N 19 - Abril 2008

Revista Digital de Podologia

Gratuita - Em Portugus

re v i s t a p o d o l o g i a . c o m n 1 9 A b ril 2 0 0 8 Diretora c ientfic a Podologa Mrcia Nogueira Diretor c omerc ial: Sr. Alberto Grillo C olaboradores desta edi o:
Dr. Csar Snchez. Argentina Podologa Mariel Vzquez. Argentina Dr. Miguel Luis Guilln lvarez. Espanha A.I. Kapandji. Argentina Lic.Virginia Fedrizzi. Brasil Dr. Cludio Sapoznik. Argentina

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 35. Capa: Capa da Revista Podologia Argentina n 15.

NDICE
Pag. 5 - Elastocompresso. 9 - Semiologia. Explorao vascular. 15 - Explorao muscular. 27 - Fisiologia articular. Msculo Intersseo e lumbrical. 33 - Cirurgia percutnea do p. 34 - Educadores em sade.

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1 Congresso Brasileiro de Podologia

Domingo 18 e Segunda 19 de Maio de 2008
Palestrantes e palestras
Podologo e Fisioterapeuta Rogrio Romeiro Rio de Janeiro Tema: Iatrogenia na podologia - Principais causas e conseqncias. Iatrogenia uma alterao patolgica provocada no paciente por diagnstico ou tratamento de qualquer tipo. Podologo e Fisioterapeuta Jonas Campos Rio de Janeiro Tema: Ficha de Anamnese. Porque e como fazer ? A ficha de anamnese funciona como um pronturio para o podlogo, e a partir dela que se conhece o cliente, suas caractersticas e se pode acompanhar os procedimentos realizados. Podlogo Carlos Alberto Banegas - Argentina Tema 1: Onicomicoses. Como resolver e recuperar o aparelho ungueal contaminado em casos de unhas dolorosas, grosas e amarelas sem descuidar o componente esttico do resultado final. Tema 2: Onicocriptoses. Tratamento podolgico no invasivo dos encravamentos periungueais. Um detalhado passo a passo para um final exitoso. Trabalho de investigao. Vdeo-dissertao mostrando o antes, durante e depois. Podologa Maria Elaine Hagino - Rio de Janeiro Tema: Terapias Alternativas na podologia. O podlogo deve estar sempre apto para dar alvio, descanso e completo conforto aos ps de seus pacientes. Apresentao de Terapias Alternativas.

Dr Ademir Carvalho Leite Junior - So Paulo Tema: Manifestaes da pele e unhas nos ps de obesos. Apresentao de diversas manifestaes da pele e unhas Dr. Mauro Pena - Rio de Janeiro encontradas em pacientes obesos e obesos mrbidos. Tema: Dores nos ps: principais causas e tratamentos. Quais so as principais causas da dor, o que fazemos Podlogo e Enfermeiro Armando Bega - So Paulo para detectar suas causas e quais so os seus trataTema: Laserterapia em Leses. mentos. Este tema aborda o uso do laser teraputico, 660 nm, "red laser", desde a historia da laserterapia, at os seus Pdga Aparecida Maria Bombonato - So Paulo princpios fsicos e qumicos, bem como os mecanismos Tema: Tcnicas e Procedimentos no Aparelho Ungueal. de ao nas clulas, tecidos, rgos e sistemas, sua Abordagem dos vrios tipos de lminas ungueais com dosimetria, indicaes, precaues, contra-indicaes e as tcnicas de tratamento, causas e procedimentos na casos clnicos. onicocriptose com e sem granuloma.

Local: Centro de Convenes Sul America - Cidade Nova - Rio de Janeiro - Brasil

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Elastocompresso.
Dr. Csar F. Snchez. Argentina. Os mtodos de avaliao realizados em inumerveis trabalhos confirmam os efeitos da acelerao velocimtrica do fluxo sanguneo provocada pela aplicao da elastocompresso. O calado que corrige os vcios do ortostatismo aumenta os efeitos hemodinmicos, em troca o calado inadaptado, seja por defeito de fabricao ou porque no se adapta ao pe, diminui a capacidade de compensao da posio do pe durante a marcha. Isto nos leva a considerar uma minuciosa semiologia do pe tanto em posio de pe como durante a caminhada. A constatao de uma patologia estticodinmica do p impe o tratamento ortopdico de compensao a fim de manter ou aumentar ao mximo os efeitos benficos que se conseguem com a elastocompresso. A fim de obter os melhores efeitos hemodinmicos das meias elsticas, e necessrio uma correta indicao por parte do fleblogo do grau de compresso decrescente em funo da patologia tratada. As meias de conteno corretamente prescritas diminuem o refluxo do sistema venoso insuficiente nas zonas de elastocompresso como assim tambm a distancia. Seu uso, prvio a toda cirurgia venosa, atenua os efeitos dos diferentes refluxos permitindo a recuperao tissular antes do ato cirrgico assim como assegura um melhor recupero ps-operatrio. A teraputica da contenso tem suas exigncias tanto se trate do enfaixado ou das meias elsticas. Lutar contra a estases circulatrio implica: - Reduo do calibre dos troncos venosos - Reduo do estases - Reduo ou supresso dos refluxos - Reforo dos efeitos da contrao muscular - Melhorar a presso intersticial por reforo da solidez dos tegumentos e a reduo do volumem do membro. Objetivos A elastocompresso deve exercer sobre a superfcie do membro, uma presso que compense as presses patolgicas intravasculares. No entanto no e um tratamento etiolgico seno somente sintomtico (Stemmer). Fisiopatologia A hipertenso venosa e o denominador comum das patologias que afetam este territrio. Em condies normais a presso varia de acordo a altura da arvore venosa onde se medida, da posio do corpo e do estado de atividade ou no da bomba muscular da panturrilha. E assim que ela aumentara ao passar do decbito horizontal a posio em p, e diminuir com o exerccio, para voltar a aumentar ao deterse o movimento. No descreveremos aqui o mecanismo do retorno venoso; simplesmente assinalaremos que as presses aumentam e diminuem por ao da bomba muscular. Destaquemos que a presso da veia safena no nvel do malolo no individuo do pe e de 90 mmhg. No sujeito normovenoso em movimento a presso venosa (P .V.) e no nvel do tornozelo de 30 mmHg, no varicoso essencial de 45 mmHg, no varicoso essencial com insuficincia de perfurantes 65 mmHg, e no postrombtico e maior de 70 mmHg. Ao da compresso A presso que exerce o tecido sobre o membro ser diretamente proporcional a sua tenso e inversamente proporcional ao radio de curvatura de esse (lei de Laplace: P = T/r). E dizer que, igual a tenso, a presso ser maior quanto menor seja o radio de curvatura do membro inferior variam, e por tanto as presses tambm o fazem: se incrementam durante a contrao e diminui na relaxao. Certamente, a textura do material de compresso determinara a presso exercida sobre o membro: esta ser maior quanto menos extensvel seja aquele, j que no respondera as variaes do volumem muscular ocasionado pelo exerccio. A compresso se exerce tanto na superfcie como na profundidade. Baixo seu efeito, no exerccio muscular, a circulao cutnea e praticamente nula, ainda que as veias safenas permanecem permeveis baixo www.revistapodologia.com 5

presso de 30 mmHg, mas aumentam sua velocidade circulatria notavelmente. As veias perfurantes diminuem em 30% seu volumem sanguneo com presses de 40 mmHg. Para atuar sobre o sistema venoso profundo se requerem presses maiores: faixas de material pouco extensvel e que exercem maior presso ainda so necessrios para o tratamento dos linfedemas. Por tanto, a elastocompresso atua aumentando a velocidade de retorno, diminuindo a hipertenso venosa e favorecendo a reabsoro de edemas. Ao diminuir o calibre dos condutos do sistema venoso superficial, fixa os trombos a parede venosa efetuando a profilaxia da extenso e migrao dos mesmos. Por ultimo, as faixas elsticas diminuem o fluxo arterial no sujeito em repouso. Da que no decbito a compresso no deve ser maior de 25 mmHg. Para no entorpecer a irrigao do membro. Nvel de compresso O grau de compresso dependera da patologia a tratar. Esquematicamente os nveis sero os

seguintes: 1. Varicoso essencial sem perfurantes insuficientes: 35 a 55 mm Hg. 2. Varicoso essencial com perfurantes insuficientes: 60 a 80 mmHg. 3. Insuficincia venosa crnica: de 60 a mais de 1 00 mm Hg, dependendo do grau da mesma. A indicao destas presses surge do feito de que no sujeito normovenoso de pe, com uma presso venosa de 90 mmHg medida no tornozelo, se produz uma queda de 30 mmHg durante a caminhada; por tanto, a compresso a aplicar devera igualar a diferena entre esta (30 mmHg) e a que apresenta o sujeito ao tratar, acorde a sua patologia. Daqui surge um feito de capital importncia no conceito da elastocompresso: esta sempre deve associar-se a caminhada. Mtodos Dois fatores so indispensveis para lograr uma efetiva compresso: o material, confeccionado com uma textura adequada, e uma correta colocao do meso. Por outra parte, existem dois mtodos de elastocompresso: a faixa e as meias.

