MANEJO DEL DOLOR Y ANESTESIA EN ODONTOPEDIATRIA DOLOR: es considerado como una experiencia emocional y sensorial desagradable asociado a una

lesin tisular y se presenta con manifestaciones visibles o audibles de la conducta. CONTROL DE DOLOR DURANTE EL TRATAMIENTO ODONTO

PEDIATRICO: es de fundamental importancia para el xito, no solo por el tratamiento puede ser si no tambin por la interaccin entre el profesional y su paciente, una anestesia local eficaz facilita el tratamiento al disminuir la ansiedad e incomodidad del paciente peditrico durante los procedimientos restauradores y quirrgicos, debido a esto algunos aspectos deben ser considerados en odontopediatria tales como; preparacin psicolgica del nio, anestesia tpica, consideraciones farmacolgicas

VALORACIN DEL DOLOR EN LOS NIOS. Los nios pueden tener incapacidad para describir el dolor, esto ha llevado a los clnicos a concluir que el dolor es una experiencia diferente en nios y adultos. Aunque se utilizan muchas pruebas para medir y valorar el dolor, ninguna suministra por si sola suficiente informacin acerca del dolor y de su sus componentes para ser aplicada como medida convencional del dolor en los nios. El dolor intenso o severo puede ser medido en nios menores o iguales de seis aos, usando escalas de analoga visual, semejantes a los retratos de la figura

MANEJO DEL DOLOR EN ODONTOPEDIATRA El dolor, un problema comn en odontopediatra, se considera un sntoma y obliga a buscar su origen para corregirlo. El paciente puede experimentar el dolor causado por un absceso, una lesin periodontal, aparatos ortodnticos u otras enfermedades de los tejidos bucales blandos o duros. El manejo del dolor debe ser individualizado, segn la causa, severidad y cronicidad; as como el estado emocional del paciente pudiendo en algunas situaciones causar incapacidad. Actualmente existen dos principales formas de combatir eldolor en la atencin dental a nios. A travs de mtodos no farmacolgicos y a travs de mtodos farmacolgicos Mtodos no farmacolgicos El objetivo del manejo no farmacolgico o psicolgico, es prevenir el desarrollo de ansiedades e influir beneficiosamente en la experiencia del dolor a travs de procesos cognitivos y emocionales Entre los mtodos ms usados estn: 1. Factores ambientales idneos o condiciones ptimas, es decir citas cortas, evitando procedimientos largos. As como tambin el diseo de la sala de espera apropiada para el nio, 2. Prevenir o reducir ansiedades y factores emocionales negativos a travs de mtodos cognitivos y teraputicos; tales como educacin apropiada para la edad del paciente ejercicios de respiracin, juego de roles, tcnicas de imaginacin o hipnosis.

Mtodos Farmacolgicos Aqu se encuentran los diferentes frmacos utilizados para el alivio del dolor, tales como: los opiodes, analgsicos y AINES 1. Opioides Son un grupo de frmacos de gran potencia analgsica. Su accin se basa en la unin a receptores del sistema nervioso central que modulan el sentido inhibitorio de la nocicepcin. Disminuyen el componente emocional subjetivo (sufrimiento, sensacin de angustia) y la respuesta autonmica al dolor (sudoracin, taquicardia). Se utilizan en casos de dolor moderado a grave y los medicamentos ms prescritos en nuestro mbito son: codena, tramadol, morfina y fentanilo. Disponindose para su utilizacin por va oral: la codeina, la morfina y el tramadol Las dosis peditricas de los analgsicos ms utilizados son: Codeina: Va oral 0,5-1mg/kg peso, cada 4-6 horas. Tramadol: Va oral 1-2mg/kg peso, cada 12 horas. 2. Analgsicos Tenemos a los analgsicos menores que se administran para el tratamiento del dolor leve a moderado, el dolor de caractersticas inflamatorias y como coadyuvantes de los opiceos en el dolor moderado a grave En este grupo se encuentran tambin los derivados del paraaminofenol: paracetamol y fenacetina. Su accin se basa en la inhibicin de las prostaglandinas a nivel central El paracetamol es otro frmaco que tiene efectos analgsicos y antipirticos y se utiliza en dosis peditricas por va oral de 10-15mg/kg de peso cada 4-6 horas

