Fisiopatologa Tiroidea

Anatoma de la tiroides Ubicada en la parte anterior del cuello, por encima del cartlago tiroideo Dos lbulos, un istmo y aveces un lbulo insular (accesorio) Inspeccin Se revisa el cuello sin extensin ni hiperextensin, hombros relajados, espalda recta y mirada al frente Se evala la presencia de bocio, tumefaccin o masa Despus se pide que se extienda el cuello para movilizar la va aerea hacia delante y con esto se empuja la glndula hacia delante y si hubiera un ndulo se puede observar ms facilmente Se le puede pedir al paciente que tense los m. esternocleidomastoideos (platisma) para ver si hay distorsin muscular o ganglios Se le puede pedir que vuelva la cabeza hacia la derecha o izquierda, ya que hay bocios visibles ante estas maniobras Palpacin o Se ubica detrs del paciente, 1 dedo detrs del cuello y 2 y 3 dedos delante del cuello o Movimientos redondeados para ver si hay protuberancia o El crecimiento es difcil de determinar, es ms facil detallar si hay un ndulo o Si no se est seguro de los lmites de la tiroides se le pide al paciente que trague La tiroides sube con la deglucin, porque tiene un ligamento (remanente embriolgico del ducto tirogloso) que conecta la base de la lengua con la tiroides o Si hay una pelota y se mueve con la deglucin posiblemente es de la tiroides, de esta forma se puede diferenciar si la pelota es de algn msculo o ganglio o Ndulos: - Grande fcilmente palpable, puede ser visible - Superficial puede ser visible o palpable - Profundo difciles de palpar, sobre todo en la parte posterior del lbulo inferior, en el lbulo accesorio que incluso puede estar debajo de la clavcula o en los lbulos superiores por detrs del cartlago tiroides U.S. Cuando hay sospecha de la palpacin, cuando la palpacin es incompleta, personas que tienen cuello muy gordo, pacientes con antecedentes heredofamiliares importantes (cncer de tiroides) o cuando salen alteradas las hormonas. No hay una gua clara para el tamizaje, aunque es frecuente. Lo importante es chequear a todas las personas que tengan bocios, anormalidades a la palpacin, palpaciones incompletas o que tengan antecedentes heredofamiliares importantes (US 10 aos antes de la edad a la que el pariente tuvo cncer y de ah anualmente. Cuando se cumplen 3 US negativos seguidamente se espacia a 2 3 aos). Paciente acostado, pao por debajo de cuello para hacer diferentes movimientos. Imagen: Hay ciertas medidas permitidas para ambos lbulos. Ninguno debera sobrepasar los 3 cm pero hay un rea indeterminada entre 2-3 cm. Los ecos que produce la glndula usualmente son homogneos y simtricos El borde de la glndula debe ser bien marcado, fcilmente definible, respetando la va area y los vasos a su alrededor Se ve la presencia o no de quistes, ndulos *Usualmente se hace un barrido doppler para ver cmo est la vascularidad de la glndula. Si hay reas ms hipervasculares o hipovasculares llama la atencin porque debera ser homognea. Determinar por US si estas son difusas es ms difcil. La hipervascularidad puede ser signo indirecto de un hipertiroidismo y la hipovascularidad puede ser signo indirecto de un hipotiroidismo.

Ndulos Tiroideos
Patologa comn, muy frecuente, sobre todo en mujeres De todos los tejidos del cuerpo, los tejidos glandulares tienen una mayor incidencia de enfermedad inmunolgica. No se sabe la razn exacta pero tericamente las glndulas al expresar y producir diferentes proprotenas y preproprotenas, pueden tener la tendencia a ser inmunognicas al tener tanta cantidad de sustancias y con diferentes cambios entre los pptidos, pueden en algn momento desencadenar la reaccin por el sistema inmunolgico, por ejemplo por una mutacin de un propptido que se reconoce como algo extrao. Primero se reacciona contra la molcula y despus contra la clula que produce esa molcula. Es por esto que las glndulas en general son blanco de

