# de la historia clnica:

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Piso:

, cama:

, sala:

Nombre del estudiante:

Cod:
Historia Clnica

1. ANSMNESIS O INTERROGATORIO
1.1 DATOS DE FILIACION
1.1.1. Nombres:
1.1.2. Apellidos
1.1.3. Documento de identidad:
1.1.4. Edad:
1.1.5. Sexo:
1.1.6. Raza:
1.1.7. Estado civil:
1.1.8. Religin:
1.1.9. Escolaridad:
1.1.10. Profesin:
1.1.11. Ocupacin:
1.1.12. Naturalidad:
1.1.13. Procedencia:
1.1.14. Residencia:
1.1.15. Referencia:
1.1.16. Rgimen de salud:
1.1.17. Entidad a la que pertenece:
1.1.18. Fuente de informacin:
1.1.19. Iniciativa para la consulta:
1.1.20. Grado de credibilidad:
2. Motivo de consulta.

3. Enfermedad actual.

4. ANTECEDENTES
4.1. PERSONALES
4.1.1. Salud general:
4.1.2. Enfermedades de la infancia:
4.1.3. Enfermedades de la adolescencia:
4.1.4. Enfermedades del adulto:
4.1.5. Hospitalizaciones:
4.1.6. Traumas:
4.1.7. Quirrgicos:
4.1.8. Alergias:
4.1.9. Intoxicaciones:
4.1.10. Inmunizaciones:
4.1.11. Transfusiones:
4.1.12. Ginecobstetricos:
4.2. PSICOSOCIALES
4.2.1. Hbitos:
4.2.2. Historia ambiental:
4.2.3. Historia educativa:

4.2.4. Historia alimenticia:

4.2.5. Historia ocupacional:
4.2.6. Historia sexual:
4.2.7. Estilo de vida:
4.3. Familiares
4.4. Ginecobstetricos
5. REVISION POR SISTEMAS
5.1. Sntomas generales: fiebre:_____ Escalofros:_______ Diaforesis:______
Aumento de peso:______ Disminucin de peso:_______ Astenia______
Adinamia:______
5.2. Piel y faneras: hiperestesia cutnea:______ prurito:______ cambios en la
coloracin de la piel:______ humedad:_______ textura:_______ elasticidad:_____
cada del cabello:______ caspa:______ Fragilidad en las uas:_______
petequias:______ equimosis:________ hematomas:_______
5.3. Adenopatas: presencia de masas:________ lugar:_______
5.4. Mamas: secreciones:_______ Dolor:_________ masas:________ retraccin del
pezn:______ aumento del tamao:_________
5.5. Ojos: agudeza visual____ oculalgia______ fotofobia_______ epifora:_______
diplopa:______ escotomas:________ prurito:_______ xeroftalmia:______
secreciones:____________
5.6. Odos: agudeza auditiva:______ otalgia:______ otorrea_______
otorragia:______ otoliquia:_____ prurito:________ vrtigos:______ tinnitus:_______
5.7. Nariz: trastornos de la olfacion: _____ anosmia:_____ cacosmia:______
parosmia:______ rinalgia:_____ estornudo:________ rinorrea:______ descargas
purulentas:______ epistaxis:______ fetidez nasal:______ rinocleisis:_______
5.8. Boca: trastornos del gusto:______ halitosis:______ disgeusia:_______
xerostoma:______ queilalgia:______ gingialgia:_______ estomatalgia:_______
odontalgia:_____ glosodinia:_____ gingivorragia_______ sialorrea______
bruxismo_____ tialismo:______ uso de protesis:______

5.9. Cardiovascular: palpitaciones:_______ dolor precordial:______ disnea:_____

ortopnea:_______ disnea paroxstica nocturna:________ edema:_______
cianosis:_____ claudicacin intermitente:________ petequias:______
equimosis:_____ hematomas______ ulceras venosas:_______
5.10. Respiratorio: tos:________ expectoracin:_______ hemoptisis:________
vmica:_______ pleurodinia:______ dianea:_______ cianosis:________
5.11. Digestivo:
5.11.1. esfago: diafagia:_____ odinofagia:______ pirosis:______ perdida de
peso:____ pituita:______ esofagorragia:_______regurgitacion:______ disfona:_____
tos:______
5.11.2. estomago: trastornos del apetito:________ epigastralgia:______
nauseas:_____ vomito:______ regurgitacin:________ rumiacion:_______
gastrorragia________ acidismo________ pirosis:______ aerofagia:______
eructos:____ hipo:_____
5.11.3. intestinos: dolor abdominal:_______ diatencion abdominal:_______
diarreas:_____ constipacin:_______ pujo:______ tenesmo:_______ flatulencia:_____
meteorismo:_______ desquesia:______ proctalgia:________ encopresis:______
melena:______ proctorragia:_______ prurito anal:_______ expulsin de
parasitos:______
5.12. Nefrourolgico: disuria______ incontinencia urinaria______ urgencia
urinaria_____ tenesmo vesical______ enuresis______ color_____ olor_______ grosor
del chorro_____ expulsin de clculos______ isuria______ estranguria________
cantidad de orina______ anuria______ oliguria______ poliuria______
polaquiuria_____ hematuria______ neumaturia_______
copiuria_______nicturia_____ horario______
5.13. Endocrino:
5.13.1. trastornos del crecimiento________ cambios en la configuracin de la
cara______ lactorrea_____paratiroides_______ sntomas de
hipertiroidismo____________ sntomas de hipotiroidismo_________
calambres______ convulsiones__________
5.13.2 pancreas: polidipsia______ poliuria______ polifagia_______ perdida de
peso______imsomnio:______ nicturia_______ calambres_______ diarreas
nocturnas_________ impotencia sin perdida de la libido_________ sudoracon

inexplicable______ astenia______ fatiga fcil_____ vrtigos_______ tinnitus_____

procesos infecciosos a repeticin_________
5.13.3. gland. Suprarrenales: hirsutismo________ pigmentacin cutnea:________
5.13.4. gonadas: impotencia:_______ perdida de la libido:_______ esterilidad:______
5.14. osteomuscular: dolor articular:_________ deformidad articular:_______
hinchazn:_______ eritema:_______ impotencia funcional:________
5.15. hematopoytico: palidez:________ sangrado fcil:_______ hiperestesia
cutnea:______ petequias:_______ equimosis:_______ hematomas:_______
trastornos de cicatrizacin:__________ trastornos de coagulacin:________
5.16. inmunolgico: alegas:_________
5.17. neurolgico: cefalea:______ vrtigos_______ tinnitus_______ acufenos______
convulsiones_______ amnesia________ sincopes________ insomnio_____
hipersomnia______ parasomnia____ trastornos mentales_______ depresin______
ansiedad________ trastorno del habla__________ trastorno de la motilidad________
trastorno de la sensibilidad__________
Examen fsico.
Signos vitales

Descrpcion del pte.

Cabeza y cuello.