CAPTULO 8 TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA INTRODUCCION 8.1 - Situacin de la co-infeccin TB-VIH en Uruguay 8.

2 - Acciones conjuntas de los Programas de TB y SIDA 8.2.1 - Disminuir la carga de TB en PVVS 8.2.1.1 - Bsqueda activa de casos 8.2.1.2 Quimioprofilaxis 8.2.1.3 Control en Contextos de Riesgo 8.2.2 - Establecer los mecanismos de colaboracin entre los Programas de prevencin y tratamiento de TB - VIH/SIDA 8.2.2.1 - rgano conjunto interprogramtico 8.2.2.2 Vigilancia epidemiolgica 8.2.2.3 Registro, monitorizacin y evaluacin de todas las acciones expuestas 8.3 Temas prioritarios 8.3.1 Vacunacin BCG en recin nacidos de madres infectadas con VIH 8.3.2 Deteccin de la tuberculosis en personas infectadas con VIH 8.3.2.1 Nivel Inmunitario Normal o Aceptable 8.3.2.2 - Si hay deterioro inmune expresado por un recuento de CD4 < 200/mm3 8.3.2.3 Valoracin paraclnica Para confirmar diagnstico 8.3.2.4 Evaluacin general 8.3.3 Quimioprofilaxis (QP) antituberculosa en personas infectadas con VIH 8.3.3.1 - Indicaciones de QP antituberculosa en pacientes infectados con VIH 8.3.3.2 - Regmenes de QP antituberculosa en pacientes infectados con VIH 8.3.3.3 - Evaluacin previa al inicio de QP antituberculosa en pacientes VIH+ 8.3.3.4 - Seguimiento de la QP antituberculosa en pacientes infectados con VIH 8.3.4 - Vigilancia epidemiolgica de la co-infeccin 8.3.4.1 - Prioridades identificadas

8.3.4.2 - Propuestas

CAPTULO 8 TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA INTRODUCCION Es un hecho bien demostrado que la epidemia de VIH-SIDA es un importante factor relacionado con un incremento en el nmero de casos de tuberculosis (TB) en todo el mundo. La TB relacionada al VIH contina aumentando an en pases con Programas Nacionales de Control de la TB bien organizados, que han implementado exitosamente la estrategia DOTS (Direct Observed Treatment Short-Course). La inmunodepresin que produce la infeccin por el VIH es actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa, siendo sta una de las enfermedades oportunistas que se presentan con alta frecuencia en personas viviendo con VIH-SIDA (PVVS) y a su vez causa de muerte en esta poblacin. 8.1 - Situacin de la co-infeccin TB-VIH en Uruguay En nuestro pas la TB es una de las enfermedades infecciosas ms importantes como causas de morbimortalidad en estos pacientes. Los primeros casos de TB en pacientes infectados por VIH, se registraron en 1988 y han ido aumentando firmemente desde esa fecha. En el ao 2003 se registraron 74 casos de TB en PVVS, lo que representa 11.6% de la incidencia de TB, en tanto en el ao 2004 se registraron 93 casos (13% de la incidencia). (ver captulo 1, ) Es ms frecuente que la TB se diagnostique en pacientes con infeccin VIH ya conocida, que la deteccin de la infeccin VIH en pacientes con TB activa. En nuestro pas las caractersticas de esta sub-poblacin de pacientes tuberculosos podra resumirse de la siguiente forma: son adultos jvenes, especialmente en la dcada entre 25 y 34 aos, lo cual ha llevado a cambiar el perfil etario observado anteriormente, donde los casos de TB predominaban en edades ms avanzadas existe un nmero significativamente mayor de pacientes con TB pulmonar no confirmados bacteriolgicamente en relacin a la poblacin tuberculosa VIH negativa. la letalidad es varias veces mayor que la registrada en personas VIH negativas la tasa de abandono del tratamiento tambin es mayor que en los pacientes no infectados por VIH.

