La Neumona

Es una infeccin del pulmn caracterizada por la multiplicacin de microorganismos en el interior de los alvolos, lo que provoca una inflamacin con dao pulmonar. La reaccin inflamatoria produce una ocupacin de los alvolos que puede visualizarse en una radiografa de trax, causada generalmente por una infeccin. Tres causas comunes son bacterias, virus y hongos. Tambin puede contagiarse con neumona por la inhalacin accidental de un lquido o una sustancia qumica. Las personas con mayor riesgo son las mayores de 65 aos o menores de 2 aos, o aquellas personas que tienen otros problemas con la salud.

Causas
Las neumonas ocurren cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar. Estos grmenes pueden llegar al pulmn por tres vas distintas: por aspiracin desde la nariz o la faringe, por inhalacin o por va sangunea. Las vas respiratorias tienen mecanismos de defensa que evitan que lleguen bacterias al pulmn, como son la tos, la presencia de clulas con cilios, y clulas y sustancias especialmente diseadas para la inmunidad, los linfocitos, neutrfilos, macrfagos y anticuerpos. Estas defensas pueden debilitarse por determinadas circunstancias y facilitar as que los grmenes alcancen el pulmn y produzcan infecciones. Algunos procesos que producen estas alteraciones de los mecanismos de defensa son el consumo de tabaco, las enfermedades pulmonares crnicas, el alcoholismo, la desnutricin, la diabetes, los problemas crnicos renales o hepticos, las alteraciones de nivel de consciencia y otras deficiencias de inmunidad. Finalmente, algunos grmenes pueden provenir de otra regin del organismo y alcanzar el pulmn a travs de la circulacin sangunea.

Sntomas
Los sntomas de las neumonas son variables, sin que ello tenga siempre relacin con el tipo de germen causante de la neumona. Algunos casos debutan como neumona tpica, que consiste en la aparicin en varias horas o entre 2 y 3 das de tos con expectoracin purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con sangre, con dolor torcico y fiebre con escalofros.

Otras neumonas, llamadas atpicas, producen sntomas ms graduales con dcimas de fiebre, malestar general, dolores musculares y articulares, cansancio y dolor de cabeza. La tos es seca, sin expectoracin, y el dolor torcico es menos intenso. La mayora de las neumonas tienen caractersticas de ambos grupos. Si la neumona es extensa o hay enfermedad pulmonar o cardaca previa puede aparecer dificultad respiratoria. Adems, si los grmenes pasan a la circulacin sangunea producen una bacteriemia que puede conducir a un shock sptico, con riesgo para la vida.

Prevencin
Hay pocas medidas para evitar la aparicin de una neumona. En raras ocasiones se adquiere por un contagio de otra persona y las ms frecuentes se originan por grmenes que habitan en nuestras vas respiratorias. Puesto que muchas de las neumonas comienzan tras un proceso viral o gripal, la vacunacin anual antigripal es recomendable las personas que pertenecen a grupos de riesgo. Asimismo la vacuna antineumoccica evita la aparicin de neumonas con bacteriemia causadas por neumococo. Las personas que padecen asma, bronquitis crnica o bronquioectasias, deben iniciar tratamiento antibitico precoz cuando aparecen sntomas de infeccin respiratoria. Sin embargo, esto no justifica la utilizacin de antibiticos de manera indiscriminada porque la mayora de las infecciones respiratorias de vas altas son causadas por virus que no precisan ni mejoran con tratamiento antibitico.

Clasificacin
Neumona Neumoccica
Es la causa identificable ms frecuente de neumona bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonas bacterimicas extra hospitalarias. Suele ser espordica, se produce sobre todo en invierno y afecta con ms frecuencia a pacientes de edades extremas.

Sntomas
Suele venir precedida por una infeccin de las vas respiratorias altas. Su comienzo suele ser abrupto, con un nico escalofro; la presencia de escalofros persistentes debe sugerir otro diagnstico. Los hallazgos de la exploracin fsica varan en funcin del carcter del proceso y del estadio en el que se evala al paciente. Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destaca la

neumona progresiva, en ocasiones asociada con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y/o shock sptico.

