Reparacin, tendn de Aquiles roto

Definicin
El tendn de Aquiles es el cordn fuerte de tejido conectivo que conecta a los msculos de la pantorrilla al hueso ms grande del pie, el calcneo (tambin llamado os calcis). El desgarro, que puede ser parcial o completo, se origina por estiramiento excesivo del tendn, y puede suceder en cualquier lugar a lo largo de su longitud, pero con mayor frecuencia ocurre muy cerca del calcneo. El tratamiento puede comprender correccin quirrgica o reposo con dispositivos de apoyo, como un aparato ortopdico o un enyesado. Por lo general, se recomienda la intervencin quirrgica por dos razones: mejor resultado a largo plazo en lo que se refiere a los ndices de repeticin de la rotura, y regreso ms rpido a la actividad. La terapia fsica sigue a ambos procedimientos despus de que ha habido suficiente cicatrizacin, y es trascendental para un resultado exitoso. Se dispone de varias tcnicas quirrgicas, pero el cirujano siempre se esforzar por hacer que los extremos desgarrados encajen entre s, se conformen a su configuracin original, y restituyan la longitud normal del tendn. Esto puede efectuarse como un procedimiento abierto o mediante reparacin percutnea, que se logra a travs de pequeas incisiones. En algunos pacientes en quienes el tendn est alterado y requiere apoyo adicional, pueden colocarse injertos de tejido local, como aponeurosis, sobre el sitio de reparacin para reforzar la reparacin. La anestesia para las vas de acceso tanto abierta como percutnea puede ser general o regional. Despus de la operacin habr molestias moderadas, pero esto puede abordarse con un plan de manejo del dolor, o con medicinas, o con ambos. El tratamiento no quirrgico comprende el uso por parte del individuo de un enyesado u otro dispositivo para inmovilizacin, lo que da al tendn tiempo para cicatrizar por s solo. Por lo general esta opcin se reserva para individuos con desgarros parciales, los ancianos, o sujetos con probabilidades de cicatrizacin inadecuada de herida, como los diabticos. Aunque el tendn de Aquiles es el tendn ms grande y fuerte del cuerpo, el tremendo estrs que se impone sobre el tendn por actividades que exigen movimientos rpidos de giro sobre un eje, saltar, o realizar un sprint, aumentan el riesgo de rotura. Asimismo, conforme las personas envejecen, o debido a inactividad, el tendn se debilita y se hace vulnerable a lesin; esto da por resultado rotura del tendn de Aquiles que ocurre ms a menudo en atletas de 30 a 50 aos de edad que en los ms jvenes. Ciertas enfermedades, como la artritis y la diabetes, tambin aumentan el riesgo de rotura, al igual que ciertas medicinas, entre ellas corticosteroides e incluso ciertos antibiticos.

Razn para efectuar el procedimiento

La reparacin del tendn de Aquiles se usa para restituir la configuracin normal del tendn roto y promover la cicatrizacin del tejido con el mejor resultado posible. La reparacin quirrgica se recomienda en especial para quienes practican deportes de alto impacto, desempean trabajo pesado o muy pesado, y para rotura completa, rotura parcial grande, o repeticin de la rotura del tendn.

