CURSO: EL CONTROL DE LA CALIDAD Y LA ACREDITACIN EN ANATOMA PATOLGICA

Procesos:Informes estructurados d ycodificacin difi i

MarcialGarcaRojo HospitalGeneralUniversitariode CiudadReal Real.Espaa
UNIDADDIDCTICA11:GESTINDECALIDAD ENLAANATOMAPATOLGICA
Granada,20deenerode2012

P qu Por esnecesario i codificar difi

Parafacilitarbsquedasyexplotacindedatos Las L bsquedas b d porliteral lit lsonmuyinespecficas. i fi 1015%deinformestienenerroresdecodificacin SNOMEDimportantes(algunosestudios,hasta25%)
10%atribuiblesasecretara

Lacodificacinlasuelerealizarelpatlogoadjunto
HallPA,LemoineNR.Comparisonofmanualdatacodingerrorsintwo hospitals JClinPathol1986;39:622626 hospitals.

D formas Dos f de d codificar difi

Codificacinclsicadeinformes:Resumen deprincipaleshallazgosydiagnsticos LocalizarcdigosSNOMEDrelevantes(manual oautomticamente) i ) Undocumentoestructuradoqueincluyetodas lasopcionesconsensuadas(macromicro diagnstico) consucdigoSNOMED diagnstico), asociado,quenorequierecodificacin adicional di i l

I f Informes estructurados t t d
CAP:Patologaquirrgica SistemaBethesdaparainformardiagnstico citolgico:establecerunaterminologa uniformeyestandarizarlosinformes citolgicos. l Incluye l indicaciones d prcticas (adecuacindeespcimen ( p p parasu evaluacin).

I f Informes estructurados t t d
Antecedentesexistentes Utilizarestndaresinternacionales:
deestructuradedocumento(ej:CDA) decontenido(ej:CAP,Bethesda) deintegracinenelS.I,incluyendosuposible envoaotrosrepositorios(ej:IHE) demantenimientooactualizacin(ej:XML)

AsociarcdigosSNOMEDCT

Antecedentes Iniciativasnacionales
InformeestructuradoAnatomaPatolgicaAPIE(Holanda, Alemania,Australasia) APIECncer
EEUU CAP(ColegiodePatlogosAmericanos)
67cncerchecklists yprotocolos(Octubre2009)

Francia SFP(SociedadFrancesadePatologa) INCa (Instituto NacionaldeCncerdeFrancia)

DatosmnimosparalosAPIEdecnceren20topogrficos(85%delas nuevasneoplasiasenFrancia)(exigidoporagenciasdeacreditacin)

Australasia
6plantillasparaAPIEcncer

UKRoyal y College g

Goldsmith, J.D., et al., Reporting guidelines for clinical laboratory reports in surgical pathology. Arch Pathol Lab Med, 2008. 132(10): p. 1608-16.
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InformeestructuradoAnatoma PatolgicaAPIE
Hospital
Hospitalizacin

Servicio de Anatoma Patolgica

Comunidad C id d sanitaria

Repositorio documental

Order Filler Origen g del documento

Compartir documento

Consultas Servicio de Anatoma Patolgica

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Origen g del documento

EstndarIHE CDA(*) DocumentContent Module(n=21)

CDA: Clinical Document Architecture (HL7)
Cualquier mdulo de contenidos de documentos CDA APIE se compone de un encabezado y un cuerpo estructurado.

2 tipos de mdulos de contenidos de documentos CDA: APIE Genrico (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) 20 APIE organoespecficos de cncer
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CDASectionContent Modules(n=6) ( )

OBLIGATORIO

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CDAEntryContent Module(n=5) e.gDiagnosisentry

Diagnsticos Di ti d de t todas d l las muestras t que se envan a Patologa y se informan separadamente Hallazgos patolgicos adicionales, resultados de estudios especiales e imgenes

En el E l caso d de cncer, esta seccin incluye el cncer checklists

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AnatomicPathology gyObservation
[0..*] <valor> (cero a muchas respuestas) codificado ( (cdigo, g , sistema codificacin, , versin, trmino a mostrar) [0..*] <calificador> (expresin post coordinada) numrico (entero o real real, unidad) texto libre

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Codificacin:SNOMEDCT ayudaalainteroperabilidad
1. Recoger informacindeformaestructurada: Formulariosweb,vocabulariocontrolado. Ejemplo:CAPCancerCheklistseIHEAnatomic PathologyStructuredReport 2. Intercambiar informacindesdeS.I.Anatoma P t l i aHistoria Patolgica Hi t i Clnica Cl i El Electrnica t i ob bases dedatosdeinvestigacinobiobancos.Ejemplo: IHEAnatomicPathologyReportingtoPublic Health 3. Enamboscasos:Interoperabilidadsemntica semntica: SNOMEDCT
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Hay yq quecodificarlapregunta p g yla respuesta

Lapregunta(elcontexto):
TipodeEspcimen:Specimentype,delajerarqua observableentity,conceptID371439000 Serepresenta:371439000|Specimentype (observableentity)

Larespuesta:
Espcimen/Sitioanatmico/Procedimiento?

Escogerslounajerarqua

Ti de Tipo d muestra t
BETHESDA2001 SNOMEDCT SNOMEDCTjerarqua p ID Concept

TipodeMuestra:Indicarfrotisconvencional 371439000 (Papconvencional)vs.enbaselquidavs. otro FrotisdePapanicolau(procedimiento) 90226004 Anlisisdecitologacervical citologacervical,espcimenprocesadoen mediolquido 416107004 417036008

Entidadobservable

Procedimiento Procedimiento Procedimiento

Diagnstico g clnicoohallazgo g morfolgico?

416030007|citologacervicovaginal:lesin i t intraepitelial it li lescamosad deb bajo j grado d (hallazgo g clnico) 112662005|lesinintraepitelialescamosa d b de bajo j grado d (estructuracorporal p )

T d i cdigos Tendencia: di morfolgicos f l i

AnormalidadesdeClulasEpiteliales ClulasEscamosas Clulas Cl l escamosasatpicas i (ASC) designificadoindeterminado(ASCUS) nopuedeexcluirseHSIL(ASCH) Lesinintraepitelialescamosadebajogrado(LSIL) comprendiendo:HPV/displasialeve/CIN1 373886001 Estructuracorporal 80554009 69740004 39035006 Estructuracorporal E Estructura corporal l Estructuracorporal

373878001 Estructuracorporal 112662005 Estructuracorporal

Lesinintraepitelialescamosadealtogrado(HSIL) 22725004 Estructuracorporal comprendiendo:displasiamoderadaysevera,carcinomain situ(CIS)/CIN2yCIN3 concaractersticassospechosasparainvasin(sila 373879009 Estructuracorporal invasinessospechada) p ) Carcinomadeclulasescamosas 28899001 Estructuracorporal

U prctico Uso ti SNOMEDCT

UsodeCliniClueXplore(gratuito) Localizarlossiguientestrminos:
LinfomadeBurkitt Liquenplano Adenocarcinomabiendiferenciado Adenocarcinomadeclulasciliadas

procedure d

specimen procedure

specimen i

procedure specimen
clinical li i l finding fi di

specimen

C l i Conclusiones
Enlamedidadeloposible,losinformesdeben estar t estructurados t t d yla l codificacin difi i debe d b estarestablecidaenesosdocumentos Siemprehabrcasosespeciales,uncampode comentariosode d textol libre, b queobligarn bl a ea a u una acod codificacin cac manual a ua Els sistema s e a realizar deinformacindebefacilitarlabsquedade estos t cdigos di yminimizar i i i los l errores