Hasta el presente, no hemos observado una mayor tendencia a desarrollar resistencia a las drogas antituberculosas en esta poblacin. La alta morbi-mortalidad asociada a la TB en PVVS determina que la prevencin, la deteccin y el tratamiento anti-tuberculoso sean prioridades para ambos programas. 8.2 - Acciones conjuntas de los Programas de TB y SIDA

Por lo expuesto el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y el Programa Nacional de SIDA han considerado impostergable el desarrollo de acciones conjuntas a efectos de: di isminuir la carga ( o incidencia) de TB en PVVS, establecer los mecanismos de colaboracin entre ambos programas

8.2.1 - Disminuir la carga de TB en PVVS Esto es posible: 8.2.1.1 - Bsqueda activa de casos - Intensificando la bsqueda de casos de TB, con el fin de iniciar el tratamiento antituberculoso en forma precoz.. Con ello se logra abatir letalidad, secuelas y cortar la transmisin. Es importante tener siempre presente que todo paciente infectado con VIH que presenta manifestaciones de infeccin respiratoria, puede tener enfermedad tuberculosa. 8.2.1.2 Quimioprofilaxis - Mediante el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (quimioprofilaxis) a efectos de disminuir el riesgo de desarrollar TB activa 8.2.1.3 Control en Contextos de Riesgo - Poniendo en prctica medidas de control en establecimientos sanitarios y en comunidades cerradas para disminuir la transmisin de la infeccin tuberculosa en estos contextos de riesgo.

8.2.2 - Establecer los mecanismos de colaboracin entre los Programas de prevencin y tratamiento de TB - VIH/SIDA 8.2.2.1 - rgano conjunto interprogramtico - Diseo y puesta en funciones de un rgano de planificacin y coordinacin de las actividades entre los programas de TB y VIH-SIDA. 8.2.2.2 Vigilancia epidemiolgica - Vigilancia de la prevalencia de VIH entre pacientes con TB y de la TB en pacientes infectados VIH. 8.2.2.3 Registro, monitorizacin y evaluacin de todas las acciones expuestas

Esto no significa el desarrollo de un programa independiente sino estrechar vnculos entre los programas existentes, potenciar sinergias, evitar superposiciones y llenar brechas en la provisin de servicios. Las acciones conjuntas deben apoyarse en una red de referencia entre los diferentes niveles de ambos Programas. 8.3 Temas prioritarios - En la reunin preparatoria del Taller que dio lugar a estas recomendaciones, los Programas de TB y SIDA identificaron cuatro temas en comn que consideraron prioritarios para abordar en primera instancia: 8.3.1 Vacunacin BCG en recin nacidos de madres infectadas con VIH 8.3.2 Deteccin de la tuberculosis en personas infectadas con VIH 8.3.3 Quimioprofilaxis (QP) antituberculosa en personas infectadas con VIH 8.3.4 - Vigilancia epidemiolgica de la co-infeccin 8.3.1 - VACUNACIN CON BCG EN RECIEN NACIDOS DE MADRES INFECTADAS CON VIH

Como es ampliamente conocido, la vacuna BCG est compuesta por bacilos bovinos atenuados lo cual puede causar infecciones sistmicas severas en personas inmuno-comprometidas. Por esta razn la vacunacin con BCG est contra-indicada en infectados con el VIH. Por lo expuesto se propone mantener en vigencia la recomendacin de la Comisin Nacional Asesora de Vacunaciones de la Divisin Epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica. En dicha pauta se aconseja posponer la vacunacin con BCG a los hijos de madre infectadas con el VIH. En el seguimiento evolutivo de dichos nios, entre 4 y 6 meses, una vez que se ha comprobado la seroreversin, luego de 3 pruebas PCR negativas, se los enviar para recibir dicha vacuna a un centro dependiente de la Comisin Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLAEP). De acuerdo al esquema vigente, estos nios tampoco recibirn BCG al ingreso escolar. 8.3.2 - DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS EN COINFECTADOS VIH Es importante el estudio bacteriolgico de la expectoracin en bsqueda de bacilo de Koch a toda persona con tos y expectoracin por ms de 15 das cualquiera sea el motivo de consulta. Ante la sospecha clnica de TB en un caso conocido de infeccin por VIH, la prioridad es definir el estado de inmunidad celular de ese paciente a travs del estudio de poblaciones linfocitarias en muestra de sangre perifrica. Debe hacerse especial nfasis en los niveles de linfocitos CD4+; de lo contrario se puede inferir el estado inmune a travs de indicadores aceptados como: -linfocitosis absoluta de 1000 o de 14% o menos, permite sospechar un nivel de CD4 menor a 200 - -Elementos orientadores de deterioro inmune desde el punto de vista clnico: muget oral, deterioro del estado general, etc. 8.3.2.1 Nivel Inmunitario Normal o Aceptable - Si el nivel inmunitario es normal (ms de 500 CD4) o aceptable (> 200 CD4/mm3) En esta situacin es muy probable que la TB se presente como en el paciente inmuno-competente. En este sentido son orientadores, - Clnicamente: sntomas respiratorios + fiebre + evolucin sub-aguda - Radiolgicamente : cavidades, lesiones bilaterales, derrame pleural 8.3.2.2 - Si hay deterioro inmune expresado por un recuento de CD4 < 200/mm3 - Es mucho ms probable que la tuberculosis se presente bajo formas atpicas que tambin tienen expresin en el plano clnico y radiolgico - Clnicamente: - asociacin frecuente de manifestaciones pulmonares y extrapulmonares - predominio de formas extrapulmonares - a nivel pulmonar: -presentacin asintomtica -elementos oligosintomticos inespecficos: disnea, neumona aguda, neumona intersticial, hemoptisis escasa -fiebre de origen oculto (FOD) -adelgazamiento aislado -sndrome poli-adenomeglico Radiolgicamente: - La radiografa de trax puede ser normal (14 a 41% segn distintos estudios)

