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INSTITUTO VIGILANCIA Y NACIONAL DE CONTROL EN SALUD SALUD

PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE SIFILIS Pgina 1 de 20 GESTACIONAL Y CONGNITA Versin N 00 PRO-R02.003.0000-032 Revisado por: Coordinador grupo de infecciones de transmisin sexual Fecha: 13 de agosto 2010 Fecha prxima revisin: 13 de agosto 2011 Aprobado por: Dr. Vctor Hugo lvarez Subdirector de Vigilancia y Control en Salud Pblica Fecha: 13 de agosto 2010

PBLICA

Elaborado por: Grupo de vigilancia y control de enfermedades transmisibles (grupo infecciones de transmisin sexual) Fecha: 13 de agosto 2010

1. OBJETIVOS 1.1. Objetivo general Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de la vigilancia de sfilis gestacional y congnita mediante el proceso de notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, con el fin de generar informacin oportuna vlida y confiable que permita orientar las medidas de prevencin y control de la infeccin. 1.2. Objetivos especficos Generar procesos sistemticos de recoleccin y captura de datos que permitan establecer la distribucin y frecuencia de los casos de sfilis gestacional y congnita. Vigilar y mantener actualizada la informacin materno-perinatal de los casos de sfilis gestacional y congnita que permitan identificar factores de riesgo y situaciones de vulnerabilidad que lleven al aumento en la incidencia del evento. Verificar el cumplimiento de la meta de eliminacin de la sfilis congnita propuesta por la Organizacin Panamericana de la Salud.

2. ALCANCE Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de prevencin y control de los casos de sfilis, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, segn se requiera. 3. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a travs Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica, emitir los parmetros para realizar la vigilancia a travs de este documento y de los actores del sistema: Ministerio de la Proteccin Social-Centro Nacional de Enlace. Instituto Nacional de Salud-Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica. Unidades notificadoras: Entidades territoriales de carcter nacional, departamental, distrital y municipal. Unidades primarias generadoras de datos: Entidades de carcter pblico y privado que captan los eventos de inters en salud pblica.

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4. DEFINICIONES Las contenidas en el Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social por el cual se crea y reglamenta el Sistema de vigilancia en salud pblica y se dictan otras disposiciones. 5. 5.1. CONTENIDO Importancia del evento

5.1.1. Descripcin del evento Las infecciones de transmisin sexual -ITS- se encuentran entre las principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias econmicas, sociales y sanitarias de gran repercusin en muchos pases. La sfilis es una enfermedad infectocontagiosa, sistmica, de transmisin sexual, causada por la espiroqueta llamada Treponema pallidum, la cual penetra en la piel o mucosas lesionadas; se caracteriza clnicamente por una lesin primaria en forma de lcera indolora e indurada; una erupcin secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos perodos de latencia y lesiones tardas en la piel, los huesos, las vsceras, el sistema nervioso central y el cardiovascular. (1, 2). La sfilis puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto; se estima que dos terceras partes de las gestaciones resultan en sfilis congnita o aborto espontneo, complicaciones que podran ser totalmente prevenibles con tecnologa bsica y de bajo costo (1, 2). La sfilis tiene un impacto negativo en la salud materna y en la transmisin del VIH/SIDA; se calcula que el riesgo de contraer la infeccin por VIH es de 2 a 5 veces ms alto cuando est presente la sfilis (1,2). El principio fundamental de la prevencin y eliminacin de la sfilis congnita (SC) consiste en detectar y tratar la infeccin en la gestante para prevenir la transmisin vertical. Se estima que de todas las gestantes con sfilis no tratada, slo 20% llegar al trmino de la gestacin y el neonato ser normal. Las complicaciones incluyen aborto espontneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y serias secuelas en los que sobreviven. Puede llevar a muerte intrauterina en 30% de los casos, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en 40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos a prevenir la SC en la etapa prenatal, dadas las complicaciones antes mencionadas (1, 2).