Cmo se efecta el procedimiento

El cirujano hace una incisin longitudinal a travs de la piel sobre el tendn lesionado hasta que la vaina tendinosa (revestimiento membranoso) se expone. Despus se abre la vaina, lo que expone el tendn daado. El cirujano extirpa algunas de las fibras daadas y hace los preparativos para unir los extremos del tendn, siempre consciente de preservar la longitud del mismo. Se colocan puntos de sutura a travs del tendn de una manera que apoye mejor al tendn durante la cicatrizacin, y despus se tira de los extremos del tendn para unirlos. Por ltimo, se cierra la incisin, y se coloca una frula al paciente. Lo anterior es un esbozo amplio del procedimiento abierto. Los refinamientos, la necesidad y las preferencias personales del cirujano pueden hacer variar un poco el procedimiento. Algunos cirujanos hacen la incisin en posicin un poco medial al tendn con la esperanza de evitar un esfacelo por presin o adherencias, y para visualizar mejor el nervio local (safeno externo). Otros cirujanos usan una va de acceso lateral. Se dispone de diversas tcnicas de sutura, pero en todas se procura lograr la mejor aposicin posible de los extremos del tendn, y evitar atirantar en exceso la reparacin, lo que puede acortar la longitud del tendn. Adems, el cirujano puede elegir aumentar el sitio del tendn con aponeurosis, una cobertura membranosa fuerte del msculo, tomada de un sitio cercano, o con tejido tendinoso saludable transferido hacia el sitio de reparacin. La reparacin percutnea se considera cuando el paciente tiene pocas probabilidades de practicar deportes que crean demandas excesivas sobre el tendn. Tiene la ventaja de menos complicaciones de la herida que la tcnica abierta, pero conlleva un ndice de repeticin de la rotura un poco ms alto. Aqu tambin hay variaciones quirrgicas. Lo que sigue describe una de esas tcnicas: se hace una incisin de 3 cm (1.18 pulgadas) a travs del sitio lesionado y directamente sobre el mismo. Despus el cirujano hace dos incisiones paralelas similares, cada una a alrededor de 4 cm (1.58 pulgadas) de la primera: una por arriba y una por debajo de la incisin inicial. Despus se coloca material de sutura dentro y fuera de las incisiones, de modo que los extremos desgarrados del tendn se pueden unir y fijar en su sitio. Luego de la reparacin quirrgica, se adapta un dispositivo de apoyo al individuo (bota para caminar, frula, enyesado, o aparato ortopdico) para que lo use durante alrededor de seis semanas. Al principio el pie se dirige hacia abajo a fin de evitar tensin sobre el sitio de la reparacin, y despus se

regresa el pie cada vez ms hacia una posicin neutra, lo que restituye la longitud normal del tendn. La carga de peso gradual puede empezar despus de cuatro a seis semanas. Las opciones de tratamiento, colocacin de frula y terapia fsica, deben considerar el potencial de atrofia muscular. La capacidad del individuo para efectuar ejercicios tempranos de rango de movimiento marca una clara ventaja para la reparacin quirrgica. En el tratamiento no quirrgico, se ajustar al individuo un dispositivo inmovilizador, como un enyesado, que al principio dirige el pie un poco hacia abajo, con la esperanza de mantener mejor oposicin de los extremos daados, y despus, gradualmente, luego de alrededor de cuatro a seis semanas, el pie se eleva hasta una posicin neutra. Despus puede usarse un enyesado para caminar. Incluso despus de que se retira este enyesado, el paciente necesitar usar un calzado adaptado con una elevacin del taln durante dos a cuatro meses.

Pronstico
El pronstico despus de rotura del tendn de Aquiles es bueno con tratamiento quirrgico o no quirrgico. Sin embargo, con la intervencin quirrgica los atletas pueden regresar ms pronto a la actividad, y el ndice de recurrencia es de menos de 5%, mientras que despus del mtodo no quirrgico el ndice de repeticin de la rotura es de 40% (Lin). Con un apoyo para el taln, el individuo puede empezar cierta actividad de carga de peso luego de seis semanas. El regreso completo al atletismo por lo general tarda cuatro a seis meses (Nannini). El pronstico se hace menos optimista con la rotura sucesiva del mismo tendn.

Complicaciones
Las complicaciones incluyen infeccin, adherencias, lesin de nervio, cogulos de sangre en la pierna, desprendimientos de piel, formacin de hematoma, y repeticin de la rotura del tendn. El dao de nervio puede producir un neuroma, o dar por resultado un dficit sensitivo local, o ambos.

Regreso al trabajo (restricciones/adaptaciones)

El sitio quirrgico debe protegerse hasta que el mdico considere que est suficientemente cicatrizado. Las restricciones y adaptaciones en el trabajo pueden incluir la evitacin de actividad de carga de peso, y el uso de muletas o un andador hasta que la recuperacin sea completa. La capacidad para subir escalones o escaleras, permanecer de pie durante periodos prolongados, caminar distancias largas, y conducir un automvil u otro vehculo motorizado, puede ser limitada. Quiz se necesiten periodos de reposo frecuentes. El trabajador requerir autorizacin para asistir a sesiones de terapia fsica.