MINISTERIO DEL INTERIOR

POLICIA NACIONAL DEL PER

DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"

HISTORIA CLNICA N D.N.I. N

A) - IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

HOSPITAL NACIONAL P.N.P. " LUIS N. SAENZ"

NOMBRES Y APELLIDOS -PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS- TITULAR

GRADO Y SITUACIN PARENTESCO N CIP TARIFA N TPF

UNIDAD FECHA DE ADMISIN

B) - DATOS GENERALES
LUGAR DE NACIMIENTO: ALERGIAS: EDAD M F DOMICILIO: TELFONO: ESTADO CIVIL OCUPACIN S C V D FECHA DE NACIMIENTO: GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH:

GRADO DE INSTRUCCIN PROFESIN ANALFABETO PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR

SOAT

RELIGIN

PROCEDENCIA

C) - INGRESO
FECHA PRESUNCIN DIAGNSTICA - CIE 10 SERVICIO NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA ACOMPAANTE SALA N DE CAMA DIRECCIN Y TELFONO DE LA PERSONA ACOMPAANTE MDICO QUE HOSPITALIZA

D) - ALTA
DIAGNSTICOS CIE 10 FECHA MDICO

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.-

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HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION I.- ANAMNESIS FILIACION Nombres Apellido Paterno Apellido Materno DNI CIP TPS Edad Sexo Raza Estado Civil Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Religin Domicilio Distrito Cdigo Postal Provincia Departamento Telfono fijo Celular Correo Electrnico Grado de instruccin Ocupacin Nombres del Titular Apellido Paterno Apellido Materno Grado Situacin Parentesco Persona responsable Fecha de Ingreso Fecha de Historia Clnica Hora de HC ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Sntomas y signos principales: Relato:

Funciones biolgicas: Apetito Sed Sueo Deposiciones Variaciones ponderales Orina ANTECEDENTES *PERSONALES Generales: Grupo sanguneo y factor RH Alergias Drogas Alcohol Tabaco Caf Transfusiones Fisiolgicos: Desarrollo psicomotor Nacimiento Vacunas Comportamiento sexual Inicio de relaciones sexuales Fecha ltima regla Menarquia Rgimen Catamenial Gesta Para Mtodo Anticonceptivo Uso de hormonas Patolgicos: Enfermedades de la infancia Diabetes Hipertensin TBC Dislipidemias Hepatitis Convulsiones Asma Otros Intervenciones Quirrgicas Traumatismos y Accidentes Medicacin de uso habitual * FAMILIARES

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

H.C.

MINISTERIO DEL INTERIOR POLICIA NACIONAL DEL PERU II.- EXAMEN CLINICO FUNCIONES VITALES Presin arterial Frec. cardaca Temperatura

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Frec. respiratoria Pulso

EXAMEN GENERAL Estado general (actitud,hidratacin,nutricin) Tipo morfolgico Fascies Piel y faneras Mucosas Tejido celular subcutneo Linfticos Sistema Locomotor EXAMEN REGIONAL CABEZA Y CUELLO Crneo Cabello Ojos Nariz Oidos Boca Cuello MAMAS Derecha TORAX Y PULMONES Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin CARDIOVASCULAR Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin ABDOMEN Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin GENITO-URINARIO Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin TACTO RECTAL Apellido Paterno Apellido Materno

Talla

Peso

Izquierda

Nombres

H.C.

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NEUROLOGICO *Estado mental (conciencia-orientacin) *Funciones superiores (gnosis,praxis,lenguaje y memoria) *Pares craneales: I Olfatorio II Optico (agudeza visual,campos visuales,colores fondo de ojo,presin intraocular) III IV y VI Oculomotores (movimientos oculares,pupilas) V Trigmino( reflejo corneal,sensibilidad facial,fuerza msculos masticatorios) VII Facial (simetra facial,gusto) VIII Cocleovestibular (audicin,equilibrio) IX y X Glosofarngeo y Neumogstrico (voz,deglucin,gusto) XI Espinal (esternocleidomastoideo) XII Hipogloso (lengua) *Funcin motora (fuerza y tono muscular,movimientos involuntarios,coordinacin y reflejos) *Funcin sensitiva (superficial y profunda)

III.- DIAGNOSTICO DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS A) B) C) DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS A) B) CIE 10

CIE 10

NOMBRE Y APELLIDOS DEL MEDICO RESPONSABLE

RESIDENTE - INTERNO

SELLO Y FIRMA

SELLO Y FIRMA

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

H.C.

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PLAN DE TRABAJO
1. EXAMENES AUXILIARES

2. EXAMENES RADIOLOGICOS

3. EXAMENES ECOGRAFICOS

4. PRUEBAS ESPECIALES

5. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

6. INTER CONSULTAS

7.CONTRARREFERENCIA A OTRO ESTABLECIMIENTO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

H.C.