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sfilis Gestacional y Congnita PRO-R02.003.0000-032 Pgina 3 de 20 V00 En la siguiente tabla se muestra la clasificacin de la sfilis adquirida o congnita:
Clasificacin De la sfilis Temprana (Hasta un ao despus de adquirida) Fases Primaria Secundaria Neurosfilis Latente temprana Latente tarda Latente indeterminada Terciaria Neurosfilis Hasta los 2 aos de edad Despus de los 2 aos de edad

Sfilis adquirida -SA-

Tarda (Mayor a un ao de adquirida)

Temprana (Precoz) Sfilis congnita -SCTarda

La sfilis tiene varias etapas: El estadio inicial de la enfermedad se denomina chancro sifiltico. Tras un perodo de incubacin de 10 a 90 das, una ppula solitaria con ulceracin central erupciona en el sitio de inoculacin, generalmente en los rganos genitales, y con menos frecuencia en la mucosa oral y rectal. Aproximadamente 2 a 6 semanas luego de la resolucin del chancro, se presentan las manifestaciones sistmicas de la enfermedad: adenopatas generalizadas, erupcin maculopapular generalizada, compromiso de palmas y plantas, alopecia en parches, condiloma plano (altamente infeccioso), hepatitis leve, y sndrome nefrtico, las cuales constituyen la sfilis secundaria, seguida de una fase latente de la enfermedad, caracterizada por pruebas serolgicas reactivas en pacientes asintomticos. Esta fase se subdivide, a su vez, en temprana (1 ao o menos) y tarda (ms de 1 ao de evolucin). Luego de 3 a 10 aos sin tratamiento, un tercio de los afectados pueden desarrollar sfilis terciaria, caracterizada por lesiones destructivas de la aorta (aneurisma artico, regurgitacin, aortitis sifiltica), trastornos del sistema nervioso central (tabesdorsal, sfilis meningo vascular, paresia general),compromiso de la piel y el sistema seo (gomas). La madre puede transmitir la infeccin al feto a travs de la placenta o durante el paso por el canal del parto, por contacto del recin nacido con una lesin genital. El riesgo de transmisin vertical vara de acuerdo con el estadio en que se encuentra la infeccin de la madre durante el embarazo. La probabilidad de transmisin durante la sfilis primaria o secundaria no tratada es de 60 a 90%; en la sfilis latente temprana es de 40%, y en la sfilis latente tarda se reduce a menos de 10%. Los recin nacidos que sufren de infeccin in utero pueden fallecer o desarrollar secuelas.1,16,21 La sfilis no se transmite por la lactancia materna, a menos que haya una lesin infecciosa presente en la mama. (11) La sfilis gestacional (SG) es aquella que se diagnostica durante la gestacin, el post aborto o el puerperio inmediatos, y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es ms frecuente en la secundaria indeterminada (1).

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La sfilis congnita (SC) ocurre cuando la madre con sfilis transmite la infeccin al fruto durante la gestacin, ya sea por va hematgeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clnicas se forman a partir de la semana 16 de gestacin cuando el sistema inmunolgico se ha desarrollado, aunque el Treponema puede pasar a la circulacin fetal desde la novena semana. La SC se clasifica segn el momento de aparicin de las manifestaciones clnicas, las cuales dependen no slo de la edad gestacional al momento de la infeccin, sino tambin de la etapa evolutiva de la enfermedad (ms frecuente en los estadios precoces de la infeccin) y del inicio del tratamiento (1,2,3). Manifestaciones clnicas
Sfilis congnita temprana (Antes de los dos aos de edad) Sfilis congnita tarda (Despus de los dos aos de edad) Dientes de Hutchinson Queratitis intersticial Nariz en silla de montar, frente olmpica Ragades, gomas en pie Lesin del sistema nervioso central: retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, sordera y ceguera Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, gomas seos, escpulas en forma de campana Paladar alto, mandbula protuberante, micrognatia, fisuras periorales

Prematurez, retardo de crecimiento intrauterino Neumonitis (neumona alba) Hepatoesplenomegalia Linfadenopata generalizada Manifestaciones hematolgicas: anemia, leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia Manifestaciones mucocutneas: prpura, pnfigo palmoplantar, erupcin maculopapular, condilomas lata, ragadias, petequias. Lesiones seas, osteocondritis, periostitis. Manifestaciones renales: sndrome nefrtico Manifestaciones del sistema nervioso central: meningitis asptica, pseudoparlisis de Parrot Manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis en sal y pimienta. Otros hallazgos: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia, inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis. Hidrops fetal

