Captulo

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Fisioterapia respiratoria y VNI

M.R. Gonalves

A pesar de los avances significativos en el manejo del fallo respiratorio en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos, la mayora de estos estan vinculados al uso de ventilacin convencional y estrategias de destete para el paciente intubado. Este captulo revisa el papel de la fisioterapia respiratoria en el campo de la VNI, describiendo las tcnicas ms importantes para obtener xito con la VNI en nios. Las intervenciones en Fisioterapia respiratoria deben ser evaluadas usando diferentes variables finales, como la medicin del transporte del moco bronquial, la medicin de las secreciones expectoradas, la funcin pulmonar, el uso de medicacin , la frecuencia de exacerbaciones agudas y la calidad de vida.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN Al igual que en pacientes adultos, los objetivos de la intervencin son mantener la distensibilidad pulmonar y la ventilacin alveolar normal de forma permanente y optimizar el flujo de tos (peak cough flow) para el manejo adecuado de las secreciones broncopulmonares. Adems, debido a las dificultades para colaborar en los nios muy pequeos, los episodios de fallo respiratorio agudo deben ser manejados con mtodos correctos, para que el nio pueda alcanzar la edad en la que lograr su cooperacin no es un problema. Cuando los nios son mayores son capaces de obedecer rdenes e imitar el ejemplo

del fisioterapeuta respirando profundamente, tosiendo y realizando ejercicios activos. En los ltimos aos, nuevas y ms avanzadas tecnologas se han desarrollado para ser ms confortables y efectivas para la mayora de los pacientes. El drenaje postural con percusin manual y vibracin, ha sido substituido en gran parte del mundo, por tcnicas ms efectivas, como el ciclado activo de la respiracin, drenaje autgeno, R-C Cornet, Flutter, mscara de presin espiratoria positiva, oscilacin de la pared torcica de alta frecuencia, ventilacin intrapulmonar percusiva y la insuflacin-exsuflacin mecnica. El soporte de la medicina basada en la evidencia es variable, confusa y a veces conflictiva en relacin a la indicacin clnica de cada tcnica. Este hecho puede ser debido a las diferencias de intensidad, frecuencia y duracin entre los fisioterapeutas en diferentes sitios del mundo, y ha cambiado durante los aos. La eliminacin efectiva de secreciones y otros detritus es uno de los factores ms importantes que permite el uso exitoso del soporte ventilatorio agudo y crnico (no invasivo e invasivo) tanto para pacientes con fallo ventilatorio como por intercambio de oxgeno deficiente. En los pacientes dependientes de ventilador, los objetivos de la intervencin son mantener la compliance pulmonar, una ventilacin alveolar normal en todo momento y maximizar los flujos de tos para obtener un adecuado drenaje de las secreciones bronquiales.

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En pacientes con fallo ventilatorio primario, el 90% de los episodios de fallo respiratorio son debidos a la incapacidad de conseguir un drenaje adecuado de secreciones en un resfriado intercurrente. La fisioterapia respiratoria en nios est centrada en mejorar la ventilacin, la eficacia de la respiracin, el aumento de la fuerza general y la resistencia, con especial nfasis en el trabajo de los msculos respiratorios, mejora de la postura y alcance de relajacin, control de la respiracin y de su ritmo. Implicar a la familia en el manejo del nio es de un valor incalculable. En algunos casos, los padres pueden realizar la mayora de las tcnicas y repetir instrucciones al nio bajo la supervisin directa del fisioterapeuta. Esta estrategia ayudar a reforzar a los padres y a educar a la familia para realizar un manejo domiciliario del nio. Movilizacin pulmonar La pared torcica y los pulmones de los nios con ENM no se desarrollan adecuadamente debido a la incapacidad para realizar respiraciones profundas. El resultado es una disfuncin restrictiva, distensibilidad pulmonar disminuida y crecimiento inadecuado de la caja torcica. Adems, para mantener la distensibilidad, los tratamientos activos en poblacin peditrica facilitan un crecimiento pulmonar ms adecuado y previenen la deformidad del trax. Debido a que los lactantes no pueden retener el aire o cooperar para realizar insuflaciones mximas, todos aquellos con AME u otros tipos de ENM que tienen movimientos paradjicos de la caja torcica requieren ventilacin con presin positiva a dos niveles (BiPAP) con gradiente elevado para que los msculos inspiratorios reposen, se prevenga el pectus excavatum y se facilite el crecimiento pulmonar. Incluso sin utilizar tratamiento con mximas insuflaciones, el uso de BiPAP con gradiente elevado durante el sueo previene la deformidad de la caja torcica en nios con AME tipo I, y posiblemente tambin lo prevenga en otros nios con respiracin paradjica (Fig. 1). En nios de ms de 9 meses de edad se pueden administrar insuflaciones profundas en el momento inspiratorio a travs de una interfase oral o nasal a la vez que se realiza compresin abdominal para prevenir la expansin abdominal. Dirigiendo el aire hacia la parte superior del trax, los nios pueden cooperar con la terapia de insufla-

