La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, podlogo, psiclogo, enfermero,

kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

La Historia Clnica La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica. El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente. Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente. Secciones que forman parte de la historia clnica. 1) Identificacin del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis prxima. 4) Antecedentes o anamnesis remota. 5) Revisin por sistemas. Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado) Identificacin del paciente. En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc. Problema principal o motivo de consulta. En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del

problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc. Enfermedad actual o anamnesis prxima. Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado. En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc. Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender. Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes. Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema. Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C. Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo unadeposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido).

Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc. Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis Remota. Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete.

Antecedentes (o Anamnesis Remota) En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobsttricos. Hbitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes. Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se trata. Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguneos.

Antecedentes ginecoobsttricos. En las mujeres se debe precisar: Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos. Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos. Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das. - Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales. Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son: - Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. - Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes. - Hipomenorrea: menstruaciones escasas. - Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das. - Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das. - Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das. - Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulareso continuos. Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron. Si fueron de trmino o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesrea. Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.). Antecedentes de abortos (espontneos o provocados). Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin:

Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto. Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500 gramos. Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc. Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas. Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa. Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma).

Hbitos. Entre los hbitos que se investigan destacan:

El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que una persona

fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos) Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado. Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Medicamentos. Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos). Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma). el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa). la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa). la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana. amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico). Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos).

Alergias. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar: 1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica. 2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos. 3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. 4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros. 5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc. Antecedentes sociales y personales.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales. Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud, etc. Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social. Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica). La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores. Antecedentes familiares. En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.

Inmunizaciones. Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico. En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B. 5) Revisin por sistemas. A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa. Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera. Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

La anamnesis mdica (del griego , recoleccin, reminiscencia) de un paciente es el trmino empleado en medicina para referirse a la informacin recopilada por un mdico mediante preguntas especficas, formuladas bien al propio paciente o bien a otras personas que conozcan a este ltimo (en este caso, tambin es llamada heteroanamnesis) para obtener datos tiles, y elaborar informacin valiosa para formular el diagnstico y tratar al paciente. Las quejas o indicios mdicamente relevantes que aportan el paciente o personas de su entorno son referidas como sntomas, en contraste con los signos clnicos, que son revelados a partir de una exploracin fsica por parte del personal mdico. La mayora de los datos conseguidos en una entrevista clnica son aportados al historial clnico del paciente. La longitud, profundidad y naturaleza de los datos de dicho historial vara en funcin de la especialidad mdica. As, un paramdico limitar su historial a detalles importantes como el nombre, la queja del paciente, alergias, etc., mientras que un psiquiatra aportar datos relevantes sobre la vida del paciente que puedan resultar necesarios a la hora de diagnosticar una enfermedad mental.

La informacin obtenida de esta manera, junto con los datos relevados a partir de un examen clnico, permite al mdico elaborar un diagnstico y un tratamiento. Si no existe informacin suficiente como para un diagnstico seguro, se elabora uno provisional, y otras posibilidades (diagnstico diferencial) pueden ser tomadas, segn su orden de probabilidad. El tratamiento puede, en dicho caso, incluir investigaciones ulteriores con el propsito de clarificar el diagnstico. La catamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de un enfermo, una vez concluido su estudio y tratamiento

Evaluacion del paciente: Examen Evaluacion Diagnostico Pronostico Intervencion Resultado Examen:

Es el proceso de obtener una historia, realizar la revisin de los sistemas, seleccionar y aplicar pruebas y mediciones para reunir datos acerca del paciente /cliente. El examen iniciales una exhaus3va investigacin y un proceso especifico de pruebas que conducen a la clasificacin diagnos3ca. Este proceso tambin puede iden3ficar posibles problemas que requieren ser referidos a otros profesionales de la salud.

Evaluacin Proceso en el cual el fisioterapeuta realiza sus juicios clnicos con base en los datos obtenidos durante el examen. Este proceso tambin puede iden3ficar problemas que requieren ser referidos a otros profesionales de la salud Diagnstico EL proceso y los resultados finales de la evaluacin de los datos del examen, los cuales el fisioterapeuta organiza en grupos definidos, sndromes o categoras, que ayudan a determinar el pronos3co )incluso el plan de cuidado y la mayora de estrategias de intervencin apropiadas. Pronstico Incluye el plan de cuidado. Determinacin del nivel optimo de progreso que puede ser alcanzado a travs de la intervencin y la cantidad de tiempo requerido para alcanzar este nivel. El plan de intervencin y de cuidado especifico para llevar a cabo su terminacin y frecuencia. Intervencin Una vez resuelta y cualificada la interaccin del fisioterapeuta con el paciente/ cliente y si es apropiado con otros individuos involucrados Tipos de Evaluacin Evaluacin subjetiva Evaluacin analtica Evaluacin funcional Evaluacin subjetiva indagacin del momento de aparicin y de la causa probable del mismo, para logra concien3zar el compromiso de los pacientes en el tratamiento y en las medidas de prevencin. Principal: el dolor

Evaluacin analtica estudia las diferentes estructuras del aparato locomotor en forma aislada o agrupada teniendo en cuenta sus interrelaciones entre tejido cutneo y subcutneo, ar3culaciones, sistema musculo tendinoso y huesos. Para este estudio se utilizan medios visuales, manuales e instrumentales. Evaluacin Analtica Incluye: Examen postural Examen muscular Examen articular Medicin del permetro afectado y del miembro sano. Evaluacin funcional: Valoracin de los dificultades en los actos de la vida diaria y profesional. estudia el comportamiento propio de cada individuo frente a una situacin dada, el Fisioterapeuta como observador busca las repercusiones de la enfermedad o afeccin sobre las funciones principales del aparato locomotor.