Caso Clnico 2

Nombre: F.H Sexo: masculino Edad: 77 aos Habitacin: 707 (UTI) Fecha Ingreso: 22/11/2013

Antecedentes Mrbidos Cardiopata coronaria e hipertensiva Valvulopata aortica clcica con insuficiencia moderada a severa IRC en etapa 3 Gota I. Resistencia Quirrgicos Ciruga cardiaca: RVM (5bypass) Endarderectoma Carotidea bilateral Ciruga TMT (vertebroplasta)

Historia Paciente conocido por reiteradas hospitalizaciones por Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Ingresa con historia de un mes de evolucin de disnea progresiva, ortopnea, DPN y edema (++) de extremidades inferiores (EEII). Ingresa para compensacin y estudio de factor descompensante. Diagnsticos Insuficiencia cardiaca congestiva: HTA, cardiopata coronaria ERC etapa III SAHOS (sndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueo) Resistencia a la Insulina, Gota, Dislipidemia

Evolucin mdica (resumen) 22/11 Nefrologa: Paciente portador de miocardiopata severa, severa estenosis aortica sin posibilidad de ciruga. Sndrome nefrtico severo de causa no clara ya que por su condicin cardiaca no pudo realizarse biopsia renal. Deterioro progresivo de su funcin renal. Edematoso severo que cede con diurticos de asa + Pavedal. No tiene indicacin de dilisis.

Cardilogo: Falla renal etapa IV. Ingresa a anasarca con deterioro progresivo de parmetros de funcin renal y anemia. 23/11 Paciente grave. Cursando ICC fase terminal con falla multisistmica (renal+pulmonar) 25/11 Refiere menor disuria. Hepatomegalia persistente. Edema (+) pero en disminucin.

Historial de Exmenes 22/11 23/11 24/11 25/11 26/11 27/11 28/11 Na (mEq/L) 141 141 -142 140 147,7 142 K (mEq/L) 4,65 4,12 -4,13 3,8 3,94 3,9 Cl (mEq/L) 103,1 103,9 -105 100 106,7 103 HGT (mg/dl) 133 116 121 120 -112 114 B. Hdrico --1350 -1074 -693 -3060 -1082 -Hcto (%) 25,1 --23,6 --28 Hb (g/dl) 7,3 ------BUN (mg/dl) 94 93,7 -83,8 -92,2 88,7 Crea (mg/dl) 4,97 4,97 -4,97 -4,77 4,57 Presin Art. Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta PCR 1,2 ------Albumina 3,6 ------*Valoren en rojo se encuentran alterados

Frmacos Frmaco Furosemida Atenolol Pavedal (metolazona) Idon (domperidona) Slow K Ravotril (clonazepam) Lowex (sibutramina) Zyloric (allopurinol) Vytorin (symvastatina) Funcin Antihipertensivo, diurtico Antianginoso, antihipertensivo Antihipertensivo, diurtico Antiemtico, antinauseoso Sustituto de potasio Ansioltico. Anticonvulsivante. Anorexgeno Antigotoso, hipouricemiante Hipolipimeante, hipocolesterolemiante Interaccin con alimentos Ninguno. Cuidar hipokalemia. Es posible que los alimentos actuen como barrera fsica. Administrar en ayunas si se tolera Ninguno. Cuidar hipokalemia. Los alimentos retrasan la absorcin oral de domperidona, pero tambin aumentan ligeramente su biodisponibilidad Ninguna Ninguna. Alcohol potencia su efecto sedante Ninguna Ninguna. Se recomienda beber mucho lquido Evitar Jugo de pomelo

Antecedentes nutricionales Peso actual: 99,2 kg Talla: 1,84 mts Edad: 77 aos IMC: 29,5 kg/m2 Peso ideal (IMC 25): 84,6 kg Peso con descuento por edema (+): 99,2kg 1kg = 98,2 kg IMC ajustado: 29 kg/m2

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO Adulto mayor de alto riesgo nutricional asociado a patologas de base.

