determinar la presencia de una fisura, especialmente la percusin horizontal, que puede causar la separacin de la lnea de fisura y la estimulacin de las fibras del ligamento periodontal, o el movimiento de fluido en los tbulos dentinarios (AAE, 2008).
o Pruebas de Mordida: El uso de las pruebas de mordida para imitar los sntomas asociados con fracturas incompletas de los dientes posteriores tambin puede resultar til. Es importante obtener el consentimiento previo del paciente, ya que tal prueba puede causar la fragmentacin de las cspides. Los objetos que se han utilizado tradicionalmente para este propsito son: palitos de madera, rollos de algodn, ruedas de goma, o la cabeza de una fresa redonda n 10 envuelta en cinta adhesiva. Instrumentos especialmente diseados tambin estn disponibles en el comercio: stos incluyen productos como Fractfinder (Denbur, Oak Brook, IL, EE.UU.) y Tooth Slooth II (Profesional Resuls Inc., Laguna Niguel, California, EE.UU.). La Figura 9 muestra el Tooth Slooth que comprende dos bloques de mordida pequeas de plstico piramidales unido a un asa en cada extremo. Un bloque tiene una pequea concavidad en su vrtice que puede dar cabida a la cspide de un diente (Banerji y col. 2010) Colocar el instrumento en cada cspide o fosa y pedir al paciente que muerda con presin moderada para luego soltar. Probar varios dientes y cspides. Usar dientes control. Observar la expresin facial del paciente para la respuesta al dolor a la presin. Si el paciente tiene una respuesta dolorosa, preguntar si es similar al dolor que ha experimentado antes (AAE, 2008).
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Figura 9. Tooth Slooth (Professional Results, USA).
El dolor al morder o durante la masticacin se considera un sntoma clsico y puede ser la nica prueba concluyente del desarrollo temprano de una fisura. La ausencia de dolor al morder, sin embargo, no descarta su inexistencia (AAE, 2008).
o Test de Sensibilidad Pulpar: El establecimiento de la vitalidad pulpar determina el diagnstico pulpar, pero tiene poco que ver con la deteccin de fisuras. Sin embargo, una fisura que se extiende hasta la pulpa puede permitir la contaminacin bacteriana, afectndola (AAE, 2008). Las pruebas de vitalidad de los dientes afectados son generalmente positivas, aunque a veces pueden mostrar signos de hipersensibilidad a los estmulos trmicos fros debido a la presencia de inflamacin pulpar, caracterstica que puede ayudar a confirmar el diagnstico de sndrome de diente fisurado. Los dientes afectados por la enfermedad son rara vez sensible a la percusin (Banerji y col. 2010).
o Pruebas Periodontales: Sondajes aumentados alrededor de la circunferencia del diente pueden revelar un defecto periodontal sitio especfico, lo que es caracterstico de una fisura. Si la sonda penetra 8 mm, la grieta se extiende al menos 8 mm. El saco estrecho que se forma a lo largo de una grieta restringir el movimiento de lado a lado de la sonda, por lo que es fcil de diferenciar del
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defecto caracterstico de la enfermedad periodontal que tiene sacos de base amplia. El sondaje interproximal debe realizarse, sobre todo si la fisura corre en direccin mesio distal. El retiro de las restauraciones interproximales permiten un mayor acceso para realizar esta maniobra (AAE, 2008).
o Examen Radiogrfico: Las fisuras raramente se visualizan en las radiografas convencionales (Lubisich y col. 2010). Aquellas que transcurren en el sentido mesio distal nunca se pueden ver, mientras que las fisuras vestbulo linguales slo aparecern si hay una separacin real de los segmentos o la grieta pasa en el mismo ngulo que el haz de rayos x (Banerji y col. 2010). Sin embargo, cambios en la cmara pulpar, canal radicular o espacio periapical pueden sugerir la presencia de una fisura (AAE, 2008). La evidencia radiogrfica es ms probable que aparezca en grietas avanzadas que generen algn defecto seo (Figura 10). Tomar radiografas periapicales con ms de una angulacin y radiografas aleta de mordida puede aumentar la probabilidad de detectar un defecto inducido por una fisura en etapas tempranas de su desarrollo.
