Manual de Audiologia en Fonoaudiologia

Curso I Audiologa Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mnica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curt, Juan Pablo
Nieva
MANUAL DE AUDIOLOGA EN FONOAUDIOLOGA
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Curso I Audiologa Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mnica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curt, Juan Pablo Nieva
AGRADECIMIENTOS AlaUniversidadNacionaldeCrdobaqueposibilitaalosdocentesyalumnos a re vincularse en el encuentro de ensear, aprender de mltiples espacios, a reformular la formacin profesional de un agente de salud desde la mirada contemporneaycompetencial. A los alumnos que a travs de sus aciertos y equivocaciones, corrigen el rumbo de una materia nutrindola y mantenindola viva ms all del dictado ao a ao. A los colegas que desde la insercin laboral corrigen las exigencias sociales que se proponen como demanda para la fonoaudiologa y en articular para las prestacionesaudiolgicas.
INDICE:
Audiologa Amaneradeintroduccin: Las competencias fonoaudiolgicas en las prestaciones audiolgicas exigen nuevostrminosdedefinicin,tantoporelavancecientficoytecnolgicocomoporel aprendizajeporcompetenciassurgidodesdelanecesidaddelaeducacinsuperior. Ya no se espera del profesional la tarea solamente tcnica, por ejemplo, hacer una audiometra, o realizar una seleccin de audioortsis o prtesis. Se espera de l, un abordaje integral donde los avances tecnolgicos son el soporte, pero que no solapenlamiradaclnicanihumanitariaenlaatencindepacientes. Se aborda aqu tambin un espacio para razonar la audiologa mas all de los procedimientos y pruebas, recobrando la misin profesional en la gestin del conocimientocientfico. La necesidad de didactizar la Audiologa para los alumnos es sin duda, el motor fundamentalqueseresumeenesteespacio. La Audiologa ha sido escrita por otorrinolaringlogos, neurlogos y fonoaudilogosdesdelamiradadelosprocedimientosysusresultados. Para la creacin de este material se requiri haber construido otros previamente, que sirvieron de antecedentes y de los que en cada situacin de aprendizaje con los alumnos que los utilizaron se reflexion acerca del impacto y la asertividadparasuusopedaggicoenlaeducacinsuperior. Algunas de esas producciones fueron propias: Fonoaudiologa, aproximaciones logopedias y audiolgicas (2007), Fonoaudiolgicamente (2008) Fonoaudiologa asistencialyeducacional(2009),Fonoaudiologaatencinalpaciente(2009),Principios Fonoaudiolgicos (2009), otras fueron experiencias de otros docentes por ejemplo el Audiology Work Book, (2008) de Steven Kramer y Lesli Guthie, del School of Speech, language and hearing Sciencies at San Diego University of E.E.U.U. y la sexta edicin dellibroHandboockofClinicalAudiologydelDR.Katz,Medwetskyycolab(2009). En este material, el alumno encontrar trminos en ingls que son nomenclatura internacional y universal que sirven para entendernos en el mundo audiolgicodelosfonoaudilogos. Para los alumnos de la asignatura audiologa es recomendable el uso de este material acompaando la clase presencial, el aula virtual, los espacios de entrenamiento prcticos, las vinculaciones interdisciplinares con acstica, ciencias bsicas,laliteraturacientficayclnica,paraapropiarsedelsaber. La tarea es aprender una audiologa compleja y actualizada en slo un ao, practicarla e interpretarla, pero tambin formar un fonoaudilogo sensible y eficiente parallevarlaacabo. Prof.Lic.SilvanaSerraTitulardelaAsignatura
Captulo 1
LA AUDICIN COMO DIMENSIN DE ESTUDIO FONOAUDIOLGICO

El objeto de estudio de la audicin y las prestaciones audiolgicas, son una de las formas ms evidentes de servicio que un profesional de la Fonoaudiologa realiza. Cada procedimiento que realiza el profesional fonoaudilogo, determina el nivel de audicin del paciente, orienta pasos a seguir ante una problemtica de salud y establece los tiempos teraputicos.
Audiologa, en Fonoaudiologa
Como dimensin de estudio fonoaudiolgico, es preciso instalar una visin macroscpica desde la disciplina, con la meta de facilitar su comprensin ntegra en instanciaspreviasalaadquisicindeloscontenidosespecficosyalaespecializacindesde la necesidad acadmica. Por eso, decimos que, lo apropiado es ver a un paciente que escuchaynosloelodolaaudicin. Por el momento que la ciencia y el ejercicio profesional de la fonoaudiologa hoyocupan,esimportantesostenerunamiradahistricadelanecesidadsocialenla que surgi y respondera las demandas actuales, con el desafo de construir un lugar jerrquico en la salud pblica. Quienes se formen para ello asumen tanto el saber, como el hacer sabiendo, para apropiarse de una identidad renovada de esta disciplina, la Fonoaudiologa. Para aprender audiologa en fonoaudiologa, se requiere deinstanciasenlasqueelprofesionalenformacindebeacercarseypermanecerpara continuar avanzando. Estas instancias se complementan y requieren un trnsito conscienteyresponsableparaunabordajeintegral.Estoimplica: TransitoConsciente:
Para apropiarse es necesario comprender que la fonoaudiologa es una profesindeserviciosquebrindaprestacionesconcretas,enestecasoaudiolgicas,el beneficiario directo es el HOMBRE. El servicio se puede gestar en un laboratorio de investigacin, en un consultorio, en una empresa, etc.; Siempre, el destinatario es el hombre. El hombre con una realidad biolgica y psicoemocional que se comunica socialmente, la cual le permite integrarse y expandirse plenamente en su comunidad. La biologa determinar el escenario fsico, pero no es la nica mirada sobre la cual el profesional debe centrarse. En esta materializacin se manifestar el funcionamiento de las dimensiones de la comunicacin: principal objeto de estudio fonoaudiolgico. Desde una mirada epistemolgica podemos reflexionar acerca de la disciplina ms all desuobjetodeestudio. A las ciencias mdicas (la medicina), incluida la fonoaudiologa se la puede definir como una respuesta humana, cultural al llamado del que sufre en su cuerpo y ensupsiquis. ste es un gesto inmemorial, transcultural, manifestacin del lazo social, y una solicitud por el otro, encarnando una lgica de humanizacin, a travs de un modo organizado de atender al otro, donde el medio es el saber cientfico y la finalidad el cuidadodelotro(alteridad). La salud es un problema de orden pblico, por lo que un sujeto no puede disponerdesusaluddemaneracaprichosa.(F.Parenti2012) Lafonoaudiologasurgidelanecesidaddeotrasdisciplinasqueaportaronal cumulo de conocimientos, conjuntamente con la responsabilidad y el impacto social nuestradisciplinalogradefinirsuidentidad. Ensusabersepuedenidentificarlossiguientesconocimientos: Conocimientosdedisciplinasvertientes:sonaquellosqueprovienende labiologa,lapsicologaylalingstica. Conocimientos de disciplinas relacionales: son conocimientos de disciplinas como Fisioterapia, Odontologa, Pedagoga, Medicina, y otras ms, donde aprender conocimientos permite comunicarse con otras ciencias o profesiones. Conocimientos genuinos: son aquellos que luego de ser aprendidos se apropian del universo fonoaudiolgico. Son conocimientos que se generan en el senodeladisciplinayquedefinenelespaciodeidentidadprofesional. Conocimientos constantes en disciplinas de servicio: son aquellos que provienen de la tica y que enmarcan las prestaciones de servicios dentro de ella. Estnpresentesentodaslasprofesionesqueprestanserviciosalacomunidad. Comoejerciciodeidentidadprofesionalreflexioneque: Siustedvesolamenteelodoynolaaudicin 6
verlabiologaynoelaspectobiolgicodelafonoaudiologa.
Mtodo clnico en Fonoaudiologa
El mtodo clnico en Fonoaudiologa incluye el Razonamiento y la Decisin. El razonamiento del profesional estar teido por todos sus conocimientos, independientemente del rea de abordaje en el que est interviniendo, los procedimientos sern acciones que se llevan a cabo con un criterio decisivo al momentodesuimplementacin. Todas las dimensiones de estudio fonoaudiolgico deben conformar el saber clnico intervienenenlacomunicacinyenlasociabilidaddelserhumano,demaneradirecta o indirecta. En la comunicacin se puede identificar de manera directa la intervencin del lenguaje, el habla, la audicin y la voz, y de manera indirecta la deglucin, la respiracinylascaractersticasoromaxilofaciales. Las dimensiones que influyen indirectamente en los objetos mencionados arriba, con su estructura y funcionalidad, son los procesos intrnsecos y extrnsecos en los quecobraevidencialacomunicacinmisma.Muchasvecescondicionanoimpactan enelmodoenquehablamos,omosy/ovocalizamos. Los beneficiarios indirectos sern las disciplinas y ciencias que requieran de los servicios fonoaudiolgicos. La Fonoaudiologa sirve a la salud, a la educacin del hombre,comoastambin,almbitolegal,laboral,empresarialycientfico. Las prestaciones fonoaudiolgicas abordan al hombre, al paciente en forma individualizada, y el gran desafo es impactar con sus servicios en forma masiva y epidemiolgica. Para nutrir la identidad profesional hay que promover la vinculacin con otras disciplinas y optimizar servicios. Desde la mirada audiolgica la utilidad del saber, gravita en las ciencias de la salud y en este estn incluidas disciplinas como la Medicina, la Enfermera, la Fisioterapia, la Psicologa, etc. Otro grupo se conforma por las ciencias de la educacin, aqu se encuentran las disciplinas como Pedagoga, Psicomotricidad, Psicopedagoga, los distintos Profesorados especializados en la enseanza de sordos, ciegos, Multidficit, etc. El ltimo grupo es el de las Ciencias ligadas al mbito legal, laboral y social, incluyendo disciplinas como la Abogaca, Bioingeniera,etc. La trama social compleja del paciente hace que se profesionalice desde el saber hacer ms all de los preceptos tericos. Las acciones profesionales requieren pericia e idoneidad profesional y es por eso que requieren ser aprendidas a nivel universitario. Es el desarrollo que amalgama lo cientfico con la gestin de cuidado del otro,propiodelascienciasmdicas. Para prestar este servicio, se requiere conocimientos clnicos otolgicos, conocimientos en procedimientos, tcnicas audiolgicas, y finalmente, conocimientos clnicos propios de la audicin y sus conductas, pero sin lugar a dudas, necesita de la 7
clnicafonoaudiolgica.Primariamente,laexpectativaprofesionaleratcnica,esdecir, manejar aparatos, secuenciar pruebas, etc. Posteriormente, se llego a la visin del saber clnico. El clnico audilogo busca resultados que respeten coherencia clnica entreloqueelpacientemanifiestaylosresultadosobtenidos. Laaudicinnoserelodo,ylasrespuestasalestmulosonorotampoco,habr una construccin de qu es or y como medirlo. Para el profesional los eventos cotidianos representan datos, hechos clnicos, como por ejemplo, la presentacin de un estmulo a un bebe que se observa como inquieto para el entorno familiar. Para el fonoaudilogo sern reflejos y los podr analizar luego de los tres segundos de aplicacin de un estmulo sonoro. Tambin se requiere que esa interpretacin sea comunicable en un lenguaje simple, oportuno, preciso y pertinente. El conocimiento debe ser manipulado por el profesional con tino y sensibilidad para prestar los serviciosquesuformacinacadmicapropicia.
El sonido y silencio como variables intervinientes en el quehacer fonoaudiolgico
En el caso de los fonoaudilogos, el sonido y el silencio, son un aspecto que atraviesa al ser profesional en esta disciplina, como el movimiento y la quietud ser parte inherente del Ser de un profesional kinesilogo. Es por ello que ser necesario como condicin natural profesional, contar con la habilidad de percibirlo, reconocerlo y medirlo ms all de aparatologa sofisticada y de gran tecnologa. El sonido ser entonces un compaero intrnseco de la labor profesional en todos los mbitos de la fonoaudiologa en el que el profesional se desempee. Ms aun en el mbito de la audiologa,pues,amboserandeterminantesenlasprestaciones. El sonido ser parte de todos los objetos de estudio de la disciplina, es un estmulo dentro de una instancia de valoracin o diagnostico, an cuando no se este midiendo la audicin. Tambin puede ser una respuesta del paciente como resultado de emisiones voclicas. El sonido en esta disciplina ser tan valioso cuando se manifieste como cuando no lo haga, es decir tendr tanto valor cuando est, como cuando haya silencioocuandohayaausenciadesonido. El valor de los silencios ser pausa entre sonidos, o tendr el valor de ausencia de sonidos segn el papel que est jugando en la estimulacin, por ejemplo: Permitir la dosificacindeestmulos,enestecasodelossonidosydelaausenciadelmismo,para interpretarloqueesunarespuestaaentornossonoroscontrolados. Entonces el sonido (presencia o ausencia del mismo) ser una variable que atraviesa los distintos ejes de la disciplina. Entrenar las habilidades naturales auditivas, transformndolas en un esquema corporal gnsico auditivo o en aspectos propios de la audioperceptiva, y desarrollando una escucha diferenciada de los distintos indicadores de cada objeto de estudio constituye un factor importante en la preparacindelaclnicaenelprofesionalfonoaudilogo. 8
Evaluacin de la funcin auditiva
Un fonoaudilogo evala la funcin auditiva, pero lo que finalmente valora es la conducta auditiva de los individuos. La conducta incluye a la funcin y es lo que el paciente hace con lo que oye o deja de or. La conducta est unida incluso a compensaciones de otros sentidos. Por ejemplo, un paciente con disminucin auditiva de nacimiento intentar or observando indicadores visuales de la situacin de examen (como movimientos del profesional al evaluar, sombras que reflejen acciones que no puedenver,sealesluminosasolucesindicadorasdeaccionesdelaaparatologa),esto lodebemoscontemplarparasaberquesloqueescuchaelindividuoenrealidad. Adems, la audicin est vinculada con procesos cognitivos complejos y con funciones de activacin vitales (cmo atencin, concentracin, reversibilidad de la atencin, dispersin, habituacin a una seal sonora). El reconocimiento implica procesos gnsicos, que son fenmenos y van ms all de la sensopercepcin de un estmulo sonoro. Esta nocin es acabada cuando se evala y valora a neonatos o nios pequeos. Como el estudio es conductual, ms que funcional, se observar desde una perspectivasuperadoradeloauditivo,unaneuropsicologadelaaudicin. Las respuestas son conductas motoras, verbales, etc., producto de relaciones reflejas fisiolgicas intrnsecas y/o de procesos funcionales complejos. El paciente responde a lo auditivo a travs de funciones como el lenguaje, movimientos del cuerpo, gestos, etc.Esporello,queparanocaerenerroresdeinterpretacindelarespuestadebemos tener presente de manera esquemtica la secuencia de esos procesos. Hoy se mencionaalrganodeaudicinperifricacomoreceptordelaestimulacinambiental y a la va auditiva como procesadora central de lo recibido. En centros cerebrales se integra y complejiza el procesamiento de la seal llegando a tener valor de gnosia generaloconcomponenteverbal,yenesesentido,debeserprocesadaporellenguaje y otros procesos superiores. Esta jerarquizacin en el procesamiento de una informaciningresadaenlaperiferiadebeserdesarrolladaevolutivamente.(Principios Fonoaudiolgicos,2009) Sostenemosque: Los equipos pueden fallar, el paciente puede colaborar voluntaria o involuntariamente de manera deficiente, las tcnicas pueden modificarse, pero lo que no debe fallar son los conocimientos clnicos fonoaudiolgicos y audiolgicos. Estos son los elementos compensadores o verificadores de las posibles fallas que haya.
LA FUNCIN AUDITIVA
La audicin es un proceso que se inicia en la periferia, especficamente en el odo, a travs del traslado de informacin sonora que es captada, conducida, percibida,analizadaeintegradaenlacortezacerebraldelindividuo. Gil Loyzaga (2005) la define como el proceso fisiolgico especfico que permite a un ser vivo recibir y analizar vibraciones de las molculas del medio externodentrodeunrangodefrecuenciaseintensidades. Observemos que la definicin dispensa de la vinculacin directa y hasta reduccionista que se hace de la audicin al odo. Actualmente se la posiciona como un proceso fisiolgico que se lleva a cabo desde la periferia hasta complejos procesos centrales en el cerebro para concebirse como audicin. Esto ha redelimitado la audiologa ms all de los alcances otolgicos, dando una nueva identidad al hacer fonoaudiolgico. Manrique, Lehnardt y otros proponen el concepto de audicin funcional, como producto de la actividad integrada de niveles perifricos y centrales delprocesamientoauditivoanivelcortical. Se desarrollar y complejizar durante toda la vida, permitiendo esto, la interaccin conotrasfunciones,comoporejemplo,lasgnosiasauditivasyellenguaje. Como aferencia sensorial permite la conexin del individuo con el medio sonoro. Tambinposibilitajuntoaotrasestructuraselequilibrioestticoydinmicodelcuerpo enelespacio.Lafuncinvestibular,colaboraconsecuentementeconlacomplejizacin de funciones cognitivas. La audicin como fenmeno intrasujeto, facilita tambin aprendizajesespontneoseinducidosporelmedioycolaboraconlaintegracinsocial delindividuodesdetempranaedad. Entre las semanas 24 y 28 de gestacin, ya se considera que las clulas ciliadas externasdelodoestnmaduras. Lafuncinauditivapermitequeotrassedesarrollenapartirdeella,aselindividuose manifiesta en comportamientos complejos y elaborados a partir de la interaccin con elmedio. El proceso de la audicin desde una visin biologista, comienza en la periferia, cuando el estmulo ingresa por el pabelln auricular, transita por las distintas porciones del odo y, luego, a travs de la va auditiva, ipsilateral y contralateral,e integra la informacin en un procesamiento complejo de los centros cerebrales zonas predeterminadas genticamente para recibir esta aferencia. Luego, a travs de la
evolucinymaduracindelindividuo,larecepcinseprocesayseanaliza.Sereconoce e interpreta la informacin auditiva en zonas secundarias que se jerarquizan de manera creciente y especializada dela funcin gnsica hasta llevarla a zonas terciarias o reas de solapamiento. All, lo auditivo se integra con otras aferencias y logra cobrar significado, zona de procesamiento del lenguaje. Desde esta perspectiva se puede clasificar la deficiencia auditiva segn el momento de aparicin en la vida de una persona, para ello se la analiza a partir de la adquisicin del lenguaje. (Principios Fonoaudiolgicos,2009) Desde una perspectiva anatomofisiolgica, al analizar el territorio donde se procesa la informacinacstica,sepuedemencionarlassiguientesestructuras: Elpabellnauricularcumpleunafuncinimportanteenlosfelinosporejemplo,porsu movilidad de 180 grados, que les permite determinar la direccin del sonido, pero en el hombre no es tan significativo. Existe en la persona que padece una disminucin auditiva un ademan compensatorio espontneo que otorgara la sensacin de aumento leve de la percepcin sonoro cuando coloca sus manos en el pabelln auricular dirigindolo a la fuente sonora. Esta caracterstica anatmica no es vital para la audicin, pues se reconoce en casos de agenesia del pabelln auricular, solamente unaaudicinsingrandesalteraciones. Ingresando al interior del odo se puede observar el conducto auditivo externo (CAE), que cumple la funcin de resonador del estmulo sonoro, protege al tmpano y aloja a las glndulas sebceas productoras de cerumen que acta como lubricante y protector. Elodomedioesuncomplejoanatmicoquetransmitelasealsonoraamplificndola. La anatoma e integridad del tmpano junto con la cooperacin de la cadena osicular permite que el sonido llegue al odo interno a travs de la accin de pistn del estribo enlaventanaoval. Laadecuadavibracindeltmpano,mslapresinatmosfricaenelconductoauditivo idntica a la del odo medio garantizan la trasmisin del sonido. Los cambios de presin intratimpnica inciden en la membrana timpnica. Una presin negativa dentro de la misma con respecto a la del CAE, producir un abombamiento o retraccin de la membrana timpnica. En caso de persistir, llevar a patologas en el odo medio. El adecuado funcionamiento de la trompa de Eustaquio, a travs de la accin de los msculos periestafilinos en situaciones de deglucin o bostezo, equipara las presiones entre el medio externo y el medio interno. Esta funcin tubrica puede ser estudiada en las pruebas de funcin tubaria propias del estudio impedanciomtrico. La estructura anatmica garantiza el drenaje de secreciones e impide el paso de stas desde la rinofaringe al odo medio. La integridad de la cadena osicular tambin es vital en la trasmisin del sonido a la cclea. Ante la ausencia de huesecillostambinafectarelpasodelaondasonorahacialaventanaoval.
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Existe en la naturaleza biolgica un mecanismo de preservacin y proteccin del odo ante la presencia de ruidos de alta intensidad. En tiempos del hombre primitivo,soloexistansonidosnaturales,anintensoscomolosdeuntrueno,elmaro las cataratas, conformados por un espectro de frecuencias graves, de all la proteccin contra sonidos graves de alta intensidad, pero con el desarrollo de las maquinarias particularmente a partir de la revolucin industrial, los ruidos intensos y agudos, aparecen y se multiplican de un modo tan veloz que las estructuras del odo humano, no han tenido an tiempo evolutivo para modificarse y protegerse, quedando as el odo interno sin proteccin ante sonidos agudos intensos o repetidos, o incluso de aparicin sbita; y es precisamente por ello que en estos tiempos el espectro frecuencialagudoeselblancoetiolgicomsnotableenlacontaminacinsonoradela sociedad moderna y responsable de patologas auditivas. La realidad nos dice, que el presente y el futuro nos revelan nuevos factores de riesgo, como la contaminacin ambiental, la presencia de solventes, agroqumicos, etc., que tambin afectan a la saludylafuncinauditiva. Las enfermedades siguen siendo las mismas, se actualizan los agentes etiolgicos que varan por el avance social y tecnolgico, por lo que la formacin del profesional fonoaudilogo requiere una actualizacin sobre la mirada socioepidemiolgica de los hbitos cotidianos. Es nuestra responsabilidad revisar el impacto de los mismos sobre lasaludengeneralyenparticularloshbitosenrelacinalafuncinauditiva. Retomandoelvalorfisiolgicodeproteccinantelapresenciaderuidosnocivosporsu gran impacto sonoro, es preciso puntualizar que cuando el sonido que penetra al odo es muy intenso, se activa un mecanismo de freno que est determinado por los msculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibracin de los huesecillos protegiendo as las clulas ciliadas del odo interno. Esta funcin es estudiada en la impedanciometra y en la medicin de los reflejos estapediales. La mismaponeenevidenciaelarcoreflejoquevinculaaloctavoyalsptimopar. Cuando el impulso sonoro llega a la ventana oval en el odo interno, se produce un movimiento de la perilinfa, la onda que determina se la llama "onda viajera". Esta onda tiene un punto de mayor vibracin dependiendo de la frecuencia del estmulo impactando en una zona de la cclea determinada. La zona se identifica segn la distribucintonotpicadentrodelasdosymediaespirasdelacclea. Segn esto, el odo interno es capaz de analizar las caractersticas del estmulo acstico en las dimensiones de frecuencia e intensidad, gracias a las propiedades mecnicas de la membranabasilar,estapropiedadseconocecomotonotopadelacclea.Enlossonidos agudos(dealtafrecuencia),elmovimientoondulatorioseagotaenseguida,ocurriendo el mximo desplazamiento en un punto prximo a la ventana oval; en los sonidos graves (de baja frecuencia) la onda viaja ms y su amplitud mxima se sita en un puntoprximoalpex,cercadelhelicotrema.
