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die andere Sicht

Proktologie

EBSQ Coloproctology Leitender Arzt Chirurgie Stadtspital Triemli 8063 Zrich

PD Dr. D. Dindo

Einleitung
proktos (griech.) = Anus Proktologie = Krankheiten des Anus, des Enddarmes und des Beckenbodens

Anatomie

Linea dentata Analkanal

2cm 2cm

Proktologische Untersuchung

Proktologische Untersuchung

Listen to the patient and he will give you the diagnosis.


Sir William Osler

Schmerz Blutung Prolaps Juckreiz

Proktologische Untersuchung

Proktologische Untersuchung

Proktologische Untersuchung
1. Inspektion
Haut, Marisken, Perianalvenenthrombosen, Hmorrhoiden, Fissuren, Fisteln, Stuhlverschmutzung, (Abszesse)

Proktologische Untersuchung
Endoanaler Ultraschall

2. Digitale Untersuchung
Tumor, Prostata, Stuhl Sphinkter: Tonus, Grsse, Symmetrie

4. Manometrie

3. Proktoskopie
Hmorrhoiden, Proktitis, Eiter, Condylomata

5. Rektoskopie / Kolonoskopie

Fall 1:
Jahre
Sz bei Defkation Dauert 1-2 an Blutung Symptome seit 8 Wochen

Patient, 44

Fall 1:
Jahre

Patient, 44

Analfissur

Definition

Analfissur

Oberflchliches, lngliches Ulcus im Anoderm mit Ausdehnung von der Linea dentata bis zur Anokutanlinie

Analfissur

Anatomie

Analfissur

Einteilung

Primr ? Sekundr ?
90%

Akut ? Chronisch ?

Analfissur

Einteilung
akut chronisch

Analfissur

Einteilung
Akut Chronisch
Wchtermariske (sentinel pile) Aufgeworfene Wundrnder Sichtbarer Sphinkter im Wundgrund Hyperplastische Papille Schmerzen > 6 Wochen

Scharfer Riss anokutan

Nelson R, Dis Colon Rectum 2004 Lindsey I, Br J Surg 2004

Analfissur

Symptome

Analfissur

Diagnostik

Trias:
1. Schmerz (Defkations-Sz) 2. Blutung (hellrot, spritzend) 3. Chronische Obstipation

nicht untersuchbar
Lokaler Druckschmerz Hoher Sphinktertonus Fissur sichtbar (nur Spreizen!)

Analfissur

Therapie: Akute Fissur


Hohe Heilungsrate unter konservativer Therapie

Analfissur

Therapie: Chronische Fissur

Medikaments
Faserreiche Kost: Nifedipin: Botulinumtoxin A: Nitroglycerin 0.2%: 87% 86% 81% 92%
Jensen SI. BMJ 1984 Katsinelos P. WJG 2006

Chirurgisch

Jost WH. Dis Colon Rectum 1993

Bacher H. Dis Colon Rectum 1997

Analfissur

Therapie: Chronische Fissur

Analfissur

Nitroglycerin-Creme 0.2 %

Marginal, aber statistisch signifikant besser als Placebo: 48% vs. 37%
Nelson R, Dis Colon Rectum 2004 Nelson R, Cochrane Database Syst Rev 2006

Analfissur

Nitro 0.2% = Nifedipin 0.2% ???

Analfissur

Botox

RCT, doppelblind; n=52

n=10 15 U, M. Sphincter internus Follow-up: 2 Monate

Nitroglycerin Heilung Kopfschmerzen Rezidiv 58% 40% 31%

Nifedipin 89% 5% 42% Botulinumtoxin alterantive approach to surgical therapy for chronic anal fissur

70% Heilungsrate

Ezri T et al, DCR 2003

Gui D. Lancet 1994

Analfissur

Botox : Wirkung Cochrane Analyse Botox NICHT wirksamer als Placebo...

Analfissur

Therapie: Chronische Fissur

Unter medikamentser Therapie: Heilungsrate <50%.

Nelson R. Cochrane Database Syst Rev. 2006

Nelson J. Cochrane Database Syst Rev 2006

Analfissur

Fissurdbridement

Analfissur

Zusammenfassung V-Y-Flap (dermal flap) Zusammenfassung

Akut vs. chronisch ! Konservative Therapie: Eher nicht fr chronisch Botox allein: Keine Vorteile gg. Nitroglycerin Chirurgie: Cave Inkontinenz !