Diagnstico
Se debe sospechar una neumona neumoccica en cualquier paciente con una enfermedad febril asociada con dolor torcico, disnea y tos. El diagnstico de presuncin se basa en la historia, la radiografa de trax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reaccin de impregnacin.

Tratamiento
Un 25 por ciento de las cepas S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. Los frmacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina. En los pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia. Las medidas de sostn incluyen el reposo en cama, los lquidos y los analgsicos para el dolor pleurtico. La radiologa de control se suele aconsejar en pacientes mayores de 35 aos, pero la resolucin del infiltrado radiolgico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia o una neumopata crnica previa.

Neumona Estafiloccica
El Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las fosas nasales de las personas sanas. Causa gran variedad de infecciones menores de la piel (fornculos, ampollas, vesculas, abscesos) o procesos ms graves, como neumona, meningitis, endocarditis, sndrome del shock txico (SST) y sepsis.

Sntomas
Suelen ser parecidos a los de la neumona neumoccica. Los rasgos diferenciales son escalofros recidivantes, necrosis tisular con formacin de abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con postracin marcada. El empidema se produce con relativa frecuencia.

Diagnstico
El diagnstico se sospecha en los pacientes analizando el esputo y se establece mediante recuperacin de S. aureus en los hemocultivos, el lquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorcicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrn radiolgico ms frecuente es una bronconeumona, con formacin de abscesos o derrame pleural o sin , siendo poco frecuente la consolidacin lobar.

Tratamiento
La mayora de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta ms la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa. La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol. La clindamicina es activa contra el 90 por ciento de las cepas.

Neumona Causada por Bacilos Gramnegativos

Son poco frecuentes en los huspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohlicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatolgico habitual es la colonizacin de la orofaringe, seguida de la microaspiracin de las secreciones de la va area alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vas respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlacin directa con la gravedad de la misma.

Sntomas
La mayora de los pacientes muestran una bronconeumona similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.

Diagnstico
Se debe sospechar la infeccin por bacilos gramnegativos cuando exista neutropenia o la infeccin sea hospitalaria. La tincin de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y gneros en funcin de sus caractersticas morfolgicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patgeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los grmenes que colonizan las vas areas altas.

Tratamiento
La mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratarn con un aminoglucsido combinado con una penicilina antiseudomona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en funcin de las pruebas de sensibilidad in vitro. Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan mltiples grmenes. Los regmenes ptimos de tratamiento tambin exigen estudios de sinergia in vitro.

 Neumona causada por Haemophilus Influenzae

Es una causa relativamente frecuente de neumona bacteriana. Las cepas que contiene la cpsula de polisacridos tipo b son las ms virulentas y las que con ms probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumona bacteriana.

Sntomas
La mayor parte de los casos estn precedidos por una coriza y se observan derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumona parecida a otras infecciones bacterianas.

Diagnstico
La tincin de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeos y negativos con la tincin; este germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vas areas altas, por lo que son frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.

Tratamiento
La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b se aconseja en todos los nios y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad. El tratamiento preferido es trimetoprima-sulfametoxazol. Los alternativos son amoxicilina, fluoroquinolonas y la azitromicina.

Legionelosis
La neumona por legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresin, sobre todo por esteroides.

Sntomas
La mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrmica parecida a una gripe, con malestar, fiebre, cefaleay mialgias; desarrollan una tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una caracterstica tpica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusin, letargo o delirio.

Diagnstico
Existen cuatro mtodos diagnsticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del organismo, la tincin directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serologa con estudio de anticuerpos con fluorescencia indirecta y los estudios de antgenos urinarios. Todos son bastante especficos, pero ninguno resulta especialmente sensible.

Tratamiento
La eritromicina es el frmaco habitual. Algunos especialistas prefieren el ciprofloxacino o la azitromicina. Los pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina. Se debe mantener el tratamiento al menos durante tres semanas para evitar recadas.

Neumona por Mycoplasma

Mycoplasma pneumoniae se propaga de forma lenta, y por el contacto ntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias.