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Deestemodolasfrecuenciasaltasestimulanmejorlamembranabasalquesostieneel rganodeCortienlabasedelacclea,ylasfrecuenciasgravesestimulanmselpice delacclea,queestmsalejado. En el odo interno, un segundo fenmeno ocurre, es la transduccin de la energa mecnica en elctrica, por medio de las clulas ciliadas. La onda vibratoria, estimula los cilios de estas clulas que estn en contacto con la membrana tectoria del rgano deCorti,generandoporestemecanismounestmulonervioso,estaactividadelctrica delaccleaesmedibleporelexamenllamadoBERA. Las clulas ciliadas cumplen distintos roles, las clulas ciliadas externas responden a estmulos de baja intensidad y las clulas ciliadas internas a estmulos de alta intensidad. Adems las clulas ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y soncapacesdecontraerseyproducirestmulossonorosprovocadosporlavaauditiva central, que enva informacin a travs de la va eferente o haz olivo coclear (aproximadamente600fibras).staltimaactividadpuedeserregistradaenelestudio delasotoemisionesacsticas. La onda sonora una vez recibida en la cclea, comienza a ser trasmitida por el nervio auditivo. El nervio auditivo tambin reconoce un anlisis tonotpico, en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro. La intensidaddelestmulo,tambininfluyeenelnmerodefibrasestimuladas. Laprimeraneuronadelavaauditivalaconstituyelasneuronasdelganglioespiralque est en el modiolo, cuyas dendritas envuelven las clulas ciliadas, ganglio de corti. La va contina a la corteza cerebral donde existen dos reas primarias auditivas, ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado. Estas reas son estimuladas simultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo, pues, existe en la morfologa de la va un entrecruzamiento que se piensa que acta como un mecanismoprotectorantelesionesdetipocentral. Hasta aqu slo mencionamos postas anatmicas y fisiolgicas del odo y su va auditivademanerabreve,perooresunafuncinmscomplejaaun. Cuando el mensaje auditivo se trasmite neuralmente, el Sistema Nervioso Central realiza otros procesos que optimizan la audicin funcional, como lo son la localizacin de la fuente sonora, el anlisis de la magnitud o intensidad del sonido, el reconocimiento de sonidos nuevos en comparacin de los que ya el individuo conoce, la deteccin de diferencias interaurales de tiempo, la audicin binaural, etc. En estos procesosseveninvolucradosdistintosnivelesdelavaauditivaylacortezacerebral. 13
Es por ello que es oportuno analizar la va como ncleo de neuronas situados en el troncocerebral,eltlamoylacorteza.Incluyeunavaascendenteyotradescendente Luego de haberse analizado en la periferia, el estmulo sonoro ingresa por la va ascendente a un complejo anlisis que puede subdividirse morfofuncionalmente en tresniveles:GilLoyzaga(2005) Nivel Uno: Ncleos de la regin inferior del tronco cerebral: ncleos cocleares y complejo olivar superior. Ubicacin anatmica: Lmite bulboprotuberancial (ncleos cocleares) y regin baja de la protuberancia (complejoolivarsuperior.) Los ncleos cocleares decodifican la intensidad del sonido y analizan los parmetros temporales de duracin (si el sonido es largo o corto), el momento de inicio y final del estmulo auditivo. En cuanto al parmetro de la frecuencia del flujo acstico este nivel de la va lo mantiene y trasmite el anlisis frecuencial recibido del rganoperifrico(cclea). Tiene una proyeccin que enva la informacin hacia el colculo inferior y al complejo olivar superior, donde se colabora en el procesamiento de la localizacin espacial de la fuente sonora mediante la audicin binaural y una proyeccin que vincula su proceso, ascendiendo hacia el lemnisco medial y el colculo inferior. Tambinseproyectadescendentementehaciaelrganoperifrico. Nivel Dos: Ncleos de la regin alta del tronco cerebral: ncleos del lemnisco lateral y colcuelo inferior. Ubicacin anatmica: Estos centros recibeninformacinbinauralporloquesonimportantesenlalocalizacindela fuentesonora. Nivel Tres: Complejo tlamocortical: Aqu integramos el cuerpo geniculado medial y la corteza auditiva. Su funcin es complejizar el anlisis que proviene de manera ascendente de centros inferiores del tronco, aportar interpretacinycomparacinbinauraleintegracinsensorial.
PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC)
La Asociacin Americana del Habla, Lenguaje y Audicin (ASHA), define al Procesamiento Auditivo Central (PAC) como la eficiencia y eficacia con que el sistemanerviosocentralutilizalainformacinauditiva
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El estudio del procesamiento auditivo podra analizarse como egresando de su enclaustramiento en el mbito cientfico y logrando una creciente penetracin en el mbito clnico quizs por algunos eventos histricos que se pueden mencionar, a saber: Existen trastornos que no eran localizables al sistema auditivo perifrico (odo) y que si podan localizarse en el tronco o incluso en la corteza cerebral. La fallas de procesamiento auditivo luego de equipamiento audioprotsico o de implante coclear demostraron que la va auditiva tena intervencin en lo que se escucha, ms all de lo que ingresa en el rgano perifrico. El estudio en el mbito de las neurociencias a travs de estimulaciones selectivas de un solo odo o ambos odos con test dicticos revelaronuncomportamientodiferencialenlashabilidadesestimuladas. El uso del audfono como herramienta para estimular la maduracindefibrasenlavaauditivayoptimizarlosrestosauditivos. Estos eventos sin duda, llevaron a dimensionar lo auditivo mas all de lo otolgico, lograndounamiradamsneurobiolgicadeprocesosperceptualesypsicoacsticos.Es oportunorescataralgunasdefinicionesquepermitenestudiarlo. Es interesante la mirada de Krauss (2001) que postula que el procesamiento auditivo central(PAC)serantodosaquellosprocesosquepermitenlarepresentacinneuraldel habla en base a la percepcin de parmetros acsticos fundamentales que ocurren despusdelacodificacinsensorialperifrica,peroantesdelapercepcinconsciente. La ASHA (2005) menciona que el procesamiento auditivo central (PAC) incluye los mecanismosauditivosquesubyacenalassiguienteshabilidades: 1.Localizacinylateralizacindelsonido:habilidadparaubicarlasealacstica enrelacinalespacioeidentificarsiprovienedeladerechaoizquierdadelindividuo. 2. Discriminacin auditiva: refiere a la habilidad para determinar si percibe variossonidos,sistossonsimilaresodiferentes. 3. Reconocimiento de patrones auditivos: hace mencin a la tarea eficaz de reconocerpautasdelossonidosencuantoaladuracin,afrecuenciaeintensidadque sepercibeyaltimbre. 4. Reconocimiento de aspectos temporales: consiste en detectar en un flujo acstico intervalos de silencio o interrupciones del mismo en el orden de los milisegundos (discriminacin temporal o deteccin del gap temporal). Otro aspecto es detectar superposicin de sonidos cuando se enmascaran unos con otros en un determinado periodo de tiempo (enmascaramiento temporal). Tambin incluye tareas de unin de la informacin auditiva en el procesamiento temporal (integracin temporal) y adems se reconoce la habilidad de percibir la secuencia de sonidos otorgandolacondicindeordentemporal. 5. Competencias auditivas con seales competitivas: es la habilidad para discriminar un sonido segregando las interferencias de otras seales acsticas competitivas como es la situacin del habla en el ruido. Aqu se puede incluir la
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escucha dictica es decir, la presentacin simultnea de dos estmulos diferentes con idnticoinicioyduracinencadaodo. 6.Competenciasauditivasconsealesdegradadas:hacemencinalahabilidad para percibir la totalidad de una seal o palabra cuando falta parte de la informacin verbalporestarfiltradauomitidaenlaescucha. Las ltimas habilidades claramente representan tareas auditivas que lleva a cabo cotidianamentecualquiersujetoquenecesitapercibirelhablaconruidodefondoyen muchos casos, este ltimo supera en intensidad, la seal, por lo que el individuo debe segregarlassealesdelruidoparacrearlaescenaauditivacomosemencionantes. Estos procesos participan integrados desde la especificidad modal auditiva hacia la especializacin que solapa multimodalidades perceptuales en la complejidad y jerarqua de otras funciones cognitivamente superiores como lo son la atencin, la memoria,ellenguajeetc.,quintegralaactividadnerviosainferiorysuperior. En cuanto al procesamiento auditivo se menciona la resolucin como sinnimo de discriminacin, es decir el procesamiento en zonas diferentes de distintos aspectos de una misma seal o de seales diferentes. Existe una resolucin temporal que hace referenciaaltiempomnimoqueelsistemaauditivorequiereparadetectarlaseal.Es preciso considerar que en el procesamiento auditivo la intensidad y la duracin se integran,esdecir,elindividuovaapercibircomomsintensounsonidoquedurams (en el orden de los milisegundos),ocurre un sumacin temporal de fibras para procesarlo,puescompartenelmismosustratoneurofisiolgico. Estos procesos participan paralela y jerrquicamente con otras funciones cognitivas superioresrelacionadascondistintosconjuntosneuronales. En cuanto al procesamiento auditivo se menciona la resolucin como sinnimo de discriminacin, es decir el procesamiento en zonas diferentes de distintos aspectos de una misma seal o de seales diferentes. Existe una resolucin temporal que hace referencia al tiempo mnimo que el sistema auditivo requiere para detectar la seal. Ante pacientes con patologa de lenguaje, encontrar en la evaluacin fallas de procesamiento temporal llevarn a que el individuo no perciba los formantes de los fonemas. Debemosrecordarqueenelprocesamientoauditivolaintensidadyladuracin se integran, es decir, el individuo va a percibir como ms intenso un sonido que dura ms(enelordendelos milisegundos),yaqueocurreunasumacintemporaldefibras paraprocesarlo,puescompartenelmismosustratoneurofisiolgico.
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Curso I Audiologa Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mnica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curt, Juan Pablo Nieva DFICIT AUDITIVO. PTICAS DE CLASIFICACIN
Lafuncinauditivapuedeversealteradaconundficitquelalimiteoanule. Undficitauditivoperifrico,surgidoenetapasdeadquisicindeprocesosgnsicosy del lenguaje, llevar a una desorganizacin funcional de funciones superiores en los primeros estadios de la vida. Mientras que un dficit auditivo perifrico, por ejemplo enunadultoelimpactodeldficitserdiferente. Se llama normoacusia a la modalidad de or sin deficiencias, ni dificultades en el procesamiento e integracin de la informacin sonora recibida. Hablamos de hiperacusiacuandoexisteunasensacindealtaintensidadantesonidosdeintensidad normal. Se produce por una hipersensibilidad a la intensidad del sonido, describe un nivelelevadodesensibilidadalossonidos. La hipoacusia, por su parte, revelar una disminucin de la audicin. Se la podr clasificarsegndistintosparmetros.Lahipoacusiaesunilateralsiafectaunsolo odo, o bilateral, si compromete a ambos odos. S es bilateral podr ser simtrica o asimtrica,dependiendodelgradodeprdidaencadaoido. Ya entrando a parmetros surgidos de mediciones ms precisas, podemos clasificarlas alashipoacusiasenrelacina: La prdida auditiva en relacin a la intensidad: ser el dato extrado de estudios audiolgicos acerca de la magnitud, medida en decibeles de la severidad de la hipoacusia. Aqu se har mencin a si es leve, moderada, severaoprofunda. Segn las frecuencias afectadas: ser tambin un dato extrado de estudios audiolgicos en relacin a si afecta a algunas frecuencias del rango auditivo, a varias o a todas. Pudiendo aplicarse lecturas localizadas en frecuenciasagudas. Segn la localizacin de la lesin: este dato tambin requiere de estudios auditivos para su interpretacin. Aqu la topografa ser extrada de las distintas curvas, resultados de las valoraciones subjetivas, objetivas de la audicin y otros estudios complementarios. De manera simple, podemos ubicarlapreliminarmenteenelodooenlavaauditiva. Si el dficit se localiza en el odo, la disminucin puede estar ocasionada por afeccin del proceso de transmisin de la informacin auditiva por distintas estructuras fisiolgicasdelododestinadasaesafuncin,odoexternoymedio.Estaafeccinenla transmisin de la informacin auditiva ser posible medirla con distintos procedimientos, por ejemplo, con una audiometra. En este caso, el trazado resultante mostrar una conservacin, en relacin a los parmetros normales, de la va sea, mientras que habr un distanciamiento discreto de por lo menos 10 db.o ms de la va rea. Estaramos frente a Hipoacusia de transmisin o de Conduccin. Si la afeccin afecta la percepcin del sonido estar comprometiendo la zona coclear y la hipoacusia serneurosensorial. 17
La ltima clasificacin ser si compromete la zona del odo tanto en procesos de transmisindelsonidocomoderecepcinenlacclea,encuyocasoseleadjudicarla nomenclaturadehipoacusiamixta. Segnelmomentodeaparicin:esteparmetroestenrelacinconlaadquisicindel lenguaje, por lo que al analizar un paciente con hipoacusia, se interpreta de la siguientemanera: Prelinguales:02aos. Perilinguales:25aos. Postlinguales:msde5aos Otro parmetro es el momento de deteccin y equipamiento auditivo, como as tambinsielpacienterecibiestimulacinyculfueelabordaje. Tambin es importante en el anlisis considerar la etiologa a la que se le adjudica el dficit. Si bien como fonoaudilogos no intervenimos en la misma, es necesario conocerla para valorar el impacto en la patologa otolgica. Esto implicar, si es una etiologa, que se puede resolver con procedimientos mdicos, si requiere equipamientooimplantecoclear,siesunapatologaprogresivaono. Otroparmetroimportante,enrelacinalapercepcindelhabla,(MoogyGeers1995)en cuyocasoserclasificadocomo: Categoras Dficitycompensaciones 0 Nodetectaelhabla 1 Detectaelhabla 2 Percepcindepatrones 3 Comienzodelaidentificacindepalabras(distintosespectros) 4 Identificapalabrasdesdeelreconocimientodevocales 5 Identificapalabrasdesdeelreconocimientodeconsonantes 6 Reconocepalabrasenformatoabierto Para reconocer el impacto de la patologa auditiva debemos analizar las limitaciones que opera sta en la vida social del individuo que la padece. Mencionamos algunas a continuacinenelcasodeniosconafeccindelaaudicinprelingual: Si el paciente padece una hipoacusia leve, observaremos algunas deficiencias en la integracin semntica y sintctica del lenguaje, pero mayorimpactoenelaspectofonolgico.Compromisoenlaatencin. Si el paciente padece una hipoacusia moderada, observaremos limitaciones en el dominio lexical, apoyo en la labiolectura, deficiencias enlaintegracindeinformacinauditivaalescucharpalabrascortas. Si el paciente padece una hipoacusia severa dependencia para comprender lo audioverbal con apoyo de labiolectura. Limitaciones en lo lexical, impacto en la compresin de rasgos suprasegmentales y segmentalesdeldiscursoescuchado.
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Si el paciente padece una hipoacusia profunda en su proceso evolutivo impactaenelretrasodeaspectosdellenguaje. La audicin puede comprometer tambin la funcin vestibular, pues el odo participa en la misma con una actividad solidaria con el sistema nervioso y la visin. Cuando un individuo ve entorpecida la funcin del equilibrio con vrtigo o mareo, recibe informacin de sus centros cerebrales respecto de si se encuentra en movimiento o est quieto. Esta funcin es de soporte y sustentacin de otras ms complejas. Llega a ser inhabilitante para un paciente que sufre una patologa que afecta su funcin vestibular. Requiere de intervenciones fonoaudiolgicas para llegar a un diagnstico, comoastambinenlarehabilitacindelamisma. 19
Captulo 2
LA ORGANIZACIN ASISTENCIAL FONOAUDIOLGICA EN AUDIOLOGA

Los procedimientos audiolgicos han sido motivo de mucha literatura. Muchas vecesseloshaabordadocomoyahasidomencionado,desdelavisintcnica,esdecir se los ha descripto como procedimientos a realizar. Otras desde una visin clnica es decirderesultadosainterpretar.Otrasdesdelasneurocienciasdondeselainvolucraa diferentesfenmenos. En esta oportunidad, la propuesta es mixar todos estos enfoques y orientarlos pedaggicamente a fin de contar con la informacin necesaria para desarrollarlascompetenciasprofesionalestilesparalaatencindelospacientes. Lo primero a definir es cmo es la arquitectura de una prestacin fonoaudiolgica en Audiologa. Para ello es preciso reconocer qu aspectos la componen y cul es su incidencia en el resultado de la prestacin. Es vital determinar un encuadre. En fonoaudiologa se proponen dos tipos de encuadres que definen los alcancesdelaccionarprofesional. Podemosreconocerdosencuadres:elFenomenolgicoyFisiolgico. El primero es tambin denominado el encuadre sintomtico. Esta perspectiva circunscribe la prestacin al sntoma, mira y atiende ese aspecto. Propone atender el dficit con el dficit. En audiologa, esta mirada, limit a una ejecucin tcnica de los procedimientos y dificult el desarrollo clnico de anlisis de los sntomas que venan asociados a la problemtica auditiva. No obstante, tuvo que ver tambin con el desarrollotecnolgicodisponibledesdeelcualsurgeesteencuadre. El otro paradigma es el encuadre fisiolgico, que analiza los procesos que subyacena los sntomas presentes dentro de las distintas conductas relacionadas a las funciones o reas fonoaudiolgicas. Hoy se menciona que mas all de las zonas anatomofisiolgicas involucradas se busca las tareas auditivas que se comprometen al procesarsealesacsticamente. Enesteltimo,cualquiermanifestacindelaconductaemergeporunproceso que lo determina. Es decir un nio hipoacsico, no lee los labios de manera azarosa, sinoqueespontneamentesurgeunacompensacindesudficitquedenotenerlaen
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cuenta,elfonoaudilogopuedeinterpretarqueanteunaconversacinverbalyfrontal elpacienteescuchaynoesas. Ambos son necesarios, pero hay que reconocer que el fisiolgico ser el indicado para medir la audicin, pues, como veremos ms adelante, la audicin, ser considerada una conducta y para ello, requerir de mltiples procesos para manifestarse. Esmsabarcativoyestudialafuncinauditiva,desdelasconductasquelaponenen evidenciayaldficit,considerandoalasconductasremanentesparasusolucin. LaarquitecturadelaprestacinpuedeserledacomounaGestalt,quesedefinecomo situacin asistencial teraputica que si bien es comn a las otras reas y acciones de laprofesinaquselaparticularizaafindeagudizarlasposibilidadesynecesidadesde laAudiologa.
Situacin prestacional asistencial Audiolgica

Como ya lo presentara en el libro Fonoaudiologa Atencin al paciente, (2009) lasituacinasistencialestconstituidaportresejes: Uno lo conforma el paciente quien es el demandante de la prestacin audiolgica en este caso. En l es preciso reconocer su nivel de salud auditiva, la existencia de enfermedades, etiologas, sntomas, procesos de tratamiento, etc. Es el eje que convoca al encuentro teraputico, por ser el poseedor de la patologa o el disparadordelaprestacinylaincumbenciafonoaudiolgica. Otro eje es el fonoaudilogo, que es el profesional que con pericia, tcnica y arte en su disciplina puede prestar un servicio y abordar al paciente. Se incluye aqula necesidad de medir sus intervenciones, roles y el tipo de vnculo que puede hacer con elpacientealahoradeestablecerdistanciasteraputicas. Un eje muy importante, que en audiologa es determinante, es el contexto teraputico. Se lo vincula con el ambiente controlado, provisto de estmulos pertinentesydondesereguleyorganicenlasrespuestasyconductasdelpaciente.
Paciente en audiologa
En la prestacin audiolgica, existe un demandante mismo que cubre una necesidad con la solicitud del mismo. En muchos casos, es el portador de la patologa que se encuadra o afecta a alguno o a varios objetos de estudio de la disciplina fonoaudiolgica. Se debe entender que si bien, las prestaciones audiolgicas estudian laaudicin,elpacientepuededemandarelservicioconafeccindeotrasdimensiones de estudio de la fonoaudiologa. Esto, muchas veces est explicito y en otras oportunidadesestsolapadoyelprofesionaldebedetectarlootenerloencuenta. Se debe observar al paciente no como un odo a estudiar, sino como una personaaasistir. El paciente puede venir porque no habla bien, como motivo de consulta y en realidadnoescuchabien. 21
Un paciente que se encuentra dentro de una cabina audiomtrica (tenga la edad que tenga y la patologa que padezca), siempre es un paciente con sus sistemas funcionales activos,funcionandodeunamaneradeterminadaqueinfluyeenlasrespuestasalosestudios planteados,inclusoalosobjetivos. Siempre ser un paciente fonoaudiolgico a pesar de que se le est realizando una prestacinaudiolgica Tambin ser determinante la disposicin para realizarse el estudio audiolgico que el paciente presente. Esto implica una manera de responder, lo que l cree que tiene,comoconsideraqueescucha,olamaneradepadecersupatologa,unamanerade asumir el estudio de su funcin auditiva determinar mucho los resultados. Pero, sin dudas, lo ms significativo es una conducta auditiva, aun cuando no tenga o no haya prdidaaudicin. En este eje, tambin es oportuno reconocer los alcances de los preconceptos de la patologa y de nuestra terapia en el eje paciente (sistema de creencias del paciente en cuanto a su dolencia y a la Fonoaudiologa). Pero para saber ms del paciente debemos entender la audicin como fenmeno neurofisiolgico y psicoacstico.
El fonoaudilogo
Es el eje de soporte de la prestacin audiolgicas. La construccin de un fonoaudilogo dctil para las prestaciones audiolgicas debe lograrse a partir de considerarloelejedentrodelasituacinasistencialyteraputicamsflexibleyadaptablea lamisma. Eselmomentoenelqueelprofesionalesarteypartedelavaloracin,puesdeber planificarla, implementarla, registrarla y evaluarla. Deber tambin saberse estmulo, evaluadorimparcial,recolectordedatosyauditorexternodelasituacinenlaaccinconel paciente.Enalgunasocasioneshastadebemodificarsuroldemaneraefectivayeficazpara elabordajeoportunoypertinente.Suactuacindeberserauditadaconseverojuicioyser lomsobjetivoposible. Para ello este fonoaudilogo deber construir una competencia profesional que sinteticeaspectosconceptuales,procedimentalesyactitudinales. Lo primero a considerar es que el fonoaudilogo debe considerar que la audicin ser una aferencia que est interconectada a otras funciones, que es preciso para evaluarla, usar conductas que ponen en evidencia lo auditivo, pero no son en s mismaslaaudicin.
ElmediodecontrolyauditoraloejercerlaMatriz Mental de Abordaje, con una visin de 360 . La Matriz Mental de Abordaje es una construccin sobre la cual el profesional organiza desde el plano cognitivo sus acciones. Se dinamiza y construye a loslargodecadainstanciadeatencindelospacientes.
Contexto Prestacional
Es el eje de soporte de la prestacin audiolgicas. As como los ejes del fonoaudilogo y del paciente son necesarios por el servicio profesional y la demanda del mismo. Segn corresponda, el contexto prestacional ser la sustentacin y la posibilidaddematerializacindelservicioasistencialsolicitadoporelpaciente.Esteeje incluyeespaciofsicoytambinelespacioprofesional. El contexto prestacional puede parecerse al de otras disciplinas, como la medicinaolapsicologapero,sinembargotieneunafuerteidentidadfonoaudiolgica, yestconstituidoporaspectosqueseinterrelacionanentres,queestndefinidospor lacomunidadcientficaydisciplinar,perotambinporlosotrosejesdelaprestacin. Es preciso que se planifiquen, se diseen estratgicamente, ya que son parte delosprocedimientosaudiolgicos.Losaspectosqueseincluyenson: La actividad: aqu se definen dos aspectos: uno relacionadoconlasactividadesdelprocedimientoaudiolgicoens, lo que hace el fonoaudilogo y otro que es la intervencin del pacienteenelprocedimiento. La consigna: qu es lo que el profesional dice al paciente que haga en el procedimiento. No slo es el contenido lingstico con informacin semntica, gramatical, fonolgica y prosdica, sino tambin, el soporte actitudinal del profesional a la hora de proponerla,esdecir,losgestosoademanes. Los Recursos: representan el con qu se llevar a cabo el procedimientoprofesional. Las Estrategias son las primeras a definir y las ms importantes, pues si, no estn definidas, los otros aspectos pierden impacto y fundamento. Tienen que ver con la finalidad de los procedimientos, pero tambin con la contextualizacin clnica y la metadelservicioqueelprofesionalpresta. Tiempos procedimentales: cundo y cunto durar el procedimiento, tanto para lograr resultados como para sostener la eficaciadelaprestacin. Trayectos del paciente involucrados en el procedimiento audiolgico: refiere la fisiologa y fisiopatologa que subyace a las actividades propuestas y que las estrategias movilizarn. Es preciso conocerqueactividadessellevanacaboenlosprocedimientos,yqueen el paciente, activan trayectos vinculados a lo puramente auditivo, a lo cognitivo,musculares,organizativomental,mixto,etc. Ambiente fsico: es el lugar donde debe ser materializado el procedimientoaudiolgico.
