Knieschwellung und jetzt ?

Andreas Krebs Rheumatologie u. Innere Medizin FMH Kloten / USZ

Interaktive Fallvorstellung

Herr R. A. 1960
bisher gesunder 53-jhriger Personalberater Schmerzen und zeitweilige Schwellung des rechten Kniegelenkes seit 3 Monaten kein Trauma Vor 6 Wochen auswrts punktiert und Steroidinfiltration (Vd. a. Chondrokalzinose) klinisch: leichte Ueberwrmung und deutlich Erguss

Wie weiter ?

Diagnostik

Primr auf Grund von Anamnese und Klinik wahrscheinlichste Differentialdiagnose, erst dann gezielte Zusatzabklrungen

DD Gonarthritis
Infekt Kristallarthritis (Gicht, Chondrokalzinose) Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, IBD, Bechterew, undifferenziert) Lyme-Arthritis Synovitis villonodularis Eher atypisch: rheumatoide Arthritis, Kollagenose, Sarkoidose.

Gelenkschmerzen/Gelenkschwellung wichtige Fragen

Mechanisch oder entzndlich ? andere Gelenke ?:
Monartikulr ? Oligoartikulr ? (2-4 Gelenke) Polyartikulr ? (5 und mehr Gelenke)

Alter Begleitsymptome oder Befunde: Infektzeichen ? Sehnen, Wirbelsule, Haut, Schleimhute, Augen, innere Organe etc.

Erguss ? Ueberwrmung ?

Wichtigste Frage bei geschwollenem Gelenk

Entzndlich ?
(Arthritis)

Nicht-entzndlich:
(dh mechanisch bedingt, zB aktivierte Arthrose)

Punktion ?

Kniegelenkspunktion
Lagerung mit gestrecktem oder leicht flektiertem Knie, Muskulatur entspannt Einstich oberhalb und lateral der Patellaoberkante Stichrichtung horizontal bis leicht nach dorsal und distal in den Recessus suprapatellaris Mit 2. Hand Erguss aus dem Recessus medialis ausstreichen und Patella nach lateral schieben Kanle: 22G x 1 (0.7 x 30mm) schwarz Dosis: 40mg Kenakort, 4ml Lidocain 1%
P. Courtney et. Al / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009)

Punktatanalyse

Punktatanalyse
Zellzahl (EDTA-Rhrli oder Hylase/HeparinRhrli) <200/mm= normal >1000/mm=Arthritis Arthrose meist um 50-200/mm, bei aktivierter Arthrose eher mehr ab 500/mm an Arthritis denken

Punktatanalyse
Kristalle (Nativrhrli mit 0,1ml Heparin). Kristallnachweis = Goldstandard fr Diagnose; aber cave: Sensitivitt der kommerziellen Labors oft enttuschend. Kultur (evtl. Gramprparat) auf Bakterien (Nativrhrli, ev.Portagerm)

Harnsurekristalle

CPPD-Kristalle

Grampositive Kokken

Punktatanalyse
Gelegentlich sinnvolle weitere Untersuchungen: PCR (Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Trophyrema whippeli, Mycobakterien, eubakterielle PCR) Unntige Untersuchungen: LDH, Protein, Laktat, Glucose, pH Rheumafaktoren (knnen falsch pos.sein)

DD Gonarthritis
Infekt Kristallarthritis (Gicht, Chondrokalzinose) Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, IBD, Bechterew, undifferenziert) Lyme-Arthritis Synovitis villonodularis Eher atypisch: rheumatoide Arthritis, Kollagenose, Sarkoidose.

Spondyloarthritiden
Spondylitis ankylosans

Psoriasisarthritis

SpA bei Darmentzndung

Reaktive Arthritis (M. Reiter)

Undifferenzierte SpA

Seronegative Spondarthropathien gemeinsame Merkmale

Sakroileitis, Spondylarthritis, Spondylitis Periphere Arthritiden (asymmetrisch, untere
Extremitt) Enthesiopathien (v.a. Fuss, Fersen) Extraartikulre Manifestationen (Haut, Schleimhute, Augen, Urethritis, Herz) Rheumafaktor-negativ Assoziation mit HLA-B-27

Spondylarthropathie
Tendon Bone Inflamm cells

Enthesitis

Enthesitiden

M. Bechterew (Spondylitis ankylosans)

Reaktive Arthritis (Reitersyndrom)