3. AINES La accin analgsica de los AINES se basa fundamentalmente en la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa a nivel central y perifrico, con la consiguiente reduccin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Todos los AINES son inhibidores no selectivos de la enzima ciclooxigenasa, a excepcin del cido acetilsaliclico . Entre los AINES tenemos: salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, cido

mefenmico, diclofenaco, ketorolaco y los derivados del pirazol Las dosis peditricas de los AINES ms utilizados por va oral son: Ibuprofeno: 5-10mg , cada 6-8 horas. Acido acetilsaliclico: 10-15mg/ kg, cada 4-6 horas. Diclofenaco: 0,5-1,5 mg /kg de peso, cada 6-8 horas. Ketorolaco: 0.1-0,2 mg/kg peso cada 6 horas. Metamizol: 20-40mg/kg peso, cada 6-8 horas.

ANESTESIA EN ODONTOPEDIATRIA No existen contraindicaciones para anestesiar a los nios. Sin embargo, siempre se debe realizar una anamnesis completa y exhaustiva para la deteccin de una posible hipersensibilidad contra las sustancias anestsicas o los materiales del instrumental utilizados para tal fin, examen clnico y exmenes complementarios (cuando sea necesario) con el propsito de contar con las condiciones necesarias para analizar los aspectos generales de la salud del paciente. En Odontopediatra la anestesia local es muy utilizada debido a que es indicada en todos los procedimientos clnicos que puedan causar dolor. Para alcanzar nuestro objetivo no es suficiente solo el dominio de la tcnica anestsica, sino tambin el conocimiento de psicologa infantil para tener un mejor manejo del nio, ya que este se relaciona con el mundo a travs de la boca. El xito y el fracaso en el dominio del nio durante la anestesia, est relacionado directamente a la tranquilidad con que el odontlogo la ejecuta. Anestesia tpica Es utilizada para disminuir o suprimir en parte el dolor que pueda ser provocado ante la introduccin de la aguja, tambin se puede emplear para

realizar exodoncias de dientes temporarios, con races reabsorbidas por completo. Este tipo de anestesia no se debe utilizar en regiones inflamadas o con ulceraciones, debido a que en estas reas la absorcin es mayor y los anestsicos locales son mucho ms txicos que los inyectables. Existen anestsicos tpicos en forma de pomada, gel o spray, este ltimo no se recomienda debido a que no produce efecto en un rea circunscripta y pueden ser deglutido fcilmente con la saliva provocando analgesia temporaria de faringe, glotis y laringe. Las drogas ms utilizadas son: Xilocana al 5%, Benzocana al 4% Dosis Dosis mxima en nios: Las reglas utilizadas para el clculo de la dosis peditrica sirven como gua para determinar aproximadamente la dosis a ser administrada ya que no se cuenta con un test especifico referentes a las dosis mximas permitidas en nios. Una de las reglas indicadas es la de Clark y para que pueda ser utilizada es necesario conocer la dosis mxima para adultos, que son: Citanest al 3% Citocana al 3% Carbocana al 2% Lidocana al 2% Novocol 100 Xylocana al 2% Carticana 4% 5.5tubos 5.5tubos 5.5tubos 5.5tubos 5.5tubos 8.3tubos 6tubos

Dosis mxima para un nio = peso del nio (kg) x dosis mxima para el adulto 70 Todo anestsico requiere un tiempo para que su efecto se instale, el mismo que depende de los siguientes factores: Difusin de la droga Concentracin y dosis total inyectada Distancia del lugar de accin Absorcin

Contar con un efecto rpido y una duracin suficiente es uno de los requisitos de un anestsico local. El uso de vasoconstrictor disminuir el flujo sanguneo en el rea inyectada, habr una mayor duracin del bloqueo, lo que contribuir a disminuir posibles efectos txicos del anestsico. El anestsico ideal debe posibilitar una asociacin de alta potencia con baja toxicidad, tiene que ser reversible (que su accin se limite por un periodo de tiempo y tenga las condiciones para a los patrones normales), soluble en agua y lpidos, debe ser estable, estril o de fcil esterilizacin, no debe provocar reacciones alrgicas. N mximo de tubos a utilizar segn el tratamiento a realizar:

Tratamientos de operatoria: 2 Tratamientos pulpares: 2 Exodoncias: 2

Contraindicaciones de los anestsicos - Pacientes hipertensos no controlados - Pacientes con cardiopata isqumica - En pacientes que reciben betabloqueantes y antidepresivos tricclicos (porque se bloquea la recaptacin de adrenalina).