Figura 1. Nia de 2 aos con AME tipo I, recibiendo BiPAP nasal con altas presiones, tras haber sido extubada en la UCI.

ciones profundas a partir de los 11-30 meses de edad. Este tratamiento se realiza habitualmente 2 o 3 veces al da con la realizacin de 10-15 insuflaciones mximas a travs de una bolsa resucitadora o mediante insuflacin-exsuflacin mecnica (I-E M) con un aparato de asistencia a la tos (CoughAssistTM) (J.H. Emerson Co., Cambridge, MA) a una presin de 40 cmH2O sincronizada con la inspiracin. Aunque no existen datos que lo avalen, insuflaciones mximas peridicas pueden complementar la BiPAP nocturna previniendo el pectus excavatum y favoreciendo el crecimiento pulmonar. Al acostumbrarse a las insuflaciones con presin positiva, algunos lactantes son capaces, a partir de los 11 meses de edad, de usar IE M de forma correcta a travs de una interfase oronasal para la eliminacin de secreciones respiratorias durante las infecciones pulmonares. Otra tcnica que promueve la expansin pulmonar y incrementa la eficacia de la tos es la hiperinsuflacin pulmonar (air stacking). Esta tcnica slo es eficaz en pacientes colaboradores ( nios mayores de 2 aos), consiste en una segunda inspiracin de un volumen extra de aire a travs de una pieza bucal o interfase nasal ( mediante bolsa de reanimacin o un ventilador) despus de una profunda inspiracin del paciente y cierre de la glotis. Este volumen extra de aire producir distensin pulmonar, permitiendo una tos con mayor volumen de aire y por tanto ms efectiva. Otro aspecto bsico a considerar , despus de la inspiracin profunda, es la apnea inspiratoria , mantenida gracias al cierre gltico. La inspiracin profunda dilata la va area, incrementa la fuerza de contraccin de los msculos espiratorios, as como

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la fuerza de retraccin del parnquima pulmonar; El cierre gltico facilita la distribucin de aire a las reas ms perifricas del pulmn incrementando la presin intratorcica. El desarrollo pulmonar extrnseco est claramente interrelacionado con el desarrollo musculoesqueltico y motor del tronco. Por tanto ser importante la valoracin inicial del rango funcional de movilidad del tronco. Esto va a requerir la elongacin de los msculos pectoral, esternocleidomastoideo, trapecio superior y rectos abdominales. La movilizacin manual de la caja torcica ser tambin necesaria para intentar maximizar la movilidad del trax. Conseguir el estmulo propioceptivo de la escpula en la parte posterior del trax ayudar a reforzar la extensin torcica activa y la expansin anterior del trax. Mantenimiento de la ventilacin alveolar Durante la ltima dcada, la VNI est siendo usada cada vez ms para proporcionar apoyo ventilatorio a varios grupos de nios. Al formar parte de un equipo multidisciplinar, el fisioterapeuta respiratorio juega un papel importante en el mantenimiento de una ventilacin alveolar adecuada, participando activamente en los diferentes pasos de la implementacin de la VNI en el nio. La justificacin del soporte respiratorio es, en muchos casos, tpicamente enfermedades neuromusculares asociadas a retencin de dixido de carbono, sustituir a los msculos respiratorios y a la bomba respiratoria, especialmente durante el sueo. La VNI est basada en la aplicacin cclica de presin positiva (o volumen) a travs de las vas areas. Estudios previos han utilizado respiradores ciclados por volumen, pero estudios ms recientes han referido el uso de ventiladores ciclados por presin en nios. La seleccin del respirador en los nios depende de la edad, su capacidad vital, grado de afectacin del intercambio gaseoso, tamao y mobilidad del paciente, y su grado de colaboracin. La capacidad de activar el trigger inspiratorio es limitado en los nios pequeos y/o dbiles, en estos resulta muy importante el ajuste de la frecuencia respiratoria. El ejemplo tpico es el lactante extubado a un CPAP nasal. Para facilitar la sincrona paciente-ventilador en los pacientes incapaces de activar el trigger algunos autores recomiendan usar la modalidad spontane-