OBJETIVOS Contribuir a reducir el edema y controlar la HTA Retardar la progresin del dao renal Prevenir complicaciones por elevacin del cido rico. Favorecer una ingesta adecuada de nutrientes Contribuir a mejorar la calidad de vida

CALCULO DE REQUERIMIENTOS El clculo de requerimientos nutricionales ser en base al peso ideal del paciente para no sobreestimarlos. Energa HB: 66 + (13,7*84,6kg) + (5*184cm) (6,8*84aos) = 1574 kcal TMB 1574 kcal * (1,2 + 1,5) = 2676 kcal 2680 kcal 31,7 kcal/kg Con clearence menor a 25 ml/min = 35 kcal/kg * 84,6 kg = 2960 kcal 30 kcal/kg *84,6kg = 2540 kcal Se utilizar este valor para no sobreestimar los requerimientos del paciente

Protenas ERC etapa IV: 0,3 0,6 g/kg/da 0,6 * 84,6 kg = 51 gramos 8%VCT 75% AVB= 38 gramos

Carbohidratos CHO 59 % = 1499kcal = 375 gramos 4,4 g/kg <10% azucares simples = 63,5 gramos IG <55 CG<20 Lpidos L33% 838kcal 93,1g 1,07 g/kg <10% AGS <1% AGtrans 13% AGMI 10% AGPI *w6/w6 = 254 kcal = 25 kcal = 330 kcal = 254 kcal = 5/1 <28,2g <2,8g 36,7g 28,2g w6: 23,5 g w3: 4,7 g

<200mg colesterol Sodio: Restriccin severa <0,5 Na/da (300-600mg) o 2g de NaCl/da Fsforo: <1gramo/da 10-12mg/g protena = 612 mg/da Potasio: sin restriccin, niveles plasmticos no elevados* Hierro: 100mg/da Vit C: 100mg/da Vit B6: 10mg/da Vit B12: 3-5 ug/da cido flico: 5-15 mg/da *Debido a que el paciente se encuentra consumiendo diurticos y requiere la suplementacin con Slow K no requiere restriccin. Sin embargo una vez al alta se entregarn las recomendaciones correspondientes (evitar alimento altos en K, restringir su ingesta a <2800mg/da).

Requerimiento hdrico 25 ml/kg * 84,6kg = 2160 ml/da *Se adaptar volumen total segn indicaciones mdicas y diuresis.

PRESCRIPCIN DIETOTERAPUTICA Actual: Rgimen liviano con 200 gramos de CHO y 40g de protena de AVB. Sin sal + 2gramos NaCl. Volumen total 2000 ml.

Sugerida: Rgimen Liviano, normocalrico, hipoproteico (75%AVB), normoglucdico de bajo IG y CG, hipergraso con seleccin, Hiposdico estricto, Hipofosfmico. Lquidos restringidos, Volmenes totales aumentados, parciales disminuidos, 4 comidas + 2 colaciones. Suplementado con nepro + mdulo calrico. FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS Liviano: Para evitar la irritacin del tracto gastrointestinal y prevenir o disminuir la formacin de gases. Normocalrico: Para cubrir los requerimientos energticos, favorecer la mantencin del peso Hipoproteico: Para no sobrecargar la funcin renal, de alto valor biolgico para favorecer la mantencin de las reservas proteicas musculares y viscerales. Normoglucdico: De bajo IG y CG para favorecer la mantencin de glicemias estables. Completar la distribucin de la molcula calrica. Hipergraso con seleccin: aportar una adecuada distribucin de grasas para evitar desequilibrios en el perfil lipdico, favorecer el aumento del colesterol HDL y disminucin del colesterol LDL. Favorecer el aporte de w3 para aprovechar su efecto antiinflamatorio. Aportar la energa necesaria y mantener las reservas energticas. Lquidos restringidos: Para no sobrecargar la funcin cardiaca y renal, mantener la hidratacin adecuada de la paciente y no alterar los electrolitos plasmticos. Favorecer el Balance Hdrico neutro. Hiposdico: Para contribuir a disminuir el edema y mantener presiones arteriales normales. Bajo en Fsforo: Para no sobrecargar la funcin renal Volmenes totales aumentados y parciales disminuidos: Para favorecer la ingestin y digestin de nutrientes, tratando de sobrecargar la funcin gstrica y cardiaca. Suplementado con nepro + mdulo calrico: Debido al aumento de sus requerimientos y a las alteraciones propias de las patologas.

