ANDREZA LOPES DOS ANJOS PONTES SUPERAR PRECONCEITOS: UM NOVO OLHAR SOBRE AS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS Manaus 2014 ANDREZA LOPES DOS ANJOS PONTES SUPERAR PRECONCEITOS: UM NOVO OLHAR SOBRE AS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS Monografia apresentada ao Curso de Servio Social do Faculdade Salesiana Dom Bosco para obteno do grau de Bacharel em Servio Social. Orientadora: Professora MSC. Jane Nagaoka. 2 Manaus 2014 Dedicatria 3 Primeiramente ao Nosso Ser Superior, realizador de todas as obras existentes neste mundo e tambm realizador desta obra. A minha famlia em especial aos meus pais por to nobre ato de incentivo na minha vida educacional e formao moral. Agradecimentos 4 A eus por ter me dado a oportunidade de viver esse momento especial e !nico. Aos Professores, "uero muito a#radecer a eles por tudo "ue eles me proporcionaram com sua ateno, carinho e amizade. Aos meus ami#os, aos cole#as de trabalho e todos a"ueles "ue contriburam de al#uma forma com a realizao deste trabalho.
Ter representaes e todavia no ser delas consciente. Como, com efeito, poderamos saber que as temos se no somos conscientes delas? ... Entretanto, podemos ser imediatamente conscientes 5 de ter uma representao mesmo quando no somos imediatamente conscientes dela. Immanuel Kant !ntropolo"ia do ponto de vista pra"m#tico, $%&'( RESUMO Paa!"as#$%a!&: 6 ABSTRACT '&(#)*"+: 7 SUM,RIO 1. INTRODUO......................................................................................................................8 2. REFERENCIAL TERICO.................................................................................................10 2.1. A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL..................................................................11 2.7 UMA BREVE HISTRIA SADE MENTAL NO BRASIL............................................27 2.8 REINSERO DA PESSOA COM TRANSTORNOS MENTAIS UNTO A SOCIEDADE............................................................................................................................!0 ! METODOLO"IA.................................................................................................................!# $. ANLISE DOS RESULTADOS..........................................................................................!% CONSIDERA&ES FINAIS E RECOMENDA&ES............................................................!' REFER(NCIAS........................................................................................................................$0 1- INTRODU.O 8 Na atualidade percebemos que as pessoas confundem constantemente sofrimento inerente a vida e aquele com hiptese de diagnstico de transtorno mental, assim quando h possibilidade da "medicalizao da vida, onde muitas pessoas com transtornos mentais so excludas e discriminadas pela sociedade e a famlia, pois muitas vezes o paciente apresenta embotamento afetivo, isolamento, pensamento e fala desconexa, no conseguindo cumprir com as "normas sociais vigorantes, ou seja, fugir das dificuldades atravs de um "medicamento milagroso isso torna-se realidade. Muitas pessoas com transtornos mentais so excludas e discriminadas pela sociedade e a famlia, pois muitas vezes o paciente apresenta embotamento afetivo, isolamento, pensamento e fala desconexa, no conseguindo cumprir com as "normas sociais vigentes. Todo ser humano tem o direito de viver e exercer sua cidadania, pois a "loucura com seus sintomas de delrios e alucinaes considerada como estratgia psquica para sobrevivncia e enfrentamento diante das perdas, traumas, frustraes, culpa, medo, enfim o nosso organismo na sua sabedoria encontra sadas alternativas para soluo dos problemas. Tendo como base esta realidade o estudo apresentado versa contribuir para a construo perante a sociedade uma nova imagem da pessoa com transtorno mental. Tendo ainda como objetivos desvelar as principais dificuldades enfrentadas pelas pessoas com transtornos mentais e conhecer os servios especializados no atendimento sade das pessoas com transtornos mentais. De acordo com a Lei n 10.216, de Abril de 2001, as pessoas com transtornos mentais devem ter seus direitos assegurados, sem qualquer forma de descriminao. Sabe-se que ainda existe descriminao, tanto por parte da famlia quanto da sociedade em geral: Art. 3 o responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. A referida Lei no artigo 3 afirma que de responsabilidade do Estado o desenvolvimento de polticas de sade mental, mais o que se v na realidade um 9 grande descaso com as pessoas que sofrem com transtorno mental e ento nos questionamos a respeito da existncia de polticas pblicas direcionadas a essa questo social, o pois quando um ser humano diagnosticado com transtorno mental, sabemos que a evoluo do tratamento depende muito da aceitao e apoio da famlia e da incluso social do mesmo, pois somente com o sentimento de pertencimento e autonomia e que o ser humano poder resgatar sua auto-estima, auto-imagem e estabelecer-se enquanto sujeito de sua prpria histria. Percebe-se ento, a importncia do profissional de servio social nesta problemtica, uma vez que o mesmo capacitado para a interveno tanto na esfera pblica quanto na privada, tendo como base o artigo 3 da Lei 10.213/2001, as instituies sem fins econmicos ainda buscam de parceria com o poder pblico, a sociedade, empresas privadas e as famlias para a insero das pessoas com transtornos mentais no mercado de trabalho, mesmo que sendo informal a forma de empregabilidade. Perante essa realidade surgem questionamentos que iro nortear essa investigao, que so: como esto sendo implementadas as polticas pblicas que garantem os direitos das pessoas com transtornos mentais? Como o servio social pode usar as polticas para beneficiar as pessoas com transtornos? E, Como buscar apoio nas famlias dessas pessoas quando a famlia se nega a auxiliar? Acredita-se que no sistema capitalista no apenas refletem-se mais transtornos mentais, bem como se exclu aqueles que no mundo do trabalho revelam-se fragilizados mentalmente, aqueles que para o princpio j no produz como antes, estes, no servem mais. Em suma a sociedade de um modo geral desconhece e demonstra preconceito acerca da patologia e isso nada colabora para a qualidade de vida desses que se descobrem vulnerabilizados socialmente. 2- REFERENCIAL TE/RICO 10 2.1. A REFORMA PSQUTRCA NO BRASL Pretende construir um novo estatuto social para o doente mental, que lhe garanta cidadania, o respeito a seus direitos e sua individualidade, promovendo sua contratualidade (resgate da capacidade do sujeito de participar do universo das trocas sociais, de bens, palavras e afetos) e sua cidadania, inclusos a no s seus direitos como seus deveres como cidado. A reforma psiquitrica pretende modificar o sistema de tratamento clnico da doena mental, eliminando gradualmente a internao como forma de excluso social. Este modelo seria substitudo por uma rede de servios territoriais de ateno psicossocial, visando integrao da pessoa que sofre de transtornos mentais comunidade. A rede territorial de servios proposta na Reforma Psiquitrica inclui centros de ateno psicossocial (CAPS), centros de convivncia e cultura assistidos, cooperativas de trabalho protegido (economia solidria), oficinas de gerao de renda e residncias teraputicas, descentralizando e territorializando o atendimento em sade, conforme previsto na Lei Federal que institui o Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil. Esta rede substituiria o modelo arcaico dos manicmios do Brasil. A reforma psiquitrica, prope a desativao gradual dos manicmios, para que aqueles que sofrem de transtornos mentais possam conviver livremente na sociedade. Porm, ocorrem que muitos deles sequer tm nome conhecido, documentos, familiares, dificultando a reinsero social. Tambm no possuem acesso aos benefcios sociais oferecidos pelo Estado, como a aposentadoria e auxlio-doena. 