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Fisiopatologia Aula 07 Brbara Rodrigues 2017 HIPOTIREOIDISMO e HIPERTIREOIDISMO Hipotireoidismo a deficincia hormnio tireoidiano (deficincia de iodo) e suas consequncias.

s. O hipotireidismo possui alguns nveis: -Primrio: Causas iatrognicas (por exemplo, uma pessoa que passou por uma cirurgia e perdeu parte da tireoide tem mais risco de entrar nesse quadro), tireoidite de Hashimoto (quadro autoimune, principal causa no nosso meio), deficincias congnitas e deficincia de iodo (no considerada causa no nosso meio). - Secundrio ou hipofisrio: Leses na hipfise ou falha no eixo hipfise-tireide. - Tercirio ou hipotalmico: so leses em nvel de hipotlamo ou no eixo hipotlamo-hipfise. Pode ser caracterizado tambm por um quadro de desnutrio. Quando falta de energia, o organismo faz com que haja uma down regulation, ou seja, diminuio do funcionamento do eixo hipotlamo -hipfise-tireide para que o metabolismo seja diminudo e isso permita uma sobrevivncia em situaes de desnutrio. O primrio o mais comum, cerca de 95% dos casos. O secundrio e o tercirio juntos somam apenas 5% dos casos. Estudos feitos nos EUA mostram que o TSH est aumentado em quase 5% da populao, ndice considerado alto. Dessa populao que tinha TSH aumentado, uma parte pequena tinha o quadro clnico exuberante (T3 e T4 baixos) e 4,3% tinham um quadro inicial subclnico. Segundo outras pesquisas, sexo feminino e idade avanada tem maior prevalncia de hipotireoidismo. Nas faixas mais jovens mais comum o hipertireoidismo. O hipotireoidismo acontece em 10% das mulheres. mais comum em mulheres entre 40 e 50 anos, com casos na famlia, que fizeram radioterapia de pescoo ou de mama sem proteo que pode ter lesado a tireoide, ser fumante, ter usado iodo radioativo, uso do interferon alfa (mexe com o sistema imunolgico), dentre outras doenas autoimunes, entre outras. A gravidez um perodo especial da tireoide e de todo o corpo. Nesse perodo, uma serie de alteraes metablicas faz com que aumente o consumo de iodo, aumento de protenas ligadoras e o aumento do BetaHCG estimula a tireoide e aumenta a produo de seus hormnios. A grvida deve ter concentrao de hormnios tireoidianos normais para que o desenvolvimento do sistema nervoso central do feto seja feito de forma eficiente. O normal do TSH na populao vai de 0,3 a 5 e em alguns laboratrios varia at 4. Na gravidez foi feito um consenso que o nvel do TSH deve ser mais baixo. O do primeiro semestre deve ser de 0,1 a 2,5. O T3 e T4 mais alto, TSH mais baixo. O TSH mais baixo significa metabolismo mais alto. No segundo e no terceiro trimestre at 3,0. Ou seja, em todos os trimestres ele deve estar mais baixo que o nvel padro. Essa reduo promovida por uma serie de alteraes funcionais como aumento dos ndices de iodo e a presena de deiodinases na placenta. Isso tudo aumenta a produo de hormnios tireoidianos. OBS: O principal estmulo da prolactina a inibio da dopamina. O estrgeno na gravidez tambm um estmulo potente para a produo de prolactina. O TRH em cima da prolactina um estimulo muito fraco. Uma mulher que j tem problemas de hipotireoidismo que deseja engravidar deve fazer tratamentos para melhorar essa condio para garantir que sua gravidez seja concluda com sucesso, pois essa patologia uma causa de aborto. Tireoidite de Hashimoto: A incidncia em mulher mais alta (3,5 casos por 1.000/ano comparado a 0,8 por 1.000 em homens) e aumenta com a idade. Essas pessoas tm anticorpos contra substncias especificas da tireoide: tireoperoxidase (enzima associada ao metabolismo da tireoide) e a tireoglobulina (coloide). Por isso, esses so considerados marcadores desse quadro. O anticorpo positivo o marcador do Hashimoto, uma autoimunidade. A presena desse anticorpo positivo no indica que a pessoa est com hipo/hipertireoidismo.