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Faixas Existem faixas no elsticas de Lino, flanela ou algodo, pouco usadas em nosso meio e que tem uma indicao precisa. As faixas extensveis em um sentido pode ser de pouco alongamento (mximo 70%), mediano (entre 70% e 140%) e de grande alongamento (mais de 140%). As ultimas no efetuam uma boa compresso, as de media alongao so teis no tratamento de afeces do sistema venoso superficial, enquanto que as de escassa ou nula elasticidade devem indicar-se no tratamento dos edemas. Tcnica de enfaixamento Um conceito primordial a ter em conta durante a colocao da faixa, e que este deve facilitar o retorno venoso. Por tanto, as presses devero ser sempre maiores distalmente e diminuir gradualmente medida que nos acercarmos a raiz do membro. Deve-se cuidar de no produzir ''sulcos de constrio'' na superfcie cutnea, os que so ocasionados pela posta em tenso de um borde da faixa. O enfaixamento mvel e que o paciente coloca e retira ele mesmo, e dado que eles podem ser mais ou menos hbeis em sua colocao, sofrer artropatias ou excesso de peso que impea sua correta fixao, e necessrio instru-los sobre seu correto uso, e destacar que a elastocompresso no e efetiva se no se associa marcha. O comeo do enfaixamento pode fazer-se desde a raiz dos dedos, tomar o tornozelo e ascender em forma de espirais tomadas por metades, ou bem comear no tornozelo, voltar ao pe, envolver logo o tornozelo e ascender em forma de 8 ate contornar a panturrilha. A compresso do muslo deve comear debaixo do joelho, deixando descoberto sua cara anterior para facilitar a caminhada. Para maior conforto em seu uso e evitar o deslizamento devido a forma cnica do muslo, se aconselha interpor uma capa de poliuretano entre a faixa e a pele e efetuar o enfaixamento em 8 ate o meio muslo ou a raiz do membro, segundo necessidade. A faixa fixa e referida por algumas Escolas, sobre todo Europias; deve realizar-se com faixas pouco elsticas, j que em repouso exercem uma presso fraca e podem ser bem toleradas. Existe grande variedade delas. As faixas auto-adesivas se elaboram com material hipoalergnico extensveis em ambos sentidos, de baixa elasticidade. O enfaixamento cruzado com duas faixas se

realiza a efeitos de mant-lo melhor. Uma primeira faixa comea sobre o malolo externo, toma o pe, volta a cruzar o tornozelo e ascende ate a dobra popltea para descer novamente para o tornozelo. A segunda faixa se coloca seguindo o mesmo caminho mas em sentido contrario e cobre os espaos deixados pela primeira. Os enfaixamentos fixos devem se renovador entre o terceiro e o quinto dia, dependendo da diminuio do edema e da quantidade de secrees eliminadas por uma eventual leso cutnea. Se as secrees no so abundantes se deixam colocados durante 1 a 3 meses. Em algumas zonas e necessrio reforar ou diminui o grau de compresso ao exercer. Para diminuir a presso e necessrio aumentar o raio de curvatura da rea a comprimir (Lei de Laplace). A presso e nula sobre uma superfcie plana ou cncava; as goteiras retromaleolares por tanto no so comprimidas a menos que se lhes cubra com algum material de recheio que chegue ate a superfcie externa. O mais pratico e usar almofadinhas de espuma de ltex de 10 mm de espessura. Tambm nas zonas induradas se deve reforar a presso, podendo faz-lo ademais nas reas submetidas a stripping ou a recesso de veias varicosas. Para uma correta aplicao do enfaixamento com a compresso desejada, tem-se desenvolvido uma sorte no manmetro que mede as presses nos diferentes setores enquanto se vai colocando o mesmo. Meias elsticas Tem sua indicao teraputica uma vez que se tem cumprido o objetivo do uso da faixa elstica, e dizer, reduzir o edema, cicatrizar a ulcera e passado um perodo ps-operatrio varivel, de acordo a patologia tratada no ato cirrgico. As meias so tecidas por maquinas circulares ou tubulares; para uma determinada taxa, o numero de malhas e o mesmo em toda a distancia da meia; a tenso do fio elstico, ao modificar o tamanho da malha, da forma a meia. Os critrios mdicos bsicos universalmente reconhecidos para a fabricao das meias elsticas so: - Compresso decrescia desde o tornozelo ate a raiz do membro. - Elasticidade homognea em todos os sentidos www.revistapodologia.com 7

para uma distribuio regulada da compresso evitando os anis de constrio assim como os roletes especialmente na zona do pe na base da perna e do muslo. - Tornozelo fechado para manter uma compresso submaleolar. - Ausncia de compresso do dedo gordo do pe nas compresses medianas e fortes - Texturas ventiladas que permitem reduzir a transpirao. - Tinturas neutras para evitar fenmenos alrgicos. - Graduao em quatro classes teraputicas bem definidas de 1 a 4 segundo o grau de compresso no nvel do tornozelo; esta graduao de presses perfeitamente codificadas permite definir imediatamente a fora de compresso prescrita em funo da situao patolgica.

Em quanto as meias elsticas de grau 0 e 1 para mulheres e importante a textura suave transparente e de mxima discrio, no possvel com variedade de cores que permitem ser usadas com elegncia tendo em conta que a maioria de esses pacientes so laboralmente ativas e permanecem muitas horas sentadas ou de p. Prescrio da elastocompresso E necessrio recalcar alguns conceitos que fazem a boa pratica da elastocompresso e o faremos maneira de resumo. 1. Se a flebopatia e de certa magnitude se deve comear com a faixa elstica (edemas de certa considerao, hipodermites), se bem que nos EEUU o fazem de comeo com meias elsticas, ainda quando o paciente seja portador de uma ulcera. Para isso contam com meias especiais, j disponveis em nosso pais. 2. Para afeces de superfcie se prescrevem faixas de meia elasticidade, enquanto que para as afeces profundas so efetivas as de pouca elasticidade ou as inelsticas. 3. As superfcies deprimidas deveram acocharse aos efeitos de poder efetuar uma correta compresso. 4. A presso deve exercer-se em degrade aos efeitos de favorecer o fluxo de retorno. 5. A compresso deve permitir o jogo articular normal. 6. As faixas moveis devem retirar-se ou pelo menos diminuir sua presso durante o repouso a fim de no entorpecer o fluxo arterial. 7. Pela mesma razo as faixas fixas devem realizar-se com faixas inextensveis. Ademais, devem remover-se periodicamente de acordo as diferentes situaes (diminuio do edema, secrees, etc.). 8. Quem padece patologia osteoarticular dos membros inferiores se beneficiaram com a elastocompresso, pois diminuram seu edema e daro apoio aos msculos que geralmente se apresentam hipotnicos nesses casos. E responsabilidade do flebologista faz-lo compreender ao paciente da necessidade da aplicao da elastocompresso, j que sole ser incomoda sua execuo e uso, ademais de criar-se resistncia por motivos estticos. Por tanto, uma completa informao de seu beneficio devera transmiti-la para lograr sua total aceitao. Toda teraputica flebologica deve acompanharse de elastocompresso, salvo que uma alergia cutnea o empea. www.revistapodologia.com 8

QUADRO Indicaes Compresso Preveno Grau 0: menor 10 mmhg Preveno Grau 1: 10 a 15 mmhg Varices medias / Embaraada Grau 2: 15 a 20 mm Varices importantes Grau 3: 20 a 36 mmhg Sndrome ps-trombtico Grau 4: 36 a 50 mmhg
Tem outros critrios a ter em conta ademais dos mdicos: so os critrios de conforto sem os quais o paciente abandona rapidamente a elastocompresso: - ''Suavidade de contato'' a fim de evitar as irritaes cutneas cujo risco vo crescendo com a fora de compresso. - Extensibilidade desenvolvida para facilitar a postura principalmente em gerentes e pacientes com articulaes anquilosadas. - Por ultimo teria um critrio medico que ainda no estaria satisfeito: a compresso suave seletiva em zonas particulares: hipodermites inflamatrias ou lipodermatoescleroses, ulceras e cicatrizes de ulceras, atrofia branca e capilarites. Estes so os principais critrios mdicos atuais das meias elsticas que no s tem em conta a fora da conteno seno que esta se adequou as condies pessoais de cada paciente. Uma boa prescrio segundo estes critrios condiciona o uso ou do contrario o abandono da conteno.

Semiologia - Explorao Vascular.

Podloga Mariel Vazquez. Argentina.