2.2 UM BREVE HSTRCO DA REFORMA A Psiquiatria j nasceu como reforma, a julgar pelo mito de Pinel, que desacorrentou os loucos em Paris, ainda no sc. XV, visando um tratamento mais humano. No entanto, as demandas sociais e econmicas de excluso da loucura 11 predominaram historicamente e, desde ento, movimentos reformistas sempre buscaram distanciar-se, mesmo que minimamente, da conteno, seja pela criao de colnias agrcolas no incio do sculo XX, seja pela psiquiatria comunitria das dcadas de 60-70. O que entendemos hoje como reforma psiquitrica brasileira congrega este questionamento do modelo asilar com o esforo de promoo de cidadania de sujeitos tradicionalmente tutelados. Tomou fora na segunda metade da dcada de 70, em consonncia com os movimentos democrticos mais amplos que o pas vivia, e fundamentou-se principalmente na concomitante experincia da reforma italiana capitaneada por Franco Basaglia. O antecedente histrico da Reforma brasileira que mais se afina com as diretrizes atuais das polticas de sade o movimento da Psiquiatria Comunitria e Preventiva norte-americana. Baseado em intervenes na comunidade e em preveno de internaes, sua influncia se exerceu apesar de uma srie de crticas, entre elas a de que a vigilncia do preventivismo propiciava a psiquiatrizao do social de forma iatrognica; e a de que seu conceito de sade mental dependia exclusivamente da adaptabilidade ao grupo social, e que portanto suas intervenes eram mais normalizadoras do que promotoras de sade. 2.3 O MOVMENTO POR UMA SOCEDADE SEM MANCMOS: As polticas para a sade mental foram objeto de vivo interesse de atores sociais que a influenciaram atravs de atuaes externas gesto sanitria nas ltimas trs dcadas, determinando, em grande medida, sua trajetria. Amarante define reforma psiquitrica como um processo histrico de formulao crtica e prtica, que tem como objetivos e estratgias o questionamento e elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria (1995). No caso brasileiro esse processo tributrio dos debates tericos e das experincias que constituem o iderio da "nova psiquiatria" (Venancio, 1990). No Brasil, o processo se iniciou no final da dcada de 1970, no contexto poltico de luta pela democratizao. O principal marco de sua fundao a chamada "crise da Dinsam" (Diviso Nacional de Sade Mental), que eclode em 1978. Os profissionais 12 da rea denunciavam as pssimas condies da maioria dos hospitais psiquitricos do Ministrio da Sade no Rio de Janeiro e vrios foram demitidos. No mesmo ano, no V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, uma caravana de profissionais da sade demitidos no processo de lutas da Dinsam divulgou o Manifesto de Cambori e marcou o Encontro Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, realizado em So Paulo, em 1979. Neste processo surge o principal protagonista da reforma psiquitrica brasileira, o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM). O MTSM foi o primeiro movimento em sade com participao popular, no sendo identificado com um movimento ou entidade de sade, mas pela luta popular no campo da sade mental (...) (Amarante, 1995). A 8 Conferncia Nacional de Sade, com 176 delegados eleitos nas conferncias estaduais, usurios e outros segmentos representativos vista como um marco e um ponto de inflexo do processo, pois a partir dela o movimento assumiu o lema "por uma sociedade sem manicmios" e criou o Dia de Luta Antimanicomial (Venancio, 1990). Em particular, nessa trajetria, importante assinalar a vinda ao Brasil, em 1986, de Franco Rotelli, ento secretrio geral da Rede nternacional de Alternativas Psiquiatria, e diretor do Servio de Sade Mental de Trieste, desde a sada de Franco Basaglia. Segundo Amarante, a partir do evento conhecido como Congresso de Bauru, a partir da criao de experincias institucionais e associativas alternativas em So Paulo, Santos e Bauru e da elaborao do projeto de lei que mais tarde ficou conhecido como Projeto Paulo Delgado, ocorreu uma ruptura com o processo anterior da reforma psiquitrica. Passou a haver o reconhecimento da inviabilidade de transformao meramente "por dentro" das instituies e a retomada das perspectivas desinstitucionalizantes e basaglianas do incio do MTSM. A partir de ento, promoveu-se a abertura do movimento para novos atores, como as associaes de usurios e familiares. A partir de 1987, o MTSM passou a denominar-se Movimento por uma Sociedade sem Manicmios. Em 1992, em Braslia, foi realizada a decisiva 2 Conferncia Nacional de Sade Mental, com 1.500 participantes. Os desafios da desospitalizao continuaram ao longo da dcada, inclusive a partir de uma importante frente parlamentar e do desenvolvimento de experincias alternativas de atendimento como hospital-dia. A reforma psiquitrica o tema de um debate em andamento no Brasil h anos, as resolues tomadas neste processo ainda no foram totalmente 13 implementadas. Em abril de 2001 foi aprovada a Lei Federal de Sade Mental, n 10.216, que regulamenta o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil. Em 2005, foi retomada a "Declarao de Caracas sob a forma de um documento intitulado "Princpios Orientadores para o Desenvolvimento da Ateno em Sade Mental nas Amricas, a Carta de Braslia, com o objetivo de avaliar os resultados obtidos desde 1990. Neste documento, os organizadores reconhecem os avanos que se produziram nos ltimos quinze anos na reestruturao da ateno psiquitrica, constatam que existem experincias exitosas desenvolvidas em vrios pases, assim como obstculos e dificuldades. Reafirmam a validade dos princpios contidos na "Declarao de Caracas em relao proteo dos direitos humanos e de cidadania dos portadores de transtornos mentais e a necessidade da construo de redes de servios alternativos aos hospitais psiqui- tricos. Advertem para o aumento da vulnerabilidade psicossocial e das diferentes modalidades de violncia. Convocam todos os atores envolvidos para a implementao dos princpios ticos, pol- ticos e tcnicos da "Declarao de Caracas2 . Como marcos prticos de reverso do modelo manicomial, podemos citar a interveno na Casa de Sade Anchieta, em Santos, o Centro de Aten- o Psicossocial Dr. Lus da Rocha Cerqueira, ambos localizados em So Paulo, e o Centro Comunitrio de Sade Mental de So Loureno do Sul, Rio Grande do Sul, conhecido como "Nossa Casa. Niccio3 , Bezerra Jnior4 e Aguiar5 consideram a interveno na Casa de Sade Anchieta, em Santos, em 1989, um marco na histria da psiquiatria brasileira, por se tratar de uma experincia inovadora, em que ocorreu uma interveno mdico legal num asilo. Esta pode ser considerada a primeira experincia concreta de desconstruo do aparato manicomial no Brasil, e de construo de estruturas substitutivas. A partir destes marcos, passou-se a privilegiar a criao de servios substitutivos ao hospital psiquitrico, quais sejam: redes de ateno sade mental, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), leitos psiquitricos em hospitais gerais, oficinas teraputicas, residncias teraputicas, respeitandose as particularidades e necessidades de cada local. As iniciativas dos municpios, em que pese a vontade poltica dos gestores municipais, passaram a ser ressarcidas atravs das portarias ministeriais, objetivando o deslocamento dos recursos para modalidades alternativas 14 internao psiquitrica e compatibilizando os procedimentos das aes de sade mental com o modelo assistencial. No Rio Grande do Sul, um marco poltico importante foi aprovao da Lei da Reforma Psiquitrica, a Lei Estadual n 9.716, em 1992, que trata da reforma psiquitrica em mbito do estado, enquanto a Lei n 10.216, que trata da reforma psiquitrica em mbito nacional, foi sancionada no dia 06 de abril de 2001, quase dez anos depois6. O Ministrio da Sade igualmente iniciava, na d- cada de 1990, a emisso de uma vasta legislao que viria a nortear todas as aes no sentido de tratar adequadamente as pessoas acometidas de doenas mentais. Deste modo, passados mais de dez anos, o processo de implantao da reforma psiquitrica deveria encontrar-se em plena consolidao, em todo o pas e, em especial, no Rio Grande do Sul7. Entretanto, o Rio Grande do Sul, um estado pioneiro na aprovao de uma legislao especfica na rea, e detentor do maior nmero de CAPS por estado, apresenta diferenas regionais importantes na estruturao de servios8 . Enquanto a metade sul protagonizou experincias inditas de desinstitucionalizao, o norte apresenta carncia na estruturao de servios e na insero das aes de sade mental nos servios gerais de sade. Esta Aspectos conceituais O termo desinstitucionalizao significa deslocar o centro da ateno da instituio para a comunidade, distrito, territrio. Este termo tem sua origem no movimento italiano de reforma psiquitrica. Para Rotelli e colaboradores9 , o mal obscuro da psiquiatria est em haver separado um objeto fict- cio, a "doena, da "existncia global complexa e concreta dos pacientes e do corpo social. Sobre esta separao artificial se constri um conjunto de aparatos cientficos, legisladores, administrativos (precisamente a "instituio), todos referidos "doena. A desinstitucionalizao tem uma conotao muito mais ampla do que simplesmente deslocar o centro da ateno do hospcio, do manicmio,para a comunidade. Enquanto este existir como realidade concreta, as aes perpassaro, necessariamente, por desmontar este aparato, mas no cabam a. Para o autor acima referido e tambm ator do processo, o conjunto que necessrio desmontar (desinstitucionalizar) para o contato efetivo com o paciente na sua "existncia doente. 