Bittar, OJNV, Sade Pblica 1977 a 2012: evoluo e atualizao multiprofissional em sade. In: Sousa, Amanda GMR (ed.

) Cincias da Sade no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. So Paulo; Atheneu, 2013.p.1-20.

Cincias da Sade no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Volume Biologia Molecular

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Sade Pblica 1977 a 2012
Evoluo e Atuao Multiprofissional em Sade
Olmpio J. Nogueira V. Bittar

Bittar, OJNV, Sade Pblica 1977 a 2012: evoluo e atualizao multiprofissional em sade. In: Sousa, Amanda GMR (ed.) Cincias da Sade no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. So Paulo; Atheneu, 2013.p.1-20.

INTRODUO

perodo indicado no ttulo abrange 35 anos na transio do scureu de maneira estupenda, enfrentando novas questes e pro-

lo XX ao XXI, perodo em que a evoluo da Sade Pblica ocor -

blemas que trouxeram necessidades de ajustes tcnicos e administrativos no nmero de profisses de sade (multi), nas relaes entre elas (inter) e dentro delas (intra). O universo da Sade Pblica at a primeira metade do Sculo XX era simples, de baixo custo, porm de alto risco. Suas aes eram limitadas, conhecia-se pouco da promoo da sade e da preveno das doenas: a primeira, com alguns esteretipos, como considerar indivduos for tes ou saudveis quando apresentavam camada de gordura evidente (hoje considerada sobrepeso) e a segunda representada pelas vacinas, que embora administradas durante todo o sculo XX em situaes especficas (varola, por exemplo) foram institucionalizadas de forma geral no Brasil mais recentemente, sendo que a Primeira Norma de Vacinao da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo data de 1968. Tcnicas importantes como a revascularizao cirrgica do miocrdio j eram utilizadas desde a dcada de 60. Estudo interessante sobre a evoluo da Sade Pblica no Estado de So Paulo pode ser visto no trabalho de Mendes e Oliveira. No Brasil, e em especial, no Estado de So Paulo, no final da dcada de 70, os servios de sade pblicos eram os centros ou postos de sa-