Fall 2:
Jahre
Sz in der Rima ani Akute Schwellung

Patient, 23

Fall 2:
Jahre

Patient, 23

Sinus pilonidalis

Definition
Erstbeschreibung
Pilus = Haar, Nidus = Nest

Sinus pilonidalis
Akute wie auch chronisch verlaufende Entzndung des subkutanen Fettgewebes, ausgehend von der Mittellinie der Kreuzbeinregion Med Surg J 1880 Hodges R. Pilonidal sinus. Boston

Sinus pilonidalis

Sinus pilonidalis

Synonyme
Sakraldermoid Steissbeinfistel Jeep Disease Sakrokokkzygealzyste Haarnestfistel Pilonidalzyste Haarnestgrbchen

Epidemiologie Epidemiologie
25 / 100000 1

Inzidenz:

Mnner hufiger betroffen: 60%-85% 1 Familire Disposition: 38% 2

Keighley M. Surgery of the Anus Rectum and Colon, 1999 K Int J Colorectal Dis, 1995

2 Sondenaa

Sinus pilonidalis

Sinus pilonidalis

Epidemiologie

tiologie / Pathogenese
Durch Reibung der Nates werden abgebrochene Haare in die Haut eingebohrt

Erworben

Hornschuppen der Haare figurieren als Widerhaken

Fremdkrpergranulom
Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 2002

Sinus pilonidalis

Erscheinungsformen Erscheinungsformen
abszedierend Chronischentzndlich

Sinus pilonidalis

Erscheinungsformen Therapie

symptomlos

symptomlos

Sinus pilonidalis

Erscheinungsformen Therapie

Sinus pilonidalis

Erscheinungsformen Therapie

symptomlos

symptomlos

Konservativ ? Chirurgisch ?

Konservativ ? Chirurgisch ?

Sinus pilonidalis

Erscheinungsformen Therapie

Sinus pilonidalis

Erscheinungsformen Erscheinungsformen
abszedierend chronisch entzndlich

symptomlos Konsequente Rasur (inkl. Abszessinzision) 101 Patienten, 1 Jahr 23 Patienten brauchten Exzision innert 17 Jahren

Armstong JH et al. Arch Surg 1994

Sinus pilonidalis

Therapie

Therapie
Offene, radikale Exzision

Inzision, Abdeckelung
oder

Radikale Exzision und offene Wundbehandlung


1. Tag 12. Tag 12 Wochen

Therapie
Offene, radikale Exzision

Inzision
Ziel: Abzesserffnung, -drainage

Erhhte Rezidivgefahr (bis 40%) In Lokalansthesie mglich, ambulant Heilungsdauer lang Fehlende subkutane Polsterung, empfindliche Narbe Zweite, radikale Operation nach Abheilung der Entzndung

Matter J, Br J Surg, 1995

Sinus pilonidalis

Inzision

Therapie

Doll D et al. JDDG 2013

Sinus pilonidalis

Therapie

Therapie

Grossflchige Exzision und offene Nachbehandlung

Grossflchige Exzision und offene Nachbehandlung

halb offen: Sinusektomie

halb offenSinusektomie

Exzision und primre Naht oder plastische Deckung

Exzision und primre Naht oder plastische Deckung

Sinus pilonidalis

Grosse Exzision, offen

Therapie

Rezidiv: 0-20% Lange Nachbehandlung Fehlende subkutane Polsterung: Empfindliche Narbe

Grossflchige Exzision und offene Nachbehandlung

halb offen: Sinusektomie

Exzision und primre Naht oder plastische Deckung

Cubukcu A. J Colorectal Dis, 2000 Edwards M. Br J Surg 1977

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie

10

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie

11

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 29 (17 - 59) 79 (108) 25 (18-40) ns ns ns p

Sinus pilonidalis

Surgical specimen Fistelexzision: Sinusektomie


2001 - 2005 2006 - 2010 137 p 120

Patients, n Patients, n Age (median, range) Male patients, % (n) BMI (median, range) 120 28 (14 - 51) 76 (91) 25 (19 - 33)

Local anaesthesia, Outpatients, % (n)

% (n)

61 (73) 63 (76) 20 (10-60)

88 (120) 87 (119) 30 (10-90)

<0.0001 <0.0001 <0.0001

Operation time (min,range)