La transmisin antes del cuarto mes de gestacin es poco frecuente; si la madre recibe tratamiento antes de la 16 semana, es posible prevenir el dao fetal, de all la importancia de la solicitud de pruebas no treponmicas prenatales en el primer trimestre (1, 2). La transmisin prenatal en la sfilis materna primaria es de 70% y en la secundaria es de 90% a 100%. En la sfilis latente temprana es de 30%, en la latente tarda la transmisin disminuye a alrededor de 20%. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la octava o novena semanas de la gestacin. Slo despus de la semana 16 de gestacin el feto es capaz de desarrollar una respuesta inmune a la infeccin (1,2,3). Si la madre se infecta en las primeras semanas de gestacin, se produce un dao fetal grave y un pequeo porcentaje termina en aborto espontneo. Si se infecta despus de la semana 16 de

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sfilis Gestacional y Congnita PRO-R02.003.0000-032 Pgina 5 de 20 V00 gestacin, sta evoluciona hacia aborto en 25%, mortinato en 25% o infeccin congnita en 50% de los casos; slo un pequeo porcentaje nacer sano (1,4). La infeccin de la madre al final de la gestacin se traduce en una amplia transmisin al feto; 60% de los recin nacidos nacen aparentemente sanos. Se estima que hasta 90% de los recin nacidos de madres con sfilis no tratada adquiere la sfilis congnita y muchos no desarrollan sntomas hasta dos semanas a tres meses ms tarde (1, 2, 3).
Aspecto Agente infeccioso Descripcin Espiroqueta Treponema pallidum, bacteria del gnero Treponema Exposicin sexual: corresponden a cerca de 90% de las infecciones. La contagiosidad va diminuyendo hacia el segundo ao de la infeccin. La madre adquiere la sfilis durante las relaciones sexuales, por contacto directo con exudados infecciosos de lesiones (Chancro) iniciales hmedas evidentes o no manifiestas de la piel y de las mucosas; la exposicin casi siempre tiene lugar durante el coito, est involucrado el sexo por va vaginal, anal u oral. Prenatal/vertical: se adquiere por va hematgeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto sanguneo o con lesiones de los genitales de la madre La lactancia: puede estar involucrada solo si existen lesiones sifilticas en las mamas y la transmisin sera por inoculacin directa Los seres humanos De 10 a 90 das, por lo comn tres semanas Es transmisible mientras estn presentes las lesiones mucocutneas hmedas de la sfilis primaria y secundaria. Las lesiones de la sfilis secundaria pueden recurrir, con frecuencia cada vez menor, durante un lapso de hasta 4 aos despus de la infeccin, pero es raro que se transmita la infeccin despus del primer ao. La transmisin maternofetal es ms probable durante la fase temprana de la enfermedad de la madre, pero puede producirse durante todo el periodo de latencia. Los recin nacidos infectados pueden tener lesiones mucocutneas hmedas, ms generalizadas que en la sfilis del adulto y que constituyen una fuente posible de infeccin. La susceptibilidad es universal, aunque solo cerca de 30% de las exposiciones terminan en infeccin. La infeccin genera inmunidad gradual contra Treponema pallidum. Es frecuente que no se genere inmunidad si el paciente se ha sometido a tratamiento temprano en las fases primaria y secundaria. La infeccin concurrente por el VIH puede reducir la respuesta normal del husped contra T. pallidum.

Modo de transmisin

Reservorio Perodo de incubacin

Periodo de transmisibilidad

Susceptibilidad y resistencia

5.1.2. Caracterizacin epidemiolgica La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha propuesto la meta de eliminar la sfilis congnita como problema de salud pblica llevando la incidencia a 0,5 casos o menos, incluidos los mortinatos, por 1.000 nacidos.