Figura 10. Radiografa que muestra una radiolucidez difusa a lo largo de la raz mesial del diente 3.6, tpico de una fractura radicular vertical. A la exploracin quirrgica se puede apreciar el patrn de prdida sea. Se aprecia un defecto que puede tener una apariencia en forma de V clsico con prdida de hueso marginal.
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Un espacio del ligamento periodontal engrosado o una radiolucidez longitudinal difusa, especialmente con apariencia elptica o en forma de J a lo largo del pice radicular, o con apariencia en forma de U que involucra la furca y las superficies proximales, pueden indicar una fisura. Las restauraciones con anclaje al conducto tambin pueden predisponer la formacin de grietas en los dientes. Las nuevas tcnicas, como la tomografa computarizada Cone Beam probablemente sean beneficiosas para la deteccin no invasiva de la presencia y extensin de las fisuras (Figura 11), pero no puede visualizar constantemente estas fracturas. La progresin corono apical de las fracturas no se puede evaluar objetivamente hasta que se ha extrado el diente, por lo tanto, con el uso de la informacin subjetiva y objetiva disponible, se debe desarrollar el pronstico y plan de tratamiento adecuado (Berman y Kuttler 2010).
Figura 11. Muestra representativa de la tomografa computarizada tridimensional de un diente fisurado. (A) Corte en la cmara pulpar revelando una fisura en la raz distal (flecha). (B) Corte en el piso de la cmara revelando una grieta ms abajo en la raz distal. (C) Corte bajo la cmara pulpar y la presencia de una grieta. (D) El crack sigue siendo visible bajo la furca y a 4 mm del pice.
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En los dientes endodnticamente tratados, hallazgos importantes incluyen una lnea radiopaca en el canal radicular donde el material de relleno o cemento sellador se ha expresado a travs de la grieta durante la obturacin. Este hallazgo no se debe considerar concluyente ya que podra ser causado por otras entidades (AAE, 2008). Las radiografas tambin pueden ayudar a descartar otros posibles diagnsticos. Buscar evidencia de perforaciones o de reabsorcin interna o externa. Tambin verificar si hay signos que indiquen que el tratamiento endodntico pudo haberse contaminado con bacterias.
o Remocin de la obturacin: Esto permite el examen visual de la cavidad. Revisar cuidadosamente los rodetes marginales mesial y distal, que tienden a ser reas dbiles (Figura 12). Son tiles despus de la eliminacin de la restauracin el uso de magnificacin, la tincin, la transiluminacin y la aplicacin de fuerzas de cua (AAE, 2008; Lubisich y col. 2010).
Figura 12. (A) Segundo molar inferior con fisura en los rebordes marginales mesial y distal. (B) La radiografa confirma una pequea restauracin sin evidencia de fisura. (C) Luego de la eliminacin de la restauracin de amalgama la fisura se visualiza en el suelo de la preparacin cavitaria. (D) Se continu eliminacin de la dentina a lo largo de la fisura, (E) lo que resulta en la exposicin pulpar. (F) La fuerza de cua no desplaz los segmentos, lo que indica que es una fractura incompleta.
o Tincin:
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Las fisuras pueden ser reconocidas mediante la tincin. Un colorante, tal como azul de metileno, se puede aplicar sobre la superficie externa del diente, en la cavidad despus de la eliminacin restauracin o en una raz expuesta quirrgicamente (Figura 13) (AAE, 2008). Es imprescindible tener en cuenta que esta tcnica puede tomar varios das en ser eficaz y puede requerir la colocacin de una restauracin provisional en la cavidad, lo que pone an ms en peligro la integridad estructural del diente (Lubisich y col. 2010).
