1.- Titulo.- Factores predisponentes de peritonitis en dilisis peritoneal en un Hospital regional.

Investigador: Salathiel Acal Mercado

2.- Marco Terico: La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) es una disminucin permanente, progresiva e irreversible de la funcin renal debido a la reduccin del nmero de nefronas. Se expresa por una disminucin del Funcin Glomerular <60 ml /min (corresponde con el estadio 3 de la IRC). La prdida progresiva e irreversible de nefronas funcionales en patologas tales como la diabetes mellitus tipos 1 y 2, hipertensin arterial sistmica e hiperazoemia principalmente, con la reduccin consiguiente de las funciones excretoras y endcrinas del rin, configuran el sndrome de la Insuficiencia Renal Crnica (IRC). Siendo la dilisis peritoneal el tratamiento ms factible en los ltimos 20 aos en la alternativa primordial para el tratamiento de la IRC.(1) La Enfermedad Renal Crnica (ERC) es un problema de salud creciente en el mundo. La carga global de insuficiencia renal crnica terminal se incrementa de 7 a 10 % cada ao. Hay ms de un milln de pacientes en dilisis y esta cifra se duplicar en los prximos 10 aos. El costo de tratamiento de estos pacientes se incrementar hasta ms de 1.1 trillones de dlares. (2-5) En Mxico 91% de los pacientes con IRC reciben dilisis peritoneal. La peritonitis es la principal causa de hospitalizacin en pacientes que se encuentran en dilisis peritoneal, sucede en el 23% de las hospitalizaciones de este grupo de pacientes. Los pacientes con peritonitis de repeticin tienen riesgo elevado de muerte, independiente de otros factores. La peritonitis tiene una frecuencia de .5 episodios paciente-ao. (5-7) La dilisis peritoneal contina ambulatoria (DPCA), es una forma de dilisis efectuada por el mismo paciente o por un familiar; se realiza durante las 24 horas del da los siete dias de la semana; habitualmente se hacen cuatro recambios con permanencia de la solucin de dilisis en cavidad abdominal por seis horas en cada recambio. Aunque el

procedimiento es efectivo y permite un porcentaje alto de rehabilitacin y mejora en la calidad de vida del paciente con IRC, no est excento de complicaciones y la ms frecuente es la peritonitis. (7,8) La peritonitis, es sin duda, la complicacin ms importante derivada de la tcnica dialtica, permaneciendo como uno de los retos a solucionar para evitar el fracaso de la tcnica y para disminuir la morbimortalidad de estos pacientes.(9) La peritonitis es la inflamacin del peritoneo, la causa ms frecuente de ella es la respuesta a contaminacin por agentes infecciosos (bacterias, hongos, etc.), que se introducen a la cavidad peritoneal. Existen cinco tipos de peritonitis, peritonitis recurrente, peritonitis de recada, peritonitis de repeticin, peritonitis refractaria y peritonitis qumica. Las manifestaciones clnicas de la peritonitis infecciosa incluye dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarrea o fiebre con presencia de liquido turbio y conto de ms de 100 leucocitos por microlitro y ms del 50% de polimorfonucleares lo cual define el diagnstico. Con un ndice de peritonitis en DPCA de1:25 mes dilisis paciente.(4) La prevencin es una estrategia fundamental para reducir el riesgo de peritonitis. Se debe actuar sobre las vas de entrada de los microorganismos a la cavidad peritoneal (acceso peritoneal, sistemas de conexin, soluciones de dilisis y exploraciones facilitadoras de la infeccin), educacin del paciente, estrategias de entrenamiento y visitas a domicilio. Los antibiticos utilizados deben cubrir a los microorganismos que predominen en cada centro hospitalario, el cambio de antibitico y retiro de catter disminuye la morbi-mortalidad. (4) Existen factores predisponentes de peritonitis en DPCA. Los pacientes con ms riesgo de sufrir episodios de peritonitis relacionadas con la infeccin de catter son los portadores nasales de staphilococs aeruos, casi la mitad de los pacientes son portadores. Otros factores de riesgo son las maniobras no aspticas, rupturas, perforaciones, desconexiones espontneas de los sistemas. (11) Las vas de contaminacin son: a) Intraluminal que es de la parte estril del sistema de conexin durante la realizacin del cambio de bolsa, b) Periluminal son las bacterias presentes en la piel entran a la cavidad a travs del tnel originando por infeccin del sitio