Que importante realizar antes de cada operao uma boa semiologia, a mesma nos ajuda a realizar um bom diagnostico, ademais de hierarquizar nossa profisso. Para ele bom lembrar alguns conceitos bsicos, e por suposto empreg-los em cada nova ateno. Nesta oportunidade, se tratara s semiologia vascular sem esquecer-nos da semiologia neurolgico, a qual se desenvolvera em outra entrega. O que chamamos Semiologia ? Semiologia a cincia que estuda os signos e os sintomas das doenas. Signo a manifestao de uma alterao orgnica o funcional aprecivel tanto pelo paciente como pelo observador, por exemplo: deformao de um membro. Sintoma a manifestao de uma alterao orgnica ou funcional aprecivel somente pelo paciente, por exemplo dor. Sndrome o conjunto de sintomas e signos que se apresentam simultaneamente e caracterizam clinicamente um estado morboso. Semiologia vascular Em todo processo vascular, o diagnostico se baseia no interrogatrio e a explorao. Estes processos so freqentes em membros inferiores por ser parte do organismo mais distal e pior irrigada. A respeito da pele, a zona mais distal e por suposto o antepe, pelo que a maioria das leses isqumicas comeam no mesmo. Antes de qualquer interveno, devemos realizar sempre uma explorao de carter circulatrio. O interrogatrio e a explorao (sem adentrarmos no terreno do angiologista) nos permitem detectar problemas vasculares, e desta maneira tomar a precauo correspondente, j que uma m interveno (onicocriptoses, helomas, etc)

pode desencadear a descompensao circulatria que em um terreno predisposto pode concluir com a apario de uma gangrena. Interrogatrio Dentro do interrogatrio teremos em conta: a) Antecedentes pessoais e familiares de vasculopatias. b) Atividade laboral. c) Padecimento de alguma doena atual. (Diabetes ?) d) Investigar a dor nas extremidades inferiores. Se existe uma dor suspeitosa de leso vascular se dever ter em conta os seguintes dados: Onde se localiza a dor? Como se irradia? Forma de apario? A dor continua? Melhora, piora ou desaparece com repouso? Produz impotncia funcional? Piora com a pratica esportiva?

O mesmo se de origem vascular vo ter as seguintes caractersticas: Isquemia inicial As molstias podem limitar-se a uma sensao de queimao, dor ou parestesias na planta do p ou nos dedos. O paciente apresenta sensao de formigamento e adormecimento, pode confundir-se com Neuralgia de Morton. O paciente com processos vasculares pode apresentar Claudicao intermitente: uma dor muscular intensa, que aparece nas pernas no nvel da panturrilha ou da coxa, durante um passeio ou depois de um exerccio fsico leve e que desaparece ao parar. A dor se produz pela falta de oxigenao dos msculos implicados no esforo de andar, j que devido a um estreitamento das artrias que aportam sangue as pernas (ilacas, femorais e tibiais). A obstruo esta produzida pela presena de placas de ateroma, o que chamamos arterioscleroses: como um envelhecimento das artrias que se voltam rgidas, em um processo progressivo que consiste na acumulao de colesterol,

clcio e outras gorduras na parede das artrias. Em certas zonas das artrias o estreitamento pontual mais intenso, chegando a tapar quase por completo o passo do sangue. As pernas precisam mais sangue durante o esforo, este no pode chegar e aparecer dor dos msculos na claudicao intermitente. importante ter em conta que: - A claudicao no aparece estando sentado ou em repouso. - Se localiza principalmente na panturrilha, mas em interrupes arteriais mais baixas por exemplo: Tibial posterior, pode localizar-se na planta do p. Dor em repouso - O encontramos em casos graves de isquemia, se considera como um estado de pr-gangrena. A apario e noturno e s vezes muito intenso, o paciente o acalma sentando-se e pendurando seus ps. Dor pelas trocas posturais - Se a dor se agrava quando o paciente esta de p ou com as pernas suspendidas: prprio de afeces linftica ou em casos de transtornos da circulao de retorno. - A dor de origem arterial piora com o paciente em decbito. Dor condicionado aos cmbios de temperatura:

Explorao arterial por meio da palpao: tomando o pulso arterial pdio ou o tibial posterior. O que pulso arterial ? O pulso a transmisso a todas as artrias do organismo do impulso cardaco sistlico. No corao se observam movimentos alternados de contraes ou sstoles e dilatao ou distole. A sstole se produz primeiro nas aurculas e logo se propaga em forma de onda aos ventrculos, quando comea a contrao desses ltimos, se fecham s vlvulas que os comunicam com as aurculas e quando a presso suficiente, o sangue sai impulsionado pelas artrias aorta e pulmonares. A partir da artria Aorta, as artrias (elsticas e contrateis), convertem a intermitncia em corrente continua. Ao contrair-se a primeira poro da artria exerce certa presso sobre a poro seguinte que se dilata, e assim sucessivamente determinado a formao de uma serie de ondas, as que podem ser percebidas pressionando com um dedo uma artria perto da superfcie da pele e melhor se descansa sobre o plano duro de um osso. Quais so as caractersticas do pulso ? As caractersticas do pulso arterial so de grande importncia na pratica medica, e so as seguintes: Freqncia

- A dor das leses arteriais aumenta com o frio. - A dor das leses venosas se exacerba com o calor e as estaes clidas. Explorao vascular: Arterial e venosa. Arterial Por meio da palpao, trocas da colorao, temperatura e textura da pele. Venosa Os signos de vasculopatias so o edema e as varizes.

Indica o numero de pulsaes que se produzem em um minuto. A freqncia normal do pulso muito varivel no adulto sadio: - Em repouso deve ser de 60 a 80 pulsaes por minuto, com variedades de ate 44 em indivduos robustos e treinados, e de 90 a 100 em sujeitos mais fracos ou nervosos, assim como em crianas. Ritmo o espao de tempo que mede entre uma pulsao e outra: - Rtmico: se as pulsaes so iguais. - Arrtmico: se as pulsaes no so iguais. Igualdade Se as ondas so ou no iguais. Tenso Esta determinada pela presso que tem que exercer na artria com o dedo para perceber o

Exploro arterial

pulso: pode ser forte (duro) ou fraco (brando). Refere-se aos valores da presso sistlica. Amplitude Se refere ao elevamento mais ou menos grande da parede arterial causada pela onda: Amplio: Quando tem esforos fsicos. Quando tem excitao nervosa. Pequeno: Quando o envio sistlico e escasso: shock ou hemorragia profunda. Que nos indica o pulso ? O pulso permite conhecer o estado das artrias. Assim, algumas doenas como a arterioscleroses (endurecimento, perda da elasticidade e tendncia obstruo das artrias) pode detectar-se mediante o pulso: se este e fraco, ou e difcil de encontrar, pode indicar a presena deste transtorno. Este pode comprovar-se, por exemplo, nas pernas, cujas artrias so as mais predispostas a padecer este tipo de doena. Que pulsos devemos tomar no p ? - Pulso pdio: apalpa-se a artria pedia. Exemplo tomando pulso pdio Apalpa-se justo prximo e lateral a proeminncia dorsal da base do primeiro metatarsiano. Toma-se como referencia o tendo do extensor prprio do dedo gordo, a artria pedia esta por fora deste tendo. A artria pedia a continuao da artria tibial posterior e recebe este nome uma vez que atravessa o ligamento anular do tarso. Dirige-se para frente e adentro e termina perfurando o extremo posterior do primeiro espao intersseo, para anastomosarse com a planta externa.

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Sinal de Homans contraes do p, por falta de irrigao apresentara uma palidez cadavrica. Se as artrias esto com boa irrigao palidez ser pouco intensa e ao baixar a extremidade aos 15 seg ter uma hiperemia reativa, se tem isquemia importante se produzira a hiperemia reativa com atraso ou no se produzira. Textura - Estado da pele - Em arterioscleroses: a pele atrfica e fina. - Em certas isquemias: aumentam as calosidades nas zonas de hiper-presso. - Ps mal irrigados: freqente a presena de micoses. - Pode existir tambm ulceras. Unhas Por falta de irrigao adequada, as unhas crescem muito lentamente com um aspecto irregular, podem engrossar-se. Explorao Vascular Venosa Os signos de vasculopatias venosas so: - Edema - Varizes. Edema Cambio de colorao Traduz a cor dos capilares. Os cmbios de colorao da pele tanto os provocados por nos como os espontneos nos ajudam a realizar um diagnostico. - Cianoses: indica acumulo de sangue pouco oxigenada debaixo da pele. O pouco sangue arterial que chega no suficiente para empurr-la. No geral se localiza no hallux e mo segundo, e se trata de uma obliterao da artria plantar interna. - Rubor: vaso'dilatao capilar, se deve a: - Um processo inflamatrio. - Uma tentativa do organismo para suprir a isquemia local. - Palidez cadavrica: isquemia avanada, eminente apario de gangrena. Pode-se realizar a seguinte prova diagnostica: Elevamos a extremidade, o paciente realiza Sempre que seja discreto, se importante se devera pensar em outro tipo de patologia. O paciente pode acusar dor. Nos investigamos se a dor se produz ao caminhar e localiz-lo, se muito importante e produz impotncia funcional se suspeita de uma trombose venosa. O angiologista diagnosticara e tratara a leso. Varizes As exploramos em bipedestao j que em decbito podem passar despercebidas. Ante a presena importante de varizes, nossa funo se limita a derivar o profissional correspondente. Podemos realizar a explorao de Homans (dor na panturrilha por dorsiflexo forada do p) que confirma a suspeita de uma tromboses venosa. A dor produzida durante a palpao profunda dos msculos da panturrilha e outra prova mais de tromboflebites profunda. www.revistapodologia.com 13

Temperatura da pele

Pulso Tibial posterior - Pulso Tibial posterior: apalpa-se a artria tibial posterior por atrs do malolo interno (tibial) Temperatura da pele: nos informa sobre o estado das arterolas: - Pe frio: isquemia. - Pe quente: vaso dilatao (pode ser do tipo inflamatrio).

