INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA 1 DEFINICIN

Disminucin repentina de la perfusin de la extremidad que causa una amenaza potencial para la viabilidad del miembro (que se manifiesta por un dolor isqumico en reposo, lceras isqumicas , y / o gangrena)

Roco Maldonado Ciruga 2014

2.2

EMBOLISMO PARADJICO:

Trombosis venosa que atraviesa un defecto cardiaco para acceder a la circulacin arterial 2-4% de eventos emblicos/ pacientes ms jvenes. 2.3 TROMBOSIS ARTERIAL:
En sitios donde hay placas ateroesclerticas, en sitios de aneurismas o donde se haya practicado una revascularizacin, en sitios de injertos protsicos, extremidadades normales en personas con trombofilias.

2 ETIOLOGA
Embola arterial Embolismo paradojal Trombosis arterial aguda Trauma Otros: Diseccin arterial aguda, aneurisma perifrico trombosado, cuerpo extrao endovascular

Se genera en arterias que eran funcionantes pero estenticas, generalmente en bifurcaciones arteriales mecanismos: estrechamiento aterosclertico progresivo de la arteria, con bajo flujo resultante , la inmovilizacin, y la eventual trombosis o por hemorragia intraplaca e la hipercoagulabilidad local. Suele ser menos grave que la insuficiencia arterial aguda por mbolos, ya que al ser producto de un dao previo de la arteria, da tiempo suficiente para generar circulacin colateral.--> al taparse existe irrigacin a la extremidad. Caract del pac: adulto mayor con FR. Con cuadro de claudicacin intermitente previa, afectacin de pulsos contralaterales. 2.3.1 Causas de trombosis arterial aguda: Enfermedad arterial obstructiva ateromatosa crnica Trauma o contusin arterial e iatrogenias Arteritis-colagenopatas Trombofilias primarias Trombofilias secundarias Enfermedades mieloproliferativas Disproteinemias Poliglobulia

2.1

EMBOLA ARTERIAL:

Generalmente originidas en corazn, afectacin EEII >EESS Fuentes emblicas: Trombos en AI por FA Trombos en VI post IAM (7-14 da) Disfuncin ventricular Residuos de prtesis valvulares Endocarditis bacteriana Tu intracardiacos Lesin de pared aortica (20% de embolos perifricos)
Site of Peripheral Embolization Site Aortic bifurcation Iliac bifurcation Femoral bifurcation Popliteal Upper extremities Cerebral Mesenteric/visceral Percentage 1015 15 40 10 10 1015 5

2.4

TRAUMA ARTERIAL La incidencia de complicaciones secundarias a cateterizacin ocurre en 1.5 a 9% Oclusin arterial ocurre en menos de 1%de procedimientos de cateterizacin pero requiere supervisin quirrgica de inmediato. Se puede producir por trauma penetrante o contuso.

3 EPIDEMIOLOGA Y FR:
Incidencia: 1,5 casos/10000 al ao. FR: FA, IAM reciente, Ateroesclerosis artica, aneurismas de grandes vasos, revascularizacin previa, Fr para diseccin artica, trauma arterias, TVP(embolias paradjica)

Dedo frio, doloroso y ciantico en un pie con un fuerte pulso y caliente. Pueden haber reas de petequias y cianosis en la planta del pie. Compromiso bilateral indica fuente embolica sobre la bifurcacin aortica.

5 DIAGNSTICO:
Historia y Exmen fsico nos orientar sobre urgencia de manejo. ndice tobillo-brazo: objetiva la severidad de la obstruccin. Imgenes.

4 PRESENTACIN CLINICA
Depende del tiempo de oclusin del vaso, de la localizacin del vaso afectado, de las colaterales presentes. Los sntomas pueden darse en un periodo de das a horas y pueden ir desde una nueva o peor claudicacin hasta la repentina parlisis del miembro afectado. Es importante determinar si el paciente tena sntomas de isquemia crnica, previo al evento agudo Sin enfermedad vascular previa: Sntomas se instalan ms rpido, generalmente por embolas. Generalmente los pacientes saben el momento exacto en que parti el dolor. Las 6 P son la clsica presentacin de una oclusin arterial en pacientes previamente sanos. [Parestesias , dolor , palidez, ausencia de pulso , poiquilotermia , parlisis] Con enfermedad vascular oclusiva previas: Pueden ser repentinos o darse en un largo periodo de tiempo. Aumento gradual de sntomas en un paciente con historia de isquemia crnica es indicativo de trombosis arterial. El dolor generalmente es progresivo, aumento hacia proximal y se localiza a distal en la extremidad. Puede disminuir a medida que aumenta la perdida de nervios sensitivos

5.1

CATEGORAS CLNICAS DE LA ISQUEMIA

4.1

EXMEN FSICO:

I: Perfusin de piel, color de extremidad, buscar atrofia de piel, perdida de pelos y debilidad de uas. Calidad y carcter de pulsos perifricos en ambas extremidad P: Palpacin de pulsos: EEII: femoral, poplteo, pedio, tibial posterior. EESS: radial, ulnar. Auscultacin: auscultacin dopler para escuchar flujo. 4.1.1 Sndrome del dedo azul: Oclusin de vasos pequeos. Generalmente por oclusin de arterias digitals con material aterotrombtico desde una fuente proximal. Estos episodios conllevan mayor riego de episodios embolicos posteriores, por lo que se debe identificar y erradicar la fuente embolica.