Soll C et al. Surgery 2011

Soll C et al. Surgery 2011

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 p 120

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie

Patients, n

Local anaesthesia, Outpatients, % (n)

% (n)

61 (73) 63 (76) 20 (10-60)

88 (120) 87 (119) 30 (10-90)

<0.0001 <0.0001 <0.0001

Operation time (min,range)

Soll C et al. Surgery 2011

Soll C et al. Surgery 2011

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 ns <0.0001 ns ns ns ns p

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 ns <0.0001 ns ns ns ns p

Patients n

120

Patients n

120

Response rate, % (n) Median follow-up


(years; range)

72 (86) 5.8 (3.9 - 8.8) 6 (7) 4 (1 - 52) 10 (1 - 90) 9.3 (8)

72 (98) 1.6 (0.2 - 4.2) 4 (5) 5 (1 - 24) 7 (1- 90) 4.1 (4) Soll C et al. Surgery 2011

Response rate, % (n) Median follow-up


(years; range)

72 (86) 5.8 (3.9 - 8.8) 6 (7) 4 (1 - 52) 10 (1 - 90) 9.3 (8)

72 (98) 1.6 (0.2 - 4.2) 4 (5) 5 (1 - 24) 7 (1- 90) 4.1 (4) Soll C et al. Surgery 2011

Complication rate, % (n) Wound healing time (wks; range) Time off work
(days; range)

Complication rate, % (n) Wound healing time (wks; range) Time off work
(days; range)

Recurrence rate %, (n)

Recurrence rate %, (n)

12

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 ns <0.0001 ns ns ns ns p

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 ns <0.0001 ns ns ns ns p

Patients n

120

Patients n

120

Response rate, % (n) Median follow-up


(years; range)

72 (86) 5.8 (3.9 - 8.8) 6 (7) 4 (1 - 52) 10 (1 - 90) 9.3 (8)

72 (98) 1.6 (0.2 - 4.2) 4 (5) 5 (1 - 24) 7 (1- 90) 4.1 (4) Soll C et al. Surgery 2011

Response rate, % (n) Median follow-up


(years; range)

72 (86) 5.8 (3.9 - 8.8) 6 (7) 4 (1 - 52) 10 (1 - 90) 9.3 (8)

72 (98) 1.6 (0.2 - 4.2) 4 (5) 5 (1 - 24) 7 (1- 90) 4.1 (4) Soll C et al. Surgery 2011

Complication rate, % (n) Wound healing time (wks; ange) Time off work
(days; range)

Complication rate, % (n) Wound healing time (wks; ange) Time off work
(days; range)

Recurrence rate %, (n)

Recurrence rate %, (n)

Sinus pilonidalis

Fistelexzision: Sinusektomie

Therapie

Median Follow- up Recurrence rate

3.8 years 7% (12/184)

Grossflchige Exzision und offene Nachbehandlung

halb offen: Sinusektomie

Exzision und primre Naht oder plastische Deckung

Soll C et al. Surgery 2011

Sinus pilonidalis

Exzision und Primrnaht

Sinus pilonidalis

Exzision und Lappendeckung


Limberg Plastik

Problem: Naht in der Mittellinie


Zug, Sauberkeit, Akkumulation von Haaren Wundheilungskomplikationen Rezidive 16% 20%

Tracy L. Surg Clin N Am, 2002

13

Sinus pilonidalis

Exzision und Lappendeckung


Limberg Plastik

Sinus pilonidalis

Zusammenfassung

1 .

2 .

3 .

4 .

Fall 3:
34 J.
Blutung bei Defkation Wenig Schmerzen Juckreiz Protrusion

Patientin,

Fall 3:
34 J.

Patientin,

Hmorrhoiden

Definition

Hmorrhoiden

Hypertrophie des Plexus haemorrhoidalis im Bereich des oberen Analkanals

14

Hmorrhoiden

Einteilung

Hmorrhoiden

Behandlung

1 Prolaps in den Analkanal, von aussen nicht sichtbar 2 Prolaps sichtbar beim Pressen, spontane Reposition 3 Prolaps sichtbar, manuelle Reposition mglich 4 Prolaps sichtbar, keine Reposition mglich

