Brucelosis

Autores Juan Carlos Segura Luque

Servicio de Medicina Interna. Hospital de Helln, Albacete. Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM)Espaa Guas Clnicas 2005; 5(25)

Puntos clave
La brucelosis es una zoonosis endmica en Espaa. Su clnica es polimorfa y puede presentar focalidad, recidivas o cronicarse. Aunque est disminuyendo en los ltimos aos, existirn pacientes con brucelosis durante aos y es posible que a menudo sean formas ms complejas y de difcil diagnstico

La confirmacin microbiolgica se realiza en la mayora de los casos mediante

los hemocultivos y se confirma por las pruebas serolgicas. La pruebas del rosa de Bengala, seroaglutinacin y Coombs anti-brucela podran recomendarse de forma habitual. La PCR podra ser de especial utilidad para el diagnstico rpido y seguimiento de las formas agudas, recadas y de las crnicas

No existen, en la actualidad, unos criterios serolgicos de curacin de la enfermedad El tratamiento que se dispone presenta deficiencias y es engorroso por sus efectos secundarios y su duracin. La conveniencia de encontrar pautas ms eficaces es obvia. La mejor manera de progresar en el tratamiento de la enfermedad humana sera erradicar o reducir al mnimo el problema de la brucelosis animal

De qu hablamos?

Elaborada con opinin de un mdico y revisin posterior por colegas. Conicto de intereses: Ninguno declarado.
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rucella es el nombre genrico con el que se denomina a un grupo de pequeos cocos y cocobacilos gramnegativos aerbicos, inmviles y de crecimiento lento. Se reconocen tres especies clsicas que producen la brucelosis humana: Brucella mellitensis afecta fundamentalmente a cabras y ovejas, pero puede afectar a bvidos y cerdos1. Es la responsable de la gran mayora de casos en Espaa, ocasionando adems los de mayor gravedad. Brucella abortus es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en la brucelosis bovina y es poco frecuente en nuestro pas. Brucella suis afecta primariamente al ganado porcino y no se ha descrito ningn caso en nuestro pas. Las tres especies menores (B. canis, B. ovis y B. Neotomae) no revisten importancia en patologa humana. La Brucella tiene capacidad de sobrevivir en el interior de las clulas fagocticas. Este hecho determina la clnica caracterstica, el curso ondulante, su tendencia a presentar recadas y su frecuente evolucin a formas crnicas. La brucelosis es una zoonosis que afecta a animales domsticos y produce aborto contagioso en el ganado bovino, ovino y en cerdos y perros. El germen, adems, infecta las glndulas mamarias del animal y se elimina por la leche, especialmente en el ganado bovino y ovino. Se transmite al hombre, a partir del animal infectado, quien constituye el autntico reservorio de la enfermedad.2 La enfermedad tiene una cierta tendencia estacional (desde el mes de marzo hasta el comienzo del verano) relacionada con la biologa de los vidos, y se asocia ms frecuentemente al sexo masculino, entre los 31-40 aos. Las vas de transmisin se asocian, en el medio urbano a la ingesta de productos lcteos sin higienizar y, en el medio rural, al contacto con ganado enfermo.3 El hombre puede infectarse por: Ingestin: leche, queso y derivados lcteos sin pasteurizar. Contacto: con animales infectados o con sus productos, 60%-70% de todos los casos en el medio rural. Inhalacin: trabajadores de la lana y de laboratorio clnico.

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Inoculacin: veterinarios, matarifes y personal de laboratorio. Cuando la Brucella penetra en el organismo es fagocitada por los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y los macrfagos tisulares, donde puede multiplicarse en su interior, localizndose, nalmente, en los rganos del sistema reticuloendotelial. La produccin de anticuerpos especcos es importante en cuanto a su magnitud y a su utilizacin en el diagnstico serolgico de la enfermedad, pero al ser un germen intracelular tienen una capacidad protectora limitada. La primera inmunoglobulina que se produce es la IgM, sus niveles comienzan a disminuir alrededor de los 3 meses del inicio de la enfermedad. A partir de la segunda semana se elevan la IgG y la IgA que pueden permanecer aumentadas durante un largo perodo de tiempo con independencia de la evolucin clnica de la enfermedad. El mecanismo defensivo fundamental y necesario para la erradicacin del germen depende, fundamentalmente, de la activacin de los linfocitos T CD4 que modulan la respuesta de las clulas efectoras del sistema inmune, de forma que capacitan a los linfocitos B para la sntesis de Ig especcas, potencian la actividad ltica de los linfocitos T y determinan la consiguiente activacin de los macrfagos y clulas NK, aumentando su capacidad para destruir estos microorganismos.2

