Revista cuatrimestral

N 2

2011

Revista especializada en la nutricin clnica del anciano

Pie diabtico
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica

Pie diabtico
Caso clnico

Paciente con pie diabtico de mala evolucin

Tema de divulgacin 1

Diabetes en las personas mayores y sus complicaciones

Tema de divulgacin 2

Prevencin y abordaje del pie diabtico

Revista cuatrimestral

N 2

2011

Revista especializada en la nutricin clnica del anciano

Pie diabtico
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica

Revista especializada en la nutricin clnica del anciano

Revista cuatrimestral

N 2

2011

Pie diabtico
Caso clnico

Paciente con pie diabtico de mala evolucin

Tema de divulgacin 1

Diabetes en las personas mayores y sus complicaciones

Tema de divulgacin 2

Prevencin y abordaje del pie diabtico

Ref: XXXX

Contenido
Editorial
............................................................................................................................................................................................................

Inmaculada Rodrguez Moreno

FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica

Pie diabtico
Patricia Bravo Jos

PATROCINADO POR

Caso clnico

Paciente con pie diabtico de mala evolucin

Inmaculada Rodrguez Moreno

18

DIRECCIN EDITORIAL

Tema de divulgacin 1

Diabetes en las personas mayores y sus complicaciones

Avda. Repblica Argentina, 165, pral. 1a. 08023 Barcelona D.L.: B. 44860-2010 Impresin: Vanguard Grfic S.A. Fermn Garca Gollarte

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Tema de divulgacin 2

Prevencin y abordaje del pie diabtico

Fermn Garca Gollarte

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EDITORIAL

Un enfoque ms optimista para el pie diabtico

El pie diabtico es un sndrome que engloba alteraciones anatmicas y/o funcionales en los pies de los diabticos, como consecuencia de su enfermedad metablica. Es una de las principales causas de morbimortalidad en estos pacientes, pues hasta un 15% de ellos desarrollar una lesin a lo largo de su vida. El coste en calidad de vida y autoestima para el diabtico que padece esta complicacin es incalculable, pero los costes econmicos que arrojan los distintos estudios son muy importantes. Existe la idea generalizada de que las lesiones en los pies de los diabticos responden mal al tratamiento, recidivan y acaban en amputaciones. Este pensamiento tan pesimista est basado en la creencia de que todas las lceras tienen origen vascular irreversible, sin tener en cuenta otras posibles causas. Otro motivo de la refractariedad al tratamiento de las lesiones es hacer un abordaje estrictamente local, en vez de hacerlo desde un punto de vista fisiopatolgico, con la colaboracin de un equipo multidisciplinar. En la etiopatogenia del pie diabtico intervienen varios factores: polineuropata, enfermedad vascular perifrica y dficits inmunolgicos. La polineuropata est implicada en el 80% de las lceras. El dficit sensorial hace que el pie sea insensible ante estmulos dolorosos y propenso a lesionarse. La afectacin autonmica provoca una prdida de sudoracin, volviendo los pies ms secos y con tendencia a la hiperqueratosis. La neuropata motora provoca atrofia muscular y adelgazamiento de la almohadilla grasa que est bajo los metatarsianos. Se producen deformidades de los dedos y de los pies, provocando zonas de alta presin donde inicialmente se origina hiperqueratosis, y si los factores locales siguen incidiendo, terminar por aparecer una lcera. Las lceras neuropticas tienen una localizacin predominante plantar (FIGUrA 1). Este tipo de lceras puede beneficiarse de un estudio biomecnico del pie y del diseo de algn tipo de dispositivo de descarga por parte del podlogo, que va a mejorar la evolucin de la herida y prevenir su recada una vez resuelta (FIGUrA 2).
FIGURA 1

lcera neuroptica plantar.

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Editorial

FIGURA 2

FIGURA 3

Dispositivo de silicona.

lcera vascular.
FIGURA 4

La enfermedad vascular perifrica provocada por la arterioesclerosis hace que el pie isqumico sea ms susceptible a las lesiones que uno bien vascularizado. Estas lesiones suelen localizarse caractersticamente en las zonas dorsales y laterales del pie. El mecanismo desencadenante puede ser un pequeo traumatismo o un simple roce del calzado. Estas lesiones, al ser ms resistentes a la cicatrizacin, van a necesitar la valoracin de un cirujano vascular (FIGUrA 3). La infeccin es una complicacin frecuente y grave de cualquier lcera diabtica; por ello es importante controlar la proliferacin bacteriana. Casi el 60% de las amputaciones de miembros inferiores en diabticos estn precedidas por lceras infectadas (FIGUrA 4). Tericamente, la lcera es la antesala de la ampu tacin; si disminuimos la incidencia de lceras, disminuiremos el nmero de amputaciones. Hay que incidir en la importancia de la prevencin. Es inadmisible que un diabtico pase por la consulta de su mdico durante aos sin quitarse los zapatos y los calcetines. Se deben inspeccionar peridicamente los pies: revisar talones y espacios interdigitales, as como evaluar

Pie diabtico complicado con celulitis.

con detalle la circulacin, la sensibilidad, el color y la temperatura de la piel. Con ello, evitaremos el retraso en el diagnstico y tratamiento de lesiones incipientes o precursoras. Es fundamental la educacin de los diabticos para detectar y corregir los factores de riesgo locales y generales antes, durante y despus de la lesin. Deben conocer la importancia de la inspeccin diaria, el aseo y secado meticuloso de los pies. Se les debe alertar del peligro de los roces del calzado o de los pequeos traumatismos y animarles a que acudan a su mdico en cuanto se observen una mnima lesin. Inmaculada Rodrguez Moreno

FORMACIN ACREDITADA
Los contenidos de este seccin de la revista cuentan con la acreditacin del Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisin de Formacin Continuada del Servicio Nacional de Salud, con 2,5 Crditos. Los contenidos constan de 3 temas de revisin clnica y 3 casos clnicos, que se irn publicando en los tres nmeros de la revista correspondiente al ao 2011. Para poder optar a los crditos concedidos en este programa, se publicar en el tercer nmero de la revista la prueba de evaluacin correspondiente y se incluir un impreso donde los profesionales sanitarios que lo deseen debern transferir las respuestas y remitirlo mediante el sobre adjunto a Profrmaco 2, para determinar el nmero de respuestas correctas. Para hacerse acreedor al correspondiente diploma acreditativo, ser preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.

Tema de revisin clnica

Pie diabtico ................................................................................................................................. 7

Patricia Bravo Jos

Caso clnico

Paciente con pie diabtico de mala evolucin ....................................................................................................... 18

Inmaculada Rodrguez Moreno

Actividad acreditada por el Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud con 2,5 crditos

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TEMA DE REVISIN CLNICA

Pie diabtico
Patricia Bravo Jos
Especialista en Farmacia Hospitalaria Servicio de Farmacia. RTE Burriana (Castelln)

Introduccin
El pie diabtico se define como un conjunto de manifestaciones clnicas que aparecen en el pie del paciente diabtico como consecuencia de las complicaciones crnicas asociadas de la diabetes1. Se trata de una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin existencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie.

FIGURA 1

La etiopatogenia de las complicaciones crnicas de la diabetes meMecanismo de formacin de una lcera en pie diabtico1. llitus es multifactorial, y estn inAdaptada de Tbar Mass J, Gmez Gmez J. Algoritmo diagnstico volucradas fundamentalmente las y teraputico del paciente diabtico con infeccin en los pies. Pie diabtico. Endocrinol Nutr. 2006; 53 (supl 2): 45-7. alteraciones metablicas que implican la hiperglucemia, la dislipemia, la hipertensin arterial y la disfuncin enEn resumen, el pie diabtico es un sndrome re2 dotelial . sultante de la interaccin de factores sistmicos (angiopata, neuropata e infeccin) y ambientales (estilo de vida, higiene, calzado) que La FIGURA 1 muestra los distintos mecanismos interactan para favorecer la aparicin de lepor los que se pueden llegar a producir este ti1 siones en el pie3. po de lceras . En ella podemos observar cmo el mal control de la diabetes puede desencadenar, por una parte, neuropata, y por otra, vasUna vez producida la lcera, existen varias clasificulopata, que por diversos mecanismos provocaciones para su estadiaje. Una de ellas es la clasican ulceracin en el pie del paciente diabtico. ficacin de Wagner, que se muestra en la TABLA 1.
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Pie diabtico

TABLA 1

Factores de riesgo
La ulceracin del pie diabtico est asociada principalmente a la enfermedad arterial perifrica y la neuropata perifrica (a menudo, de manera combinada). Las amputaciones y las ulceraciones en el pie son la mayor causa de morbilidad y disconfort en los pacientes diabticos. Los factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo de la enfermedad arterial perifrica en pacientes diabticos son: Tabaquismo. Hipertensin. Hipercolesterolemia. Otros factores de riesgo asociados son: ampu tacin previa, ulceracin previa, presencia de callos, deformidad en las uniones de los pies, problemas visuales o de movilidad y sexo masculino5. La TABLA 2 resume los principales factores de riesgo de padecer lceras de pie diabtico3,5.

Clasificacin de estadios de la lcera segn Wagner1 Grado lcera

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Caractersticas lcera
Ausencia de herida o lesin abierta pero presencia de deformidades o celulitis. Presencia de lcera superficial. Presencia de lcera profunda hasta el tendn, la cpsula o el hueso. Presencia de lcera profunda con absceso, osteomielitis o sepsis de la articulacin. Gangrena localizada (parte delantera del pie o el taln). Gangrena localizada en todo el pie.

Epidemiologa del pie diabtico

Las lceras de pie diabtico se asocian a un aumento de la mortalidad, de la morbilidad y una disminucin en la calidad de vida de los pacientes4. Se estima una prevalencia de lceras por pie diabtico del 5 al 7% de los pacientes diabticos5. El riesgo que presenta un paciente diabtico de sufrir un pie diabtico a lo largo de su vida es de un 25%6. De stos, entre un 7 y un 20% requerirn posteriormente la amputacin de la extremidad3, 7. Una vez que se ha padecido una amputacin secundaria a lcera de pie diabtico, existe un riesgo del 50% de amputacin del otro miembro en los siguientes 2 a 5 aos3. Es importante resaltar que las lesiones producidas por el pie diabtico ocasionan ms ingresos hospitalarios que cualquier otra complicacin crnica en los pacientes diabticos6, y son la principal causa de amputacin no traumtica de las extremidades inferiores. Por tanto, es muy importante la prevencin del sndrome y tambin conocer los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecer lceras.

