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Proktologie
PD Dr. D. Dindo
Einleitung
proktos (griech.) = Anus Proktologie = Krankheiten des Anus, des Enddarmes und des Beckenbodens
Anatomie
2cm 2cm
Proktologische Untersuchung
Proktologische Untersuchung
Proktologische Untersuchung
Proktologische Untersuchung
Proktologische Untersuchung
1. Inspektion
Haut, Marisken, Perianalvenenthrombosen, Hmorrhoiden, Fissuren, Fisteln, Stuhlverschmutzung, (Abszesse)
Proktologische Untersuchung
Endoanaler Ultraschall
2. Digitale Untersuchung
Tumor, Prostata, Stuhl Sphinkter: Tonus, Grsse, Symmetrie
4. Manometrie
3. Proktoskopie
Hmorrhoiden, Proktitis, Eiter, Condylomata
5. Rektoskopie / Kolonoskopie
Fall 1:
Jahre
Sz bei Defkation Dauert 1-2 an Blutung Symptome seit 8 Wochen
Patient, 44
Fall 1:
Jahre
Patient, 44
Analfissur
Definition
Analfissur
Oberflchliches, lngliches Ulcus im Anoderm mit Ausdehnung von der Linea dentata bis zur Anokutanlinie
Analfissur
Anatomie
Analfissur
Einteilung
Primr ? Sekundr ?
90%
Akut ? Chronisch ?
Analfissur
Einteilung
akut chronisch
Analfissur
Einteilung
Akut Chronisch
Wchtermariske (sentinel pile) Aufgeworfene Wundrnder Sichtbarer Sphinkter im Wundgrund Hyperplastische Papille Schmerzen > 6 Wochen
Analfissur
Symptome
Analfissur
Diagnostik
Trias:
1. Schmerz (Defkations-Sz) 2. Blutung (hellrot, spritzend) 3. Chronische Obstipation
nicht untersuchbar
Lokaler Druckschmerz Hoher Sphinktertonus Fissur sichtbar (nur Spreizen!)
Analfissur
Analfissur
Medikaments
Faserreiche Kost: Nifedipin: Botulinumtoxin A: Nitroglycerin 0.2%: 87% 86% 81% 92%
Jensen SI. BMJ 1984 Katsinelos P. WJG 2006
Chirurgisch
Analfissur
Analfissur
Nitroglycerin-Creme 0.2 %
Marginal, aber statistisch signifikant besser als Placebo: 48% vs. 37%
Nelson R, Dis Colon Rectum 2004 Nelson R, Cochrane Database Syst Rev 2006
Analfissur
Analfissur
Botox
Nifedipin 89% 5% 42% Botulinumtoxin alterantive approach to surgical therapy for chronic anal fissur
70% Heilungsrate
Analfissur
Analfissur
Analfissur
Fissurdbridement
Analfissur
Akut vs. chronisch ! Konservative Therapie: Eher nicht fr chronisch Botox allein: Keine Vorteile gg. Nitroglycerin Chirurgie: Cave Inkontinenz !
Fall 2:
Jahre
Sz in der Rima ani Akute Schwellung
Patient, 23
Fall 2:
Jahre
Patient, 23
Sinus pilonidalis
Definition
Erstbeschreibung
Pilus = Haar, Nidus = Nest
Sinus pilonidalis
Akute wie auch chronisch verlaufende Entzndung des subkutanen Fettgewebes, ausgehend von der Mittellinie der Kreuzbeinregion Med Surg J 1880 Hodges R. Pilonidal sinus. Boston
Sinus pilonidalis
Sinus pilonidalis
Synonyme
Sakraldermoid Steissbeinfistel Jeep Disease Sakrokokkzygealzyste Haarnestfistel Pilonidalzyste Haarnestgrbchen
Epidemiologie Epidemiologie
25 / 100000 1
Inzidenz:
Keighley M. Surgery of the Anus Rectum and Colon, 1999 K Int J Colorectal Dis, 1995
2 Sondenaa
Sinus pilonidalis
Sinus pilonidalis
Epidemiologie
tiologie / Pathogenese
Durch Reibung der Nates werden abgebrochene Haare in die Haut eingebohrt
Erworben
Fremdkrpergranulom
Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie, 2002
Sinus pilonidalis
Erscheinungsformen Erscheinungsformen
abszedierend Chronischentzndlich
Sinus pilonidalis
Erscheinungsformen Therapie
symptomlos
symptomlos
Sinus pilonidalis
Erscheinungsformen Therapie
Sinus pilonidalis
Erscheinungsformen Therapie
symptomlos
symptomlos
Konservativ ? Chirurgisch ?