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teral, artritis perifricas y espondilitis. Genitourinarias (2%-20%): orquiepididimitis unilateral, la forma necrotizante es infrecuente y puede no responder a tratamiento antibitico y requerir orquiectoma5 Sistema nervioso central (2%-5%): meningitis aguda o meningoencefalitis, tambin se han descrito abscesos subdurales y epidurales, encefalitis, mielitis, trombosis de senos venosos e hidrocefalia. Endocarditis: Es la mayor causa de muerte en pacientes con brucelosis, aunque es poco habitual (menos del 2% de los casos). Se afectan tanto vlvulas sanas como previamente daadas y la vlvula artica con mayor frecuencia que la mitral. Suele producirse destruccin de las vlvulas y ocasionalmente abscesos. Absceso heptico (1%): Es usual la elevacin de las enzimas hepticas en los primeros estadios de la enfermedad (30%-60% de los pacientes), hepatomegalia en un porcentaje inferior. Otras: incluyen abscesos esplnicos, tiroides o epidurales. Neumonitis, derrame pleural, empiema, colecistitis, uvetis e infeccin de prtesis y marcapasos. Recidiva La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, tanto en las no tratadas como en los seis primeros meses de la infeccin inicial tratada, aunque pueden aparecer hasta los 12 a 18 post-tratamiento. Estos episodios cursan con un cuadro clnico similar al inicial, generalmente de menor gravedad, y pueden asociarse a manifestaciones focalizadas de la enfermedad. Las pruebas de diagnostico serolgico no son tiles para el diagnstico de recidiva, por lo que se debe intentar siempre el aislamiento del germen en el hemocultivo o en otros especmenes. Los factores que se han asociado con un riesgo elevado de padecer recidiva han sido la eleccin de un tratamiento menos efectivo, la presencia de hemocultivos positivos en el momento del diagnstico, la duracin de los sntomas antes de la iniciacin del tratamiento menor de 10 das, ebre de ms de 38,3 C , as como el sexo masculino y una cifra de plaquetas inferior a 150.000/mcl 7,8. Reinfeccin Aunque la enfermedad induce alguna forma de inmunidad duradera, es frecuente observar la presencia de episodios de reinfeccin, en aquellas personas que permanecen en una situacin de riesgo por su continua exposicin al germen. Es el caso de veterinarios, trabajadores de la lana o de mataderos y, sobre todo, de pastores. Brucelosis crnica No se ha establecido an una denicin uniforme de este cuadro. El trmino brucelosis crnica debera reservarse para los pacientes cuya enfermedad lleva un perodo de evolucin superior a los 6 meses. Por el contrario, no debera aplicarse a situaciones clnicas por el solo hecho de ser solapadas, formas localizadas o para referirse a pacientes que presentan sntomas inespeccos mucho tiempo despus de nalizado el tratamiento, mientras sus ttulos serolgicos se han negativizado2.

Manifestaciones Clnicas

a brucelosis humana presenta manifestaciones clnicas muy polimorfas, a veces es asintomtica. Puede afectar a cualquier rgano o sistema. Los sntomas y signos iniciales son, a menudo, inespeccos y no existe ninguna asociacin sindrmica que se pueda considerar patognomnica1,3. La gravedad de la infeccin depende de la presencia de enfermedad subyacente, del estado inmunitario del husped y de la especie de Brucella causante de la misma, as B. Mellitensis y en un menor grado B. suis suele producir una enfermedad ms grave que B. abortus y B. canis. El perodo de incubacin es variable y habitualmente oscila entre 1 y 3 semanas. Los sntomas iniciales consisten en ebre, astenia, sudacin, cefalea y artromialgias, que se presentan en el 90% de los pacientes. Otros sntomas como anorexia, prdida de peso o malestar general aparecen con una frecuencia variable (20%-50%). La evolucin espontnea de la ebre no sigue ningn patrn caracterstico en la mayora de los casos, y aunque la enfermedad se conoci inicialmente como ebre ondulante, este rasgo se observa en la clnica con muy poca frecuencia, siendo habitual la presencia de ebre mantenida durante varias semanas con ascensos vespertinos, o bien la presencia de ebre continua durante algunos das, que posteriormente se autolimita. Los signos fsicos ms habituales son la presencia de adenopatas en un 12%-20% de los casos y hepato-esplenomegalia en un 30%-50%. Formas focalizadas o complicaciones La brucelosis puede afectar a cualquier rgano o sistema, produciendo manifestaciones focalizadas de la enfermedad, que se deben considerar como verdaderas complicaciones4,5. stas se presentan en un porcentaje variable entre el 1%-30% de los enfermos, siendo ms frecuentes en aquellos enfermos en los que el diagnstico y el tratamiento se retrasa6. Las formas mas frecuentes son: Osteoarticular (20%-35%): sacroileitis, uni o bila-