Sinnvolles Labor
BSR, CRP, Blutbild Evtl. Leberwerte, Kreatinin Borrelienserologie Rheumafaktoren, anti-CCP-AK, antinuklere Antikrper Wenig hilfreich: Harnsure Wertlos: andere Serologien

Herr R. A. 1960: Labor

BSR 26 mm/h CRP 15 mg/l Blutbild und Chemie normal ANA, anti-CCP, RF negativ Borrelienserologie: ELISA IgM +, IgG + Westernblot: IgG +, IgM -

Herr R. A. 1960: Punktat

40 ml trber Erguss Keine Kristalle Borrelien-PCR negativ

Wie weiter ?

Herr R. A. 1960
Chondrokalzinose ? oder was sonst ?....

Chondrokalzinose ?
Prvalenz zunehmend mit Alter Unter 50 J. selten, bzw dann oft sekundre oder familire Form

Herr R. A. 1960
Chondrokalzinose ? Oder was sonst ? Nochmalige Anamnese: vor Jahren einmal diskrete Psoriasis..

Psoriasis gelegentlich sehr diskret gezielt suchen !

Psoriasis-Arthropathie ?

Therapie ?

Therapie der nicht-infektisen Monarthritis

Intraartikulre Steroidinfiltration (YttriumSynoviorthese) (Synovektomie)

Herr R. A. 1960
3 Monate spter wieder deutliche Synovitis.. Erneute Steroidinfiltration und Durchfhrung einer YttriumSynoviorthese Aber. .nach 4 Monaten wieder Synovitis

Wie weiter ?

Herr R. A. 1960
Nochmalige Erguss-Diagnostik: Zellzahl: 12600 Keine Kristalle Borrelien-PCR: positiv

Lyme-Arthritis

i.d.R. Monarthritis (allenfalls Oligoarthritis) eines grossen Gelenkes (fast immer Kniegelenk) Synovitis und grossvolumiger Erguss !

Lyme-Arthritis
Zuverlssigste Diagnose: direkter
Erregernachweis im Punktat (PCR) oder Synoviabiopsie (Sensitivitt 73%) Cave unntige bzw verwirrende Borrelienserologie !!
(nur bei passender Klinik beachte teils hohe Durchseuchung bei Arthritis va hilfreich wenn negativ !)

Herr R. A. 1960
Doxycyclin 2x100 mg fr 4 Wochen Synovitis persistiert. Was jetzt ? Auch bei korrekter antibiotischer
Behandlung einer Lymearthritis oft nur langsame Besserung, kann 2-3 Monate dauern

Take home message

Arthritisdiagnostik: Anamnese und Untersuchung Wegleitend: Gelenksbefallsmuster und extraartikulre Symptome/Befunde Immer Gelenkspunktatanalyse

Nachtrag: aktivierte Arthrose

Intraartikulre Behandlungen
Steroidinfiltration
sinnvoll bei aktivierter Arthrose (Erguss), gleichzeitiger degenerativer Meniskuslsion oder Chondrokalzinose ? bei trockener Arthrose Bei korrekter Infiltration minimales InfektRisiko Auch bei wiederholten Infiltrationen keine Knorpelschden nachgewiesen Faustregel: nicht mehr als 3-4 x pro Jahr

Intraartikulre Behandlungen
Viscosupplementation:
D.h. intraartikulre Infiltration mit Hyaluronsure (zB Synvisc, Ostnil, Suplasyn, Synovial etc.) Studienmssig mit eher schwacher Evidenz gnstige Wirkung belegt Problem: rel. teuer, nicht kassenpflichtig Erfahrung: sehr variables Ansprechen Fazit: mit Patient individuell besprechen

Topische Therapien
V.a. bei periartikulrer Schmerzquelle (Bnder, Ligamente) sinnvoll Salben, Gel; am besten belegt Okklusivpflaster Periartikulre Steroidinfiltration

Therapieresistente Schmerzen...
...so weit fortgeschrittene Arthrose, dass TP indiziert ? ...zustzliche degenerative Meniskuslsion ? (cave hier zu rasche Operation; einige Wochen abwarten, ggf. Steroide i.a.) ...Osteonekrose ?(am hufigsten medialer Femurkondylus, meist ltere adipse Frauen mit medialer Gonarthrose) ...Ermdungsfraktur/-fissur ? (am hufigsten Tibiplateau)