Voc pode ter anticorpo positivo e sua tireoide estar funcionando perfeitamente. A presena de anticorpos positivos pode ser um fator de risco para um hipertireoidismo futuro. Esse quadro comea com uma resposta autoimune com a ativao de linfcitos T helper induzindo essas clulas a secretarem seus anticorpos. Esse processo leva a apoptose e os anticorpos vo para a tireoide causando reao inflamatria no percebida, indolor e a palpao da tireoide pode revelar a presena de alguns ndulos. Essa reao inflamatria pode gerar fibrose e essa regio que foi afetada pelos anticorpos e pela fibrose no vai funcionar mais. Assim, a tireoide vai ficando cheia de regies no funcionantes. Em uma cintilografia, exame em que fornecido ao paciente pequenas doses de iodo, fica evidente uma captao heterognea de iodo pela tireoide. Algumas reas no absorvem devido a esse processo de fibrose que prejudica essas clulas. Com o acmulo de clulas no funcionantes, o paciente entra em um hipotireoidismo subclnico e com o passar do tempo, se esse processo no parar, ele entra em um hipotireoidismo clnico. So considerados fatores de risco a gentica, idade, inflamao de qualquer espcie, desequilbrio de sistema imunolgico, radiao, iodo e infeco. A pessoa pode ter bcio. O Hashimoto no necessariamente hipotireoidismo, pode ter uma fase transitria de hipertireoidismo. Quando acontece a inflamao os anticorpos atacam a tireoide e fazem uma reao inflamatria. Se eles pegam um folculo cheio de tireoglobulina e cheio de T3 e T4, aquela reao lana o T3 e o T4 na circulao. Ento, a pessoa pode ter uma fase de hipertireoidismo muito transitria (2 ou 3 dias) com sintomas de insnia ou taquicardia sem motivo aparente. Em pouco tempo essa fase passa a pessoa entra no hipotireoidismo. Esse quadro autorresolutivo. Como descobrir a tireoidite de Hashimoto atravs de uma bipsia? Aparece uma infiltrao linfocitria difusa (parece com casos iniciais de um linfoma), clulas apoptticas, algumas clulas remanescentes e fibrose. Como se d o tratamento? Trata-se da doena autoimune cujo tratamento deveria ser feito com corticoide, mas os estragos (efeitos colaterais) do uso do corticoide so muitos e desnecessrios para esse caso. consenso entre os mdicos aguardar a manifestao clnica e tratar com reposio de T4 que acessvel e barato. Causas hipofisrias e hipotalmicas (secundrio e tercirio): adenomas da hipfise, trauma, isquemia, hemorragias, aneurisma, infeco, sarcoidose, doenas infiltrativas, dentre outras. Quadro clnico do hipotireoidismo: Os sintomas esto relacionados a severidade: a quanto tempo a pessoa est nessa situao, quo rpida foi a instalao ( por exemplo, uma pessoa sem tireoide pode manifestar esse quadro em um ms), presena de depresso, fraqueza muscular (principalmente nas panturrilhas, dificuldade de subir escadas), cansao, lentificao do corpo, memria prejudicada, sono, desnimo, cimbras, intolerncia ao frio, dificuldade de raciocnio, pele fria e seca, intestino preso, apetite diminudo, sono, ganho de peso (ganho discreto), inchao (lngua inchada), voz rouca, pele e cabelos secos, unhas estriadas e fracas, anemia, corao batendo devagar, fluxo menstrual descontrolado, perda da regio distal das sobrancelhas, calcanhares com pele grossa. Sintomas cardiovasculares: Aumento de colesterol (LDL), aumento de triglicerdeo, maior incidncia de sndrome metablica, PA convergente, bradicardia, debito cardaco diminudo (a ponto de ter um derrame), aumento da rea cardaca (casos severos podendo indicar