de, os postos de puericultura, os hospitais gerais na sua maioria, privados filantrpicos sem fins lucrativos (rede de Santas Casas e hospitais beneficentes) e hospitais especializados em tuberculose, hansenase e doena mental, geralmente pblicos estaduais. As estruturas administrativas destas unidades eram de uma simplicidade absoluta, tendo, geralmente, na infraestrutura, profissionais como cozinheiro, reparador geral que fazia papel de eletricista, pedreiro, enfim, um faz tudo. Havia a figura dos responsveis pela contabilidade, secretrias e nada mais. Profissional de sade com nvel universitrio era o mdico, nesta poca praticando uma medicina geral,
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com pouqussimos especialistas, a no ser nos grandes centros, e o enfermeiro, tambm generalista, a no ser as parteiras um pouco mais especializadas, que se dedicavam obstetrcia. Laboratrio de anlises clnicas e servios de radiologia com poucos tipos de exames eram realizados por tcnicos e avaliados pelo mdico solicitante. Os equipamentos, alm do aparelho de presso, do estetoscpio tradicional e o de Pinard, incluam o eletrocardigrafo, o aparelho de raios-X simples e contrastado e alguns de equipamentos de laboratrio. A farmacologia da poca, com poucos medicamentos industrializados ainda usava frmulas feitas em farmcias, os laboratrios iniciando alguma produo de frmacos especficos, alm da penicilina, aspirina e outros. Os procedimentos, tanto clnicos como cirrgicos, no tinham grande diversidade e boa parte das vezes a conduta era expectante, at a morte do paciente. O financiamento das aes de sade era do prprio bolso do cliente ou paciente, ou dos rgos previdencirios, inicialmente de alguns dos Institutos ou Caixas de Penso que cobriam algumas categorias profissionais, como os bancrios ou os ferrovirios, integrados na dcada de 60 do sculo passado, ao Ministrio da Previdncia, por meio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INAMPS, que atendia a todos os que possuam registro formal de trabalho e contribuam com a previdncia. A sociedade por meio de doaes e entidades filantrpicas atendia da forma possvel, s necessidades de sade e aqueles desprovidos de recursos financeiros e sem registro trabalhista, chamados de indigentes pelos rgos de Sade da poca. O predomnio de doenas infecciosas e agudas tornava a sade de bai xo custo e alto risco, em face da morbidade que levava cura ou morte de forma mais clere. A partir desta metade da dcada de setenta comea um desenvolvimento rpido e com grande componente tecnolgico, este ltimo conceito em todas as suas nuances, equipamentos, instrumentos, drogas, tcnicas e informao.
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As cincias bsicas e as aplicadas contribuem para os avanos em vrias reas, incluindo na rea da sade e entre os avanos podem ser citados os seguintes: Cincia: gentica (DNA), biologia molecular; Bioengenharia: rteses e prteses, materiais descartveis, nano tecnologia, computao vestvel, robtica; Tecnologia: fibra tica, informtica, telessade, procedimentos no invasivos, videolaparoscopia, inseminao artificial, tele ECG, teleimagem, drogas; Administrao: logstica, governana corporativa, sustentabilidade, gesto do conhecimento, turismo de sade, anlise do intangvel. Nestes 35 anos foram criadas, por lei, 14 profisses de sade que se desdobram em mais de 341 reas de atuao ou especialidades, sem con tar a necessidade do apoio de outras profisses universitrias. As formas de contratao destes profissionais variam do contrato direto via CLT ao indireto, contrato de pessoas jurdicas, a terceirizao, a quarteirizao que foi incorporada, com vantagens e desvantagens inerentes aos processos, mais complexos e cercados de procedimentos jurdicos do que o relacionamento com os profissionais at a metade da dcada de 70. A melhor organizao e resolubilidade dos servios dependem de re des como as de cardiologia, ortopedia, terapia renal substitutiva, cegonha, auditiva, urgncia/emergncia, pessoa portadora de deficincia, sade mental, oncologia. Mas, a sua implementao necessita de informao que permita administr-las com efetividade, eficcia e eficincia. A partir de 1988, a Constituio cria o Sistema nico de Sade (SUS) sustentado por receitas pblicas e permite o desenvolvimento do Sis tema Suplementar de Sade (SS), para aqueles que podem pagar empre sas e famlias empreendimento cada vez mais difcil de ser sustentado a contento, face aos altos custos de produzir sade. Acabou-se tambm a figura do indigente para a sade, pois todos os cidados passaram a ter direito ao SUS (universalidade da assistncia), independentemente de contribuies prvias. O SS conta com a Medicina de Grupo, o Seguro Sade, a Cooperativa Mdica e a Autogesto, modalidades de cobertura individual ou coletiva.
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A organizao das estruturas internas das unidades de sade passa a ser composta por grandes reas que vinculam subreas responsveis pela direo/coordenao de recursos. Contando com conselho administrativo, infraestrutura (rea com vrias subreas de suporte que no relacio nadas diretamente com os pacientes), ambulatrio/emergncia (as portas de entrada do paciente no hospital), a rea complementar de diagnstico/teraputica (uma linha de montagem, onde alm de complementao diagnstica a terapia est cada vez mais incorporada) e a internao clni co/cirrgica (internao, terapia intensiva, centro cirrgico, centro obst trico) na qual pacientes com maior gravidade so admitidos. Cada vez mais, as atividades extra-hospitalares so incentivadas, como o programa de sade da famlia, a assistncia domiciliar e porque no, atividades industriais, como as ligadas a bioengenharia produzindo equi pamentos, instrumentais, rteses e prtese em cardiologia, ortopedia e outras especialidades mdicas, em instituies pblicas como o Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. As formas jurdicas, pblicas e privadas com e sem fins lucrativos, se multiplicam. Nas pblicas, administrao direta, autarquia, fundao de direito pblico, empresa pblica, consrcio de direito pblico e privado. Nas entidades privadas, fundaes de direito privado, associaes, servio social autnomo, fundao de apoio, as organizaes sociais, regidas pelo direito pblico e pelo privado. Somente o Estado de So Paulo possua 26 tipos diferentes de unidades de sade totalizando 55.514 instituies em 2011. aqui que se justifica a meno da data, 1977, quando publicada no Brasil, as Normas de Construo e Edificao de Unidades de Sade, a Portaria 400, normalizando critrios que passam a dar maior nfase a tecnologia voltada arquitetura hospitalar, acompanhada de conceitos e indicadores de sade. Neste mesmo ano regulamentada a Residncia Mdica, pelo Decreto 80.281, um marco na implementao de outras re gulamentaes do setor no que diz respeito a profisses de sade. No decorrer entre 1977 at o presente, o Sistema de Sade se tornou complicado, complexo, de alto custo e alto risco. Isto leva a toda sorte de dificuldades, desde a quantidade de infor maes necessrias aos processos decisrios, aos meios informatizados
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para manipular o volume produzido, bem como a qualificao de recursos humanos e a diversidade de recursos materiais para produzir programas e servios de sade. Todo este aparato leva necessidade de avaliaes da qualidade, da produtividade e dos custos. Quanto aos dois primeiros conceitos algumas iniciativas vm sendo tomadas. Embora a contabilidade de custos no seja algo difcil, mas sim trabalhoso, as unidades no conseguem estrutur-la e negociar com os gestores, em bases tcnicas, o valor a ser pago pelos servios prestados em decorrncia dos custos de cada procedimento ou grupos deles. Isto tem acarretado danos conduo dos Sistemas.