Explorao Muscular.
Dr. Miguel Luis Guilln lvarez. Espanha. Texto extrado do livro Leses nos Ps em Podologia Eportiva publicado pela nossa editorial. Os msculos que intervm nos movimentos do membro inferior se estendem desde a plvis ao fmur, e podem classificar-se em dois grupos: 1- Psoas ilaco. O psoas ilaco o principal msculo flexor da coxa e do tronco. 2- Os msculos da regio gltea. So trs tipos: - Msculos glteos. - Tensor da fscia. - Msculos de rotao da coxa. Os msculos glteos so trs, maior, mdio e menor, e esto situados de superficial profundo, formando a espessura da ndega. O tensor da fscia intervm na flexo, abduo e rotao interna da coxa. Os msculos da coxa: forma trs grupos, o grupo anterior ou msculos anteriores que so extensores, o grupo posterior que so flexores e os msculos internos que so abdutores. Todos estes msculos promovem a mobilidade principalmente da articulao do joelho. - Os msculos extensores so: o quadrceps femoral (extensor principal do joelho), o sartrio e outros como psoas ilaco, msculos da fscia etc. - Os msculos flexores so: bceps femoral, semi-tendinoso e semi-membranoso; so conhecidos como o passo do ganso. Atuam sobre o joelho e o quadril, flexiona a perna e estende a coxa. Tambm colaboram na rotao da perna. - Os msculos adutores intervm em movimentos de aproximao da coxa. Os msculos da perna: trs grupos, anterior, lateral e posterior. Esto separados pelos ossos da perna, os ligamentos intersseos e das trabculas intermusculares. - No grupo anterior existem vrios msculos

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que se originam na perna, e por meio de longos tendes acabam nos metatarsianos e nos dedos. O que fazem flexionar dorsalmente o p, e alm disso tem certos msculos que estendem os dedos do p. - Os do grupo lateral esto situados por fora da fbula, entre as trabculas intermusculares, realizam movimentos de everso (para fora) do p, e flexo plantar. - O grupo posterior formado por msculos que por sua vez se agrupam ou renem dois grupos que so os superficiais e os profundos. Destacam o trceps sural superficial e o poplteo profundo. O trceps sural importante nos movimentos do p e necessrio para andar, correr, pular, etc. O poplteo est localizado atrs do joelho e intervm na flexo e rotao internas da perna. Os msculos do pe: dividem-se em msculos da regio dorsal e da regio plantar. - Na regio dorsal, tem um msculo, o pdio, chamado tambm extensor curto dos dedos; contribui para a extenso dos dedos. - Os da regio plantar so vrios msculos pequenos que no carecem de importncia individual, mas sim a tem em conjunto para reforar e sustentar os arcos do p durante a locomoo, os diversos movimentos e posturas. Breve lembrana dos msculos do p Msculos dorsais do p. Msculo extensor curto do halux Origem: Calcneo. Insero: Falange proximal do halux. Inervao: Nervo fibular profundo. Movimentos: Extensor do halux. Msculo extensor curto dos dedos Origem: Calcneo. Insero: Aponeuroses dorsal dedos 2 - 4. Inervao: Nervo fibular profundo. Movimentos: Extensor dedos 2 - 4. Observaes: O msculo extensor curto do halux mais o extensor curto dos dedos formam o msculo pdio. Msculos intersseos dorsais Origem: metatarsianos. Insero: falanges proximais. Inervao: nervo plantar lateral. Movimentos: flexor da primeira falange de todos os dedos / Abdutor dos dedos. Msculos da regio plantar

Msculo flexor curto dos dedos Origem: calcneo. Insero: segunda falange dos dedos 2 - 5. Inervao: nervo plantar medial. Movimentos: flexor dos dedos / Manuteno da abbada plantar. Observaes: o mais superficial dos plantares Msculos lumbricais Origem: tendo do msculo flexor longo dos dedos. Insero: Falange proximal. Inervao: nervo plantar lateral (3 e 4) e nervo plantar medial (1 e 2). Movimentos: proteger a cabea dos metatarsianos. Msculo quadrado plantar Origem: calcneo. Insero: nervo plantar lateral. Movimentos: corrige a atuao do msculo flexor longo dos dedos. Observaes: o mais profundo. Msculo abdutor do halux Origem: calcneo. Insero: sesamoide medial. Inervao: nervo plantar medial. Movimentos: abdutor do halux / Manuteno da abbada plantar. Msculo flexor curto do halux Origem: segunda cunha (o feixe interno) e da terceira cunha (feixe externo). Insero: sesamoide. Inervao: nervo plantar medial e lateral. Movimentos: flexor do halux / Manuteno da abbada plantar. Observaes: tem dois feixes. Msculo adutor do halux Origem: cubides, terceira cunha, base dos metatarsianos 2 - 4 (parte obliqua), da articulao metatarso falngica, dedos (3 - 5) (parte transversa). Insero: Sesamoide lateral. Inervao: Nervo plantar lateral. Movimentos: Adutor do halux. Observaes: tem duas partes: uma oblqua e uma transversa. Msculo opositor e flexor curto do 5 dedo Origem: aponeurose plantar da base do 5 metatarsiano. Insero: 5 metatarsiano (opositor) e 1 falange (flexor). Inervao: nervo plantar lateral. Movimentos: flexor da 1 falange do 5 dedo. www.revistapodologia.com 16

Msculo abdutor do 5 dedo Origem: calcneo. Insero: falange proximal. Inervao: nervo plantar lateral. Movimentos: flexor e abdutor da primeira falange do 5 dedo.

Msculos intersseos plantares Origem: metatarsianos Insero: falanges proximais Inervao: nervo plantar lateral Movimentos: flexor da primeira falange de todos os dedos / Adutor dos dedos.

Msculos intersseos dorsais Msculo extensor curto do halux Msculo extensor curto dos dedos Msculo extensor longo + msculo fibular Msculo extensor do halux

Msculos lumbricais Msculos intersseos plantares Msculo opositor e flexor curto do 5 dedo Msculo flexor curto do halux Msculo abdutor do 5 dedo Msculo flexor curto dos dedos Msculo adutor do halux Aponeurose plantar

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Leses dos Msculos, ligamentos e tendes Leses musculares Neste sentido temos as rupturas musculares (parciais ou totais), a partir de um traumatismo externo ou de um auto traumatismo por descompensao entre agonista e antagonista. Outro tipo importante de leses as contraturas, muito freqentes. Existe um problema inflamatrio que afeta o msculo sem que exista leso anatmica da fibra muscular. Em outras circunstncias podem aparecer leses anatmicas na clula muscular, como ocorre nas chamadas comumente ''agulhas'', denominado Dor Muscular Retardada, (DOMS) e que so micro-leses da fibra muscular. Outro problema, menos freqente, que pode aparecer quando existe um traumatismo importante, a sndrome compartimental aguda. Esta patologia afeta os vasos sangneos e os nervos que se alojam dentro da membrana fibrosa que rodeia o msculo ou fscia muscular. Uma inflamao do msculo comprime artrias e nervos, dificultando a circulao sangnea. uma urgncia cirrgica, mas pouco freqente.

Existe tambm uma sndrome compartimental crnica. Neste caso no existe um traumatismo agudo, e sim que se deve micro traumatismos (correr sobre asfalto, etc.) com as mesmas conseqncias: compreenso vascular e nervosa de uma superfcie, por exemplo face anterior da perna. Os tendes e as bainhas que os rodeiam (bainhas sinoviais) so estruturas muito sensveis ao exerccio fsico. Assim grandes cargas de treinamento, material inadequado, etc., geram o aparecimento das denominadas tendinites ou tenosinovites, que podem ser agudas ou crnicas. Em algumas circunstncias podem existir pequenos rompimentos de fibras do tendo que ocasionam uma pequena hemorragia dentro do tendo. Se no for tratado adequadamente este pequeno acmulo de sangue pode calcificar-se. Outras leses de maior gravidade que afetam o tendo so os rompimentos parciais ou totais do mesmo. Inseres. A unio do tendo ao osso se denomina insero. Nestes pontos podem existir leses muito freqentes em esportistas jovens em crescimento, que se denominam tendinites de insero. Um exemplo a insero do tendo rotuliano