- - Radiografa de trax patolgica: infiltrados tenues basales o en cualquier localizacin, siembras miliares, adenomegalias mediastinales aisladas, adenomegalias mediastinales + lesiones pulmonares, focos condensantes, cavitacin (muy baja frecuencia), pleuresa poco frecuentemente (de comprobarse descartar otras etiologas como criptococosis, sarcoma de Kaposi , etc), pericarditis (baja frecuencia) 8.3.2.3 - VALORACION PARACLINICA Para confirmar el diagnstico - Se inicia en todos los casos por la asociacin de radiologa y estudios bacteriolgicos. La prueba tuberculnica NO es diagnstica, es orientadora si resulta positiva, aunque no descarta el diagnstico de TB si resulta negativa. 1) Radiografa Normal - Si la radiografa de trax es normal pero existe alta sospecha clnica y/o epidemiolgica, se harn 3 baciloscopas y 2 cultivos. Si las baciloscopas son positivas se inicia tratamiento. Si son negativas se realizar una fibrobroncoscopa (FBC) con lavado bronquio-alveolar (LBA) para recoleccin de muestras y estudio bacteriolgico de las mismas. 2) Radiografa de Trax Patolgica - Si la radiografa de trax es patolgica y orientadora a TB, se hacen 3 baciloscopas con 2 cultivos, si son positivas se inicia tratamiento y si son negativos se hace FBC con LBA. Si la radiografa de trax no es orientadora para el diagnstico de TB y persiste la alta sospecha por el cuadro clnico, se solicitar Tomografia Axial Computarizada (TAC) (preferentemente de alta resolucin) con el objetivo de definir la topografa de las lesiones y evaluar algunos eventos como: presencia de adenomegalias hipodensas con realce perifrico, pericarditis, bsqueda de cavitacin en un infiltrado, ndulos pulmonares. En la TAC puede ser til el hallazgo de la imagen del rbol brotado. Este signo se ve en tuberculosis y otras enfermedades, pero es de alta sospecha cuando se presenta unido a un cuadro compatible. En TB esta imagen tiene una distribucin predominante en lbulos medios y superiores. 3) Fibrobroncoscopa con lavado bronquioloalveolar y cepillado - El objetivo del estudio es tomar muestra para el diagnstico micobacteriolgico y descartar diferenciales o asociacin de patgenos. Est dirigido por los estudios imagenolgicos efectuados en forma previa 4) Hemocultivos para micobacterias - Siempre se efectuarn 2 5) Mielocultivo Este estudio se solicita si las muestras obtenidas previamente no evidencian TB y se mantiene alto ndice de sospecha. No obstante, si la situacin clnica es apremiante, tanto los hemo- como mielocultivos pueden solicitarse conjuntamente 6) Biopsias - Cuando los pasos anteriores son negativos se podr solicitar biopsia de adenopatas perifricas, adenopatas mediastinales, transbrnquica, heptica. Las biopsias son tiles sobre todo para descartar algunos diagnsticos diferenciales, como neumonitis linfoide), No obstante, de acuerdo a la situacin clnica este mtodo puede ser utilizado conjuntamente con hemo- y mielocultivos. 8.3.2.4 Evaluacin General Se solicitarn adems los exmenes dirigidos a la valoracin general y en previsin de la toxicidad potencial de los frmacos a emplear: hemograma, VES, creatininemia, glicemia, crasis sangunea, funcional heptico. En pacientes con presentaciones atpicas, en quienes la sospecha clnica de TB activa es alta, la situacin es apremiante y es necesario el inicio del tratamiento especfico lo antes posible, los estudios deben solicitarse en forma simultnea y no secuencial. 8.3.3. - QUIMIOPROFILAXIS ANITUBERCULOSA EN PACIENTES INFECTADOS VIH