AS TRANSIES E SUAS CONSE QUNCIAS

O perodo em questo tambm foi farto em transies como a demogrfica, a epidemiolgica, a tecnolgica e as socioculturais com reflexos importantes na sade. Claro que existe a ocorrncia de outras variveis, como econmicas e as de mercado, com interferncias na sade que po dero ser descritas em outra oportunidade. Com dados do Estado de So Paulo, sero mostradas as mudanas na sade dos indivduos e das comunidades e na proviso de servios por unidades de sade.

TRANSIO DEMOGRFICA
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), no Estado de So Paulo o crescimento demogrfico de 1998 a 2011 foi de 18,2% atingindo 41.692.668. At 2020, esse ritmo de crescimento cair 7,7% prevendo-se 44.890.501 de habitantes. O nmero de nascidos vivos tambm declina nos dois perodos e a populao com 60 anos ou mais, que na poca representava 11,5% (4.817.074) atingir 6.956.971, e sero 15,5% da populao em 2020. A distribuio percentual desta populao, em 2011, em trs faixas etrias, de zero a 15 anos, de 15 a 59 anos (onde se encontram as mulheres em idade frtil e consequentemente ocorrncia de partos, a primeira
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causa de internao no SUS) e acima de 60 anos era respectivamente de 21,5%, 67,0% e 11,5%. Esta ltima faixa etria interna trs vezes mais que a primeira e 2,3 vezes mais que a segunda. Alm do nmero maior de internaes, acima dos 60 anos de idade a presena de comorbidades maior, sendo frequente duas ou mais, principalmente diabetes, hiper tenso arterial, acidente vascular cerebral, constituindo internaes de maiores custos e cuidados intensivos.

TRANSIO EPIDEMIOLGICA
A incidncia e prevalncia das doenas crnicas suplantam as infecciosas, mas ambas ainda tem participao importante no quadro epidemio lgico do Pas. Dez fatores dieta inadequada, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, causas externas (segurana no trabalho, violncia, acidentes e riscos psicossociais), sexo sem proteo, insustentabilidade ambiental(inundaes, vendavais, deslizamentos, lixo, esgoto e gua tratada), tratamento descontinuado (doenas crnicas), sedentarismo e automedicao so responsveis por sete doenas cncer, diabetes, cardiopatias, nefropatias, neuropatias, psicopatias e traumas todas de alto custo que, juntas, geram srios problemas na proviso dos cuidados (Figura 1.1). As 40 primeiras causas de internaes no SUS (parto e outros 39 diagnsticos ou procedimentos), de um total de procedimentos igual a 4.394 (em 2011), representam 50% do volume total das internaes no SUS. Estes 39 diagnsticos esto intimamente ligados aos fatores assinalados acima, passveis de preveno por programas e servios de promoo da sade e preveno da doena que parecem no estar sendo aplicados efetivamente e/ou eficazmente. Ainda no se encontrou tecnologia adequada para mudana do comportamento que pudesse ser utilizada pelos profissionais de sade para interferir neste padro. Estes fatores e doenas levam a internaes que seriam evitveis por aes ou condies sensveis a ateno primria, no entanto representam em mdia 13% das internaes nos hospitais de ensino do Estado.
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Figura 1.1: Fatores agravantes das condies de sade.