Diagnstico

a presencia de un cuadro clnico sugerente, aunque inespecco, unido al antecedente epidemiolgico

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de exposicin al germen, debe hacer sospechar la presencia de brucelosis. Las pruebas de laboratorio habituales son inespeccas y no ayudan a establecer el diagnstico, que se basa en el aislamiento del germen y la demostracin de anticuerpos especcos en el suero de los pacientes. Diagnstico directo Cultivo. El aislamiento y la identicacin del germen en la sangre, mdula sea u otros tejidos es el mtodo denitivo y permite establecer el diagnstico de certeza y la determinacin de la especie. La muestra biolgica de eleccin es el hemocultivo. En las formas de reciente comienzo, es positivo entre el 70-85% de los casos. La bacteriemia es generalmente continua y es relativamente fcil aislar el germen aunque la extraccin se realice en un periodo afebril. Al ser un germen de crecimiento lento, los cultivos en medios bifsicos suele ser positivos entre el 7 y el 21 da, aunque pueden necesitar hasta 35 das. Actualmente en los laboratorios de microbiologa emplean mtodos automatizados de aislamiento rpido (BACTEC) que son examinados al 5-7 da y si no se realizan subcultivos de las botellas negativas, es poco probable aislar el germen. Por este motivo, si existe la sospecha clnica de brucelosis, el clnico debe comunicarlo al laboratorio de microbiologa para que los cultivos se mantenga en proceso durante 6 semanas. Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR). Es un mtodo rpido, sensible y especco para la identicacin de Brucella, que permite la deteccin de gnero y especie al sintetizar o copiar in vitro secuencias especcas de ADN bacteriano9. Una serie de trabajos sobre los resultados de la PCR en sangre perifrica de pacientes con brucelosis10, tanto en el diagnstico de la fase inicial de la enfermedad como en la evaluacin del seguimiento y la identicacin de las recadas la prueba, demostr ser extraordinariamente sensible (100%) y especca (98,5%), de fcil y rpida ejecucin. No obstante, estos resultados no han podido ser conrmados por otros autores11 y la interferencia de algunos elementos hemticos se ha considerado un factor limitante de su sensibilidad. La negatividad de los hemocultivos en un grupo ms o menos importante de pacientes con brucelosis, especialmente de evolucin prolongada, y la falta de criterios serolgicos claros de curacin de la enfermedad plantean numerosos problemas en el seguimiento clnico de aquellos pacientes con sospecha de recada o de evolucin crnica. La cuanticacin de la carga bacteriana puede ser una ayuda en el seguimiento y en la deteccin precoz de recadas o fallos en el tratamiento12. En estos casos la PCR , tanto la convencional como la cuantitativa (PCR-Q) puede ser de gran utilidad, y es posible que en un futuro prximo se consolide como un mtodo ecaz de conrmacin bacteriolgica y seguimiento de la brucelosis. Diagnstico indirecto El diagnstico serolgico se basa en la demostracin de la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antgenos de la pared de la Brucella. Entre la segunda y la tercera semana despus del inculo aparecen anticuerpos aglutinantes dirigidos frente al antgeno lipopolisacrido, que son detectados mediante las pruebas de seroaglutinacin y Rosa de Bengala. Posteriormente, aparecen anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante que son detectados por la prueba de Coombs antibrucela. Su principal limitacin es la incapacidad para diferenciar con la suciente sensibilidad y especicidad entre infeccin activa y curada, ya que los anticuerpos suelen persistir durante un periodo prolongado tras la recuperacin clnica. Rosa de Bengala. Prueba rpida de aglutinacin en placa, que se considera ideal como tcnica para el diagnstico inicial de la brucelosis y como prueba de cribaje por su rapidez y bajo coste13. Muestra una correlacin absoluta con la seroaglutinacin. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos das de evolucin y a algunos casos de enfermedad de curso muy prolongado. Aglutinacin en tubo o placa con pocillos (aglutinacin de Wright, aglutinacin estndar, SAT). Prueba ms valiosa por su sencillez, sensibilidad y especicidad y es la ms utilizada1,3,13,14. Es especca, pero no existe un ttulo denitivo indicativo de infeccin. Un ttulo de 1:160 o mayor se considera, en un pas endmico como Espaa, el punto de corte en el diagnstico de la enfermedad. Su interpretacin requiere conocer los antecedentes del enfermo y valorar las caractersticas clnicas presentes puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos muy avanzadazos de la misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Bengala, negativa. Debido a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinacin son fundamentalmente de la clase IgM, lo habitual es que vayan descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curacin de la enfermedad. Seroaglutinatinacin previo tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol. Modicacin de la seroaglutinacin de Wright en la que se usa solucin salina al 0.85% con 0.1 M de 2-mercaptoetanol. Este compuesto es capaz de destruir las molculas de IgM, perdiendo stas su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantican. Un ttulo de 1:160 o mayor es sugestivo de infeccin por Brucella15. Coombs antibrucela. Detecta anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante, fundamentalmente IgG. El suero de Coombs (imnmunoglobulina humana) se encargara de facilitar la aglutinacin de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, jados a la suspensin antignica de B. abortus. El ttulo obtenido es, por ello, como mnimo el de la aglutinacin y generalmente es mucho ms elevado, tanto ms cuanto mayor es el tiempo de evolucin de la enfermedad14. Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulacin elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolucin clnica y existen falsos positivos al presentar reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella turalensis y Yersinia enterocoltica 09, patgenos raros en nuestro pas. Enzimo-inmunoensayo (ELISA). Permite cuanticar los anticuerpos especcos de las clases IgM, IgG e IgA con actividad anti-LPS de la Brucella13 y en algunos estudios muestra una sensibilidad superior a la seroaglutinacin. Sin embargo la falta de un antgeno estndar hace difcil la generalizacin de los resultados, motivo por el que no se utiliza de forma generalizada y tampoco ofrecen la posibilidad de establecer un criterio para discernir entre curacin y evolucin a cronicidad. Dipstick. Prueba colormetra de uso muy sencillo y