Figura 13. Reconocimiento de una fisura mediante tincin con azul de metileno.
o Transiluminacin: La transiluminacin, junto con la magnificacin, ayudar en la visualizacin de una fisura. El diente debe estar limpio, mientras que la fuente de luz se coloca directamente sobre l, perpendicular a la superficie donde se sospecha est el defecto (Figura 14). Una fisura que penetra en la dentina del diente causar una interrupcin en la transmisin de la luz (Lubisich y col. 2010). La transiluminacin debe realizarse en los siguientes casos: En las crestas marginales. En el piso de la preparacin cavitaria. En el piso pulpar despus de la preparacin del acceso endodntico En las superficies proximales accesibles. Durante los procedimientos de colgajo quirrgico.
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La transiluminacin es especialmente beneficiosa cuando se realiza despus del retiro de restauraciones. Muchas fracturas no se visualizan sin transiluminacin (AAE, 2008).
Figura 14. Transiluminacin de la cspide fisurada que muestra fracturas en la lnea media mesial y lingual. La transmisin del haz de luz ha sido detenida por la presencia de la fractura.
o Fuerzas de Cua: Despus de identificada la fisura, es importante determinar si existen segmentos de dientes separables. La aplicacin de esta tcnica debe hacerse slo despus de que se ha informado al paciente es de la posibilidad de or chasquidos o sentir de dolor. Previamente debe retirarse toda restauracin y, a continuacin, se coloca un instrumento en la cavidad, ejerciendo una presin moderada sobre las paredes opuestas para tratar de separar los segmentos. El desplazamiento de un fragmento dental es indicativo de un empeoramiento en el pronstico, a no ser que la fractura sea por sobre la insercin epitelial de la enca (AAE, 2008).
o Exploracin Quirrgica:
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Existen casos en los cuales el diagnstico puede ser realizado o comprobado a travs de una ciruga exploratoria. La presencia, grado, severidad y localizacin de la fisura, en aquellos casos donde se haya extendido a la estructura radicular y no haya podido ser observada con el examen clnico, puede ser determinado en una ciruga exploratoria y a veces, el diagnstico solo puede ser hecho cuando el diente es extrado. Las grietas presentes en una orientacin vestbulo-lingual son ms fciles de detectar durante la ciruga que aquellas que estn presentes en sentido mesiodistal, ya que la visualizacin se ve impedida por los dientes adyacentes. Cada vez que la ciruga se realiza para detectar una fisura, el paciente debe ser informado plenamente que es un procedimiento diagnstico exploratorio (AAE, 2008).
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Pronstico.
El pronstico del diente fisurado depende de numerosos factores. La ubicacin y la extensin de la fisura es un factor determinante. Se ha informado de que las fisuras incompletas generalmente transcurren en una direccin mesio-distal (81,1% de los casos) y raramente se aprecian fisuras verticales o vestbulo-linguales (Mittal y col. 2007). Para las fisuras que se limitan a la dentina y que se orientan en una direccin horizontal sin implicar la pulpa dental, o para aquellas fisuras que se limitan a una cresta marginal sin exceder 2 a 3 mm bajo la insercin de la enca, el pronstico ha sido reportado por Clark y col. como "excelente", mientras que el pronstico para las fracturas que involucran ambas crestas marginales, que comunican con la pulpa dental o en aquellas fracturas que se extienden verticalmente a travs de la pulpa o llegan al piso cameral, ha sido descrito como "pobre". Los dientes afectados que presentan fracturas mesio distales completas, o en aquellos casos en que el segmento fracturado no puede ser eliminado o expuesto por gingivoplasta o alveoloplasta, se han descrito como que tiene un pronstico sin esperanza (Benerji y col. 2010). De acuerdo con la AAE, el pronstico a largo plazo de un diente fisurado es mejor cuando la fisura no es visible o no llega a comprometer el piso cameral y el diente se encuentra asintomtico luego de la colocacin de una restauracin temporal. Los pacientes deben ser advertidos, sin embargo, que las fisuras pueden seguir progresando y terminar por fracturar el diente. Aunque el tratamiento tendr xito en muchos casos, en otros se requerir extraccin. El uso de restauraciones que protejan las cspides y el tejido dentario remanentes, no garantiza el xito, pero es sin duda beneficioso en la mayora de los casos. Otros factores que pueden influir en el pronstico incluyen la anatoma del diente y las races, la historia previa del diente y las fuerzas aplicadas a los dientes, tanto funcionales como parafuncionales (Lynch y col. 2002). Se ha postulado que la prdida de la vitalidad de la pulpa empeorara el pronstico. Adems, dientes fisurados tratados endodnticamente tienen una tasa
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relativamente alta de fracaso del 14.5% despus de un periodo de evaluacin de dos aos (Tan y col. 2006). Berman y Kuttler en su estudio de ao 2010, confirmaron los resultados de este estudio anterior, determinando que el pronstico de los dientes con fisura y necrosis puede ser considerado sin esperanza, ya que el tratamiento endodntico que se realice en estos dientes tendr pobre pronstico debido a la posibilidad de micro filtracin constante. Agregan que es responsabilidad del profesional asesorar adecuadamente a los pacientes en cuanto a este desmejorado pronstico, por lo que el paciente puede optar por la extraccin en lugar de las posibles consecuencias clnicas y econmicas de fracaso endodntico. La habilidad y experiencia del operador tambin son factores importantes. Por ltimo, la tcnica utilizada para controlar la condicin tambin tendr un impacto importante en el pronstico final del diente afectado.