Prevencin del pie diabtico

La prevencin de la aparicin del pie diabtico es un pilar fundamental para evitar las complicaciones asociadas. Por ello, es necesario educar a la poblacin diabtica en el cuidado y revisin peridica de los pies para detectar cualquier cambio
TABLA 2

Factores de riesgo de padecer lceras de pie diabtico3,5

Neuropata perifrica. Enfermedad vascular perifrica. Factores bioqumicos. Ulceracin previa de los pies. Pobre control de la glucemia. Larga duracin de la diabetes mellitus. Raza. Tabaquismo. Retinopata. Nefropata. Edad. Gnero masculino.

Patricia Bravo Jos

TABLA 3

TABLA 4

Grupos de riesgo y periodicidad de las revisiones8 Categora

Riesgo bajo Riesgo moderado

Valores recomendados para el control metablico y del riesgo cardiovascular 1,2,9,10 Parmetros a controlar
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Colesterol total Colesterol-HDL

Clnica
Sensibilidad normal y pulsos palpables.

Evaluacin
Anual

Valores recomendados
<7% y, si es posible, <6,5%. <200 mg/dl. >40 mg/dl en varones. >50 mg/dl en mujeres. <100 mg/dl. <150 mg/dl. <130/85 mmHg. <120/80 mmHg si hay microalbuminuria.

Neuropata, ausencia Cada 3-6 de pulsos u otro meses factor de riesgo. Neuropata o ausencia de pulsos ms deformidad, o cambios cutneos, o antecedentes de lceras.

Riesgo alto

Cada 1-3 meses

Colesterol-LDL Triglicridos Presin arterial (PA)

que se produzca. Por su parte, los faculta tivos deben revisar de manera peridica los pies del paciente diabtico segn se muestra en la TABLA 38. Para evitar la aparicin de lceras, lesiones, infecciones y necrosis en los pies es muy importante que el paciente diabtico mantenga un buen control de la glucemia y evite factores de riesgo. Para ello es recomendable: Una dieta que facilite la estabilidad de los niveles de glucemia en sangre, evite la obesidad y garantice un adecuado aporte de protenas, vitaminas y minerales al organismo. La realizacin de ejercicio fsico que permita mantener un peso adecuado, el metabolismo de la glucosa regulado y la correcta circulacin sangunea en los pies. Un buen control de la tensin arterial y de los niveles de lpidos en sangre. Evitar el tabaquismo y el consumo de alcohol. Debemos intentar una buena regulacin metablica y minimizar el riesgo cardiovascular para evitar la ulceracin y el pie diabtico. Los valores recomendados para lograr este control se muestran en la TABLA 41,2,9,10. Es necesario, por tanto, educar al paciente para que siga una dieta adecuada, ya que con ello podemos prevenir este tipo de complicaciones. En los casos en que sea necesario, deberemos recurrir, adems, al tratamiento farmacolgico para poder mantener estos valores recomendados.

Por tanto, el buen control nutricional es clave para la prevencin. En el siguiente apartado abordaremos con ms profundidad el manejo nutricional de estos pacientes.

Estrategias nutricionales para la prevencin del pie diabtico

El tratamiento nutricional en los pacientes ticos va dirigido a mejorar el perfil metadiab blico y la tensin arterial de estos pacientes, y as retrasar o evitar las complicaciones crnicas, entre ellas el pie diabtico2. En funcin de las recomendaciones ms recientes de la American Diabetes Association (ADA) y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), los objetivos nutricionales que debe seguir un paciente diabtico son los que se detallan a continuacin2,9,10,11,12 (TABLA 5).
ApOrte energticO tOtal

La cantidad de caloras recomendada en pacientes con normopeso debe corresponder al gasto energtico total de cada paciente. Los requerimientos se encuentran entre 30 y 35 kcal por kg de peso y da. Los requerimientos energticos en pacientes con sobrepeso u obesidad deben ser menores
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Pie diabtico

TABLA 5

MacrOnUtrientes

Recomendaciones nutricionales en pacientes con diabetes melitus11 Energa y nutrientes

Requerimientos energticos en pacientes con normopeso. Requerimientos energticos en pacientes con sobrepeso u obesidad. Hidratos de carbono. Lpidos.

Recomendacin

GET. 30-35 kcal x kg peso. GET - 500 kcal. 20-25 kcal x kg peso. 40-65% (mnimo 130 g /da) Monitorizar (raciones,
de VCT. intercambios, estimacin).

La ADA recomienda la individualizacin de la composicin de macronutrientes en funcin del estado metablico y preferencias del paciente. Hidratos de carbono La ingesta de hidratos de carbono debe monitorizarse mediante intercambios o por estimacin basada en la experiencia. La mayora de las sociedades cientficas recomiendan un aporte individualizado de hidratos de carbono. Estos deberan corresponder al 45-65% de la energa total a consumir. Las RDA (Recommended Dietary Allowance) indican un consumo mnimo de 130 g de hidratos de carbono diarios, que es el mnimo necesario para proporcionar la cantidad adecuada de glucosa como combustible para el sistema nervioso central (SNC) sin necesidad de sintetizar glucosa a partir de las protenas ingeridas o los lpidos.

c. grasos saturados. c. grasos monoinsaturados. c. grasos poliinsaturados. Colesterol. Omega-3.

Protenas. Minerales. Vitaminas. Fibra. Polialcoholes y edulcorantes acalricos. Alcohol.

30% (mx. 35%) de VCT. <7%. >10%. 5%. <200 mg. 2 raciones pescado azul. 15-20% de VCT. RDI . RDI. 14 g/1.000 kcal. Seguros en dosis
recomendadas.

Evitar o cantidad

moderada (1 en mujeres, 2 en hombres).

GET: gasto energtico total; RDI: ingestas diarias recomendadas; VCT: valor calrico total.

que los pacientes con normopeso, ya que una prdida de peso moderada (5% del peso total) en los pacientes con diabetes tipo 2 se asocia a disminucin de la resistencia a la insulina, una mejora de la glucemia y de la hiperlipemia, y reduce la presin arterial. La ADA recomienda una reduccin moderada (de 500 kcal) sobre el gasto energtico total de cada individuo. Los requerimientos oscilaran entre 20 y 25 kcal por kg de peso y da. La actividad fsica y los cambios en el estilo de vida de los pacientes son tambin una parte muy importante en la prdida y mantenimiento del peso perdido. Por otra parte, el ejercicio fsico estimula la circulacin de los pies y, por tanto, puede ayudar a prevenir las complicaciones del pie diabtico.

El uso de alimentos de bajo ndice glucmico parece aportar un beneficio adicional modesto (grado de evidencia B). Existe an cierta controversia respecto a este tema, ya que un metaanlisis reciente ha observado que la hemoglobina glicosilada se reduca en un 0,4% en los pacientes que seguan dietas con bajo ndice glucmico, respecto a los pacientes que seguan dietas de alto ndice glucmico. Como ejemplos de alimentos de ndice glucmico bajo tenemos las legumbres (judas, guisantes, lentejas) y alimentos integrales como la pasta, el pan y el arroz. Las dietas bajas en hidratos de carbono reducen en mayor proporcin los triglicridos y el colesterol-HDL que las dietas bajas en cidos grasos utilizadas en pacientes diabticos para la disminucin de peso.

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Patricia Bravo Jos

Lpidos Se recomienda que el consumo de cidos grasos sea de entre el 20 y el 35% del valor calrico total. La ADA recomienda que no debe sobrepasar el 35% de la energa total consumida. El consumo de grasas saturadas debe ser inferior al 7% del valor calrico total, para controlar los niveles plasmticos de colesterol-LDL (grado de evidencia A). Estos cidos grasos predominan en las grasas animales, en los aceites de coco y de palma, y en muchos alimentos procesados industrialmente. El consumo de cidos grasos monoinsaturados (AGMI o MUFA) como el cido oleico debe ser superior al 10%. Estudios controlados han indicado que la sustitucin de parte de los hidratos de carbono por AGMI tiene beneficios sobre los niveles de lpidos sricos (reduccin de un 19% de los triglicridos, incremento de un 4% del colesterol-HDL y descenso del colesterol total en un 3%). No existen evidencias claras de que una dieta que contenga gran cantidad de AGMI mejore el control de la diabetes, porque aunque hay estudios que han mostrado una reduccin en la glucosa posprandial, no se ha encontrado disminucin significativa en la hemoglobina glicosilada. La EASD recomienda que el porcentaje de hidratos de carbono y AGMI cubra entre el 60 y el 70% de las necesidades energticas totales. Los cidos grasos poliinsaturados deberan estar cercanos al 5%. Se recomienda la reduccin de la ingesta de colesterol por debajo de 200 mg/da. Un consumo moderado de cidos grasos poliinsaturados omega-3 puede reducir los niveles de triglicridos hasta un 30%. La ADA aconseja el consumo de 2-3 raciones de pescado azul (ricos en cidos grasos omega-3). Evitar el consumo de cidos grasos trans, ya que han demostrado efectos negativos en el colesterol-HDL (incrementndolo) y en el colesterol-LDL (disminuyndolo).

Protenas Las protenas deben representar entre el 15 y el 20% de los requerimientos totales. La ingesta diaria recomendada de protenas es de 0,8 g/kg de peso/da. Fibra Se ha demostrado que el consumo de dietas ricas en fibra soluble mejora el control glucmico. Las recomendaciones son similares a las de una persona normal, es decir, 30-40 g/da o 14-20 g/1.000 kcal. El consumo de alcohol debe ser moderado, recomendndose una bebida alcohlica o menos al da en mujeres y dos o menos consumiciones alcohlicas al da en hombres. La TABLA 5 resume las recomendaciones dietticas para los pacientes diabticos11.

