N de D.N.I.

o Cdigo del Estudiante

FICHA NICA DE MATRCULA

Ministerio de Educacin
1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales Apellido Paterno PELLEJO
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento: Pas Departamento Provincia Distrito Per ANCASH HUAYLAS PUEBLO LIBRE Da 17 Mes 01

D.N.I. N
6

X
0

C.E
3 2 9

Otro
4 4 5

Especificar

Cdigo del Estudiante

Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Ao de ingreso Flag

Apellido Materno BARBA

Ao 2008 Segunda Lengua Religin Nmero de hermanos Tipo de Discapacidad(3) Certif. de discapacidad * Lengua Materna

Nombres HECZON ANTONI

QUECHUA CASTELLANO CRISTIANA - CATOLICA 7 DI DA Tiene:

Sexo H X M

Estado Civi(1) SOLTERO

Nacimiento Registrado(2)

X No

(El cdigo del Estudiante se anotar solo en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Nacimiento Normal 7 SC No tiene: OT X X Cesrea Con complicaciones Observaciones DM

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Edad

Lugar que ocupa DV

Levant la cabeza Se sent Gate Psicomotriz Se par Camin Control su esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Control de Peso - Talla Fecha Da Mes Ao Peso Talla Observaciones Da Fecha Mes Ao Otros controles Tipo de Control Resultado

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox. Edad aprox. Vacunas Vacuna Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Ao Direccin

1.3 Datos de los padres Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono

Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion Ocupacin Vive con el Estudiante Religin Padre PELLEJO PACUSH CESAR AUGUSTO Si X No Da Mes Ao 30 08 1973
PRIMARIA INCOMPLETA

Madre BARBA VALERIO AURELIA MARIA Si X No Da Mes Ao 11 11 1980

PRIMARIA INCOMPLETA

AGRICULTOR Si X

No

CASA Si

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrcula

Datos

Aos

2011
LA HOYADA

2012
LA HOYADA 044

2012
044

2013

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular Departamento Provincia Distrito

Instancia de Gestin Educativa Descentralizada

0 8 3 8 4 3 0 0 8 3 8 4 3 0 1 5 5 1 8 4 5 1 5 5 1 8 4 5 ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL PROG NO ESC

ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL PROG NO ESC

ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL - JARDN

ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL - JARDN

Nivel Modalidad (1) Programa (Slo EBA) (2) Ciclo (Slo EBA) (3) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin final (6) Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

EBR

EBR

EBR

EBR

NO ESCOLARIZADO

NO ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO GRUPO 4 AOS

ESCOLARIZADO GRUPO 5 AOS

3 AOS UNICA MAANA

4 AOS UNICA MAANA

A MAANA

A MAANA

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
X X

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2.2 Traslados Fecha Da Mes

20 6

Ao
2012

Motivo del traslado Descripcin

1 5

Cdigo Modular
5 1 8 4 5

Institucion Educativa de Destino Nombre

044

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos
Fecha

Aos
Da 17

2011
Mes 03 Ao 2011 Da 02

2012
Mes 05 Ao 2012 Da 01

2012
Mes 03 Ao 2012 Da 01

2013
Mes 03 Ao 2013 Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao

Apellidos y Nombres Cargo

RIVERA SARMIENTO MAR

MEJIA MONTALVO SOLED

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2011
PELLEJO PACUSH CESAR AUGUSTO PADRE Da 30 Mes 08 Ao 1973 Da 11

2012
BARBA VALERIO AURELIA MARIA MADRE Mes 11 Ao 1980 Da 30

2012
PELLEJO PACUSH

2013
PELLEJO PACUSH

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco con el Estudiante

CESAR AUGUSTO CESAR AUGUSTO PADRE Mes 08 Ao 1973 Da 30 PADRE Mes 08 Ao 1973 Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres

PRIMARIA INCOMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

AGRICULTOR LA HOYADA

CASA

AGRICULTOR LA HOYADA

AGRICULTOR LA HOYADA

Vive
Padre Madre
[1] Modalidad [2] Programa (de E.B.A.)
Si Si

2011
X X No No Si Si

2012
No No Si Si

2012
X X No No Si Si

2013
X X No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial PA, Programa de Alfabetizacin (PA) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo [4] Forma

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[5] Turno [6] Situacin Final

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido