Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) en el Recin Nacido

Luis Pea Matas Vergara

Resumen actualizado en base a la ltima edicin de la gua GES abarcando la epidemiologa, diagnstico, manejo y seguimiento de las principales causas de distress respiratorio en el recin nacido. Santiago de Chile Noviembre 2013

Definicin de Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido

Conjunto de signos y sntomas presente en el recin nacido durante las primeras horas de vida caracterizado por taquipnea, cianosis, quejido, retraccin subcostal y grados variables de compromiso de la oxigenacin, causado por distintas etiologas.
Epidemiologa: Afecta a un 1,0 % de los nacidos vivos, es decir, a unos 2.500 casos/ao (2002-2003), que representan entre un 7 a 10% de los ingresos a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. 3.- Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM) 4.- Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP) y Hernia Diafragmtica Congnita (HDC) Los RN de muy bajo peso de nacimiento (< 1.500 gramos al nacer), representan el 1% del total de nacimientos y contribuyen con un 42,7% de la mortalidad infantil.

1.- Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)

2.- Bronconeumona (BRN)

Principales causas del SDR del RN

Poblacin de Riesgo

1.- ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Etiologa: SDR originado por insuficiente cantidad de surfactante pulmonar, ya sea por dficit de produccin o por una inactivacin. Por lo tanto la prevencin se dirige a los partos prematuros y al uso de tocolticos, corticoides y antibiticos prenatales, ya que la mayor incidencia de la EMH, se observa a menor edad gestacional. Diagnstico: Se basa en la clnica del SDR, destacndose el quejido, Rx de trax que va desde discreta opacidad hasta un aspecto retculo nodular uniforme, con imagen de vidrio esmerilado, broncograma areo, disminucin del volumen pulmonar y falla respiratoria diagnosticada con gases arteriales.

Radiografa de EMH grave: evolucin a enfisema intersticial pulmonar. Adems de posibles complicaciones pulmonares agudas (enfisema intersticial pulmonar, neumotrax), los RN ms inmaduros con EMH grave tienen ms riesgo de ductus persistente sintomtico, hemorragia intraventricular y enfermedad pulmonar crnica de la prematuridad

El manejo de la EMH consiste tanto en medidas generales, como en apoyo respiratorio y ventilatorio especializado.

Manejo General (iniciar ante sospecha de EMH)

Hospitalizacin en UCI Neonatal. Mantencin de ambiente trmico neutral. Monitorizacin cardiorrespiratoria continua, saturacin de pulso y medicin de presin arterial. Oxigenoterapia para mantener saturacin 88-94% segn pauta. Aporte de solucin glucosada, segn peso de nacimiento. Mantener equilibrio hemodinmico, evitar cambios bruscos de presin arterial y/o volemia por el riesgo de HIV2. Exmenes iniciales (tomados dentro de las primeras 2 horas): Rx. trax, gases, glicemia o dextro. Ante sospecha de infeccin, hemocultivo. En caso de parto inminente, y no se cuenta con UCI, traslado del prematuro una vez estabilizado.

Manejo Respiratorio
Surfactante: Dosis a usar: 100mg/Kg/dosis. Requiere intubacin oro traqueal. RNPT menor de 27 semanas: Uso de esquema de rescate precoz: (antes de las 2 hrs. de vida) a todo aquel RN < de 750grs. que presente dificultad respiratoria y requiera oxgeno> 30%. Puede usarse en forma profilctica en el menor de 750 gr. y/o 27 semanas siempre que se cuente con personal experimentado, con un sistema seguro de ventilacin manual que incluya manmetro para medir la presin de ventilacin y se asegure una ventilacin simtrica. RNPT mayor de 27 semanas entre 750 - 1500g: Ante sospecha clnica de SDR y requerimiento de oxgeno > 40% en CPAP. RNPT mayor de 27 semanas y > 1500g: Ante sospecha clnica de SDR, y si tiene un a/A3 O2< 0.25 estando en CPAP .

IMPORTANTE Sospecha de DAP La incidencia de DAP es inversamente proporcional a la edad gestacional. Por ende, en RNPT que cursan con EMH, las probabilidades de encontrar un DAP son superiores al 75%. El tratamiento consiste en el cierre farmacolgico del ductus con indometacina o ibuprofeno, y alternativamente correccin quirrgica.

2.- BRONCONEUMONA
Cuadro pulmonar infeccioso ocurrido como complicacin de infecciones connatales (antes de 48 horas) o que se desarrolla como infeccin nosocomial en los primeros 28 das de vida y en el prematuro hasta el alta del servicio de Neonatologa.
BRN de Inicio Precoz Son las que se presentan en las primeras 72 hrs despus del nacimiento. Son de tipo connatal y los principales agentes son: - Streptococo Grupo B (importante la prevencin de madre portadora) E Coli Listeria Monocytogenes Haemophilus influenzae no tipificado Enterococo Ureaplasma ureolyticun BRN de Inicio Tardo Aparecen generalmente despus de las 48-72 horas de vida; pueden ser atribuibles tambin a infecciones por grmenes nosocomiales tales como: - Staphylococcus aureus y coagulasa (-) - Bacilos gram (-) - Hongos - Otros

La sospecha diagnstica se complementa con los siguientes antecedentes:

El manejo apunta a medidas generales descritas a continuacin. Es fundamental el inicio precoz de una terapia antibitica emprica. El seguimiento de estos pacientes cumple los mismos criterios que los RN con EMH.

3.- SNDROME ASPIRATIVO DE MECONIO

Cuadro de dificultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio en la va area, ocurrido antes o durante el nacimiento.

Las medidas generales de manejo son similares a las patologas mencionadas anteriormente; es importante mantener una alimentacin enteral con estabilidad hemodinmica y respiratoria; si no puede lograrse al quinto da, iniciar nutricin parenteral. La VM es controversial, se recomienda evitarla si es posible.

FLUJOGRAMA RESUMEN

SDR en el RN

EMH

BRN

SAM

Otras

En riesgo: RNPT < 34 sem

En riesgo: RNPT o RNT PEG9

En riesgo: RN con ant. de SFA10

HPP y HDC (ms raras)

Diagnstico: Clnica + Rx trax caracterstica (vidrio esmerilado)

Diagnstico: Clnica + Antecedentes perinatales e infecciosos Tratamiento: UCI + Medidas Generales + Antibioterapia Emprica

Diagnstico: Clnica + LA con meconio + Rx trax con infiltrados en parches

Tratamiento: UCI + Medidas Generales + Surfactante

Tratamiento: UCI + Medidas Generales + VM si es necesario

Prevencin: Prevencin PP11+ Corticoides Prenatales

Prevencin: Manejo de madre portadora de SGB

Prevencin: Diagnstico precoz del SFA y extraccin rpida del feto.

1.- RNPT: Recin Nacido Pretrmino 2.- HIV: Hemorragia Intraventricular 3.- a/A: Gradiente alveolo-arterial 4.- SGB: Streptococcus grupo B 5.- ITU: Infeccin del Tracto Urinario 6.- LA: Lquido Amnitico 7.- VM: Ventilacin Mecnica 8.- GSA: Gases en Sangre Arterial 9.- PEG: Pequeo para Edad Gestacional 10.- SFA: Sufrimiento Fetal Agudo 11.- PP: Parto Prematuro