TEMA 30: FARMACOLOGA PLAQUETARIA, DE LA COAGULACIN Y DE LA FIBRINOLISIS

FRMACOS ANTICOAGULANTES
Son compuestos con capacidad de inhibir la fase plasmtica de la coagulacin. Se distinguen dos grupos para obtener este efecto final HEPARINAS: Mediante la inactivacin de factores de la coagulacin ya sintetizados en el plasma sanguneo ANTICOAGULANTES ORALES: Mediante la inhibicin de la sntesis heptica de algunos factores de la coagulacin

HEPARINAS 1.- HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF) O CLSICAS 2.- HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
DALTEPARINA ENOXAPARINA NADROPARINA MECANISMO DE ACCIN Consiste en su unin con la ANTITROMBINA III multiplicndose el efecto inhibitorio de sta fundamentalmente sobre la TROMBINA Y EL FACTOR Xa, lo que conlleva al efecto anticoagulante CONTROL DE DOSIFICACIN Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Antagonista de la heparina: PROTAMINA ( mismos mg de Heparina) BOXOL, FRAGMIN CLEXANE, DECIPAR FRAXIPARINA

AT III

II AT III

REACCIONES ADVERSAS 1.2.3.4.HEMORRAGIA TROMBOCITOPENIA OSTEOPOROSIS NECROSIS DRMICA

INDICACIONES TERAPUTICAS 1.- PREVENCIN DE LAS TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS (TVP) (ciruga) 2.- TRATAMIENTO DE LAS TVP CON EMBOLIA PULMONAR O SIN ELLA 3.- PROFILAXIS DE LA TVP Y/O EMBOLIA PULMONAR NO QUIRRGICA 4.- EN LOS PROCESOS INTERVENCIONISTAS DE REVASCULARIZACIN CORONARIA (Heparina i.v.) 5.- OTRAS INDICACIONES
TRAS TROMBLISIS EN IAM EN LA DILISIS (ANTICOAGULAR DISPOSITIVOS EXTRACORPOREOS EN LA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) COMO PROFILAXIS ANTITROMBTICA

ANTICOAGULANTES ORALES 1.- CUMARINAS (4-HIDROXICUMARINA) DICUMAROL ACENOCUMAROL SINTROM WARFARINA ALDOCUMAR FENPROCUMON BISCUMACETATO 2.- INDANDIONAS (1,3-INDANDIONA) FENINDIONA DIFENADIONA MECANISMO DE ACCIN Inhiben la sntesis heptica de los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X) CONTROL DOSIFICACIN TIEMPO DE PROTROMBINA INR (INDICE NORMALIZADO INTERNACIONAL ) (2-3)

ANTDOTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES VITAMINA K, s.c.; i.v. REACCIONES ADVERSAS 1.- HEMORRAGIA 2.- HIPERSENSIBILIDAD 3.- LA WARFARINA ES TERATGENA INTERACCIONES (Muy importantes) A.- FRMACOS QUE POTENCIAN EL EFECTO ANTICOAGULANTE Antimicrobianos, analgsicos, hipolipemiantes, antiarrtmicos, antiagregantes plaquetarios, corticosteroides, antidiabticos, inmunosupresores, antidepresivos B.-FRMACOS QUE REDUCEN EL EFECTO ANTICOAGULANTE Barbitricos, antiepilpticos, diurticos, vitamina K, anticonceptivos orales Dieta rica en verduras (espinacas, alcachofas, grelos, )

CUIDADOS DEL PACIENTE ANTICOAGULADO 1.- EN CUANTO A LA ALIMENTACIN a) Se llevar una dieta variada y equilibrada
El aporte de alimentos debe ser parecido en composicin y cantidad todas las semanas, evitando los excesos de comida y las dietas rigurosas

b) Se evitarn los alimentos ricos en vitamina K o flatulentos

Col, coliflor, espinacas, garbanzos, chocolate, hgado de cerdo y vaca Recomendable no abusar de verduras de hojas verdes

c) No se ingerirn bebidas de alta graduacin alcohlica ni cerveza Con moderacin se puede tomar vino en la comida d) No fumar el tabaco contiene vitamina K
Interfieren en la sntesis de vitamina K