15 Rotelli Et all (2003) nos fazem ver que concretamente se transformam os modos nos quais as pessoas so tratadas (ou no tratadas) para transformar o seu sofrimento, porque a terapia no mais entendida como a perseguio da soluo cura [...] o problema no a cura (a vida produtiva), mas a produo de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizao das formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa. Amarante10 traa trs formulaes importantes de desinstitucionalizao, a saber: a desinstitucionalizao como desospitalizao, a desinstitucionalizao como desassistncia e, por ltimo, a desinstitucionalizao como desconstruo. Esta ltima, abordada acima, nas ponderaes de Rotelli e outros9 . A compreenso e distino fundamental para a compreenso do processo e, de acordo com Amarante, ir determinar a forma de lidar prtico e terico com a desinstitucionalizao. A desinstitucionalizao como desospitalizao A noo de desinstitucionalizao surge nos Estados Unidos, no governo Kennedy, mas seus princpios e as medidas adotadas so basicamente de desospitalizao. Nesta modalidade, h uma crtica ao sistema psiquitrico, na centralizao da ateno na assistncia hospitalar, mas no questionado o saber que o legitima. Esta configurao est baseada e construda a partir dos projetos de psiquiatria preventiva e comunitria. A desinstitucionalizao como desassistncia Para Amarante, alguns setores entendem a desinstitucionalizao como desospitalizao, ou, ainda, como desassistncia abandonar os doentes prpria sorte. O autor considera que neste rol esto includos determinados segmentos atavicamente conservadores, resistentes a qualquer idia sobredireitos de grupos minoritrios. H, ainda, um grupo que tem interesses econmicos em jogo e opese desinstitucionalizao em virtude dos interesses constitudos. Coloca que a tendncia contra- desinstitucionalizante assume maior magnitude aps o Projeto de Lei Paulo Delgado - 3.657/89, que prope a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por outras modalidades de assistncia. A desinstitucionalizao como desconstruo De acordo com Amarante, esta tendncia est caracterizada pela crtica epistemolgica ao saber mdico constituinte da psiquiatria. nesta tendncia que o movimento pela reforma psiquitrica brasileira se inspira. E este movimento, por sua vez, identifica-se com a trajetria de desinstitucionalizao prtico-terica desenvolvida por Franco Basaglia, 16 na tlia. No final da dcada de 1970, as ideias de Basaglia chegam ao Brasil, sobretudo em virtude da repercusso internacional do processo italiano que englobou a desativao do hospital de Gorizia, a criao da "psiquiatria democrtica e de "redes alternativas psiquiatriae, posteriormente, a promulgao da Lei 180 na tlia, conhecida como Lei Basaglia. Amarante compara o movimento pela reforma sanitria com o movimento pela reforma psiquitrica. Observa que a reforma sanitria, de uma perspectiva inicial de crtica quanto natureza do saber mdico, torna-se um conjunto de medidas de cunho administrativo, sem o questionamento das abordagens tcnicas centradas quase exclusivamente em sintomas, no especialismo, na cultura medicalizante e no intervencionismo diagnstico e teraputico. Considera que o movimento pela reforma psiquitrica foi alm. Com o objetivo de avaliar a ateno em sade mental na ateno bsica de sade, realizaram um estudo comparativo entre os diagnsticos de problemas de sade mental feitos pelos pediatras e os provveis problemas de sade mental identificados por meio da aplicao de um questionrio padronizado aos pais. Os resultados encontrados apontam para a necessidade de mudanas na formao profissional do mdico, otimizando sua capacidade de diagnsticos precoces e encaminhamentos adequados, assim como a necessidade do aperfeioamento do processo de trabalho, no que tange ao atendimento em si, como na articulao entre as diferentes instncias da rede. Campos e Soares30, investigando a produo de servios de sade mental, descrevem as concepes de sade mental de trabalhadores de diferentes servios de sade mental do municpio de So Paulo. No mbito hospitalar, ambulatorial e da unidade bsica de sade, a concepo de sade doena multifatorial e centrada no indivduo, enquanto no Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), a concepo aproximou-se da teoria da determinao social. Quanto ao processo de trabalho, o objeto recortado foi predominantemente o indivduo doente e o sintoma da doena. Os autores concluem que o desafio avanar no entendimento da concepo do processo sade-doena e na formulao de processos de trabalho pautados no mbito dos determinantes, atravs da compreenso de que a sade mental tambm tem suas razes no mbito da reproduo social e no somente nos resultados do processo sade-doena. 17 Consoli, Hirdes e Costa (1997) investigaram as caractersticas dos cuidados em sade mental na regio do Alto Uruguai, levando em conta as diretrizes do SUS e da reforma psiquitrica. Os resultados apontam a insero marginal dos profissionais na questo da sade mental, embora a totalidade dos municpios disponham de Programas de Sade da Famlia, as consultas clnicas como base da interveno em sade mental, a utilizao da ambulancioterapia como soluo para os casos agudos e crnicos, a centralizao dos atendimentos no modelo do dano, da doena. Concluem quea questo da municipalizao da sade mental na regio norte do Rio Grande do Sul ainda incipiente e sua concretizao depende fundamentalmente da vontade poltica dos gestores, da capacitao tcnica dos profissionais e da real insero das aes de sade mental no PSF. Machado e Mocinho (2001) realizaram um estudo com o objetivo de mostrar os limites e possibilidades da atuao dos profissionais das equipes de PFS, em um municpio de pequeno porte do Rio Grande do Sul. Os resultados apontam que as aes em sade mental concentram-se em uma clnica tradicional hospitalocntrica e medicalizada, em razo de os sujeitos do estudo operarem com a lgica da excluso e com conceitos psiquitricos reducionistas e organicistas. Tanto a Sade Mental como a Estratgia de Sade da Famlia tm apresentado novas modalidades de cuidado do processo de adoecimento, produzindo tecnologias diversas que propiciam um melhor cuidado. Essa uma preocupao que envolve as pessoas e as relaes. O cuidado requer envolvimento com o outro, est ligado ideia de co- responsabilizar-se pelo outro, de envolver-se com o sofrimento do outro, de solidarizar-se com o outro. Ento, pressupe vincular-se a algum e isso requer disponibilidade para o outro, para o inusitado, para a relao . Campos20, contextualizando a co-produo do singular no processo sade- doena, a partir dos conceitos de clnica e sade coletiva compartilhadas dentro de uma perspectiva de reformulao ampliada do trabalho em sade, defende o mtodo Paidia: neste conceito, as mudanas so inevitveis, mesmo quando em resistncia ao novo. Neste sentido, o mtodo Paidia tem a finalidade de aumentar o coeficiente de intencionalidade dos sujeitos, de compreender e interferir na ampliao, na co- responsabilidade pela constituio de contextos singulares. A co-produo do singular decorre da interao entre fatores universais e particulares, resultando em snteses especficas. O singular o contexto situacional, produto do encontro entre 18 sujeitos em um dado contexto organizacional, cultural, poltico e social. Diferentes fatores (biolgicos, psicolgicos, socioeconmicos) exercem influncia na constituio dos modos de vida dos sujeitos e nos seus estados de sade e de doen- a. A diferena est no grau com que cada fator atua em uma dada situao especfica. O desafio consiste em captar esta variabilidade e propor projetos singulares adequados a cada situao. Lancetti, ao relatar a experincia no Projeto Qualis, de So Paulo, que introduziu a sade mental no Programa Sade da Famlia, refora que no PSF no possvel passar os casos, apesar do encaminhamento de pessoas para tratamentos mais complexos, em razo de esses pacientes morarem no mesmo bairro; assim, o vnculo e a continuidade exigem lidar com o sofrimento humano, processo para o