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rpido que identica las IgM con una sensibilidad similar a la aglutinacin de Wright, pero con la ventaja de una mayor facilidad y rapidez16. Mediante una cinta de nitrocelulosa impregnada de anticuerpos monoclonales anti-IgM humana; la prueba se cuantica en cruces, ha demostrado ser muy sensible y especca17 y se considera especialmente apropiada para el diagnstico en lugares con pocos recursos. Brucellacapt. Nueva prueba de inmunocaptura-aglutinacin para la deteccin de anticuerpos totales a Brucella. Varios trabajos de autores espaoles han comprobado una especicidad similar a la prueba de Coombs, pero con una mayor sensibilidad, presentando los ttulos de ambas pruebas una altsima correlacin15,16. Los ttulos de 1/320 o superiores se consideran signicativos. Estos resultados y la simplicidad y rapidez de su realizacin hacen prever que sustituir a la prueba de Coombs en la prctica habitual, aunque su coste puede ser mayor.17 Pruebas diagnsticas recomendadas en los pacientes con sospecha de brucelosis: Hemograma, VSG y bioqumica bsica Hemocultivos (mantener al menos 30 das) Pruebas serolgicas: Rosa de Bengala, SAT, Test de Coombs. Pruebas complementarias segn la focalidad sospechada: Radiografa Sacroilacas, RMN, TAC, ecocardiograma, ecografa testicular.