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Para lograr esta meta, es necesario que se detecten y tratan ms de 95% de las gestantes infectadas, con lo que se lograr reducir la prevalencia de sfilis durante la gestacin a menos de 1,0% (1). La eliminacin de la SC es todava un asunto pendiente, a pesar de contar con servicios de control prenatal de acuerdo con la norma, la tecnologa adecuada y el conocimiento de cmo prevenir la infeccin (1). En Amrica Latina y el Caribe la mediana de seroprevalencia de sfilis gestacional es de 3,9 por cien gestantes evaluadas (0,7 7,2). De acuerdo a esta cifra se calcula que en la Regin de las Amricas (Exceptuando EUA y Canad), se producen cada ao unos 460.000 casos de SG, que resulta en un nmero anual estimado de casos de SC entre 164.000 y 344.000 (9). Se dispone de informacin valida de 15 pases, de estos, en 7 pases (Costa Rica, Colombia, Per, Brasil, Paraguay, Uruguay y Argentina) la SC constituye un problema de Salud Pblica, es decir, se reportan ms de 0.5 casos por 1.000 nacidos vivos. (9) La notificacin de casos de SC en Colombia desde 1996 ha ido en aumento; sin embargo an se evidencia sub-registro y silencio epidemiolgico en la mayora del territorio nacional. La incidencia de SC vara ampliamente por regiones y departamentos; en la actualidad lejos de acercarnos al cumplimiento de la meta establecida de 0.5 por 1000 NV, la proporcin de incidencia de la sfilis congnita ha pasado de 1 a 2.6 casos por 1000 NV y la razn de incidencia para sfilis gestacional de 1.3 a 5.8 casos por 1000 NV en los ltimos diez aos. 5.2. Estrategia

5.2.1. Vigilancia pasiva: La cual operar desde las unidades primarias generadoras de datos (UPGD) hasta el nivel central a travs de la consolidacin de la informacin generada y el anlisis y diagnstico situacional peridico del evento en los municipios, distritos y departamentos. 5.2.2. Vigilancia activa: Debido a la epidemiologa (sintomatologa inespecfica, modos de transmisin, reinfeccin y secuelas), al impacto de la enfermedad en la poblacin infantil, a la cobertura del control prenatal, al tamizaje (diagnstico precoz) y al tratamiento oportuno, la incidencia puede variar, por lo cual debe realizarse: Bsqueda especfica de nuevos casos o de los no ingresados al Sivigila a travs de la vigilancia pasiva y la verificacin en UPGD donde hay ausencia de casos; Bsquedas activas institucionales en el registro individual de prestacin de servicios (RIPS) en bsqueda del diagnstico especfico de sfilis gestacional y congnita, de resultados de laboratorio y certificados de defuncin.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sfilis Gestacional y Congnita PRO-R02.003.0000-032 Pgina 7 de 20 V00 5.3. Informacin y configuracin del caso

5.3.1. Definicin operativa de caso

Tipo De caso Caso confirmado por laboratorio Caractersticas de la clasificacin Sfilis gestacional: Se define como una mujer gestante con prueba serolgica de seleccin para sfilis (RPR o VDRL) reactiva en 1:8 o ms diluciones, o en menor dilucin si ella tiene una prueba treponnima reactiva. Sfilis congnita: Es el recin nacido, mortinato o aborto, de madre con sfilis gestacional con tratamiento inadecuado o sin tratamiento. Un tratamiento inadecuado consiste en: cualquier terapia materna con antibitico diferente a la penicilina, terapia administrada a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin. Nota: Si cambia la definicin de caso en la Gua de atencin se adoptar la misma para el Protocolo.

Caso confirmado por Nexo epidemiolgico

Las pruebas treponmicas se deben realizar a todas las gestantes con pruebas no treponmicas reactivas, las pruebas treponmicas cromatogrficas vienen a solucionar en buena parte los problemas de costos, la no realizacin por baja demanda, falta de tecnologa y lugares de difcil acceso; adems al realizar la prueba confirmatoria se eliminan falsos positivos, con ello se evita el conflicto psicosocial en torno a la paciente y se evitan tratamientos innecesarios. En la siguiente tabla se presentan los posibles resultados e interpretaciones de las pruebas serolgicas.
Resultado No treponmica (-) Treponmica (-) Resultado e interpretacin de las pruebas serolgicas Interpretacin Se puede excluir la infeccin. Una excepcin sera la infeccin reciente, por lo que si hay sospecha se deben repetir las pruebas despus de 15-21 das Es una infeccin sifiltica La entrevista ayudar a establecer si es reciente o antigua, conocida o desconocida. Si se confirma que haba sido diagnosticada y tratada correctamente puede ser una cicatriz serolgica, sin embargo, se debe hacer un seguimiento cuantitativo con prueba no treponmica. Es una reaccin treponmica especfica (99,5%-100%) Generalmente refleja la persistencia normal de anticuerpos al Treponema y no infeccin activa Es una reaccin cardiolipnica no muy especfica que se puede deber a otras patologas, incluyendo la gestacin. Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de sfilis gestacional. Confirmar con otras pruebas treponmicas (FTA-abs, TPHA)

No treponmica (+) Treponmica (+)

No treponmica (-) Treponmica (+)

No treponmica (+) Treponmica (-)

Fuente: OPS. Unidad de VIH/sida. Eliminacin de sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: Marco de referencia para su implementacin. Washington, D.C., mayo de 2004. www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/EliminaSifilisLAC.pdf

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5.4.