qual a maioria dos tcnicos ainda no est preparada, exigindo dos profissionais um trabalho psquico e uma capacitao continuada. As aes precisam estar onde as pessoas esto, inverte-se o paradigma asilar, o sujeito no a especificidade individual, mas o conjunto de vnculos, de relaes compartilhadas. A acessibilidade geogrfica traduz-se pela facilidade de ser atendido, a acessibilidade poltica traduz-se pela capacidade de planejar e decidir de modo participativo. A parceria PSF e sade mental no quer dizer treinamento das equipes de sade da famlia em procedimentos simplificados de psiquiatria. Requer, sobretudo, uma construo recproca e responsvel de uma teoria, de uma prtica e de uma tica, mediante o estabelecimento de um acordo poltico. Sade mental e PSF implicam transformaes profundas nas prticas do Estado, em todos os seus nveis. Consideraes finais Muitos avanos ocorreram com as experincias de desinstitucionalizao. Entretanto, pensamos que, a despeito de muitos servios que trabalham sob a gide da reforma psiquitrica em nosso pas, h a necessidade de constantemente redimensionarmos o olhar para as prticas em curso, para que aos novos servios correspondam as balizas propostas, no nosso caso, o referencial da reforma psiquitrica italiana. H que lembrar, tambm, que os dispositivos como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) devero se constituir como lugares de passagem; do contrrio, sem esta reviso e crtica, a tendncia dos novos servios que trabalham no contexto da reforma psiquitrica poder encaminhar-se para a institucionalizao. Para que isto no ocorra, torna-se crucial a instrumentalizao dos trabalhadores de sade e de sade mental, a sensibilizao dos gestores de 19 sade e a permanente preocupao com a qualidade dos servios oferecidos. A insero das aes de sade mental no PSF constitui-se em estratgia adotada pelo Ministrio da Sade. A nfase das aes de sade mental no territrio constitui-se na prpria essncia da desinstitucionalizao da psiquiatria. Para que efetivamente haja o deslocamento das aes de sade mental para um contexto comunitrio, a vontade poltica para a implantao de estruturas substitutivas internao ser crucial e, concretamente, ir redimensionar novos espaos para o sofrimento psquico, a partir da produo de uma nova cultura de sade/doena mental e das relaes estabelecidas neste campo. Entretanto, estas aes devem transpor a centralizao das aes no modelo biomdico, na doena, atravs de uma abordagem que articule tratamento, reabilitao psicossocial, clnica ampliada e projetos teraputicos individualizados. Cabe destacar a necessidade de investimento na instrumentalizao dos profissionais para alavancar a incluso do cuidado sade mental no Sistema nico de Sade, com vistas reverso do modelo assistencial. A insero das aes de sade mental no PSF perpassa fundamentalmente a capacita- o e apropriao de conceitos de clnica ampliada dos profissionais para a mudana do paradigma. A reforma psiquitrica brasileira, atravs da criao dos novos dispositivos em sade mental, assim como atravs da insero das aes de sade mental na sade pblica, possibilita novas abordagens, novos princpios, valores e olhares s pessoas em situao de sofrimento psquico, impulsionando formas mais adequadas de cuidado loucura no seu mbito familiar, social e cultural. Os projetos de reforma no so homogneos, as prticas so executadas conforme a concepo terica dos trabalhadores de sade mental. Conclumos, enfatizando que existem princpios orientadores gerais, mas que, em ltima anlise, esto subordinados aos settin#s especficos onde ocorrem as prticas. 2.4 A PSQUATRA NO BRASL Na trajetria da histria da psiquiatria no Brasil analisa-se que no sculo XV, os hospitais no possuam finalidade mdica. Eram instituies filantrpicas que abrigavam os indivduos considerados "indesejveis" sociedade, como os leprosos, sifilticos, aleijados, mendigos e loucos, deixando claro o carter de 20 excluso social da pobreza e da misria, que por sua vez, eram produzidas pelos regimes absolutistas da poca. No perodo da Revoluo Francesa, o hospital de Bictre, em Paris, era considerada uma verdadeira "casa de horrores" onde os internados, loucos em sua maioria, eram abandonados. O mdico Phillipe Pinel - um dos primeiros "alienistas, palavra usada para chamar os mdicos que foram os precursores da psiquiatria, ao ser nomeado diretor do hospital de Bictre, comeou uma prtica at ento ignorada, que constitua na separao e classificao dos diversos tipos de "desvio" ou "alienao mental" que encontrava, com o objetivo de estud-los e trat-los. Deste modo, surge o hospital psiquitrico em sua essncia, como instituio de estudo e tratamento da alienao mental. O chamado "tratamento moral" praticado pelos alienistas inclua o afastamento dos doentes do contato social, com o argumento de que poderia interferir no "desenvolvimento natural" da doena. As estimativas atuais indicam que existam no Brasil cerca de 24 milhes de pessoas com transtorno mental. Desde os primrdios da organizao das instituies psiquitricas no Brasil, coube enfermagem a realizao do cuidado direto as pessoas com transtornos mentais, a aplicao dos procedimentos disciplinares a manuteno da ordem no interior do espao asilar. (COSTA, 1984, p 45). A iniciativa do primeiro alienista em funo do estudo das doenas foi importante, entretanto, ainda estava bem longe de ser o que possamos considerar eficaz, em vista que ainda era pregado o isolamento como forma de melhoria ao paciente, e sabe-se que o isolamento social alm de no contribuir, prejudica ainda mais a doena. A sade mental no Brasil esteve presente no sculo XX e at ento no se pensava em causas. 2.5 UMA PEQUENA PARTE SOBRE A HSTRA DA LOUCURA 21 O conhecimento sobre a historicidade dos fatos e fenmenos sociais o caminho para explicitar as contradies e determinaes presentes na trajetria da humanidade. Segundo Amarante ( 2007, p.123): Quando se diz que a esquizofrenia a nossa doena, a doena de nossa poca, no se deve querer dizer somente que a vida moderna enlouquece. No se trata de modo de vida, mas de processo de produo [...] De fato queremos dizer que o capitalismo, em seu processo de produo, produz uma formidvel carga esquizofrnica. O conceito de loucura na antiguidade grega pr-hipocrtica se baseava predominantemente na origem anmica e "sobrenatural, uma vez que a natureza humana era concebida a partir do entendimento filosfico-religioso das foras naturais e "sobrenaturais da existncia humana. A cosmogonia pr-cientfica da antiguidade colocava a nfase da etiologia da loucura na influncia da ao de "entidades espirituais ou "demnios, tidos como seres espirituais que se comunicavam com os seres corpreos ou encarnados, os homens, influenciando de modo positivo ou negativo seus fados e concretizaes. O conceito de Demnio (daimon) no tinha poca a definio necessariamente negativa que a religio catlica posteriormente lhe daria e a histria relata que Scrates se inspirava na influncia benfica de seu instrutor espiritual invisvel, o seu "aimon, do mesmo modo que atualmente pretendem a maioria dos espiritualistas e religiosos em geral, e sobremaneira os espritas em particular. O enfoque da loucura como doena e da psiquiatria como especialidade mdica recente na histria da humanidade aproximadamente 200 anos. A partir do sculo XV que, o homem inventou uma nova maneira de se perceber, uma nova maneira de vivenciar a condio humana. A loucura sempre existiu, bem como o lugar para se tratar dos loucos: templos, domiclios e instituies, mas a instituio psiquitrica, propriamente dita, uma construo do sculo XV. A loucura, nesta perspectiva mitolgica, poderia ser compreendida como o resultado da infrao humana s leis que regem o universo fsico e moral, e caberia ao ser humano respeit-las ao longo de sua existncia, evitando o conflito e o abuso dos apetites instintivos ou da vontade regida pela ambio desmedida. Esta concepo estar presente ao longo da histria da psicopatologia de formas variadas, inclusive na psicopatologia "romntica e moral do sculo XV, 22 com seus reflexos na teraputica moral de Pinel. H que se ater ao fato bvio de que os mesmos conceitos mitolgicos sofreram contnua interpretao ao longo da histria e das civilizaes e que qualquer interpretao descontextualizada constitui um erro epistemolgico, alm do que a viso dos homens do saber da antiguidade no era to ingnua como se costuma ingenuamente atribuir. surpreendente, e at desconcertante, que o conhecimento psicopatolgico antigo, descontados a falta de um