Teraputica general de las lceras del pie diabtico

El esquema general de la teraputica del pie diabtico consiste, en primer lugar, en el control metablico, y en segundo lugar, en el tratamiento especfico dependiendo del grado de afectacin clnica3. El abordaje de las lceras por pie diabtico debe ser multidisciplinar. Esta intervencin debe contemplar distintos aspectos del cuidado, como son3,4: Educacin al paciente. Optimizacin del control de glucosa. Existe una correlacin estrecha entre la hiperglucemia y la aparicin y gravedad de la neuropata diabtica, que forma parte fundamental de los factores de riesgo para lceras en el pie. Correccin (si es posible) de la insuficiencia venosa. Reduccin de la presin sobre la lcera. Cuidado ptimo de la piel. Cuidado ptimo de las heridas, con respecto a la limpieza y el vestido. Desbridamiento del tejido no viable (muerto). Reduccin del dolor asociado a la ulceracin.
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Pie diabtico

Intervencin quirrgica cuando se considere necesario. Mantenimiento de la movilidad y la independencia. Prevencin de la infeccin de la lcera y/o deteccin precoz de la infeccin. Tratamiento nutricional de las lceras.

estos requerimientos pueden aumentarse a 3540 kcal/kg peso/da para ayudar y optimizar la curacin de las heridas14,15. Protenas. En los pacientes diabticos que hayan desarrollado lceras debemos aumentar en parte los requerimientos de protenas a 1,251,5 g de protenas/kg/da. Cantidades superiores a 2 g/kg/da no se recomiendan porque pueden contribuir a la deshidratacin del paciente y pueden provocar o empeorar la insuficiencia renal. En los casos en que se aumente la cantidad de protenas a ingerir, debemos adecuar las caloras para prevenir la utilizacin de las mismas como fuente de energa. Utilizacin de aminocidos especficos: Arginina. La suplementacin con arginina ha mostrado un incremento en la produccin de xido ntrico y una mejora de la funcin inmune. Tambin se ha observado que favorece la cicatrizacin de las heridas. Los estudios realizados indican que las cantidades de arginina oral que muestran beneficio sobre las heridas oscilan entre 17 y 50 g/da. Pero la evidencia disponible hasta el momento no es concluyente, por lo que las ltimas guas clnicas de curacin de heridas crnicas14,15,16 no recomiendan la suplementacin sistemtica a todos los pacientes e indican la necesidad de realizar ms estudios clnicos. Se recomienda la suplementacin con arginina en los casos en que haya una gran deplecin proteica por causa de las lceras y ello provoque estrs y enfermedad15,16. No se han estudiado los efectos de la suplementacin con arginina sobre las lceras del pie diabtico por lo que se desconoce hasta el momento si la arginina tiene el mismo papel en este tipo de lceras13. Glutamina. Por su parte, la glutamina tambin parece que juega un papel importante en la cicatrizacin de las heridas aunque actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar la suplementacin rutinaria con glutamina14,15,16. Hidratos de carbono. Las pautas son las mismas que para el paciente diabtico (ver prevencin).

Estrategias nutricionales para el tratamiento de las lceras del pie diabtico

Una vez el paciente ha desarrollado una lcera, deberemos adecuar su dieta, tanto para mantener un buen control glucmico (ver apartado de prevencin) como para procurar una mejora en la curacin de las heridas13. Aunque no existe una evidencia concluyente de que slo la intervencin nutricional produzca una recuperacin de las heridas, la correccin del estado nutricional y de dficits de micronutrientes puede contribuir o acelerar la recuperacin de dichas lceras. No existen recomendaciones nutricionales especficas para las lceras producidas por el pie diabtico, pero s que las hay en el caso de las lceras por presin (UPP), y se considera la nutricin un pilar muy importante para su tratamiento. Por ello, debemos considerar la importancia de la nutricin en los pacientes con lceras de pie diabtico13,14,15. Los principios nutricionales aplicados a las UPP deberan ser aplicables al tratamiento de las lceras del pie diabtico13. Los cambios en las recomendaciones nutricionales, con respecto a los pacientes sin lceras, se detallan a continuacin13,14,15:
ApOrte energticO tOtal

Las recomendaciones nutricionales en los pacientes con lceras sern de 30-35 kcal/kg/da14. En aquellos casos en que el paciente tenga tambin muy bajo peso, haya sufrido una prdida de peso importante o presente malnutricin,

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Lpidos. Los consumos seran los recomendados para el resto de pacientes diabticos. Los cidos grasos omega-3 tienen efectos antiinflamatorios. Diversos estudios demuestran que mejoran la funcin inmune, reducen las infecciones y mejoran la supervivencia15. Por tanto, la dieta debe ser rica en cidos grasos omega-3. Vitaminas. Las vitaminas A y C son importantes en la curacin de las lceras, sobre todo si el paciente presenta carencia de ellas. Se recomienda un suplementacin de vitamina C de 100 a 200 mg/da en los pacientes que presenten deficiencias en esta vitamina o que presenten lceras con mala evolucin14. Debe actuarse con precaucin para evitar la aparicin de clculos renales por exceso de vitamina C. Son fuentes naturales de vitamina C los ctricos y el kiwi. Tambin podemos suplementar con fuentes naturales de vitamina A en caso de deficiencia (huevos, leche, zanahoria). Micronutrientes. Tanto la deficiencia de cobre como de zinc influyen en la recuperacin de la heridas, retrasndola. En los casos en los que haya dficit, se recomienda una suplementacin en zinc de 40 mg/da, que debe finalizarse una vez que se haya corregido el dficit14,15,16. Hidratacin. Es importante una correcta hidratacin para la perfusin y oxigenacin de los tejidos. Las recomendaciones son de 30 ml/ kg peso/da.
SUplementacin Oral en pacientes cOn lceras de pie diaBticO

Existen pocos estudios que investiguen el efecto de la nutricin enteral y/o la suplementacin oral en pacientes con lceras de pie diabtico. Por ello, en principio, no debe considerarse la suplementacin oral de manera rutinaria en este tipo de pacientes17. El uso de nutricin enteral oral debe valorarse en los pacientes que se encuentren desnutridos o en riesgo de padecer desnutricin. La nutricin enteral por sonda se utilizar en los casos que haya una incapacidad de tomar la dieta por va oral y sea necesaria la colocacin de una sonda de administracin (SNG o PEG). As pues, cuando se produzca una lcera se debe valorar, en primer lugar, el estado nutricional del paciente para determinar si existe malnutricin o riesgo de padecerla. Tambin deberemos evaluar si existe algn dficit de micronutrientes para valorar la suplementacin especfica. Adems, estimaremos las ingestas totales de estos pacientes para detectar una posible disminucin de las mismas y procurar corregirlas. La FIGURA 2 muestra un algoritmo de decisin para la suplementacin oral en este tipo de pacientes. Las indicaciones y contraindicaciones del uso de la nutricin enteral en el paciente con pie diabtico son similares a las de la poblacin general. El control metablico va a ser importante tambin cuando el paciente tome un suplemento o nutricin enteral, pero adems tendremos que tener en cuenta las necesidades aumentadas de protenas y micronutrientes en este tipo de pacientes. Existe an cierta controversia sobre la utilizacin de dietas especficas para este tipo de pacientes frente a las frmulas estndar. La consistencia lquida de las formulas para alimentacin enteral puede provocar que la glucemia posprandial del paciente diabtico se eleve de manera importante11. Por ello, se han desarrollado frmulas de alimentacin enteral modificadas respecto a las dietas estndar, para conseguir reducir esta hiperglucemia y
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La malnutricin energtico-proteica incrementa el riesgo de retraso en la curacin y de aumento de infecciones de las lceras que se produzcan, tanto en el paciente diabtico como sin diabetes17. No se ha estudiado la prevalencia de malnutricin en los pacientes con lceras producidas por el pie diabtico y, por tanto, en muchos casos no se realiza el abordaje nutricional adecuado en este tipo de pacientes17.

Pie diabtico

mantener un buen control metablico. Se han modificado las frmulas de varias maneras para intentar reducir esta carga glucmica. Las modificaciones se han realizado en los hidratos de carbono, los lpidos y la fibra siguiendo las recomendaciones generales para los pacientes diabticos2,11:

FIGURA 2

Las modificaciones en los hidratos de carbono se han producido en dos direcciones: por una parte, disminuir la cantidad de hidratos de carbono en este tipo de Algoritmo de tratamiento nutricional en paciente con pie diabtico. dietas, que oscila, segn la frmula utilizada, entre un recomendaciones de la ADA ya no contem30 y un 50% del valor calrico total. La otra plan este punto, por lo que sigue habiendo modificacin introducida es la sustitucin de controversia sobre dicha composicin, ya que los hidratos de carbono utilizados en las dielos efectos a largo plazo en cuanto a la mejora tas estndar por hidratos de carbono simples de parmetros como la hemoglobina glicosila(maltitol, fructosa y sacarosa) y por almidones da no han quedado claramente demostrados2. resistentes y maltodextrinas modificadas, que son carbohidratos de absorcin muy lenta y Las frmulas especficas para diabetes contieque provocan una menor respuesta glucmica nen mezcla de fibras, con un porcentaje imen el organismo. Esto va a provocar una meportante de fibra soluble. La utilizacin de esnor glicemia posprandial y, por tanto, un mejor ta mezcla de fibras en las dietas especficas control glucmico11,12. La cantidad de fructosa para diabticos se basa en el potencial beneficio sobre la glucemia posprandial y sobre el recomendada por la ADA no debe sobrepasar perfil lipdico. Por una parte, la fibra soluble el 4% del valor calrico total porque, aunque enlentece el vaciado gstrico y, por otra, la es un monosacrido con ndice glucmico baviscosidad podra enlentecer la absorcin de jo, su ingesta crnica y en cantidades elevadas hidratos de carbono y lpidos2,11. puede provocar resistencia a la insulina y un 11 aumento de la lipognesis heptica . La TABLA 6 nos muestra las caractersticas de En cuanto a las grasas se han desarrollado frmulas en las que se ha aumentado de manelas distintas frmulas de nutricin enteral oral ra muy importante el porcentaje de cidos especficas para diabticos. Podemos observar grasos monoinsaturados por su efecto beneque la mayora son hiperproteicas (por encima ficioso a nivel cardiovascular y por su efecto de 18% protenas), por lo que deberan ser de prcticamente nulo sobre la glucemia. Se han eleccin en los pacientes con lceras por pie desarrollado frmulas de nutricin enteral que diabtico. contienen un aporte entre hidratos de carbono y cidos grasos monoinsaturados del 60Estas frmulas especficas para diabticos con70% del valor calrico total, tal y como sealatienen las cantidades necesarias de vitaminas ban las guas clnicas. Sin embargo, las ltimas y micronutrientes, por lo que, si los pacientes
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Patricia Bravo Jos