Sntomas
Los iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Los sntomas agudos suelen persistir entre una o dos semanas y despus se produce una recuperacin gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumona grave que en ocasiones determina un sndrome de distrs respiratorio del adulto. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e influyen la anemia hemoltica, las complicaciones tromboemblicas, la poliartritis o los sndromes neurolgicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatas perifricas o ataxia cerebelosa.

Diagnsticos
La tincin de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de polinucleares neutrfilos y clulas mononucleares y acmulos de celulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiolgicos varan, pero el ms frecuente es una bronconeumona parcheada en los lbulos inferiores. El mtodo ms prctico para confirmar el diagnstico son las pruebas serolgicas.

Tratamiento
Casi todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin l. Los frmacos de eleccin son la tetraciclina, la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina. La antibioterapia reduce la duracin de la fiebre y los infiltrados pulmonares aceleran la recuperacin de los sntomas. Sin embargo, los antibiticos no producen la curacin bacteriana, de forma que los pacientes siguen portando la bacteria varias semanas.

Neumona por Chlamydia

Se ha encontrado Chlamydia pneumoniae en cerca del 10 por ciento de los adultos mayores con neumona extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalizacin. Este organismo tambin est implicado en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de neumona nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiologa.

Sntomas
Los sntomas de la neumona por Chlamydia se parecen a los causados por Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en nios mayores y adultos jvenes. La mayor parte de los pacientes presentan tos, fiebre y produccin de esputo. No es posible distinguir clnicamente la neumona por Chlamydia de las debidas a otros microorganismos en pacientes ancianos, salvo porque casi todos presentan sntomas de va respiratoria alta, como laringitis o faringitis.

Diagnsticos
Se puede detectar mediante cultivos en huevos embrionarios utilizando tinciones directas con inmunofluorescencia o una reaccin en cadena de la polimerasa o realizar pruebas serolgicas seriadas para detectar la seroconversin. Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los laboratorios clnicos.

Tratamiento
Los frmacos de eleccin son la tetraciclina o la eritromicina, administrada de 10 a 21 das.

Psitacosis
Suele asociarse a la inhalacin de polvo de las plumas o excrementos de los pjaros infectados o al ser mordido. La transmisin de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas.

Sntomas
Tras un periodo de incubacin de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre, escalofros, malestar general y anorexia. La temperatura va en aumentando de forma gradual y aparece tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una neumona con consolidacin franca y una infeccin pulmonar purulenta secundaria. El curso puede ser leve o grave, en funcin de la edad del paciente y de la extensin de la neumona. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la frecuencia respiratoria se puede considerar ominoso. La mortalidad alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y tasas incluso superiores cuando las cepas son virulentas.

Diagnstico
Inicialmente se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumona por Mycoplasma o la legionelosis. Se debe sospechar psitacosis si existen antecedentes de contacto con pjaros y se confirma mediante la identificacin del agente o por pruebas serolgicas de fijacin del complemento.

Tratamiento
Son eficaces la tetracilina o la doxiciclina. La fiebre y otros sntomas se suelen controlar en 48 a 72 horas, pero es preciso mantener el tratamiento antibitico al menos durante 10 das.

Neumona Vrica
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis; la infeccin se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvolos, originando una neumona.

Sntomas
Las infecciones vricas de las vas areas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y neumona. La mayora de los pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la produccin de esputo mucopurulento.

Diagnstico
Los hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax son una neumona intersticial o engrosamiento peribronquial. El diagnstico es apoyado por la identificacin de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patgeno bacteriano responsable. Las neumonas que complican las infecciones vricas exantemticas pueden ser diagnsticadas mediante los hallazgos clnicos acompaantes, incluidos los exantemas.

Tratamiento
Se recomienda administrar aciclovir para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes zster ovaricela. La neumona por citomegalovirus (CMV) se puede tratar con ganciclovir en receptores de trasplantes de rganos, aunque no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento en los pacientes con sida. Algunos pacientes desarrollan infecciones bacterianas que obligan al tratamiento antibitico.

Neumona causada por Pneumocystis Carinii

P. carinii, es considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad slo cuando las defensas del paciente estn alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por clulas, como en los tumores hematolgicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cncer y el sida.

Sntomas
La mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no productiva que puede evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en das.