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damentado Se debe valorar la existencia de enfermedad focal o de complicaciones y descartar gestacin Se debe explicar al paciente el curso previsible de la enfermedad, las complicaciones potenciales, la necesidad de un tratamiento prolongado y la importancia de su cumplimentacin La seleccin de los antimicrobianos ms apropiados para el tratamiento de la brucelosis debe basarse en resultados de ensayos clnicos, adems de tener en cuenta los estudios realizados in vitro o en modelos animales. Es importante conocer que algunos antimicrobianos con buena actividad in vitro y en modelos animales no han sido necesariamente efectivos en el tratamiento de la brucelosis humana. El tratamiento requiere cursos prolongados preferiblemente con una combinacin de antibiticos Se debe incluir al menos un frmaco con una buena penetracin intracelular Tratamiento de mayores de 8 aos 1. Sin complicaciones o enfermedad focal No requieren estudios extensos excepto hemocultivos y estudios serolgicos para establecer el diagnstico y podran ser tratados de forma ambulatoria. Pauta A: doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/ Kg/ da si peso <50 Kg) por va oral durante 45 das + estreptomicina 1 g/24 horas (750 mg/da en pacientes mayores de 50 aos), intramuscular (im.), durante los primeros 14 das. Recidivas 8%20. La gentamicina 240 mg/da im. (5 mg/ Kg/ da si peso menor 50 Kg ) durante los 7 primeros das pueden sustituir a la estreptomicina. Recidivas 12%21. Pauta B o clsica: doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/ Kg/ da si peso <50 Kg) por va oral durante 45 das + rifampicina 600-900 mg (15 mg/ Kg) por va oral al da durante 45 das. Por su tolerancia y comodidad tiene ms aceptacin22, pero se acompaa de un porcentaje de recidivas ms elevado, entre 3%-16%, lo que tiene especial importancia en las formas complicadas de la enfermedad20,23. Pauta C: Monoterapia con doxiciclina (200 mg/ da) durante 60 das podra ser una pauta alternativa por la comodidad de la posologa, aunque no est aceptada en la actualidad al precisar ms estudios de conrmacin y ecacia24,25. 2. Con enfermedad focal El tratamiento es el mismo que para la brucelosis sin localidad, aunque la duracin debe ser individualizada en funcin de la evolucin clnica y el resultado de las pruebas complementarias. Algunos pacientes, especialmente aqullos con osteomielitis, pueden requerir tratamientos ms prolongados dependiendo de la evolucin y con la ayuda de las tcnicas de imagen19,26. Por otra parte, el rgimen de doxiciclina con estreptomicina podra ser ms ecaz que el de doxiciclina con rifampicina en pacientes con espondilitis20,23. Los pacientes con abscesos hepticos y esplnicos pueden requerir drenaje percutneo o una esplenectoma. En los pacientes con endocarditis, la duracin del tratamiento es habitualmente de 2 a 10 meses y con frecuencia es necesaria la ciruga de sustitucin valvular. Pauta A: doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/ Kg/ da si peso <50 Kg) por va oral durante 60 das + estreptomicina 1 g/24 horas (750 mg/da en pacientes mayores de 50 aos), IM, durante los primeros 14 (sin absceso) 21 das (presen-

Tratamiento

ingn antibitico, por s solo, logra la erradicacin intracelular del microorganismo, y por ello se utilizan en combinaciones diversas con efecto sinrgico o aditivo, administradas durante varias semanas para reducir en lo posible la aparicin de recidivas. Cuando stas se presentan, la bacteria mantiene una sensibilidad antibitica idntica a la del episodio inicial, por lo que puede tratarse nuevamente con una pauta antibitica similar18. Los objetivos del tratamiento son: Acortar el periodo sintomtico de la enfermedad Evitar la aparicin de complicaciones focales o secuelas Disminuir las recidivas Valoracin de la ecacia La clave para valorar la ecacia de los tratamientos en la brucelosis es el nmero de fallos teraputicos y recidivas que presenta cada pauta teraputica. Los fallos teraputicos se denen como la persistencia o agravamiento de los sntomas despus de un periodo que oscila entre 2 y 6 semanas (la terminacin habitual de muchas de las pautas ensayadas). La proporcin de fallos, en pacientes que cumplen correctamente el tratamiento, depende fundamentalmente de la existencia de enfermedad focal, sobre todo de espondilitis u otras localizaciones que incluyan abscesos19. La recidiva en pacientes cumplidores, depende de la pauta de tratamiento empleada (tipo de antimicrobiano y duracin), el tiempo de evolucin de la enfermedad, la presencia de hemocultivo positivo y una temperatura elevada en el momento de la evaluacin inicial7,8. La recidiva se suela presentar en las primeras semanas o meses tras terminar el tratamiento (ms del 80% en los 6 meses siguientes del nal del tratamiento).8 Principio bsicos del tratamiento El diagnstico de brucelosis debe estar bien fun-