La inmunodepresin ocasionada por la infeccin VIH aumenta el riesgo de desarrollar formas activas de TB, ya sea siguiendo a la primoinfeccin por Mycobacterium tuberculosis o aos despus de la misma (reactivacin de tuberculosis latente). La TB latente es un estado sin manifestaciones clnicas, detectado por la positividad de la prueba tuberculnica. En sujetos inmuno-competentes con TB latente, el riesgo de desarrollar TB activa es de 10 % durante todo el curso de su vida. En cambio, en pacientes infectados por VIH y con reaccin tuberculnica positiva, es decir co-infectados, los estudios han mostrado que la tasa de progresin de TB latente a TB activa puede llegar a 10 % por ao. Otros estudios han demostrado que el tratamiento preventivo o QP en personas co-infectadas, reduce el riesgo de desarrollar TB activa a 4 % o menos durante toda su vida. Por esta razn, est indicado realizar una prueba tuberculnica en todo paciente, inmediatamente despus del diagnstico de infeccin por VIH. Debido al alto riesgo de progresin a TB activa que presenta esta poblacin, se considera positiva la prueba tuberculnica con 5 mm de induracin. 8.3.3.1 - Indicaciones de QP antituberculosa en pacientes infectados con VIH La QP antituberculosa est indicada en: 1. personas con prueba tuberculnica positiva independientemente de la edad 2. todos los pacientes infectados por VIH que hayan estado en contacto reciente con un caso de TB contagiante (pulmonar o larngea confirmada bacteriolgicamente), independientemente del resultado de la prueba tuberculnica o de una QP previa. 3. pacientes infectados con VIH y prueba tuberculnica negativa con un riesgo inevitable de exposicin a TB. Esto se aplica especialmente a las comunidades cerradas: especialmente establecimientos de reclusin. 8.3.3.2 - Regmenes de QP antituberculosa en pacientes infectados con VIH El rgimen de eleccin es la administracin de Isoniacida (INH) 300 mg/da, 6 das de la semana, durante 6 meses. En alcoholistas, desnutridos, diabticos, se debe asociar la administracin de piridoxina (vit. B6) 50 mg/da. Sera deseable que este tratamiento preventivo fuera supervisado. Se pueden indicar regmenes alternativos en relacin a distintas situaciones. La INH puede administrarse 2 veces por semanas a la dosis de 900 mg durante 6 meses, aunque en este esquema es imprescindible la estricta supervisin del tratamiento. Si la persona estuvo en contacto con un paciente tuberculoso en quien se identificaron bacilos resistentes a INH, el rgimen indicado es rifampicina durante cuatro meses en forma diaria, durante 6 das de la semana. La dosis de rifampicina es de 450 mg/d en pacientes con peso < 50 k y de 600 mg/d para aquellos cuyo peso es 50 k 8.3.3.3 - Evaluacin previa al inicio de QP antituberculosa en pacientes VIH+ Antes de iniciar la QP antituberculosa es necesario descartar cuidadosamente la TB activa. Adems se deben evaluar los riesgos potenciales de toxicidad a la QP en el paciente candidato a recibirla. La bsqueda de una posible TB activa se har en la forma habitual mediante estudio radiolgico y bacteriolgico de esputo