TABLA 6

Composicin de las dietas enterales orales especficas para diabticos

Glucerna SR
Volumen kcal/ml Protenas (%) g/envase 230 ml 0,89

Diasip
200 ml 1 200 kcal 19,4% 9,8 g (50%) Protena de soja (50%)

Resource diabet
200 ml 1,08 200 kcal 28% 14 g

Resource Diben diabet crema Drink

125 g 1,46 182,5 kcal 24% 11 g 200 ml 1,5 300 kcal 20% 15 g

T Diet Plus diabet IR

200 ml 1 200 kcal 23% 11 g

kcal/envase 205 kcal 20,8% 10,7 g sdico y clcico (100%)

Caseinatos Casena
Fuente

Casena

Casena Protenas (82%) (92%) de la leche Lactoprote- Lactoprotenas sricas nas sricas (18%) (8%)

Caseinato

(50%) Protena vegetal (25%) Protena srica (25%) 32% 16 g

Hidratos de carbono 45,2 % (%) g/envase 26,0 g

46,6% 23,4 g

47% 23,6 g

46% 18,1 g

38% 26,2 g

MaltoFuente

Almidn Almidn dextrinas Lactosa (3,6 (80%) modificadas g/100 ml) Fructosa Fructosa Isomaltulosa (20%) Maltitol, FOS
34% 7,6 g Aceites vegetales 25% 5,6 g Aceites vegetales 7,8 g Aceites vegetales

Almidn

(80%) Fructosa (20%)

Almidn

Maltodexmodificado trinas modificadas Fructosa (1,90 g/100 ml) Dextrinomaltosa

42% 14 g Aceites vegetales y de pescado 3,8 g/100 ml 1,7 g/100 ml 1,2 g/100 ml 1,5 g/100 ml 54 mg/100 ml 45% 10,1 g Aceites vegetales y aceite purificado de pescado 2,8 g/100 ml 0,96 g/100 ml 0,5 g/100 ml 1,3 g/100 ml 20 mg/100 ml

Lpidos (%) 34% g/envase

30% 6g Aceites vegetales

Fuente

AGMI AGS MCT AGP EPA EPA+DHA

2,42 g/100 ml 2,2 g/100 ml 0,29 g/100 ml 0,5 g/100 ml 0,47 g/100 ml 1,1 g/100 ml 18,1 mg/100 ml

1,52 g/ 100ml 2,16 g/100 g 0,51 g/100 ml 1,36 g/100 g 0,77g/100 ml 1,28 g/100 g

0,76 g/100 ml 2 g/100 ml Fibra soluble Fibra

(67%) Fibra

soluble (85%) (100%) insoluble (15%)

2 g/100 ml 5,08 g/100 g 2 g/100 ml 1,8 g /100 ml Fibra soluble Fibra soluble Fibra soluble Fibra
(100%) (96%)

Fibra

insoluble (33%) FOS 0,42 g/100 ml

Fibra

Fibra

fermentable (80%) insoluble (4%) Fibra no fermentable (20%)

AGMI: cidos grasos monoinsaturados; AGS: cidos grasos saturados; MCT: cidos grasos de cadena media; AGP: cidos grasos poliinsaturados; EPA: cido eicosapentanoico, DHA: cido docosahexanoico; FOS: fructoligosacridos.

N 2 2011 15

Pie diabtico

presentan dficit de los mismos, deberamos valorar otro tipo de suplementacin especfica. Las cantidades de arginina que encontramos en este tipo de formulaciones no estn aumentadas, por lo que si hubiese un dficit muy importante de protenas en pacientes con heridas con mucha deplecin de ellas, sera recomendable utilizar frmulas enriquecidas con arginina o utilizar mdulos de arginina disponibles, que contienen generalmente 7 g de arginina por sobre. Las dosis recomendadas de arginina seran de tres sobres (21 g) de arginina al da. En la TABLA 7 se muestran diferentes formulaciones enriquecidas en arginina y micronutrientes que pueden valorarse en los casos de lceras complicadas y en pacientes que muestren dficits de determinados nutrientes. Deber entonces valorarse el beneficio-riesgo de utilizar una dieta especfica para diabetes o utilizar una dieta enriquecida en arginina en estos pacientes.
EvideNcia de UtiliZaciN de sUplemeNtaciN eNteRal ORal

TABLA 7

Composicin de las dietas enterales orales especficas para lceras o estrs metablico Cubison
Volumen Kcal/ml Cal/envase Protenas (%) g/envase Tipo Hidratos de carbono (%) g/envase Tipo 200 ml 1,25 250 kcal 29,7%% 20 g Casena L-arginina (1,2 g) 45,1% 28,4

Impact oral
237 ml 1,4 334 kcal 22% 18,1 g Casena (76,8%) Arginina (23,2%) 53% 44,7 g

Polisacridos Lactosa

Maltodextrinas
(41,3%)

(1,9 g/100 ml) Isomaltulosa Lpidos (%) g/envase Fuente Tipo MCT AG -6 AG -3 Vitaminas y oligoelementos Fibra 0,8 g/100 ml 0,154 g/100 ml Enriquecida con Zinc y vitamina C NO 25,2% 3,5 g Aceites vegetales

Sacarosa (58,7%)
25% 9,2 g Aceites vegetales y aceites de pescado 1,13g/ 100ml 0,61g/100 ml 0,67g/100 ml Enriquecida con Vitamina A, E y c, Zinc Fibra soluble (100%)

Un metaanlisis realizado por Milne18 en 2005 evaluaba los estudios realizados con dietas especficas para diabticos y se observ que estas frmulas modificaban significativamente la glucemia posprandial y los picos de glucemia sin producir efectos significativos sobre el colesterol total, el colesterolHDL o los triglicridos. Se necesitan, por tanto, ms estudios que evalen los nuevos cambios introducidos en las nuevas dietas, sobre todo en la composicin de los hidratos de carbono. Slo se ha publicado un estudio clnico sobre la utilizacin de suplementos hiperproteicos en los pacientes con lceras por pie diabtico17,

que no ha demostrado beneficios significativos, ya que el estado nutricional del grupo de intervencin no mejor a los 6 meses. Son necesarios ms estudios para valorar el impacto de distintas formulaciones orales sobre el estado nutricional de los pacientes y sobre la curacin de las heridas.

Conclusiones acerca de la suplementacin oral en pacientes con lceras de pie diabtico

Realizar una valoracin nutricional completa en los pacientes con lcera para detectar los

16

Patricia Bravo Jos

pacientes desnutridos y mejorar su estado nutricional. Los estados de desnutricin provocan retraso en la curacin de las heridas y cronificacin de las mismas. Se recomienda la suplementacin oral cuando el paciente con lcera presente desnutricin o riesgo de padecerla. Se recomienda la utilizacin de frmulas hiperproteicas especficas para diabticos, debido a las necesidades aumentadas de protenas en este tipo de pacientes. Las frmulas adaptadas para diabticos proporcionan un mejor control glucmico que las dietas estndar. En los casos en los que se produzca una deplecin muy importante de protenas por la herida, podernos utilizar suplementos especficos

para lceras enriquecidos con arginina, cidos grasos omega-3, vitaminas y oligoelementos, o podemos recurrir a adicionar mdulos especficos de arginina. Si utilizamos dietas especficas para lceras, debemos monitorizar estrechamente la glucemia, ya que se trata de frmulas nutricionales con alto contenido en hidratos de carbono. Son necesarios ms estudios para valorar la prevalencia de desnutricin en estos pacientes y su repercusin en el porcentaje de amputaciones y complicaciones. Son necesarios estudios de los efectos de la suplementacin nutricional en los pacientes desnutridos con lceras de pie diabtico para valorar qu tipo de suplementacin mejora la evolucin de este tipo de lceras.

BIBLIOGRAFA
1. Tbar Mass J, Gmez Gmez J. Algoritmo diagnstico y teraputico del paciente diabtico con infeccin en los pies. Pie diabtico. Endocrinol Nutr. 2006; 53 (supl 2): 45-7. 2. Burgos Pelez R, Joaquim C, Puiggrs Llop C, Chicharro Serrano LL. Diabetes mellitus tipo 2 crnica. Nutr Hosp Suplementos. 2010; 3(1): 35-45. 3. Castro G, Liceaga G, Arrioja A, Calleja JM, Espejel A, Flores J et al. Gua clnica basada en la evidencia para el manejo del pie diabtico. Med Int Mex. 2009; 25 (6): 481-526. 4. Nelson EA, OMeara S, Craig D, Iglesias C, Golder S, Dalton J eta al. A series of systematic reviews to inform a decision analysis for sampling and treating infected diabetic foot ulcers. Health Technology Assessment 2006; 10: 12. 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A national clinical guideline. March 2010. 6. Boulton AJM. The diabetic foot. Medicine. 2010; 38 (12): 644-8. 7. Sharon Plummer E, Albert SG. Diabetic foot management in the elderly. Clin Geriatr Med. 2008; 24: 551-67. 8. NICE guidelines. Management of type 2 diabetes: prevention and management of foot problems. January 2004. 9. ADA. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): S11-S61. 10. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlstrm B, Katsilambros N et al. Evidenced-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004; 14: 373-94. 11. Ballesteros Pomar MD, lvarez San Martn RM. Puesta al da sobre el paciente diabtico. Diabetes mellitus tipo 2. Nutr Hosp Suplementos. 2010; 3(1): 23-34. 12. ADA. Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care 2008; 31 (suppl 1): S61-S78. 13. Litchford MD. Nutritional issues in the patient with diabetes and foot ulcers. En Levin and ONeals editors. The diabetic foot. Philadelphia: Mosby, 2008; 199-217. 14. Stechmiller JK. Understanding the role of nutrition and wound healing. Nutr Clin Pract. 2010; 25: 61-8. 15. Doley J. Nutrition management of pressure ulcers. Nutr Clin Pract. 2010; 25: 50-60. 16. Dorner B, Posthauer ME, Thomas D. The role of nutrition in pressure ulcer prevention and treatment: national pressure ulcer advisory panel white paper. Nutrition white paper, 2009. 17. Eneroth M, Larsson J, Oscarsson C, Apelqvist J. Nutritional supplementation for diabetic foot ulcers: the first RCT. J Wound Care. 2004; 13 (6): 230-4. 18. Elia M, Cerelio A, Laube H, Sinclair AJ, Engfer M, Stratton RJ. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2005; 28: 2267-79.