ous-timed con una frecuencia ligeramente superior a la frecuencia espontnea del paciente. En general, 25-30 para lactantes, 15-20 para escolares y 1012 para adolescentes. En general, se utiliza BiPAP nasal con poca presin en nios de cualquier edad con apneas obstructivas o insuficiencia respiratoria primaria y distensibilidad pulmonar conservada. La EPAP sustituye a la PEEP fisiolgica generada por la laringe durante la tos, el habla o el llanto. Los niveles de EPAP pueden aumentarse en algunos pacientes con EMN e insuficiencia hipxica grave o atrapamiento de aire. No se suele precisar EPAP en nios con trastornos ventilatorios primarios y distensibilidad normal del pulmn, aunque los nuevos respiradores administran una EPAP mnima de 4 cmH2O para prevenir la hipercapnia. Sin embargo, a menudo es beneficiosa en nios mayores con AME tipo I. Drenaje optimizado de las secreciones respiratorias En los nios que son capaces de toser adecuadamente para eliminar las secreciones, se utilizan como en adultos la fisioterapia torcica y la ayuda a la tos. La percusin torcica con drenaje postural puede ayudar a movilizar las secreciones perifricas pero produce cadas en la saturacin de oxgeno y da lugar a aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga de los msculos respiratorios. Estos problemas pueden resolverse, al menos en los pacientes con fibrosis qustica, con el uso de PIP + PEEP va nasal. En un estudio de 16 pacientes con fibrosis qustica, de edades entre 13 y 14 aos, que realizaban maniobras espiratorias forzadas, la frecuencia respiratoria era significativamente menor, y los volmenes corrientes, presin inspiratoria y espiratoria mxima y saturacin de oxgeno, significativamente mayores durante las sesiones en las que se utilizaba PIP + PEEP va nasal. Adems, 14 pacientes referan menor fatiga y 10 pacientes de 16 mostraban mayor facilidad para expectorar con PIP + PEEP va nasal. Mientras que en las vas respiratorias del adulto un flujo de 160 L/min medido a nivel de boca mediante peak flow meter parece ser el nivel crtico para una tos efectiva, todava no se ha determinado el nivel crtico efectivo para los nios. Sin embargo, quizs en nios pequeos la tos sea efectiva con flujos ms pequeos.

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Figura 3. Ejemplo de posicionamiento de la mano durante una movilizacin torcica espiratoria en un nio con objeto de eliminar secreciones respiratorias y facilitar la expansin pulmonar.

Figura 2. Aparato Cough AsistTM (JH Emerson Co., Cambridge, MA).

En lactantes con tos inefectiva, se puede facilitar la expectoracin y disminuir la fatiga administrando insuflaciones profundas con IPPV va nasal o BiPAP de alta presin va nasal. Los lactantes menores de 1 ao aprenden cmo cerrar la glotis para conservar la IPAP y seguidamente abrirla rpidamente para permitir la salida de secreciones.

INSUFLACIN-EXSUFLACIN MECNICA (I-E M) Los aparatos mecnicos de asistencia a la tos (J.H. Emerson Co., Cambridge, MA) administran insuflaciones profundas seguidas inmediatamente de exsuflaciones profundas. Las presiones y tiempos de insuflacin y exsuflacin se ajustan de forma independiente. Se aplica una presin abdominal a la vez que la exsuflacin, excepto tras las comidas. La I-E M se puede administrar a travs de una interfase nasal, una pieza bucal o a travs de un tubo invasivo de la va area como una traqueostoma. En este ltimo caso, si la traqueostoma tiene baln, ste debe estar inflado. Tanto si se usa a travs de nariz, boca o traqueostoma, las aspiraciones rutinarias no limpian el pulmn izquierdo en un 90% de los casos, por lo que el 80% de las neumonas se producen en esa localizacin. La I-E M a travs de un tubo de va area