muchas enfermedades autoinmunes, sobre todo la tiroides. Adems las mujeres tienden a tener mucha ms predisposicin a las enfermedades inmunolgicas. Los ndulos en la palpacin son detectados un 8% en sitios de reconocimiento primario (EBAIS, mdico general) y en una clnica especializada (por ej. Clnica de Tiroides) el porcentaje se eleva (>50%). Por US se detecta entre el 10 40%, es decir, mejora sobre la palpacin, sobretodo en el caso de deteccin de ndulos profundos. En la necropsia (autopsia en personas fallecidas) el 50% de los individuos tienen ndulos. Por dicha la mayora son benignos y su prevalencia aumenta con la edad. La principal forma es la hiperplasia adenomatosa No es un cncer, pero puede degenerar en uno con el tiempo. La incidencia de cncer se desarrolla tanto en ndulos palpables como en los no palpables. Ndulo maligno usualmente es nico, en la palpacin es duro, no es deformable e incluso no se puede desplazar fcilmente, el crecimiento es acelerado, pero no siempre (los quistes benignos pueden crecer aceleradamente), cuando hay ganglios alrededor es un signo de malignidad (ya que estos encuentran las clulas malignas, se inflaman los ganglios). Cuando hay una adenomegalia se puede pensar que hay un sistema que est detectando algo si es por inflamacin, infeccin generalmente se quita rpido en 15 das, pero si persiste o el ganglio se torna ptrido es porque el cncer est infiltrando el ganglio. Es mucho ms fcil que el cncer infiltre el ganglio que cualquier otro tejido, porque tiene una va rpida (la va linftica no tiene control inmunolgico, los ganglios s, ah estn los linfocitos). Generalmente la metstasis que hace es a nivel del otro lbulo de la tiroides, en los cartlagos, en los msculos cercanos, en los ganglios del cuello. Cuando uno de estos ndulos se asocia a otros sntomas como disfona, disfagia, dolor de garganta, necesidad de aclaramiento frecuente, son sntomas satlites que hablan de signos de alarma El ndulo est invadiendo una estructura y por su invasin puede producir parlisis de la cuerda vocal. Si invade hacia esfago puede producir disfagia y si tiene una invasin hacia la parte alta (sin invadir completamente el esfago) puede ocasionar que se empoce ms saliva y da una necesidad de aclarar la garganta frecuentemente. Para que un cncer de tiroides tenga parlisis de cuerda vocal no tiene que invadir esta, con slo infiltrar o comprimir el nervio que inerva la cuerda vocal (que pasa justamente al interior de la glndula tiroides, nervio laringeorrecurrente) ya produce disfona, uno de los primeros sntomas del cncer avanzado de tiroides. Tipos: por los patrones en que crecen o por qu tanto se parecen al tejido original. En general el papilar y el folicular son los ms frecuentes y a pesar de que son cnceres son de curso relativamente de buen pronstico. Folicular: crece muy lento, casi no hace metstasis, es fcilmente operado. Papilar: usualmente viene del folicular pero es ms inquieto. Medular: es raro, viene de otras clulas dentro de la tiroides, no de las tpicas. Anaplsico: invade muy rpido. Factores de riesgo: >60 aos (anaplsicos) y <30 aos (foliculares en mujeres). Puede haber muchos antecedentes de importancia radiacin de cuello. Antecedentes heredofamiliares de CA tiroideo factor ms importante. No solo el tejido tiroideo produce CA, tambin otros tejidos alrededor o incluso que tienen pequea presencia dentro de la tiroides, por ej linfocitos, los acmulos linfoides pueden degenerar en un linfoma (es mu raro, pero puede suceder). Puede haber metstasis en la tiroides (muy raro, pero puede suceder) pulmn, mama, renal, sarcoma (tejido maligno derivado de glndulas musculares). Investigacin de un ndulo tiroideo: Usualmente son nicos, cuando son mltiples usualmente son benignos y son menos frecuentes (por ej: la forma ms frecuente es el bocio multinodular que acontece en mujeres de 40 aos, usualmente en reas donde el bocio es endmico por disminucin de los niveles de yodo). Se hace un test de TSH (hormona estimulante de tiroides) si est dentro del rango normal quiere decir que posiblemente el ndulo hay que investigarlo. El CA en general tiende a no producir trastornos de la tiroides a menos que ya haya acaparado toda la tiroides ndulo silencioso, es sospechoso, todos deberan ser punzados. Se localiza con US o con palpacin, si es quiste se aspira el lquido, sino se raspa para ver clulas y se ve en el microscopio. La mayora de patlogos dice que es insuficiente el material para llegar a un diagnstico (por la cantidad o por las caractersticas), pero si puede clasificarlo en qustico o solido. Si es slido se debe tomar una nueva muestra, si es qustico a veces se aspira completamente para ver si recurre, si lo hace es sospechoso y usualmente estos pacientes terminan operados. Si es benigno se sigue en el tiempo, no se repite la puncin, se vuelve a ver en US.
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Si es sospechoso se hace una biopsia propiamente del ndulo biopsia incisional en sala de operaciones, se manda al patlogo el cual lo congela en nitrgeno lquido, lo ve en el microscopio y dependiendo del resultado se opera o se manda el paciente para la casa. Esto no ocurre en CR la biopsia se completa con US y si es sospechoso se clasifica como maligno y se quita. Si es maligno hay una tiroidectoma parcial o total, dependiendo de lo que se involucre de la glndula, siempre se saca. Si es benigno no se hace nada o se hace una escisin, dependiendo del grupo quirrgico.