derrames pericrdicos ou pleurais)... A concentrao de TSH e T4 livre o mais especifico para o diagnstico. Se for primrio, o TSH vai estar alto e T4 livre baixo. Mas se o paciente tem um quadro tpico de hipotireoidismo e o TSH est normal deve-se pensar em um secundrio em que o TSH estar normal ou baixo e o T4 livre baixo. O tratamento com a tiroxina (T4). Ela tem meia-vida de 7 dias e permite uma dose nica diria. O tratamento comea com uma dose pequena e vai sendo aumentada aos poucos, pois s faz efeito aps seis semanas, mais ou menos. importante rever de 6 em 6 meses se a dose est ideal. O quadro lento. Ateno em gestantes e idosos, pois esses sintomas podem ser confundidos com envelhecimento. A gravidez mexe com o sistema imunolgico, principalmente depois do parto. Com o parto, a funo tireoidiana melhora e podem acontecer vrios problemas. As fases clnicas: Na primeira fase, T3 e T4 esto na faixa normal. Na segunda fase, o T4 est fora da faixa normal, o T3 est normal e o TSH comea a subir. Na terceira fase, T3 e T4 baixos e TSH bem alto.

Na segunda fase, onde o T4 est fora da faixa normal e o T3 est normal e o TSH comea a subir, o chamado hipotireoidismo subclnico. Tendo pouco ou nenhum sintoma. Sutil. Existia uma discusso se preciso ou no tratar a partir dessa fase em que o TSH j est alterado. Hoje em dia j se tem um consenso de que se o TSH est acima de oito em duas vezes, pessoa tem anticorpo positivo e quadro clnico vale tratar. Esse aumento de TSH est associado ao aumento de colesterol, aumento no risco de aterosclerose, aumento de coagulao, dentre outras. Nas mulheres que desejam engravidar deve-se tentar dar o hormnio para ver se ela ovula. O hipertireoidismo ao contrario: acelerao do organismo, insnia, pele mais quente e mida, nervosismo, edema, tremor ... Nesse caso teremos T3 e T4 altos e TSH diminudos se for hipertireoidismo clnico. No subclnico teremos s alterao do TSH (estar suprimido) e T3 e T4 normais. Uma causa comum hipertireoidismo factcio que dado por uma pessoa que andou consumindo hormnios da tireoide em frmulas para emagrecimento. Isso faz o TSH diminuir e ter T3 e T4 livres normais ou aumentados. Nos ossos, o hormnio tireoidiano aumenta a absoro ssea e pode ser uma causa de osteoporose. Doena de Graves: causa principal do hipertireoidismo. uma autoimunidade e compe 80% dos casos de hipertireoidismo. de 0.4 a 1%, comum em mulheres mais jovens que do hipotireoidismo, maior em brancos e asiticos, associado a outras doenas autoimunes. Tm imunoglobulinas que liga e ativa o receptor de TSH, uma imunoglobulina diferente. Ela faz o crescimento da tireoide e aumenta a sntese do hormnio tireoidiano. Tem predisposio gentica. A caracterstica dessa doena uma trade: bcio difuso txico (txico porque est produzindo hormnios), exoftalmia e um mixedema pretibial. Essa exoftalmia explicada o anticorpo que estimula o TSH cruza com o msculo liso retro-orbitrio e isso faz uma reao inflamatria que puxa o globo ocular para frente dando essa caracterstica. Geralmente bilateral. Para confirmar, pedir ressonncia da orbita e ver se tem o espessamento desses msculos. Outra situao bcio nodular txico em que tem um folculo da tireoide. um ndulo hiperfuncionante que gera produo exagerada do T3 e T4 que suprime o TSH. A crise tireotxica o hipertireoidismo no extremo, grave e no tratado. Pode ser diferenciado do hipertireoidismo por um somatrio de pontos de um ndice. O tratamento medicamentoso com drogas antitireoidianas ou por operao.