TCNICAS ANESTSICAS: Las tcnicas utilizadas en odontopediatra son las mismas usadas para los adultos. Por fin. En nios muy jvenes. porque la dosis y riesgo de lesiones por mordedura son menores. Despus de una larga historia clnica (cerca de 70 aos). los anestsicos locales. por ser este tejido mas poroso y por presentar espacios medulares amplios en comparacin con el de los adultos. es preferible la anestesia por bloqueo. por otro lado con la tcnica de bloqueo regional todo el rea cubierto por un mismo nervio es anestesiada. respetando algunas particularidades en funcin de los aspectos anatomos fisiolgicos de los nios la anestesia por infiltracin es adecuada para anestesias locales o parciales tanto en la maxila como en la mandbula pues la solucin anestsica se difunde con mayor facilidad en el tejido seo de los nios. que en funcin de la edad del nio. En procedimientos poco invasivos se recomienda la tcnica infiltrativa an en dientes deciduos inferiores. De esta manera. uno de los efectos colaterales de los anestsicos locales es el vaso dilatacin que provocan en mayor o menor grado en el sitio de inyeccin. Agentes como la procana y la cocana son esteres. puede ser una amida o un ster. representados por clorhidratos de lidocaina. y no son actualmente utilizados en Odontologa. hay muchas preparaciones

farmacuticas de anestsicos locales asociados con vasoconstrictores en el sentido de compensar este efecto y alimentar la duracin del efecto anestsico. con edad inferior a 6 aos. y la anestesia debe ser realizada como en el adulto. obtenindose en relacin a la tcnica infiltrativa mayor cobertura de los tejidos blandos. se encuentra a 10 mm del plano oclusal.

ANESTESIA DE INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES DECIDUOS: El nervio alveolar superior se divide en tres ramas: anterior. con la consecuente reaccin inflamatoria localizada. pues slo as l mismo ser un colaborador. en los casos de bloqueos mandibulares. o largas (32 mm).As. causa una sensacin dolorosa indeseable. para anestesiar los dientes deciduos anteriores la tcnica a ser seleccionada es la infiltracin vestibular. proveniente de la rama alveolar anterior. O sea. En el momento de aplicar la anestesia es importante que el profesional haya conquistado la confianza del paciente. Se requiere depositar muy despacio la solucin anestsica en el tejido. se debe depositar un mnimo de 1/3 del tubo de anestsico junto al pice del incisivo central contra lateral. pues la rpida expansin del tejido. para ayudar en el manejo de la jeringa "carpule" y en la restriccin de movimientos bruscos del paciente. es indispensable durante la anestesia. Una vez que ocurre el entrecruce de fibras en la regin anterior para la anestesia de esos dientes. para la cual se debe insertar la aguja en el reborde muco vestibular hasta una profundidad prxima los pices radiculares de los dientes. En el momento de introducir la aguja en el tejido. d) Se debe usar agujas cortas (20 mm) de preferencia. Rama media del nervio alveolar superior. premolares y molares deciduos.

ANESTESIA DE MORALES SUPERIORES DECIDUOS La inervacin de los molares superiores permanentes es proveniente de la rama alveolar posterior. . Diferentes agujas utilizadas para anestesia local en Odontopediatra divisin

del nervio alveolar superior en tres ramas. pero. provienen de la rama alveolar media del nervio alveolar superior. la raz mesiovestibular de los molares superiores. Rama anterior del nervio alveolar superior. La regin posterior del paladar es anestesiada introduciendo una aguja de manera angular a la superficie de la mucosa. Rama posterior del nervio alveolar superior. Lugar de la Puncin para anestesiar el Nervio Nasopalatino . El nervio palatino mayor puede tambin ser bloqueado en el foramen. que es una rama Terminal del nervio nasopalatino. en un punto equidistante entre la lnea mediana y el margen gingival del diente a ser anestesiado. o premolares. de Incisivos a caninos. y confiere sensibilidad a la mucosa palatina. Inervacin del Paladar de la enca marginal). El anestsico local debe depositarse junto al hueso. Estos bloqueos son dolorosos y el nio debe estar debidamente preparado para esa anestesia.