Proceso de vigilancia

5.4.1. Flujo de la informacin

5.4.2. Notificacin
Notificacin Descripcin Los casos de sfilis gestacional y congnita deben reportarse semanalmente en las fichas nicas de notificacin individual y de datos complementarios a partir del caso confirmado por laboratorio y por nexo epidemiolgico evento 750 y 740 respectivamente de conformidad con la estructura y contenidos mnimos establecidos en el subsistema de informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica. Las Entidades territoriales que reportan al Sivigila un nmero de casos de sfilis congnita superior a los casos de sfilis gestacional presentan subregistro en este ltimo evento, por lo cual se debe realizar la notificacin de la madre a ms tardar en el periodo epidemiolgico inmediatamente posterior a la notificacin de los casos, de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema. Los ajustes a los casos notificados deben realizarse en el periodo epidemiolgico inmediatamente posterior a la notificacin, de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.

Notificacin individual y semanal

Ajustes por periodos epidemiolgicos

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sfilis Gestacional y Congnita PRO-R02.003.0000-032 Pgina 9 de 20 V00 Las UPGD, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social. Se deben diligenciar las fichas 750 para Sfilis gestacional y 740 para Sfilis congnita cuando el caso se encuentre confirmado. Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control podrn modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias, las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso. Se entiende como notificacin negativa cuando durante la semana no se presenta ningn evento de inters en salud pblica, en el aplicativo se notifica con el evento 000; y como silencio epidemiolgico la ausencia en los registros de la notificacin semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia. 5.5. Anlisis de los datos 5.5.1. Indicadores Ver anexo indicadores MNL-R02.001.4010-003. 5.6. Orientacin de la accin 5.6.1. Acciones Individuales La sfilis materna se considera una enfermedad de notificacin obligatoria en Colombia desde el ao 2003. El tamizaje de sfilis debe realizarse de rutina como parte de la atencin prenatal. La vigilancia de sfilis materna se basa en datos durante la atencin prenatal regular y de forma pasiva, la cual debe tener una cobertura de 100% en todo el pas. Es importante vincularla a programas como el de maternidad segura y de prevencin de la transmisin materno-infantil de VIH especialmente. La deteccin de sfilis gestacional y congnita tendr lugar, segn el contexto, a travs de criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. Tanto la clnica como el laboratorio juegan un papel crucial en el diagnstico de sfilis gestacional.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sfilis Gestacional y Congnita PRO-R02.003.0000-032 Pgina 10 de 20 V00 La historia clnica perinatal completa, de acuerdo con lo establecido en la norma de atencin de control prenatal y de parto (resolucin 412/2000), debe cumplir con los siguientes requisitos. Identificar factores riesgo como: Antecedente de otras infecciones de transmisin sexual; alta tasa de recambio de parejas sexuales o miembro de la pareja sexual con ms de una pareja sexual; contacto sexual con personas que hayan padecido infecciones de transmisin sexual, incluido VIH/SIDA; ausencia de control prenatal o control prenatal tardo (despus de la semana 12 de gestacin), y consumo de drogas psicoactivas o alcohol. En gestante adolescente (menor de 19 aos), debe tenerse en cuenta el bajo nivel educativo y nivel socio-econmico. Antecedente de sfilis, fase de la enfermedad, momento de la gestacin en que fue tratada, el medicamento aplicado, seguimiento serolgico, diagnstico y tratamiento de la pareja sexual.

