Imagenologia de Columna Vertebral Existen algunos ndices en Rx de Columna pero que son utilizados por los mdicos especialistas

y de hecho cuando estn alterados, es probable que ni si quiera sean derivados los pacientes directamente al kinesilogo, porque puede que tengan resolucin quirrgica previo a llegar al kine. El tipo de imagen de la Rx, YA nos indica algo. La Rx ms comn es la que es tomada en Supino, por tanto, todo lo que uds aprendieron de cmo se comporta la columna en carga, en supino no es tan fcil traducirlo, no lo va a evidenciar la Rx. Cuando el mdico cree que el problema del paciente se da cuando existe carga axial, le va a pedir especficamente una imagen bpeda, y si se sospecha de alguna alteracin postural tanto en nios como adolescentes, esa imagen tiene que ser bpeda y debe ser cuadriculada, que no son las Rx habituales con las que llegan los pacientes, por eso cuando nos lleguen pacientes con Rx cuadriculadas, es una seal de que el problema va por el lado de la postura. Cuando uno le pregunta al paciente cmo le tomaron la Rx y l diga acostado es porque se trata de ver el proceso degenerativo y no la influencia que tenga la carga en la columna. Eso lo piden ms que nada los mdicos generales, porque un mdico especialista, al sospechar tal tipo de alteracin ni siquiera pide una Rx, porque no tiene mucho sentido va a pedir de inmediato un estudio de imagen ms especfica como una resonancia, cuando un mdico tiene muy claro el enfoque pedir un examen mucho ms preciso. Actualmente se usan mucho ms las Rx Digitales las cuales son mucho ms ntidas, sin embargo en los servicios hospitalarios an se utiliza el mtodo directo de las placas. Existen2 vistas clsicas, la Antero-Posterior y la Lateral, pero tambin existen unas vistas que tienen una orientacin ms clnica y son bsicamente 3: Rx Oblicuas que se piden precisamente para observar el espacio foraminal (la AP y L no permiten ver este espacio). Rx Dinmica que no es una secuencia radiogrfica, sino porque al sujeto se le pide Mxima Flexin o Mxima Extensin y ellas lo que buscan bsicamente es ver si en esas posiciones, se corrigen los desplazamientos vertebrales, y son siempre Rx Laterales Rx Localizadas en ciertos segmentos de manera particular, son varias pero son 2 las que son de real importancia a) la que busca evidenciar la charnela lumbo-sacra (L5-S1) que es una Rx lateral y de acercamiento a esa zona, generalmente se pide en adolescentes cuando hay antecedentes de golpes, traumas o de un desplazamiento como una Espondilolistesis, y la otra es una b) Rx en el plano Frontal pero que se toma a boca abierta, que es cuando se sospecha de que ha ocurrido alguna fractura de la Odontoides o alguna Luxacin del Atlas,cuando hay antecedentes de efecto laltigazo, o golpes en piscina. Cada una de las imgenes tiene un sentido diagnstico. Cuando hay Rx cuadriculadas (las cuales son plegables porque no existen las Rx tan grandes, por lo que hay que tener cuidado y ser cautelosos si es que vienen pegadas o si uno las tiene que unir, es una cuestin muy absurda, pero si uno pega mal las placas, las lneas horizontales y verticales, dejan de ser puntos de referencias) siempre se observa de abajo hacia arriba. Estas lneas tienen que estar horizontales y verticales, esa es una rx de una persona que no tiene ninguna alteracin de columna, al menos en el plano frontal su columna esta perfecta. Que nos permite ver esta rx? Y Cmo se observa esta rx? Siempre se observa de abajo hacia arriba y los primeros puntos de referencia considerando siempre que la horizontal es la horizontal real, es la altura de los ctilos, es permitido 1 cm. Como mx. En un sujeto adulto en donde su proceso de osificacin ha terminado, en un nio o quien no ha terminado su proceso de osificacin se permite hasta 1,5 cm. pero con observacin, no puede llegar a la adultez con ms de 1 cm. ese 0,5 cm. hay que reducirlo, que pareciera ser nada pero en trminos de diferencia es un 50% menos de lo que tiene alterado. Uno se fija en las caderas despus fijarse en las alturas de las crestas iliacas que deben ser simtricas, porque un sujeto puede tener la altura de los ctilos igual pero si tiene las alturas de las crestas iliacas asimtricas con ctilos iguales, puede implicar una rotacin de uno de los huesos iliacos, eso se corrobora mirando los agujeros obturados que deben ser simtrico en tamao y forma, cuando uno observa uno ms pequeo generalmente indica una rotacin anterior de uno de los huesos iliacos, todo eso nos permite para