proporciona los mismos flujos de exsuflacin en ambos pulmones evitando la molestia del trauma provocado en la va area por las aspiraciones y pudiendo ser eficaz cuando las aspiraciones no lo son. Los pacientes prefieren I-E M a la aspiracin por confort y efectividad. Las aspiraciones profundas podran ser evitadas en la mayora de los nios. El Cough-AssistTM (Fig. 2) puede ciclar de forma automtica o manual. El ciclado manual facilita la coordinacin de la inspiracin y espiracin con la insuflacin y la exsuflacin, pero requiere de las manos para administrar el golpe abdominal, para mantener la mascarilla sobre el paciente y para ciclar la mquina. El modo automtico permite al paciente trabajar slo con la mquina y incrementar la eficacia de la tos sin ayuda del cuidador (Fig. 3). Aunque la mquina puede ser utilizada automticamente programando los tiempos de insuflacin/exsuflacin y pausa, el modo manual permite una mejor sincronizacin. Esto es especialmente cierto en lactantes donde los ciclos deben acoplarse rpidamente a su alta frecuencia respiratoria y movimientos torcicos. Un tratamiento consiste en aproximadamente 5 ciclos de I-E M seguidos de un corto perodo de respiracin normal para evitar la hiperventilacin. Se pueden administrar varios tratamientos en una sesin hasta que no se expulsen ms secreciones y no se produzca ningn episodio de desaturacin producido por moco. Puede ser necesario utilizarlo con frecuencia durante las infecciones respiratorias. Aunque normalmente no se precisa nin-

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guna medicacin, se pueden usar tratamientos con aerosoles calientes para fluidificar las secreciones y facilitar su expulsin. La programacin suele ser difcil para cuidadores no profesionales, tanto en el paciente agudo como el crnico. Sin embargo , es casi imposible manejar nios con patologa neuromuscular avanzada sin traqueostoma a menos que su familia y sus cuidadores puedan suministrar todos los cuidados durante infecciones respiratorias de la va superior. Es por tanto inadecuado que la familia sea instruida en el momento del alta y el personal sanitario asuma todos los cuidados durante el ingreso. Siempre que la familia disponga de tiempo y motivacin para usar I-EM junto con compresiones abdominales , incluso a veces cada 15 minutos, y use la pulsioximetria como control para mantener la saturacin normal (sin suplemento de oxgeno), no debemos dejar que el personal sanitario lo haga en su lugar. Los cuidadores administran diariamente la presin positiva de I-E M en coordinacin con el movimiento del diafragma (protrusin abdominal) a travs de una interfase oral-nasal a nios entre 9 y 30 meses de edad, para permitir una expansin pulmonar mxima y acostumbrar a los nios a la tcnica, de forma que puedan utilizarla de forma efectiva durante las infecciones respiratorias. La utilizacin de I-E M a travs de la va area superior puede ser eficaz en nios tan pequeos como de hasta 11 meses. Incluso a esta edad, los nios pueden permitir el uso de la tcnica sin llorar ni cerrar la glotis. Entre los 2,5 y 5 aos la mayora de los nios son capaces de cooperar y toser coordinadamente con I-E M. Los nios muy pequeos para colaborar con la tos asistida manual y mecnicamente o aquellos que no utilizan estos mtodos, antes de que un catarro d lugar a una neumona con fallo respiratorio, son hospitalizados y normalmente intubados para asistencia respiratoria y aspiracin de secreciones. A menudo, cada vez que un nio pequeo desarrolla infecciones pulmonares necesita ser hospitalizado e intubado, hasta que se hace mayor y puede cooperar con su propia tos a eliminar las secreciones. Cuando se necesita expulsar las secreciones respiratorias en nios muy pequeos que no cooperan con I-E M, se utiliza I-E M a travs de una interfase oronasal con una exsuflacin programada manual-