Em compensao o aumento do nmero de internaes em oncologia foi de 85.492 para 139.258, 62,9% a mais. Isto se reflete fortemente no planejamento de sade, onde, inclusive, os leitos devem ser planejados para outras doenas em detrimento dos partos. Os custos da falta de promoo ou preveno no se referem somente as internaes, mas tambm aos atendimentos ambulatoriais, a cesso de medicamentos, alm dos sociais representados por perda de dias de trabalho e necessidade de acompanhamento pelos familiares ou cuidadores.

TRANSIO SOCIOCULTURAL
Entre os fatores que mais chama a ateno, encontra-se a queda da fecundidade e consequentemente da natalidade. No perodo de 1998 a 2011, o nmero de internaes por parto no SUS caiu de 532.962 para 410.047, menos 23,1%. As mudanas socioculturais trazem para parte da comunidade a perda de vnculos familiares, desemprego juvenil que se traduzem em uso de drogas, violncia urbana, depresso, cujas consequncias ainda so pouco
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conhecidas e requerem medidas e atuao de vrias reas, sociais, econ micas e de sade, pblicas e privadas.

TRANSIO TECNOL GICA

Foi na dcada de 70, ou prximo dela, que apareceram os primeiros aparelhos de tomografia e ultrassonografia. Um pouco mais a frente, a ressonncia magntica, o equipamento de hemodinmica e sucessivamente outros equipamentos, instrumentais, drogas, manobras clnicas, processos tcnicos e administrativos que implementaram o parque tec nolgico na sade e fora dela (logstica, governana corporativa), trazendo modificaes na maneira de prestar cuidados e nos seus resultados. O crescimento da populao de So Paulo entre 1998 e 2011 foi de 18,0%. Nesse mesmo perodo, o nmero de internaes registradas no SUS, considerando que muitas delas foram desnecessrias (internaes susceptveis a aes da ateno bsica), passou de 2,19 milhes para 2,35 milhes, com crescimento de apenas 7,8%. J, o nmero de procedimentos realizados por habitante nos ambulatrios no ano de 2000 salta de 9,2 para 16,6 em 2011, registrando um aumento de 103,9%. preciso lembrar que estes clculos esto sendo feitos sem considerar que no Estado, 44% da populao coberta pelo SS (e, uma parte dela se utiliza dos servios pblicos tercirios de sade), logo os valores relacionais para a populao SUS devem ser maiores. Em 2008, a Tabela de Procedimentos SUS trazia 27 procedimentos cirrgicos que podiam ser realizados utilizando-se videolaparoscopia e naquela poca somente 5,8% (7.087) eram feitos dessa maneira no Estado. Passados quatro anos o nmero de procedimentos foi ampliado para 31 e 12,2% (14.353) deles utilizaram-se da videolaparoscopia. A evoluo da tecnologia veio acompanhada de maior possibilidade de fazer diagnsticos, a Classificao Internacional de Doenas CID 10 permite 12.423 diagnsticos (quatro dgitos) e permite tambm a multiplicidade de procedimentos encontrados na Tabela SUS, igual a 4.394. No h indstria que tenha capacidade de tanta varie dade na produo.
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A diversidade e a qualidade de insumos, rteses e prteses, elaboradas com materiais flexveis e menos agressivos ao corpo humano, permite exploraes diagnsticas e teraputicas tambm menos agressivas, alm de outras vantagens. Avanos na telessade permitem atualmente que eletrocardiogramas realizados em 123 pontos distribudos pelo Estado tenham laudos elaborados por profissionais do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (projeto desenvolvido pelo Centro Tcnico de Experimentos do Instituto e apoiado pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo) e que diagnsticos por imagem, realizados em trs Servios de Diagnstico por Imagem, geridos pela Coordenadoria de Contratos e Gesto de Servios de Sade atendam, distncia, 33 unidades da prpria Secretaria. Estes avanos tecnolgicos absorvidos pelo sistema permitem suprir a falta de profissionais em determinadas unidades e evitam internaes ou o prolongamento das mesmas, quando ocorrem. Permitem tambm, por meio da telessade ou telemedicina a formao de redes de ensino distncia. A anlise do conjunto dos resultados das transies far com que a formao de profissionais, a administrao de sade, o desenvolvimento de tecnologias tomem novos rumos.