Modalidad de Registro: las respuestas del paciente se registran siguiendo parmetros internacionales, tanto en la nomenclatura,simbologa,comoenlagraficaquelacontiene.
Misin del fonoaudilogo en las prestaciones audiolgicas.
Sin dudas est ligada a la propia disciplina, pero en este apartado la analizamos desde la alta incidencia tecnolgica de las prestaciones audiolgicas y la visin clnica de las mismasenlaprestacindelservicioprofesional. Las prestaciones audiolgicas deben llevarse a cabo con los recursos necesarios que garanticenunservicioprofesionaleficienteyeficazparaelquelodemanda. La misin fonoaudiolgica se debe cumplir siempre en beneficio de la comunicacin como proceso interpersonal e individual involucrando en ella funciones que vienen predeterminadasgenticamentecomolosonlaaudicin,larespiracinyladeglucin. Que a partir de ellas, como soporte y sustento en el desarrollo evolutivo, se manifiestan funciones ms complejas. A pesar de que las prestaciones audiolgicas abordan predominantemente a la audicin, no se debe perder de vista la comunicacincomodimensinincluyenteenladisciplina. Paraelloesprecisofijarlasprioridadesfonoaudiolgicas.stasremitenalaseveridad del compromiso patolgico. El despistaje auditivo o valoracin de la audicin de un recin nacido, ser prioridad entendiendo las implicancias de la deprivacin sensorial ysuimpactoendesarrollodellenguaje. Es pertinente trascender en la construccin del abordaje en el paciente, la mirada al enfermoynosloalaenfermedad. Muchasvecesencontraremossordosquenoquierenor,esdecir,quepormsquesus estudios indiquen que es posible que sea equipado con audfonos o implantes, ellos sern los que finalmente decidan si pertenecer a la cultura hispano parlante o la culturadelenguadeseas.Esesernuestrolmite. Tambin habr situaciones complejas desde lo legal, filosfico, moral y afectivo, en la misinfonoaudiolgica. Cuando los padres de un nio recin diagnosticado, quieran que se le implante prematuramente. Es necesario tener en cuenta las leyes de los pases que habilitan a implantar a diferentes edades y brindar informacin sobre la cultura del derecho a ser sordo para que la hipoacusia no sea tenida en cuenta como una deficiencia de algn ser. Bajo el avance de paradigmas de interpretacin de la diversidad, se debe tambin desde la misin profesional entender que la normalizacin es una mirada superadora de la normalidad o discapacidad. La Fonoaudiologa dimensiona que el padecimiento de patologas no implica exclusin alguna de oportunidades sociales. Entender el
proceso de integracin individual y social de un individuo como el acceso a oportunidades similares a otros, quienes no padecen patologas o estn alejados del parmetro de salud. Esto es de fundamental importancia en el paciente que padece una hipoacusia. El desafo es ofrecer a los pacientes la posibilidad de desarrollar habilidadesmsquefortalecerlimitaciones,desdenuestralaborprofesional. La mirada inclusora de la comunicacin en fonoaudiologa debe integrar tambin a quienes la llevan a cabo con alternativas o modificaciones. Implica entenderla sin limitantes a pesar de las patologas que la afecten, para eso la estudiamos, la evaluamosylaimplementamosorestablecemosenquienespresentandificultad. En una disciplina como la fonoaudiolgica analizar los componentes del circuito de la comunicacin que puedan tener fallas y limitaciones que impidan la comunicacin exitosa, es entender la misin de crear puentes entre las dificultades del paciente y la comunicacin en el sentido amplio de la palabra. Elderechoasersordo,lopromuevenlosmismosindividuos,queargumentandesdesu visin que no tienen discapacidad alguna, sino una lengua diferente de comunicacin, la lengua de seas. Desde una visin constructivista se promueve a esta comunidad comounaminoralingsticaconderechosparamanifestarsulengua Ellos exigen ser tratados como bilinges y biculturales y no como discapacitados, por loqueesprecisoreconocerlaslimitacionesteraputicasenestoscasosdesdeelsujeto conenclavedederecho. Qu patologas asiste el fonoaudilogo en las prestaciones audiolgicas y a qu diagnsticoarriba? Cada individuo que demanda servicios profesionales por iniciativa de promocin de su salud o por afeccin de la misma, manifiesta su enfermedad desde suindividualidad. Pensar en patologas remite aconsiderar que desde elmbito de la salud, cada disciplina se apropia a una manera de concebirlas y por ende de definirlas. Las que se relacionan con las patologas fonoaudiolgicas estn directamente ligadas a espacios deintervencineidentificacinprofesionalyalasincumbenciasprofesionales. Es oportuno convenir: Cul ser la patologa que se expresar como incumbenciafonoaudiolgica? La salud es un proceso dinmico que fluye de manera relativa desde los distintosaspectosquelainvolucran. Cuandoagentescausalesoetiolgicosdeterminanunapatologa,staactaen la funcionalidad del individuo en general y en particular en el rgano de choque o sistema en el que desarrolla la enfermedad. Esta funcionalidad se ve afectada por la enfermedad. En Fonoaudiologa se interpreta que una patologa genera un dficit, es decir, unafuncionalidadpatolgica.Eldficitpuedecomprometerlamaneraenquesellevan a cabo una o varias conductas que expresan algunas de las dimensiones de la comunicacindeestudiofonoaudiolgico.
Sea cual fuere la causa o las causas, la etiologa es de incumbencia extra fonoaudiolgica. En general es eminentemente mdica. Esto determina que los diagnsticos susceptibles a ser realizados por el fonoaudilogo sean funcionales, no etiolgicos. El fonoaudilogo debe conocer las causas de una enfermedad para poder revelarlaintervencineincumbenciarealmentefonoaudiolgica. Indudablementecuandounprofesionalestinmersoenunequipodetrabajoy se da un sincero encuentro del equipo interdisciplinario existen acuerdos y bsqueda encomndelaetiologadelapatologaqueaquejaalpaciente.Peroajustndosealas incumbencias y de ellas el impacto legal de las acciones debemos redefinir roles y asignaciones a la hora de reconocer quin es el autor de la bsqueda y acierto de la causa de laenfermedad del paciente? Sin dudas es el mdico. Entonces definimosque bajoelparadigmalegallosdiagnsticosposiblesson: o El diagnstico de una patologa y determinacin de la etiologacausante,esdeincumbenciamdicaodeotrasdisciplinas. o El diagnstico funcionalista de la patologa es de incumbencia fonoaudiolgica sobre las dimensiones de estudio disciplinar Es por ello, que habr muchos nombres nomenclando el diagnstico mdico y quizsunosoloparaelfonoaudiolgico. Lahipoacusiaserelmsusado. Pero el nombre, debe poder demostrarse en el profesional eficiente y es ah la pareca del fonoaudilogo. El fonoaudilogo puede realizar su evaluacin y llegar a su diagnsticofuncionaldesconociendoquelocausa. La patologa se manifiesta en el organismo generando uno o varios dficit en su funcionalidad. El organismo, desde su realidad fisiolgica y sus aproximaciones sociales concibe ante el dficit, compensaciones que garantizaran que las funciones y sus conductas se lleven a cabo. Cada compensacin manifiesta los recursos espontneos del organismo de un individuo para seguir funcionado en coexistencia de undficit,loquesedenominalafisiopatologadelasfunciones. Ambos fenmenos son de resolucin espontnea fisiopatolgica, tanto en el caso del dficit como en el de las compensaciones. Ambas generaciones son los paradigmas para leer una manera de padecer la enfermedad de ese paciente. Esa lecturadebeserrealizadaporelfonoaudilogo. El paciente hipoacsico desde su desarrollo a partir del nacimiento, espontneamente leer los labios para entender su interlocutor, usara sus manos y gestosparacomunicarloquedesea.Analiceahoraenuncasodeunadultoquepierde progresivamente la audicin los siguientes aspectos: Cules son los dficits?, cules sonlascompensaciones? Otroaspectoimportanteenesteeje,sonloslmitesdelabordajequesurgende un buen diagnstico y de lo que profesionalmente no se va a abordar porque es ajeno oporquenoesasibleporelfonoaudilogoenestainstanciateraputica.
No se deben olvidar los tiempos y acciones, reconociendo qu se har, cundo y cmo. Es fundamental medir y determinar cul es el impacto teraputico que requiere la accinprofesional. Qu medimos cuando hacemos audiologa, funcin auditiva o conducta auditiva? Un fonoaudilogo no debe olvidar que lo que evala es la funcin auditiva, pero lo que finalmente valora es la conducta auditiva de los individuos. La conducta, que es ms abarcativa que la funcin, es lo que el paciente hace con lo que oye o deja de or. La conducta est unida incluso a compensaciones de otros sentidos. Por ejemplo, un paciente con disminucin auditiva de nacimiento, intentar or observando indicadores visuales de la situacin de examen (como movimientos del profesional al evaluar, sombras que reflejen acciones que no pueden ver, seales luminosas o luces indicadoras de acciones de la aparatologa) Eso lo debemos contemplarparasaberquesloqueescuchaelindividuoenrealidad. Adems, la audicin est vinculada con procesos cognitivos complejos y con funciones de activaciones vitales (cmo atender, concentrarse, revertir la atencin, dispersarse, habituarse a una seal sonora) Reconocerla implica procesos gnsicos, que son fenmenos que van ms all de la sensopercepcin de un estmulo sonoro. Estanocinesacabadacuandoseevalayvaloraaneonatosoniospequeos.Como el estudio es conductual, ms que funcional, se observar desde una perspectiva superadoradeloauditivo,unaneuropsicologadelaaudicin. Cuando estudiamos o medimos la audicin de un paciente debemos contemplar que, en casi la mayora de los procedimientos, lo que interpretamos de la audicin no es ms que, la manifestacin de otras funciones o conductas luego de estimularconsealessonoras,quenosrevelanprocesosvinculadosconlasrespuestas a esos estmulos sonoros. Es decir, las respuestas no son auditivas propiamente dicha, sino motoras, verbales,etc., producto de relaciones reflejas fisiolgicas intrnsecasy/o de procesos funcionales complejos. El paciente responde a lo auditivo a travs de funcionescomoellenguaje,movimientosdelcuerpo,etc.Esporello,queparanocaer en errores de interpretacin de la respuesta debemos tener presente de manera esquemtica la secuencialidad de esos procesos. Hoy se menciona al rgano de audicinperifricacomoreceptoradelaestimulacinambientalylavaauditivacomo procesadora central de lo recibido. En centros cerebrales se integra y complejiza el procesamiento, llegando a tener valor de gnoseas generales o componente verbal, y en ese sentido debe ser procesada por el lenguaje y otros procesos superiores. Esta jerarquizacin en el procesamiento de una informacin ingresada en la periferia debe serdesarrolladaevolutivamente.
Salud ocupacional del Fonoaudilogo

Normas de bioseguridad en la atencin de pacientes
En el mbito de la salud ocupacional el fonoaudilogo tambin se vuelve un recurso humano que puede por su trabajo padecer accidentes laborales. Existen normas que protegen la salud del profesional y que son comunes a otros colegas que comparten los espacios productivos y tambin normas que protegen al paciente de riesgosidnticos. Es una pregunta a contestar en la exposicin a un riesgo tangible de imaginar, pero existe ms de un procedimiento en la atencin de pacientes, que requieren repensar las prcticas profesionales habituales. Para ello es preciso conocer y aplicar de manera conciente las normas mnimas universales de bioseguridad que pondrn lmitesaalgunosaccidentesdesdelaactituddelaprevencin. Algunasnormasdebioseguridadlaboralson: Ellugardetrabajodebepermanecerenptimascondicionesdehigieneyaseo. Las condiciones de temperatura, iluminacin y ventilacin de los mismos deben permitir el trabajo confortable. No se permite fumar en l. No exponer ni almacenar alimentosenreasasistencialesoadministrativasdelaatencindepacientes. Es pertinente aplicar en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia necesarias. Utilicelastcnicascorrectasenlarealizacindetodoprocedimiento.Espreciso realizar la desinfeccin y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, al finaldecadaprocedimientoyalfinalizarlajornadalaboral. Cada equipo que requiera reparacin tcnica debe ser llevado a mantenimiento,previadesinfeccinylimpieza. Si la asistencia de pacientes se har en el rea de internacin se propone recordaralgunasnormasdebioseguridadparasalasdehospitalizacin.Utiliceguantes paralarevisaralpaciente.Noingresesinlavestimentaadecuada.Cadaprocedimiento que realice hgalo empleando las tcnicas aspticas, los mtodos correctos, teniendo encuentaendisponerlosresiduosenlosrecipientesrespectivos.Noarrojeresiduosal pisooenreasnodestinadasparaello.Lveselasmanosaliniciar,terminarelturnoy despus de cada procedimiento. En caso de no contar con piletas adecuadas para higienizarse,usetoallitashmedasaspticasyluegoalcoholenlapresentacingel. Disponga en forma adecuada los desechos de los residuos, como as tambin, debajalenguas,guantesydems. Recordar que tambin existen riesgos de infeccin con bacterias intrahospitalarias. Algunasdelaspatologastransmisiblesquepudierentenerorigenocupacional pueden ser prevenibles por medio de vacunacin. Las vacunas recomendadas para el personal de salud que se sugieren, son contra la Hepatitis A, B, Influenza, (Triple Viral) Sarampin, Rubola, Parotiditis, (no aplicar en embarazadas) contra el Neumococo, Ttanos Difteria (adultos) y su refuerzo cada 10 aos. Adems para prevenir la Fiebre AmarillayVaricela.
Consideraciones acerca de las actividades, recursos y estrategias

El profesional y el paciente llevaran a cabo actividades que concreten el logro de los resultados. Se da tanto en estudios subjetivos, donde la colaboracin del mismo es vital, como la audiometra, y tambin en los exmenes objetivos, donde si bien el recurso tecnolgico es el responsable de obtener las respuestas sin colaboracin el paciente, el paciente puede perturbar esas respuestas. Por ej. Excesivos movimientos en durante la realizacin del potencial evocado auditivo o la deglucinenlaimpedanciometra. Las actividades de las prestaciones audiolgicas que lleva a cabo el paciente por indicacin del fonoaudilogo tienen ntima relacin en el tiempo asistencial que se llevan a cabo. Si el paciente es un hipoacsico en edad escolar las actividades audiolgicas se involucrarn en lo pedaggico. En estas el fonoaudilogo interviniendo en el currculum escolar promoviendo el aprendizaje de algn contenido puntual, sin que se relacionen el contenido con los procesos subyacentes alapatologaysuscompensaciones.Tambinenlopedaggicoexisteunapuestaen marcha deprocesos neuropsicolgicos, que trasladan la informacin ycolaboran en procesosdeaprendizajeengeneral,noselosproponecomodentrodelcontroldelo planificado en el contexto. Estn al servicio de lo pedaggico, del aprendizaje de contenidos. Las actividades deben ser analizadas como reflejos de los trayectos y stos sern puestos en evidencia en las respuestas del paciente por involucrar las funciones musculares, auditivas, de voz, respiracin o cognitivas. Las actividades teraputicas se realizan tanto en el diagnstico como en la teraputica, y deben desencadenarsesecuencialmenteyremitenlafisiologaqueseestudiaoestimula. En cuanto a las consignas, el lenguaje define tanto en la verbalizaciones como enloparaverballosprocedimientosaudiolgicos. Muchas actividades que el paciente debe realizar estn bien diseadas, pero mal pautadas y no se pueden resolver, pues la consigna tiene mal el trazado del verbo querequierelaactividadarealizar,oconfundenlaterminologaqueutilizalaconsigna. Definenelxitoencuantoalaobtencinderesultadosprecisos. En las prestaciones audiolgicas las consignas se pueden clasificar por el modo oporlapresentacin. Segnelmodo,puedenclasificarseen: Tcitasoimplcitas Explcitasomixtas Segn la presentacin se pueden reconocer las verbales, gestuales, escritas o mixtas.
En Audiologa los procedimientos tienen consignas preestablecidas, se precisa naturalizacin en la comunicacin cotidiana y el dilogo espontneo al proponerlas al paciente. Por ejemplo: Vamos a levantar la mano cuando escuchemos ruidos en los parlantes. Es una consigna confusa, donde el que debe responder es el paciente pero, enlaconsignaelprofesionalseestinvolucrando. Las prestaciones audiolgicas abarcan muchos recursos para su implementacin. Los recursos son los elementos ajenos o propios al terapeuta que se pueden usar para llevar a cabo actividades o tareas. Por un lado estn los estmulos necesariosparaobtenerlareaccinorespuestadelpaciente,porendesetransforman en recursos de las prestaciones audiolgicas, y son los que involucran lo sonoro, como por ejemplo, tonos puros, clips, tono warble, palabras o frases balanceadas. Aqu tambincobrapesoelsilenciocomoausenciadesonidopercomoestimulotambin. Pueden involucrar una sola estimulacin sensorial en cuyo caso hablaremos de unisensorialidad, cuando la investigacin sea con sonido, lo auditivo se manifiesta en la estimulacin de otras estimulaciones en aferencias visuales o tctiles. Si la estimulacin auditiva se realiza con asociacin a otra aferencia, por ejemplo, la presentacin del sonido acompaado del encendido de una luz utilizamos estimulacionespolisensoriales. Un concepto fundamental es la relacin seal ruido, es decir en cada procedimiento el fonoaudilogo elegir y controlara que la seal estmulo est garantizadaehiginicaensupresentacinenrelacinalruidodefondo. Tambin aqu se detallan de los insumos necesarios para llevar a cabo el procedimiento tanto instrumental tecnolgico o no. Aqu mencionamos el decibelmetro, el otoscopio, el audimetro, el impedanciometro, etc. Tambin incluimosaqulosauriculares,tipsuolivasetc. Losrecursoscuandosonestmulos,tambinpuedenclasificarsesegnlaclase, eltiempodeduracin,ysegnseaajenodelasituacinprofesional. Segnlaclase:seincluyenrecursosquepertenecenaunsistemadeseales.Los pertenecientes al primer sistema de seales, relacionados a los sentidos: or, ver, sentir, oler, o degustar. Los pertenecientes al segundo sistema de seales, si involucra ellenguajey/olalectoescritura. Segn la duracin y el efecto: los recursos en esta clasificacin se valoran si se presentan de manera sostenida en toda la prestacin o duracin una actividad, si son constantesodepresentacinespordica,etc. Segn lo ajeno situacin profesional=teraputica: Puede ser propio del terapeuta, del paciente o del contexto. Por ejemplo: el uso de la prosodia cuando el terapeuta puede dar una consigna. Otra opcin es que la actividad implique un elementodelconsultoriocomoorganizador,porejemplo.
El sonido y el silencio ser el insumo prioritario para evaluar o estimular la audicin. Los tonos puros son descriptos en todas las frecuencias por su amplitud, su faseysuduracin. En la audiometra, los caracteres que se miden son la frecuencia y la intensidad. Existe una correspondencia entre las caractersticas del sonido frecuencialmenteylaposicinenlaescalamusical(Moore,2003Katz2009) La audibilidad se da entre las frecuencias 20 a 20000 hz. Pero, existe un rango demayorsensibilidadentrelos500y8000hz. Enlarutinadebsquedadelumbraltonalseutilizalafranjade250Hzo125Hz a8000hz. FrenchySteimberg(1947)leotorganimportanciaaloscomprendidosentrelos 1000a6000hz.puessonlosquetienenincidenciaenladiscriminacindellenguaje. Existen dos escalas para cuantificar los decibeles o medidas de intensidad del sonido. Los decibeles SPL, ( Sound Pressure Level ) hacen referencia al valor que corresponde a la menor presin audible en el rango de frecuencia mas sensiblemente audible. Se usan especialmente para los audfonos y en muchas pruebas de procesamientoauditivocentral. LosdeciblesHLseusanenelaudiograma,sonaceptadosclnicamentecomolos umbrales segn la respuesta en frecuencia, surgidos de unaconvencin en cuanto ala audicindejvenesconaudicinsana. En la comparacin de los decibeles SPL y los HL se observa variacin pues la respuesta en frecuencia para los individuos vara segn la sensibilidad de cada frecuenciaenparticular Debemosrecordarqueenelprocesamientoauditivolaintensidadyladuracin seintegran,esdecir,elindividuova percibircomomsintensou sonidoquedura ms (en el orden de los milisegundos) pues ocurre un sensacin temporal de fibras para procesarlo. Cotidianamente existen sonidos que pueden enmascararse unos con otros, desde el punto de vista acstico, pero es posible separarlos incluso cuando son competitivos entre s, dando lugar al fenmeno de coherencia auditiva anlisis de escenaauditivaASA,losflujosacsticossonmantenidosysegregadosunosdeotros. (Bregman1978,1994,Greenetal,1995,Cusaketal1994). Un individuo puede localizar y separar un sonido objetivo de un sonido atendiendoapesardeexistirmensajesquecompiten.Estareferenciaestilalosfines diagnsticos pues el profesional deber saber usar estas habilidades en s mismo y en elpacienteparaevaluarlo. Los sonidos sern tonos puros, complejos frecuenciales como banda ancha, estrechaetc.
Estos pueden ser manipulados y modificados para verificar los procesos auditivosdelpaciente. Algunosdeellosson: Enmascaracintemporal:sepuedenonoproducirsonidosparalelamente. Degradacin de la seal: un sonido puede ser modificado o degradado a nivel delasfrecuenciasqueloconforman,delavelocidadoduracinydelaintensidad. Adems del sonido como flujo acstico se utiliza la palabra como estimulo sonoroverbal.Laeleccindeltipodepalabravarasegnelprocedimientoylaeficacia que se busca en la respuesta del paciente. Se pueden usar palabras monosilbicas, bisilbicasbalanceadas,logotomas,frases,etc. Por ejemplo el monoslabo es til, ya que representa la unidad lingstica con menor redundancia extrnseca, (ver PAC) por lo que el paciente debe apelar fielmente asuaudicinycomoproponenMueller,GyBright1992,degradndolo,introduciendo ruido de fondo o filtrndolo el paciente ve afectada su escucha diferencial
Recordemos que para medir el audilogo elimina claves intrnsecas al sujeto y a sus procesos perceptivoscognitivos, que le ayudan al paciente a predecir o adivinar lo que escucha para que slo se sustente por la escucha sin clavesobastones. Segn Tato y Quirs, los recursos estmulos pueden clasificarse segn el procedimientoqueloutilizaasaber: GrupoA:laspruebasincluyenestmulosquepuedenalterarlascualidadesdela voz, el ritmo del habla, o cualidades del lenguaje. Se puede filtrar el mensaje en determinadas frecuencias, fragmentarlo con interrupciones o gaps, modificando la velocidad, es decir, aumentndola o acelerndola, o disminuyndola. Aqu tambin, se incluyen los procedimientos que alteran el sentido o significado de la frase o la palabraolaacentuacin. Grupo B: aqu los procedimientos audiolgicos involucran a test de escucha dictica,testdeprocesamientotemporal,ytestdeinteraccinbinaural. Entonces como Faletty y Geuze (2007) mencionan el trmino aural har referenciaalapercepcinauditiva,mientrasqueeltrminoticoloharalestmulo. Cuando nos referimos a las estrategias,La idea es que toda accin debe tener bajo s, solapada una estrategia que vectorize la prestacin, que la dirija. Una de las msimportantesserelacionanconladosificacindelosestmulosyelreconocimiento de que en las prestaciones audiolgicas, los silencios y los sonidos tienen la misma entidadestimuladora. Sielfonoaudilogosospechaenlaanamnesisqueelpacientesimulasuprdida auditiva puede estratgicamente cambiar la intensidad de su voz en la entrevista para observar la reaccin del paciente ante ello. Lo actitudinal es vital a la hora de implementarunprocedimientoaudiolgicosymuchasveceseselrecursoestratgicoa
operar para lograr resultados fidedignos. El control del profesional de la situacin de examen o estudio de la audicin ser tan importante como la actitud medida y ajustadadesupersona. Elfonoaudilogoqueestimulaoestudialaaudicinnodebeserevidenteensu actitud corporal o facial a la hora de probar si el paciente est escuchando. Debe procederconfaciesinexpresivas,pero,nodejardeserempticoafindenoalinearsus gestosyademanescomosuvozyelocucinalasestimulacionessonorasqueleofrece al paciente, mas aun en etapa diagnstica, Debe poder modificarse a fin de tener la certeza de que sabe cmo responde a la escucha su paciente sin perder la contencin almismo. Tambin el paciente utiliza estrategias, que consideramos desde los recientes aportesacercadelprocesamientoauditivocentral. El paciente usara claves o estrategias para resolver los acertijos auditivos que le proponemos para medir su audicin. El paciente que al no or algo que le decimos, tender a llegar al cierre auditivo es decir, establecer la figura del fondo. Esta habilidad se apoyara en el conocimiento que el mismo tiene de la lengua, (redundancia extrnseca) o tambin llamada Top DOWN es decir los aspectos cognitivos colaboran en el mencionado cierre. La posibilidad de predictibilidad de datossemnticos,sintcticos,fonolgicosydondeelindividuopuedeapoyarseenel conocimiento de su lengua y detectar que palabra ocurrir segn las leyes de cdigo lingsticomsalldequehayasidoproducidoacsticamente.Laotraredundanciao BottonUP(deabajohaciaarriba)hacemencinainstanciasdelavaauditiva. El paciente no podr cerrar (entender) algo que conoce, este fenmeno se da enlapercepcinycomprensindelhablaenruido. TrayectosoFuncionesqueactivaelpacientedurantelosprocedimientos Trayectos Ahorabien,lostrayectosdemedicindelacomunicacintendrnencuentalos sistemas de produccin y control de las funciones que se valoran en cada trayecto. Siempre el comando est a cargo del sistema nervioso central. Si un trayecto se observa en deficitario ayudar a entender que procesos funcionales sostienen la patologa a diagnosticar. Los trayectos deben ser ledos como puentes de ingeniera donde se trafica y transita la informacin que procesa cada sistema funcional de cada dimensinfonoaudiolgica.Losmismossern: Los trayectos estn presentes en cada funcin valorada, nunca se disipan. Las relaciones de lo que se mide, pierden validez en lo individual y cobran valor en el conjunto. Es decir si lo que se registra en un escape nasal, en la actividad esfinteriana, al hablar el paciente, se lo debe vincular con otros aspectos (trayectos) para determinarlaincidenciadeesedatoencuestin.
En el paciente estos trayectos operan desde lo simultneo dependiendo de la actividad que realice el paciente, sern las distintas activaciones que impliquen ms o menostrayectosaconsiderar. Tiemposprocedimentales: Cada estudio variar segn lo estandarizado, no obstante se obtendrn resultados definitivos cuando el profesional tenga la certeza de que el paciente ha contestado segnsuaudicin,estoquedaradebidamenteplasmadoalanalizarcadaestudioen particularmsadelanteeintegrandolacoherenciaintraestudioeinterestudio. Ambientefsico: Paragarantizarrigurosidadenlaestimulacincontrolado,serequierelaeliminacin de ruidos enmascarantes, ajenos al testeo. Para ello se precisa cmaras sonoamortiguadasdetalmaneraquelapacienteesteinmersoenunmbitosilente, confortableiluminadoyaireado. El fonoaudilogo puede quedar fuera de la cabina visualizando al paciente a travs deunaventana,ycomunicadopormicrfonosyauriculares.Tambinelprofesional puedeestardentrodeella. Un concepto fundamental que determina las condiciones fsicas del ambiente lo da el medio de estimulacin, por ejemplo el uso de parlantes lo que lleva a un testeo denominado a campo libre. Particularmente es preciso reconocer a la cabeza y al torso del paciente para la ubicacin adecuada de los parlantes, pues desde la estimulacin hasta su percepcin puede omitirse trasformaciones en la interaccin de las ondas sonoras con estas partes del cuerpo del paciente y su ngulo de incidencia en cada odo que pueden llevar a interpretarerrneamente la utilizacin delalocalizacindelafuentesonoraenelespacio. Firestone (1930) consider que la cabeza puede ser considerada como una esfera rgida y analiz los niveles de presin sonora en dos polos separados por 180 grados emulando la ubicacin de los odos. En su conclusin, enuncio el concepto de diferencia Interaural entre los dos odos en funcin a la frecuencia y direccin de la onda sonora incidente segn la difraccin de la cabeza del individuo. Estas diferencias cuando se dan por debajo de los 500 hz.son despreciables pero, en frecuencias altas tiene gran importancia. Tambin se observa en cuanto a la diferencia de tiempo de arribo de la onda sonora en ambos odos. (Diferencia Interaural de tiempo, donde la comparacin lo determina el complejo olivar superior como primera estacin neurofisiolgica que compara la informacin proveniente de ambos odos por separado). Estas son algunas de las claves perceptuales que el individuo utiliza para localizar la fuentesonora.Paraoptimizarsuestudio,sedebeubicarenelplanoacimutalo teniendo en cuenta los grados azimuth corresponde a considerar la cabeza donde el plano medio se divide en dos hemisferios simtricos. Al odo que est en el mismo hemisferio que la fuente se lo denomina ipsilateral, mientras que al odo opuesto: contralateral. Elcrneodelserhumanorepresenta360grados.Y
los 0 grados azimuth representan un parlante ubicado equidistante de los odos de frentealindividuo.Alestimularlosodosseubicara180gradoscadaparlante(por ejemplo a 90 grados para odo derecho y 270 para estudiar odo izquierdo) a fin de lograr contemplar la relacin del crneo con el sonido o la fuente sonora para las funciones de localizacin o lateralizacin del sonido. Si la fuente de emisin de los sonidossonparlantes,lasclavesqueusaraelpacienteparaidentificarserbinaural.
Deficiencia, discapacidad y minusvala auditiva Hacia la diversidad funcional auditiva

Estos son trminos que engloban todas las caractersticas que pueden definir una prdida auditiva como el estado fsico, psicolgico o social de un paciente hipoacsico. El trmino deficiencia auditiva designa el cambio o desviacin fuera de los rangos de normalidad que surge en las estructuras o funciones auditivas. La discapacidad auditiva se relaciona con las restricciones impuestas por la deficiencia en la capacidad para llevar a cabo actividades dentro del margen de lo que se considera normal. Por ltimo minusvala auditiva es la desventaja impuesta por la deficiencia auditivayqueafectaalashabilidadescomunicativasenlavidadiaria.Anteunpaciente hipoacsico se ha de definir de la forma ms exacta el defecto, la discapacidad y la minusvala que se producen para planificar de la forma ms acertada la rehabilitacin audiolgica. Uno depende del otro, establecindose una relacin causal. Los factores que contribuyen al impedimento auditivo son: la edad del individuo, la edad de aparicin del deterioro auditivo, la naturaleza y el alcance de este deficiencia, el efecto que el deterioro auditivo ha causado en sus habilidades comunicativas, las necesidades comunicativas de la persona y la naturaleza de su entorno comunicativo, el tratamiento y/o rehabilitacin recibida, el sentimiento individual hacia sus dificultades auditivas, la reaccin del entorno que rodea al paciente, el historial de exposicin a ruidosuotroscontaminantesconlaexposicinasolventes,plomo,agrotxicos,etc. La prdida auditiva es una nocin relativamente simple, ya que se refiere a la funcin del rgano auditivo tomado aisladamente. La discapacidad y la minusvala son nociones mucho ms complejas ya que implican las consecuencias de la prdida auditivasobrelavidasocialdelindividuo. Esto factores son ms difciles de precisar, dependen de la legislacin del pas, la naturaleza del informe que se vaya a realizar y de otros dficit asociados. El estudio de estos tres conceptos facilitar la posterior rehabilitacin audiolgica, la cual se centrar en minimizar la discapacidad con la que el individuo se enfrenta a la prdida auditiva y tratar de prever la consecuente minusvala. La rehabilitacin estar orientadahacialasparticularidadesycaractersticasdecadaindividuo.Laexposicina ruidos es una de las causas de deterioro auditivo ms frecuente en la actualidad junto consustanciasqumicasquecontaminanelmedioambiente. El estudio y caracterizacin de las prdidas inducidas por ruido es de fundamental importancia en el ambiente laboral especialmente cuando hay implcitas compensacioneseconmicasderivadasdeldiagnstico.

Captulo 3
PROCESO DE ATENCIN: EL PACIENTE EN LAS PRESTACIONES AUDIOLGICAS

Quunaprestacin? Consideraremosprestacincomosinnimodeasistencia.Nosreferiremosaella,como serviciooayudaqueunapersona,unainstitucinounaempresaofreceaotra. INSTANCIASDEATENCIN
Cada tiempo de contacto del profesional se interpreta como una prestacin del servicio fonoaudiolgico. La definimos como una sucesin de contactos y encuentros lineales donde ninguna de estas instancias es sustituible por otra. Pueden diferir los tiemposintrnsecosencadauna,perosiempreestn. Las instancias de atencin consisten en un proceso donde el paciente expresa su motivo de consulta, el profesional escucha, interpreta, propone o realiza las practicas pertinentes, le hace una devolucin o informe, y finaliza con una propuesta teraputicaoindicacin. Acontinuacinelsiguienteesquemalosintetiza.
Mapa conceptual
admisin anamnesis valoracin normoacusia diagnstico
derivacin Derivacin ORL
Proceso
hipoacusia
Tratamiento famacolgico o quirrgico
Otros estudios BERA, OTOEMSIONES ETC.. Audiologa rehabilitadora Seleccin de audioprtesis Implante Coclear Adaptacin y control de equipamiento audioprotsico Encendido calibracin y control
Habilitacin o rehabilitacin auditiva
ADMISIN
Es una etapa inicial donde el paciente se contacta en un encuentro breve, con el Fonoaudilogo. Aqu se recogen datos generales del paciente (nombre, edad, domicilio, telfono), su motivo de consulta, se receptan cuales prestaciones audiolgicas requiere y si tiene coberturaensalud. El paciente manifiesta lo que l cree que le pasa de manera abierta, informacin til para el profesional como dato para su hiptesis de trabajo. Algunas expresiones del paciente en la prctica pueden ser por ejemplo: Mis familiares dicen que no escucho bien,o..Sedistraeenclaseylamaestraquieresabercmoescucha. La solicitud de prestacin puede ser de: Audiometra, logoaudiometra, impedaciometra, despistaje auditivo, otoemisiones acsticas, u otros, etc. Es importante saber si es la primera vez que se realiza el estudio y con qu estudios previoscuenta,quepuedanaportarinformacinalprofesional. Por lo general en las prestaciones audiolgicas es comn que en la derivacin del ORL encontremos como diagnstico: hipoacusia, y/o algunos detalles de la otoscopa, comoporejemplo:membranaopaca. Este tiempo es til para dar algunas pautas, si el estudio requiere alguna condicin previa, por ejemplo: En los bebes se recomienda en algunos estudios que asistan dormidos,ybienalimentados.Enlosadultossisontrabajadoresexpuestosaruidos,se
puedesolicitareldescansodepor lomenos8 hs.denoexposicinalosmismospara laprecisindelosestudios. Esta primera instancia de la admisin es de orgenes variados y puede que la derivacinprovengade: mdicoespecialistaORL,pediatra,neurologa,etc. otraespecialidad dendoleadministrativo porinquietuddepersonalodelafamilia Enalgunoscasoselpacienteconcurresinmotivacin,onodeseaconocersuverdadera audicin. Todos estos datos son indicadores de una hiptesis de trabajo til para el fonoaudilogoalahoraderealizarlasprestacionesaudiolgicas. ConsideracionesdevalorinterdisciplinarioconelORL La otoscopia es la exploracin del odo externo y la membrana timpnica con un otoscopio. Para realizarlo el mdico en los adultos tracciona el pabelln hacia atrs y arriba, mientras que en los nios la traccin es hacia atrs y ligeramente hacia abajo a findeenderezarelCAEparavisualizarlamembranatimpnicacorrectamente. La otoscopia puede revelar aspectos clnicos como la existencia de alteraciones estructurales del tmpano, procesos inflamatorios de la caja del odo medio, presencia detapndecerumen,membranatimpnicaopaca,conperforacin,etc.
ACUMETRIA
La acumetra es un procedimiento que utiliza diapasones de distintas frecuencias para el estudio cualitativo y cuantitativo de la audicin. Puede dar informacin acerca de la topografa de la lesin y logra diferenciar patologas unilaterales de las bilaterales. En generalen la consulta del otorrinolaringlogo se utilizan a los fines practicas la Prueba de WEBER y la de RINNE. Existen dos conceptos que sern tiles a la hora de interpretar los procedimientos acumtricos que tambin son tiles para la audiometra. El sonido con los diapasones se puede trasmitir al odo interno por va sea o por va area. Esto permite reconocer si existe alguna falla en la conduccin del sonido, al or igualopeorporairequeporhueso.
TEST DE RINNE
Consiste en comparar la audicin de un individuo con el diapasn ubicado cerca del conducto auditivo externo y apoyado en la mastoides. Es decir, se compara va rea y vaosea. Rinne (+) se considera cuando la audicin es mejor por va area, esto ocurre enlospacientesnormalesyenaquellosconhipoacusianeurosensorial. Rinne () se considera cuando la audicin es mejor por va sea, se presenta en hipoacusias de trasmisin, como por ejemplo tapones de cerumen, interrupcinofijacindelacadenadehuesecillos,etc. En las hipoacusias mixtas el resultado del test depender de la cuanta de cada hipoacusia.
TEST WEBER
La prueba consiste en producir la estimulacin simultnea de ambas ccleas por va seacolocandoeldiapasnalaalturalneamediadelcrneo,sobreloshuesospropios nasales o incisivos superiores y el paciente debe identificar hacia qu lado lateraliza el sonido. En los odos normales la prueba de Weber no lateraliza, se percibe el estimulo de maneraindiferente,lomismoocurrirenunahipoacusianeurosensorialsimtrica.Oa lademejorumbral,sihubieradiferenciasignificativaentrelosdosoidos. En la hipoacusia de conduccin unilateral hay lateralizacin del sonido hacia el lado condeficienciaopatologa. Enlahipoacusianeurosensorialunilaterallalateralizacineshaciaelodosano. EstapruebaescomplementariaconlapruebadeRinne. MotivodeconsultaySemiologaauditiva Un aspecto fundamental es el motivo de consulta y la semiologa auditiva que describeelpaciente. Podemos citar algunos signos y sntomas propios de las demandas del servicio fonoaudiolgicoenAudiologa: o Sensacindedificultadoperturbacindelaaudicin,quepuedeser mencionadacomohipoacusia.Estadisminucinselapuedeclasificar entre otras posibilidades como hipoacusia conductiva, mixta, perceptivaoneurosensorial.
o Sensacin de sonidos o ruidos en el odo o la cabeza que puede diagnosticarse como acfenos. Estos zumbidos pueden equipararse aunamplioespectrofrecuencialsiendogravesoagudos. o Sensacindemovimientodegiroobalanceocuandoelpacienteest quieto. Puede ser diagnosticado como vrtigo o mareo y puede remitir a patologas centrales (bulbares o supra bulbares) o perifrico(laberinticosdezonasvecinasoradicularesportumoreso infeccin) Tambin existen sntomas y signos propios de la consulta otolgica que debemosconocer.Ellosson: o Sensacin de dolor que puede ser diagnosticada como otodinia u otalgia. La primera hace mencin a patologas otologcas que cursan con dolor como pueden ser las otitis externas, media, aguda, forunculosis o pericondritis. La otalgia se refiere a un dolor o molestia irradiada por patologas vecinas al odo, por alteracin temporomandibular,neuralgiasentreotras. o Hemorragia en el odo. Esta sintomatologa est asociada al diagnstico de patologas de odo externo o medio. Cuando proceden de odo externo pueden ser parte de procesos infecciosos,traumatismosoheridasdelazona.Enelodomediose vinculan a otitis media aguda, otitis crnica simple o colesteatomatosaoprocesosvinculadosacuadrosrinosinusales. El paciente podr hablar en voz alta pues no se escucha el mismo cuando lo hace o podr hablar suavemente o en volumen bajo pues su voz le retumba al hablar enlacabezaoenlosodos.
Anamnesis o Entrevista
Es un encuentro ms personalizado gracias al contacto previo de la etapa de admisin. Permite, a travs del dilogo fluido, la posibilidad de lograr informacin acercadelmotivodeconsultaylaclnicadelpaciente. Existen mltiples protocolos que se pueden utilizar en las anamnesis de prestaciones audiolgicas. Algunas mencionan antecedentes de la salud del paciente, que no deben ser olvidados a la hora de realizar la entrevista, otras se relacionan con laadecuacindelaentrevistasegnlaedaddelconsultante. La entrevista es el medio o tcnica de recoleccin de datos, un diseo de la misma flexible, no estructurada, posibilita fluidez y es recomendable. Esto requiere el entrenamiento del profesional a la hora de implementar el encuentro y conocimiento delosdatosquedeberecolectar.Aquelvalordeloactitudinaldelprofesional. La conversacin natural permitir que el fonoaudilogo, utilice la selectividad ynoelacopiodeinformacin. Si bien las preguntas son las que proveen la informacin, el fonoaudilogo percibir todo el contexto de la situacin, los intereses del paciente, la disponibilidad enbrindarlainformacinyotrosaspectos.
Es conveniente que cada terapeuta organice la sesin de manera natural y espontnea. La entrevista se puede hacer con el paciente como fuente primaria, en el caso de un paciente adulto que consulta por vrtigos y mareos con acfenos, que puede relatar sus sntomas y su historia de salud. Se puede hacer con el paciente en frente,peroacompaadodefamiliaresquepuedanaportarlosdatos,comoenelcaso deunneonato,nioopacienteconlimitacionesdecomunicacin. Recordemosquelavaloracin,mediantelasprestacionesaudiolgicas,sellevarna cabo con el paciente slo, por lo que esta instancia es importante para ver tambin las relacionesqueseestablecenconelpacienteysufamilia. Siempre es pertinente que el profesional acte protegiendo la integridad del paciente,suintimidadycondicinhumana. Para que la entrevista cobre valor de anamnesis debe haber un registro fidedigno de los datos solicitados y ofrecidos en el encuentro, es bueno realizarlo simultneamente al mismo. Tambin es bueno consignar aspectos tales como posiciones,posturasquesedanenlaentrevista,gestos,ademanes,etc. Recordemos que en las prestaciones audiolgicas, evaluamos y valoramos el dficit, y no el remanente, ya que los estudios son los que van a revelarlo. Debemos presumirlo antes por las conductas. Estos aspectos ya se manifiestan en esta etapa, si elpacientenoescucha,puedequetiendaaleerloslabios,girarlacabezafavoreciendo la escucha de un odo por encima de otro, y en muchos casos esto se da espontneamente. Cada paciente vive su audicin y su disminucin de manera nica. Es decir: a igual prdida auditiva, distinta conducta de los pacientes. Incluso, teniendo un paciente con dos realidades auditivas similares en cada odo, puede tener conductas diferentes, como creer que uno de los odos est mejor o que le es ms til, por ejemplo, hablar por telfono con uno ms que con el otro, y quizs el audiograma revelelamismahipoacusia.Esporelloquedebemosserclnicosporexcelencia. Como sugerencia se proponen a continuacin algunas expresiones del paciente y sus acompaantes recogidas en la clnica que son tiles a los fines anticipatorios y diagnsticos. Estas expresiones del mismo paciente, en caso de poder hacerlo por sus condiciones de edad y condicin intelectual son importantes registrarlas literalmente. Encasodeserunniolafamiliaeslaqueinterpretalasactitudesyconductas. Una tendencia en general de los pacientes que desconocen o niegan su problema auditivo, a pesar de padecerlo, es usar expresiones que responsabilicen de susdificultadesalentornooalosdems,peronuncasernporcuestionespropias. Encuyocasoexpresarfrasescomolasqueacontinuacinsedetallan: mihijomehablaentredientesyldicedespusquenoescucho . Yo no escucho cuando hay mucho bullicio en mi casa, porque gritan mis nietos En el caso de los nios, a menudo se argumenta al dficit desde la atencin sobrelassituacionescotidianasoatravsdejustificaciones,porejemplo: lescuchaloquequiereycuandoquiere,sinoescomodistrado.
elpediatradicequenoescuchaperoyonolocreo .estranquilo,hablapocoporqueesvarnycomonovaaljardnmaternal,es as,noporquenoescuche. Estosindicadoressontilesparapoderaccionarconelgradodeaceptacindel problema auditivo del paciente y de su familia, y debe ser tenido en cuenta a la hora dedevolverloshallazgosdelosestudios.Estoquizsdeterminalaposibilidaddepoder hacerlaAudiologarehabilitadora. Esta permeabilidad del paciente influye directamente en la aceptacin de su patologayenlaposibilidadderesistirsugerenciasquelosuperen. La anamnesis entonces permite conocer aspectos del paciente, inferir una hiptesis de qu es lo que le ocurre, extraer hechos que luego se podrn confirmar en lavaloracinyenrelacinalatabulacindedatos. La meta de esta instancia es conocer y poseer datos del paciente que permitan armar un esquema de relaciones acerca de constelacin individual y social del paciente. La Constelacin individual hace mencin a los aspectos del paciente como el motivodeconsultaylosantecedentespersonalesenrelacinal. En la entrevista no slo se debe preguntar por la audicin que es el disparador de la consulta son tambin de otros aspectos fonoaudiolgicos, como el fonoestomatolgicoyellenguaje. Si el mismo es un nio, es preciso abordar la recoleccin de datos desde la informacin acerca del embarazo de la madre (etapa prenatal) sobre su nacimiento (etapa perinatal)y a su instanciainmediata y tarda de nacido (postnatales precoces y tardas) Pero, Cules son algunos de los factores de riesgo que podemos identificar en laaudicindelosnios,msaunsisonbebesomuypequeos? Se interrogar acerca de modalidades de comunicacin del nio con los adultos,consuspares,etc.Siesunnio,esfundamentalconocerjuegosquelegustan, programas y horas de televisin que ve, si hace actividades especiales, tales como deportes,uotras. Como ya se ha mencionado, la audicin ser una funcin con cierta determinacin gentica que, a travs del desarrollo y de la maduracin, permitir el desarrollo de otras funciones ms complejas como el lenguaje. Para ello es prudente que el fonoaudilogo en la entrevista investigue en relacin a la audicin y el procesamiento auditivo, especialmente en un nio que mostrar la vinculacin con el desarrollo del lenguaje tambin. Pero esto ser posible tambin ver en el adulto, pues se pondrn en evidencias los niveles de integracin sensorioverbal de esta funcin. Al respectoesprecisoresponderacercade: Elpacienteoyebien? Respondealossonidos?Atodos?Ohayalgunosalosque responda ms que a otros? A cules y cmo manifiesta su respuesta? Muestra actitud de sobresalto ante sonidos repentinos y de alta intensidad?