mtodo emprico mais sistemtico e eficaz, tenha chegado a concluses que em essncia no se diferencia de muitas "inovaes e contribuies "originais da psicopatologia dinmica da atualidade; Da o interesse dos psicanalistas, principalmente, pelas mitologias da Antiguidade. .A partir dessa nova forma de vivenciar a condio humana, estabeleceu-se "o diferente, aquele que no segue o padro de comportamento que a sociedade define. O doente mental, o excludo do convvio dos iguais, dos ditos normais, foi ento afastado dos donos da razo, dos produtivos e dos que no ameaavam a sociedade. Assim pontua Melman (2002,p.20): Naqueles casos em que a gravidade do quadro maior e a durao dos sintomas se prolonga por muito tempo, os respectivos fracassos sociais dos pacientes, as dificuldades de comunicao e interao, os frequentes insucessos nos tratamentos produzem mais frustrao e desespero e so um convite para em progressivo isolamento da vida comunitria. Suas prprias vidas ficam esvaziadas aqum de suas possibilidades existenciais. Com a doena mental em um dos membros do lar, ocorre a cultura da vergonha, da omisso e do isolamento em no querer lidar com o problema. Pois a famlia enfrenta o rompimento e a desordem em sua estrutura, enfraquecendo o convvio. Tratar do doente mental foi ento sinal de excluso, de recluso e asilamento. Hoje, esta realidade ainda existe, porm de forma mais consciente e menos exclusiva. Por no se admitir a excluso, corre-se o risco de no se admitir a diferena. Esta no pode ser negada, necessrio reconhec-la e conviver com ela sem ter que excluir, conforme a grande aspirao da reforma psiquitrica. A Histria da loucura na dade Clssica, de Michel Foucault, importante referncia no entendimento do processo de transformao da loucura em doena mental e de seu encarceramento nos asilos. No entanto, desde o lanamento, em 1961, esse livro tem recebido crticas que ora versam sobre seus dados estatsticos e histricos, ora contestam a proposta do projeto. Uma das crticas mais famosas foi 23 a de Jacques Derrida. Por causa dessas crticas, Foucault, ao reeditar a Histria da loucura, em 1972, retirou o prefcio da primeira edio (1961) e acrescentou, a ttulo de resposta, dois apndices, alm de escrever um novo prefcio desqualificando nem tanto o prefcio extirpado, mas todos os prefcios de todos os livros. Selbach (2013) elaborou uma valiosa contribuio para compreenso da constituio histrica do conceito de doena mental: 01*$a V2s3* +a L*u$u"a &4*u *u$* T"a5a6&n5* Antiguidade pr- clssica Doena mental explicada como resultante da ao sobrenatural Pela religio (rituais) e crenas sociais A partir de 600 a . C at comeo da dade Mdia Os filsofos gregos traziam a idia organicista da loucura Tratamento era de apoio e conforto aos doentes mentais nos locais prximos aos templos dade Mdia e Renascimento (sc. XV) O "louco vivia solto, expulso das cidades, entregue aos peregrinos e navegantes. Era visto como tendo um saber esotrico sobre os homens e o mundo, um saber csmico que revela verdades secretas. Nesta poca loucura significava ignorncia, iluso, desregramento de conduta, desvio moral, pois o louco toma o erro como verdade e a mentira como realidade. Loucura= oposio razo Raramente eram internado em hospitais, mas quando isso acontecia recebiam o mesmo tratamento que os demais doentes: sangrias, purgaes, ventosas e banhos. poca Clssica (sc. XV e XV) Os critrios para definir loucura ainda no eram mdicos, a designao do "louco no dependia de uma cincia mdica. Essa designao era atribuda percepo que as instituies como a igreja, a justia, a famlia tinham do indivduo e os critrios referiam-se a transgresso da lei e da moralidade (O doente mental era a pessoa possuda por demnio). Espancamento, privao de alimentos, tortura generalizada e indiscriminada, aprisionamento dos doentes para que estes se livrassem desta possesso. Esse tratamento acontecia em hospitais para excludos socialmente: criminosos, mendigos , invlidos, doentes mentais. poca Viso da Loucura e/ou louco Tratamento Final do sc. XV (1656) Foi criado em Paris o 1 Hospital Geral, a populao internada era heterognea, agrupadas em 4 categorias: os devassos (doentes venreos), os feiticeiros (profanadores), os libertinos e os loucos. Hospital: instituio mdica , mas no assistencial. No havia tratamento 2 metade do sc. XV niciaram-se as reflexes mdicas e filosficas que situavam a loucura como algo que ocorria no interior do homem. Criao da 1 insttuio destinada para os "loucos, os asilos. Nos asilos: mdodos utilizados eram a religio, o medo, a culpa, o trabalho, a vigilncia, o julgamento. O mdico era a autoridade mxima. 24 Final do sc. XV Surge Phillipe Pinel, mdico psiquiatra que revolucionou a assistncia p/ os doentes mentais. Traz a idia de que o tratamento no manicmio deveria ser de reeducao do alienado. A doena mental passou a ser vista como uma doena moral. Os doentes so libertados das correntes, embora a assistncia continuasse a ser custodial e norteada por vigilncia, restrio e conteno O asilos foram substitudos pelos manicmios. ncio do sc. XX A idia do tratamento moral proposta por Pinel foi distorcida. O tratamento era realizado atravs de medidas fsicas e higinicas como duchas frias, banhos, chicotadas, mquinas giratrias e sangrias, nos manicmios. Final do sc. XX e incio do sc. XX Sigmund Freud, mdico neuropsiquiatra transforma a assistncia psiquitrica com a psicanlise. Surge a viso do homem como um todo (FSCO- MENTE) e a histria de vida deste homem como fator preponderante nos transtornos mentais. O tratamento passa de um enfoque de assistncia e comeam a ser desenvolvidas teorias psiquitricas e psicolgicas. Porm a assistncia permanece centrada na vigilncia e restrio. Este tratamento era realizado em hospitais psiquitricos manicmios. 1952 Devido as descobertas em laboratrio da clorpromazina, a doena mental encarada com atitude positiva. Surge o trabalho pioneiro de Hildegard Peplau que prioriza o relacionamento teraputico enfermeiro-paciente como instrumento bsico assistncia de enfermagem psiquitrica. A assistncia da enfermagem passa do enfoque de cuidados fsicos (vigilncia, conteno), para relaes interpessoais. Criao e manuteno de um ambiente teraputico nas instituies humanizao da assistncia nos locais. Foi sintetizada em laboratrio a CLORPROMAZNA dando grande impulso ao tratamento medicamentoso. O tratamento era feito em hospitais, ambulatrios, casa, houve mudana radical na arquitetura hospitalar. Atualmente Vem evoluindo a idia do retorno do doente mental a sociedade insero social (luta anti- manicomial) O tratamento feito por equipe multidisciplinar hospitalar, em casa ou sob superviso do mdico responsvel. Os locais de tratamento: hospitais psiquitricos (internao, hospital dia e hospital noite), CAES Mentais, Ambulatrios, Casa. F*n5&: SELBACH, Dinamara. Sa7+& *u D*&n8a M&n5a: uma questo da normalidade Md. Disciplina: Enf. Neuropsiquitrica. 14/03/2013. H outras falhas da reviso editorial, menos importantes, mas que comprovam o pouco cuidado da edio, fazendo com que o livro merea uma bela pgina de erratas. Listarei apenas alguns erros. Na ficha catalogrfica, o ttulo do livro aparece escrito de modo diferente: Trs temas sobre a Histria da loucura. Ao 25 final da Nota do Editor, o nome do texto de Foucault est errado: Respondendo a Derrida. Um ponto incoerente com o objetivo de que o livro serviria a um pblico amplo no ter havido a preocupao em fazer uma compatibilizao das citaes e referncias com a paginao das edies brasileiras. nexplicavelmente o livro se refere apenas edio francesa da Histria da loucura. A traduo brasileira da Histria da loucura bastante difundida, enquanto rarssima uma biblioteca no Brasil com a edio francesa. Se a proposta do livro instrumentalizar o debate no mbito acadmico nacional e facilitar, por exemplo, que alunos de graduao se ocupem com o tema, necessrio rever todas essas referncias. , assim, tambm lamentvel que o texto Fazer justia a Freud, repetindo o erro, faa referncia nas citaes apenas paginao das edies francesas. V-se que a omisso tcita do importante, prefcio da primeira edio da Histria da loucura, a ausncia de uma boa e substancial nota introdutria escrita pela organizadora, a falta de referncia s tradues brasileiras de Foucault e os inmeros erros de reviso clamam por uma nova edio dessa coletnea. 