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Tratamiento.
La eficacia del manejo de los dientes fisurados verticalmente depende de gran cantidad de variables, con frecuencia no controladas por el clnico, tales como: extensin de la fractura, anatoma dentaria, posicin de la fractura, funcin masticatoria y tratamientos dentales previos. Histricamente una gran variedad de restauraciones se han recomendado para ferulizar los dientes afectados por fisuras incompletas. Segn Banerji y col. el tratamiento puede dividirse en: manejo inmediato, restauraciones directas intracoronarias sin cobertura cuspdea, restauraciones directas con cobertura cuspdea, restauraciones intracoronales indirectas con y sin proteccin cuspdea (onlays y restauraciones de cobertura total). La Tabla 2 proporciona una lista de las posibles opciones de tratamiento inmediato.
Tabla 2. Alternativas de tratamiento inmediato para sndrome del diente fisurado Ajuste Oclusal - destructiva, corto plazo. Eliminar el segmento - altamente destructiva. Inmovilizacin de los segmentos: Anillo de cobre. Difcil, daina para el periodonto. Banda de ortodoncia. Toma tiempo, difcil disponibilidad. Corona temporal. Altamente destructiva, toma tiempo. Ferulizacin con composite directo. Rpida, bajo costo, disponibilidad, no invasivo.
Como enfoque correctivo, una serie de autores han abogado por la realizacin de ajustes oclusales sobre los dientes afectados, con el fin de reducir la presin sobre el diente y evitar una mayor propagacin de la fisura, as como tambin para aliviar la sntomas asociados. Al realizar estas maniobras debe
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evaluarse las posibles interferencias que se generen en otros lados de la arcada dentaria (Banerji y col. 2010). Cuando no ha habido fragmentacin de la parte afectada del diente, la inmovilizacin inmediata por medio de una frula circunferencial extracoronal se puede aplicar. Esto ltimo puede ser mediante un anillo de cobre o de una banda de ortodoncia de acero inoxidable, cualquiera de las cuales debe ser ajustada y contorneada para no interferir con la oclusin, y cementada (Opdam y col. 2003). Las bandas de ortodoncia de acero inoxidable son la opcin preferida, ya que se pueden contornear ms eficazmente a fin de producir menos irritacin y lesiones a los tejidos periodontales. Despus de un perodo de dos a cuatro semanas despus de la aplicacin de la frula inmediata, la ausencia de dolor ha sido descrita como un indicador de diagnstico y tratamiento exitoso. Cuando persiste la sensibilidad trmica, puede ser necesario considerar la terapia endodntica. En tales casos, la frula puede permanecer in situ hasta la finalizacin de la terapia y hasta la realizacin de una restauracin ms definitiva (Banerji y col. 2010). La preparacin y la colocacin de coronas provisionales acrlicas de cobertura total ha sido descrita por Guthrie y col. como una opcin predecible de ferulizacin inmediata para el tratamiento de los dientes fisurados. La colocacin de tales restauraciones, mientras que son eficaces sin embargo, consume mucho tiempo, biolgicamente invasivo y costoso. Un concepto novedoso que an no ha sido plenamente respaldado por un estudio clnico, es la colocacin de resina compuesta directamente sobre la superficie del diente, a travs de la fractura, inmovilizando los segmentos. Se puede utilizar con una mnima reduccin de la superficie oclusal del diente, pero los autores prefieren utilizarlo sin reduccin del diente, creando una frula plana supra oclusal. La resina se aplica en un espesor de 1.0-1.5 mm sobre la superficie oclusal del diente afectado, terminando ms all de los ngulos exteriores del diente afectado (Figura 15). La restauracin no debe tener contactos oclusales en los movimientos mandibulares laterales o protrusivos (Banerji y col. 2010).