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na tbia ocasionando a doena de Osgood Schlatter, tpica de saltadores. Tendinite de Aquiles Esta doena se apresenta como uma dor no tendo de Aquiles e na parte posterior do calcanhar, mais comumente a dor se localiza em uma rea situada a 2-3 cm. por cima do calcanhar mas pode ser qualquer parte do tendo. No comeo da doena a dor se apresenta no incio de uma corrida. Em alguns casos a dor melhora com o exerccio, mas medida que a doena avana a dor se faz constante. Os fatores que se associam tendinite de Aquiles so: - Pronao excessiva do p. - P cavo (arco excessivo) - Tendo de Aquiles curto e inflexvel. - M tcnica de treinamento: treinamento suspenso, treinamento com intervalo, distncias longas, etc. O diagnstico se faz ao encontrar dor na palpao do tendo de Aquiles. Pode existir inflamao. A diminuio da mobilidade do tornozelo (principalmente flexo dorsal) freqente pela dor e se observa a falta de elasticidade do tendo. Em geral no se necessita estudos radiogrficos, mas, se forem solicitados poder ser encontrado dado que sugerem inflamao dos tecidos moles e em casos muito crnicos, calcificaes. Mais preciso que as radiografias so: o ultrasom ou a ressonncia magntica nuclear. importante determinar se existe uma ruptura parcial do tendo de Aquiles, isto mais freqente em pacientes com tendinite crnica ou com antecedentes de injees de cortisona. O tratamento inclui: - Massagem com gelo antes e depois do treinamento. - Calcanheira de 1-1.5 cm. E/ou palmilhas. - Calado adequado (acolchoado na calcanheira). - Analgsicos antiinflamatrios. - Repouso da atividade esportiva por 3-6 semanas. - Modificao do treinamento. - Fisioterapia (alongamentos, exerccios especfico, ultra-som, fonoforese). Nunca se deve aplicar injees de cortisona j

que enfraquece o tendo e corre o risco de ruptura. O tratamento cirrgico s se reserva para os casos teimosos onde o tratamento conservador tiver fracassado. Nestes casos fazemos uma limpeza aberta do tendo de Aquiles. Tendinite do tibial Os msculos do compartimento anterior so o tibial anterior, o extensor longo do primeiro dedo e o extensor longo dos dedos. Elevam o antep e se contraem excentricamente uma vez que o calcanhar toca o solo. Os msculos sleo e gmeos, mais volumosos, jogam do p para baixo. A fora gerada com muita carga pode lesionar os msculos do compartimento anterior. A dor comea depois que o calcanhar bate contra o solo durante a corrida. Se continuar correndo, a dor se faz constante. Com o tempo se produz hipersensibilidade em um ponto sob o compartimento muscular anterior. O tratamento inclui repouso esportivo, alongamento dos msculos da panturrilha e fortalecimento dos msculos do compartimento anterior, realizando o exerccio seguinte dias alternados: 1. Enrolar uma toalha ao redor da asa de um recipiente sem gua. 2. Sentar-se em uma mesa suficientemente alta que os ps no cheguem ao piso. 3. Colocar a asa do recipiente sobre a parte frontal do sapato. 4. Levantar lentamente a parte frontal do p flexionando o tornozelo e depois estend-lo ligeiramente. Fazer este exerccio 10 vezes seguidas, d uns segundos de descanso, e depois mais duas sries de 10. 5. Para aumentar a resistncia, adicionar gua ao recipiente. Compartimento posteromedial Os msculos do compartimento posteromedial so o flexor longo do halux, o flexor longo dos dedos e o tibial posterior. Supinam o antep e elevam e evertem o calcanhar imediatamente antes do levantamento do p. O aumento da trao sob estes msculos se produz por uma pronao excessiva e por correr em pistas com inclinao lateral. A pronao excessiva faz que o arco caia abaixo do normal, aumentando a fora www.revistapodologia.com 21

necessria para elev-lo durante a supinao. Produz-se ento uma tendinite. Ao continuar a corrida, a dor pode se estender para os msculos. A trao sobre o tibial posterior pode separar o msculo de sua origem ssea, produzindo hemorragia subperistica e periostite. Com a trao contnua pode-se produzir uma separao parcial da tbia. A dor geralmente comea de 2 a 20 cm. acima do malolo tibial. Aumento de intensidade quando se levantam os dedos ou se everte o p. Com a corrida contnua, a dor se espalha at afetar a face medial da tbia, alcanando at 5 a 10 cm. do joelho. Existe uma hipersensibilidade localizada na face medial da tbia em algum ponto por cima do malolo at imediatamente abaixo do joelho. O tratamento consiste em interromper a corrida para evitar a dor. O uso de palmilhas adequadas com tnis neutros, com contra forte de calcanhar rgido e suporte especial para o arco para limitar a pronao importante, assim como evitar a corrida em terreno com desnvel lateral, e o fortalecimento dos msculos lesionados pelo exerccio de elevao dos dedos e movimentos de pronao. 1- Levantar lentamente os dedos, estando em p, e depois descende lentamente sobre os calcanhares. Fazer 10 vezes, seguido de um minuto de descanso, e logo duas sries mais de 10 vezes. Quando realizar o exerccio com facilidade, utilize pesos cada vez mais pesados. 2. Estando em p gire os tornozelos para fora (everso dos calcanhares), de maneira que a parte mdia do p se separe do solo e logo se volta a baixar para toc-lo de novo. Fazer trs sries de dez. Se os msculos flexores longos dos dedos e tibial posterior sofrem avulso de suas inseres na face posterior da tbia, o tratamento pode consistir em evitar a corrida durante um tempo prolongado. Fasceite plantar Tem muitas causas potenciais de dor na rea do calcanhar, mas a grande maioria dos casos se deve irritao da insero de um tecido forte (fscia plantar) no osso do calcanhar (calcneo). Este tecido suporta o arco do p e quando sua insero inflama, pode desenvolver uma condi-

o crnica, dolorosa e invalidante. Esta sndrome, denominada fasceite plantar, constitui uma das causas mais freqentes de dor no p. Sintomas - O sintoma primrio da fasceite plantar a dor localizada especificamente na rea de carga do peso do calcanhar. Comumente mais severo durante os primeiros passos ao levantar-se da cama, diminui em certa medida com a atividade pela disteno da fascia, e reaparece de novo aps um perodo de descanso. - Raras vezes tem inflamao visvel, avermelhamento ou outras mudanas aparentes na pele. E freqente entre pessoas que praticam esportes, indivduos com sobre peso, pessoas com arco elevado ou p plano, e tambm em mulheres com ps longos e estreitos. Anatomia - A fscia plantar um tecido fibroso espesso e tenso situado na planta do p que se inserta no osso do calcanhar e se vai para frente para fixar-se na base dos dedos. Sua sobre carga pode provocar desgarre em sua insero posterior com inflamao dos tecidos que a rodeiam incluindo o osso. Isto pode originar a apario de um esporo, que aparece em aproximadamente 50% dos casos. - O esporo um fenmeno secundrio e no a origem da dor. Tratamento Repouso Utilize a dor como guia. Diminua sua atividade ou exerccio. Gelo A massagem com gelo, preferivelmente duas vezes ao dia ou ao menos uma vez ao final do dia. Pode-se encher uma garrafa de plstico com gua e congel-la. Fazer rodar o calcanhar e o arco do p sobre a garrafa, uns 20 minutos proporcionam massagem, distenso e frio. Fisioterapia A fisioterapia pode ser til, mas por seu custo e gasto de tempo, se emprega geralmente quando tm fracassado outros mtodos de tratamento. O objetivo inicial da terapia fsica diminuir a inflamao. Mais tarde, pode-se potencializar os pequenos msculos do p para que preste suporte a fscia plantar debilitada. www.revistapodologia.com 23

Ortopdico Existe uma grande variedade de almofadinhas para o calcanhar ou calcanheiras, e geralmente so teis. As rteses rgidas, particularmente duras e caras esto raras vezes indicadas. Os suportes macios, com uma almofada no calcanhar so as mais eficazes. Esto especialmente indicados em indivduos com p plano ou com pronao do antep. Calado Os calados com salto mdio e amplo, e com solas relativamente rgidas proporcionam a mxima comodidade e proteo. No calado esportivo aconselhvel que se utilize rteses, que seja neutro. Esparadrapo A aplicao de tiras de esparadrapo em toda extenso da fscia plantar pode ser muito eficaz, especialmente para a dor aguda e a atividade esportiva. No comeo deve ser de uso dirio. Aparelhos noturnos Os aparelhos noturnos mantm o p estendido ao nvel do tornozelo, e um mtodo eficaz de tratamento. Alguns aparelhos so bastante caros, mas tem alternativas em fibra de vidro a um preo razovel. Gessos Em casos extremamente agudos ou resistentes, a colocao de um gesso de marcha curto, durante trs a seis semanas aliviar e ocasionalmente solucionar o problema. Frmacos Os analgsicos antiinflamatrios orais proporcionam alvio a muitos pacientes. As injees de corticides e anestsicos locais podem ser muito eficazes em casos resistentes. Devem ser administradas por um mdico experimentando nesta tcnica. Cirurgia Raras vezes indicada. Porem, aps 6 a 12 meses de tratamento conservador, uma liberao cirrgica parcial da fscia plantar pode ser indicada. A recuperao aps a interveno geralmente lenta, geralmente no produz uma recuperao completa, e tem algumas complicaes potenciais.