Pruebas de laboratorio Se deben ordenar pruebas serolgicas no treponmicas (RPR o VDRL) a la gestante durante la primera consulta de atencin prenatal; si existen factores de riesgo debe hacerse prueba no treponmica en el tercer trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin). Sin embargo, en Colombia se debe hacer siempre y no slo a las que tengan factores de riesgo, dado que somos poblacin con alta incidencia de SC; al momento de la terminacin de la gestacin, sea aborto, mortinato, parto a trmino o pretrmino por cualquier mecanismo (vaginal o por cesrea) para establecer el diagnstico del binomio madre hijo; si la terminacin de la gestacin no fue institucional, la prueba debe realizarse en la primera consulta del puerperio o posaborto. Si la prueba serolgica no treponmica es positiva, debe considerarse la realizacin de prueba treponmica (FTA-Abs, TPHA) de acuerdo con los antecedentes de sfilis. Toda mujer con sfilis gestacional y sus parejas sexuales deben recibir asesora o consejera para la toma de ELISA para VIH y hepatitis B.

Estudio del recin nacido con sfilis congnita: aunque la mayora de los casos de sfilis congnita son asintomticos, a todos los neonatos de madres con prueba no treponmica o treponmica reactiva o positiva para sfilis se les har evaluacin clnica y de laboratorio incluyendo lo siguiente: Examen fsico en bsqueda de evidencias de sfilis congnita. Hemograma con recuento de plaquetas. Test serolgico no treponmico cuantitativo (de sangre perifrica, nunca de sangre de cordn) para el seguimiento y respuesta al tratamiento. LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL. Radiografas de huesos largos. Otros estudios cuando se consideren clnicamente indicados: radiografa de trax, parcial de orina, pruebas de funcin heptica, ecografa cerebral, exmen oftalmolgico y potenciales evocados. Cargas virales para VIH a todo hijo de madre con diagnstico de infeccin por VIH al mes y a los 4-6 meses.

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Las evaluaciones con exmenes complejos de los neonatos dependen de la presencia de anormalidades al examen fsico, y su realizacin debe efectuarse con criterio de utilidad, es decir, siempre que los resultados impliquen cambios en el tratamiento, seguimiento o rehabilitacin. El recin nacido y la madre no deben ser dados de alta si el resultado de la serologa materna no ha sido determinado durante la gestacin o a la terminacin de la gestacin. El seguimiento y tratamiento sern de acuerdo con lo estipulado por las guas de atencin de la sfilis congnita de la Resolucin 00412/2000 y se recomiendan las consideraciones especficas para sfilis de las guas de tratamiento de las enfermedades transmitidas sexualmente 2006, de los CDC (6,7). 8.6.2. Acciones Colectivas Las acciones comunitarias de vigilancia estn directamente relacionadas con las medidas preventivas que se aplican a todas las infecciones de transmisin sexual, y son las siguientes: Promover la utilizacin de servicios de salud y el comportamiento de bsqueda de atencin. Promover medidas generales para fomentar la educacin sexual a travs de campaas de promocin de comportamientos saludables relacionados con la sexualidad y la reproduccin. Control de las ITS en los grupos vulnerables (adolescentes, trabajadoras sexuales, usuarios de drogas intravenosas, de bajo nivel socio-econmico y educativo, entre otras) mediante informacin, educacin y comunicacin. Proveer servicios de diagnstico y tratamiento temprano, los cuales deben ser culturalmente apropiados, accesibles y aceptables. Realizar sondeos entre la poblacin para conocer las causas y posibles soluciones a los factores que limitan la accesibilidad a los servicios de atencin prenatal y natal. Se sugiere trabajar con la metodologa de grupos focales. Informacin a la comunidad y vinculacin de sta al proceso de vigilancia epidemiolgica para la deteccin de casos probables. Realizar bsqueda activa comunitaria trimestralmente con el fin de hallar gestantes sin control prenatal ni serologas para hacerles seguimiento. Realizar censo de parteras y establecer un programa de trabajo articulado entre las instituciones de salud y este grupo comunitario (7). La deteccin de la sfilis materna implica la asistencia de la gestante a los servicios de atencin prenatal y la disponibilidad de pruebas no treponmicas y treponmicas para determinar el estado positivo. La deteccin y notificacin requiere del esfuerzo y la voluntad del profesional responsable.