PAUTA RECOMENDADA
Alimento Porciones Energa (kcal) Cereales 7 840 Verd. Libre 2 20 Verd. Gral 2 60 Frutas 2 130 Huevos / Carne BG 1 65 Lcteos MG 1 85 Aceites 3 540 Azcar 2 40 Nessucar 4 76 Nepro 1 475 Total 2331 Requerimiento 2540 Adecuacin (%) 92 CHO (g) 180 5 10 30 1 9 0 10 19,2 49,1 313 375 84 Lpidos (g) 6 0 0 0 2 3 60 0 0 22,7 94 93 101 Protenas (g) 18 0 4 2 11 5 0 0 0 16,6 57 51 111

Se mantiene la pauta aunque no se alcance una adecuacin adecuada, ya que el requerimiento es bastante alto en el caso de los carbohidratos y muy bajo en caso de las protenas. Control de ingesta (balance Calrico/Proteico) 27/11 Aporte 1455 kcal /72,8 g Prot Ingesta 678 kcal /24,2g Pr 26/11 Aporte 1464 kcal /64,9 g Prot Ingesta 1144 kcal /49,1g Pr 24/11 Aporte 1756 kcal /107,9 g Prot Ingesta 1692 kcal /106,9g Pr 23/11 Aporte 1687 kcal /90,0 g Prot Ingesta 1018 kcal /44 g Pr

MINUTA
Alimento gramos/ml Energa (Kcal) Pan molde 50 135 Agregado dulce (mermelada) 25 40 Agregado salado (quesillo) 30 31 Galletas de soda 30 126 T con sac 200 0 Pur de frutilla 100 30 Aceite 10 88 Nessucar 10 38 Lomo a la plancha 50 72 Pur papas 150 154 Zanahoria 50 22 Lechuga 50 7 Aceite de oliva 20 177 Compota de manzana 100 59 aceite 10 88 T con sac 200 0 Pan molde 50 135 Agregado dulce (mermelada) 25 40 Agregado salado (quesillo) 30 31 Galletas de soda 30 126 Arroz 100 129 Lechuga 50 7 Tomate 120 25 Aceite de oliva 20 177 Compota de manzana 100 59 Nessucar 10 38 Nepro 237 475 Aceite 10 88 Total 2397 Aporte Pauta 2331 % Adecuacin 103 CHO (g) 25,2 10 1,5 20 0 8,9 0 9,6 0,3 32,8 5,7 1,16 0 15,2 0 0 25,2 10 1,5 20 29,9 1,6 5,9 0 15,2 9,6 49,1 0 298 313,3 95 Lp (g) 1,6 0 1,035 0 0 0,37 10 0 1,8 1,07 0,1 0,11 20 0,36 10 0 1,6 0 1,035 0 0,28 0,11 0,4 20 0,36 0 22,7 10 103 93,7 110 Prot (g) 4,35 0 3,75 2 0 0,61 0 0 11,5 4,5 0,52 0,65 0 0,19 0 0 4,35 0 3,75 2 2,69 0,65 1,02 0 0,19 0 16,6 0 59 56,6 105

Desayuno 8:00

Colacion 10:00

Almuerzo 13:00

Once 16:00

Cena 19:00

Colacion 22:00

Debido a que en los ltimos das el paciente a presentado una disminucin en su ingesta, se sugiere iniciar un suplemento como Nepro, frmula hipercalrica con bajo aporte de electrolitos.

MONITOREO Revisar electrolitograma, hemoglucotest a diario Revisar diuresis y balance hdrico a diario Revisar variaciones de peso a diario Revisar Control de ingesta a diario Revisar hemograma, creatininemia, fosfemia, cada 10 das Preguntar sintomatologa y tolerancia al paciente diariamente