Exerccios Os exerccios de distenso da fscia plantar, do tendo de Aquiles e msculos da panturrilha so benficos na maioria dos casos, e especialmente em pessoas com tendes de Aquiles tensos, que parecem especialmente susceptveis a esta condio. Alguns exerccios recomendveis so os seguintes: Coloque uma toalha na tua frente. Com os dedos do p afetado tente trazer a toalha para voc. Aumente a resistncia com peso no extremo da toalha. Fazer vrias repeties com descansos entre elas. Massagem com a perna oposta Mover o p doloroso lentamente pra cima e pra baixo sobre a outra perna, tratando de rode-la com os dedos. Alongamentos Colocar-se a certa distncia de uma mesa apoiando as mos sobre a mesma, flexionando um joelho e com o outro esticado. Lentamente incline-se para a mesa, pressionando para frente at sentir uma tenso moderada nos msculos da panturrilha da perna esticada. Mantenha esta posio durante 15 segundos. Com ambos calcanhares no piso, dobre o joelho da perna reta at sentir uma tenso moderada no tendo de Aquiles e mantenha esta posio outros 15 segundos. Leses Musculares em Geral Existem diversos tipos de leses musculares, cada uma de diferente gravidade: Cimbra uma contrao involuntria de um msculo ou de vrios grupos de fibras musculares como conseqncia de t-lo submetido a um esforo excessivo. Contratura um acrscimo na tenso do msculo no estado de relaxamento aps um esforo prolongado. A recuperao oscila entre os 5 e os 10 dias. Alongamento um acrscimo na tenso de todo um mscuwww.revistapodologia.com 24

lo sem chegar a ocasionar um dano anatmico. No produz hematoma e o perodo de recuperao curto, entre 5 e 10 dias. Ruptura fibrilar

- Pode-se administrar frmacos (relaxantes musculares) Contuses e rupturas O tratamento divide-se em trs fases:

Interrupo na continuidade de um grupo de fibras musculares que ocasionam uma hemorragia local e a conseqente resposta de reparao. Dependendo do msculo afetado e o nmero de fibras rompidas o tempo de recuperao oscila entre 15 dias e 2 meses. Ruptura muscular o mesmo quadro anterior, mas afetando um numero importante de fibras ou todo o msculo. Requer tratamento cirrgico e o tempo de recuperao longo. Contuso muscular Ocasionada pela agresso de um agente externo, que bate contra o msculo e o comprime contra a estrutura ssea. Alm da leso muscular, o golpe ocasiona um edema inflamatrio. Tratamento das leses musculares As leses que no implicam um afetamento anatmico, em geral evolucionam de forma natural at curar em um espao de tempo curto. Nas contuses e rupturas, onde se produz um hematoma e necessria uma cicatrizao, a evoluo mais incerta. As leses musculares so freqentes, porm em geral no so diagnosticadas e tratadas adequadamente. Se o paciente no lembra o movimento que causou a leso e pode continuar coma sua atividade, so leses banais e curam no prazo mximo de uma semana. Pelo contrario, se lembra do movimento exato que provocou a leso e a dor permanece ao tentar continuar, a leso pode ser mais grave. Se no tratada adequadamente, a leso pode ficar crnica. A ausncia de aquecimento antes de comear a prtica esportiva ou a m realizao deste um fator que favorece o aparecimento deste tipo de leses. Contraturas e alongamentos

Fase 1 Formou-se o hematoma e o objetivo reduzi-lo. Se o hematoma localiza-se entre os feixes musculares, a leso tem um melhor prognstico que se estiver dentro de um feixe (hematoma intramuscular), que tem um pior prognstico, precisa de maior perodo para a cura e evolui com freqncia para a cronificao. Dura geralmente entre 48 e 72 horas. Recomenda-se repouso absoluto do membro ou rea afetada. Deve-se aplicar frio (crioterapia) durante as primeiras 48 horas, de 3 a 5 cesses dirias entre 15 e 20 minutos. aconselhvel separar com um pano mido a pele e bolsa com gelo para evitar leses pelo frio na pele. Realizar bandagem compressiva e elevar o membro lesado quando a regio o permitir. conveniente tomar antiinflamatrio, no esteride, e relaxante muscular. Evitar a prtica indiscriminada de massagens, j que isto pode facilitar as hemorragias e a cronificao da leso. Fase 2 a fase da cicatrizao. O tratamento deve ser dirigido para que a cicatriz seja a menor e o mais funcional possvel. Nesta etapa deve-se manter a bandagem compressiva, aplicar calor mediante compressas, bolsa de gua ou manta eltrica, tambm entre 3 e 5 sesses dirias de 15 a 20 minutos. partir do 3 ou 4 dia conveniente comear a realizar contraes musculares em repouso, sempre que no ocasionem dor. Repetir vrias vezes ao dia a fim de orientar adequadamente o tecido que est cicatrizando. A fisioterapia permite encurtar o tempo de recuperao. So numerosas as tcnicas usadas na atualidade: termoterapia, ultra-som, eletroterapia, laser terapia, cinesioterapia, etc. Deve-se induzir as contraes com movimentos e os alongamentos conforme estejam sendo suportados, com mal-estar, mas sem dor. Fase 3

- Repouso relativo para aquelas atividades que produzem as dores. - Aplicao de calor (seco) durante um perodo de 2 a 5 dias. - Aplicao de uma massagem suave.

Reincio progressivo da atividade esportiva. Prevenir novas leses realizando alongamentos da musculatura afetada antes e depois do exerccio. www.revistapodologia.com 26

Fisiologia Articular. Msculos Intersseo e Lumbrical.

A. I. Kapandji. Argentina.

Os msculos intersseos, igual que na mo, se dividem em dorsais e palmares (no caso do p se lhes denomina plantares), ainda que sua disposio um tanto diferente (fig. 76: corte frontal, fragmento posterior): os quatros intersseos dorsais (isd) esto centrados no segundo metatarsiano (em vez de no terceiro como o caso da mo) e se inserta (flechas brancas) no dedo mais prximo ao segundo: 3 intersseo no 3 dedo, 4 intersseo no 4 dedo (fig 83). Os trs intersseos plantares (isp) se inserta todos no borde interno dos trs ltimos metatar-

sianos e terminam (fig. 84) no dedo correspondente ao metatarsiano de origem. A forma na que terminam os intersseos do p (fig. 77: vista dorsal do aparto extensor e fig. 79: vista lateral dos msculos dos dedos) parecida mo: - Na parte lateral da base da primeira falange (1) e - Mediante uma lamina tendinosa (2) na fita lateral (3) do tendo extensor. Feito, o tendo do extensor comum (ecd) se inserta, como na mo, nas trs falanges, por meio de: - Umas fibras (4) nos bordes da primeira falange (e no na base); - Uma fita mediana (5) na base da segunda falange e - Duas fitas laterais (3) na base da terceira. Na poro superior da articulao metatarsofalngica (fig. 78: vista dorsal), o tendo extensor do segundo, terceiro e quarto dedo recebem, por seu borde externo, o fino tendo do pdio (Pd). Como na mo, existem quatro msculos lombricais (Figs. 76, 78, e 88) anexos aos tendes do flexor comum dos dedos do p (homologo ao FCP dos dedos da mo). O tendo de cada lombrical se dirige para dentro (fig. 88) para finalizar (figs. 78 e 79) como um intersseo: na base da primeira falange (6) e na fita lateral (7) do extensor. www.revistapodologia.com 27

O tendo do flexor dos dedos, (fd) atua como o FCP dos dedos (fig. 79 e fig. 88): Passa prximo ao fibrocartilagem glenideo (8) da metatarsofalngica para, a continuao, perfura o tendo do flexor plantar curto (FPC) e finaliza na base da terceira falange. Por tanto, o flexor plantar curto, msculo intrnseco do p, o equivalente do FCS dos dedos da mo: superficial, esta perfurado pelo precedente e finaliza nas caras laterais da segunda falange. O flexor dos dedos flexiona a terceira falange sobre a segunda (fig. 81). O flexor plantar curto flexiona a segunda falange sobre a primeira. Os intersseos e os lombricais, como na mo, so (fig. 80) flexores da primeira falange e extensores das duas ultimas. Desempenham um papel fundamental na estabilizao dos dedos. Flexionando a primeira falange, proporcionam um ponto de apoio slido aos extensores dos dedos como flexores do tornozelo. Quando os intersseos e os lombricais so insuficientes, se produz uma deformao em ''martelo'' ou em ''garra'' dos dedos do p (fig. 82): os intersseos no estabilizam a primeira falange, de forma que, devido a trao do exten-

sor, se hiperestende para deslizar-se pela cara dorsal da cabea do metatarsiano. Em segundo plano, esta deformao se fixa pela luxao dorsal dos intersseos, por cima do eixo (+) da metatarsofalngica. Ademais, as duas primeiras falanges se flexionam devido ao relativo encurtamento dos flexores, e esta deformao fica fixa quando a interfalngica proximal se luxa (flecha) entre as fitas laterais do extensor, cuja ao se v ento invertida.