Hmorrhoiden

Konservative Therapie

Hmorrhoiden

Konservative Therapie

Dit Stuhlregulation Medikamente Suppositorien Haemolan, Faktu, Doxiproct Scheriproct, Doxiproct plus p.o. Daflon 500, Doxium, Venuroton

Hmorrhoiden

Konservative Therapie

Hmorrhoiden

Interventionelle / operative Therapie


Gummibandligatur Hmorrhoiden-Arterien-Ligatur Exzision (Milligan Morgan/Ferguson) Longo

Meta-Analysis 14 studies, n=1514

Alonso-Coello P et al. Br J Surg 2006

15

Hmorrhoiden

Interventionelle Therapie

Hmorrhoiden

Interventionelle Therapie

Gummibandligatur
Unterbindung der Druchblutung durch ein Gummiband an der Basis mit konsekutiver Nekrose. Effektiv v.a. bei Grad I, II Billig

Hmorrhoiden

Gummibandligatur

Hmorrhoiden

Gummibandligatur

Shanmugam V et al. Br J Surg 2005

Shanmugam V et al. Colorectal Disease 2010

Hmorrhoiden

Gummibandligatur

Hmorrhoiden

Gummibandligatur

3 RCT n=216

Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)

Shanmugam V et al. Br J Surg 2005

Overall cure rate

Shanmugam V et al. Colorectal Disease 2010

16

Hmorrhoiden

Gummibandligatur

Hmorrhoiden

Gummibandligatur

Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)

Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)

Recurrence RBL SH

6 weeks 10/30 1/30

1 year 11/30 3/30

p 0.028

Recurrence RBL SH

6 weeks 10/30 1/30

1 year 11/30 3/30

p 0.028 1 year 19/30 1/30 0.001 p

Re-Treatment RBL SH
Shanmugam V et al. Colorectal Disease 2010

Shanmugam V et al. Colorectal Disease 2010

Hmorrhoiden

Gummibandligatur

Hmorrhoiden

Gummibandligatur

Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)

Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)

Pain (day 0) RBL SH

Day 0 5 (4-8) 6 (4-8)

p RBL ns SH

Pain (day 0)

Day 0 5 (4-8) 6 (4-8)

p ns Normal activity RBL SH Days 3 (1-6) 6 (3-7) 0.018 p

Shanmugam V et al. Colorectal Disease 2010

Shanmugam V et al. Colorectal Disease 2010

Hmorrhoiden

Gummibandligatur

Hmorrhoiden

Chirurgische Hmorrhoidektomie

Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)

Nach Ferguson oder Milligan-Morgan


Exzision der Hmorrhoiden bei Grad III und IV. Relativ schmerzhaft !

Mostly case series Inferior in randomized trials


Shanmugam V et al. Colorectal Disease 2010

17

Hmorrhoiden

Hemorrhoidal Artery Ligation

Hmorrhoiden

Hemorrhoidal Artery Ligation


2.0% 36.3% 57.4% 14.6%

n=244 Prospective,consecutive pts. Follow-up: 18.4 mts

17 studies, n=1996 Grade I: Grade II: Grade III: Grade IV:

% Symptoms improved 2nd procedure needed (HAL/RB) 67 22

Pol RA et al. Digestive Surgery 2010

Giordano P et al. Dis Colon Rectum 2009

Hmorrhoiden

Hemorrhoidal Artery Ligation


2.0% 36.3% 57.4% 14.6%

Hmorrhoiden

Hemorrhoidal Artery Ligation

17 studies, n=1996 Grade I: Grade II: Grade III: Grade IV:

mucopexy recto-anal repair

Overall Recurrence Rate (1 year) Prolapse Bleeding Pain at defecation

% 10.8 9.7 8.7

Giordano P et al. Dis Colon Rectum 2009

Hmorrhoiden

Operation nach Longo

Hmorrhoiden

Operation nach Longo

29 studies (!)
Bei Grad III und va. bei Grad IV Keine Hmorrhoidektomie ! Relativ schmerzarm: CAVE!!! Ambulant mglich Teuer! Cave: Komplikationen!

vs.

n=2056
In favour of Stapled Mucosectomy - OR-Time - Lenght of hospital stay - Work-off time - Pain
Shao WJ et al. Br J Surg 2008

18

Hmorrhoiden

Operation nach Longo

Hmorrhoiden

Zusammenfassung
Therapie

29 studies n=2056

vs.