2.- EN CUANTO A LA TOMA DEL MEDICAMENTO a) La pastilla se toma en una sola dosis al da
Preferiblemente en el almuerzo o merienda, siempre manteniendo fija la hora

b) Si se toma la dosis a distinta hora de la prescrita,

se har inmediatamente y se intentar recuperar poco a poco una hora hasta llegar a la hora habitual

c) Se realizarn los controles prescritos 3.- PRECAUCIONES a) Se evitar manipular objetos cortantes b) Se evitarn las prcticas de deportes violentos c) Se evitarn las inyecciones intramusculares, las infiltraciones, acupuntura, etc d) Se advertir al mdico de cabecera o a cualquier mdico que le asista que se est recibiendo tratamiento anticoagulante

INDICACIONES TERAPUTICAS DE LOS A.O. 1.- TRATAMIENTO O PREVENCIN DE LAS TVP Y/O DE LA EMBOLIA PULMONAR Una vez resuelto el accidente trombtico agudo e instaurado el tratamiento con heparina intravenosa debe administrarse un A. O. inmediatamente cuya dosificacin depender del INR 2.- PREVENCIN DE EMBOLIA CEREBRAL EN ENFS. CARDACAS Pacientes en fibrilacin auricular Pacientes portadores de prtesis valvulares cardacas 3.- OTROS PROCESOS (Uso de A.O. est discutido, se prefiere los A.P.) IAM Enfermedad arterial perifrica Trombosis cerebral

FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 1.- INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE TXA2 INHIBIDORES DE LA COX AAS TRIFLUSAL DISGREN INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTASA (TXS) DITAZOL DAZOXIBN INHIBIDORES DE LA TXS + ANTAGONISTAS R. TROMBOXANOS PICOTAMIDA RIDOGREL

2.- ESTIMULANTES DE LOS NUCLETIDOS CCLICOS ESTIMULANTES DE LA ADENILCICLASA EPOPROSTENOL CARBACICLINA CIPROSTENO ESTIMULANTES DE LA GUANILILCICLASA NITRITOS NITRATOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA DIPIRIDAMOL PERSANTIN

3.- ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR PARA ADP TICLOPIDINA TIKLID CLOPIDOGREL ISCOVER 4.- INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA HIRULOG 5.- ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DEL COMPLEJO IIb/IIIa ABCIXIMAB REOPRO

INDICACIONES TERAPUTICAS 1.- PREVENCIN PRIMARIA DEL FENMENO TROMBTICO Sera necesario administrarlo a personas sanas con factores de riesgo conocidos como edad, tabaquismo, diabetes, HTA no controlada, hipercolesterolemia 2.- PREVENCIN SECUNDARIA A) PROCESOS CORONARIOS Angina de pecho, IAM, y las complicaciones de la teraputica intervencionista de revascularizacin coronaria (by-pass, angioplastia, implantacin de stents) En la fase aguda del proceso se debe asociar clopidogrel + AAS, pasando a monoterapia a partir del primer mes del episodio B) PROCESOS VASCULARES CEREBRALES En los accidentes isqumicos transitorios (TIA) y el ictus isqumico establecido (AAS, Triflusal)

C) PROCESOS VASCULARES PERIFRICOS En la claudicacin intermitente y las complicaciones de la ciruga de revascularizacin. D) OTRAS INDICACIONES Ciruga valvular cardaca (asociados o no a anticoagulantes) Trombosis de shunts arteriovenosos Preeclampsia Angiopata diabtica Profilaxis de trombosis venosa profunda (siempre como coadyuvante de la heparinoterapia)

REACCIONES ADVERSAS
1.- REACCIONES DERIVADAS DE SU MECANISMO DE ACCIN
LCERAS GASTRODUODENALES (AAS, TRIFLUSAL) Debido a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas CEFALEA (DIPIRIDAMOL) Debido al efecto vasodilatador

2.- OTROS EFECTOS ADVERSOS

DIARREA (TICLOPIDINA) LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA (TICLOPIDINA) REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (ASPIRINA)

FRMACOS HEMOSTTICOS
Tienen por objetivo estimular los mecanismos que incrementan la hemostasia o bien frenar los que la inhiben de forma endgena (Frmacos para cohibir hemorragias) CLASIFICACIN:
A) AGENTES QUE ACTAN SOBRE LOS VASOS B) AGENTES ESTIMULANTES DEL FUNCIONALISMO PLAQUETARIO C) AGENTES ESTIMULANTES DE LA FASE PLASMTICA DE LA COAGULACIN D) AGENTES INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS O ANTIFIBRINOLTICOS