mente, a la vez que un golpe abdominal de un modo manual, para hacer coincidir la insuflacin y exsuflacin con una inspiracin y espiracin del lactante. La asistencia manual a la tos debe ser evitada durante la hora y media posterior a una comida; si se precisara se podra realizar solamente I-E M o golpe abdominal suave. Aunque I-E M podra ser de utilidad en un lactante que respira y llora, cuando el nio no coopera es ms efectivo su uso va translargea o va traqueostoma con el baln del tubo inflado. Adems de la posicin estndar de las manos para administrar los golpes abdominales, se pueden utilizar otras posiciones para movilizar regiones especficas del pulmn. De la misma manera, se pueden utilizar los golpes torcicos para reforzar zonas especficas de las paredes anterior y posterior del trax. Se han publicado guas que muestran las posiciones de las manos y las tcnicas de percusin (Fig. 3). Cuando se usan a travs de interfases oral-nasal, se programan con presiones iniciales de +20 a 20 cmH2O aumentando de forma rpida segn la tolerancia hasta niveles mucho ms efectivos de +40 a 40 cmH2O. La mxima eficacia de la I-EM se consigue con presiones de 40 y -40 como se ha demostrado en modelos experimentales, y tambin en adultos y poblacin peditrica. Aunque esas presiones son adecuadas para la mayora de pacientes, valores superiores son necesarios en pacientes con compliancia disminuida (obesidad o escoliosis) o resistencias incrementadas. Cuando se usan tubos peditricos endotraqueales, se necesita con frecuencia una subida de 4 o ms segundos importante en flujos y presiones para la insuflacin pulmonar y el consiguiente vaciado. Presiones por encima de 40 cmH2O suelen ser necesarias para conseguir el objetivo clnico de un llenado y vaciado pulmonar completo en 2-4 segundos. Incluso la mxima asistencia disponible con el Cough-AssistTM puede ser insuficiente para lograr un flujo eficaz a travs de los tubos endotraqueales peditricos. Aunque no se dispone de series amplias sobre el uso de la I-E M en nios pequeos, algunos estudios refieren que el uso de I-E M permiti la extubacin mantenida de nios con enfermedades neuromusculares tras anestesia general a pesar de su incapacidad para respirar espontneamente, y posteriormente manejarlos con VNI con PPI. Tambin permiti evitar la intubacin o extubar rpi-

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Figura 4. Nio de 3 aos con atrofia muscular espinal tipo II, tratado con vibracin por presin oscilatoria bajo una concha torcica para ayudar a la eliminacin de secreciones.

Figura 5. Uso de Cough-Assist con mscara facial.

damente a pacientes con fallos ventilatorios agudos y muchas secreciones respiratorias por infecciones pulmonares. La I-E M usada en un protocolo conjunto con tos asistida de forma manual, monitorizacin de oximetra y uso domiciliario de VNI con PPI se mostr eficaz para disminuir las hospitalizaciones, las complicaciones respiratorias y la mortalidad en nios con enfermedades neuromusculares. Puede no ser eficaz si el nio no colabora manteniendo abierta la va area, si existe una obstruccin permanente de la va area superior o si los msculos de la va area no se pueden relajar lo suficiente para permitir un flujo de 160 L/min. I-EM es muy efectiva en la resolucin del fallo respiratorio agudo en pacientes neuromusculares, pero raramente es necesaria en pacientes estables con funcin bulbar intacta que puedan acumular aire hasta mximos volmenes y mantener la glotis cerrada con las altas presiones ejercidas durante la compresin abdominal. Sin embargo, incluso en los pacientes estables puede ser aconsejable usarlo de rutina para estar entrenados de forma que puedan utilizarlo de forma efectiva cuando lo necesitan, durante las infecciones respiratorias de va altas (que es cunado realmente lo necesitan).

TCNICAS DE FISIOTERAPIA TORCICA Las medidas para prevenir la retencin de las secreciones respiratorias incluyen el uso de medicacin para reducir la hipersecrecin de moco o para fluidificar las secreciones facilitando su movilizacin. Para ayudar a este objetivo, las tcnicas de fisiote-