ANESTESIA DEL TEJIDO PALATINO El paladar duro es inervado por los nervios palatino mayor y por el nervio incisivo. el nervio incisivo debe ser anestesiado por la puncin de la aguja. directamente en el foramen incisivo. la aguja debe penetrar en el reborde muco vestibular e insertarse prxima a los pices vestibulares de los mismos (a 10 mm. Para la anestesia del tejido palatino de la regin anterior.. en el cual apenas pocas gotas de solucin deben ser administradas. siendo la anestesia de esta regin efectuada por el bloqueo de dichos nervios. Para molares deciduos anestesiar los

superiores.

prxima a la protuberancia denominada lingula de la mandbula. La jeringa "carpule" debe ser posicionada sobre los dos molares deciduos inferiores del lado opuesto al que se quiere anestesiar. Lugar de la Puncin para anestesiar el Nervio Palatino Mayor ANESTESIA LOCAL EN MANDBULA

La tcnica mas indicada para los molares inferiores es la troncular del nervio dentario inferior, siendo la anestesia infiltrativa menos confiable. Es necesario estabilizar la mandbula del nio durante la inyeccin. Ubicando el pulgar sobre las caras oclusales y los otros dedos en el cuerpo mandibular. Los siguientes factores deben considerarse al administrar anestesia:

En nios, el agujero para el nervio dentario inferior esta prximo al borde posterior de la rama. En un nio de 3 aos esta aproximadamente a 5 mm del borde posterior y a 15 mm del anterior. A los 5 aos, 8 y 17 mm, respectivamente. El foramen esta invariablemente en una lnea que pasa por el punto mas cncavo del borde anterior de la rama, a un nivel o ligeramente por debajo del plano oclusal, mas inferior mientras menor sea el nio. El punto de puncin es una depresin mucosa, a esa altura, formado por el msculo pterigoideo interno. ( depresin formada por rama y pterigoideo interno) Dirigindose desde el lado opuesto (cspides distales del segundo molar temporal), a una profundidad de 8- 10 mm desde la superficie, se llega a las proximidades del foramen, el cual se encuentra rodeado de foraminas. Lo que facilita la difusin de la solucin. El nervio lingual se encuentra por delante del dentario inferior y es anestesiado al retirar la aguja a media distancia. El nervio maseterino, bucal largo, se anestesia por infiltracin en el borde anterior de la rama, lateralmente al trgono retromolar, en el surco vestibular.

La anestesia de la zona mentoniana puede conseguirse por infiltracin, no se requiere llegar exactamente al agujero, que esta ubicado en el nio menor solo a 16-17 mm del plano oclusal. Igualmente, se anestesia la regin anterior por vestibular y lingual; es conveniente recordar que los pices de estas piezas estn solo un poco mas abajo del fondo del vestbulo, la introduccin mas profunda de la aguja puede resultar en anestesia inefectiva, hematomas y dolor.

La presencia de adormecimiento en labios y tejidos blandos no es un indicador confiable de la profundidad de la anestesia pulpar y periodontal, ya que se obtiene mas fcilmente anestesia de los tejidos blandos, que a nivel seo.

Tcnica directa:

La jeringa se coloca a la altura de los premolares residuos del lado opuesto a hacer la anestesia y deber mantenerse en una nica direccin. A medida que la aguja se introduce el anestsico tambin es inyectado simultneamente al nervio lingual. Debemos inclinar ligeramente la jeringa para que la aguja llegue lo mas prximo posible al orificio mandibular. Para llegar a la regin citada se debe atravesar al msculo buccinador, se profundiza con al aguja hasta que toque el hueso, debiendo entonces retroceder ligeramente. En este momento, se debe realizar el proceso de aspiracin para verificar que no fue alcanzado ningn vaso. Posteriormente se inyecta la mayor parte del tubo anestsico. Para anestesiar el nervio bucal se realiza la infiltracin Terminal a nivel surco vestibular del respectivo diente.

Tcnica indirecta: Es la de uso preferencial en Odontopediatra

Se localizan los reparos anatmicos y se mantiene la palpacin sobre la fosa retromolar el centro de la ua proporcionara el punto exacto donde deber ser colocada la aguja. La aguja se dirigir al borde posterior de la rama ascendente. En seguida, se retira la aguja del periostio, sin retirarla totalmente y se avanza 5-6 mm. Durante todo el transcurso de introduccin de la aguja el anestsico debe ser colocado lateralmente para bloquear los nervios bucal inicialmente y el lingala posteriormente. Para alcanzar el nervio dentario inferior es necesario cambiar la posicin de la aguja, se la lleva hacia el lado opuesto sin retirarla de la mucosa hasta la altura de los molares o premolares vecinos y enseguida la aguja es profundizada hasta tocar reparo seo. Despus se retroceden unos mm y se inclina ligeramente hacia arriba para llegar al orificio mandibular. ANESTESIA INTRALIGAMENTAR:- El objetivo de esta funcin en el ligamento periodontal es obtener una anestesia ms rpida y eficaz. Usando apenas una pequea cantidad de solucin aplicada de manera superficial. Administrando 4 a 5 gotas de solucin anestsica. La cantidad de anestsico a utilizar en unos debe ser motivos de escrupulosa atencin por parte del profesional. son