A) AGENTES QUE ACTAN SOBRE LOS VASOS

1.- AGENTES QUE ACTAN MEDIANTE TAPONAMIENTO HEMOSTTICO
CELULOSA OXIDADA ESPONJAS DE GELATINA O DE FIBRINA TIRAS DE FIBRINA HUMANA DESECADA TIRAS DE TROMBINA DE PLASMA BOVINO

Tienen la finalidad de ejercer un efecto de taponamiento hemosttico fsico

2.- AGENTES QUE ACTAN PRODUCIENDO VASOCONSTRICCIN

ADRENALINA

Se restringe a procesos hemorrgicos muy localizados y en el sector subepidrmico

3.- AGENTES DE ACCIN INESPECFICA

PROTECTORES CAPILARES: ETAMSILATO, AMINAFTONA, VITAMINA C

Mejoran el metabolismo endotelial inhibiendo fenmenos oxidativos No tienen una indicacin clara en la prctica clnica

B) AGENTES ESTIMULANTES DEL FUNCIONALISMO PLAQUETARIO Ante una hemorragia de origen plaquetario
TRANSFUSIN DE SANGRE FRESCA TRANSFUSIN DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS DESMOPRESINA La DESMOPRESINA, su efecto hemosttico se basa en el incremento del factor VIII y del factor de von Willebrand en el plasma, lo que favorece la unin de las plaquetas al subendotelio y entre s.

C) AGENTES ESTIMULANTES DE LA FASE PLASMTICA DE LA COAGULACIN Se les denomina tambin FRMACOS PROCOAGULANTES La estimulacin de la fase plasmtica de la coagulacin puede realizarse de dos formas: a) administrando factores concretos de la coagulacin b) estimulando la sntesis heptica de alguno de ellos

1.- AGENTES ANTIHEMOFLICOS

(LA HEMOFILIA ES UNA ENFERMEDAD DE TRANSMISIN HEREDITARIA, LIGADA AL CROMOSOMA X, CARACTERIZADA POR EL DFICIT CUALITATIVO Y/O CUANTITATIVO DE LOS FACTORES DE COAGULACIN VIII (HEMOFILIA TIPO A) Y IX (HEMOFILIA TIPO B O ENFERMEDAD DE CHRISTMAS)

- FACTOR VIII RECOMBINANTE - FACTOR IX RECOMBINANTE R.A.: - TRANSMISIN DE AGENTES PATGENOS (HEPATITIS VRICA Y SIDA)
- FORMACIN DE ANTICUERPOS O INHIBIDORES DE LA COAGULACIN

2.- FACTOR VII RECOMBINANTE

SE ADMINISTRA PARA CONSEGUIR UNA HEMOSTASIA EFECTIVA EN LOS PACIENTES CON ANTICUERPOS ANTI-FACTOR VIII o IX, YA QUE ESTOS AC. NO RECONOCEN LA ESTRUCTURA DEL FACTOR VII

3.- VITAMINA K
IMPRESCINDIBLE PARA LA SNTESIS HEPTICA DE LOS FACTORES II, VII, IX Y X - VITAMINA K1 O FITONADIONA (VERDURAS) - VITAMINA K2 O MENAQUINONA (FLORA SAPROFITA INTESTINAL) - VITAMINA K3 O MENADIONA (SNTESIS)

INDICACIONES DE LA VITAMINA K
FALTA DE APORTE EN LA DIETA (DESNUTRICIONES) DFICIT DE SNTESIS POR LA FLORA SAPROFITA POR ANTIBITICOS NO ABSORBIBLES O EN RECIN NACIDOS (POR LAS DIARREAS) MENOR ABSORCIN INTESTINAL POR S. DE MALABSORCIN FALTA DE APROVECHAMIENTO HEPTICO DE LA VITAMINA K COMO OCURRE EN HEPATOPATAS GRAVES (CIRROSIS HEPTICA) RECIN NACIDOS Y PREMATUROS EN LOS CUALES LA SNTESIS DE FACTORES DE LA COAGULACIN ES DEFICITARIO

D) AGENTES INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS O ANTIFIBRINOLTICOS 1.- DE ORIGEN NATURAL: APROTININA 2.- DE ORIGEN SINTTICO: ACIDO TRANEXMICO AMCHAFIBRIN ACIDO EPSILON AMINOCAPROICO CAPROAMIN ACIDO PARAAMINOMETILBENZOICO

INDICACIONES TERAPUTICAS
PREVENCIN DE HEMORRAGIAS EN: 1.- COMPLICACIONES OBSTTRICAS - DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA - MENORRAGIAS INTENSAS

2.- CIRUGA CON TENDENCIA HEMORRGICA - UROLGICA (TRAS PROSTATECTOMA) - NEUROLGICA (ROTURA DE ANEURISMA CEREBRAL) - CIRUGA CON CIRCULACIN EXTRACORPOREA (CEBAR EL CIRCUITO) 3.- OTRAS - HEMORRAGIAS POR EXTRACCIONES DENTALES EN PACIENTES HEMOFLICOS O CON OTROS DFICITS - HEMORRAGIA VITREA - HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA - HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL - EPISTAXIS RECURRENTES - HEPATOPATAS GRAVES CON HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARICES ESOFGICAS 4.- SANGRADO DE CAUSA FARMACOLGICA - TRAS LA ADMINISTRACIN DE AGENTES FIBRINOLTICOS

FRMACOS TROMBOLTICOS
(FRMACOS ANTITROMBTICOS)

M.A.: FAVORECEN EL MECANISMO DE LA FIBRINOLISIS MEDIANTE LA ACTIVACIN DEL PLASMINGENO

PRO-UK APSAC SK UK PLASMINGENO rt-PA-FIBRINA PLASMINA FIBRINA

FIBRINA

t-PA

FIBRINA

PRODUCTOS DE DEGRADACIN

ENDOTELIO

CLASIFICACIN
1.- AGENTES INESPECFICOS O FIBRINOLTICOS - ESTREPTOQUINASA (SK) - UROQUINASA (UK)

(ESTIMULAN LA FIBRINOLISIS DNDE EXISTA PLASMINGENO, TANTO EN LAS CERCANASDEL TROMBO COMO EN LA CIRCULACIN SANGUNEA)

2.- AGENTES DE ESPECIFICIDAD INTERMEDIA - ANISTREPLASA o COMPLEJO ESTREPTOQUINASA-PLASMINGENO ACILADO (APSAC)

(ESTIMULAN EL PROCESO FIBRINOLTICO EN LOS LUGARES DONDE HAY FIBRINA, ES DECIR, UN TROMBO Y NO EN LA CIRCULACIN SISTMICA)

3.- AGENTES ESPECFICOS O TROMBOLTICOS PROPIAMENTE DICHOS

- ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO (t-PA) O ALTEPLASA - TENECTEPLASA (TNK-tPA) - PROUROQUINASA (pro-UK)
Todos los agentes trombolticos deben administrarse por va intravenosa, bien en inyecciones aislados o en infusin continua

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTITROMBTICO Ciruga mayor reciente (< de 10 das) Biopsia de rganos Puncin previa en vaso no compresible Enfermedad cerebro-vascular Sangrado reciente gastro-intestinal o gnito-urinario (< 10 das) Hipertensin arterial (>180/110 mm Hg) Pericarditis aguda Endocarditis bacteriana Defectos en la hemostasia Disfuncin heptica significativa Embarazo Retinopata diabtica hemorrgica Tromboflebitis sptica

INDICACIONES TERAPUTICAS
1.- IAM

(LA PRECOCIDAD EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO ES FUNDAMENTAL PARA UNA REPERFUSIN EFICAZ)

2.- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 3.- EMBOLIA PULMONAR 4.- ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA
(UNICAMENTE EL rt-PA. ES FUNDAMENTAL HACER DIAGNSTICO SI LA CAUSA DEL ACV ES ISQUMICA O HEMORRGICA. BUENOS RESULTADOS SI SE ADMINISTRA EN LAS TRES PRIMERAS HORAS)

5.- PROCESOS ISQUMICOS CEREBRALES

6.- TROMBOSIS DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA

(TIL EL rt-PA)

REACCIONES ADVERSAS
1.- HEMORRAGIAS

(EN EL 100% DE LOS PACIENTES SE PRODUCE EN EL PUNTO DE INYECCIN Y EN UN 0.7-1% ES MS GENERAL Y NECESITA DE TRANSFUSIN SANGUNEA)

2.- REACCIN ALRGICA

(SK o UK)

3.- HIPOTENSIN ORTOSTTICA

(SK)