rapia respiratoria se han mostrado muy tiles, especialmente en la prevencin de complicaciones pulmonares en lactantes con acumulacin de secreciones bronquiales. Los principios generales de la fisioterapia respiratoria en adultos pueden ser aplicados en los nios. La movilizacin de secreciones respiratorias puede ser facilitada con la utilizacin de tcnicas respiratorias especiales, vibracin torcica manual o mecnica, movimiento de una columna de aire y drenaje postural, todo ello con o sin tos asistida. El objetivo es transportar el moco desde las vas areas perifricas hasta las centrales, desde las que puede ser eliminado ms fcilmente. La fuerza de la gravedad facilita el transporte de moco cuando los bronquios se posicionan verticalmente. El drenaje postural es la facilitacin del drenaje de la va area posicionando al paciente en posiciones gravitatorias favorables. El conocimiento de la anatoma del rbol traqueobronquial es vital para un tratamiento efectivo. Cada lbulo debe ser alineado para que la gravedad conduzca las secreciones a las vas areas superiores. Es ms efectivo para cantidades importantes de moco con baja viscosidad. Se han descrito nueve posiciones posturales para drenaje de los grandes bronquios. La localizacin del moco en la va area es esencial. El objetivo es mantener el bronquio con las secreciones drenando durante un tiempo suficiente, generalmente 20 minutos, para permitir el drenaje total. El tiempo necesario depende de la cantidad de moco y su viscosidad y adhesin a la pared bronquial. Esta intervencin es ms efectiva cuando se complementa con movilizaciones manuales del trax, vibraciones y ejercicios res-

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piratorios. Las desventajas son que el drenaje postural necesita mucho tiempo y puede necesitar una cama o camilla especiales. La vibracin es una contraccin mantenida de las extremidades superiores de un cuidador para generar una fuerza vibratoria que se transmite a travs del trax sobre un segmento pulmonar. La vibracin se aplica durante la exhalacin junto con una compresin suave del trax. Se cree que la vibracin aumenta el transporte mucociliar de las reas pulmonares perifricas a las vas areas de mayor calibre. Dado que la vibracin se usa al mismo tiempo que el drenaje postural y la percusin, muchos estudios no separan el efecto de una tcnica respecto a las otras. La vibracin puede aplicarse sobre trax y abdomen con un mtodo de presin rpidamente oscilante (VestTM, thAIRapy vest, American Biosistems, Inc., St Paul, MN), con un ciclado rpido de presiones bajo una concha torcica (Hayek oscillator, Breasy Medical Equipment, Inc., Stamford, CT) (Fig. 4) o utilizando vibradores torcicos. La vibracin se puede aplicar durante todo el ciclo respiratorio o solamente durante la espiracin. HFCWO puede actuar como un mucoltico fsico, reduciendo tanto la spinability como la viscoelasticidad del moco facilitando el drenaje con la tos. Esta tcnica ha demostrado eficacia en pacientes con enfermedades con hipersecrecin de moco pero funcin muscular preservada como la fibrosis qustica (FQ).(92). HFCWO es un dispositivo externo respiratorio no invasivo capaz de mobilizar secreciones desde las pequeas vas areas perifricas y mejorar la reologa del moco en pacientes con FQ, siendo una modalidad importante dentor de las tcnicas de drenaje de secreciones de la va area en este grupo de pacientes. La vibracin mecnica se usa con frecuencias por encima de 40 Hz. Oscilaciones de 16 Hz o mayores solamente pueden ser aplicadas en la boca con ventilacin con presin positiva de alta frecuencia o ventilacin con un sistema jet. Un oscilador de columna de aire basado en la ventilacin jet de alta frecuencia fue desarrollado por Bird Corporation (Exeter, UK). Este aparato manual produce oscilaciones con un seno de ola de 30 ml a travs de una pieza bucal a 20 Hz. Osciladores de columna de aire de menor frecuencia son el Intrapulmonary Percussive Ventilator, Percussionator, Impulsator y Spanker Respirators (Percussionaire Corp., Sandpoint,