OUTROS FATORES INTERVENIENTES NA SADE DOS CID ADOS E NOS SISTEMAS DE SADE
Poder-se-ia acrescentar outros fatores que intervm nas condies de sade da populao, bem como na proviso de cuidados, entre eles os geogrficos, polticos, educacionais, jurdicos, legais e de mercado de sade. A proliferao de faculdades, principalmente de Medicina, Enferma gem e Odontologia tambm repercutem no nmero ideal de profissionais colocados anualmente no mercado, no s pela qualidade da formao como pelo equilbrio entre oferta e demanda, com implicaes na produtividade, qualidade, custos para os sistemas, remunerao e satisfao profissional, com implicaes motivacionais.
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O nmero de vagas menor que o nmero de formandos em Medicina coloca, diretamente no mercado, profissionais sem a devida prtica com danos qualidade, produtividade e custos da assistncia. As mudanas nos sistemas exigem novas formas de gesto, regulao dos sistemas, redes e assistncia, gesto de pacientes crnicos (quer seja utilizando leito de retaguarda especfico, quer seja utilizando-se sistema de monitoramento informatizado para este tipo de paciente), utilizao efetiva das funes da administrao (planejamento, organizao, direo e avaliao) combinada e atualizadas com ferramentas como PDCA, SWOT, LEAN, por exemplo. Isto exige pessoal capacitado. A avaliao do sistema tem que ser utilizada na sua forma plena: con trole, fiscalizao, auditoria, monitorao.

RISCOS
A complexidade dos sistemas e os altos custos so facilmente demons trveis, porm a varivel alto risco precisa ser mais explicitada, conforme retrata a Figura 1.2.

Figura 1.2: Riscos Institucionais & Sistmicos (preveno).

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Prevenir riscos institucionais e sistmicos, baseado didaticamente em duas metades, uma tcnica outra administrativa (que tambm feita com tcnicas), demonstrando uma base situada sobre informaes levando no seu norte a uma cultura distinta de cada unidade de sade. Se, pela esquerda pode ser vista fragmentao da assistncia, a iatrogenia, as no conformidades e a ausncia de regulao tanto interna como exter na, a preveno est no monitoramento constante e na formulao de diretrizes em longo prazo (plano diretor). Visto pelo outro lado, a injeo de recursos que permite a assistncia (e tambm a pesquisa e o ensino), merece avaliao peridica, controle de custos e preos (principalmente de procedimentos), repetindo-se a viso de longo prazo. A quantidade e variedade de recursos materiais ofertadas, recursos de utilidade pblica utilizados sem controles, sem instalaes adequadas, falta ou m gesto de recursos financeiros culminam em desperdcios. Mas, neste item, o maior desperdcio aquele que envolvem recursos humanos, principal mente quando no h avaliao peridica adequada dos profissionais sem o devido retorno dos resultados. esta preveno que permitir a pacientes, clientes, profissionais e instituies de sade a cobertura contra riscos inerentes doena, aos processos e estrutura, responsveis por programas e servios. O nmero de relacionamentos e implicaes que interferem nos resultados dos servios vo muito alm dos citados at este ponto do captulo, podendo ser melhor explorados no texto Inmeros nmeros do planeja mento de sade.

RECURSOS HUMANOS EM SADE

A Tabela 1.1 evidencia 14 profisses de sade regulamentadas com 288 especialidades sem contar com as reas de atuao mdicas, resultantes de inovaes na sade ao longo destes 35 anos, embora no sejam suficientes para compor o quadro completo necessrio para atender a programas, servios e unidades de sade. Categorias como as de administradores de empre sas, economistas, arquitetos, engenheiros, estatsticos, aturios, demgrafos,
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gegrafos, socilogos, antroplogos, fsicos, profissionais de marketing, bioengenheiros, so imprescindveis nas funes de apoio tcnico ou de planejamento, organizao, direo e avaliao dos sistemas (administrao).
Tabela 1.1: Categorias profissionais de Sade
CATEGORIAS ESPECIALIDADES REGULAMENTAO D A PROFISSO

Medicina Enfermagem Qumica Farmcia Psicologia Odontologia Veterinria Fisioterapia Terapia Ocupacional Biologia Biomedicina Fonoaudiologia Nutrio Servio Social

53 44 49 11 19 33 11 5 38 12 6 7 -

1932 1955 1956 1960 1962 1964 1968 1969 1969 1979 1979 1981 1991 1993

Fonte: CRM/COREN/CFF/CRO/CRMV/CRQ/CRESS/CRP/CRN/CREFITO/CRBio/ CRBM/CREFONO/Portaria interministerial MEC/MS n1.077, 12/11/2009.