La disponibilidad de una tcnica de imagen especfico y el tiempo necesario para realizar e interpretar el estudio debe ser sopesado frente a la urgencia de revascularizacin , que est determinada por la categora clnica de la isquemia. 5.2 INDICACIONES PARA LA TOMA DE EXMENES El paciente debe ser anticoagulado antes de la proyeccin de imagen y monitoreado durante la exploracin para la progresin de la isquemia .

5.3

IMGENES
Ecografa dplex , angioTAC AngioRNM Angiografa

A la angiografa: El mbolo puede ser visible como un defecto redondeado de llenado intraluminal Otros hallazgos que son ms consistentes con un mbolo incluyen la presencia de buques por lo dems normales , la ausencia de circulacin colateral. La trombosis arterial se suele visualizar como un corte no redondado y se asocia a aterosclerosis difusa con bien desarrollado circulacin colateral est generalmente presente .

6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL isquemia crnica: duracin de sntomas >2 semanas sndrome compartimental trombosis venosa profunda extensa: flegamasia alba dolens (inflamacin de vena excita sistema simptico y produce vasocontriccin perifrica que se puede complicar con una obstruccin arterial secundaria (flegmasa cerlea dolens) condiciones que causan el vasoespasmo (por ejemplo , fenmeno de Raynaud) Otras: gota aguda , neuropata , hemorragia espontnea , lesin de las partes blandas traumtica.

7 TRATAMIENTO
Objetivo general del manejo: Restablecer el flujo sanguneo lo ms precozmente.

7.1
1. 2. 3.

MANEJO INICIAL
Reposo en declive Ayunas Via Venosa: Suero, heparinazacin sistmica EV, analgesia a. Anticoagulacin - ACC y TASC II el paciente debe recibir de inmediato un bolo de heparina intravenosa (1 mg/kg de HNF) seguida de una infusin continua de heparina 1000 u/hra. Tiempo es crucial. No en caso de hemorragia o ciruga inmediata Evaluacin de riesgos mdico Evaluacin preoperatoria incluyendo anlisis de sangre y electrocardiograma ( ECG )

4.

7.2

MANEJO SEGN GRAVEDAD

Las opciones incluyen la terapia tromboltica (con o sin la intervencin percutnea) o ciruga. 7.2.1 Viable: Trombolisis intraarterial: La utilidad de la terapia tromboltica se limita por la gravedad y la duracin de la isquemia y la longitud de tiempo requerido para lograr la disolucin del trombo .
Aunque muchos pacientes tratados con la terapia tromboltica se exigie posteriormente revascularizacin quirrgica o percutnea , la magnitud y la complejidad del procedimiento requerido para revascularizar la extremidad es con frecuencia menor que en aquellos que no recibieron tratamiento tromboltico previo.

Revascularizacin quirrgica: Reperfundir mediante edarterectomas o puentes. En lesiones ateromatosas extensas que siguen estando luego de una trombolisis 7.2.1.1.1 Trombolisis Vs Ciruga: El ensayo STILE mostr que los pacientes con isquemia de 14 das o menos que fueron tratados con tromblisis tuvieron una tasa significativamente menor de amputacin. Por el contrario , los pacientes con isquemia de ms de 14 das les fue mejor con la revascularizacin quirrgica , con reducciones significativas a un ao en las tasas de amputacin mayor Los factores asociados con un relativamente mal resultado despus de la terapia tromboltica incluyen oclusin femoral popltea , diabetes e isquemia crtica de las extremidades . rt- PA y uroquinasa sin diferencias significativas en las tasas de recuperacin de la extremidad , complicaciones hemorrgicas , o muerte Administracin intraarterial en lugar de intravenosa de agentes trombolticos resultado en mejores resultados clnicos y una menor incidencia de complicaciones hemorrgicas El catter angiogrfico se debe colocar dentro del trombo para obtener resultados ptimos. 7.2.2 Extremidad en Amenaza Revascularizacin quirrgica urgente . Embolectoma : Con sonda Fogarty + lavado local con suero heprinizado y posteriormente angiografa intra-operatoria de control. Gralmente por va femoral *Dependiendo de la duracin y severidad de la isquemia , una fasciotoma puede ser necesaria para prevenir el desarrollo de un sndrome compartimental . 7.2.3 Extremidad no viable Amputacin inmediata. Los retrasos en la amputacin de una extremidad no viables pueden dar lugar a infeccin , mioglobinuria , insuficiencia renal aguda , y la hiperpotasemia

7.3

Angioplastia transluminal percutnea ( PTA ) : para lesin subyacente despus de que el cogulo ha sido lisadas con la terapia tromboltica . en lesiones ateromatosas localizadas

SEGUIMIENTO Los 2.012 guas de la ACCP sobre terapia antitrombtica recomienda el uso de anticoagulacin oral para prevenir la embolia recurrente despus de embolectoma. Vigilar que no aparezca Sd de reperfusin: IRA, mioglobinuria, acidosis lctica, arritmia por hiperkalemia Durante el proceso de desobstruccin arterial de un segmento isqumico fluye hacia el torrente venoso sustancias originadas localmente: potasio, ph cido y mioglobina desencadenando arritmias cardacas pudiendo llega al paro cardaco y necrosis tubular con insuficiencia renal aguda.