Grad I

Grad II

Grad III

Grad IV

In favour of conventional hemorrhoidectomy -Recurrent prolapse


Dit Metamucil/Movicol Daflon 2x500 mg/d Gummiband HAL Ferguson / MM Longo Ferguson / MM Longo

Shao WJ et al. Br J Surg 2008

Stuhlinkontinenz

Ursachen
- Geburt - Anale Chirurgie

Anorektale Traumen

Stuhlkonsistenz

- Diarrhoe/chron. Obstipation

Psychologisch Idiopathisch
1 2 3 4 5

- Depression/Demenz
Bols EM et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 Samarasekera DN et al. Colorectal Dis 2008 Johansson HO et al. Eur J Surg 2002 Garcia-Aguilar J et al. Dis Colon Rectum 1996 Hasse C et al. Chirurg 2004

Stuhlinkontinenz

Abklrungen

Stuhlinkontinenz

Abklrungen

Anamnese Klinische Untersuchung

Anamnese Klinische Untersuchung

19

Stuhlinkontinenz

Abklrungen
3-D-Endosonographie Schliessmuskel intakt? Manometrie Drcke? Koordination? (MR-Defkographie) Koordination? Prolaps?

Stuhlinkontinenz

Therapie

Immer zuerst konservativ!

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz

Konservative Therapie
Stuhlregulation

Konservative Therapie
Stuhlregulation

Medikamente Biofeedback Biofeedback

Medikamente

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz

Sakrale Nervenstimulation

Sakrale Nervenstimulation

1995

20

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz

Sakrale Nervenstimulation
Screening: 1-3 Wochen

Sakrale Nervenstimulation

1. Schritt
1 2 3 Wochen

Symptomverbesserung >50% 2. Schritt

44mm, 22g,

37mm, 25g

31mm, 15g (seit 1931)

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz

Sakrale Neuromodulation

Erfolgsrate SNM

Studien Total 9

Test (n) 766

Definitiv (n) 586

FU (Monate) 28

Erfolg 80%

Matzel K et al. Lancet 2004 Leroi AM et al. Ann Surg 2005 Gourcerol G et al. Dis Colon Rectum 2007 Hetzer FH et alArch Surg 2007 Melenhorst et al. Colorectal Dis 2007 Tjandra JJ et al. Dis Colon Rectum 2008 Altomare DF et al. Dis Colon Rectum 2009 Wexner SD et al. Ann Surg 2010 Michelesen HB et al. Dis Colon Rectum 2010

Stuhlinkontinenz

SNM in der Schweiz


Implantationen

Stuhlinkontinenz

SNM in der Schweiz


Inkontinenz-Ursachen:

80 70

Implantationen / Jahr

60 50 40 30 20 10 0

10% 17%

46%

AnalsphinkterDefekt Idiopathisch St. n. Chirurgie

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Jahr

Jahr

27%

Neurogen

Erfolgsrate: Subj. Verbesserung/Patient:

84% 70%

21

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz

Sakrale Nervenstimulation
Kosteneffizienz ?

Indikation SNS

Hetzer F et al. Br J Surg 2006

Stuhlinkontinenz

Indikation SNS

Stuhlinkontinenz

Indikation SNS

Ambulant In Lokalansthesie Sehr tiefe Morbiditt Reversibel

Stuhlinkontinenz

Zusammenfassung

Quiz: Wie lautet Ihre Diagnose?

Behandelbar! Sakrale Nervenstimulation: > 80% Erfolg Indikations - unabhngig! tiefe Morbiditt Trial and Error- Prinzip

22

Wchtermariske (sentinel pile) Aufgeworfene Wundrnder Sichtbarer Sphinkter im Wundgrund Hyperplastische Papille Schmerzen > 6 Wochen

Quiz: Wie lautet Ihre Diagnose?

Chronische Analfissur

2009 2010 2011

680 946 910

7/Woche* 18/Woche* 31/Woche*

Lues

Quiz: Wie lautet Ihre Diagnose?

Perianales Ekzem mit sekundren Fissuren

23

Quiz: Wie lautet Ihre Diagnose?

Anale Fistel

Quiz: Wie lautet Ihre Diagnose?

Analrandkarzinom

Quiz: Wie lautet Ihre Diagnose?

24

Perianalvenenthrombose

25

Quiz: Wie lautet Ihre Diagnose?

Rektumprolaps

26

daniel.dindo@triemli.zuerich.ch

27