O curso mais antigo o de medicina iniciado em 1808, e a primeira universidade brasileira data de 1920, a Universidade Federal do Rio de Janeiro. Outros cursos universitrios vieram a seguir, com a enfermagem iniciando o curso em 1961. A regulamentao das profisses segue con forme datas na Tabela 1.1. no mnimo prudente questionar se os sistemas de sade se prepararam para liderar os profissionais de sade na quantidade e na diversidade de especialidades criadas ao longo das ltimas trs dcadas. Outra questo importante a formao administrativa, alm da tcnica especfica de cada profisso, para desempenho de atividades administrativas inerentes ao complemento do seu papel, uns mais outros menos dependendo se responde ou no a cargos na hierarquia das unidades de
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sade. O fato de preencher o pronturio do paciente com detalhes, letra legvel, significa no s atividade tcnica, mas administrativa visando a contabilizao de recursos utilizados e legais medida que este documento significa um contrato entre o paciente, os profissionais que o atendem e a instituio. Outros ocupando cargos em linha de comando como diretoria clnica, diretoria de unidades tm obrigaes administrativas mais explicitas e complexas. Quem cria a necessidades de recursos (humanos, materiais, informacionais, utilidade pblica, financeiros) so os profissionais de sade. A familiaridade com aspectos administrativos tambm diz respeito participao destes profissionais nos programas de qualidade e segurana do paciente, na administrao de projetos de pesquisas, incluindo o relacionamento com agncias de fomento, indstria farmacutica e de equi pamentos de sade nos quais o conhecimento de tcnicas administrativas, estabelecimento de bases financeiras e a burocracia necessria para obteno de xito e segurana nas propostas que se fazem presente. At no prprio consultrio existe a necessidade de um mnimo conhecimento da existncia de uma especialidade secular que a contabilidade. Alm das categorias com formao universitria tambm proliferaram as dos tcnicos em sade, figurando entre eles: radiologia e imagenologia, nutrio e diettica, perfuso, aparelhos ortopdicos, patologia clnica, apoio a bioengenharia, pesquisa, bioterismo, farmcia, laboratrio de far mcia, mtodos grficos (em cardiologia, eletrogrficos em encefalografia), tica e optometria, sade bucal, sade bucal da estratgia de sade da famlia, histologia, controle de qualidade de alimentos, enfermagem (enfermagem da estratgia de sade da famlia, enfermagem de terapia intensiva, do trabalho, psiquitrica), tecnlogo (em gesto hospitalar, em processos qumicos, em radiologia, em sistemas biomdicos) acupuntura, corporal em medicina tradicional chinesa, entre outras encontradas na Classificao Brasileira de Ocupaes. Apesar da quantidade de categorias e especialidades, e do nmero de faculdades criadas nos ltimos anos, o mercado de sade se ressente da falta de alguns especialistas, principalmente na rea mdica, como epidemiologista, anestesista, clnico geral, intensivista, pediatra, obstetra, endocrinologista, cirurgies cardiovasculares, mormente pelo desinteresse devido ao
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retorno financeiro ou tempo de formao na residncia mdica. Em relao a esta hora de os financiadores de bolsas comearem a direcionar para as especialidades faltantes, pensando em longo prazo, como tem feito alguns pases, direcionando especialidades e respectivas quantidades para at 30 anos frente. Alis, ressalte-se outro problema, que so as vagas em menor nmero do que os formandos, possivelmente a metade. A variedade de categorias leva necessidade de medio da qualida de, aqui se incluindo obrigatoriamente aspectos humanitrios em face da especificidade da sade lidar com vidas humanas, da medio da produ tividade (global ou corporativa e setorial ou parcial) e dos custos (prin cipalmente dos procedimentos individual ou agrupado), ensejando para isto a delimitao ideal do nmero de funcionrios das unidades de sade. Nem mais, nem menos a relao funcionrios por leito, funcionrios por sala, consultrio e por equipamento, deve ser medida e comprovada por economia de escala na produo. Estudos sobre dimensionamento de pessoal so importantes para obter nmero ideal, evitando-se iatrogenia e assistncia fragmentada. A Figura 1.3 descreve em detalhes os componentes de uma efetiva poltica de recursos humanos que deve ser implementada para a vali dao dos sistemas.