Diagnsticos
La radiografa de trax muestra de forma caracterstica infiltrados difusos bilaterales, aunque en el 20 por ciento de los casos es normal. La gasometra muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno y las pruebas de funcin pulmonar muestran alteraciones en la capacidad de difusin.El diagnstico exige la demostracin histiolgica del organismo con tincin metenamina argntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o anticuerpos monoclonales.

Tratamiento
El frmaco de eleccin es trimetoprima-sulfametoxazol. No hay que retrasar el comienzo del tratamiento por miedo a dificultar el diagnstico, ya que los quistes persisten durante semanas. Los principales efectos secundarios son exantemas cutneos, neutropenia y fiebre. Los regmenes alternativos incluyen pentamidina, atovacuona o clindamicina. Todos los tratamientos deben durar al menos 21 das.

Diagnsticos
Ante la sospecha de padecer neumona, por sus sntomas y la exploracin fsica, se ha de realizar una radiografa de trax para confirmar el diagnstico. Una vez diagnosticada debe empezarse el tratamiento con la menor brevedad posible.

Tratamientos
Las neumonas bacterianas se tratan con antibiticos. Existen muchos tipos de antibiticos y su eleccin depende del germen que se sospecha causa la enfermedad, la gravedad de la neumona y las caractersticas del enfermo. Si existen factores de gravedad debe hacerse un ingreso hospitalario e iniciar tratamiento intravenoso con antibiticos y otros frmacos.

Gripe o Procesos Gripales

La gripe es una enfermedad del aparato respiratorio producida por el virus de la influenza. Si algo caracteriza a este microorganismo es su capacidad de contagio. El virus pasa con mucha facilidad de una persona a otra a travs de las gotitas de saliva que se expulsan al hablar, toser o estornudar. El contacto con manos u objetos contaminados tambin supone una va de infeccin. Todos los aos se producen epidemias de enfermedades respiratorias causadas por la gripe durante el final del otoo o el comienzo del invierno. A pesar de que muchos virus respiratorios pueden causar sntomas de gripe, los virus A y B de la gripe suelen ser responsables de las epidemias hacia el final del otoo o el invierno. En el hemisferio norte, la gripe aparece todos los aos entre los meses de noviembre y abril, siendo ms agresivo de diciembre a marzo. En cambio, en el sur, el virus aparece en el periodo de mayo a octubre.

Sntomas
Al comienzo la gripe cursa con dolores de cabeza, escalofros y tos seca, sntomas a los que le sigue la fiebre (aparece en el segundo o tercer da) que puede subir hasta 38,5 o 39,5 C, dolor muscular en brazos, piernas y espalda, y un estado de malestar general y cansancio. Con la fiebre los sntomas respiratorios se hacen visibles: congestin nasal, enrojecimiento y malestar en la garganta. Al principio, los sntomas respiratorios pueden ser relativamente leves; posteriormente, la tos puede intensificarse y agregarse esputos. En muchos casos la piel adquiere una temperatura elevada y est enrojecida, especialmente la cara. El enfermo, especialmente si es un nio, puede presentar nuseas y vmitos. Los sntomas suelen permanecer durante una semana, luego desaparecen, aunque permanece la sensacin de cansancio e inapetencia unos das ms. Muy pocas veces la gripe va acompaada de sntomas gastrointestinales. Al cabo de 2 o 3 das, la mayor parte de la sintomatologa desaparece rpidamente, si bien en ciertos casos la fiebre dura hasta 5 das. Sin embargo, la bronquitis y la tos pueden persistir durante 10 das o ms y los cambios producidos en las vas respiratorias tardan de 6 a 8 semanas en resolverse completamente. La debilidad y la fatiga pueden prolongarse durante varios das o en ocasiones durante semanas.

Contagio
Los virus gripales con muy contagiosos. Esta multitud de virus a los que nos enfrentamos durante todo el invierno se transmiten muy fcilmente de persona a persona. La transmisin tiene lugar de diferentes maneras: Por las secreciones expulsadas por las personas infectadas cuando tosen o estornudan. De manera indirecta: manos, pomos de puertas, auriculares telefnicos, prendas de ropa, juguetes de las cunas.