Yaparaguadelfonoaudilogo,lmismodeberconocertantoenlaentrevista comoenlavaloracinytabulacindedatos,lossiguientesaspectos: De cules sonidos el paciente tiene conciencia y en qu ambientes? Est el paciente condicionado a responder al sonido, o reaccionaespontneamente? El paciente presta atencin al sonido naturalmente o necesitaserdirigidoparaescuchar?Enqusonidososituacionesse da? Quentiendeelpacienteyenqucondiciones? Ha cambiado la seal palabra y cmo fue la respuesta? Conmsintensidad?Lentificandolaelocucindelfonoaudilogoy mostrando su boca para lograrlo? Con apoyo pragmtico y de comunicacinparaverbal? Simplificandolasfrasesexpresadas?Repitiendoconsignas? Aqudistancias?Bajoqucircunstancias? El fonoaudilogo ver tambin la vinculacin de la audicin y actualizacin en verbalizaciones de lo escuchado segn la edad cronolgica del paciente,preguntndose: Cmo utiliza el paciente el lenguaje hablado para comunicarse? Tiene sntomas patolgicos de desorganizacin o faltadedesarrollooinvolucin? Tieneelpacienteunaelocucininteligible? Qu sonidos especficos puede decir/imitar/producir el pacienteespontneamente? Respondeasonidosdevariadaintensidad. Respondeadiferentescalidadesdesonidos. Respondealavozsusurrada. Respondeadistintasvoces. Respuestasaltesteoinformal. Ac es pertinente desarrollar las habilidades de evaluacin de la audicin con y sin aparatologa. Esta ltima se vale de estrategias de despistaje auditivo quizs ayudadas por el uso de un decibelmetro y de logometras como soporte comunicacional en caso que la edad del paciente lo permita y su desarrollo del lenguajeloposibilite.
En el caso de un adulto la recoleccin es ms actual o contempornea al momento de la consulta que precipita la prestacin audiolgica. Luego se avanza con informacin acerca de enfermedades padecidas, accidentes o golpes que pueda haber sufrido. Tambin, en relacin a datos de patologas hereditarias que conozca, etc. Si el motivo de consulta es de un proceso agudo, es decir de aparicin repentina, o est enmarcado dentro de la emergencia o de la preocupacin actual del paciente, se le interrogaracercadecmosemanifiesta,sitienesntomasqueloacompaan,etc. Otro aspecto importante en el motivo de consulta es si hay un problema de audicin, desde cundo se lo reconoce, en qu situaciones se d, qu aspectos lo ponenenevidencia. Tambin se interrogar acerca de si ha consultado antes a otros profesionales por el mismo motivo, y si cuenta con exmenes audiolgicos previos, u otros estudios talescomo,radiografas,TAC,PEA,OEA,etc.quesehayarealizadoypuedaaportar. Enlaconstelacinsociofamiliarsellegaraconocerconquinviveelpaciente, cmo est conformada su familia. Como es su lugar de residencia, caractersticas de la vivienda (ste datos es importante especialmente cuando la poblacin que el fonoaudilogo atiende es de bajos recursos) comodidad de la casa, etc. Se interrogar acercadelgradoinstruccin,profesinuoficiodelospadres,sielpacienteesunnio. Si va a la escuela (en el caso de pacientes nios) de qu modalidad, si ha repetido alguna vez, si tiene problemas en el aula de qu tipo y en qu reas del currculo, etc. Si trabaja (para los pacientes adultos) dnde lo hace, tipo de trabajo, condiciones de mismo. En este encuentro se debe naturalizar la comunicacin con el paciente y sus familiares. La habilidad de entrevistar y de construir en esa instancia una anamnesis del paciente radica, no en la cantidad de informacin que se obtiene, sino en el entrenamientodelprofesionaldeobtenerinformacinvaliosa. Como el lenguaje corporal es tan importante en las prestaciones fonoaudiolgicas y audiolgicas en particular, son interesantes considerar algunos tics valiosos a tener en cuenta y que pueden ser su gua de observacin a la hora de estar presenteenunaentrevistason: Tomar nota de los que dicen y hace el paciente y los acompaantes Nomanejarsiempreelmismotonodevozcoloquial Miraralpaciente Noexpresarfacialmentelarespuestaesperada. No inducir las respuestas en la formulacin de las preguntas o congestos. Prolongar o dejar silencios que provoquen mas expresividad del queesentrevistado Tenerelcontroldetodoelcontextodelaentrevista No distraerse mientras el paciente habla, salvo que sea una estrategia. Observar si realiza lectura labial, o que estrategias utiliza para comunicarse.
A continuacin contina el proceso de atencin con la implementacin de los procedimientosaudiolgicospropiamentedichos. Procedimientos audiolgicos en
Bebes o nios pequeos.
Eldespistajeauditivo
Es el procedimiento subjetivo y de estructura artesanal pero, no por ello poco certero. El despistaje auditivo es un procedimiento subjetivo y de construccin artesanal, que tiende a descubrir la audicin en paciente de corta edad, bebs o pacientes de difcil testeo por pruebas convencionales. Implica destreza y disciplina en su ejecucin, como as tambin en la seleccin de recursos yenelprocesoderegistroeinformefinaldelaprueba. Aqu, es necesario desnaturalizar actitudes o conductas de los nios para que, a los ojos del profesional, cobren la fuerza de respuestas a la estimulacin planteadaopresentada. Es oportuno reforzar la idea de que la ausencia de respuestas a la estimulacinnoimplicaqueelnioevaluadonoescuche.Sedebeconsiderarque ste no es un estudio transversal, sino es un seguimiento longitudinal del nio que es paciente universal. Es decir, que no pertenece a una poblacin que pueda presumirsedepadecimientosdehipoacusia. Propsito: conocer las respuestas reflejas, motoras del nio pequeo a estmulossonorosdedistintasintensidadesydelamplioabanicofrecuencial.
SITUACIN PRESTACIONAL
El paciente
Como en todos los casos, se debe considerar el ambiente ms favorable para realizar la evaluacin. Tambin es oportuno indicar, en el momento de admitir al nio como paciente en instancia diagnstica, cules son las condiciones propicias para que asista a las rutinas de evaluacin auditiva. Esto es: si ha de estar alimentado recientemente, descansado, dormido o despierto segn lojuzgueelcriterioprofesional. Un nio recin nacido puede responder a 70 dB., ms fcilmente a frecuencias agudas que a las graves. Sus respuestas podrn ser una secuencia, por
ejemplo: abrir los ojos, mirar a su entorno y aminorar su ritmo cardaco, o se sobresaltar,cerrarlosojosyaumentarelritmocardaco. Hay que tener en cuenta el estado preestimulacin o inicial para observar el cambio de conducta luego de mediar la estimulacin auditiva. Se considera que esmspositivoparalaestimulacinmediraloslactantesenactividad,msqueen estadodereposo. Tambin es pertinente considerar que, si la estimulacin es aislada en seales de 70 a 90 dB. Con sonidos, de por ejemplo 3000 Hz., en un nio con un sueo ligero, provocar la interrupcin del mismo y el llanto como respuesta posible. Las respuestas pueden ser entonces, un pestaeo o actividad palpebral, cese de la actividad, llanto, reflejo de moro, movimientos de los miembros, reaccindealertaodespertarse,cambiosenelritmorespiratoriooenlasuccinsi lo estn amamantando, etc. Una de las respuestas ms difundida, pero que requiere una madurez de, por lo menos, 6 meses del nio y la inexistencia de lesiones neurolgicas que la puedan obstaculizar, es el reflejo de orientacin a la fuenteogirodecabeza. Otra respuesta importante a considerar de los bebs es la identificacin de la voz de la madre en relacin a las voces de los desconocidos. Esto es esperable hacialostresmesesdevida. Considerar los intervalos interestimulacin, es decir, el valor de los silencios, es tan importante como estimular, pues stos tienen peso de estmulo tambin, no slo de ausencia de sonido. Tambin es pertinente si existe, en la etapa dentro de la evaluacin de confirmacin de las respuestas a la estimulacin del nio, observar la disminucin de las mismas. Esto puede llevar a pensar que es por fatiga sensorial, y no por la madurez de procesos cognitivos en relacin a lo auditivo. Esprecisoconocerqueesteprocedimientodebepracticarseteniendocabal entendimiento de que respuestas puede dar un bebe en los dos primeros aos de vida,paraasobtenerlas. De0a4meses Bebe se despierta ante sonidos de 90 dB en ambiente ruidoso Bebe se despierta ante sonidos de 50 a 70 dB en ambiente silencioso
De3a4meses Ante seales de 50 dB. giro rudimentariodecabeza
De4a7meses Ante seales de 40 a 50 dB. girodecabezalateral No puede localizar hacia arribaohaciaabajo De7a9meses Puede localizar la fuente ubicada hacia abajo rudimentariamente y responder a 30o40dB De9a13meses Localiza fuentes sonoras a 20 a25dB Lateralmenteyhaciaabajo
De13a16meses Localiza fuentes sonoras a 20 a25dB Lateralmente y hacia abajo. Rudimentariamentehaciaarriba
De16a21meses Ante seales de 20 dB giro decabezalateral,arribayabajo De21a24meses Puede localizar la fuente ubicadaencualquierAnguloa25dB.

El fonoaudilogo:
Rolprofesional:reguladoruorganizador Tipo de intervencin: lo ideal es una intervencin escasa, pero puede lograr buenos resultados el fonoaudilogo si interviene en forma intermedia. Las intervenciones masivas no se aplican en este procedimiento.
Contexto prestacional
Tipodesesin:laprestacinrequiereunabordajeindividual. Laactividad: Quehaceelfonoaudilogo? Quehaceelpaciente? Formato: es cerrado se proponen estmulos sonoros y se dan respuestas reflejas motricessimples,procesounvoco. Laconsigna: Qudiceelprofesionalalpaciente? Verbalmente y explcitamente: no es necesario orientar al paciente con verbalizaciones, en este procedimiento pues esperamos que est relajado y no perciba que sus conductas estn siendo evaluadas. Se puede socializar la modalidad delprocedimientoalosfamiliaresparaquelimitensusintervenciones. Paraverbal e implcitamente: se acompaara en silencio y sin anexar estimulacinvisualytctilopropioceptivacadaestimulacinofrecida. LosRecursos: Los estmulos sern de instrumentos sonoros o musicales en el abanico frecuencialquecubralaszonasbajas,mediasyaltasdelasfrecuenciasaudibles. Las intensidades tambin se deben ofrecer en rangos, a saber, estimulacin fuerte, media,ysuave.
En esa rutina tambin deber contemplar cmo y cundo se presentarn los recursos segn sean estmulos de frecuencias media, baja o alta, y cmo se objetivar laintensidadofrecidacomoestmulo.Loidealescontarconundecibelmetro. Enelestudiodebebs,laaparatologaylatecnologanosiempresonlosmejores aliados. Se requiere mucha pericia e ingenio para elegir los elementos que se transformarn en fuentes de estimulacin. Se sugieren, por ejemplo: una campanilla, un tambor, un tringulo, un chifle o juguete, para estrujar papel celofn. La idea es construir una batera donde haya variedad en la oferta sonora en cuanto a las frecuenciascomoenlaintensidadofrecida. Otro aspecto a tener en cuenta es considerar la distancia a estimulara, a un mnimo de 10 centmetros de cada oreja, proponiendo sonidos de intensidad media y baja. Previa a la estimulacin, la mano del fonoaudilogo que estimular debe estar colocada de manera estable para no despertar reacciones del nio a movimientos del profesional,yaquenoformapartedeloauditivo. LasEstrategias El profesional con la menor cantidad de intervenciones debe lograr autonoma y certeza en las respuestas del paciente para ello es vital el tiempo de aprendizaje de cmo el nio responde a los sonidos como anticipador de las modalidades de respuestadelmismo. La meta ser obtener respuestas del paciente sistemticas, regulares y constantesantelamsmnimaintensidadpropuestaparacadafrecuenciaevaluadaen cadaodoyenambasvasauditivas. Deber ofrecer estimulacin unisensorial, es decir, slo auditiva o si est condicionando, reducir la estimulacin cuando lo creo necesario para que slo sea auditiva cuandodebaobtenerrespuestaoconfirmarla. Tiemposprocedimentales Requiere de tiempos de condicionamiento, ejecucin y confirmacin. Por ejemplo se lo ingresaalnioalmbitodondesellevaraacabolaevaluacin,yporunos 5minutosnose ofrece ninguna estimulacin, luego sin que vea se puede empezar a estimular auditivamente,finalmenteserepiteelsegundotiempo. Trayectos del paciente involucrados en el procedimiento audiolgicos: si bien estamos midiendo la audicin, y suponemos que por ello, estamos estimulando respuestas que ocurrenenelodoyenlavaauditivaenlarespuestadelpacientenoseutilizaloauditivode manera directa, son movimientos corporales o respuestas reflejas motoras (cuando el paciente escucha y gira la cabeza) o respuestas verbales (puede imitar sonidos que se le ofrecen). Ambiente fsico: el lugar indicado para la realizacin es una cabina sonoamortiguada o consultorio con tratamiento acstico para aislar de ruidos ajenos al testeo. Es decir un espaciofsicoquegaranticeselectividadenlaestimulacinsonoraqueingresaalasituacin exmen. ModalidaddeRegistro Noexisteunamodalidadoficialparauninformededespistaje,siesimportanteconsignarlas distancias y las intensidades (alta, media, baja) con las cuales fue estimulado. En algunos casossepuedeconsignarlosinstrumentosorecursossonorosutilizados.
Es til no slo valorar la reaccin a la estimulacin auditiva de manera estable, sinotambinlareaccindealarma,especialmenteenlactantes. En la valoracin, es necesario tener en cuenta las respuestas a aquellas conductas,reflejasono,quenosloimpliquenreaccin,sinotambinlaformaenque sta se produce, qu movimientos o conductas provocan los sonidos en el paciente parainterpretarquelosestpercibiendo. En el caso de nios recin nacidos, es bueno evaluarlos en situacin de sueo, sin que esto implique que los sonidos estmulos deban despertarlo para considerar respuestaaloauditivo. En realidad, al nio mientras duerme se lo puede valorar por medio de otras conductas,porejemplo: Siseestremece,sihayunparpadeoluegodelsonido,porelmovimiento de los brazos, de la cabeza, etc. La respuesta ser positiva si se manifest luego de los 3segundosdepresentadoelestmulo. Hay que tener presente a lo que se denomina falsos positivos. Estos son nios que, oyendo normalmente, ante la valoracin no responden adecuadamente. Esto se comprueba en el seguimiento longitudinal en el primer ao de vida de un nio, en valoracionestransversalesdeanlisisentres. Resultados Se podra considerar tambin la ayuda de estudios impedanciomtricos. Es bueno recordar, que el timpanograma nos informar de la salud del odo medio y no de la capacidad auditiva. Por otro lado, el testeo de los reflejos estapediales arrojarndosresultadosposibles: Siestnpresentes,nosepuedeafirmarqueelniooye. Si no estn presentes y el timpanograma es normal, tampocosepodrconcluiracercadelaaudicindelnio.
Audiometra: EselprocedimientouniversalymshistricodelaAudiologa. Propsito: conocer las respuestas a las mnimas intensidad audibles para el paciente tanto en la estimulacin por va rea y por va sea. Permite el trazado de ambasvaparacadaodoevaluadodelpaciente.
SITUACIN PRESTACIONAL
El paciente
Para realizar este estudio hay que tener en cuenta la edad, la capacidad intelectual y de concentracin para colaborar en el examen. En este caso, analizaremos un paciente de por lo menos 5 aos en adelante sin dificultades cognitivas ni atencionales previas al examen y con reposo de sobre estimulacin
auditiva de por lo menos 8 horas, este ltimo factor es fundamental cuando se evala aoperariosexpuestosenlolaboralaintensosruidos(mayoresa85db). Estas condiciones que describimosen el paciente son para presentar elespritu del procedimiento pero, ms adelante se establecer como llevarlo a cabo en el caso deniosmenoresoantedificultadescognitivasyatencionales. El fonoaudilogo Rolprofesional:reguladoruorganizador Tipo de intervencin: lo ideal es una intervencin escasa, pero puede lograr buenos resultados el fonoaudilogo si interviene en forma intermedia. Las intervenciones masivas se justifican especialmente en el tiempo de condicionamiento pero en el procedimiento en s es preciso que el profesional se retire de la participacin de las respuestasquedebedarelpaciente. Tipo de sesin: La prestacin generalmente se hace individual pero Contexto prestacional tambinexistenprocesosdescreeeningauditivodondelasesinesdeun fonoaudilogo con varios pacientes a testear simultneamente es decir unasesingrupal. Laactividad: Quehaceelfonoaudilogo? Quehaceelpaciente? Formato: Es cerrado se proponen estmulos sonoros y se dan respuestas motrices simples,procesounvoco. Laconsigna: Qudiceelprofesionalalpaciente? Verbalmente y explcitamente: Usted escuchar sonidos y avisara siempre que los escuche,levantandolamano.Otraopcinesquepresioneunbotnopulsadorqueel audimetrotraeparaqueelpacienteutiliceensusrespuestas. Paraverbaleimplcitamente:seacompaaralaconsignaconelgestocomosoportede latareaencomendadaalpaciente. LosRecursos: Audimetro: Este aparato est provisto de un oscilador de frecuencias que emiten tonos puros que puedenseleccionarporunmecanismodeseleccinprogramado. Tambin consta de un atenuador de los intensidades calibrados en decibel hearing level (DBHL) Loidealesqueposeadoscanalesouncanalymedio,paraaplicarsegndispongaderuidos enmascarantesenelodoaanulareneltesteodelaaudiometraydelalogoaudiometra. Tambindebetenerlaposibilidaddeestimularconmaterialverbalquesertilparalalogo audiometra y mecanismos para la realizacin de pruebas supraliminares y complementarias. Auricularesypastillaseaovibrador. Para estimular los odos se pueden usar auriculares supra aurales o cascos provistos de gomas que recubren el contorno y garantizan un sellado, adaptacin y amortiguacin eficientealacabezadelpaciente.Tambinexistenauricularesdeinsercinquesonlosms
modernos para la va area y para la va sea se utiliza un vibrador que se coloca con unavinchaaplicadaencimadelhuesomastoidessituadodetrsdelodo. Tambin suelen traer lo audimetros, auriculares testigos para el fonoaudilogo, a fin de seguir los estmulos propuestos al paciente. Estos dispositivos entregan al profesional el tipo de estmulo que se le aplica al testeado con niveles de intensidad mediayconstanteentodoeltesteo. Losestmulossontonospurospropuestosendiferentesfrecuenciaseintensidades Lasfrecuenciasqueseexploransonlassiguientes:125,250,500,1.000,2.000,4.000y 8.000 Hz, y a menudo tambin algunas de intermedias tales como las de 750, 1.500, 3.000y6.000Hz. Elaudimetrodisponedelaregulacindelasintensidadesensaltosde5en5dB. El cero decibel no implica ausencia de sonido, el mismo es parte de una conveccin internacional. Los niveles lmites de estimulacin en cuanto a las intensidades los llamamos topes audiomtricosyseubicansegnlatecnologadeequipoaproximadamentealos75dB para el 125 Hz, 80 u 85 dB para 250 y 500 hz., 115 o 120 dB en las frecuencias 1000, 2000y4000Hz,y95o100dBparalos8000hz.Esimportantereconocerlostopesdel audimetroqueusaelfonoaudilogopueslosmismospondrnloslmitesdeltesteoy no indicarn ms que la ausencia de respuesta hasta esas intensidades lmites. La presentacin del estimulo puede ser continua , pulsada o modulada (tono warble). Esta ltimaestilentesteodepacientescondificultadesintelectualesoquepresentanacfenos enelmomentodelprocedimiento. LasEstrategias El profesional con la menor cantidad de intervenciones debe lograr autonoma y certezaenlasrespuestasdelpacienteparaelloesvitaleltiempodecondicionamiento comoanticipadordelasmodalidadesderespuestadelmismo. Lametaserobtenerrespuestasdelpacientesistemticas,regularesyconstantesante la ms mnima intensidad propuesta para cada frecuencia evaluada en cada odo y en ambasvasauditivas. Debehabercertezasquelasrespuestassonautnticamentedelodoevaluado,sinose debe intervenir el procedimiento con tcnicas de ensordecimiento para descalificar el odoqueescuchamejoreneltesteodelodopeor. Tiemposprocedimentales:laaudiometrasepuedeimplementarcomoaperturadeltiempo de valoracin, luego de la anamnesis. Previamente se puede contar con datos de la otoscopia,acumetrasyotrosexmenescomplementarios,peronosonindispensablespara llevarlacabo. Laduracindeltesteovaraencadapaciente,nodebeexcederlos30minutospuesdecrece el tiempo de atencin necesaria, en cuyo caso es mejor citar nuevamente al paciente para continuar el estudio si el tiempo no alcanz a completar el procedimiento y los resultados esperados. Trayectos del paciente involucrados en el procedimiento audiolgicos: si bien estamos midiendo la audicin, y suponemos que por ello, estamos estimulando respuestas que
ocurrenenelodoyenlavaauditivaenlarespuestadelpacientenoseutilizaloauditivode manera directa, son movimientos corporales o respuestas motoras (cuando el paciente escucha ,levanta la mano) o respuestas verbales (dice que est escuchando). Estas ltimas no son pertinentes y es preciso que el fonoaudilogo intervenga estratgicamente para lograrslorespuestasmotoras,inhibiendolasverbales. Ambiente fsico: el lugar indicado para la realizacin es una cabina o consultorio sono amortiguadoderuidosajenosaltesteo.Existencabinasdondeelpacientequedaaisladodel fonoaudilogo que permanece fuera de ella manipulando el audimetro y contactndose con el por medio de micrfonos y una ventana. Al ubicarlo all al demandante del servicio deberdarseseguridaddesupermanenciaenellacomoastambinsideseaabandonarel recintoporalgunadificultad. ModalidaddeRegistro: El registro debe iniciarse cuando las respuestas del paciente son sistemticas y regulares antelamismamnimaintensidadencadafrecuencia,esdecircuandosesuperlainstancia decondicionamiento. Las respuestas se grafican segn nomenclaturas y la simbologa pautadas internacionalmente,asaber: (x)=vaareaodoizquierdo (>)=vaseaodoizquierdo (<)=vaseaododerecho. (o)=vaareaododerecho Cuandoselogranlosumbralesliminaresconintervencindeenmascaramiento las respuestas incluyen las siguientes simbologas manteniendo los colores rojo para lasrespuestasdelododerechoyazulparalasdelodoizquierdo. =vaareaododerechoenmascarado =vaareaodoizquierdoenmascarado ]=vaseaodoizquierdoenmascarado [=vaseaododerechoenmascarado Una flecha hacia abajo ser anexada a los smbolos anteriores cuando no se registren respuestas en la frecuencia explorada segn los lmites o topes audiomtricos.