Figura 1.3: Ambiente interno para o desenvolvimento de pessoas.

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O conhecimento tcnico insuficiente para o profissional ganhar re conhecimento, sobreviver profissionalmente em um mercado de trabalho competitivo, onde conceitos como sustentabilidade, governana corporativa, tica, biotica se fazem presentes. Competncias (conhecimento e habilidade) e atitude principalmente quelas voltadas postura profissional e relacionamento interpessoal so condies necessrias formao e atuao do profissional de sade para desempenhar suas atividades com seres humanos, inovar aes e atitudes, mantendo o respeito imprescindvel no trato com pessoas. Pode ser acrescentado tambm o empreendedorismo, condio que deve ser inerente ao bom profissional. O profissional com perfil humanstico no adquire esse conhecimento sem embasamento terico. No basta pedir que ele promova a humanizao. No se pretende formar, nos cursos da rea de sade, administrado res de empresas ou antroplogos. Porm, conceitos bsicos dessas reas so essenciais para que o mdico, o enfermeiro e os outros profissionais de sade tenham melhor desempenho nas atividades tcnicas, organizacionais, comunicativas, sociais e pessoais. No s a superespecializao traz consequncias, mas o desenvolvimento e a inovao tecnolgica contribuem com constantes alteraes de cenrios, desafiando capacidades individuais e coletivas para trabalhar em equipes cada vez mais multiprofissionais ao mesmo tempo em que cada indivduo, precisa de ousadia, viso estratgica, criatividade, talento, versatilidade e resilincia. Alm da multiplicidade de categorias e especialidades existe a diversidade de horrios onde a reduo da carga horria para determinadas categorias no reverteu em melhor qualidade de vida, mas sim na oportunidade de outro trabalho (duplo emprego) para melhoria financeira pessoal em detrimento ao paciente e para as instituies. Em algum dos empregos a capacidade de produo ser prejudicada, e quando um deles pblico, certamente ser neste. Em relao aos recursos humanos nos servios pblicos de sade e a situao dos mdicos j foram tratados anteriormente por Bittar. As instituies, independente de sua classificao, devem seguir padres tecnolgicos e protocolos de atendimento que assegurem, em primeira instncia, a segurana do paciente e a qualidade do atendimento.
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Deve-se investir no contato entre gestores de sade e os formadores de profissionais de sade, buscando o perfil do profissional necessrio agora e no futuro. Os profissionais de sade atuam de uma maneira nos hospitais e de outra, completamente diferente, na rede bsica, possivelmente diminuindo muito a sua resolubilidade e dando evidncias da falta de uma poltica aplicada de recursos humanos. A avaliao profissional precisa de bases tericas, pedaggicas, tcnicas e administrativas que per mitam a maturao das categorias e dos profissionais. Estas e outras posturas precisam ser debatidas e enfrentadas entre os gestores e os formadores, pois sero mais acentuadas de hoje para o futuro. Embora as pesquisas e publicaes na rea da sade tenham volume considervel, estando entre as maiores quando comparadas a outras re as do conhecimento, quelas relativas polticas e administrao de sade so escassas, o que dificulta a formao de massa crtica a respeito do assunto. Inclui-se neste item a importncia dos hospitais de ensino e das faculdades na formao dos profissionais de sade e consequentemente no fortalecimento dos sistemas de sade. Aqui, tambm algumas afirmaes so necessrias, como lembrar que a assistncia permite a pesquisa que por sua vez a base para o ensino, logo, preciso deixar claro a importncia da primeira, sendo o SUS um parceiro imprescindvel para proporcionar o campo de atuao das entidades ligadas ao ensino.