Prevencin
Un individuo expuesto al virus de la gripe produce anticuerpos contra l, que le protegen contra una nueva infeccin por ese virus en particular. Son pocas las medidas de prevencin eficaces frente al virus de la gripe. Sin embargo, existen algunos medios para alejarlo en cierta medida: seguir una dieta equilibrada que incluya cereales integrales, verduras, marisco y sustancias como el ajo, consumir hierbas como la equincea, el saco, astrgalo y milenrama, aumentar la ingesta de vitamina C y extremar las medidas de higiene para evitar contagios. Sin embargo, la vacuna es la medida de prevencin ms eficaz en aquellas personas con mayor riesgo de padecer la enfermedad o de sufrir complicaciones. La vacuna no ofrece una proteccin total, su ndice se sita alrededor del 80 por ciento de individuos vacunados. El periodo idneo de vacunacin es entre septiembre y octubre, puesto que el efecto protector aparece a las dos semanas de administrarla. A partir de los 13 aos de edad, la vacuna se administra con una inyeccin intramuscular. Est contraindicada en alrgicos al huevo (anafilaxia), en personas con fiebre de ms de 38C y en embarazadas. Un cinco por ciento de los vacunados sufren reaccin a la misma. La ms comn es fiebre y malestar general, adems de alteraciones alrgicas en la zona donde se ha administrado la inyeccin. Generalmente, desaparecen a los dos das. La amantadina o la rimantadina, dos frmacos antivricos, pueden proteger contra el virus A, pero no as contra el B. Se utilizan durante las epidemias de gripe por virus A para proteger a las personas que se encuentran en estrecho contacto con los infectados y otras con riesgo elevado de infectarse y que nunca han sido vacunadas. Es posible dejar de administrar el frmaco 2 a 3 semanas despus de la vacunacin. Si no es posible aplicar la vacuna, se toma amantadina o rimantadina durante toda la epidemia, generalmente durante 6 a 8 semanas.

Estos frmacos pueden causar nerviosismo, falta de sueo y otros efectos colaterales, especialmente en los ancianos y los afectados por alguna enfermedad cerebral o renal. La rimantadina tiende a causar menos efectos colaterales que la amantadina.

Diagnostico
Por lo general todos conocen los sntomas de la gripe, y dado que se produce por epidemias, su diagnstico suele ser correcto por la propia persona o por su entorno cercano. Lo que le diferencia de un catarro comn es su gravedad y la presencia de fiebre muy alta. Para identificar la infeccin por el virus de la gripe se puede realizar una prueba a partir de una muestra de sangre, aunque no siempre es necesario llevar a cabo este procedimiento. El mejor modo de establecer el diagnstico es recuperando el virus mediante un cultivo de secreciones respiratorias.

Tratamientos
El mejor tratamiento es "pasar la gripe", lo que significa que hoy por hoy no tiene curacin. An as, existen algunos frmacos antivirales (no antibiticos) y remedios de origen natural que pueden reducir la intensidad de los episodios. Las recomendaciones mdicas resultan muy familiares: permanecer en cama y reposar, beber mucho lquido (zumos y caldos) y recurrir a los antitrmicos, analgsicos y antipirticos para rebajar los sntomas, fundamentalmente desde el momento en que comienzan los sntomas hasta 24 49 horas despus de que la temperatura corporal vuelva a la normalidad. Los antibiticos no sirven para tratar un cuadro gripal. La accin de estos frmacos slo se dirige hacia las bacterias, y la gripe est producida por un agente viral. Slo en caso de que evolucione hacia complicaciones como neumona o bronquitis tiene sentido valerse del tratamiento antibitico. Pero adems de los frmacos antivirales, el paciente tiene la posibilidad de recurrir a terapias naturales para reducir la agresividad de los sntomas. Dentro del amplio espectro de plantas medicinales (lo que constituye la base de la llamada fitoterapia) se encuentra la equincea, una planta que ha probado su eficacia frente a la gripe y los procesos catarrales en diversos estudios cientficos. Los mdicos recomiendan adquirir los preparados de equincea en farmacias y no prolongar el tratamiento ms de seis semanas. En algunos casos se han descrito alteraciones del hgado, como principales efectos adversos, aunque de forma espordica.