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Debido a la realidad contextual del pas, la notificacin de los mortinatos y los abortos no es regular; se dan partos no institucionales y la informacin relacionada con el nmero de casos e incidencia de sfilis gestacional y congnita es parcial. Esta situacin debe corregirse mediante una bsqueda activa institucional con periodicidad trimestral en otras fuentes de informacin tales como los certificados de defuncin y los registros del servicio de ginecologa y laboratorio. Teniendo en cuenta que la concordancia del nmero de casos por laboratorio y los notificados al Sivigila debe ser total, debe hacerse nfasis en las siguientes situaciones. Cuando no hubo notificacin de casos por parte del municipio (silencio epidemiolgico). Cuando las UPGD no han realizado la notificacin semanal negativa regularmente Cuando hay relato o rumor de casos en la regin o rea. Cuando el supervisor deba verificar la calidad de la vigilancia.

La vigilancia de la tendencia en la incidencia de la sfilis gestacional y evaluacin de las intervenciones como cobertura tamizaje, tratamiento y seguimiento serolgico adecuado y de la pareja(s) sern los pilares para la eliminacin y control de la sfilis congnita. La investigacin de caso y de campo de cada uno de los casos de sfilis gestacional y congnita, y de las muertes atribuibles, es una accin esencial para evaluar la calidad del manejo de la gestante durante la atencin prenatal, el manejo del neonato y de los contactos sexuales, identificando situaciones de vulnerabilidad y barreras de acceso, entre otras. Esta informacin ser til para disear estrategias de mejoramiento. Debe realizarse comits de vigilancia en salud pblica (COVE) a nivel departamental o distrital, municipal e institucional. Las instituciones prestadoras de salud (IPS), a travs de la oficina de epidemiologa, debern realizar un COVE mensualmente, el cual puede ser modificado de acuerdo con la aparicin de los casos; se debe convocar a los profesionales encargados de la atencin de la gestante y del menor del rea de promocin y prevencin. La finalidad del COVE ser analizar el comportamiento en la notificacin de los casos, evidenciar fallas en la deteccin, tratamiento y seguimiento de los casos y los contactos, identificando los factores de inicio tardo del control prenatal y las barreras de acceso, entre otros. El COVE municipal debe realizarse mensualmente y convocar a todas las IPS con el fin de retroalimentar la tendencia en el reporte de los casos, teniendo en cuenta aspectos como la fallas en la demanda inducida, en la atencin y el seguimiento de los casos. El COVE departamental debe realizarse trimestralmente y convocar a los profesionales encargados de la vigilancia. En ste deben discutirse los casos de sfilis gestacional y congnita y mortalidad atribuible al evento; adems, es el escenario propicio para que los municipios expresen las dificultades en su capacidad de respuesta por recursos humanos, tecnolgicos o financieros. Este COVE debe hacer parte de los realizados para otros eventos de inters en salud pblica, y de l debe surgir un plan de mejoramiento tendiente al control del evento.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sfilis Gestacional y Congnita PRO-R02.003.0000-032 Pgina 13 de 20 V00 Se recomienda la integracin de la vigilancia de sfilis gestacional con el programa de prevencin de la transmisin perinatal del VIH y el de maternidad segura. Acciones importantes Fortalecimiento de la cobertura y calidad del control prenatal en la red de servicios institucionales, mejorando su mercadeo social. Desarrollo y mantenimiento de la red de laboratorios y del control de calidad para las pruebas de diagnstico en la madre y el recin nacido. Vigilancia sobre el cumplimiento de las actividades establecidas en la norma de atencin de control prenatal y de parto y recin nacido (Resolucin 412/2000). Fortalecimiento en el cumplimiento del protocolo de vigilancia de sfilis gestacional y congnita en las instituciones de salud. Coordinacin con las instituciones formadoras del recurso humano en salud y las asociaciones y sociedades cientficas para la capacitacin y divulgacin de estas normas y protocolos (8). 5.6.3. Acciones de laboratorio Criterios Tipo de muestra: Sangre idealmente tomada en ayunas para obtener suero. Toma y envo de la muestra: Tomar la muestra en tubo seco estril sin anticoagulante, dejar un tiempo entre 15 y 30 minutos para lograr la retraccin del coagulo, centrifugar siguiendo el manual de procesos internos y separar el suero. La muestra del recin nacido debe tomarse de vena perifrica, ya que la del cordn umbilical no es recomendable por el traspaso de anticuerpos maternos. Si la muestra requiere enviarse a un laboratorio de referencia, caso especfico de la prueba confirmatoria, se conserva y remite refrigerada, completamente sellada y debidamente rotulada con la informacin epidemiolgica relevante al caso.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sfilis Gestacional y Congnita PRO-R02.003.0000-032 Pgina 14 de 20 V00 Algoritmo para el diagnstico

Estudios post mortem: en todo caso de muerte perinatal debe evaluarse la posibilidad de sfilis gestacional. De ser posible, deben realizarse estudios de campo oscuro o inmunofluorescencia a la placenta y realizar la necropsia para la bsqueda de signos sugestivos de sfilis congnita. En este caso se debe observar el protocolo de mortalidad perinatal.