CONSIDERAES FINAIS
As unidades de sade so empresas, diferentes de outras do setor produtivo. Alm da viabilidade econmica financeira, tem que obter produ tividade e custos compatveis com o mercado devendo contribuir com a sociedade garantindo postos de trabalho e ainda, o atendimento ao maior nmero de cidados, mas principalmente humanizado, tratando o pacien te e seus clientes com cortesia, educao, profissionalismo, nas horas mais crticas para as pessoas que esto fragilizadas pela doena. A composio do quadro profissional deve contar com pessoas equilibradas emocional 17

mente, humanas e principalmente com pessoas atualizadas tecnicamente e com o mnimo de conhecimentos administrativos. A rea de ensino tem muito a contribuir. preciso buscar, para a sala de aula, mtodos e tcnicas que promovam a integrao social e profissio nal fora do ambiente acadmico. preciso, enfim, achar formas diferentes de ensinar e aprender para que, possamos iniciar, assim, uma discusso renovada no sentido de: formar lderes entre os profissionais de sade; capacitar tcnica e administrativamente para lidar com novas tec nologias; incorporar conceitos de produtividade, qualidade (incluindo forte mente aspectos humanitrios) e custos; familiarizar os profissionais com programas de qualidade, coibi o do desperdcio, elaborao de planos diretores para o mdio e longo prazo; estimular as equipes quanto promoo da sade e preveno da doena; estabelecer a tica e biotica como marcos a serem respeitados; usar a burocracia na medida exata que proteja processos, profis sionais, indivduos e instituies. Somente investindo em prticas administrativas modernas e no desenvolvimento dos profissionais teremos sistemas de sade adequados s necessidades da populao.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Brasil, Ministrio da Educao. Braslia Comisso Nacional de Residncia Mdica. Decreto 80.281, de 05/09/1977. Define a lista brasileira de internaes por condies sensveis a ateno primria. Brasil, Ministrio da Sade. Braslia. Portaria N. 400, de 06/12/1977 Normas e os padres sobre construes e instalaes de servios de sade. Bittar, OJNV. Mdicos & Medicina. Revista do IDPC ano IV, n. 01, pag. 23-6, abril de 2002. 4. 5. Bittar, OJNV. Inmeros Nmeros do Planejamento de Sade. Revista de Administrao em Sade 2005;7(8):79-94. Bittar, OJNV. Recursos humanos nos servios pblicos de sade, Bittar OJNV, Ceclio M. Planejamento de Sade: Conhecimento & Aes coletnea de artigos publicados pela Coordenadoria de Planejamento de Sade 2006. 6. Secretaria de Estado da Sade, Coordenadoria de Controle de Doenas, Diviso de Imunizao. Programa Estadual de Imunizao, Boletim Epidemiolgico Paulista - BEPA, maro de 2006, pag. 27-8. Brasil. Ministrio da Sade. Servio de Ateno a Sade. Portaria 221 de 17 de abril de 2008. Brasil, Ministrio da Educao e Ministrio da Sade. Braslia Portaria Interministerial ME/MS N 1.077 de 12/11/2009. Mendes JDV, Oliveira VL. Sade Pblica Paulista 60 Anos de Histria da Secretaria de Estado da Sade. Secretaria de Estado da Sade, 2009.
0 Revista Exame. Carta de Exame. Edio 1025, ano 46, n 19, 3/10/2012.

2. 3.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Conselho Regional de Medicina. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Enfermagem. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://inter.coren-sp.gov.br. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Federal de Farmcia. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://www.cff.org.br/. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Odontologia. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://www.crosp.org.br/. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Medicina Veterinria. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://crmvsp.gov.br/site/. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Qumica. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://www.crq.org.br/. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Servio Social. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://www.cress-sp.org.br/. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Psicologia. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://www.crpsp.org.br/portal/. Acesso em 10 out. 2012.

19

19. 20.

Conselho Regional de Nutricionistas. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em http://www.crn.org.br. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://crefito.gov.br/. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Biologia. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em http://crbio.gov.br/cms/. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Biologia Molecular. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em http://www.crbm1.gov.br/. Acesso em 10 out. 2012. Conselho Regional de Fonoaudiologia. [base de dados na internet]. So Paulo, Brasil. [atualizado out. 2012]. Disponvel em: http://www.crefono.org.br. Acesso em 10 out. 2012.

21. 22. 23.

Bittar, OJNV, Sade Pblica 1977 a 2012: evoluo e atualizao multiprofissional em sade. In: Sousa, Amanda GMR (ed.) Cincias da Sade no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. So Paulo; Atheneu, 2013.p.1-20.

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