En muchos espacios de salud tambin se utilizan otros smbolos. Algunos de ellos remiten a respuestas obtenidas luego de haber intervenido el estudio con tcnicas de ensordecimiento. Ellas en especial modifican la simbologa de las vas seas por pequeoscorchetesenloscolorescorrespondientealodoevaluado. Tambin el ensordecimiento se puede anotar en el eje de los decibeles con un pequea flecha que indiques su nivel de inicio y la nomenclatura VA para atribuir la intervencin del ensordecimiento a la toma de la va rea del odo testeado con los colores del odo ensordecido. En el caso de ensordecer la va sea sobre la pequea flechaseconsignaraV.O.(vasea) El registro se lleva a cabo en un grfico, el Audiograma, tambin producto de un acuerdo internacional consta de un eje horizontal las frecuencias del sonido medidas en Hertz (Hz)ociclosporsegundo,yenelejeverticallasintensidadesdelsonidoexpresadasen decibeles(dB). Se acostumbra a realizar las notaciones en dos parrillas yuxtapuestas, identificadasunadeellasconelrtuloododerecho,osimplementeOD,enlacual lasmarcasseescribenencolorrojo,ylaotraconelrtuloodoizquierdoolasletras OI,enlacuallasmarcasseescribenencolorazul. Procedimiento: El fonoaudilogo propondr estmulos sonoros variando la intensidad y la frecuencia y el paciente indicar siempre que los escuche. Se considerara respuesta a aquella que logra hacerse a la mnima intensidad por parte del paciente de todas las propuestashechasporelfonoaudilogo. Preliminarmente es oportuno contar con datos de una exploracin de odo externoafindeverificarlaausenciadecerumenyexudadosentreotrasanomalas. Preparacin: Elpacientetienequeestarubicadodentrodelacabinasonoamortiguada. Se le explicar la prueba y la intervencin que se espera de l. A veces el paciente puede requerir que se le especifique que el procedimiento no contiene riesgos. Se le dar la consigna verbal explcita y se le colocan los auriculares o cascos pordondesecomenzaraeltesteodelavaarea.Elauricularrojoenododerechoyel auricularazulenelodoizquierdo. La colocacin del auricular es importante debe coincidir su centro interior con elorificiodelconductoauditivoexterno. Seiniciarlapropuestadeestimulacinconelodoquemejoraudicinrefiere, este dato es extrado de la anamnesis. En caso de ser indiferente por lo general se iniciaconododerecho. Iniciodelprocedimiento:
Condicionamiento o adiestramiento y naturalizacin del paciente con el estudio. Estaetapaesvitalparainvolucrarycomprometeralpacienteenlaprovisinde susrespuestasparalarealizacinexitosadelestudio. Paraello,elprofesionalleexplicarylepresentarlossonidosqueescucharay a los que debe responder. En paciente que se presume normalidad auditiva se le propondrna40dBencadafrecuenciaatestear,amaneradebarrido. Tambin adiestrar al paciente en la modalidad de respuesta que debe hacer durante el testeo, es decir, si levantar la mano al escuchar o presionar un pulsador, segnelcaso. Se culmina la etapa de condicionamiento cuando el profesional tiene certezas dequeelpacientecomprendielprocedimiento. Desarrollo Comenzar el registro de las respuestas del paciente en el odo mejor. Entonces se obtendrn respuestas de la va rea. Se sugiere completar la grfica de toda la va area del primer odo para luego pasar al segundo. Para ello, se realiza el testeo y el registro de las respuestas a las mnimas intensidades que el paciente refiere or, en todas las frecuencias comenzando por 1000 hz, siguiendo por las altas frecuencias, y luegotestearlasfrecuenciasbajasdeunodo. Existendostcnicasparallevaracaboeltesteo. Unadeellasproponeofrecerlealpacientecadafrecuenciaaexaminardesdela mnima intensidad posible en general parte del cero decibel, y va subiendo de 5 en 5 dB hasta que el paciente responde afirmativamente que lo escucha. De all se desciende 10 o 15 dB y se vuelva a ascender para confirmar que la respuesta se mantiene a una intensidad, esta modalidad se la denomina tcnica de umbral ascendenteodesilencioasonido. Otra modalidad de testeo es la que aplica la tcnica de umbral descendente o de sonido a silencio, es decir, en vez de partir del cero decibel, el fonoaudilogo proponeunaintensidadmedia,queestdeacuerdoconlo actuadoporelpacienteen el tiempo del condicionamiento y de las conductas en la anamnesis. En general en un paciente que se presume una audicin normal o hipoacusia leve se puede ofrecer las frecuencias a evaluar a 40 dB y se espera que el paciente responda afirmativamente que escucha. Luego ir descendiendo hasta que el paciente deja de responder para luegovolveratestearhastaquesepuedeestabilizarlarespuestayregistrarla. Ahora bien, Alerta! existe una salvedad en uso de ambas tcnicas. El profesional debe estar atento a que los resultados de ambas estrategias para el logro delumbralliminardifierenen5dBlaunadelaotra.Teniendoencuentaestefactor,el profesional puede al estimular con umbral descendente arrastrar el umbral tonal del pacienteporefectodeunainerciaenlapercepcinquesemantienealestimularlocon esta tcnica. Es por ello que la combinacin de las tcnicas favorece enel re testeo la obtencindelarespuestahechodatoresultado. Luego de haber testeado y registrado respuestas en ambas vas areas, clnicamente el profesional debe analizar la simetra o asimetra en el trazado de ambos odos. Si se obtiene dos vas areas simtricas no slo en la morfologa sino tambin en la ubicacin en el audiograma, en cuanto a las intensidades logradas en cada frecuencia de cada va. Si en una o ms frecuencias de cada va area existe una
diferenciaquesuperalos40dBsedebeintervenirconmaniobrasdeensordecimiento, pues el odo mejor es decir el que obtuvo las intensidades mnimas a una distancia de 40 dB o ms para una frecuencia dada en relacin al otro odo para la misma frecuencia. Es preciso entonces descalificarlo del testeo al odo que puede estar colaborandoalhabertesteadoelotro.(Verensordecimiento) Luego de tener la certeza de que las respuestas no son trazos fantasmas o curvas sombras, y que pertenecen a cada odo en particular, se prosigue con el testeo delasvasseas. Para ello se comienza con la va de mejor conduccin sea eso se logra interviniendoconuntestdeWeberaudiomtrico.(VerWeberaudiomtrico) En el testeo de las vas seas se debe colocar el vibrador en la apfisis mastoidescuidandoquenotomecontactoconelpabellnauricular. En la prueba tonal por va area el sonido sale por el auricular y atraviesa primeroelodoexterno,medioydespuselinterno.Cuandoeltesteoserealizaporla va sea, el vibrador colocado encima del hueso mastoides (detrs del pabelln auricular)transmiteelsonidoporvibracindeestehuesoestimulandodirectamentela cclea. Es decir el vibrador omite el componente de trasmisin del odo medio y slo explora el interno. Las respuestas de estas dos modalidades aportarn el comportamiento de cada porcin del odo en el proceso de trasmitir y percibir el sonidoestmulo.Tambinaportarlaposibilidaddecompararambosresultados. Finalizacin: El estudio se termina cuando el profesional tiene la certeza de que logr obtener el registro de las respuestas para cada odo y cada va del paciente. El profesional analiza si el estudio guarda coherencia clnica interna, de no ser as debe repetirelprocedimiento. Resultadosposibles Preliminarmentepodemosanalizareltrazadodelumbralliminar.Estedefineen elaudiogramaunlmite,eseliniciodelcampoauditivodelpacientedesdeesepisolos sonidos entran en su espectro de reactividad posible, El lmite superior de la curva determina lo que el paciente no es capaz de or. Es por ello que si las respuestas configuranunacurvacercanaalcerodecibelelcampoauditivoestconservadoperosi por el contrario la curva atraviesa por ejemplo la grafica en los 50 decibeles el campo estar comprometido y todos los sonidos que se presenten por encima de la curva no sernaudiblesporelpaciente. Otro anlisis posible es la ubicacin y acompaamiento de cada va area y su respectivavasea. Silacurvadelavaseaestenlazonadenormalidaddelaudiograma,perola vaareadesciendeenlasde10dBseparndosedelaprimera,lagrficarevelaruna hipoacusiadetransmisinoconduccin.
Si la curva sea y la area estn descendidas y alejadas de la zona de normalidad y ambas se acompaan, es decir guardan una distancia de 10 dB menos serevelaunahipoacusianeurosensorial. Si el trazado muestra que para un odo ambas curvas estn descendidas y la separacinentreellasesde10dBomsestamosfrenteaunahipoacusiamixta.
Diagnstico
Llegar a nominar lo que un paciente tiene no es complejo, existen para ello pocas nomenclaturas disponibles en el quehacer fonoaudiolgico, mas an para las prestacionesaudiolgicas. Lorealmentefundamentalespoderdemostrarlo. Muchas veces, el diagnstico presuntivo era hipoacusia y el diagnstico fonoaudiolgicoculminasiendohipoacusia. El profesional debe ajustarse a sus incumbencias y al impacto legal de las accionesquerealiza. Los diagnsticos mostrarn un correlato evolutivo, esto especialmente en el lenguaje por la dependencia de funciones primarias como la audicin para su desarrolloyevolucin. Cual ser el perodo crtico que debe marcar acciones precoces en la atencin deunniopequeoparaevitardeprivacionsensorial? Mientras que, si es un adulto que padece en esta etapa una patologa de la auditiva reciente, se debe rescatar que la funcin auditiva y lingstica en perodo pre mrbido,yaestnintegradas. Es interesante contemplar que un dficit auditivo perifrico, surgido en plena adquisicin de procesos gnsicos y del lenguaje, llevar a una desorganizacin funcional de funciones superiores. Mientras que un dficit auditivo perifrico, surgido en la madurez de las mismas, por ejemplo en un adulto, no desintegrar las funciones delasquesesirviensudesarrollo(gnosiasylenguaje)porlajerarquizacincreciente yporlaaltadinmicaprocesal.Acontinuacinsepuedeconsiderar,asaber: Audicin Nomenclatura Subtiposegnlatopografadelalesin diagnstica Aumento de la Hiperacusia sensibilidad Normalidad Normoacusia Disminucin Hipoacusia Afeccin en Hipoacusia auditiva audicin conductiva perifrica Neurosensorial o coclear Mixta Afeccin en Hipoacusia audicincentral retrococleares Hipoacusia centrales Agnosiasauditivas Faltadeaudicin Anacusiaocofosis
Mencionamos la normoacusia a la modalidad de or sin deficiencias sobreagregadas y sin dificultades en el procesamiento e integracin de la informacin sonorarecibida.SerHiperacusiacuandohayaunasensacindevolumenintensoante sonidos de volumen normal. Se produce por una hipersensibilidad a la intensidad del sonidoy,engeneral,puedeinclusopresentarseenpersonasdeaudicinnormalocon parmetros audiomtricos normales. Describe un nivel elevado de sensibilidad a los sonidos. La audicin ser medida y analizada desde distintos enfoques. Uno de ellos puede ser el enfoque topogrfico de la lesin que genera el dficit auditivo y los procesosqueinvolucranenesedficit. La hipoacusia, por su parte, revelar una disminucin de la audicin. Han existido controversias cuando debe denominarse sordera o hipoacusia a una patologa auditiva. Al respecto Furmanski (1998) menciona que cuando el canal que un nio utiliza, por ejemplo, para la adquisicin y decodificacin del lenguaje, es el auditivo hablamos de hipoacusia, mientras que cuando no utiliza como va primaria de recepcin,decodificacinyconstruccindellenguajehablamosdesordera. Al considerarla, se la podr clasificar desde distintos parmetros. Bajo apreciaciones espontneas uno de los parmetros ser si la hipoacusia es uni o bilateral, entendindose si afecta a uno o a ambos odos. Otro parmetro surgir si el cuadroafectaalosdosodos,esdeciresbilateral,dondelaapreciacinserclasificarla segn sea simtrica o asimtrica en la manera de evidenciar el dficit en cada lado afectado. Otrasclasificaciones: Las prdidas auditivas pueden clasificarse como estables, progresivas o fluctuantes. Las primeras sern cuando los umbrales auditivos se mantienen constantes en los niveles de prdidas expresados a los largo del tiempo. Las segundas sern cuando los umbrales se deterioran repentina o gradualmente. Las fluctuantes cuandovaranrecuperndoseoperjudicndoselosumbraleseneltiempo. Otro aspecto a considerar es el perfil de la curva liminar lograda en el estudio audiomtrico. Aqu se menciona el crner o curva en esquina que padecen algunos pacientes con slo conservacin de las frecuencias graves en altas intensidades y deterioroenelresto. Otro parmetro a considerar especialmente en relacin a la medicin de la audicin de los nios, es el momento de deteccin y equipamiento auditivo, como as tambinsielpacienterecibiestimulacinysobrequtipodeabordaje. Tambin es importante en el anlisis considerar la etiologa a la que se le adjudica el dficit. Si bien como fonoaudilogos no intervenimos en la misma, es necesario conocerla para valorar el impacto en la patologa otolgica causante. Esto implicar,siesdeetiologa,quesepuederesolverconprocedimientosmdicos,oque requerir equipamiento o implante coclear si es una patologa que no evolucionar o harquelahipoacusiaprogrese.
Entrevista de devolucin
Esteespacioestainmediatamenteseguidoalaculminacindelosestudiosque realiz el profesional, muchas veces es una continuacin de los procedimientos audiolgicos. Consta de la entrevista en s misma, el informe audiolgicos, un tiempo de asesoramiento. Adems de derivaciones a otros exmenes o especialistas segn el casoylapropuestaosugerenciateraputicasifueraindicado. Se concretan incluso en la precabina, y es la entrega simbolica de la demanda delpaciente.Allenentrevistaconelpacienteolosresponsablesdel,padres,tutores o familiares que lo acompaan, se naturaliza una entrega de informacin, sin datos tcnicos y con un lenguaje familiar y accesible, todo lo evaluado y encontrado y cmo seconectanlosdatos. La meta de esta instancia es ofrecer los resultados del proceso de atencin realizado (admisin, anamnesis y valoracin) permitiendo reconocer lo que se hall como diagnstico. La reconstruccin y entrega de los resultados debe rescatar algo difcil, que el motivo de consulta no proporcional al diagnostico conseguido a pesar queunohayasido:noescuchobienyeldiagnosticofuehipoacusia. Esto es fundamental muchas veces damos a la respuesta a la inquietud del paciente,peropodemosdemostrarlaluegodehaberoperadoprofesionalmenteenl. Ms an pues muchos pacientes adultos desconocen, niegan o simulan o disimulan su problema auditivo. El fonoaudilogo mostrar los alcances de la problemticaenlosresultadosdelosestudiosylaexpondrenladevolucin. Porejemplo: Usted Don Carlos, me cont que le cuesta escuchar lo que le dicen porque hablan entre dientes, pero los estudios revelan que su odo no lo ayuda a escuchar tampoco,porquetieneunaprdidadeaudicinqueperjudicaentenderloqueledicen apesardequeloestescuchando. Ladevolucinesfundamentalapoyarlaendichosdelpacienteregistradosenla anamnesis,paradisminuirlaresistencia,silahubiera,aescucharlaconfirmacindeun diagnosticonoaceptadoonegado. La idea de servicio o prestaciones audiolgicas cobra fuerza cuando se desnudan las estrategias de la devolucin del diagnostico. Se debe lograr la permeabilidaddelpacientepararecibirloyorientarlasaccionesparasuaceptacin. Esta instancia se rige con las mismos tips que se enunciaron en la entrevista y serescatandatosextradosdeallparadecidircmosellevaracabo. A pesar que sea a continuacin de los estudios auditivos, sigue existiendo la necesidad de control del fonoaudilogo, por lo que la propuesta debe desarrollar una escucha permeable en los consultantes, de lo que se plantear. Si el paciente en la entrevista refiri: y vengo porque mi esposa dice que yo no escucho... es una expresin de queja y de no reconocimiento de lo que le pasa, es entonces necesario llevar al paciente a reflexionar sobre los resultados y sobre sus dificultades cotidianas, que puede haber referido o puede referir en este espacio, que le permitan reconocer loquelepasa.
En el caso de ser los padres los que reciben la devolucin de un hijo pequeo, lamaneradebrindaralgunasopinionesenlaentrevistapuedeserimportantealahora deutilizarlasafavordelainformacinquesedebeponerenjuegoenesteespacio.Por ejemplo, si dicen me lo manda la maestra que dice que tiene problemas, pero l es as, a m no me hace caso puede evidenciar una mam disgustada por la informacin de la maestra que no puede hacerse cargo de su hijo y tender a utilizar otras personas que la sustituyan o se hagan cargo de lo que ella no puede. Ms aun si el diagnostico es de hipoacusia generara culpa y resentimientos, por lo que es preciso rescatar a los padres de esa situacin, pues esos sentimientos que son comprensibles nocolaboranconlanecesidaddeaccionesquereparenomejorenlasituacindelnio comopaciente. Es por eso que, en esos casos, es preciso orientar lo que se dice a una escucha sin resistencias, a una escucha permeable a lo que tiene el paciente, ms an cuando sedebeseguirconuntratamientooconderivacionesaotrosprofesionales. La hipoacusia irreversible, como diagnostico a devolver a padres es difcil de comunicar si el paciente fue llevado por un control o screeening general y no se sospechabanada. Evidentemente hay que reconocer que, por ms que el fonoaudilogo controlesusdichos,elconsultanteentenderloquepuede. No obstante, es un espacio que debe ser deliberadamente operado por el profesional. Todas estas situaciones exigen asumir el control de lo que se expone y la regulacin de la escucha diferenciada, donde en algunos casos, sern consultantes, otroscolegas,otrosprofesores,etc. Tambin habr recuperaciones que deber hacer el profesional al devolver en relacinalmotivodeconsulta.Silospapsdeunnioexpresanlotraigoparahacer una audiometra aunque lo que le pasa es que no habla bien... la devolucin debe explicar, si no se encontr patologa auditiva que se vincule con la motivacin demandanteesteserunespaciodondeseasesorarayorientaraalosconsultantes. Ahora bien, es fundamental saber cmo expresar hechos e ideas, ms an cuandoloquetienequedecirelfonoaudilogonoesalgosimpleosencillo. Aqu como profesional de la comunicacin deber dar muestras del manejo de sta. Deber semantizar la escucha de los consultantes y permeabilizarla para que la informacinqueelprofesionaldebecomunicarsearecibida. Para eso, el fonoaudilogo deber entrenarse, pero sin perder su naturalidad, conocerseelmismo,saberculessuestilodecomunicaryquletemeeneseespacio intimista. No podr dar una noticia o llevar a cabo una devolucin si se siente temerosoyvulnerable. Existen situaciones complejas a comunicar, y la habilidad del profesional debe sanearlas en beneficio del paciente. Muchas veces la dificultad en dar una devolucin puederadicarenlosdestinatarios,porejemplo,padresprofesionalesocolegas.
Otras en darla a personas que niegan la problemtica o contradicen lo diagnosticado por otros colegas. Es comn la demanda de nuevas pruebas audiomtricas de paps que quieren, que desean, que haya un fonoaudilogo que contradigaquesuhijonoescuchabien. Otras que usan la consulta para obtener beneficios extras como es el caso de lossimuladoresydisimuladores.En estecaso,sesugieresinconfrontarnigeneraruna pulseada con el paciente que desvirta los resultados de los procedimientos que se le aplican, proponer la devolucin sin provocar enojos o resistencias. Esto es un arte, basadoenladiplomaciayajustadoanojuzgaralqueengaaomiente. Unaconversacintpicaconsimuladorespodrasercomoejemplolasiguiente: Usted me refiri que quien lo deriv a hacerse los estudios fue su abogado, por estar en juicio con la empresa en la que trabajaba. Bien, los estudios arrojan datos muy confusos, ya sea porque usted voluntaria o involuntariamente no puede dar las respuestas que se esperan. Por lo que es mi deber informarle al juez, que la incoherencia encontrada no considero que tenga base clnica, es decir en una patologa, que si la hay es preciso intervenir con nuevos exmenes en donde usted mejorelasrespuestasoqueseobtengansolas,comolosonlosestudiosobjetivos. Ladevolucindeundiagnosticodehipoacusiaespecialmenteenunniollevaa lanecesidaddemirarladiscapacidad.Estaesunasituacinincmodaperoprofesional que se puede desarrollar con sensibilidad y adecuadamente. Una de las situaciones ms complejas de devolver en estas entrevistas es a paps, a quines hay que revelar una discapacidad que desconocen o niegan de su hijo, ya sea auditiva o en el lenguaje y la comunicacin especficamente. En esos casos, reconocer el proceso de duelo y aceptacin es parte del control de la devolucin. Mayormente si los consultantes crean que el nio slo pronunciaba mal algunas palabras. Aqu la regulacin y la dosificacin de la informacin, es fundamental para que se escuche lo que se est diciendo.Enmuchoscasos,sedeterminaqueelpacientehagatratamiento,porloque laresponsabilidadalahoradecomunicar,premeditaryflexibilizarlaescuchaesvital. Muchas veces la devolucin la suelen dar los mdicos derivantes en un equipo de trabajo constituido con esa modalidad, o a veces se comparten las devoluciones de varios especialistas. Es muy comn en institutos monovalentes de otorrinolaringologa o medicina laboral donde lamodalidad de trabajo opera deese modo.Aqu el control escompartidoysedebencuidarlasmodalidadesdecomunicacinpuesningunodelos profesionales intervinientes (mdicos, psiclogos, fonoaudilogos, etc.) tiene por esa entrevista el mismo inters. Este espacio tambin sirve para seguir recogiendo ms informacin similar a la de la etapa de anamnesis, y a cada profesional le servir aspectosdiferentesdeesainformacin. El profesional es preciso que reconozca sus fortalezas y debilidades, pues padresdeniosconhipoacusiacompensaranapreguntarypreguntarsecmofueque lapatologasedesarrollo,queloocasiono,sielniopodrhablarmsadelantesiiraa una escuela comn, etc no todas estas respuestas son para que el fonoaudilogo respondayhayquesercautosennogenerarexpectativasfalsasenlaproblemticadel paciente.Nodebemossentirnosenelpoderdehacerfuturologa!
Tambin es preciso rescatar la normalidad de los otros aspectos de la vida del nio, en cuanto que camina, corre, etc., para alivianar el peso de la noticia del diagnostico. Muchas veces hay casos en que la prestacin a pesar de haberse materializado no se lograron resultados comunicables y debe reorientarse a nuevos estudios por ejemploobjetivos,electrofisiolgicoscomolosonelBERAolasotoemisiones. Como las prestaciones audiolgicas tienen registros no siempre es necesario enunciar el nombre de la patologa, s el de explicar los resultados a travs de sus grficos y demostrar cmo funciona esa dificultad en el paciente y cmo se lo puede modificar.
El Informe
El informe es en las prestaciones audiolgicas las grficas de los estudios realizados. En caso de haber realizado estudios y no haberlo anotado se supone que el estudionofuerealizado. Se debe respetar la modalidad internacional grfica de smbolos y signos precisos. Eslaconstancialegalquetieneelpacienteyeselreflejodelaatencinofrecida por el profesional. Se considera que los informes deben contener todo lo evaluado. Puedeofrecerobservacionesquedescribanalgunosaspectosqueelprofesionalquiere dejar constancia, por ejemplo: A pesar de haber realizado maniobras de ensordecimiento los lmites audiomtricos impiden obtener respuestas precisas para lasfrecuenciasgravesdelaaudiometra. Tambin se pueden consignar aspectos que sern tiles para luego realizar controles,porejemplo:Elniocolaboradecuadamenteenlaprueba,serealizaronlos testeos de condicionamiento, registro y confirmacin en tres sesiones y se utiliz la tcnicadeBARR. Elinformecontendrdatosdelasituacindelexamen,siselorealizencabina silente,conquemarcadeaudimetrooimpedancimetro,etc. En las prestaciones audiolgicas, existen por convencin de la comunidad cientfica,smbolos,grficosymanerasdedocumentarlosdatos.Estoexigeasirsealos mismoscnonesynoinnovar,puesvulneralacomunicabilidaddelosresultadosconel resto del equipo de salud y la pertinencia de los mismos al amparo legal del profesionalactuante. Un aspecto fundamental de las prestaciones audiolgicas, si bien estudian la audicin,laausenciaderespuestasenlosestudiosnoimplicaausenciadeaudicin. Por ejemplo en un estudio audiomtrico no se ve la audicin del paciente sino lasrespuestasaudiomtricasenelestudio.Estotienegranimportancialegal. No se puede presentar con certeza la ausencia o inexistencia de las funciones deestudioenunindividuo. La prestacin es un corte trasversal en el paciente y esto no permite, que se citenrelacionesdecausalidad(relacincausaefecto)porejemploporquenoescucha biennohabla,porquepuedenexistirotrosfactoresquecolaborenconelnodesarrollo dellenguajedelnioyqueelfonoaudilogodesconozca.
Asesoramiento
Enestaetapadelaentrevista,ladevolucinesfundamental.