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CASO CLNICO

Paciente con pie diabtico de mala evolucin

Inmaculada Rodrguez Moreno
Especialista en Geriatra Mdico de la Residencia Amma Valdebernardo (Madrid) Miebro del equipo tcnico y de calidad de Amma Recursos Asistenciales

Mujer de 74 aos que ingresa en nuestro centro con los siguientes diagnsticos: hiperlipemia mixta, diabetes mellitus tipo II en tratamiento con insulina, macroangiopata diabtica, revascularizacin femoropopltea en miembro inferior derecho hace 8 aos, con posterior amputacin suprarrotuliana. Fibrilacin auricular crnica, en tratamiento con acenocumarol. Es portadora de una prtesis biolgica artica por estenosis artica severa hace 4 aos; el postoperatorio se complic con un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. Present un nuevo episodio de ACVA en el territorio lenticuloestriado derecho dos aos ms tarde. Padece tambin epilepsia y deterioro cognitivo vascular en grado severo. Bocio tratado con yodo radioactivo hace 15 aos, actualmente eutiroidea.

Exploracin fsica
Consciente, desorientada en las 3 esferas, slo responde a preguntas muy sencillas con lenguaje limitado y obedece rdenes simples. Cabeza y cuello: lentes intraoculares bilaterales, conserva algunas piezas dentales en mal estado, cartidas arrtmicas, no adenopatas, ni bocio. Trax:

cicatriz de toracotoma. Auscultacin cardiaca: arrtmica, sin soplos. Auscultacin pulmonar: algn crepitante en bases. Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso, con ruidos areos normales. Extremidades: amputacin supracondlea de miembro inferior derecho; miembro inferior izquierdo con edemas

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Inmaculada Rodrguez Moreno

mnimos, erosiones, hiperpigmentacin y frialdad cutnea, no se palpa pulso pedio, ni peroneo. Exploracin neurolgica: no se observan asimetras en la fuerza, pero es muy mala la colaboracin.

Valoracin por el equipo interdisciplinar

Psiclogo. Deterioro cognitivo moderadamente grave. Se establecen como objetivos: estimu lacin cognitiva, mejorando su orientacin y estimulando su participacin en conversaciones, ejercicios de categoras y visoconstrucciones. Terapia ocupacional. Se establece como objetivo mantener la independencia para la comida y fomentar su presencia en los talleres de estimulacin cognitiva. Fisioterapia. Debido a su deterioro cognitivo y a la ausencia de reeducacin de la ampu tacin, no puede recibir rehabilitacin de la marcha, por lo que se propone con ella trabajar el equilibrio, fortalecer el miembro sano y evitar rigideces articulares. Enfermera. Sus objetivos son: 1) mantener la integridad de la piel, con buena hidratacin y nutricin, cambios posturales y colchn antiescaras; y 2) mantener los controles glucmicos en cifras adecuadas y administracin de insulina. Mdico. Control de factores de riesgo cardiovascular: diabetes e hiperlipemia, control de la fibrilacin auricular a una frecuencia cardiaca adecuada, control del INR para mantener sus valores entre 2 y 3, y vigilar nuevos signos de isquemia perifrica.

Situacin funcional
ndice de Barthel: 5/100. Deterioro funcional muy severo. Dependiente para todas las actividades de la vida diaria, excepto para la comida, que precisa ayuda parcial. Escala de Norton: 12. Riesgo alto de lceras por presin. Mini nutritional assessment (MNA): 23,5. Riesgo de malnutricin. Escala de Tinnetti: 1/35. Mantiene el tronco en sedestacin. Alto riesgo de cadas.

Situacin cognitiva
Escala de deterioro global (GDS): 5. Deterioro cognitivo moderadamente grave. Miniexamen cognoscitivo (MEC): 19.

Situacin social
Hasta hace 1 ao viva con su marido, afectado de corea de Huntington. Acuda a un centro de da y el resto del tiempo sus 3 hijas se turnan para atenderla. Les conceden plaza en residencia de la comunidad y se trasladan a nuestro centro posteriormente, por cercana al domicilio del marido.

Evolucin
Desde el principio present mal control glucmico y de INR, por transgresiones dietticas y farmacolgicas propiciadas por sus familiares, que le traen alimentos no adecuados al centro y le dan la medicacin arbitrariamente cuando se la llevan a su domicilio. Quince meses despus de su ingreso en nuestro centro, tras sufrir un traumatismo leve accidental en el pie, comienza con cianosis en el 3er dedo del mismo. Valorado por ciruga vascular, observan ausencia de pulso femoral y poplteo,
N 2 2011 19

Laboratorio
Hb: 11,6 mg/dl; hematocrito: 31,7%; leucocitos: 6.010/mm3; plaquetas: 169.000/mm3; glucosa 246 mg/dl; Hb glicosilada: 9,5%; creatinina 1,1; colesterol: 144 mg/dl; triglicridos: 192 mg/dl; protenas totales: 6,6 g/dl; albmina: 3,9 g/dl; Fe: 35; Na: 136 mEq/l; K: 4,7 mEq/l; GOT: 18; GPT: 18; GGT: 19; folato 6,6; cobalamina 610; TSH 2,5.

Paciente con pie diabtico de mala evolucin

y cianosis-necrosis de la falange distal del 3er dedo, con importante linfangitis asociada. Le diagnostican pie diabtico grado III de Wagner (FIGURA 1), que tratan con un ciclo de ertapenem y curas con povidona yodada.

FIGURA 1
GRADO 0 SIN LESIN 1 2 3 4 5

LCERA SUPERFICIAL LCERA PROFUNDA ABSCESO

OSTEOMIELITIS Un mes mas tarde, es derivada de GANGRENA nuevo a urgencias por empeoraANTEPIE miento local de la lesin y aumento PIE COMPLETO del dolor. A la exploracin presenta necrosis seca del 3er dedo, con asGrados de isquemia segn la clasificacin de Wagner. pecto flemonoso de la planta del pie y ligera fluctuacin. La isquemia ha evolucionado a grado IV de Wagner. Durante el FIGURA 2 ingreso, se le realizan varios desbridamientos de la lesin plantar y se le pauta un ciclo de antibiticos con piperacilina-tazobactam y linezolida. Mejoran, hasta desaparecer, los signos inflamatorios, y el 3er dedo presenta necrosis seca delimitada.

La lesin permanece estable durante dos meses, durante los cuales la paciente tiene que ser ingresada por un hematoma subagudo de la vaina del recto que precisa trasfusin sangunea, y en una segunda ocasin por descompensacin diabtica y metablica, adems de neumona. Dos meses ms tarde, se la deriva de nuevo por empeoramiento de la isquemia, afectando la necrosis al 4 dedo, y aumento de los signos inflamatorios (FIGURA 2), por lo que le pautan un nuevo ciclo antibitico con ertapenem. Posteriormente a este ingreso, durante una cura se desprende espontneamente el 3er dedo necrosado.
BIBLIOGRAFA
Boulton AJM. The diabetic Foot: from Art to Science. Diabetologia 2004; 47: 1343-53. Trautner C, Haastert B, Giani G, Berger M. Amputations and diabetes: a case-control study. Diabet Med. 2002; 19: 35-40. Aragon Snchez FJ, Lzaro Martnez JL, Ortiz Remacha PP et al. La infeccin en el pie del diabtico. En: Lzaro Martnez JL, ed. El pie diabtico. Barcelona: Ediciones especializadas europeas, 2003; 20-31.

Isquemia de 3er y 4o dedo.

Un mes despus, ingresa por sobreinfeccin de las lesiones crnicas, con signos inflamatorios locales y aspecto flemonoso de la planta, sin drenaje de material purulento. Llegados a este punto, se decide la amputacin supracondlea del miembro inferior izquierdo.