La evaluacin de toxicidad potencial del tratamiento preventivo se har en base al interrogatorio investigando antecedentes de hbitos de riesgo (consumo de alcohol y sustancias sicoactivas), enfermedad heptica y de exposicin previa a INH. Las manifestaciones de toxicidad a INH ms frecuentes son hepatitis y polineuritis. La presencia de una enfermedad heptica aguda o activa contraindica el tratamiento con INH, lo mismo que un antecedente de reacciones adversas durante el tratamiento previo con esta droga. Una hepatopata crnica estable o la positividad al antgeno de superficie de la hepatitis B no son causa de contraindicacin de la QP con INH. El paciente asintomtico con nivel de las transaminasas (aminotransferasas) que no supere en cinco veces el lmite superior normal, no tiene contraindicacin de tratamiento y es un fenmeno que se observa con cierta frecuencia (10 a 20%) . Los pacientes con riesgo elevado de toxicidad a la INH (mayores de 35 aos, alcoholistas, portadores de hepatopatas crnicas) deben ser sometidos a control con estudios de la funcin heptica la que se realizar antes de iniciar el tratamiento, a los 15 das y luego una vez por mes durante todo el perodo de la QP. Aquellos que no presenten estos factores de riesgo se evaluarn al inicio, 1 mes despus y luego slo si presentan sntomas sugestivos de toxicidad. Los individuos que realizaron un tratamiento preventivo previo, debern repetirlo slo si han tenido un contacto estrecho con un paciente con TB activa luego de finalizado el primer tratamiento. 8.3.3.4 - Seguimiento de la QP antituberculosa en pacientes infectados con VIH El paciente deber ser controlado una vez por mes mientras dure la QP antituberculosa. Es necesario conocer el grado de adherencia al tratamiento y advertirle sobre sntomas y signos vinculados a reacciones adversas a las drogas utilizadas, para que las suspenda y consulte inmediatamente, si ellos se presentaren. Si no es posible la supervisin estricta, la medicacin debe entregarse para periodos no superiores a 7 10 das. El cumplimiento de los plazos para retirar medicacin nos puede dar una medida indirecta del grado de adherencia al tratamiento. Los signos y sntomas que pueden revelar toxicidad al rgimen teraputico son: anorexia, nuseas, vmitos, ictericia, coluria, fiebre, rash, debilidad, parestesias. El aumento del nivel de las transaminasas por encima de 5 veces del lmite superior a lo normal, o la aparicin de sntomas y/o signos sugestivos de hepatitis, son causa de suspensin del tratamiento. 8. 3.4. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA CO- INFECCION La vigilancia epidemiolgica se considera bsica para obtener informacin sobre cualquier cambio en los factores determinantes o condicionantes de la salud de la poblacin. Esto permite la seleccin y adopcin de las intervenciones necesarias para el control y prevencin de las enfermedades y sus secuelas. Es en este marco que se debe resaltar la importancia de la participacin de todo el equipo de salud. Ambos programas manifiestan su inters por vigilar los factores determinantes de las enfermedades y simultneamente colaborar con la identificacin de factores protectores de la salud. En el ao 2004 se aprob el nuevo Cdigo Nacional sobre enfermedades y eventos sanitarios de notificacin obligatoria Decreto del Poder Ejecutivo N 64 / 004 que actualiz la normativa vigente. Colaborando con este avance se identifica como necesario establecer vnculos de coordinacin entre el Programa de TBC y de VIHSIDA para el logro de los objetivos.

8.3.4.1 - Prioridades identificadas: 1- Mejorar la coordinacin general entre ambos programas. 2- Ampliar la consejera para realizar y asesorar al paciente con TBC en caso de que el estudio de VIH sea positivo. 3 - Protocolizacin del registro de informacin, envo de la misma a cada programa e intercambio de informacin. 4- Disponibilidad de recursos humanos capacitados de nter-consulta entre ambos programas. 5- Creacin de mecanismos de referencia y contrarreferencia entre servicios de atencin de ambas especialidades: registro de datos, pertenencia a grupo de riesgo, valores de carga viral y poblacin linfocitaria, medicacin suministrada (tratamiento anti-tuberculoso y anti-retroviral), agenda de consultas. 6- Coordinacin de actividades diagnsticas y teraputicas para mejorar el proceso de atencin y no crear superposicin de servicios. 7- Organizacin de talleres de capacitacin en el manejo de pacientes VIH+ con TBC para personal mdico y colaboradores. 8- Vincular y comprometer a Instituciones de asistencia privadas y organizaciones de la comunidad. 8.3.4.2 - Propuestas: 1 - Creacin de un rgano de planificacin, coordinacin y control de las actividades a desarrollar de acuerdo a las prioridades seleccionadas. El mismo estar formado por 4 miembros , 1 del Programa de Sida, 1 del Programa de TBC, 1 de ASSE y 1 de la Ctedra de Infectologa. 2 - Obtener la participacin de la comunidad - Para lograr que estas actividades tengan alcance nacional y sostenido en el tiempo se debe obtener la voluntad poltica de las autoridades, buscar el consenso y el compromiso de todas las instituciones que participan en el proceso asistencial.