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Como na mo, a posio dos dedos depende, pois do equilbrio entre os diferentes msculos. De forma que, como afirma Duchenne de Boulogne, s o pdio realmente extensor dos

dedos, e se os verdadeiros extensores fossem os flexores do tornozelo se tivessem fixado diretamente nos metatarsianos (Duchenn sempre dixit).

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Msculos da planta do p Os msculos da planta do p se dispem, desde a profundidade ate a superfcie, em trs planos. - O plano profundo esta composto pelos intersseos e os msculos anexos ao 5 dedo e ao dedo gordo: - Os intersseos dorsais (fig. 83: vista inferior) possuem, ademais de sua participao na flexoextenso, uma ao de abduo dos dedos com respeito ao eixo do p (segundo metatarsiano e segundo dedo). A separao do dedo gordo a realiza no abdutor do dedo gordo (adu.g) e a abluo do quinto dedo a efetua o abdutor do quinto dedo (adb.5) estes dois msculos so os equivalentes dos intersseos dorsais; - Os intersseos plantares (fig. 84: vista inferior) aproximam os trs ltimos dedos ao segundo. O dedo gordo se aproxima ao eixo do p merc a seu abdutor, constitudo por duas pores: - O abdutor obliquo (abd.1) que se origina nos ossos do tarso anterior. - O abdutor transverso (abd.2) que se adere ao ligamento glenideo das terceira, quarta e quinta articulao metatarsofalngicas e ao ligamento intermetatarsiano profundo. Desloca diretamente para fora a primeira falange do dedo gordo e desempenha uma funo de sustento o arco anterior. - Os msculos anexos ao 5 dedo (fig. 85: vista inferior) so trs e se localiza no compartimento plantar externo: - O oponente do 5 dedo (op.5) o mais profundo; estende-se desde o tarso anterior ate o quinto metatarsiano, tem uma funo anloga, ainda que em menor grau, a do oponente do 5 dedo: afunda a bveda e o arco anterior. - Os outros dois msculos se insertan ambos no tubrculo externo da base da primeira falange so: - O flexor curto do 5 dedo (FC.5) que se origina no tarso anterior. - O adutor do 5 dedo (Abd.5), citado anteriormente, cujas inseres posteriores se localizam (Fig. 86) na tuberosidade pstero-externa do calcneo e na estilides do 5 metatarsiano. um dos sustentos do arco externo. - Os msculos anexos ao dedo gordo (Fig. 85) so trs e se localizam no compartimento plantar interno (exceto o abdutor). Se insertan nos tubrculos laterais da base da primeira falange e nos dois ossos sesamoideos anexos a metatarso-

falngica do dedo gordo. Este e o motivo pelo qual tambm se lhes denomina msculos sesamoideos: - No lado interno, sesamoideo e falange recebem a poro interna do flexor curto (FC.p) e o abdutor (Adu.g) que se origina na tuberosidade pstero-interna do calcneo (Fig. 86) e constitui um dos sustentos do arco interno. - No lado externo, sesamoideo e falange recebem as duas pores do abdutor (Abd. 1 e 2) e a poro externa do flexor curto do dedo gordo (FC,p) que se origina nos ossos do tarso anterior. Os msculos sesamoideos so potentes flexores do dedo gordo, desempenham um papel importante na estabilizao do dedo gordo (insuficincia = garra do dedo gordo baixo a ao do extensor curto) e na primeira fase do passo. - O plano mdio esta formado pelos msculos flexores longos (fig. 87). O flexor comum (Fd) cruza por debaixo ao flexor prprio do dedo gordo (F . P) na sada do canal calcneo. Posteriormente trocam entre si umas anastomoses tendinosa (9) trs o qual o flexor comum se divide em quatro tendes destinados aos quatro ltimos dedos. Os lombricais nascem (fig. 88) de dois tendes vizinhos exceto o primeiro (L1). Cada tendo perfura para acabar na terceira falange. A trao obliqua destes tendes se compensa por um msculo aplanado expandido pelo eixo da planta (fig. 87) entre as tuberosidades posteriores do calcneo e o borde externo do tendo do 5 metatarsiano: trata-se do quadro carnoso de Sylcius (S) o acessrio de flexor comum. - Sua contrao simultnea corrige as desviaes axiais dos tendes. - O flexor prprio do dedo gordo (F . p, figs. 85 e 87) se desliza entre os dois sesamoideos para inserir-se na segunda falange do dedo gordo a que flexiona com fora. - O plano superficial esta representado (fig. 86) por um s msculo, includo como flexor comum no comportamento plantar mdio, o flexor plantar curto (FPC)m fixo por trs na tuberosidades posteriores do calcneo e destinado aos quatro ltimos dedos. o equivalente do FCS dos dedos; seus tendes esto perfurados (Fig. 88) e se inserta na segunda falange, a que flexionam.
Nota extrada do livro Fisiologia Articular de A. I. Kapandji. Editorial Mdica Panamericana. Argentina.Novas tcnicas cirrgicas

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Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guilln lvarez

Temos a satisfao de colocar em suas mos o primeiro livro traduzido para o portugus deste importante e reconhecido profissional espanhol, e colaborar desta forma com o avano da podologia que a arte de cuidar da sade e da esttica dos ps exercida pelo podlogo. - Podlogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri. - Doutor em Medicina Poditrica (U.S.A.) - Podlogo Esportivo da Real Federao Espanhola de Futebol e de mais nove federaes nacionais, vinte clubes, associaes e escolas esportivas. - Podlogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA). Autor dos livros: - Podologia Esportiva - Historia clnica, explorao e caractersticas do calado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcneo patolgico - Podologia Esportiva no Futebol. Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeioamento em Podologia, Aulas de prtica do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense de Madrid e da Aula Educativa da Unidade de Educao para a Sade do Servio de Medicina Preventiva do Hospital Clnico San Carlos de Madri. Assistente, participante e palestrante em cursos, seminrios, simpsios, jornadas, congressos e conferncias sobre temas de Podologia.

Indice
Introduo - Leses do p - Biomecnica do p e do tornozelo. - Natureza das leses. - Causa que ocasionam as leses. - Calado esportivo. - Fatores biomecnicos. Capitulo 1 Exploraes especficas. - Dessimetrias. - Formao digital. - Formao metatarsal. Capitulo 2 Explorao dermatolgica. Leses dermatolgicas. - Feridas. - Infeco por fungos. - Infeco por vrus (papilomas). - Bolhas e flictenas. - Queimaduras. - Calos e calosidades. Capitulo 3 Explorao articular. Leses articulares. - Artropatias. - Cistos sinoviais. - Sinovite. - Gota. - Entorses do tornozelo. Capitulo 4 Explorao muscular, ligamentosa e tendinosa. Breve recordao dos msculos do p. Leses dos msculos, ligamentos e tendes. - Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar. - Leses musculares mais comuns. - Cimbra. - Contratura. - Alongamento. - Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular. - Contuses e rupturas. - Ruptura parcial do tendo de Aquiles. - Ruptura total do tendo de Aquiles. Capitulo 5 Explorao vascular, arterial e venosa. Explorao. Mtodos de laboratrio. Leses vasculares. - Insuficincia arterial perifrica. - Obstrues. - Insuficincia venosa. - Sndrome ps-flebtico. - Trombo embolismo pulmonar. - lceras das extremidades inferiores. - lceras arteriais. - lceras venosas. - Varizes. - Tromboflebite. Capitulo 6 Explorao neurolgica. Leses neurolgicas. - Neuroma de Morton. - Citica. Capitulo 7 Explorao dos dedos e das unhas. Leses dos dedos. Leses das unhas. Capitulo 8 Explorao da dor. Leses dolorosas do p. - Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite. Capitulo 9 Explorao ssea. Leses sseas. - Fraturas em geral. - Fratura dos dedos do p. - Fratura dos metatarsianos. Capitulo 10 Exploraes complementares - Podoscpio. - Fotopodograma. - P plano. - P cavo.

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Cirurgia Percutnea do P. (Minimal Incision Surgery - MIS).