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TEMA DE DIVULGACIN

Diabetes en las personas mayores y sus complicaciones

Fermn Garca Gollarte
Director Mdico de Ballesol Levante Profesor de la Universidad Catlica de Valencia

La diabetes es una enfermedad caracterstica de la tercera edad, ya que en ella se produce un envejecimiento acelerado, se afectan mltiples rganos y sistemas (cardiovascular, renal) y surgen complicaciones y recadas frecuentes que tienen como resultado final la prdida de la funcin del anciano. Para su tratamiento integral es preciso un abordaje interdisciplinar (mdicos, enfermeros, psiclogos, rehabilitadores...), con aplicacin de medidas preventivas, mdicas, rehabilitadoras y activas para lograr una mejora en su autonoma y calidad de vida. La prevalencia de personas diabticas con ms de 65 aos es diez veces mayor que a los 45 aos: ms del 40% de las personas diabticas son mayores de 65 aos y un tercio no ha sido diagnosticado o desconoce que padece la enfermedad. Ello explica que, segn todas las previsiones, dentro de pocos aos la mitad de los diabticos del mundo occidental sern mayores de 65 aos. La diabetes est directamente relacionada con la prdida de funcionalidad, la discapacidad, el empeoramiento de la calidad de vida, una mayor tasa de ingresos hospitalarios, y el aumento de la carga de cuidados as como con una mayor mortalidad a los tres aos de contrada
N 2 2011 21

Diabetes en las personas mayores y sus complicaciones

la enfermedad. En diversos estudios, se ha demostrado que, en los diabticos, la prevalencia de discapacidad es del 66%, mientras que en los no diabticos es del 4,8% al 9,8%1,2. Existen diferencias sustanciales en el abordaje integral en los ancianos con respecto a los diabticos jvenes. Estas diferencias se pueden resumir en: 1 La importancia de evaluar el riesgo cardiovascular y renal. 2  La deteccin del deterioro cognitivo y la depresin, porque sern condicionantes de la adherencia al tratamiento. 3 La relacin entre la funcin y el adecuado control metablico, por lo que este factor debe tenerse en cuenta y debe cuantificarse, ya que la promocin de la autonoma y de la vida activa condicionarn el menor nmero de complicaciones metablicas. 4 El manejo de las principales complicaciones del anciano diabtico: prdida de visin, pie diabtico, hipoglucemias y dolor. Los objetivos del equipo mdico deben ser los siguientes: 1M  inimizar las hipoglucemias y las interacciones farmacolgicas. 2P  roporcionar cuidados especializados integrales de la forma ms precoz posible. 3 Promover o retrasar las complicaciones cardiovasculares, renales o neuropticas de forma agresiva. 4 Abordar integralmente todos los aspectos mdicos, funcionales psicolgicos y sociales. 5  Promover el bienestar global. Y por lo que se refiere a los objetivos orientados al paciente, stos podran resumirse en: 1 Integrar al diabtico mayor en programas educativos para el autocuidado y conocimiento de las complicaciones para su abordaje precoz. 2M  antener el nivel ptimo de funcionalidad. Las manifestaciones clnicas de la diabetes en los ancianos difieren de las de las personas ms jvenes, ya que, habitualmente, son mucho ms

pobres en la presentacin de signos y sntomas y, cuando se presentan, son en general ms inespecficos: astenia, prdida de peso, cambios conductuales, etc. Las manifestaciones ms comunes son: infecciones, alteraciones conductuales y del estado de nimo, disminucin de la visin y sndromes dolorosos. Las complicaciones son mucho ms frecuentes y, la mayora de las veces, son la primera manifestacin de la enfermedad. Entre stas, destacan el coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabtica, los infartos cerebrales y de miocardio muchas veces indoloros, la claudicacin arterial, la enfermedad vascular perifrica y la gangrena, entre otras.

El pie diabtico
Introduccin

El pie humano es una verdadera obra de ingeniera biomecnica, en la que intervienen 29 articulaciones, 26 huesos y 42 msculos, que realizan de forma armnica las funciones de la marcha, el soporte, el equilibrio y el movimiento de nuestro organismo. Las plantas de los pies se asientan sobre una almohadilla grasa, que amortigua las presiones y el peso del cuerpo y que est envuelta por una capa crnea para responder a las demandas de peso, aumento de presin o ejercicio. En las zonas de mayor presin aumenta la queratinizacin de esa capa crnea, formando callosidades que, con frecuencia, se pueden ulcerar o fragmentar. La principal causa de mortalidad en los enfermos diabticos se debe al pie diabtico, que se presenta en el 15-20% de estos enfermos. El pie diabtico constituye un grave problema de salud pblica, tanto por su alta frecuencia como por los elevados costes sanitarios y sociales derivados de los continuos ingresos hospitalarios y de la incapacidad laboral que ocasiona3. As: El 15% de los diabticos padecer alguna lcera a lo largo de su vida. Entre el 50 y el 70% de las amputaciones no traumticas de piernas se producen en

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Fermn Garca Gollarte

enfermos diabticos, y stas son entre 8 y 15 veces ms frecuentes que en los no diab ticos. En los mayores de 80 aos, aproximadamente dos tercios de los casos de gangrena son debidos a las complicaciones de la diabetes. El ndice anual de amputacin de los enfermos con pie diabtico es del 15%. Aproximadamente, el 50% de los pacientes que han sufrido una amputacin sufren una segunda amputacin en los cinco aos siguientes La mortalidad por una segunda amputacin es del 50% en los tres primeros aos.
Impacto econmico

En 2001 se calcul que los costes sanitarios directos por amputaciones debidas a pie diabtico en el Reino Unido ascendan a 456 millones de libras. Ms del 70% de los costes econmicos del pie diabtico se producen tras la amputacin. En un anlisis de utilidad de costes se valor que, con adecuados programas preventivos, se poda reducir el nmero de lceras y amputaciones en un 25%.
Impacto psicosocial

Adems de provocar sufrimiento, las lesiones del pie en personas con diabetes tienen consecuencias econmicas importantes, debido a una serie de factores: 1 Intervenciones preventivas de las lceras del pie. Estrategias para curar dichas lceras y evitar 2 la intervencin quirrgica. Control para prevenir amputaciones. 3 4 Intervenciones quirrgicas (amputaciones). 5 Atencin social y sanitaria de las personas que se han quedado discapacitadas tras una intervencin. A los costes directos derivados de la atencin mdica, la ciruga, la hospitalizacin, la medicacin antibacteriana, el tratamiento de las lesiones y los dispositivos ortopdicos, hay que aadir los costes indirectos, como la atencin extrahospitalaria o domiciliaria (equipos de enfermera domiciliaria, unidades de hospitalizacin a domicilio) y los apoyos sociales necesarios para las personas con discapacidad. Adems, hay que tener en cuenta tambin, dentro del impacto econmico, la prdida de productividad y de calidad de vida de las personas amputadas. Todos estos factores conllevan costes muy elevados y con graves repercusiones en los servicios asistenciales y sanitarios de un pas. Algunos ejemplos son:

Diversos estudios han demostrado que, aproximadamente, un tercio de las amputaciones mayores se pueden evitar, ya que la aparicin de las lceras en el pie diabtico no slo es consecuencia de las complicaciones de la diabetes, sino que tambin obedece a una falta de educacin y de control. La prevencin de las lesiones de los pies no depende solamente de la mejora en los recursos sanitarios, sino tambin de medidas preventivas y, sobre todo, de cambios de comportamiento, orientados a evitar la aparicin de complicaciones. En la obra Diabetes in Amrica se menciona que a un 53% de los diabticos diagnosticados no se les haba realizado exploracin alguna de los pies en los ltimos 6 meses, cuando est ampliamente demostrado que la exploracin para descartar lceras y valorar la circulacin y la sensibilidad de los pies del diabtico es sencilla, rpida, barata y evita complicaciones serias4. La mayora de las personas que son diagnosticadas de neuropata diabtica creen que la aparicin de una lcera en el pie debe ir acompaada de dolor. Se piensa que las lesiones del pie diabtico son de tipo vascular y que se producir una mala circulacin teniendo los pies fros y dolorosos. Sin embargo, la mayor parte de las lesiones se deben a una alteracin de los nervios perifricos (neuropata), que trae como consecuencia el hecho de que las lesiones sean indoloras. Por otra parte, las personas con pie diabtico pueden tener unos pulsos conservados y buena circulacin distal
N 2 2011 23

Diabetes en las personas mayores y sus complicaciones

en el caso de que no haya repercusin de los vasos de las piernas5. Tras una serie de entrevistas que se realizaron a enfermos con pie diabtico, se observ que la prdida de funcionalidad era consecuencia tanto de las medidas teraputicas (curas, vendajes) como ortopdicas (frulas que alivien la presin), y todas ellas causaban una severa restriccin en las actividades cotidianas, en la autoestima y la calidad de vida. Asimismo, determinaban que casi la mitad de los enfermos hubieran solicitado la jubilacin anticipada o la prdida del trabajo6. Recientemente, se han desarrollado varios cuestionarios que cuantifican la calidad de vida de las personas con pie diabtico. Dos ejemplos seran la Escala de lceras del Pie Diabtico y la Escala para Medir la Calidad de Vida para Neuropatas y lceras del Pie7. Aunque no se ha observado que las personas afectas con lceras del pie tengan mayores porcentajes de depresin, otros sntomas de las mismas, como el dolor, la prdida de autonoma y la dependencia secundaria, s parecen tener una relacin directa con sntomas depresivos. Por tanto, la responsabilidad del personal sanitario a la hora de transmitir unos mensajes claros sobre la naturaleza de las complicaciones del pie diabtico es fundamental para garantizar un cuidado personal eficaz.
Mecanismos de produccion del pie diaBetico

del dolor (hipoestesia o anestesia), o el aumento de ste, sobre todo cuando el enfermo est acostado, as como la prdida de sensibilidad y la sensacin de acorchamiento u hormigueo en las piernas. La neuropata puede conducir a la amputacin del pie, tanto por prdida de la funcin autonmica (turgencia, sudoracin) como de la motora o sensitiva de los nervios perifricos. La lesin trae consigo consecuencias diversas, como deformidad del pie, lesiones articulares o dedos en garra (neuroartropata de Charcot), que conducen a nuevos apoyos y puntos de presin defectuosos, reforzando el problema de infeccin-ulceracin. Al tener muy disminuidos la sensibilidad y el dolor, los enfermos con pie diabtico se pueden recortar las uas y los callos hasta planos muy profundos, lo que da lugar a heridas que pueden infectarse. Debido a la frialdad de los pies, es frecuente que se coloquen almohadillas o se realicen baos de agua caliente, que pueden producir quemaduras indoloras, provocando una nueva puerta de entrada a grmenes e infeccin secundaria. Asimismo, el uso de un calzado apretado o duro produce roces, lesiones traumticas y heridas, con infecciones secundarias que desencadenan el crculo vicioso de lesin-infeccin10 (FIGUrA 1).
FIGURA 1

El pie diabtico se produce por la accin conjunta o separada de tres alteraciones o complicaciones de la diabetes8,9: A La neuropata. B La insuficiencia vascular. C La infeccin. La neuropata es la lesin ms frecuente del pie diabtico, estando presente en un 60-70% de los casos. La consecuencia es la disminucin

Herida por neuropata diabtica.