saber si lo que esta hacia arriba depende de pelvis o est relacionado con pelvis o no tiene nada que ver. De ah hacia adelante cuenten las vertebras, luego fjense siempre en la forma, si estamos en una vista frontal, que sea simtrica vertebra por vertebra, es decir yo no podra ver en esta vista ningn tipo de acuamiento, no est permitido, siempre mirando de abajo hacia arriba. Despus traten de identificar las costillas y en particular siempre observen las de arriba siempre son mas horizontales que las de abajo cuntenlas. Las costillas superiores ms horizontales y segundo sigan el trayecto de toda la costilla. La costilla es claramente a cubierta sin ningn tipo de rugosidad es blanquita todo el contorno, no debiese haber ninguna fisura, cualquier puntito negro que se encuentre en alguno de los contornos puede significar fractura costal. Despus de que miramos trax nos vamos a la parte cervical, la mandbula cubre c2, con suerte vern c3. Y de ah nos vamos a identificar estructuras pequeas, hay estructuras que son bsicas en la sagital y en la frontal. Zona lumbar, sacro, contar las vertebras (independiente de la zona), en el caso de una vista sagital hay que observar los contornos, ver la lnea vertebral anterior completa hacia arriba, es importante porque es el primer indicador de si existe un desplazamiento anterior o posterior de una vrtebra, debe ser contigua, y lo mismo en la lnea vertebral posterior. Despus de que observe las 2 lneas tengo que identificar todas las espinosas, despus aparte de contarlas es ver que no haya ninguna fusin de ninguna de ellas, y de ah nos vamos al detalle vertebra por vertebra. Si estamos en la zona lumbar observar claramente que son cuadrilteros salvo L5 que tiene forma de cua, despus ver al relacin altura cuerpo, altura disco, el disco no se ve pero se puede ver el espacio, eso se ve en cada uno de los niveles. A nivel lumbar la proporcin es 1/3, mrenlo siempre en la zona media no se dejen guiar ni por la parte anterior ni posterior, porque aqu sobretodo en la zona lordtica recuerden que tienen discos que dan la forma lordtica porque tienen forma de cua. Despus empezar a darse cuenta si estos contornos de las vertebras son regulares o irregulares, tener zonas ms blanquitas significa esclerosis? Y en qu edad es esperable? Esa Rx es de un joven o un viejo? La columna empieza a envejecer a los 25 aos, la inversin del tipo de hueso, la proporcin de hueso esponjoso y hueso compacto a los 40 hacia adelante, por lo tanto esta imagen es de una persona joven menor de 20 aos, como se identifica? Porque los contornos son mas blancos pero no son brillantes, cuando ven zonas brillantes son zonas de esclerosis, si la edad de ese sujeto es sobre 40 aos y adems los contornos son lisos, no se preocupen, es un proceso normal, pero si ven eso a la edad de ustedes preocpense porque eso es una vejez prematura en su columna. Despus de eso as como observan la esclera en cada una de las vertebras, observar las articulaciones cigoapofisiaria, como es una articulacin, como es un espacio se observa como una lnea negra. La formina se ve mejor en la zona lumbar, pero el espacio real de la formina se ve en una vista oblicua, ese espacio siempre es ms pequeo visto por sagital. Una vez observada la articulacin cigoapofisiaria de ah lo que deberan observar las lordosis o cifosis normales, en una Rx sagital, nunca antes de eso, no tiene ningn sentido tratar de identificar en grados de cifosis o grados de lordosis si tienen desalineaciones, el Angulo no sirve de nada perfectamente podran tener una anterolistesis, les cambia la lordosis y el valor de la lordosis podra aparecer normal pero con una anterolistesis, por eso no tiene ningn sentido entrar a evaluar eso, si hay este otro tipo de alteraciones. En una vista frontal que es lo bsico, observar, esta es una imagen lumbar pero se observa lo mismo en todas las imgenes, al igual como en la sagital, primero fijarse en los contornos, derecho e izquierdo, las radiografas se observan como si estuviese de frente a uds el sujeto. En el caso de la vista frontal despus intentan observar nuevamente alineaciones, y para la alineacin el peor error que pueden cometer es dejarse llevar por las espinosas, un sujeto puede tener una alteracin en las espinosas (chuecas), pero sus vertebras o cuerpos vertebrales estar bien alineados, por eso es que uno mira los contornos laterales, pero no mira las espinosas porque tiene que ver con el crecimiento de una estructura. Despus de eso observar formas, nuevamente necesito que me aparezcan en esta parte los rectangulitos. Pregunta de alumno: tiene relacin palpar espinosas en el examen postural? (o algo as) Ninguna espinosa esta tan desviada como para detectar en el caso del plano frontal una escoliosis que pudiese catalogarse como severa, cuando una espinosa est muy desviada en el examen postural generalmente si se condice con una alteracin severa, pero si yo quiero ver una imagen normal de lo que est ocurriendo en un sujeto no me puedo dejar guiar por un punto de referencia que