El profesional debe estar capacitado para asesorar en elcaso de ser los padres de un nio al que se le acaba de reconocer como hipoacsico, a que an con este diagnsticolecanten,lehablenyjueguenconl. Esta interaccin ganar riqueza en los vnculos familiares y sociales en general tambinenelposteriordesarrollodelahabilitacinorehabilitacinauditiva. Tambin se deber tranquilizar a los padres que no propongan todo el tiempo ruidos intempestivos, para el que el nio reaccione, porque la evaluacin de la audicindebesercircunscriptaalespacioprofesionalpormsquelospapsparticipen enella.Perodebenvolvercotidianoelmundosonoroensusvidasyenlasdelniocon hipoacusia. Tambin se deber asesorar en la precocidad de conseguir y dnde una prtesis auditiva, que beneficios tiene si se atiende de una manera o de otra, etc. Explicar tambin que el audfono permitir concientizar al paciente con el mundo sonoro. Aqu tambin ser importante mencionar las propuestas de escolaridad que haysegnlascaractersticasdelafamiliaydelnioconhipoacusia,etc. Recordemos que el paciente que consulta slo sabe de su problema y confa en que nosotros tengamos respuestas ms all de las tcnicas para ofrecer. Eso es parte de nuestra labor. Pero el paciente recibir el asesoramiento si las anteriores instancias le permitieronalconfiarenelprofesionalismodelfonoaudilogo.
Derivaciones e Interconsultas
En algunos casos es necesaria una derivacin o interconsulta con otro profesional, para lograr un asesoramiento ms completo, que abarque todas las necesidadesdeesepaciente.
Segunda parte CAPTULO 4
FONOAUDIOLOGA Y AUDIOLOGA
La dimensin audicin como objeto de estudio y las prestaciones audiolgicas, sonunodelosmsevidentesserviciosqueunprofesionaldelaFonoaudiologarealiza. Estoesas,quizs,porserprcticastangibles,yporquedanvinculacionesfuertesenel mbito de la salud entre profesionales, o por involucrar un importante y vital sentido, comoloeslaaudicineneldesarrollodeunserhumano. La audicin es una dimensin que puede ser abordado de manera parcializada o reducida y omitir mucho de su complejidad y su incidencia en la calidad de vida de las personas. Analizarlasprcticasdelaaudiologaycircunscribirlasalaejecucin,registroe interpretacin de pruebas, es hacer un anlisis slo a nivel tcnico. Se puede tener la tecnologa ms avanzada, los equipos ms sofisticados, pero los estudios y la valoracin de la conducta auditiva la realiza el profesional fonoaudilogo en una construccin gestltica, ms compleja y acabada que la realizacin de los estudios audiolgicos. Requiere de conocimientos clnicos otolgicos, es decir, de fisiologa y fisiopatologa del odo. Demanda conocimientos en procedimientos y tcnicas audiolgicos, y finalmente, conocimientos clnicos propios de la audicin y sus conductas,perosinlugaradudas,necesitadelaclnicafonoaudiolgica. Unpacientequeseencuentradentrodeunacabinaaudiomtrica(tengalaedadque tenga y la patologa que padezca), siempre es un paciente con sus sistemas funcionales activos, funcionando de una manera determinada que influye en las respuestas a los estudiosplanteados,inclusoalosobjetivos. Siempre que se realizan prestaciones en audiologa se debe saber, que si bien hay estudios clasificados como objetivos y otros como subjetivos, ambos tienen variables intervinientes que pueden determinar resultados errneos. En el caso de la audiologa, especialmente la clasificada como subjetiva, se debe saber que en la prueba audiolgica esas variables intervinientes sern elementos o aspectos de cada componente involucrado en las pruebas, que pueden, y de hecho lo hacen, variar la fiabilidaddeunestudio. Lasvariablesqueintervienen,sontres. Elpaciente,laaparatologa,yelaudilogo. El paciente, est condicionado por sus Dispositivos bsicos del aprendizaje: procesos atencionales, motivacin, (su motivo de consulta explcitoeimplcito),sensopercepcin,habituacin(siesla1vezonoquese hace,porejemplo),sucomportamientoeneseinstante. La aparatologa, todos y cada uno de ellos tienen sus particularidades, que el tcnico debe conocer, que pueden suceder en ese
momento (cable en desajuste, baja de tensin, por ej.), las condiciones ambientalesenlaqueseestllevandoacaboelprocedimiento. El audilogo, que se dispone a realizar sus procedimientos en pleno conocimiento de los mismos, con su experiencia clnica, con una hiptesis de trabajo, determinada luego de la entrevista, con su sapiencia general, del reaenlaqueestydetodasuformacinfonoaudiolgica. Ese profesional es el que debe timonear la situacin Diagnstica, controlando el paciente, monitoreando sus instrumentos, valindose de todos los procedimientos que conoce y que cuenta y que considere oportunos para lograrelobjetivopropuesto. Algunasdeellasson: Un paciente con disposicin para realizarse el estudio. Esto implica una manera de responder, una manera de padecer su patologa, una manera de asumir el estudio de su funcin auditiva. Pero, sin dudas, lo ms significativo es una conducta auditiva, aun cuando no tenga o haya prdida audicin. Un equipo de trabajo, aparatologa, mbito sonoamortiguado o silente, calibracin, niveles de ruido operante, distorsin, etc. Esto quiere decir, que a pesar de las sofisticaciones tecnolgicas, y las grandes estructuras previstas para la realizacin del estudio, existen particularidades que requieren familiaridad con la aparatologa y un grado de desconfianza siemprehacialasmismas(puedenfallar) Tcnicas y procedimientos que se indican en la realizacin de los estudios. Implica cmo hacer cada estudio, qu secuencia es la ms aconsejable,acuntosdecibelesyenqufrecuenciasestimular,etc. Conocimientos clnicos. Es fundamental tenerlos, pues son la nica garantadequeunestudioaudiolgicotendrvalorenlarealidaddelasalud deunpaciente. Si el que realiza los estudios es un tcnico, slo podr manejar aparatos, secuenciar pruebas, etc. Y eso no es un saber clnico. El clnico audilogo busca resultados que respeten coherencia clnica con los procedimientos realizados, con las distintas respuestas de un estudio y con las otras respuestas a los estudios audiolgicos. Pero tambin, debe existir coherencia con la clnica otolgica y con los demsestudiosrealizadosporelequipointerdisciplinario. Losequipospuedenfallar,elpacientecolaborarvoluntariaoinvoluntariamente de manera deficiente, las tcnicas pueden modificarse. Pero lo que no debe fallar son los conocimientos clnicos fonoaudiolgicos y audiolgicos, que son los elementos compensadoresoverificadoresdelasposiblesfallasquehaya. Existeunatendencia,msomenosclara,enelavancetecnolgicoqueconsiste en automatizar las pruebas o que al profesional le cueste slo apretar un botn para realizarlas. Esto ha llevado a reducir la clnica a las tcnicas y a los procedimientos de recoleccin de datos. Es importante a nuestro criterio, no perder la construccin de una hiptesis diagnstica diseada particularmente a ese paciente, a fin de que la clnicasealaquegualosprocedimientos,ynoquelosprocedimientosdeterminenlos resultadosfueradelasposibilidadesclnicas.
Como experiencia pedaggica se propona en la Asignatura de Audiologa, resolver acertijos en losprocedimientos de medicin de laaudicin, luego de haberlos aprendido. En cada caso, se ofreca un diagnstico hegemnico y no auditivo de quien deban evaluar. Por ejemplo, un paciente disrtrico y cuadripljico de 20 aos, al que se le deba realizar una audiometra y una logoaudiometra. Lo mismo que en el caso de un paciente ciego con prdida de la audicin, o un paciente post ACV que como secuela cursaba un Sndrome afsico, o un adolescente con debilidad mental leve. En cada caso, los alumnos consultaban a colegas sobre cmo deban resolver esos acertijos. Para su sorpresa, se encontraban con la respuesta de que no haba bibliografa al respecto. Eso los desalentaba pues ellos buscaban respuestas bibliogrficas no empricas. El propsito de la actividad era desarrollar el criterio practico y el sentido comn del profesional en formacin a la hora de ejecutar el procedimientoenmodoortodoxodeunestudiodescritoenlabibliografaenlamisin de estudiar un paciente no ideal. Como lugar comn, muchos alumnos llegaban a la conclusin de que necesitaran derivar a estudios auditivos objetivos a esos pacientes. Otros aceptaban el desafo y pretendan reconocer qu procedimientos estaban impedidos en cada paciente por la patologa que ste padeca. De all saneaban con puentes o soluciones estratgicas, los obstculos que imaginaban que tendran, tales como ofrecer informacin visual al paciente que no puede repetir las palabras en el estudiologoaudiomtricooqueelquepadeceunasordoceguerarespondaapretando lamanodelfonoaudilogoquelotestea,etc. Esosacertijoscapitalizabanlaideadenoatarsealosprocedimientossinoalos objetivosdetrabajo. Moraleja: Cada procedimiento debe estar monitoreado por un profesional preparado para modificarlo en virtud de una bsqueda conciente y asertiva de la misinylosobjetivosacumplirseenlaatencindeunpaciente. Audiologa ElprofesionalaudilogopuedeusarunOrdenmetodolgico,paraimplementar sus procedimientos, en relacin al paciente, los datos de Anamnesis y los estudios solicitados.Unamodalidadqueseproponeesdefinirlossiguientesaspectos: QU?Necesitainvestigardeesepaciente, QUINesesepaciente, DNDEseestrealizandoelestudio, CONQU,procedimientosloestporllevaracabo, PARAQUseestrealizandolosestudios. Esto est relacionado con lo siguiente: si estamos en mbito clnico, clnica monovalente,polivalente;educacional,legal.Esparadeteccindenivelesdeaudicin, control,equipamiento,prequirrgico?entreotrasopciones. Se debe tener en cuenta que para conocer la audicin de un paciente habr condicionesquepermitirnanalizarelsonidooestmulosonorocomodisparador. Estas condiciones de anlisis del estmulo sonoro valen para sonidos, ruidos y palabras.
Ellasson: Formante del sonido, palabra como seal estmulo. Altura, intensidad,ritmoyduracin. Relacin de seal ruido, es decir cuan capaz es el sonido elegido de sersealparatransformarseenestmuloclarodeserpercibido. Contexto fsico o espacio donde sepropone laestimulacin, es decir siesunambientesonoamortiguado,silenteoaltamentereverberante. Ladistanciaentrelafuentesonorayelreceptorauditivo. Ladireccionalidaddelafuentesonorayelreceptorauditivo. Determinacin de la sobrecarga o el despojo del sonido o palabra sealcomonicaocomoparteincluidaenunaestimulacin.Aqusetomaen cuenta cuando la seal es la palabra si va a ofrecerse lectura labial como soporteono. Comoyasehamencionado,elabordajedepacientesrequiereenelprofesional una Matriz Mental de Abordaje (estructura mental del profesional) que contemple distintos aspectos de las prestaciones. La realizacin de las prestaciones audiolgicas no son una excepcin a esta regla, y dentro de esa Matriz hay un espacio para una rutina bsica de procedimientos (en cuanto a la audicin) que permitirn confiabilidad en los mismos. Cada procedimiento est avalado por conocimientos que lo subyacen, especialmente del tipo fisiolgico. Es decir, cada prueba audiolgica se realiza teniendo en cuenta cmo funciona la audicin, cmo podemos evaluarla reconocindola en otras conductas o funciones y cmo se manifiestan en ella posibles patologas. La ejecucin de prestaciones audiolgicas estar vinculada, tambin, al mbito laboral donde se inserta el profesional, y esto definir el impacto de su labor sobre el contexto de trabajo y sobre el equipo interdisciplinario con el cual convive. Entonces, pueden definirse las prestaciones desde el lugar de especializacin que debe tener el profesional que la practica. Es decir, las prestaciones pueden ser realizadas en una clnica polivalente de la salud, donde puede, o no, haber un especialista de nariz, garganta y odo y que, adems del abordaje clnico, realice intervenciones quirrgicas de odo; o pueden ser realizadas en una clnica monovalente de ORL. Esto modifica el impacto de la prctica audiolgica. Ambas requieren precisin y exactitud en la definicin de umbrales audiomtricos, por ejemplo. Pero los procesamientos de los resultados no sern los mismos para un fonoaudilogo que slo realiza estudios clnicosolaboralesdecontrolesperidicosenunaempresa,quesiesosestudiossonel eje de valoraciones pre y post quirrgicas en cirugas de odo, por ejemplo. Si bien los estudiossonlosmismos,lasprecisionesquerequierensonvitalesydiferenciadaspara el aporte y el impacto que lleva consigo el estudio de la audicin en el equipo de trabajo interdisciplinario. La definicin de un cierre de gap o disminucin de 5 decibelesdegappostestapedectomarevelaelxitoonodeunacirugaindicadapara un paciente con otoesclerosis que requiere clara definicin audiomtrica del mismo. Paraelotorrinolaringlogoesvital,afindedecidirlospasosaseguirconsupropuesta mdica. Pero los estudios, adems de completos, deben ser confiables, y eso se logra con coherencia clnica intraestudio e nter estudio audiolgico. Existe otra coherencia que es con la clnica general y el estado de salud general del paciente. Esa coherencia es con la clnica interdisciplinaria y general de los dems estudios del equipo mdico y tcnicoqueabordaelpaciente.
La audiologa tambin es diferente segn las instancias en el proceso de salud que se le practica al paciente. Entonces podemos hablar de distintos tipos de audiologa segn los tiempos de atencin. Habr procedimientos que pueden incluirse en una instancia y no en otra, y eso estar relacionado a si el paciente est consultando sobre su audicin, si debemos conocer cmo escucha, qu escucha, o si debemos dar solucin a un problema de la audicin que ya est definido. Por eso hablamos de un tiempo de atencin en la prevencin y el cuidado de la audicin, otro deasistenciayotroderehabilitacinoteraputicadelosproblemasyamanifestados.
Audiologa Preventiva, Asistencial Y Rehabilitadora Audiologa preventiva
Es un tiempo de difundir, promocionar y prevenir dificultades auditivas en pacientes en general (muestras universales) o en pacientes en riesgo (muestras intencionales). Aqu, la prestacin se realiza a pacientes que no padecen an problemas auditivos (ya sea por su exposicin a ruidos intensos o por su historial clnico de salud). Estos individuos pueden ser vulnerables otolgicamente o auditivamente (ya sea por su constitucin o por los tratamientos practicados para otrasenfermedadesdelasqueelpacientefueobjeto). Se realizan tareas de despistaje o screening a pacientes individuales o de manera grupal, para prevenir o para detectar precozmente segn las respuestas la vulnerabilidadoaparicindepatologasqueafectenlaaudicin. Las prestaciones audiolgicas pueden ser parte de programas preventivos de otras afecciones o quetengan vinculacin estricta con loauditivo. Pueden involucrar a poblaciones con una visin epidemiolgica propia, de campaas de salud pblica o a grupos poblacionales definidos y circunscriptos como parte de prestaciones de salud privadaodeaseguradoraderiesgolaboral,porejemplo. Pueden ser los beneficiarios, individuos de determinado perfil etario o de indiscriminadoperfil,ymasivosqueinvolucrenalasaludengeneral.Porejemplo: Beneficiarioconperfiletarioyperfildesaludespecfico: Neonatos de alto riesgo, con menos de 35 semanas de gestacin,conbajopesoalnacer,entreotros. Todoslosneonatos.Rutinadescreeningauditivo. (LeynacionalArgentinaN24.515) Personas que se estn por someter o reciben tratamientos con drogas ototxicas, Beneficiarioconperfiletarioyperfildesaludinespecfico: Todoslosrecinnacidos. Niosenedadpreescolar,yescolar. Aspirantesalasfuerzasdeseguridad. Ingresantes a medios laborales de tipo industrial, transporte,telefona,uotros. Todas tienden a prevenir la aparicin de patologas auditivas o la deteccin precoz de las mismas. Pueden estar apoyadas con campaas de informacin o charlas deconcientizacinquetiendanaprotegerycuidarlasaludauditiva.
Audiologaasistencial La prestacin audiolgica se da en pacientes en quienes se presume el padecimiento de una disminucin auditiva con etiologa de cualquier ndole y etiologasquesondenaturalezaclnicaporexcelencia,yaquelcomplemento,adems del estudio en s, involucra un ensamble adecuado del equipo interdisciplinario, una devolucinyunasesoramientopostestudioauditivoporpartedelfonoaudilogo. Casitanimportantecomorealizarlosestudiosaudiolgicos,esladevolucinde los resultados al paciente. En muchos equipos de trabajo interdisciplinarios, los resultados de los estudios audiolgicos son otorgados por los mdicos que los indicaron. Pero si el fonoaudilogo no forma parte de un equipo determinado o el paciente lo solicita, es su deber explicar los alcances y los resultados de los estudios. Incluso, para que el paciente regrese posteriormente a la consulta con el mismo mdicoquelohaderivado. Esto es parte del gestionar en el paciente. No slo de atenderlo, sino tambin de asesorarlo, orientarlo y darle informacin, ms all del estudio, acerca de cmo proceder(yaseaconlosresultadosaudiolgicos,oconsuaudicin). Al ser un estudio clnicotransversal (pues ocurre en un momento de la vida del paciente), revela la bsqueda de los alcances y magnitud del problema auditivo, y determina un mapa audiolgico, que va encadenando un esquema de investigacin, quecontempla: Una rutina bsica de procedimientos (parte de la Matriz Mental de abordajeprofesional) Reconocer los datos que arroja cada procedimiento audiolgico y la coincidenciadelahiptesisdetrabajo Coherencia intraestudio (en la misma prueba audiolgica) de los aspectosclnicosyfisiolgicosdelpacienteydesuaudicin. Coherencia interestudios (entre las distintas pruebas audiolgicas entres)yqueconformanelmapaaudiolgicotransversaldelpaciente. Reconocimientodelosresultados. El proceso lgicoclnico, ir desde la realizacin de una audiometra(bsqueda de umbrales tonales y por ende prdida auditiva y tipo de hipoacusia), hasta realizar unalogoaudiometraoaudiometravocaldondesepuedacotejarelimpactosocialque la prdida le ocasiona al paciente, y luego hacer pruebas supraliminares (como estudios de fatiga o reclutamiento, segn corresponda). Tambin se puede llegar a la realizacindeestudiosimpedanciomtricos. Todoesto,sibienesuncortetransversal,puedehacerseenvariassesionesque registrenycorroborenlosdatosyresultadosencontrados. Ahora bien, Quin dice o indica qu estudios se deben hacer en cada caso? Existen criterios de administracin y realizacin de los estudios que se sobre imponen desde lo clnico, desde el mbito de salud y desde lo legal. Este anlisis debe ser el vectordelarutinabsicaaudiolgicaenelquehacerfonoaudilogo. En la actividad asistencial del mbito de la salud, habr indicaciones que otro profesional (en general el mdico) har acerca de qu estudios auditivos debe realizarse un paciente para lograr, por ejemplo, reconocer un diagnstico definitivo. Las indicaciones estn ajustadas a distintas cuestiones, como por ejemplo, la profundidad que ha evaluado el mdico que solicita los estudios al paciente, los
estudios que finalmente autorizan la obra social que ese paciente tiene, la descripcin de sntomasqueelpacientehizoalmdicoyquederivaaestudiosaudiolgicos.Estoescomn enlasprestacionesdesaludenelmbitoprivado.Esdecir,lasindicacionesdelaspruebasa realizar pueden no reflejar (por distintas cuestiones) la complejidad de la problemtica de laaudicindelpaciente. Es entonces cuando el criterio debe primar por encima de las indicaciones. No es correcto realizar menos estudios de los indicados. Pero es oportuno realizar ms estudios si los solicitados no completan la coherencia clnica y la problemtica del paciente. El fonoaudilogo debe completar, antes de entregar los resultados, la coherencia clnica, as como la verificacin de los procedimientos realizados y en resguardo a la actividad profesional. Pueden no figurar los estudios que no se realizaron, ni solicitaron o indicaron por el mdico tratante. Esto puede ser informado al paciente, es decir: Le voy a realizar un estudio que el mdico no le solicit para comprobarloqueestosotrosexmenesarrojaroncomoresultado. No obstante, es fundamental este tipo de criterio para un fonoaudilogo con poca experiencia o con pocas vinculaciones o pertenencias a un equipo de trabajo interdisciplinario que lo contenga. Le garantiza cierta proteccin legal de su praxis profesional. El profesional fonoaudilogo administrar, con criterio y pericia, una ejecucin clnica en un trazado del perfil auditivo. La administracin de pruebas audiolgicas tiene una coherencia de economa de recursos e intervencin progresiva que est pautada desde el mbito de la salud. Como en la pesquisa de procesos rinosinusales, un mdico solicita una radiografa con incidencia de senos paranasales, y no una tomografa para dar un diagnstico de sinusitis (en audiologa la administracin tambin prev la economa de recursos y acciones). Tambin, esta progresiva implementacin de pruebas, implica una valoracin en la comunidad de profesionales de la salud de las pruebas confiables que dan informacin fidedigna, que no se relacionan a si son pruebas de gran tecnologa ni objetividad. La progresin implica desde procedimientos rudimentarios subjetivos, hasta la ltima tecnologa disponible enelmercadodelasalud. Podramosejemplificarconlasiguientesecuencia: Maniobras de despistaje auditivo: si bien se las asocia a maniobras tiles en bebs y nios pequeos, pueden implementarse en fonoaudilogos que con destrezas cuenten con rutinas de medicin de la audicin y que cuenten con el uso de decibelmetro para medir los estmulos que se le presentan al paciente, que en muchos casos son juguetes sonoros. Tambin, podemos incluir la logometra como prueba de presentacin de palabras que el paciente debe repetir (25 palabras balanceadas fonticamente e incluidas en la lista de palabras de la logoaudiometra) registrando la presentacin de las mismas sin ofrecer y proponiendo una lectura labial al paciente (a un metro,unmetroymediodedistanciaydosmetros).Aqutambinsevarala presentacin en cuanto a la situacin de examen, es decir, en ambientes ruidosos y silenciosos. Este ltimo dato es til para pacientes con padecimientos no slo de audicin, en cuanto a la intensidad de la estimulacin, sino tambin en cuanto a la distorsin de la discriminacin que afectaelhndicapsocialdelindividuo. Audiometra.