2.6 A MARCHA PELA REFORMA PSQUTRCA Em 30 de setembro de 2009 foi realizada a Marcha dos Usurios - por Reforma Psiquitrica Antimanicomial. Com a realizao da Rede Nacional nterncleos da Luta Antimanicomial e o apoio de diversas entidades, como o Conselho Federal de Psicologia, a Marcha foi um marco histrico para a luta, pois os usurios de servios de sade mental estiveram na rua para defender os seguintes pontos: a. Defender o Sistema nico de Sade (SUS) ressaltando o papel fundamental que o Sistema tem na Reforma Psiquitrica Antimanicomial, que oferecer estrutura adequada e melhores condies de atendimento para tratamento de portadores de sofrimento mental. b. Defender o cumprimento da Lei da Reforma Psiquitrica (10.216/01) 26 c. Reivindicar a realizao da V Conferncia Nacional de Sade Mental (9 anos aps a , realizada em 2001), que tem a importncia de discutir passos fundamentais para o avano da Reforma Psiquitrica Antimanicomial, alm de estabelecer novos marcos para profissionais da rea e portadores de transtornos mentais, que esto cada dia mais atuantes socialmente. d. Exigir a efetiva implantao do "Programa de Volta para Casa, criado pelo Ministrio da Sade em 2003 com o objetivo de reintegrar socialmente pessoas com transtornos mentais que passaram por longas internaes. O programa dispe tambm de um auxlio financeiro para o beneficirio ou seu representante legal. 2.7 UMA BREVE HSTRA SADE MENTAL NO BRASL O higienismo esteve associado medicina social do sculo XX, o tema sofreu uma mudana interna profunda, com a publicao do Tratado de degenerescncias de Morel no ano de 1857. A psiquiatria at ento se centrava na seminologia, que consiste no estudo e descrio dos sintomas e sinais visveis da doena, a partir de Morel, a preocupao se desloca para a etiologia dela, causas e a gnese da doena, em especial as ocultas, considerado como progresso para a poca. No Brasil, este contexto esteve presente desde a formao das primeiras escolas de Servio Social na dcada de 30, onde foi notavelmente marcado pelas abordagens e pela ao poltica do movimento de higiene mental ao qual o Servio Social se aliou, entretanto conforme Vasconcelos (2000), essa temtica j era pensada uma dcada antes: A psiquiatria higienista no Brasil esteve ativa desde a dcada de 20, contando inclusive com representantes no Congresso Nacional. Segundo Cunha (1986), entretanto, no teve muito sucesso nas primeiras tentativas de passar peas legislativas consideradas essenciais para a "eugenizao do pas, sobretudo as que dizem respeito ao alcoolismo, apesar de ter promovido vrias campanhas antialcolicas anuais, com ampla difuso nos meios escolares e jornalsticos, a partir de 1927 (Schechtman, 1981:34). A tomada do poder revolucionrio por Vargas saudada pelas publicaes das Ligas de Higiente Mental, no sentido de que a racionalidade e o progresso teriam chegado ao pas no mbito do Estado. A estratgia de 27 hegemonia higienista com o novo governo revolucionrio intensa e orgnica (...). (VASCONCELOS, 2000, p.143) A assembleia Nacional Constituinte de 1934 foi considerada um momento fundamental para a emergncia poltica e social dos higienistas. Antnio Carlos Pacheco e Silva, fundador da Liga Brasileira e da Liga Paulista de Higiene Mental, indicado para compor a chapa de dezessete deputados classistas representantes dos empregadores de SP. Esta interveno no se d mais no sentido de medidas dirigidas a questes isoladas, mas sim, incluir como responsabilidade do Estado os perfis adquiridos e tornar uma questo social o fator da higiene e sade pblica. A sade mental no Brasil foi baseada durante muito tempo, no isolamento dos pacientes em hospitais psiquitricos. sso acabou gerando um grande nmero de pacientes afastados por longo tempo do convvio social e que precisam de apoio especial para sua reinsero na sociedade, o que muitas vezes se tornava uma barreira, porque a sociedade passou a no aceitar o convvio com estas pessoas com naturalidade. Mudanas vm ocorrendo e isso permite a esperana e a expectativa de que novos modelos assistenciais serviro para multiplicar uma nova filosofia assistencial privilegiando o cidado e a pessoa portadora de transtornos mentais. O processo da reforma psiquitrica brasileira teve seu incio e foi desencadeado tendo como cenrio do pas em processo de democratizao e, especificamente. niciado por trabalhadores da sade, o processo ganhou fora em um encontro na cidade de Bauru, em 1988, reunindo todos os envolvidos e que, com a criao do lema "Por uma sociedade sem manicmios, impulsionaram o movimento da reforma psiquitrica no pas e reforaram a necessidade de transformaes no campo da sade mental, um grande avano foi a contratao de novos assistentes sociais ressaltando a necessidade de se estabelecer uma cidadania efetiva para os usurios da rede de Sade Mental, at ento inexistente. Do contrrio a essa perspectiva, o Movimento de Reforma Psiquitrica tem estado de mos atadas pelo neoliberalismo, onde a diminuio de servios hospitalares acabou por diminuir a oferta de ateno pessoa com deficincia 28 mental, visando diminuir custos, restringindo e sucateando as polticas sociais de sade, previdncia pblica e de assistncia social. No que se refere ao Assistente Social voltado sade mental, predomina nessa poca o modelo de assistncia baseado no isolamento e no tratamento medicamentoso. Para Vasconcelos (2000), a presena direta do Servio Social na rea da sade mental no Brasil teve incio com o modelo das Child Guidance Clinics, proposto pelos higienistas americanos e brasileiros, tendo como objetivo tratar e diagnosticar, crianas-problema e implementar uma educao higinica nas escolas e na famlia, atravs dos Centros de Orientao nfantil (CO) e dos Centros de Orientao Juvenil (COJ). Na dcada de 40, com a formao dos primeiros assistentes sociais no Rio de Janeiro, houve a insero destes profissionais nos hospitais psiquitricos, trabalhando nas sees de assistncia social dessas instituies. A atuao do Servio Social se dava de forma diretamente subalterna aos mdicos e ao direcionamento da instituio, tendo como demandas: o levantamento de dados sociais e familiares dos pacientes e/ou de contatos com os familiares para preparao da alta; confeco de atestados sociais; e realizao de encaminhamento. Estes profissionais tambm atendiam a demanda dos usurios e familiares, s necessidades imediatas como roupas, contatos e pequenos recursos financeiros. Os assistentes sociais em algumas instituies, participaram de campanhas para arrecadao de recursos financeiros, visando adquirir roupas, cigarros e bens de primeiras necessidades dos internos. No Brasil, o modelo histrico de Servio Social na rea psiquitrica bem diferente do modelo dos EUA. O servio social brasileiro comeou como assistncia aos trabalhadores para que fosse amenizado a relao entre o capital e o trabalho, por meio de intervenes nas "questes sociais decorrentes. Concernente a ao servio social no Brasil Bisneto (2011) comentou: Apesar de a literatura registrar o incio do Servio Social em Sade Mental no Brasil como sendo em 1946, nos primeiros trinta anos de existncia de Servio Social no Brasil no havia muitos assistentes sociais trabalhando na rea psiquitrica em clnicas, hospitais ou manicmios simplesmente porque o nmero desses profissionais era reduzido at os anos 1960 (ainda no ocorrera a "privatizao dos servios pblicos de sade). Havia hospcios estatais nas principais capitais do Brasil, e s vezes um hospcio em algum estado da 29 federao atendendo a grandes reas do interior. Outra particularidade consistia em que eram voltados para o atendimento populao muito pobre e no massa dos trabalhadores em geral. (BSNETO, 2011, p.21). At ento o Assistente Social no trabalha diretamente com a reinsero da pessoa com transtornos mentais na sociedade, este, trata-se de um tema que vem sendo discutido recentemente com o fechamento dos hospitais psiquitricos. 