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cia de absceso). Pauta B: doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/ Kg/ da si peso <50 Kg) por va oral durante 60 das + gentamicina 240 mg/da IM (5 mg/ Kg/ da si peso menor 50 Kg) durante los 7 (sin absceso) 14 primeros das (presencia de absceso) Situaciones especiales Endocarditis: Doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/ Kg/ da si peso <50 Kg) durante 60 das + gentamicina 240 mg/da IM (5 mg/ Kg/ da si peso menor 50 Kg) durante 21 das + rifampicina 600-900 mg (15 mg/ Kg) durante 60 das. Los criterios utilizados para el recambio valvular son los mismos que para las otras endocarditis infecciosas: insuciencia cardiaca, abscesos o extensin perianular de la infeccin y persistencia de bacteriemia o ebre; a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado y la endocarditis sobre vlvula protsica causada por Brucella es una indicacin primaria de ciruga30. Neurobrucelosis. El tratamiento de la neurobrucelosis es una combinacin de doxiciclina, rifampicina y/o cotrimoxazol (240-1200 mg/12 horas). Tropieza con la dicultad de conseguir concentraciones de antibiticos elevadas en el LCR y el tratamiento debe ser mantenido hasta que el paciente se recupera y la glucosa y protenas en el LCR vuelven a ser normales. Si se diagnostican abscesos subdurales, epidurales u otros, puede ser necesario el drenaje. Tratamiento de menores de 8 aos Las tetraciclinas estn generalmente contraindicadas en nios al provocar decoloracin permanente de los dientes e hipoplasia del esmalte. 1. Sin enfermedad focal o con enfermedad focal sin absceso Pauta A: rifampicina (15 mg/ Kg/ da, con dosis mxima de 600 mg/da) + cotrimoxazol (8 mg TM/ 40 mg SX/ Kg/ da), ambos en dos dosis, va oral, durante 45 das. Recadas 3.5%. Rgimen preferido6,28. Pauta B: rifampicina o cotrimoxazol durante 45 das con gentamicina (5mg/ Kg/ da) durante los primeros 7 das. 2. Enfermedad focal con absceso Pauta A: rifampicina (15 mg/ Kg/ da, con dosis mxima de 600 mg/da) + cotrimoxazol (8mg TM/ 40 mg SX/ Kg/ da), ambos en dos dosis, va oral, durante 60 das. Rgimen preferido6,8 Pauta B: rifampicina o cotrimoxazol durante 60 das con gentamicina (5mg/ Kg/ da) durante los primeros 14 das. Embarazo Las tetraciclinas deberan ser evitadas durante el embarazo y lactancia al interferir en el desarrollo dentario por excretarse por la leche. Adems, todas las tetraciclinas han sido asociadas con hepatotoxicidad grave y pancreatitis cuando son administradas a mujeres gestantes. La estreptomicina tambin debe evitarse por su potencial efecto lesivo sobre el octavo par craneal fetal. Consecuentemente, la rifampicina y el cotrimoxazol son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las mujeres embarazadas con brucelosis no complicada. Si se utilizan sulfamidas, existe la posibilidad de desarrollar kernicterus en el feto si se pauta las semanas prximas al parto. Pauta A: rifampicina 900 mg (15 mg/ Kg/ da si peso menor de 50 Kg) una vez al da durante 45 das. Se considera el rgimen de eleccin6. Pauta B: cotrimoxazol ( 8 mg TM/ 40 mg SX/ Kg/ da en dos dosis cada 12 horas) administrado junto con Rifampicina durante 4 semanas es un tratamiento alternativo. Recidivas Las recidivas no suelen representar una resistencia a los antibiticos y casi todas responden a la misma pauta de tratamiento inicial. No obstante el uso de rifampicina, ciprooxacino o estreptomicina en monoterapia se ha seguido de resistencias en algunos casos, por lo que estos pacientes deberan tratarse con otros antibiticos si no se ha podido determinar la sensibilidad del germen.

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Prevencin

epende en gran medida de la erradicacin de la enfermedad en el ganado con la vacunacin sistemtica y la deteccin y eliminacin de animales infectados. Los guantes, mascarillas y batas son medidas de proteccin efectivas contra la exposicin a sangre y secreciones de animales potencialmente infectados. La brucelosis adquirida en el laboratorio puede prevenirse si se siguen las precauciones recomendadas en bioseguridad. Debido al riesgo potencial de desarrollar brucelosis tras una exposicin signicativa, es prudente dar un curso completo de tratamiento antibitico durante seis semanas como prolaxis postexposicin. Adems, la pasteurizacin de la leche y otros productos lcteos, especialmente en zonas donde la brucelosis es frecuente en el ganado, es un medio importante para la prevencin.

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Brucelosis
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