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EVOLUCION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ; FECHA HORA P.A FC. T F.R DIURESIS DRENAJES Firma y sello de la Enfermera

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ; FECHA HORA P.A FC. T F.R DIURESIS DRENAJES Firma y sello de la Enfermera

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ; FECHA HORA P.A FC. T F.R DIURESIS DRENAJES Firma y sello de la Enfermera

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ; FECHA HORA P.A FC. T F.R DIURESIS DRENAJES Firma y sello de la Enfermera

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

H.C.

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EVOLUCION
FECHA SINTOMAS HORA

OBSERVACION

APRECIACION

PLAN DE TRABAJO

Firma y sello del mdico FECHA SINTOMAS HORA

OBSERVACION

APRECIACION

PLAN DE TRABAJO

Firma y sello del mdico FECHA SINTOMAS HORA

OBSERVACION

APRECIACION

PLAN DE TRABAJO

Firma y sello del mdico Apellido Paterno Apellido Materno Nombres H.C.

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TERAPEUTICA
FECHA DIETA HORA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Nombre genrico

Presentacin

DOSIS

Va de administracin

OTRAS INDICACIONES

Firma y sello del mdico FECHA DIETA HORA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Nombre genrico

Presentacin

DOSIS

Va de administracin

OTRAS INDICACIONES

Firma y sello del mdico FECHA DIETA HORA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Nombre genrico

Presentacin

DOSIS

Va de administracin

OTRAS INDICACIONES

Apellido Paterno

Apellido Materno

Firma y sello del mdico Nombres

H.C.

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TERAPEUTICA
FECHA DIETA HORA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Nombre genrico

Presentacin

DOSIS

Va de administracin

OTRAS INDICACIONES

Firma y sello del mdico FECHA DIETA HORA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Nombre genrico

Presentacin

DOSIS

Va de administracin

OTRAS INDICACIONES

Firma y sello del mdico Apellido Paterno Apellido Materno Nombres H.C.

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EPICRISIS
FECHA DE INGRESO SERVICIO HORA DE INGRESO N CAMA DIAGNOSTICO DE INGRESO

RESUMEN Enfermedad Actual:

Examen fsico:

Exmenes auxiliares:

Evolucin:

Tratamiento:

PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS CODIGO CIE 10 CODIGO CIE 10 CODIGO CIE 10 COMPLICACIONES

FECHA DE EGRESO TIPO DE ALTA

HORA DE EGRESO CONDICION DE ALTA DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

ESTADIA TOTAL
PRONOSTICO DE ALTA

CODIGO CIE 10 CODIGO CIE 10 DIAGNOSTICO DE EGRESO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL MEDICO TRATANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

SELLO Y FIRMA H.C.

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HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA

SERVICIO Motivo de consulta: Signos y sntomas: FECHA HORA Tiempo de enfermedad: EDAD

Antecedentes: Apetito: Orina: Ex. Fsico: T:

Sueo: PA: FC:

Sed: Deposiciones: FR: Peso:

Estado de nimo: Talla: IMC:

DIAGNSTICO:

CIE 10:

TRATAMIENTO:

Interconsultas: Prxima cita: Observacin:

N RVF: Exmenes auxiliares: Firma y sello:

SERVICIO Motivo de consulta: Signos y sntomas:

FECHA

HORA Tiempo de enfermedad:

EDAD

Antecedentes: Apetito: Orina: Ex. Fsico: T:

Sueo: PA: FC:

Sed: Deposiciones: FR: Peso:

Estado de nimo: Talla: IMC:

DIAGNSTICO:

CIE 10:

TRATAMIENTO:

Interconsultas: Prxima cita: Observacin:

N RVF: Exmenes auxiliares: Firma y sello:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

H.C.

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HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA

N Registro: Nombres y apellidos del paciente: DNI: Fecha de nacimiento: Domicilio: Estado civil: S C Grupo sanguneo-factor RH: Nombres y apellidos del titular: Grado y Situacin: Nombres y apellidos del acompaante: Domicilio y telfono del acompaante: Forma de ingreso: caminando PA: FC: Motivo de la emergencia: Anamnesis: Directa Indirecta Parentesco: Fecha: CIP: Edad: V D Religin: Alergias: Hora: SOAT: Sexo: F Telfono:

en silla de ruedas FR:

en camilla T:

Pulso:

Antecedentes patolgicos:

Examen fsico:

Diagnstico presuntivo (CIE 10) :

Plan de trabajo- exmenes auxiliares:

Teraputica:

Evolucin:

Diagnstico de alta (CIE 10):

Fecha y hora:

Mdico tratante