ID). Pueden administrar medicacin en aerosol mientras proporcionan ventilacin intrapulmonar por percusin; es decir, se administran al pulmn pequeas insuflaciones con alto flujo a una frecuencia de 2-7 Hz. Esta tcnica se ha demostrado tan efectiva como la fisioterapia torcica standard para el drenaje de secreciones en pacientes con sobrecarga de secreciones de diferentes etiologas, como la FQ, exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crnica y Distrofia de Duchenne. IPV se puede administrar a travs de una pieza bucal, una mscara facial y tambin a travs del tubo endotraquea lo la cnula de traqueostoma. Los efectos principales de la tcnica son reducir la viscosidad de las secreciones, promover reclutamiento pulmonar ,mejorar el intercambio de gases, realizar un masaje vascular y proteger la va area contra el barotrauma. La principal contraindicacin es la presencia de hemorragia pulmonar difusa con inestabilidad hemodinmica. Son contraindicaciones relativas, hemoptisis reciente, embolismo pulmonar, enfisema subcutneo, fstula broncopleural, ciruga esofgica, anestesia espinal o lesin medular aguda, portador de marcapasos intravascular o subcutneo, elevacin de la presin intracraneal, hipertensin no controlada, sospecha o confirmacin de tuberculosis pulmonar, broncoespasmo, empiema, derrame pleural importante y edema agudo de pulmn. Las contraindicaciones para la oscilacin de alta frecuencia son lesiones en la cabeza o cuello que no se han estabilizado, lesiones en la pared torcica, hemorragia activa con inestabilidad hemodinmica, trastornos cardiovasculares y enfermedad pulmonar intrnseca. Otro mtodo para promover la eliminacin de secreciones es utilizar respiracin con presin positiva espiratoria (PPE). La PPE crea una presin retrgrada que mantiene abiertas las vas areas durante la espiracin y favorece la ventilacin colateral, permitiendo llegar a la presin ms all de la obstruccin. Este mtodo previene el colapso de las vas areas, lo que facilita el movimiento de secreciones de las vas respiratorias ms distales a las ms proximales. La aplicacin de la PPE se basa en la hiptesis de que el moco de las vas areas perifricas se mueve de forma ms eficaz con la tos o las espiraciones forzadas si la presin alveolar y el volumen detrs del

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moco estn aumentados. Una mascarilla o pieza bucal proporciona una resistencia controlada (10 a 20 cmH2O) a la espiracin requiriendo una espiracin ligeramente activa; el volumen corriente de la inspiracin no se modifica. La PPE aumenta el gradiente de presin entre los alveolos abiertos y cerrados, permitiendo mantener todos los alveolos abiertos. Tambin aumenta la capacidad residual funcional (CRF) reduciendo las resistencias en las vas areas pequeas y colaterales. Al tratarse de una maniobra voluntaria, la PPE requiere de la colaboracin del nio, por lo que es muy difcil su aplicacin en nios muy pequeos; sin embargo es posible coordinar la espiracin a travs de la PPE con los nios llorando. Una forma de PPE intermitente se administra con un aparato denominado FlutterTM. El paciente espira a travs de un pequeo tubo, que proporciona PPE, oscilacin de la va area (con frecuencias entre 6 y 20 Hz) y frecuencias de flujo espiratorio acelerado para despegar las secreciones y moverlas hacia fuera. El efecto de movilizacin del moco se cree que se debe tanto al ensanchamiento de las vas areas al aumentar la presin espiratoria como a las oscilaciones del flujo producidas por el baln que oscila dentro del aparato. Se necesitan estudios cuidadosamente controlados antes de recomendar esta tcnica. Otro dispositivo que funciona con los mismos principios fisiolgicos del dispositivo Flutter es el RC Cornet. Este dispositivo es un tubo de plstico curvo que contiene una vlvula (sin ltex). Durante la espiracin a travs del Cornet, una presin postiva espiratoria y una oscilacin vibratoria del aire se genera en al va area. Se puede utilizar en cualquier posicin, dado que es independiente de las fuerzas gravitacionales. El flujo, presin y frecuencia de las oscilaciones puede ser ajustada a cada paciente. Al igual que con el flutter, las secreciones mobilizadas a las vas areas centrales son eliminadas por la tos o huffing.

RESUMEN La mayor parte de las intervenciones de fisioterapia en nios ventilados tienen lugar en el hospital, y en la mayor parte de los casos en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) donde existen mltiples indicaciones para la utilizacin de la VNI en el tratamiento de la insuficiencia ventilatoria, dependiendo el xito de la misma de la instauracin de un buen programa de fisioterapia.