Konservativ ? Chirurgisch ?
Sinus pilonidalis
Erscheinungsformen Therapie
Sinus pilonidalis
Erscheinungsformen Erscheinungsformen
abszedierend chronisch entzndlich
symptomlos Konsequente Rasur (inkl. Abszessinzision) 101 Patienten, 1 Jahr 23 Patienten brauchten Exzision innert 17 Jahren
Sinus pilonidalis
Therapie
Therapie
Offene, radikale Exzision
Inzision, Abdeckelung
oder
Therapie
Offene, radikale Exzision
Inzision
Ziel: Abzesserffnung, -drainage
Erhhte Rezidivgefahr (bis 40%) In Lokalansthesie mglich, ambulant Heilungsdauer lang Fehlende subkutane Polsterung, empfindliche Narbe Zweite, radikale Operation nach Abheilung der Entzndung
Sinus pilonidalis
Inzision
Therapie
Sinus pilonidalis
Therapie
Therapie
halb offenSinusektomie
Sinus pilonidalis
Therapie
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
10
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
11
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 29 (17 - 59) 79 (108) 25 (18-40) ns ns ns p
Sinus pilonidalis
Patients, n Patients, n Age (median, range) Male patients, % (n) BMI (median, range) 120 28 (14 - 51) 76 (91) 25 (19 - 33)
% (n)
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 p 120
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
Patients, n
% (n)
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 ns <0.0001 ns ns ns ns p
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 ns <0.0001 ns ns ns ns p
Patients n
120
Patients n
120
72 (98) 1.6 (0.2 - 4.2) 4 (5) 5 (1 - 24) 7 (1- 90) 4.1 (4) Soll C et al. Surgery 2011
72 (98) 1.6 (0.2 - 4.2) 4 (5) 5 (1 - 24) 7 (1- 90) 4.1 (4) Soll C et al. Surgery 2011
Complication rate, % (n) Wound healing time (wks; range) Time off work
(days; range)
Complication rate, % (n) Wound healing time (wks; range) Time off work
(days; range)
12
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 ns <0.0001 ns ns ns ns p
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
2001 - 2005 2006 - 2010 137 ns <0.0001 ns ns ns ns p
Patients n
120
Patients n
120
72 (98) 1.6 (0.2 - 4.2) 4 (5) 5 (1 - 24) 7 (1- 90) 4.1 (4) Soll C et al. Surgery 2011
72 (98) 1.6 (0.2 - 4.2) 4 (5) 5 (1 - 24) 7 (1- 90) 4.1 (4) Soll C et al. Surgery 2011
Complication rate, % (n) Wound healing time (wks; ange) Time off work
(days; range)
Complication rate, % (n) Wound healing time (wks; ange) Time off work
(days; range)
Sinus pilonidalis
Fistelexzision: Sinusektomie
Therapie
Sinus pilonidalis
Sinus pilonidalis
13
Sinus pilonidalis
Sinus pilonidalis
Zusammenfassung
1 .
2 .
3 .
4 .
Fall 3:
34 J.
Blutung bei Defkation Wenig Schmerzen Juckreiz Protrusion
Patientin,
Fall 3:
34 J.
Patientin,
Hmorrhoiden
Definition
Hmorrhoiden
14
Hmorrhoiden
Einteilung
Hmorrhoiden
Behandlung
1 Prolaps in den Analkanal, von aussen nicht sichtbar 2 Prolaps sichtbar beim Pressen, spontane Reposition 3 Prolaps sichtbar, manuelle Reposition mglich 4 Prolaps sichtbar, keine Reposition mglich
Hmorrhoiden
Konservative Therapie
Hmorrhoiden
Konservative Therapie
Dit Stuhlregulation Medikamente Suppositorien Haemolan, Faktu, Doxiproct Scheriproct, Doxiproct plus p.o. Daflon 500, Doxium, Venuroton
Hmorrhoiden
Konservative Therapie
Hmorrhoiden
15
Hmorrhoiden
Interventionelle Therapie
Hmorrhoiden
Interventionelle Therapie
Gummibandligatur
Unterbindung der Druchblutung durch ein Gummiband an der Basis mit konsekutiver Nekrose. Effektiv v.a. bei Grad I, II Billig
Hmorrhoiden
Gummibandligatur
Hmorrhoiden
Gummibandligatur
Hmorrhoiden
Gummibandligatur
Hmorrhoiden
Gummibandligatur
3 RCT n=216
Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)
16
Hmorrhoiden
Gummibandligatur
Hmorrhoiden
Gummibandligatur
Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)
Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)
Recurrence RBL SH
p 0.028
Recurrence RBL SH
Re-Treatment RBL SH
Shanmugam V et al. Colorectal Disease 2010
Hmorrhoiden
Gummibandligatur
Hmorrhoiden
Gummibandligatur
Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)
Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)
p RBL ns SH
Pain (day 0)
Hmorrhoiden
Gummibandligatur
Hmorrhoiden
Chirurgische Hmorrhoidektomie
Prospective randomized, n=60 Grade II hemorrhoids Follow-up: Mean 40.7 Mts (+6.3)
17
Hmorrhoiden
Hmorrhoiden
Hmorrhoiden
Hmorrhoiden
Hmorrhoiden
Hmorrhoiden
29 studies (!)