de salida y/o tnel subcutneo, c) Transmural ocurre con el paso de bacterias intestinales a la cavidad peritoneal a travs de la pared intestinal, d) Hematgena que es la diseminacin bacteriana a travs del torrente sanguneo, con frecuencia el origen es en vas respiratorias superiores y e) Ascendente es a travs de vagina y trompas de Falopio.(2) Los microorganismos ms comunes reportados causales de peritonitis son: S. Epidermidis, S. Aureus, Estreptococos, Pseudomonas, Enterobacterias, anaerobios, Cndida y otros hongos. (2,11) Se han publicado estudios para determinar factores que predisponen al paciente a presentar peritonitis durante el tratamiento de DPCA. Aguilar, Sumarriva, Osorio y Cruz. (2006), realizaron un estudio de casos y controles para conocer factores de riesgo de infeccin en DPCA. Reportaron una muestra de 28 pacientes 14 (50%) presentaron un promedio de 2.5 infecciones en 24 meses. De 14 infectados, ocho presentaron peritonitis (57.1%), seis tunelitis (42.9%). Los factores de riesgo fueron: hiperglicemia en diabticos tipo II (OR=10.4), hipertensin arterial no controlada (OR=2.4) y Anemia (OR=1.88). No se document capacitacin en 100% de los pacientes.12 Huerta, Rubio, Flores. (2010), evaluaron si la hipoalbuminemia es factor de riesgo para peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal, y analizar otras variables como posibles factores de riesgo. Se analizaron 60 pacientes, 30 con peritonitis y 30 sin peritonitis. No hubo diferencia en las variables demogrficas: sexo, edad, tiempo en dilisis, causa de la insuficiencia renal, etc. (p>.05). Tampoco se encontraron diferencias en los parmetros de laboratorio, como: hemoglobina, colesterol, glucosa y plaquetas (p>.05). Slo hubo diferencias en las concentraciones de albmina y el antecedente de peritonitis previa (p<.05); de estas, slo la hipoalbuminemia severa (albmina < 2.2 mg/dL) result con diferencia estadstica significativa (p<.05) y asociacin de riesgo con RM de 16 e IC de 4.5-56 y veces ms probabilidades de tener peritonitis asociada con dilisis.13 Chow KM, y cols. (2005), en el Departamento de Medicina y Teraputica en la Universidad de Hong Kong, realizaron un anlisis del riesgo de peritonitis en relacin a DPCA en un estudio retrospectivo observacional entre 1995 y 2004. Durante el perodo de estudio la mediana de tiempo libre de peritonitis para diabticos fue significativamente peor

que para los no diabticos (49.0 +/- 10.5 vs 82.3 +/- 12.6 meses, p = 0.0019). Los niveles ms bajos de albminas al inicio de DPCA fue un predictor significativo de peritonitis.14 Kavanagh D. y cols., (2004), estudiaron peritonitis asociada a dilisis peritoneal en 1205 pacientes que estaban en el programa de dilisis, encontrndose que la causa de peritonitis recurrente o refractaria fue la falla en la tcnica en 167 pacientes (42.6% de todos los casos de falla en la tcnica). Hubo 928 casos de peritonitis en 1487 paciente-ao, lo cual equivale a una frecuencia de peritonitis de un episodio cada 19.2 meses.15 Lacayo Molina A., y Lpez Melndez J. (2006), realizaron un estudio de serie de casosde pacientes con IRC en dilisis peritonealen nefrologa. Se estudiaron 22 pacientes con edad promedio de 47 aos (rango de 21 - 66 aos). Los factores de riesgo en los pacientes con IRC que presentaron peritonitis fueron: hipertensin arterial 77.3%, cardiopatas 36.4% y diabetes 13.6%. El tiempo transcurrido entre el diagnstico y el inicio de dilisis fue en menos de un ao en el 59.1% de los pacientes estudiados.16 Otros estudios mencionan que el microorganismo causal de peritonitis generalmente corresponde a la flora Gram positiva de la piel de los pacientes, la contaminacin externa a travs del tnel subcutneo del catter parece ser la va ms frecuente en 22.0% de los casos de peritonitis. La contaminacin del dializante por las bacterias durante el cambio de la bolsa es probablemente la causa ms comn de peritonitis.17 De acuerdo a la revisin de la literatura existen numerosos factores que predisponen a la presentacin de peritonitis en el paciente con IRC en el programa de DPCA, el presente estudio tiene el objetivo de determinar cules son los factores predisponentes en los pacientes de un Hospital Regional del ISSSTE.