Cuando es tirotxico (que hay problema de TSH) si el ndulo es hiperfuncionante, es decir, mucha T3-T4, la TSH est disminuida por retroalimentacin. Este es un caso de tiroides hiperfuncionante, o algn grado de hipertiroidismo TSH aumentado. Interesa saber quien est produciendo el TSH (Hipfisis o ndulo que produce TSH). Yodo radiactivo o 99mTc, dan una imagen muy similar pero usualmente se usa Yodo su captacin tambin se da a nivel de glndulas salivales, por lo que puede haber distorsin de la imagen. Depende de lo que se sospeche se usa como radiofrmaco Yodo, Tc o ambos. Si es un ndulo que capta mucho yodo es un ndulo caliente, por lo que se pinta rojo con el gammagrama I-131. Usualmente se operan o se hace una ablacin con I-131 dosis repetidas de yodo que se concentran en el ndulo y esa radiacin a esas concentracionesproduce la ablacin del tejido, es uno de los tratamientos ms frecuentes. El I-131 tambin se puede usar para enfermedad de Graves, hipertiroidismo (es complicada su operacin). Uno nunca sabe cuanto se necesita para que algo hiperfuncional vuelva a su estado normal, por lo que la mayora de las veces se pasa la mano y hay que suplementar al paciente con hormona tiroidea (no es grave). 99mTc: no es captado por glndulas salivales, el yodo s.

Caractersticas de malignidad en US Calcificaciones pueden ser normales, pero cuando son muchas y disgregadas (puntilleo con o sin sombra acstica) hay sospecha de neoplasia. Por s solas nunca son hallazgos definitorios, pero si est presente con otras caractersticas se piensa que es un CA. Cuando son largas producen sombra acstica, es sospechosa. El borde irregular indica neoplasia. Invasin local agresiva, comn en el anaplsico, en el linfoma y sarcoma (que son muy raros). Se ve la distorsin completa del tejido, escos distintos, reas ms negras y ms blancas, probablemente microcalcificaciones. TC cncer anaplsico, parece que llega a invadir el periostio de las vrtebras. Compromiso ganglionar 20% sospechosos de infiltracin Cuando tiene forma redondeada no necesariamente es sospechoso, pero cuando esta figura redonda es lobulada (como que tiene ptalos, formas curvilneas a su alrededor) puede ser signo de infiltracin al ganglio. Cuando es muy grande, cuando en la parte central hay reemplazo graso (ecos que cambian, se vuelve hipoecoica) quiere decir que el ganglio fue infiltrado por grasa, hay neoplasia. Mrgenes irregulares. Ecoestructura heterognea. Calcificaciones. reas qusticas (posiblemente reas de necrosis donde se ha muerto parte del tejido ganglionar). Si hay seal Doppler importante ya no son ganglios, son tejido infiltrado. Varios qustes, no se sabe que es un vaso sanguneo ni que es un quiste por lo que se usa el US doppler, se hace un zoom quiste complejo, forma ovoide (puede ser por la presin del ultrasonografista, se sabe en el momento que se hace), tiene tabiques con reas de calcificacin, caractersticas de malignidad. Otras caractersticas: Pueden tener un halo completo y uniforme (benignidad). Es definido cuando se puede ver ms del 50% de su circunferencia, aunque nunca se ve completa, siempre hay un poco de interferencia de otros ecos u otras estructuras aledaas.
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Cuando el flujo doppler es alrededor del ndulo es usualmente es propio de la vascularidad de la glndula y se considera benigno. Cuando es dentro del quiste se ve con sospecha, si es mucha o mayor a lo adyacente es altamente sospechosa, si es poca puede ser benigno. Entre ms grande ms peligrosidad de malignidad. Un dimetro mayor o igual a 4 cm es sospechoso de malignidad, por lo que cualquier ndulo de 4 cm se punza independientemente de cmo salga el nivel de TSH. Para la biopsia se toman otras caractersticas adems del tamao. La mayora de CA de tiroides implica lesiones nicas pero tambin es importante que la multiplicidad no descarta malignidad (puede que est en un estado avanzado). La velocidad de crecimiento es muy variable, pero si crece en poco tiempo (meses) hay que prestar atencin. Ecogenicidad aspecto hipoecico (ms oscuro) sospecha de malignidad, tiene que ver con aspecto de la necrosis. Se compara con el msculo, si es cercano al tono se sospecha necrosis del tumor en crecimiento. Gammagrafa Normal imagen de alas de mariposa. Bocio multinodular reas de captacin ms intensa que otras, dispersas en toda la glndula que es de mayor tamao, captacin muy heterognea, puede tener muchas reas de captacin perifrica, bordes regulares. Ndulo fro, hipocaptante asimetra, pobre captacin el un lbulo. Enfermedad de Graves, hipertiroidismo simtrica, todo hipercaptante o un foco con hipocaptacin alrededor. *La mayora de CA tienden a ser fros.

SPECT Imgenes anterior, OAI, OAD. Se ven muy bien alas de mariposa, con centro hipercaptante y una periferia ms fra. Con las oblicuas se trata de ver mrgenes laterales, los que se tratan de esconder detrs de los ECM para ver si hay ndulo ah. La ventaja es que si es tiroides muy grande, multinodular o que se esconde detrs de cartlagos, clavcula o intratorcico se va a poder ver.

Hipotiroidismo Con yodo, capta glndulas salivales pero no tiroides. Hipertiroidismo