Bei Grad III und va. bei Grad IV Keine Hmorrhoidektomie ! Relativ schmerzarm: CAVE!!! Ambulant mglich Teuer! Cave: Komplikationen!
vs.
n=2056
In favour of Stapled Mucosectomy - OR-Time - Lenght of hospital stay - Work-off time - Pain
Shao WJ et al. Br J Surg 2008
18
Hmorrhoiden
Hmorrhoiden
Zusammenfassung
Therapie
29 studies n=2056
vs.
Grad I
Grad II
Grad III
Grad IV
Stuhlinkontinenz
Ursachen
- Geburt - Anale Chirurgie
Anorektale Traumen
Stuhlkonsistenz
- Diarrhoe/chron. Obstipation
Psychologisch Idiopathisch
1 2 3 4 5
- Depression/Demenz
Bols EM et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 Samarasekera DN et al. Colorectal Dis 2008 Johansson HO et al. Eur J Surg 2002 Garcia-Aguilar J et al. Dis Colon Rectum 1996 Hasse C et al. Chirurg 2004
Stuhlinkontinenz
Abklrungen
Stuhlinkontinenz
Abklrungen
19
Stuhlinkontinenz
Abklrungen
3-D-Endosonographie Schliessmuskel intakt? Manometrie Drcke? Koordination? (MR-Defkographie) Koordination? Prolaps?
Stuhlinkontinenz
Therapie
Stuhlinkontinenz
Stuhlinkontinenz
Konservative Therapie
Stuhlregulation
Konservative Therapie
Stuhlregulation
Medikamente
Stuhlinkontinenz
Stuhlinkontinenz
Sakrale Nervenstimulation
Sakrale Nervenstimulation
1995
20
Stuhlinkontinenz
Stuhlinkontinenz
Sakrale Nervenstimulation
Screening: 1-3 Wochen
Sakrale Nervenstimulation
1. Schritt
1 2 3 Wochen
44mm, 22g,
37mm, 25g
Stuhlinkontinenz
Stuhlinkontinenz
Sakrale Neuromodulation
Erfolgsrate SNM
Studien Total 9
FU (Monate) 28
Erfolg 80%
Matzel K et al. Lancet 2004 Leroi AM et al. Ann Surg 2005 Gourcerol G et al. Dis Colon Rectum 2007 Hetzer FH et alArch Surg 2007 Melenhorst et al. Colorectal Dis 2007 Tjandra JJ et al. Dis Colon Rectum 2008 Altomare DF et al. Dis Colon Rectum 2009 Wexner SD et al. Ann Surg 2010 Michelesen HB et al. Dis Colon Rectum 2010
Stuhlinkontinenz
Stuhlinkontinenz
80 70
Implantationen / Jahr
60 50 40 30 20 10 0
10% 17%
46%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Jahr
Jahr
27%
Neurogen
84% 70%
21
Stuhlinkontinenz
Stuhlinkontinenz
Sakrale Nervenstimulation
Kosteneffizienz ?
Indikation SNS
Stuhlinkontinenz
Indikation SNS
Stuhlinkontinenz
Indikation SNS
Stuhlinkontinenz
Zusammenfassung
Behandelbar! Sakrale Nervenstimulation: > 80% Erfolg Indikations - unabhngig! tiefe Morbiditt Trial and Error- Prinzip
22
Wchtermariske (sentinel pile) Aufgeworfene Wundrnder Sichtbarer Sphinkter im Wundgrund Hyperplastische Papille Schmerzen > 6 Wochen
Chronische Analfissur
Lues
23
Anale Fistel
Analrandkarzinom
24
Perianalvenenthrombose
25
Rektumprolaps
26
daniel.dindo@triemli.zuerich.ch
27