3.- Planteamiento del problema La dilisis peritoneal es una forma de sustitucin de la funcin renal muy utilizada en nuestro medio donde se dificulta el acceso a otras alternativas. En Mxico, el 91 % de los pacientes con insuficiencia renal crnica reciben dilisis peritoneal. Cerca del 50% de las complicaciones y errores en la dilisis peritoneal son los procesos infecciosos; los factores que participan son mltiples. La peritonitis se considera todava la complicacin ms importante en la DPCA, aunque en el curso de los aos la incidencia ha disminuido en muchos centros.2 El conocimiento de los factores predisponentes para peritonitis en dilisis peritoneal deriva de estudios con escaso control de variables socio-demogrficos: edad, causa de la nefropata, escolaridad, procedencia, valores nutricionales comprobados por laboratorio, tipo de germen ms frecuente, ocupacin entre otros. La principal causa de hospitalizacin en pacientes que se encuentran en el programa de dilisis es la peritonitis (23 %), se estima que en los ltimos aos, el manejo de la IRC consume el 2% del gasto en salud del pas y el 4 % del gasto en Seguridad Social en Salud. Para la prevencin de la peritonitis en dilisis peritoneal es importante un diagnstico oportuno, eficaz y un tratamiento especifico para la eliminacin del germen causal. El Hospital Regional Monterrey del ISSSTE cuenta con un programa de DPCA donde se da atencin a los pacientes con IRC, pero hasta este momento no se ha realizado un estudio que revise si en este grupo de pacientes existen factores predisponentes que propicien el desarrollo de peritonitis y si en su caso existen, qu diferencia hay con los reportados en la literatura a nivel nacional e internacional. Por lo cual nos planteamos la siguiente pregunta:

Cules son los factores predisponentes de peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal en un Hospital Regional?

4.- Justificacin La insuficiencia renal crnica (IRC) es el resultado del descenso progresivo e irreversible de la funcin renal por falla de las nefronas hasta la etapa en la que el nmero de ellas es insuficiente para mantener la homeostasis del organismo. La peritonitis es la complicacin ms importante derivada de la tcnica dialtica, permaneciendo como unos de los retos a solucionar. Se requiere conocer los factores predisponentes de peritonitis, para de esta manera identificar las principales causas que condicionan los ndices elevados, dndonos la oportunidad de crear estrategias de mejora encaminadas a la prevencin. Si bien en la mayora de la literatura sobre la peritonitis revelan que los cocos Gram. (+) Son responsables de 60-70% los casos, el 20-30% por bacilos Gram (-) el resto por otras bacterias, hongos y micobacterias. Es necesario determinar los factores predisponentes que ocasionan peritonitis en los pacientes, para implementar estrategias o programas educativos al personal, paciente y familia

5.- Objetivos de la Investigacin

Objetivo General Determinar los factores predisponentes de la peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal en un Hospital regional del ISSSTE.

Objetivo Especfico

Determinar la prevalencia de peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal en el periodo de enero a junio de 2011. Identificar los microorganismos ms frecuentemente reportados en el cultivo de lquido peritoneal.

6.- Diseo del estudio

Se trata de un estudio observacional analtico, transversal, retrospectivo, correlacional.

7.- Hiptesis:

H Alterna: La presencia de peritonitis se correlaciona con la edad H Nula. La presencia de peritonitis no se correlaciona con la edad

H Alterna: La presencia de peritonitis se correlaciona con la hipoalbuminemia H Nula. La presencia de peritonitis no se correlaciona con la hipoalbuminemia

8.- Variables del estudio TIPO DE VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL Es la inflamacin aguda o crnica del peritoneo, la membrana serosa que cubre parte de la cavidad abdominal y las vsceras all contenidas DEFINICION OPERACIONAL ESCALA DE MEDICION Nominal Cualitativa Citoqumico con recuento celular mayor de 100cel. 1.- Si 2.- No Albmina srica dentro de los parmetros de lo normal 3.5-5 gr/dl Cuantitativa continua Nominal 3.5-5 gr/dl Hipoalbuminemia cuando los niveles sean menores a 3 gr/dl. Nominal Cualitativa 1.- Si 2.- No Cuantitativa Continua Nominal Cualitativa 1.- Masculino 2.- Femenino Expediente Expediente FUENTE DE INFORMACION

Peritonitis Dependiente

Niveles de albmina Independiente

Estado de salud de una persona en relacin con los nutrientes en su rgimen de alimentacin

Expediente

Comorbilidades Independiente Edad Control

Enfermedades que se presentan en forma asociada o consecutiva Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo Caractersticas biolgicas que definen a un ser humano como hombre o mujer

Presencia de enfermedades agregadas DM,HTA, Dislipidemia, IC Aos cumplidos del paciente Caractersticas fenotpicas que diferencian a un hombre de una mujer Sexo del paciente

Expediente

Expediente

Gnero De control

9.- Muestra del estudio.

