HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLOGICA INFANTIL

Entrevistador: _____________________________________

Fecha: _______

1. IDENTIFICACIN
Nombre: _______________Edad: ______Sexo: _______
Fecha y lugar de nacimiento:_________________ Tipo de sangre: O +_
Direccin: ___________________________ Nmero de telfono: _______
Escolaridad: primaria Ocupacin: _______________ EPS: ___________
Nombre del padre: ________________ Edad: ___
Direccin:
___________________________Telfono: _____________ Ocupacin:
___________________
Nombre de la madre: ________________Edad: ______
Direccin: __________________Telfono: ________Ocupacin: ________
Remitido por: ________________________
Motivo de consulta:
Elaborar una serie de pruebas neuropsicolgicas con el fin de diagnosticar su nivel
de cognicin y procesos mentales.

2. ANTECEDENTES: - Embarazo y parto

Nmero de embarazos: _____ Edad del parto: _________
Condiciones del embarazo: Normal____
Medicamento durante el embarazo: _Ninguno_ Tiempo del embarazo: _9 meses__
Tipo de parto: __Natural_
Condiciones del recin nacido: Normales y acordes a dichas._____
Descripcion del cuidado: ___Fue acorde a las circunstancias para su
salud._________
-

Desarrollo

Giros: _____________ Gateo: ________________ Marcha: _________________

Control de esfnteres: ___Adecuados_____

Sonrisa social: _____________________________________________________

Balbuceo: ___Correcto__________
Primeras palabras: _________________
Frases gramaticalmente correctas:_______________
3. Escolaridad
Edad de ingreso al jardn: _____ Adaptacin social: ________________________
Rendimiento acadmico: __________________ Principales dificultades: _______
__________________________________________________________________
Edad de ingreso al colegio: ____ Adaptacin social: _______________________
Rendimiento acadmico: __________________ Principales dificultades: _______
__________________________________________________________________
Presenta repeticin escolar: _Ninguna
Observaciones adicionales: ___________________________________________
_________________________________________________________________
4. Antecedentes laborales
Profesin: _______________
Lugar de trabajo: ______________________ Enf. Profesionales: _____________
Tipo de actividad: ______________________________
5. Aspectos comportamentales
Nivel de actividad: _______________________
Atencin: _____________________________________________
Presencia de pataletas: _______________________________
Impulsividad: ____________________________________________
Relaciones sociales: ______________________________________
Sueo: _______________________________________________
Actividades de tiempo libre:_______________________________
Aspectos mdicos y/o Enfermedades
Enfermedades: ______________________________________
Accidentes: ____________________________
Farmacologa: _____________________________

Intervencin
quirrgica:_________________________________________________________
_________________________________________________________
Antecedentes familiares:
__________________________________________________________________
__________________________________________
Lenguaje actual _Es adecuado para su edad.
6. Otros aspectos.

Procesos cognitivos:
Atencin:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Percepcin:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Memoria:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Lenguaje:__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Praxias:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Observaciones durante la entrevista: Respeto e inters a la continuidad de esta.

Hiptesis Diagnostico:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Plan de evaluacin conducta a seguir:

___________________________________________________________
Recomendaciones plan de rehabilitacin:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________