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Figura 15. Segundo molar inferior con amalgama y una fisura mesial (a). El aire abrasivo se utiliza para aumentar la retencin micro mecnica (b) y una frula de resina compuesta directa se coloc en supra oclusin (c).
Los estudios longitudinales sobre el desempeo de extensas restauraciones de amalgama han confirmado su xito como material de restauracin directa. Sin embargo, el hecho de que la amalgama dental carece de potencial adhesivo infiere en el efecto de unin sobre las fisuras (Banerji y col. 2010) Opdam y col. (2008) siguieron durante 7 aos a 40 pacientes con diagnstico de pulpitis reversible y sndrome del diente fisurado, tratados con restauraciones directas de resina. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: restauraciones intracoronales o supra oclusales. Despus de 7 aos, ningn diente se haba perdido debido a una falla en la restauracin, por lo tanto, todos los tratamientos fueron considerados exitosos. Los autores sugirieron que la resina puede ser un tratamiento eficaz para los dientes fisurados sintomticos, resultando en la mantencin de la vitalidad pulpar en ms del 90% de los casos. Signore y col. (2007) realizaron una evaluacin retrospectiva del comportamiento clnico de los onlays indirectos de resina compuesta en el tratamiento del diente fisurado sintomtico. Durante el perodo de observacin de 6 aos, el 93.02% se mantuvo sin sintomatologa dolorosa, por lo que fue considerado un xito. Segn Brynjulfzen y col. (2002), si los sntomas persisten despus del tratamiento temporal, incluida la reduccin de la carga oclusal y la estabilizacin de las lneas de fractura, se debe realizar un diagnstico de pulpitis irreversible y el tratamiento de conductos radiculares debe llevarse a cabo sin demora. De acuerdo con la AAE, el plan de tratamiento del diente fisurado va a variar dependiendo de la ubicacin y la extensin de la grieta, lo que puede ser difcil de determinar. Realizar el tratamiento de conducto depender de la determinacin del diagnstico pulpar y periapical. Un diente con una fisura mnima requiere tratamiento de conductos si el diagnstico indica una necesidad de ella; un diente con una amplia fisura, de larga duracin, es ms probable que necesite tratamiento de conducto, pero slo si el diagnstico as lo indica. Por lo tanto, el diagnstico pulpar y periapical (y no slo de deteccin de grietas) determina el plan de tratamiento. Si una fisura se hace evidente en el piso de la cavidad y/o en la superficie externa proximal, se debe considerar el siguiente:
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Piso Cavitario:
La eliminacin de la lnea de fractura slo en el rea del piso de la cavidad, incluyendo la iniciacin de una cavidad de acceso endodntico, es til en la determinacin de la extensin apical de la fisura y el compromiso de la pulpa. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la fractura es pequea e invisibles en su mayor medida (incluso despus de la tincin), y es probable que contine ms profundamente en la dentina de lo que puede ser visualizado. Superficie proximal:
La eliminacin de la lnea de fractura en la superficie externa proximal del diente por debajo del nivel de la unin amelocementaria no se indica. Se puede obtener ms informacin sobre la extensin de la grieta, pero tambin es probable que complique las probabilidades de restauracin del diente. La eliminacin de la cresta marginal proximal y la estructura del diente asociada con la fractura disminuyen la fuerza del diente y la resistencia a la fractura. Sin embargo, la no eliminacin de la grieta en la superficie proximal puede permitir la penetracin de bacterias, lo que eventualmente podra conducir a la necesidad de tratamiento del conducto radicular o la extraccin.