Logoaudiometra. Impedanciometra. Pruebas supraliminares y complementarias: aqu se incluyen el test de SISI, Luscher, Watson y Tolan, Acufenometra, Tone Decay, Carthart logoaudiomtrico,Lombart,entreotras. Al llegar aqu, si la hipoacusia fue diagnosticada, se procede a un escaln en complejidadcrecienteenlaenvergaduradeestudiosquesedescribenacontinuacin: Potencialesevocadosauditivos. Otoemisionesacsticas. La administracin expresada arriba es estndar, pero puede variar conlaedaddelpaciente. Unconceptoimportanteatenerencuenta: Ningn estudio audiolgico de los mencionados impera en el otorgamiento del diagnstico de manera hegemnica acerca de la audicin de un paciente. Prevalecen en la consideracin de los mdicos y fonoaudilogos, algunas certezas de algunos estudios por encima de otros, como el despistaje en bebs y en el estudio audiomtrico, por encima de procesos como los potenciales evocados, a pesar de que losprimerosseansubjetivosylossegundosobjetivos. Todo lleva a conformar un mapa audiolgico del paciente que es como una fragmentacin y una esquematizacin de su audicin. Como es un mapa no debemos perder de vista que no hace ms que representar el territorio, y que debemos completarloconunamiradaclnicaintegradoraysuperadoradelosresultadosdecada uno de los estudios. Y por ltimo, se debe integrarla a una persona que padece una dificultad auditiva en una constelacin familiar. Lo que prima es el diseo artesanalen la pesquisa para descubrir un problema auditivo en un paciente como proceso de conocimientoens,msquecomoresultadosdeestudios. Los audilogos especializados reconocen que, luego de haber realizado un estudio a un paciente, en general cuentan con ms informacin que la que revela el audiograma:ademanes,comodidadycolaboracindelpacienteconeltesteo,tiposde respuestas, comprensin de consigna, etc. Por lo general, no se consignan en los grficos,sinoenlasobservaciones. Recordemos que evaluamos y valoramos el dficit, y no el remanente, ya que los estudios son los que van a revelarlo. Debemos presumirlo antes por las conductas. Es una de las prcticas fonoaudiolgicas en las que se aborda el dficit con el dficit y noconconductacompensatorias. Es decir: a igual prdida auditiva, distinta conducta de los pacientes. Incluso, teniendounpacientecondosrealidadesauditivassimilaresencadaodo,puedetener conductasdiferentes,comocreerqueunodelosodosestmejoroqueleesmstil, por ejemplo, hablar por telfono con uno ms que con el otro, y quizs el audiograma revelelamismahipoacusia.Esporelloquedebemosserclnicosporexcelencia. Como sugerencia se proponen a continuacin algunos indicadores que ayudan averlosmismos. Unodelosaspectosdeterminantesessielproblemadelaaudicinencontrado enlosestudios,tieneunregistroenelpacienteoensufamilia,siescoherente.Estose extrae de expresiones del mismo paciente si es capaz de hacerlo por su edad y condicin intelectual y si la familia es la que interpreta las actitudes y conductas en el
casodeunnio.Porejemplo,sielpacientedesconoceoniegasuproblemaauditivo,a pesar de padecerlo, usar expresiones que responsabilicen de sus dificultades al entorno o a los dems, pero nunca sern por cuestiones propias. Usar expresiones como: mihijomehablaentredientesyldicedespusquenoescucho . Yo no escucho cuando hay mucho bullicio en mi casa, porque gritan mis nietos En el caso de los nios, a menudo se argumenta al dficit desde la atencin sobrelassituacionescotidianasoatravsdejustificaciones,porejemplo: lescuchaloquequiereycuandoquiere,sinoescomodistrado. elpediatradicequenoescuchaperoyonolocreo .estranquilo,hablapocoporqueesvarnycomonovaaljardnmaternal,es as,noporquenoescuche. Estosindicadoressontilesparapoderaccionarconelgradodeaceptacindel problema auditivo del paciente y de su familia, y debe ser tenido en cuenta a la hora dedevolverloshallazgosdelosestudios.Estoquizsdeterminalaposibilidaddepoder hacerlaAudiologarehabilitadora. Esta permeabilidad del paciente influye directamente en la aceptacin de su patologayenlaposibilidadderesistirsugerenciasquelosuperen. Otro aspecto importante en el anlisis de los estudios es reconocer en cada estudioalgunoselementosdecorrelacinyconclusindelosmismos,asaber: El tipo de Hipoacusia que muestran los estudios. Las coherencias intra e interestudios y los alcancesde las mismas. El gradode afeccin(leve, moderada, severa o profunda). Lugar probable de sede de la afeccin que provoca el problema auditivo en relacin a la interrupcin en el procesamiento de la informacin de esta aferencia sensorial y su impacto en las zonas subsiguientes del procesamiento. En esto es menester entender como es la cada de la audicin, si se da comprometiendo funciones que se correlacionanconlossonidosdellenguajeomsensectoresperifricosdela mencionadazona. El momento en el que aparece la hipoacusia, es vital reconocer si se da cuando perciben la dificultad que ocasiona (en el caso de un nio que su lenguaje no evoluciona de manera idntica a la de un nio de su edad) o si existen indicios anteriores no tenidos en cuenta, (alguna maniobra en el momentodelparto,algunaenfermedaddelembarazoetc.) Es fundamental en este tipo de Audiologa operar con controles y seguimiento delaaudicin,tantoconestudiossubjetivoscomoobjetivos. Audiologarehabilitadora Es la prestacin post asistencial que se da al paciente que tiene un dficit de audicin (hipoacusia) y que aun con tratamiento mdico el dficit invalida o limita su participacin social. Es por ello que la meta en esta instancia es acortar o incluso anular el tiempo de exposicin a la privacin sensorial luego de detectada la hipoacusia. Esto es vital en el caso de los nios, pues acciones precoces pueden
solventarlosdesfasajesqueprovocalaafeccinsobrelasadquisicionesevolutivasque debe operar en su vida. Se reconoce como perodo crtico a los dos primeros aos de vida. En pacientes adultos podemos citar hipoacusias mixtas o conductivas como las causadas por otoesclerosis, en donde el mdico luego de haber realizado una intervencin quirrgica, como la estapedectoma, persiste el dficit y debe ayudrsele conaudioprtesisalpaciente. Tambin es el caso de hipoacusias sensoperceptivas o mixtas que ocurren en cualquier momento de la vida del individuo. Aqu la prestacin ms comn es la seleccindeaudioprtesisoaudfonos. El proceso de seleccin, en general, comienza con dos momentos fundamentalesdentrodelsistemadesalud:
Si estos hechos convergen, la seleccin antes de iniciada (ms all del audfono elegido) ser un xito, pues las partes involucradas en la solucin son coincidentes. El proceso de seleccin de audfonos, propiamente dicho, tiene (por el desarrollo tecnolgico) muchas variantes que vienen de la mano de nuevas modalidades de determinacin en un audfono de la ganancia necesaria, de la potencia indicada y de losmtodosdeprescripcinusados,etc. En el proceso de adaptacin de audioprtesis debe ser teniendo en cuenta la progresiva habituacin a la nueva realidad auditiva y sus rutinas de adaptacin para vertelevisin,contemplaraparatosdeTV,conefectoenvolventes. Tambin habr prestaciones de audiologa en rehabilitacin en pacientes candidatos a implante coclear, que luego del mismo requerirn rehabilitacin y habilitacinauditivacomoporejemploterapiaaudioverbal. Audiologaclnica La realizacin de prestaciones audiolgicas debe completar un mapa de la funcinauditivadelpacienteexpresadaenconductas,esdecir,loquehaceconloque oyeoconloquenooye,ytambinloquenohaceconloqueoyeyconloquenooye. Estaseriedeprocedimientos(quesonlaspruebasaudiolgicas)debenllevaraun registro en plantillas diseadas (audiogramas, logoaudiogramas, etc.) y siguiendo
convenciones internacionales para que las anotaciones sean comunicables y entendibles porlacomunidadprofesionalquelasutiliza. Esto impacta en una construccin de un mapa auditivo que respeta determinadoslineamientos: Unarutinaaudiolgicabsica. Modificacionesdelarutinaensituacionesespeciales. Perfiles clnicos que definen gestin en procedimientos de control o confirmacin: o Si el resultado preliminar, en la construccin de un mapa auditivo, manifiesta un componente conductivo en la audiometra, es pertinente la realizacin de una impedanciometra y un Weber audiomtrico. o Si el resultado preliminar, en la construccin de un mapa auditivo, manifiesta un componente perceptivo en la audiometra, es pertinente la realizacin de la toma de reflejos estapediales, un trazado certero de la logoaudiomtrica, especialmente en zona de altas intensidades, y la realizacin de pruebas supraliminares, no slo de reclutamiento, sino tambin de medicin de campo o rango auditivo (por ejemplo,WatsonyTolan). o Si el resultado preliminar, en la construccin de un mapa auditivo, manifiesta un componente perceptivo unilateral en la audiometra, es pertinente la realizacin de pruebas de fatiga o adaptacinpara verificar la posibilidad de neuropatas en eldiagnstico clnicootolgico. Audiologalaboral Es la prestacin que se realiza en clnicas o servicios de medicina laboral o aseguradorasderiesgodetrabajo.Aqu,elestadodesaluddelexaminadonoeselque determina las acciones. El sistema de atencin incluye, en general, controles de rutina que los encomiendan empresas o particulares y que, dentro de la oferta de servicio o de prestaciones (tambin hay prestaciones radiolgicas, clnicas, oftalmolgicas, traumatolgicas,etc.)estnlasaudiolgicas. Aqu, el paciente es un empleado de una empresa que contrata los servicios y las prestaciones o un particular que requiere el estudio auditivo para tramitaciones legales o laborales: El estudio tiene por objeto determinar el estado de la funcin auditiva. Losalcancesestndeterminadosporlaleyderiesgosdetrabajo. No siempre estn relacionados con empleados o particulares que estuvieron expuestos a mbitos de trabajo con ruido intenso y con connotacionesnocivasparalasaludauditivadelindividuo. Laprestacinaudiolgicapuedeinvolucrar,ademsdelestudioens mismo, el clculo de la incapacidad laboral, en caso de un dficit auditivo, y su repercusin en la total obrera, es decir, en el valor del operario para la empresaodelparticular.
La ley de trabajo vigente en cada pas y en cada momento determina los valores y los procedimientos necesarios, adems de las rutinas y controles, que exige a las empresas y empleadores para proteccindesusempleados. Beneficiaalosempleadosyalosempleadores. Si bien se ha reducido, en muchas ocasiones, la prctica de la audiologa a un hecho meramente tcnico, es decir, desprovisto de clnica, es desacertado realizar la prctica sin la visin clnica audiolgica. El individuo no siempre es un normo oyente, no siempre colabora y no siempre est bien predispuesto a la realizacin del estudio auditivo,yaseaparasimularundficitodisimularlo,yestorequiereunentrenamiento y una visin clnica alerta que posibilite ver la audicin como funcin, pero tambin comoconducta. Adems, muchos pacientes con hipoacusias estn en el mercado laboral activo y se les realiza los controles peridicos en el lugar en los que estn contratados. Los controles,queporlogeneral,realizaunaempresaoempleador. Sibienlaaudiologaesunadelasprestacionesmsreconocidasydifundidasen medicina laboral, no es la nica prestacin. Pero an, las dems dimensiones de estudiofonoaudiolgiconohancobradoelvalorqueimplicaelimpactodelaaudicin. Esdesuponerqueeldesarrollodeloscallcenteryelusodelavozcomomedio o herramienta de trabajo, llevar sin duda a las valoraciones de la voz, a medirla y controlarla como hoy se controla la audicin. Esto puede manifestarse en rutinas de controlesperidicos,peritajesetc. Los alcances de la prestacin en el mbito de la salud y de su insercin laboral, como as tambin, de las relaciones interdisciplinarias, estn dados por el avance cientfico, la globalizacin de hbitos de trabajos que afectan la calidad de vida de los trabajadores y de cuestiones ergonmicas de los espacios de trabajo. Esto, en pases en vas de desarrollo es muy evidente, pues luego de haber empezado a producir con cierto xito se ve el impacto productivo en la salud resentida de los trabajadores involucrados. Es as que mientras las condiciones de trabajo de cualquier operario o empleado no contemplen la higiene y seguridad con la misma jerarqua que su productividad, ser necesaria la intervencin de profesionales de la salud que midan y verifiqueneldeteriorodelamismaencualquieraspectodeella. Para ello, es menester utilizar recursos tecnolgicos actualizados y ptimas condiciones de trabajo, pues all operan no slo aspectos de salud, sino tambin derechos y obligaciones de las partes involucradas por lo que los procedimientos debenteneramparoenlolegal. Audiologaprctica Existen acuerdos en el mundo de las ciencias, que permiten comparar y entendernos ms all de las palabras. Pero muchas veces necesitamos smbolos que representen hechos. La audiologa no es una excepcin para el registro de las respuestas que se obtienen del paciente o de las maniobras que realiza el fonoaudilogo durante el estudio, o de las condiciones del mismo: existen smbolos
que permiten la comunicacin entre profesionales. Como por ejemplo el uso de un rectngulocomosmbolodelaaudiometrarealizadaencampolibre. Los smbolos son bien interpretados por los mdicos otlogos, pero muchas veces,profesionalesdeotrasespecialidadeslosdesconocen.Apesardeello,suuso es conveniente y fundamental con fines legales, incluso de proteccin al fonoaudilogo querealizelestudio. Para nefitos se sugiere adjuntar un informe descriptivo y no interpretativo de los datos del examen realizado. La descripcin slo cuenta lo registrado, mientras que lainterpretacinllevaimplcitaunaexplicacinconelverboenpotencial(usandopor ejemplo la expresin esto sera porque.) de lo que pudiera estar ocurriendo y que argumentalosresultadosencontrados. Comoquienesderivanyleenlosexmenessonespecialistasdeodo,sesugiere mantener acuerdos generales para que los registros no sean confusos para otros examinadoresyllevenaconclusionesequvocas. Se sugiere mantener el uso de smbolos predeterminados y estandarizados con los colores estipulados para tal fin. En general, para facilitar la lectura, es conveniente usar dos audiogramas y dos logoaudiogramas, donde se grafiquen los hallazgos del odo derecho sobre el audiograma izquierdo, y para el odo izquierdo sobre el grfico derecho. Si bien otras pruebas tienen sus grficos individuales, para el otorrinolaringlogo,estiltambinqueelaudiogramacontengalainformacinacerca de: Maniobras de ensordecimiento realizadas. Si hubo que hacerla slo en algunas frecuencias o en todas, y en cuntos valores en decibeles se realizaron (mencionando el rango en que se ha ensordecido indicando intensidad mayor y menor del mismo). Se puedeaclararlatcnicadeensordecimiento,comoastambinsilas maniobras se hicieron sobre la va rea u sea, consignndolo en el audiograma del odo ensordecido (si slo se hubiera ensordecido un odo) Test de reclutamiento como el SISI o el Luscher deben ser consignados bajo el audiograma en sus frecuencias correspondientes y los resultados encontrados. El test de Fowler o de equiparacin de intensidades enelodopeorteniendoencuentalasintensidadesmedidasysusresultados. Tambin se pueden registrar los resultados de pruebas como el Watson y Tolanevidenciandoelcampoauditivodelpaciente. En el logoaudiograma, consignar tambin las respuestas de la logometra en caso de seleccin de audfonos, o el Carthart logoaudiomtrico.Tambinsedebeconsignarlosnivelesdeensordecimiento operados en el estudio. En el caso de logometra, tambin bajo el logoaudiograma, se pueden detallar las distancias en que los porcentajes de las respuestas se dieron, y si hubo prueba de seleccin de audioprtesis con ruidoambienteono. Acontinuacin,repasamossmbolosqueseusanenaudiologayconlosquees convenienteestarfamiliarizado.
Umbrales tonales: grfica que representa las respuestas auditivas, seala la frecuencia testeada en la intensidad en la que se encuentra marcada. Paraelododerecholamarcaindicadaesuncrculoconcolorrojo,y para el odo izquierdo una cruz en azul. Las respuestas deben unirse en un trazado del umbral, donde la unin del trazado de crculos es una lnea recta plena de respuesta, desde la primera frecuencia testeada y registrada, hasta la ltima. Para el odo izquierdo, la lnea, si bien es recta, es una lnea punteada. Para la grfica de la va sea, los colores se mantienen. Algunos autores sugieren unirlos con lneas punteada entre s. Convencionalmente, pueden no estar unidos, y se grafican al costado de la lnea vertical de la frecuenciadelaudiograma. El smbolo es > para el odo izquierdo en color azul, y para el derecho,<encolorrojo.
ox
MonigotedeFowler
Rutinaaudiolgicabsica La rutina audiolgica garantizar previsibilidad y economa en el proceder profesional. Cada profesional la disear de acuerdo a su matriz mental de abordaje y a la situacin de examen que pueda ofrecerle a sus pacientes. Es oportuno tener una rutina,puesotorgatranquilidadyalejaelazardelasaccionesprofesionales. Debemos observar que el profesional, para implementar una rutina (como la queacontinuacinsepropone),tieneunparadigmadesdeelcualmirasuaccionar. Elparadigmaestintegradopor: Conocimientos. Procedimientos: sern las pruebas auditivas que se hagan en la rutina, que arrojarn hechos (datos) y resultados (agrupacin de los datos) concoherenciaclnica. Un hecho o dato ser el valor que se obtiene en el umbral auditivo en la frecuencia 4000Hz. para la va rea de un odo, mientras que un resultado ser el trazadodeambosumbralesliminaresauditivosenlaaudiometra. Interpretaciones: habr interpretaciones ligadas al factor tiempo de ejecucin y registro de estudios audiolgicos, y otras en relacin con la complejidad del universo auditivo a lo fonoaudiolgico y a la salud en general.
Interpretaciones ligadas al factor tiempo: son aquellas que irn desdelainmediatezenelregistrodelosdatos,hastalainstanciaposteriorde finalizacin de todos los estudios y obtencin de los resultados. Las interpretaciones abarcan, cuando son simultneas, decisiones de administracin de procedimientos alternativos pertinentes que modifican la rutina bsica audiolgica, y cuando son diferidas a los estudios, es decir: cuando el estudio ya concluy, posibilitan razonar la coherencia clnica nter estudiosconlahistoriadesaluddelpacienteengeneral. Habr interpretaciones de complejidad creciente que vincularn primero la coherencia intraestudio (cmo se obtienen los resultados dentro del estudio audiomtrico, por ejemplo) y las interpretaciones nter estudios queyamencionamosanteriormente. Luego de las interpretaciones internas del mapa audiolgico, deben analizarse las coherencias e interpretaciones auditivasaudiolgicas con las fonoaudiolgicas de manera integral (el paciente no asiste a realizarse un estudio audiolgico dejando en su casa su comunicacin, su lenguaje, sus aspectosfonoestomatolgicos). Ya, al haber completado la coherencia fonoaudiolgica, debe relacionarseconlosaspectosdelasaludengeneral. Estas interpretaciones pueden intervenir antes, durante y/o al finalizar el estudio auditivo, pues van a ser las responsables de la modificacin que el fonoaudilogo opere en la rutina en caso de necesario. Perfil profesional en el hacer conelpaciente:enesteaspecto,alserunapersonaconquiennosestamosvinculando, debemosserflexibleseidneospericialmenteparaadministrarrutinaspertinentesala problemticaemergentedelapersonaquetenemosfrente.
Qu sentido tiene una rutina si hay que modificarla por las distintas variablesinvolucradasenelestudio? El sentido radica en la garanta de procedimientos higinicos cientfica y profesionalmente, que pueden comunicarse y demostrarse por el tipo de registro que elprofesionalhacedeesasmodificaciones. Se propone que se mida la conducta auditiva, ms que la funcin auditiva, es decir que, al estimular, se toma el registro de lo que oye y cmo lo hace a travs de otras funciones y procesos cognitivos que involucran otras estructuras cerebrales. Lo fundamental es que, si bien algunas de las prestaciones audiolgicas logran hacer una ubicacin topogrfica de lo que ocurre en el odo de una persona, en la audicin se debesaberqueoresunprocesoqueinvolucramsqueelodocomorganoreceptor perifrico. Para garantizar que una rutina sea eficiente y eficaz en sus propsitos, se debe reconocer que la prestacin es una instancia de conocimiento y que para llevarla a cabo es preciso tener un protocolo o rutina que garantice un proceso reproducible y queabarquelaconductaauditivaensuconjunto. Para ello se sugiere tener en cuenta las siguientes consideraciones, que ya fueronmencionadas: Comenzar por el odo es mejor que por el registro de la va rea. La opcin ms ortodoxa es realizar primero el registro de todas las frecuencias comenzando por 1000 Hz, siguiendo por las altas frecuencias, y luego testear lasfrecuenciasbajasdeunodoyluegodelotro. Maniobras de ensordecimiento para las frecuencias en donde, las distancias o diferencias en db. para cada odo en esas frecuencias, supera los 40db.,sifueranecesario Luego un Weber, a fin de determinar la mejor conduccin sea que nos llevar a elegir cul es el odo con el que se comenzar a testear la va sea. Eltesteodelavaseacomenzarporlamejorvaseamejor,yluegoporla peor.Altrazarlas,seroportunoanalizar: Si el trazado crea distancias de ms de 10 db. que determinan un gap o componente conductivo y si eso tiene relacin con la clnica de pacientesegndatosdeanamnesis. Si el registro de las seas arroja resultados por debajo de las areas, deberetestearsetodoelestudio,puesnohaycoherenciafisiolgicaniclnica queavaleesosresultados. Si al trazar las del segundo odo pueden ser umbrales de via sea sombras, es decir, que registremos las respuestas de un odo por otro recordemos que la translocacin del sonido por va sea, a veces, no requiere diferenciassignificativascomoenelregistrodelasvasareas. Al completar el estudio audiomtrico, ya se cuenta con una conclusin preliminar:
Existen 5 resultados posibles de obtener en un estudio de estas caractersticas queguiarnlasecuenciadeestudiosaseguir. Ellosson,recordemosqueseanalizancadaodoporseparado: Audicin normal: ser cuando los umbrales liminares se encuentren dentro de los 15 dB., donde la va area y va sea tengan una coincidencia o una distancia no mayor de 10 dB para cada frecuencia. Diagnstico compatibleconnormoacusia. Audicin con componente conductivo: ser cuando los umbrales liminares se encuentren dentro de los 15 dB. de la va sea, existiendo en la vaareaunadivergenciaounadistanciamayorde10dBparaalgunaotodas lasfrecuencias.Diagnsticocompatibleconhipoacusiaconductiva. Audicin con componente neurosensorial: ser cuando los umbrales liminares se encuentren por debajo de los 10 o 15 dB, registrados en la va sea, existiendo en la va area una coincidencia o acompaamiento a una distancia menor de 10 dB para alguna o todas las frecuencias. Diagnstico compatibleconhipoacusianeurosensorialoperceptiva. Audicinconcomponentemixto:sercuandolosumbralesliminares se encuentren por debajo de los 10 o 15 dB, registrados en la va sea, existiendo en la va area una coincidencia o acompaamiento a una distancia mayor a de 10 dB para alguna o todas las frecuencias. Presentar el trazado componente conductivo y neurosensorial a la vez. Diagnstico compatibleconhipoacusiamixta. Cofosis o anacusia: ser el registro de ausencia de respuestas a los niveles mximos de rendimiento en decibeles para cada frecuencia, tanto en lavaarea,comoenlavasea,delaudimetroutilizadoenlaprueba. Siguiendo con la rutina, se puede proceder a realizar el estudio logoaudiomtrico.Luegosepuedeproseguirconelestudioimpedanciomtrico. Segn los resultados de los estudios precedentes (audiometra, logoaudiometraeimpedanciometra),sepuedeproceder,porejemploa: Si en esta instancia se detecta un diagnstico preliminar coincidente de hipoacusia conductiva y no se solicitan ms exmenes, la rutina puede terminar aqu. Si en esta instancia se detecta un diagnstico preliminarcoincidente de hipoacusia neurosensorial o mixta uni o bilateral, a pesar que no se solicitan ms exmenes, la rutina puede implementar exmenes que completen la verificacin de reclutamiento que puede haber mostrado la logoaudiometra en las mximas intensidades y en los valores del reflejo estapedial. Si el resultado se vincula con una hipoacusia neurosensorial unilateral sin causa aparente, se sugiere completar la rutina con exmenes complementariosdefatigaoadaptacin.
Cmo realizar un informe de los resultados de los estudios auditivos, por ejemplo,unaaudiometra Es pertinente desarrollar acuerdos y estandarizar las palabras y los modos de descripcin de las curvas audiomtricas. Esto permitir realizar informes para otros especialistasdelmbitodelasalud,educacinolegalquerecibandescripciones. Una modalidad, sera acordar cules son los puntos de referencias para hacer lasdescripcionesdelascurvas. Porejemplo: Primero se describir el descenso de los decibeles en relacin con cero o al mximorango,deacuerdointencionalaceptableparalanormalidaddelaaudicin. Luego, se efectuar una descripcin de izquierda a derecha del comportamiento de las frecuencias con indicaciones del comportamiento en la grfica delavaareaysurelacinconlavasea. Sepodrncalificarconadjetivosdeltipoleve,moderadoysevera,enrelacina lascurvasdereferenciainternacionalencuantoalashipoacusias.
Otra adjetivacin pertinente ser si las cadas son abruptas, progresivas en relacin a la lectura de las frecuencias desde la 125 Hz hacia la 8000 Hz. Tambin se sugiere denominar y calificar la presencia de un escotoma circunscrito en una zona frecuencialqueluegopuedeonorecuperarse. La audiologa entonces, es una prestacin fonoaudiolgica que vincula competencias especficas, que integran aspectos cientficos y una gestin sensible y actitudinal pertinente para reconocer, cunto y cmo escucha el paciente, y luego con esas respuestas dimensionar una respuesta teraputica eficaz para cada caso. Es por ello, que est lejos de ser una prestacin simplemente tcnica, requiere destrezas clnicaseintegradorasdelaaudicinconlasotrasdimensionesdeestudiodisciplinar.
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De3a4meses Ante seales de 50 dB. giro rudimentariodecabeza

De13a16meses Localiza fuentes sonoras a 20 a25dB Lateralmente y hacia abajo. Rudimentariamentehaciaarriba

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