responsables por la permanencia aumentada de niveles altos de frmacos en circulacin. Sobre todo en los casos de inyecciones intravasculares accidentales. ANESTESIA INTRAPAPILAR: Que an no estn maduros por completo en el nio. En general. Por ser una anestesia muy dolorosa. Dominando la tcnica anestsica (que necesariamente incluye conocimientos adecuados de

anatoma). Esta tcnica es una variacin de la tcnica infiltrativa y tiene por objetivo anestesiar la mucosa vestibular. los procedimientos usuales en Odontopediatra pueden ser realizados. TOXICIDAD DE LOS ANESTSICOS LOCALES: Por toxicidad se entiende toda manifestacin resultante de una dosis por encima de lo recomendado o la administracin excesiva de un frmaco. para prevenir problemas post operatorios. semejante a una restauracin con exceso de material. Enseguida. pero. usando la misma aguja. los cuales pueden propiciar el surgimiento de los efectos adversos tpicos. Los sistemas metablicos. Es importante resaltar que antes de inyeccin en el surco gingival. sin provocar dolor a consecuencia de ms de una puncin. Se debe recordar que no se debe inyectar en tejidos infectados. la mucosa palatina y/o lingual es anestesiada con un mnimo de incomodidad para el paciente. As. respetando de forma absoluta los lmites mximos. rara vez los mismos son significativos. De esta forma.adems de la incomodidad para el paciente cuando se aplica. En este sentido. por el lado vestibular. aunque puede haber una sensacin transitoria de desplazamiento de los dientes. con apenas un tubo de anestsico. lingual y/o palatina. El efecto txico de los anestsicos locales puede estar relacionado con la sal anestsica per se o con el vasoconstrictor eventualmente asociado. Se espera 5 a 10 segundos para la difusin y se avanza la aguja en direccin al paladar para administrando otras 4 a 5 gotas de anestsico. Entre 5 y 10 segundos se debe introducir en la papila interdental vestibular. se debe hacer un enjuague con clorhexidina en el lugar de la puncin para reducir el riesgo de inocular bacterias en el tejido seo. la aguja debe ser removida por completo y la otra papila mesial y/o distal debe ser anestesiada de la misma manera. las papilas interdentales del diente en cuestin son anestesiadas por inyeccin directa dentro de cada papila. la aguja de 2 a 3 mm. . la lcera traumtica es la ms

comn en pacientes peditricos y ocurre sobre todo en el labio inferior o carrillos. dolor. hematomas.) reacciones alrgicas. stos no se observan con mucha frecuencia en pacientes peditricos.como escaras. hasta que la sensibilidad de la regin regrese a la normalidad. se aconseja por lo general no requieren ningn tipo de tratamientoinfeccin. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL: En Odontopediatra. as como las causadas por una tcnica anestsica incorrecta. Entre las complicaciones post anestsicas) Sin embargo. En la mayora de los casos. fractura de la aguja. y cuando ocurren. Algunos accidentes y complicaciones pueden ocurrir como: trismo. debido al acto de morder de manera involuntariamente o no las regiones anestesiadas. .

CONCLUSIONES - El dolor es una experiencia emocional desagradable con la que todo odontlogo se enfrenta en su actividad diaria.

- Diferentes factores debern ser considerados en una consulta por dolor en la cavidad bucal, tales como: etiologa, intensidad, duracin, variables propias del individuo (edad, sexo, raza, nivel sociocultural, estado anmico), etc. - Las vas sensoriales para transmitir el dolor ya se encuentran desarrolladas en los recin nacidos lactantes. - Los nios experimentan mayor dolor cuando la situacin odontolgica se asocia al miedo o ansiedad. - El mejor tratamiento para el dolor y la ansiedad ser evitarlos, fomentando as la prevencin y anticipndose a stos.