La Figura 16 resume los diferentes protocolos de tratamientos propuestos por Kim y col (2013) luego de evaluar los tratamientos realizados en 72 dientes diagnosticados con sndrome del diente fisurado.
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Figura 16.
La Figura 17 representa un diagrama de flujo de las opciones de tratamiento para dientes con fisuras a partir del estudio de Abbot y Leow de 100 dientes diagnosticados con dicha condicin. Los autores concluyen que al realizar un diagnstico oportuno del estado de salud pulpar e identificar el factor causal, aquellos dientes diagnosticados con pulpitis reversible debido a una fisura pueden ser tratados de modo conservador sin requerir tratamiento de conductos en un 80% de los casos.
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Figura 17. Diagrama de flujo de protocolo de tratamiento del sndrome del diente fisurado.
Si posterior a las diversas opciones de tratamiento antes mencionadas el diente contina con la sintomatologa, ste deber ser extrado o sometido a otros procedimientos como la amputacin radicular o hemiseccin, en dientes multirradiculares. Segn Ingle, 1996, resulta imposible reparar el defecto, aun cuando la fractura no se extienda toda la distancia coronal-apical. La mayora de los expertos estn de acuerdo en que la extraccin es el tratamiento de eleccin para el manejo de las fracturas verticales de raz. Sin embargo, existen varios estudios realizados acerca de la reparacin de este tipo de fracturas, algunos proponen
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pegar los fragmentos de diente con diversos materiales restauradores. Ninguno de estos mtodos es prctico ni demuestra su eficacia a largo plazo. Se han sugerido tambin reparaciones quirrgicas como la eliminacin de uno de los segmentos fracturados o la reparacin con amalgama o resina del defecto durante la exposicin quirrgica, pero no tienen xito documentado (Banerji y col. 2010).
Conclusiones.
Las fisuras dentarias son un hallazgo clnico comn. Casi todas las fisuras se encuentran en los dientes posteriores; estudios de prevalencia han encontrado que los molares inferiores son los ms
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propensos a tener una fractura, y esta ocurrencia fue casi dos veces tan grande como la de los molares superiores, los prximos dientes ms comnmente fracturado. Los factores de riesgo para un diente fisurado son multifactoriales. El sndrome del diente fisurado es un diagnstico difcil y se basa fundamentalmente en la sintomatologa: dolor localizado durante la masticacin o al morder y sensibilidad al fro inexplicable, principalmente. Otros mtodos diagnsticos incluyen la transiluminacin, la tincin y la prueba de mordida; adems del microscopio operatorio que ayuda a la visualizacin a travs de la magnificacin de imgenes e iluminacin del campo operatorio. A pesar del hecho de que muchos profesionales prescriben el tratamiento restaurador para los dientes asintomticos con lneas de fisura visibles con el fin de evitar la fractura del diente, no hay evidencia suficiente en la literatura que apoye esta prctica. El pronstico de los dientes con Sndrome del Diente Fisurado es por lo general impredecible; depende de la localizacin, extensin y magnitud del dao ocasionado por la fisura al momento de ser diagnosticada y de la prontitud del tratamiento.
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Universidad de Valparaso Facultad de Odontologa Escuela de Graduados Especialidad de Endodoncia

"Sndrome del Diente Fisurado

Alumna: Marcela Paz Espinosa San Martn.

Docente: Dra. Alicia Caro Molina.

Valparaso, 29 de octubre de 2013.

Definicin y Clasificacin de Fracturas Dentarias.

CONDICIONES DEL DESARROLLO:

Deteccin, Diagnstico y Confirmacin.

SIGNOS Y SNTOMAS CLSICOS:

Figura 9. Tooth Slooth (Professional Results, USA).

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