24

Fermn Garca Gollarte

La insuficiencia vascular en los diabticos afecta tanto a los vasos de dimetro mayor de 150, o macroangiopata, como a los de calibre menor de 150, o microangiopata. Este tipo de alteraciones se presentan en un 15-20% de las lesiones del pie diabtico11. La macroangiopata de los diabticos se caracteriza por la acumulacin en los vasos sanguneos de depsitos de calcio, colesterol y lpidos, con el consiguiente estrechamiento de los mismos y la disminucin de la circulacin sangunea. Adems, parece que estos depsitos son ms intensos en los diabticos que en las personas no diabticas. Pero donde estas lesiones son ms extensas es en los pequeos vasos situados debajo de las rodillas. Su oclusin (microangiopata) explica las ulceraciones que se producen en estas zonas en los enfermos diabticos. Los signos que se deben tener en cuenta para detectar una insuficiencia arterial son los siguientes: Frialdad del pie con ausencia de pulsos distales. Dolor al caminar pequeas distancias, que mejora con el reposo (claudicacin intermitente). Lividez del pie al elevarlo. Prdida de la grasa de la pierna. Piel frgil, con tendencia a agrietarse e infectarse. Ausencia de vello por la disfuncin autonmica. Uas frgiles y quebradizas. Infeccin. El pie diabtico es extraordinariamente sensible a la infeccin, debido a la piel atrfica e insensible, a la deficiente circu lacin sangunea y a la prdida de sensibilidad. La presencia de microorganismos en los pliegues de los pies, la humedad y la contaminacin a travs del calzado o del suelo, deben tenerse siempre en cuenta para prevenir y evitar esta complicacin. La asociacin de la neuropata sensorial y la isquemia arterial hace a los

pacientes con diabetes ms susceptibles a las infecciones del pie. La infeccin de las lceras del pie diabtico es el mecanismo final de la cascada de problemas que desembocan en la gangrena y en la amputacin. Es ms difcil de diagnosticar en estados iniciales por la escasa sintomatologa que presentan y, sin embargo, la evolucin es mucho ms trpida debido a la pobre respuesta inmunitaria de estos enfermos. Las lceras infectadas, generalmente, son polimicrobianas y la presencia de infeccin del hueso adyacente (osteomielitis) debe ser siempre tenida en cuenta, ya que empeora el pronstico y aumenta las complicaciones de forma considerable12.
EXploracin del pie diaBtico

Son caractersticas en el pie diabtico las alteraciones ortopdicas debidas a las lesiones isqumicas y neuropticas citadas anteriormente. Se producen variaciones en la esttica del pie, con alteraciones en los puntos de apoyo, y as, es frecuente el hundimiento de la bveda plantar, el acortamiento longitudinal, el ensanchamiento transversal y los dedos en garra (pie de Charcot), que generan callosidades que se transforman con rapidez en lesiones ulceradas13. Factores de riesgo Es esencial comenzar estudiando los factores de riesgo del pie diabtico y las causas predisponentes: tabaquismo, control de la glucemia, vida sedentaria, obesidad, colesterol... para intentar controlarlos o suprimirlos mediante medidas farmacolgicas o no farmacolgicas (tabaquismo). Inspeccin Se realizar una inspeccin detallada del pie para detectar deformidades, hiperqueratosis, calzado no adecuado, coloracin, temperatura, sequedad de la piel, crecimiento de las uas, presencia de fisuras o de amputaciones previas, micosis interdigital, etc. Se evaluar la actitud, la postura y la marcha del paciente. Se
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Diabetes en las personas mayores y sus complicaciones

debe determinar tambin la altura de los arcos longitudinales y la proyeccin del malolo interno, as como la movilidad articular del pie y del tobillo.

FIGURA 2

Exploracin y pruebas diagnsticas Se preguntar si existe dolor y sus principales caractersticas (si aparece con la marcha, si es de reposo, si se agrava al acostarse), la presencia de pulsos distales, la coloracin de la piel o la temperatura del pie, que pueden orientar hacia una claudicacin intermitente por una insuEstudio de la sensibilidad con el monofilamento ficiencia arterial. El estudio vascular de Semmes-Weinstein. se completar con el Doppler, detec 1998 Floyd E. Hosmer. tando si existe emisin de sonido al pasar la sonda por las principales arterias del pie y comparando las tensiones obteniExisten tambin algunos exmenes compledas en el tobillo con las del brazo (ndice de Yao). mentarios que deben ser tomados en consideracin en casos necesarios: La neuropata sensorial se estudiar con el mo Hemocultivos. nofilamento de Semmes-Weinstein, que se colo Cultivo micolgico de las uas. car en diez puntos distintos del pie y que mide Cultivo de las lceras y zonas necrosadas. la sensibilidad tctil (FIGUrA 2), mientras que la Estudio radiolgico. sensibilidad vibratoria se determinar con el dia Arteriografa. pasn y el biotensimetro. Estudios de la microcirculacin.

BIBLIOGRAFA
1. American Diabetes association. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1999; 22(supl1): 554-5. 2. Alvoni JH. Preventing diabetic foot complications. Adv Skin Wound Care. 2000; 13(1): 38-9. 3. Ramsey SD, Mewton K, Blough D et al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patents with diabetes. Diabetes Care 1999; 22(3): 282-7. 4. American Diabetes Association. Consensus development conference on diabetes foot. Wound Care 1999; 22: 1354-60. 5. Vileikytel, Rubin RR, Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathic foot complications: an overview. Diabetes Metab Res Rev. 2004; 20: 13-8. 6. Brod M. Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers: patients and care givers. Qual Life Res. 1998; 7: 365-72. 7. Vileykyte L, Peyrot M, Bundy EC, Rubin RR, Leventhal H, Mora P, Boulton AJ. The development and validation of a neuropathy and foot-ulcer specific. Quality of Life Instrument. Diabetes Care 2003; 26: 2549-55. 8. Frykberg RG, Zgonis T, Amstrong DG, Driver VR et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg. 2006; 45(5): 61-6. 9. Internacional Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. 1999. 10. Thomas PK. Classification, differential diagnosis and standing of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 1997; 46 supl2: 54-7. 11. Strandness DE, Carte SA. Outcome criteria in patients with peripheral arterial disease. Ann Vasc Surg. 1993; 7(5): 491-6. 12. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K et al. probing to bone in infected pedal ulcers: A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995; 273: 721-3. 13. McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and prevention programme. Diabet Med. 1998; 15(1): 80-4.

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TEMA DE DIVULGACIN

Prevencin y abordaje del pie diabtico

Fermn Garca Gollarte
Director Mdico de Ballesol Levante Profesor de la Universidad Catlica de Valencia

Las guas ms importantes de prevencin del pie diabtico aconsejan programas de cribaje (visitas peridicas al podlogo, higiene y mantenimiento del calzado protector y educacin sobre el calzado diario), ya que los enfermos que las realizan presentan menos lceras y menos amputaciones a los dos aos1.

Dentro del programa de prevencin, se deber hacer hincapi en los siguientes factores de riesgo: 1 Evitar el tabaquismo, ya que tiene una relacin directa con la vasoconstriccin arterial distal y el agravamiento del pronstico de la enfermedad. 2 Control adecuado de la diabetes, con la finalidad de mantener unos niveles adecuados de glucosa para prevenir descompensaciones agudas, como el coma hiperosmolar o la cetoacidosis diabtica, y los debidos a la hiperglucemia (sed, poliuria, polidipsia, prdida de peso) o hipoglucemia (mareos, cadas, coma). En general, se considera que el paciente diabtico se encontrar aceptablemente controlado cuando sus glucemias basales se mantengan en unos niveles entre 100 y 140 mg/dl y las glucemias postprandiales entre 120 y 180 mg/dl. Es aconsejable, asimismo, que los niveles de hemoglobina glicosilada estn en cifras entre 7 y 8%. Incluso entre ancianos con discapacidad, la SEMEG (Sociedad Espaola de Mdicos Especialistas en Geriatra) aconseja unos niveles de glucemia basal en sangre inferiores a 200 mg/dl, para evitar riesgo de infecciones urogenitales, lceras por presin y neumonas2.
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Prevencin del pie diabtico

Existen tres fases o periodos preventivos en el pie diabtico: A Prevencin primaria en la fase asintomtica, para evitar las alteraciones y prevenir las complicaciones. B Prevencin secundaria cuando la enfermedad es manifiesta, para controlar los sntomas y signos y evitar la evolucin y la complicacin de las lesiones. C Prevencin terciaria, fundamentalmente rehabilitadora, cuando ya se ha producido la amputacin del miembro por la gravedad de las lesiones.
Prevencin primaria. Promocin de la salud: educacin de los cuidados del pie

La educacin e informacin de las personas diabticas es fundamental, tanto para el conocimiento de la enfermedad como para prevenir las complicaciones o detectarlas en las fases iniciales. Los programas educativos, tanto individuales como grupales, suponen el pilar fundamental en la prevencin de las lesiones.

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3 Nutricin adecuada. La malnutricin en personas mayores es muy prevalente y normalmente infradiagnosticada e infratratada. Se sabe que cerca del 37% de los ancianos que viven en residencias y del 20% de los ancianos hospitalizados presentan malnutricin. Las personas mayores tienen mltiples factores de riesgo para padecer malnutricin, como: factores sociales (viudedad, soledad...), deterioro funcional (artrosis, accidentes cerebrales que les impiden preparar y comprar los alimentos), enfermedades crnicas que les producen incapacidad para comer, alteraciones dentales o uso de numerosos frmacos. La inadecuada alimentacin en personas diabticas puede producir una espiral de complicaciones que agraven el pronstico de la enfermedad. La malnutricin conduce a una disminucin de la inmunidad, con un aumento de infecciones, disminucin de la densidad sea y de la masa muscular. La malnutricin por dietas hipocalricas estrictas supone un factor de riesgo asociado que habr que tomar en consideracin en los ancianos, sobre todo en los ms frgiles y vulnerables. En consecuencia, los objetivos de la nutricin en geriatra sern: Proveer suficiente energa, protenas y oligoelementos. Mantener o mejorar la situacin nutricional. Mantener o mejorar la calidad de vida. Reducir la morbilidad y la mortalidad. 4R  ealizar vida activa. Los estudios de Fiatarone, en 1991, fueron concluyentes al demostrar, en un grupo de ancianos de ms de 90 aos de edad y tras ocho semanas de entrenamiento, que la potencia muscular aument un 174%, el rea muscular del muslo se increment en un 9%, la velocidad de la marcha en un 48% y la capacidad de subir escaleras tambin en un 48%3.