Muchos de los nios de la UCIP son intubados debido a una enfermedad aguda. Un buen protocolo de extubacin se basa en el logro de los objetivos descritos en este captulo. Tras la extubacin, las secreciones respiratorias deben ser eliminadas con ayuda de alguna combinacin de tcnicas de fisioterapia durante algunos das hasta que la va area est limpia en la auscultacin. La familia debe continuar con el manejo de las secreciones respiratorias siendo entrenada en el uso de I-E M y resucitacin respiratoria, incluyendo resucitacin manual y soporte ventilatorio bsico. La familia necesita este entrenamiento para evitar futuras hospitalizaciones y para reanimar a nios susceptibles a realizar bradicardias o paradas respiratorias sbitas por obstruccin con tapones de moco o fatiga. La transmisin de sonidos desde la garganta y las secreciones farngeas no son motivo para iniciar fisioterapia respiratoria. Se debe mantener la rutina de la VNI nasal nocturna y las insuflaciones forzadas durante el da. El paciente tendr el alta para su domicilio tanto si puede como si no puede respirar de forma autnoma. Si existe un buen manejo de las secreciones respiratorias y expansin pulmonar asociadas a una buena ventilacin pulmonar, la mayor parte de los nios estarn sin respirador todo el tiempo, o precisarn solamente el ventilador durante la noche tras 1 o 2 semanas despus del alta hospitalaria. En resumen, la VNI es una tcnica muy eficaz en el manejo respiratorio de los nios; sin embargo, en muchos casos las secreciones excesivas hacen que la VNI pueda fallar. El papel del fisioterapeuta respiratorio en estos casos es crucial y debe estar basado en los objetivos e intervenciones descritos en este captulo para permitir un tratamiento eficaz mientras el nio est hospitalizado, y prevenir las hospitalizaciones cuando el nio est en su domicilio, donde los miembros de la familia deben estar entrenados para proporcionar tratamientos y mantener la consecucin de los objetivos, y por tanto optimizar el potencial de la rehabilitacin pulmonar en sus nios.

BIBLIOGRAFA
1. Jardin E, OToole M, Paton JY, Wallis C. Current status of longterm ventilation of children in the United Kingdom: Questionnaire survey. Br Med J 1999;318:295-8.

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159
Chest physiotherapy in cystic fibrosis: Improved tolerance with nasal pressure support ventilation. Pediatrics 1999;103:E32. 11. Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory failure: a different approach to weaning. Chest 1996;110:1566-71. 12. Evans JN, Jaeger MJ. Mechanical aspects of coughing. Pneumologie 1975;152:253-7. 13. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997;112:1024-8. 14. Bach JR. Pulmonary rehabilitation in neuromuscular disorders. Seminars in respiratory medicine 1993;14:15-29. 15. Ross J, Dean E, Abbound RT. The effects of postural drainage positioning on ventilatory homogeneity in healthy subjects. Phys Ther 1992;72:794-9. 16. Webber BA, Pryor JA. Pysiotherapy skills: Techniques and adjuncts. In Webber BA, Pryor JA, editors. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. London, Churchill Livingstone 1993;113. 17. Hubert J. Mobilisations du Thorax Belgium. Les edicions Medicales et Paramedicales de Charleroi, Montignies-sur-Sambre 1989.

2.

Midgren B, Olofson J, Harlid R, Dellborg C, Jacobsen E, Norregaard O. Home mechanical ventilation in Sweden, with reference to Danish experiences. Respir Med 2000; 94:135-8. Niranjan V, Bach JR. Spinal muscular atrophy type I: a non-invasive respiratory management approach. Chest 2000;117:1100-5. Frownfelter D, Dean E. Principles and practice of cardiopulmonary physical therapy. 3rd ed. Mosby-Year Book, Inc, 1996. Bach JR, Baird JS, Plosky D, Nevado J, Weaver B. Spinal muscular atrophy type I: management and outcomes. Pediatr Pulmonol 2002;34:16-22. Bach, JR. Management of patients with neuromuscular disease: Hanley & Belfus, Inc, 2003. Niranjan V, Bach JR. Noninvasive management of pediatric neuromuscular ventilatory failure. Crit Care Med 1998;26:2061-5. Norregaard O. Noninvasive ventilation in children. Eur Respir J 2002;20:1332-42. Bach, JR. Noninvasive Mechanical Ventilation. Hanley & Belfus, Inc, 2002.

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10. Fauroux B, Boule M, Lofaso F, Zerah F, Clement A, Harf A, et al.