2.8 RENSERO DA PESSOA COM TRANSTORNOS MENTAS JUNTO A SOCEDADE Transtornos mentais so alteraes do funcionamento da mente que alteram o desempenho da pessoa em todos os aspectos da sua vida social, incluindo a vida familiar, seu aspecto pessoal, o trabalho, os estudos, a compreenso de si e dos outros, a possibilidade de autocrtica, a tolerncia aos problemas e a possibilidade de ter prazer na vida. Segundo Carrapato e Chaves (2006, p. 169): A maioria da populao sente os reflexos da excluso social, que provoca sentimentos de inutilidade, desafiliao, rompimento de vnculos, a stituio do direito de ter direito e sentindo-se excludo podero apresentar problemas psquicos, dependncias de substncias psicoativas e at mesmo atos de violncia. Aps a criao do modelo de reabilitao atravs da incluso social a convivncia dentro de casa com o portador de transtorno mental tornou-se fundamental, e a famlia tornou-se parte integrante deste tratamento. A lei que rege a Reforma Psiquitrica de n 10.216 de 06 de abril de 2011, em nosso pas probe a construo de novos hospitais psiquitricos e a contratao pelo servio pblico de leitos e unidades particulares deste tipo; estabelece ainda que os tratamentos devem ser realizados, em servios comunitrios de sade mental e, tem como finalidade a reinsero social do doente mental em seu meio. Com este fenmeno da desinstitucionalizao, passaram a surgir novos servios de ateno sade psiquitrica, denominados de CAPS, Residncias 30 Teraputicas e Hospitais-Dia. Tais servios so caracterizados como estruturas intermedirias entre a internao integral e a vida comunitria e so impulsionados pelos projetos da Reforma Psiquitrica, que vm sendo mplementados na maior parte dos Estados brasileiros. Considera-se que a reforma psiquitrica objetiva pensar o modelo assistencial, o fazer dos trabalhadores de sade mental, as instituies jurdicas, a relao da sociedade como um todo com o indivduo em sofrimento psquico e suas demandas para propiciar a socializao adequada para cada indivduo. A ressocializao ou reabilitao psicossocial deve promover um nvel timo de interao entre indivduos e sociedades e a minimizao de incapacidades e desvantagens fsicas ou mentais, dando nfase s escolhas individuais em como viver harmoniosamente em comunidade, devolvendo o direito de cidadania, que h tanto tempo foi retirado do portador de transtorno mental. Atualmente no novo modelo de assistncia, constitudo aps a reforma, os profissionais de sade buscam a melhoria nos servios prestados aos pacientes com distrbios mentais, e sob esse novo prisma vale ressaltar a importncia da insero da famlia no processo reabilitativo, pois esta tem papel primordial na assistncia aos portadores desses transtornos. Com a famlia fazendo parte do tratamento, a sade mental passa a ganhar uma maior relevncia, pois o tratamento passa a ser dentro do prprio mbito social, o que garante ao portador de transtorno mental a cidadania, pois esta um direito de todos independe de suas debilidades. 2.9 PRTCA PROFSSONAL DO PROFSSONAL ASSSTENTE SOCAL NA SADE MENTAL A relao entre Servio Social e Sade mental, tem seu incio desde a dcada de 20, como dito anteriormente, com a influncia catlica e poltica, a questo passou deixou de ser tratada de forma isolada, onde o problema era o indivduo, e passou a analisar como conjuntos, perfis e responsabilizou o estado pela sade, educao e higiene mental. Neste sentido Vasconcelos (2000) traz que: 31 A partir do processo de reconceituao vivido pela profisso durante os anos 70 e 80, influenciado particularmente pela perspectiva terica do marxismo, a histria da profisso repassada, fortemente debatida e reinterpretada com maior rigor acadmico por vrios estudos. Os primeiros ainda nos anos 70, buscam pensar a histria da profisso a partir das condies de explorao e dependncia da Amrica Latina, com tendncias generalizao das concluses para todo o continente. Mais tarde aparecem novos estudos que enfatizam o papel predominante da greja Catlica Brasileira e Latino Americana no processo de criao das primeiras escolas de Servio Social, atravs do seu movimento laico, mais precisamente a Ao Social e a Ao Catlica, em um processo de recristianizao da sociedade, a partir do espao perdido no processo de secularizao republicana. Esse movimento histrico teve fortes ramificaes de interesses do empresariado, no sentido de uma lgica assistencial moralizadora e reajustadora da famlia, vinculado ao processo de reproduo da fora de trabalho. Esse perodo conhecido na literatura do Servio Social como o "perodo doutrinrio, sob a influncia franco- belga, em contraposio a influncia norte-americana que comea a se fazer mais proeminente na profisso no Brasil a partir de meados dos anos 40. (VASCONCELOS, 2000 p.158,) As primeiras prticas dos assistentes sociais foram em Centros de Orientao nfantil e Centros de Orientao Juvenil em 1946, na qual, tratou-se de uma experincia importante na conformao do modelo de "Servio Social Clnico (VASCONCELOS, 2000). Aps a reforma psiquitrica o Servio Social obteve uma posio de destaque para criar projetos de interveno; trabalhar a questo da qualidade de vida, com ateno domiciliar, projeto de trabalho e moradia, ateno psicossocial, alm de possuir uma importante atividade de escuta para com as demandas imediatas, etc. importante ressaltar que no se deve confundir prticas tradicionais em Servio Social com o chamado "Servio Social Psiquitrico e deve-se ressaltar que o modelo de Servio Social inicial e suas prticas so distintas das prticas atuais. As prticas anteriores que se referem ao servio social, no lidavam com a socializao e tampouco com a incluso da famlia no tratamento, tinham o isolamento como base do tratamento. Em 1966, ano da criao do NPS (nstituto Nacional de Previdncia Social), eram apenas 28 em todo o Brasil. Antes das reformas no sistema de sade ps- 1964, o nmero de clinicas psiquitricas privadas era pequeno e no h nenhum registro que empregassem assistentes sociais. Rezende (1990) comenta: 32 (...) o perodo que se seguiu ao movimento militar de 1964 foi o marco divisrio entre uma assistncia eminentemente destinada ao doente mental indigente e uma nova fase a partir da qual se estendeu a cobertura massa de trabalhadores e seus dependentes. (RESENDE, 1990, p.60) Aps o golpe de Estado em 64, o governo da ditadura promoveu significativas reformas no sistema de sade e previdncia, pregando modernizao e racionalizao, responsveis pela mudana do quadro hospitalar Brasileiro. Dentre as mudanas esto as dos hospitais da rede dos APs que foram incorporados rede do NPS e perderam o carter do sindicalismo trabalhista, e continuaram a atender aos trabalhadores e seus dependentes, alm disso, foram criados vrias clinicas psiquitricas privadas que, com convnios do Estado, atendiam tambm aos trabalhadores e seus dependentes, porm ainda no tinham sido contratados Assistentes Sociais. Segundo Vasconcelos (2002, p. 252): O contato privilegiado com a famlia e a realidade social do usurio passou a expressar um novo potencial de trabalho as ser realizado, em que o assistente social poderia mostrar para os outros profissionais e para a instituio dimenses da vida do usurio que antes no eram privilegiadas pela psiquiatria tradicional. (VASCONCELOS, 2002, p. 252) O nmero de hospcios no Brasil aumentou aps 1964 com as reformas da sade e previdncia promovidas pela ditadura militar. Com a passagem do atendimento psiquitrico para a rede previdenciria conveniada privada, abriram-se vrias clinicas psiquitricas que atendiam e eram pagas pelo NPS, foi da que multiplicou-se a possibilidade do emprego de Assistentes Sociais na rea da Sade Mental. A insero do Servio Social em hospitais psiquitricos se deu por fora de exigncias do NPS em meados dos anos 70: (...) a partir de 1973 quando o MPAS (Ministrio da Previdncia e Assistncia Social) enfatizava a importncia da equipe nter profissional para a prestao de assistncia ao doente mental numa de suas tentativas de melhor-la - que se abriu um maior espao para o Servio Social nas nstituies Psiquitricas. (SOUZA, 1986, p.118) A demanda de contratao de Assistentes Sociais no se deu por parte dos empregadores, nem dos usurios. Os hospitais passaram a contrata-los conforme 33 regulamentao do Ministrio, pagando o mnimo possvel como salrio e sem incubi-lo de funes definidas. Em 1980, fenmenos novos vieram acontecendo, houve o debate ps- revoluo que esclareceu a histria do Servio Social e atuao dos assistentes sociais nas instituies. Ao mesmo tempo na sade mental, tomou-se fora para o Movimento de Reforma Psiquitrica, que trouxe uma nova relao entre o marxismo e a psiquiatria que faz avanar a metodologia para a pratica psiquitrica ocidental reformada. Sua conjuntura introduz novas variveis afetando o Servio Social. A nova proposta fazia com que as instituies psiquitricas precisassem ser analisadas coletivamente e postas em xeque. O Movimento de Reforma Psiquitrica dura at hoje, obviamente bem mais matizado que nos seus primrdios, com um novo contexto, entretanto mantendo sua expressividade e importncia crescente no panorama da Sade Mental nacional. A ditadura militar acabou e foi substituda pelo pensamento neoliberalista, e importante ressaltar que ainda hoje esto presentes as correntes que pensam a loucura como fenmeno social, poltico, histrico e institucional pela perspectiva crtica e dialtica e atravs desses pensamentos que encontrado a expresso metodolgica do Servio Social atual no Brasil no que se diz respeito em Sade Mental. O modelo atual de Servio Social inclui a famlia na parte do tratamento, alm de entender a loucura como problema social, a prtica do isolamento foi extinta por lei, o que beneficiou no sentido da socializao das pessoas consideradas doentes. A socializao que antes era vetada, hoje entra em cena como parte importante do tratamento, algumas associaes trabalham a sade mental de uma forma mais livre, que descaracteriza completamente os manicmios existentes. 