Los ejercicios de resistencia mejoran un buen nmero de factores de riesgo de fragilidad, as como de fracturas osteoporticas. El ejercicio, en general, mejora el control metablico de la enfermedad, ayuda a reducir peso, aumenta la fuerza muscular, la flexibilidad, la circulacin general, y fortalece los huesos. Se debe promover y educar en la higiene personal diaria para evitar complicaciones. Es imprescindible educar en el autoexamen diario de los pies para detectar las lesiones de forma precoz. La unidad multidisciplinar para el pie diabtico aconseja4: Revisin anual en pacientes de bajo riesgo con sensibilidad conservada y pulsos palpables. Revisin trimestral o semestralmente en pacientes con riesgo moderado en presencia de neuropata o ausencia de pulsos. Revisin mensual en pacientes de alto riesgo en presencia de neuropata o pulsos ausentes junto a deformidad del pie, o lceras previas. Derivacin a ciruga vascular en casos de pie ulcerado con alto riesgo de complicaciones. Proteccin especfica sobre los factores predisponentes y desencadenantes: Lavar diariamente los pies con agua tibia y jabn neutro, enjuagarlos cuidadosamente y luego secarlos sin frotar. Prestar especial atencin a los pliegues interdigitales. Examinar diariamente los zapatos y medias para ver si hay cuerpos extraos. Evitar caminar descalzo. Evitar el contacto de la piel con objetos fros o estufas y bolsas de agua caliente, ya que pueden producir quemaduras sin advertirlo. Las uas deben cortarse en lnea recta, sin llegar a forzar el corte en la zona de la piel. Es aconsejable que lo haga otra persona, o un podlogo, si el enfermo no posee una correcta agudeza visual o funcional. No usar antispticos o callicidas. Revisin por podlogo especializado.

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En caso de pies secos aplicar una crema hidratante para evitar que la piel se agriete. Evitar medias o calcetines con costuras. Utilizar calzado adecuado amplio, que deje suficiente espacio para que los dedos descansen en su posicin natural.
Prevencin secundaria

explica la necesidad de participacin activa en el control de la enfermedad, se ensean conocimientos bsicos de nutricin y alimentacin, actividad fsica, tcnicas de administracin de insulina, y se informa sobre los sntomas de las complicaciones agudas. Etapa de profundizacin. Es la etapa de continuacin, cuando ya se han aprendido los conocimientos bsicos y surgen dudas. Es una etapa de educacin continuada y de fomento de una actitud positiva frente a la enfermedad. La familia ser una pieza fundamental en todo este proceso.

La prevencin secundaria incluye: Tratamiento precoz de la infecciones. Desbridar tejidos necrticos. Plantillas y ortesis para evitar que al apoyar el pie se produzcan zonas con aumento de presin. Ciruga profilctica del pie para el tratamiento de las deformidades. Los criterios para la ciruga profilctica son: 1Q  ue el paciente mantenga una adecuada circulacin. 2 Corregir las deformaciones especficas del pie.  igilar que no se produzca osteomielitis. 3V 4 B  uen control mdico.
Prevencin terciaria

La prevencin terciaria consiste en la rehabilitacin de los pacientes que sufrieron ampu taciones para evitar deformidades posteriores y permitirle llevar una vida activa.

Educacin en la diabetes
La educacin diabetolgica es el pilar fundamental para el tratamiento de la diabetes, ya que va a evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida de los enfermos. Los objetivos principales son: aportar informacin, proporcionar conocimientos bsicos y, sobre todo, modificar el comportamiento para que se traduzcan en acciones concretas y se integren en los hbitos personales rutinarios5.
Etapas del proceso de educacin

Etapa inicial. En esta etapa se valoran los conocimientos previos que tienen de la enfermedad tanto el enfermo como sus familiares, se
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Prevencin y abordaje del pie diabtico

Metodologa

Educacin individual. La educacin individual es una estrategia adecuada en el momento de diagnosticar la enfermedad, cuando hay que transmitir algunas nociones bsicas al paciente y a su familia. Todo esto requiere empata por parte del cuidador y percepcin del sufrimiento emocional que acompaa al enfermo. El programa educativo debe adaptarse a las necesidades, intereses y conocimiento de los pacientes. La adecuada relacin mdico-paciente es fundamental para lograr aceptables beneficios teraputicos. Educacin grupal. El mejor momento para desarrollar este tipo de terapia es cuando se ha aceptado la enfermedad. Pertenecer a un grupo de apoyo sobre diabetes facilita la maduracin de los pacientes y sus familiares, y les ayuda a adaptarse a la enfermedad. La estrategia de grupo est indicada cuando es necesario fortalecer a los miembros del mismo para conseguir modificar el comportamiento. Es aconsejable la participacin activa de los familiares. Educacin masiva. Los medios de comunicacin pueden ejercer una influencia positiva en la opinin pblica para la informacin y la sensibilizacin social con la diabetes.

Debe existir una relacin permanente con el personal de ciruga vascular de las unidades de: 1 Enfermera. 2  Podologa. 3 Ortopedia. El tratamiento preventivo del pie diabtico es esencial, ya que, como se ha comentado anteriormente, la mayora de las lesiones puede evitarse con una buena educacin o con una consulta precoz con el especialista adecuado. El ejercicio fsico est indicado en las arteriopatas iniciales: cuando hay dolor de reposo es necesario el reposo. Se debe considerar el uso de la medicacin adecuada segn los factores de riesgo detectados o los signos o sntomas presentes: Utilizacin de antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes, analgsicos en caso de dolor o antibiticos en caso de infeccin. Uso de medias de compresin en caso de estasis venosa. Cremas para la hiperqueratosis. Calzado adecuado con frulas de descarga si son necesarias. Los pilares bsicos en los que se basa el tra tamiento del pie diabtico son las curas y la descarga6.
Curas

Tratamiento del pie diabtico

Un tratamiento adecuado requiere la intervencin de un equipo interdisciplinar, cuyo ncleo central est compuesto por los servicios de: 1 Endocrinologa. 2 Rehabilitacin. 3 Ciruga vascular. 4 Hospitalizacin a domicilio. Para dar continuidad y fluidez al trabajo, es fundamental la colaboracin de los servicios de urgencias y enfermedades infecciosas, y, en ocasiones, ciruga plstica y traumatologa.

Una herida se repara por el resultado de una serie de mecanismos celulares y bioqumicos. La incorporacin de la ingeniera biolgica en los procesos de cicatrizacin de las heridas ha puesto en circulacin diversos productos, como nuevos tipos de vendas y factores de crecimiento, que han supuesto un avance en la cicatrizacin y la curacin de las lceras del pie diabtico. La terapia de heridas mediante presin negativa consiste en el aumento en la irrigacin sangunea y la disminucin de la inflamacin en la zona, produciendo la eliminacin de secreciones

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y esfacelos del lecho ulceroso, al crear un ambiente hmedo que favorece el crecimiento celular y aumenta la granulacin.
Descarga

Cuando el paciente presenta lceras en el pie, est indicada la colocacin de ortesis que producen inmovilizacin y descarga de la zona lesionada, permitiendo la marcha del paciente. En funcin de la zona del pie a descargar, existen distintos tipos de ortesis: Si la lcera se encuentra en la parte anterior del pie, est indicada la ortesis de descarga del antepi. Su diseo hace que la carga se realice entre el calcneo y la pierna, quedando la zona lesionada completamente liberada de presin. Si la lcera se encuentra en la parte posterior del pie, podr utilizarse la ortesis de descarga del calcneo Trivalba o de descarga del retropi (tipo Camwalker). Todas estas medidas constituyen el pilar fundamental del pie diabtico, que debe abordarse de forma interdisciplinar y teniendo siempre presente que los aspectos basados en la prevencin y educacin son los ms eficaces y los menos costosos.

Uno de los objetivos para evitar las complicaciones del pie diabtico es aliviar el estrs repetitivo y controlar el rea del pie afectada por la lcera, reduciendo la presin de la misma. Esto, que se conoce comnmente como descarga, consiste en repartir la presin sobre un rea ms amplia mediante el uso de prtesis como la frula de contacto total7. Los mtodos comunes de descarga sobre el pie son: Reposo en cama. Sillas de ruedas. Muletas. Frulas de contacto total. Espuma afelpada. Medios zapatos. Calzado teraputico. Frulas a medida. Ortesis de la marcha. Segn la gravedad de la circulacin o la sensibilidad del pie diabtico, se aplicarn ortesis plantares, realizando un anlisis de la marcha que asegure un apoyo confortable, con la consiguiente diminucin de las presiones, la reduccin de cargas en las zonas de riesgo y la compensacin de posibles alteraciones de apoyo. Las ortesis sern de descarga selectiva en las zonas de mayor presin o impacto. El calzado preventivo para diabticos deber tener las siguientes caractersticas: Corte en cuero sin costuras interiores ni salientes para evitar roces. Calzado ligero, transpirable y flexible. Horma con capacidad para plantillas. Puntera amplia en los dedos. Evitar las sobrecargas puntuales del pie. Si es necesario, se podrn utilizar ortesis de silicona para dedos en garra, en combinacin con las plantillas de descarga.

BIBLIOGRAFA
1. Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for prevention diabetic foot ulceration. Crochane Database Syst Rev. 2005; (1): CD001488. 2. El anciano con diabetes. Sociedad Espaola de Medicina Geritrica y Sociedad Espaola de Endocrinologia y Nutricin (SEEN) SEMEG, 1 ed. Madrid: ELBA, 2002. 3. Fiatarone MA, O,Nelly EF, Ryan ND et al Exercise training and nutricional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Eng J Med. 1991; 330. 4. Marinel-lo J, Blanes JL, Escudero JR et al. Consenso de la SEACV sobre el pie diabtico. Angiologa 1997; 5: 193-230. 5. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LF et al. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 2161-77. 6. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004; 39: 885-910. 7. Busch K, Chantelau E. Effectiveness of a new brand diabetic shoes to protect against diabetic foot. Diabet Med. 2003; 20(80): 665-9.

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