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6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. OPS. Unidad de VIH/sida. Eliminacin de sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: Marco de referencia para su implementacin. Washington, D.C., mayo de 2004. Hallado en: www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/eliminasifilislac.pdf 2. Valderrama J, Zacarias F, Mazin R. Maternal syphilis and congenital syphilis in Latin America: big problem, simple solution. Rev Panam Salud Pblica. 2004;16(3):211-7. 3. Barco Burgos Mara Cristina. Les y gestacin. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2001: 52(3). Hallado en: http://www.scielo.org.co/Scielo.php?Script=sci_arttext&pid=S003474342001000300003&lng=pt&nrm=iso 4. WHO. Eliminating congenital syphilis. 2004, 82:433-438. Hallado en: Http://www.who.int/reproductive-health/stis/docs/congenital_syphilis_advocacy.pdf 5. Centro asociado al CLAP/OPS-OMS/Universidad de Antioquia. Gua de Manejo Sfilis Gestacional y Congnita. 2006. En proceso. 6. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR.2006, 55 (Aug 4): No. RR-11. 22-35. Hallado en: http:www.cdc.gov/MMWR/PDF/rr/rr5511.pdf 7. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Gua de atencin de la sfilis congnita. Resolucin nmero 00412 de 2000. Hallado en: http://www.saludcolombia.com/Actual/htmlnormas/ntsifili.htm 8. Repblica de Colombia. Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica. Sfilis Congnita, Plan de Eliminacin. Quinta Edicin, 2001. P 175-182. 9. OPS. El control de las enfermedades transmisibles. Decimoctava edicin. Washington, 2005. 10. OPS. Sfilis materna y sfilis congnita: definiciones de caso. Boletn epidemiolgico, Vol. 26, No. 1. Marzo 2005. [Internet] Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/ais/be_v26n1sp-sifilis.htm 11. Casas-P Rodolfo L, Rodrguez Magda, Rivas Jorge. Sfilis y embarazo: cmo diagnosticar y tratar oportunamente?. Rev Colomb Obstet Ginecol [revista en la Internet]. 2009 Mar [citado 2010 Jul 15] ; 60(1): 49-56. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003474342009000100007&lng=es.

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7. CONTROL DE REGISTROS
Control del Registro Identificacion Ordenacion documental Orden cronolgico y temtico 1ra. Fase: archivo de gestion Tiempo de retencion 2da. Fase disposicion inicial Metodo usado Orden cronolgico y temtico 3ra.fase disposicion final Metodo utilizado

COD REGR02.001.4010001

Nombre Ficha de notificacin Datos bsicos Ficha de notificacin hepatitis B Datos complemen tarios

Responsable Auxiliar Servicios Grales

Lugar

Responsable

Tiempo

Archivo SVCSP

3 aos

Auxiliar administrativo

15 aos

Eliminacin

REGR02.001.4020010

Orden cronolgico y temtico

Auxiliar Servicios Grales

Archivo SVCSP

3 aos

Orden cronolgico y temtico

Auxiliar administrativo

15 aos

Eliminacin

8. CONTROL DE REVISIONES
VERSION 00 FECHA APROBACION AA MM DD 2010 08 13 RESPONSABLE APROBACION MOTIVO DE CREACION O CAMBIO

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sfilis Gestacional y Congnita PRO-R02.003.0000-032 Pgina 17 de 20 V00 9. ANEXOS 9.1. Anexo 1. Ficha nica de notificacin de sfilis

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Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sfilis Gestacional y Congnita PRO-R02.003.0000-032 Pgina 20 de 20 V00 9.2. Anexo 2. Diagnsticos especficos para sfilis gestacional y congnita