El universo de estudio estar conformado por los pacientes del programa de dilisis peritoneal del hospital regional del ISSSTE. Se tratara de una muestra no probabilstica por conveniencia, estar integrado por los pacientes que hayan cursado con peritonitis durante el periodo del estudio. El tamao de la muestra se calculara mediante formula de poblacin finita en base al total de pacientes en programa de dilisis para un intervalo de confianza del 95% con margen de error del 5%

Criterios de Seleccin a) Criterios de inclusin: 1.- Pacientes con insuficiencia renal crnica en tratamiento sustitutivo que se encontraron en el programa dilisis peritoneal. 2.- Mayores de 16 aos. 3.- Pacientes que cursaron con y sin peritonitis durante los meses de enero a junio de 2011. b) Criterios de exclusin: 1.- Peritonitis causadas por otras patologas agregadas, CA. de colon, obstruccin intestinal, sepsis abdominal, apendicitis complicada, etc. 2.- Pacientes que recibieron recientemente tratamiento con antibitico en fechas previas a la peritonitis. c) Criterios de eliminacin: 1.- Expedientes clnicos incompletos o extraviados

10.- Instrumento de recoleccin de datos

Edad cumplida:_________ Sexo: F_____ M_____ Estado civil Soltero (a): _____ Casado (a): _____ Unin libre: _____ Viudo (a): _____ Divorciado (a):_____

Comorbilidades D M: ______ HTA: _____ Albmina: > 3.5__________

Dislipidemia: _____ < 3.5_______

Forma de inicio de dilisis Urgente:_______ Programada:_______ Peritonitis previas: ______ Fecha:_______________________

El instrumento de recoleccin de datos ser sometido a revisin de expertos (Tcnica Delphi) en una ronda de 2 de 2

11.- Plan de anlisis

Se utilizara estadstica descriptiva para las variables cualitativas como edad, gnero y estado civil mediante frecuencia y proporciones, y medidas de tendencia central. Para comparar variables cualitativas se empleara la prueba Ji-cuadrada, para las variables: edad, gnero, estado civil, comorbilidad, uso, nivel srico de albmina, tipo de dilisis electiva y no electiva. Se utilizara adems OR para la asociacin de variables. Los datos obtenidos sern comparados y analizados estadsticamente con el programa Statistical Packagefor Social Sciences (SPSS) 18.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois) 18 .El nivel de significancia estadstica ser valor de p < 0,05.

12.- Procedimiento Previa aprobacin del Dr. Arnoldo Salas Delgado se proceder a identificar el grupo de pacientes que hayan cursado con peritonitis en el periodo propuesto para estudio, se solicitara el expediente clnico para el llenado de la hoja de recoleccin de datos. . Los pacientes sern divididos en dos grupos: a) con peritonitis, b) sin peritonitis. Se registraran las siguientes variables: edad, gnero, estado civil, comorbilidad, niveles de albmina srica, peritonitis previas. Se realizara una base de datos en el programa SPSS 18 donde se analizaran los resultados y las estadsticas correspondientes.

13.- Consideraciones ticas El estudio se apegara a lo estipulado en el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud (Secretaria de Salubridad y Asistencia (SSA ,1987).15

Artculo 17, fraccin I: Se considera una investigacin sin riesgo, ya que solo se empleara tcnicas y mtodos de investigacin documental retrospectivos y no se realizara ninguna intervencin o modificacin intencionada en las variables fisiolgicas, psicolgicas y sociales de los individuos, se realizara revisin de expedientes clnicos.