Dr. Claudio Sapoznik - MN:91.400 - Argentina. Trata-se de uma tcnica cirrgica atravs de pequenas incises (5 mm) por meio da qual se realizam diversas praticas no p com deformidade. As primeiras tentativas o desenvolveram os pediatras americanos como, Polokoff (1945), Probber (1960), Pritt (1970), mais tarde os traumatlogos Stephen Isham (1980, maior impulsor), Bosch (1990), De Prado e Ripoll (1995). Como a anestesia costuma utilizar-se no bloqueio regional do tornozelo ou mais conhecida como anestesia local, complementando-se com uma sedao (neuroleptoanalgesia) o qual proporciona maior conforto ao paciente. Patologias a tratar: - Hallux valgus (joanete) - Hallux rigidus (artroses do dedo gordo) - Leses de ossos sesamoideos - Hallux extensus - Dedos em garra, martelo ou em mao - Metatarsalgias - Neuroma de Mortom - Doena de Freiberg - Clinodactilia - Exostoses interdigitais - Fascites plantar - Esporo calcneo - Doena de Haglund Detalhes do procedimento Como detalhe do procedimento, o paciente anestesiado minutos antes da cirurgia na regio do tornozelo, se efetua a operao sem proteo hemosttica ou torniquete, se controla com raios X, terminada a mesma se utiliza uma faixa que devera ser controlado periodicamente, se coloca uma sandlia para ps-operatrio e se retira do sanatrio, caminhando, as 2 ou 3 horas de operado. Observao Comumente como na cirurgia percutnea, no se utilizam implantes (pregos, parafusos e outros), o qual evita ter que retir-los no futuro. Vantagens - Melhor resultado cosmtico - Conservao de partes brandas - Menor incidncia de pseudoartroses (retardos na consolidao)

Antes

Depois

- Menor dor ps-operatrio - Melhor resultado funcional - No requer internao (ambulatria) - No requer implante (por tanto no requer nova cirurgia para retiro de implante) - A anestesia a efetua o cirurgio - Menor incidncia de tromboses venosas por no utilizar proteo hemosttica.
*Medico especialista em ortopedia e traumatologia *Professor adjunto da Universidade Favaloro *Prof adjunto da Universidade Aberta Interamericana *Docente da Universidade de Buenos Aires (Facu. de Medicina e Carreira de Kinesiologia e Fisiatria) *Fellow em cirurgia percutnea do p em Clinica Reina Fabiola de Crdoba, Chefe do Servio Dr. Juan Snchez Pulgar. *Fellow em cirurgia percutnea do p no Hospital So Carlos de Murcia, Espanha. Chefe de Servio Dr. Mariano de Prado. *Membro titular da comisso diretiva da Sociedade Argentina de Medicina e Cirurgia da Perna e P. *Coordenador da Cirurgia do p do Hospital Parmenio Pinheiro.

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Educadores em Sade.
Lic.Virginia Fedrizzi. Brasil. Estive participando de um evento de podologia realizado no mes de abril de 2008, em Porto Alegre - RS, cujo principal objetivo era o de estabelecer um contato direto entre mdicos de reas afins a podologia e os prprios podlogos. Algumas das principais idias e reflexes sobre os assuntos tratados com toda propriedade neste evento esto propostas neste artigo. Tratou-se de um rico compartilhamento de experincias, mais uma iniciativa positiva realizada em Porto Alegre, propondo a continuidade e o reforo de um relacionamento que est sendo construido aos poucos, com base no conhecimento e confiana mtuos. um importante passo para a afirmao do podlogo em sua atuao nas reas da sade. Mdicos das reas de geriatria, dermatologia, endocrinologia, oftalmologia e ortopedia trouxeram conhecimentos novos e complementares para o podlogo, orientando e sugerindo caminhos de aprofundamento e de estudo para o profissional que deve acompanhar os assuntos da medicina e sua evoluo. O podlogo o profissional que deve estar habilitado para proporcionar qualidade de vida aos seus pacientes, mas este um conceito que deve ser bem compreendido e praticado. Ainda ocorre um atendimento pontual, com muito pouco aprofundamento no envolvimento do problema e seu reflexo nos ps, e suas causas decorrentes de problemas de sade. Os motivos que levam as pessoas buscar os servios de um podlogo so inmeros, assim sendo, as possibilidades de investigao tambm crescem em vrios nveis podendo perpassar ou no a rea mdica. Realidades como a disputa que ainda existe entre a rea da enfermagem e a rea da podologia com relao a questes como a de procedimentos ambulatoriais; o escasso reconhecimento do que o tratamento podolgico por parte dos rgos de atendimento sade, dentro dos hospitais, UBS, entre outras, tem deixado tanto os pacientes sem acesso a este tipo de benefcios, quanto os podlogos sem o acesso as diferentes oportunidades de trabalho. Existem muitas falhas neste processo de insero em reas da sade, mas a articulao e conduta dos podlogos entre si, da forma como vem ocorrendo, tem contribuido para sua inexpressiva representatividade como categoria. Muitos deles, apesar de j terem conquistado sua certificao em cursos tcnicos, continuam procedendo de maneira questionvel com relao aos colegas em questes ticas e de relacionamento. O que este profissional no tem percebido a necessidade de um desenvolvimento da cultura pessoal, de conhecer os procedimentos ticos no trato da profisso, da ateno educao e ao respeito. Seu posicionamento como um todo depende da observao e do seu desenvolvimento como pessoa e este aspecto que pode fazer a diferena na participao do podlogo em frentes de trabalho que comeam a aparecer na rea de sade pblica e privada. Fundamental tambm que o estudo esteja sempre presente, conhecer e estudar o paciente, catalogar seus experimentos e tcnicas, passo-apasso, acompanh-lo, desenvolvendo tcnicas prprias e posteriormente publicando-as. Somente desta forma o conhecimento prtico e ainda emprico deixar de estar presente apenas no relato e passar a fazer parte do registro para estudo e servir para qualquer profissional como conhecimento, podendo servir para desenvolver cada vez mais procedimentos para atender os diferentes tipos de situaes. Que existe uma dificuldade para a maioria dos podlogos na integrao mdico-podlogo, isso j conhecido neste meio. Provavelmente isto ocorre porque uma vez que a rea mdica tradicionalmente estuda e baseia suas decises nos registros e estatsticas quando h assuntos de interesse e que a envolvem. Quando os mdicos precisam validar ou indicar procedimentos que seriam realizados por outros, e cujas fontes desses assuntos de podologia so escassas, e ainda, onde a comprovao e validao de qualquer procedimento ou tcnica se tornam empricas, o reconhecimento e a indicao das mesmas para seus pacientes torna-se praticamente improvvel devido aos riscos a que estes profissionais esto sujeitos, inclusive a nvel de justia. A partir deste encontro foi dada uma importante nfase sobre o momento de registrar, publicar e iniciar o processo cientfico do trabalho destes profissionais. Enquanto a medicina tem procedimentos, estatsticas e legislao para todos seus atos, alm de acordos vrios, a podologia no Brasil ainda muito recente, mas no menos importante. Podlogos palestrantes praticam e incentivam o trabalho volutrio como forma de prestar um servio, sendo esta uma maneira acessvel e eficaz de divulgar esta atividade ainda pouco conhecida em nosso pas, para uma faixa da populao que carece de cuidados. As possibilidades so muitas, tais como asilos, associaes, centros comunitrios, Apae, escolas pblicas, campanhas de rua, oportunidades reais para desenvolver habilidades como a sensibilidade, a pacincia, a improvisao, o controle emocional, entre outras. www.revistapodologia.com 34

Estes atributos devem ser desenvolvidos e valorizados porque todo o tipo de paciente percebe estas caractersticas em um profissional de qualquer rea, mas, principalmente muito valorizado por aquele considerado da terceira idade. Idoso no uma "categoria", portanto, no so todos iguais, como se poderia pensar, cada um deles requer a ateno de formas variadas, desde a percepo do tom de voz, ou o ritmo usado no atendimento devido sensibilidade dos ps, tudo requer muita pacincia e dedicao. O futuro prximo reserva um percentual generoso da poulao na faixa dos idosos, e para este momento prudente estar bem preparados com os conhecimentos necessrios para prestar-lhes o devido atendimento. A nfase no COMO receber quem chega para ser atendido, sem distino de idade, sexo, crena ou raa, passa a ser fundamental porque muitas vezes os pacientes chegam feridos, traumatizados, com dor, inseguros por no conhecer quem ir prestar-lhe o atendimento. importante desenvolver um relacionamento a partir do momento que ele chega no consultrio. Pouco ou nada resolve tentar agir no passado com relao aos relatos do paciente e sim analisar o que pode ser feito HOJE e seguir o tratamento. Propor perguntas, descobrir hbitos dos

pacientes faz parte do tratamento, porque uma anamnese bem feita pode revelar o panorama real de quem est diante do podlogo e pode servir para facilitar estudos, no caso de sua publicao, poder servir como instrumento de consultas para outros profissionais, que nunca tiveram e provavelmente nunca tero contato com este paciente, mas pode vir a auxiliar na identificao de casos similares. "Sade o todo da pessoa". Cada paciente nico e com ele seu mundo, sua histria. Saber valorizar nele este indviduo pode auxiliar no xito de seu tratamento. "Educadores em Sade", so os podlogos! Tm um papel importante a ser ocupado na sociedade, pois atravs deles, sempre cada vez mais profissionalizados e preparados para "ver" o paciente atravs dos ps, que estaro os verdadeiros agentes da orientao dos pacientes com relao ao calar, caminhar, alimentar-se, enfim viver melhor. Consultora em Calados vfedrizzi@terra.com.br (54) 3028.5898

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POSTERS PODOLGICOS DIDTICOS

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ONICOMICOSIS - ONICOMICOSES

ESQUELETO DEL PIE 1 ESQUELETO DO P 1

REFLEXOLOGIA PODAL

ESQUELETO DEL PIE 2 ESQUELETO DO P 2

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LOS PIES CLASIFICAO MORFOLGICA DOS PS

SISTEMA MSCULO VASCULAR SISTEMA MSCULO VASCULAR

CALLOSIDADES Y TIPOS DE CALLOS CALOSIDADES E TIPOS DE CALOS

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