34 9 METODOLO:IA 35 4- AN,LISE DOS RESULTADOS Diante da pesquisa, mesmo de forma referencial onde buscou-se sintetizar conceitos temticos voltados ao ser com transtornos mentais, evidenciou-se que a a quebra de paradigmas e preconceitos, com o papel de amenizar crises, transtornos mentais e atua no aspecto preventivo, no que diz respeito doena. A sociedade em todo seu processo de transformao se mantm como um conjunto de afetividades que fortalece e estrutura da pessoa, dentro de um parmetro de qualidade de vida, a famlia se estabelece como participante do processo de reinsero social e transformao social. Segundo pesquisadores a classificao de normalidade relaciona-se s expectativas sociais, que mantm o equilbrio, a conformidade e a concordncia ajustados a normas e valores sociais, sendo assim, o anormal corresponde ao contrrio daquilo que fora estabelecido socialmente. Jaccard (1981, apud PUEL, 1997, p. 31): "[...] a sociedade que define as normas do pensamento e do comportamento e, uma vez que os sintomas da enfermidade mental so sempre oponentes norma social, a sociedade que determina os limites da loucura. O padro de normalidade relaciona-se com a capacidade que possumos e produzimos, mantendo um equilbrio social, assim considerado til e normal pessoa que tem uma participao social produtiva, porm, medida que ela se afasta desse processo muda-se o modo pela qual ela vista. "O pensar e agir do doente mental passa a ser condicionados pelo que os outros delimitam (PUEL, 1997, p. 32). Segundo a Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CD 10 (1993, p.05) o transtorno mental : [...] um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecvel associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferncia com funes pessoais. Desvio ou conflito social sozinho, sem disfuno pessoal [...] 36 Logo pode-se considerar que as causas do transtorno mental esto relacionadas aos fatores biopsicosociais, contudo, seus efeitos so diretamente sociais, pois interferem no comportamento e nas reaes que a sociedade e a ordem moral repudiam e principalmente nos relacionamentos com familiares e amigos ou mesmo no rompimento destes, desencadeando uma srie de fatores que estigmatizam e geram rupturas afetivas. Segundo a Organizao Mundial da Sade, a sade um bem estar fsico, mental e social, no apenas ausncia de doenas, assim, constatamos avanos, mas nos remetemos ao impasse de delimitar o que de fato o "bem-estar, a definio de doena tambm fica restrita. Pois, segundo Hegenberg (1998, apud AMARANTE 2007, p. 18 19): "Em muitos livros, encontramos a definio de sade como a ausncia de doena; do mesmo modo que encontramos que doena ausncia de sade!. A utilizao do termo sade pra definio do oposto comum e vice e versa. Hoje em dia a proposta de trabalho teraputico se remete a um "processo de reconstruo das pessoas como atores sociais em suas mltiplas dimenses sociais (MELMAN, 2002, p.59). sso envolve um processo de transformao nas distintas esferas que sustentam a sade mental e as relaes de poder que articulam no manicmio. O tratamento teraputico envolve uma reviso no modelo medico ou psicolgico que observa a causa e o efeito da doena, considerando o individuo em suas mltiplas convenes sociais. Esse modelo de tratamento expressa uma nova cultura de atribuir participao dos sujeitos com a liberdade, no se trata apenas de recuperar a pessoa, mas de repensar novas possibilidades apesar "de. Melman (2002, p.60) completa: "sto significa entender que o valor do homem que ele fosse doente ou so estaria alm das noes de sade e da doena.. Logo o preconceito uma grande dificuldade tanto para a famlia quanto para o doente, ele se estabelece como um rbitro que limita o acesso ao tratamento e conseqentemente contribui para a excluso, gerando mais estigma e condenando ao isolamento o membro com a patologia. A garantia de cidadania e incluso social dessa demanda marginalizada socialmente, faz se emergente uma vez que muitos dos que sofrem com transtorno mental encontra-se em situao de vulnerabilidade e/ou risco social. 37 Uma grande parcela dessa demanda residiu em clinicas psiquitricas e tiveram seus vnculos familiares rompidos; esses pacientes foram cronificados e despersonalizados, tiveram sua identidade minimizada a repetio de praticas apreendidas e repetitivas, perderam completamente a noo de cidadania. O servio de ateno psicossocial dirio serve de apoio para lhe dar com o estresse do cuidado com o usurio, facilitando a compreenso da famlia neste processo continuo de tratamento, alm de oportunizar a cidadania do paciente, que corresponde a um sujeito de direito e deveres, podendo ter autonomia no tocante a suas escolhas e agir conforme sua vontade. De uma forma dialtica, pode-se considerar a pessoa com transtornos mentais apto a atividades cabendo somente considerar que a sociedade que marcada por conceitos ligados lgica de mercado e reproduz a necessidade de produo e consumo, esta, rotula a pessoa com transtorno mental e no consegue perceber a cidadania deste, justamente por conta da conjuntura do passado que criou valores e conceitos difceis de desmistificar, pois at o Estado contribuiu para a segregao deste grupo e anulou a cidadania. 38 CONSIDERA;ES FINAIS E RECOMENDA;ES O estudo possibilitou a concepo de que o transtorno mental um reflexo da experincia do sujeito em sua relao com o ambiente social, por isso, necessrio um tratamento apropriado, que valoriza o ser humano e que desempenho de sua autonomia com possibilidades de exercer atividades de vida diria e prtica, considerando, contudo, a famlia em todo esse contexto. Os servios substitutivos trabalham com um enfoque inclusivo, desse modo, os profissionais que atuam nesses servios esto sempre buscando parcerias com outros setores da rede de servios do municpio que incluam os usurios nos espaos sociais, sendo essenciais que se concretizem aes intersetoriais que os integrem na escola, no trabalho, no lazer, dentre outros. Para fazer uma ruptura desses preconceitos, deve-se resgatar a autonomia da pessoa com transtorno mental tambm lhe atribuir cidadania, que em linhas gerais representa sua atuao no meio social com direitos e deveres, alm da garantir a liberdade, efetivando os direitos civis.desconstruir conceitos arcaicos da doena mental, e possibilitar que as pessoas conheam e ao mesmo tempo, se relacionem com o sujeito em sofrimento psquico e que, neste momento, estas se dirijam a ele enquanto pessoa e no s suas doenas, vislumbrando espaos teraputicos que possibilitem escuta e acolhimento nas angstias e experincias vividas, em espaos de cuidado que produzam a sociabilidade e a subjetividade do sujeito, construindo, desta forma, estratgias efetivas de cidadania e participao social. No sentido de atuao do profissional de servio social as atuaes destes profissionais que atuam na rede de sade mental buscam desenvolver prticas de incluso social para os portadores de transtornos psquicos, com isso, ressalta-se o rompimento de preconceitos, esteretipos e o estigma, seja dos profissionais dos demais setores da sade e educao e/ou instituies, revelando que, alguns se mostram disponveis para trabalhar com esse segmento 39 REFER<NCIAS AMARANTE P. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007. AREJANO, C. B. R&=*"6a Ps2>u2?5"2$a: u6a ana@52$a +as "&a8A&s +& 1*+&" n*s s&"!28*s +& a5&n83* a sa7+& 6&n5a. Pato Branco: Rotta; 2006. BERTANI, F.I.; REZENDE, M.R. Conversas interessantes sobre sade: Programa de Extenso QUAVSSS. Franca: UNESP-FHDSS, 2007. CARRAPATO, J.F.L.; CHAVES, E.M.S. Emergncia Psiquitrica: uma necessidade social? Constr!indo o Servio Social. Bauru: Edite n. 17, p.167-180, 2006. Classi"icao de transtornos mentais e de Com#ortamento da C$%&'. 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