14.- Bibliografa 1. Hernando Avendao L. Nefrologa Clnica. Espaa: Editorial Medica

panamericana, 2003. 2. Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Peritonitis Infecciosa en Dilisis Peritoneal Crnica en Adultos, Mxico: Secretaria de salud; 2009. 3. Montenegro, J.; Olivares, J. Dilisis peritoneal en la insuficiencia renal crnica. En: Llach, Valderrbanos, eds. Insuficiencia renal crnica: Dilisis y Trasplante Renal. Ed. Norma. Madrid. 1997. 4. Montenegro J., Olivares J. La dilisis peritoneal: complicaciones del orificio de salida del catter y del tnel. Ed. Norma. Madrid. 1997. 5. Huerta-Ramrez S., Rubio-Guerra A.F., Flores-Alcntar G. Hipoalbuminemia severa: factor de riesgo para peritonitis en pacientes en dilisis peritoneal. Med. Int. Mx.2010; 26 (2): 87-94. 6. John T. Daugirdas Manual de dilisis 4aedicinWolters Kluwer: Lippincott, Williams y Wilkins. 7. Maiorca R, Cantaluppii A, Cancarini GC et al. Prospective controlled trial of a Yconnector and disinfectant to prevent peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Lancet 1983; 17; 2(8351): 642-644 8. Duarte Lobo J., Ribeiro Villar K., Pacheco de Andrade M., de Andrade Bastos K., Predictores de peritonitis en pacientes del programa de dilisis peritoneal continua. Elsevier Editora Ltda. J. Bras. Nefrol 2010; 32 (2): 156-164. 9. Meza-Pastrana M.J., Garca-Lpez E., Mendoza-Guevara L., Miranda-Novales M.G. Solrzano-Santos F. Factores de riesgo de peritonitis recurrente en pacientes peditricos con insuficiencia renal crnica en dilisis peritoneal continua ambulatoria. Enfermedades infecciosas y Microbiologa volumen 26 no 2 abriljunio 2006, 47. 10. Salinas-Martinez A.M., Villareal-Rios E., Garza-Elizondo M.E., Nez-Rocha G.M. Investigacin en ciencias de la salud, Interamericana. 2aedicin.McGraw-Hill Interamericana;2003. 11. Campos-Snchez, ME. Mndez Domnguez I, Complicaciones relacionadas con el catter en dilisis peritoneal ambulatoria. Rev. Biomed; Vol.11 (1): S34. 2000

12.

Aguilar M D., Sumarriva PD., Osorio GJ., Cruz M J. Factores de riesgo asociados a infecciones en dilisis peritoneal (DPCA). 2006, Revista de Especialidades MdicoQuirrgicas Volumen 11, Nm. 3: pp.21-24 Artculo consultado 23 febrero, disponible http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=47312479003 en:

13.

Huerta-Ramrez S, Rubio-Guerra AF, Flores-Alcntar G. Hipoalbuminemia severa: factor de riesgo para peritonitis en pacientes en dilisis peritoneal. MedIntMex 2010; 26(2):87-94.

14.

Chow KM, Szeto CC, Leung CB, Kwan BC, Law MC, Li PK. A risk analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis. Perit Dial Int 2005; 25(4): 374-379 Kavamgh D. y et al., Peritonitis Asociada a Dilisis Peritoneal 1999-2002, Scotland. Octubre, 2004. 19 (10):2584-9. (Pub Medindexedfor MEDLINE) Lacayo Molina A., y Lpez Melndez J., Pacientes con IRC en Dilisis Peritoneal, Enero 2002 - Febrero 2005. Tesis. UNAN-Len.

15.

16.

17.

Buoncristiani U, Bianchi P, Nasimi M, Parlani F, Covarelli C, Buoncristiani E, Bastianini L, Bistoni F. In vitro study of theefficacy of a two-way connectin with disinfectant in the preventionof peritonitis. AdvPerit Dial 2000;16: 208-212

18.

Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 18.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois)

19.

Ley

General

de

Salud

en

Materia

de

Investigacin.

Consultado

en

www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi//rlgsmi.html 20. Lambert Hall Calvin, Lozano Cortes Karina, Moreno Carrillo Laura Elena, Toriz Rodrguez Laura. Prevalencia y factores de riesgo para peritonitis temprana en pacientes en DPCA del HGZ N 33 IX Reunin Delegacional de Investigacin Mdica, Respyn 2005. 21. Lucio Zapata F,. Velsquez Juregui A,. Ortiz Snchez M,. Meneses Anaya, Quintanilla Vzquez G.Prevalencia de peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal contina ambulatoria (DPCA) y dilisis peritoneal automatizada (DPA) en un hospital de segundo nivel de atencin. IX Reunin Delegacional de Investigacin Mdica, Respyn 2007.