anatmicamente pudiese estar alterado, el examen postural eso lo que tiene que ver incluso con los talleres por eso tienen tcnicas de examinacin por eso que las imgenes para nosotros son tan importantes, porque yo podra pesquisar un sujeto que incluso tienen todas sus espinosas bien alineadas pero si una de esas aparece alineada con una vrtebra alterada en una radiografa no significa que su alteracin sea severa o podra transformarse en un falso positivo, si no que podra estar traduciendo algo nosotros en el examen postural pasa a ser relevante cuando la desviacin pasa a ser demasiado y adems cuando se asocia a otra alteracin que tiene que ver con la movilidad de la columna. Por eso digo la imagen es importante pero la severidad de la alteracin no radica no en la imagen ni en una tcnica de evaluacin goniomtrica, muscular, etc, la severidad radica en la clnica y en el tipo de tejido alterado y la importancia para la columna es la funcin que tiene el tejido alterado. Una escoliosis y una alteracin postural es lo ms simple. Cuesta recuperarlo, pero en trminos de dao no implica nada. Donde est la gravedad, en la edad, y en el proceso degenerativo, un sujeto con una alteracin postural a corta edad es candidato a volverse severo en el adulto, una alteracin postural con un proceso degenerativo implica ms sobrecarga pero no implica una alteracin postural es lo que conlleva lo que le da la importancia. Las espinosas de que nos aportan aparte de un punto de referencia en postural, podra indicar rotaciones? A la postural s, pero donde se produce la rotacin en una vrtebra en la espinosa o en el cuerpo, en el cuerpo vertebral, y que se traduce a la zona posterior, pero la espinosa es lo ltimo, lo ms alejado del cuerpo. Cuando yo quiero evaluar la desalineacin en el plano frontal y yo quiero ver ese grado de alteracin en lo que si me voy a fijar es en los pedculos, porque los pedculos si deben ser simtricos, los pedculos son esos ojitos que aparecen ah, esos valos que aparecen en cada nivel vertebral, en cada cuerpo vertebral. Y como es un pedculo tambin est rodeado al igual que el cuerpo vertebral por tejido cortical por lo tanto se ve igual, se ve claramente definido pero no debe verse brillante, con signos de esclera, y deben ser simtricos no puedo ver la mitad de uno y uno completo, existe un ndice para catalogarlos lo vamos a ver ms adelante. Vuelvo a revisarlas todas y ahora me centro en las articulaciones cigoapoficiarias que son esas lneas negritas que se ven ah. Las radiografas dinmicas (este es un sujeto con escoliosis), de hecho esta cuadriculada la cuantos grados de desviacin o de correccin puede llevar. Que es lo que se busca, que es lo mismo que uno ve cuando le pide a un sujeto que haga inclinaciones, esa que tipo de escoliosis es? Izquierda, si es una escoliosis izquierda yo debera esperar que haga mas inclinacin a la izquierda cual es el problema y que es lo que se pide si el problema es tan obvio, que esa inclinacin pudiese generar un problema de inestabilidad que me desplace una vertebra no siguiendo los contornos de manera normal o que esa inclinacin vaya acompaado con un gran componente rotador vertebral y los pedculos dejan de ser simetricos por eso es que se pide esta imagen, y la contraria se pide para ver que grado de correccin tiene, un sujeto que es capaz de inclinar al otro lado yo veo los pedculos simetricos sin componente rotador es un sujeto que tiene buena expectativa de corregir, por eso que se piden las dinmicas, para ver ms alteraciones o para ver ms grados de correccin. Estas son sagitales en flexin y en extensin, en particular ya les puse las dos alteraciones no les puse la vista sagital completa quiero que observen esto, si yo sigo el contorno y si yo me guo por el contorno anterior no noto mayores diferencias sin embargo si me guio por la lnea vertebral posterior si noto una diferencia por eso necesito que las dos sean simtricas. Y aqu existe un desplazamiento o una anterolistesis, sin embargo cuando yo le pido que haga extensin observo y el puede corregir eso es para que sepan que capacidad Uds. tienen de recuperar un sujeto. Por lo tanto lo primero que hay que identificar en el sujeto son las curvaturas. Curvaturas no dice nada, solo interesa el ngulo de cobb o ferguson que tambin se le llama. Es muy importante medirlo. Es importante porque muchas veces yo no se en que vertebras hacer la medicin de un angulo de cobb, si yo miro eso donde mido el angulo de cobb aqu, saben decidir cual es la que deben tomar, esa es la parte mas difcil, generalmente hay que colocarlo sobre el cuerpo vertebral en la parte superior en la parte inferior, entre dos cuerpos, detecto la vertebra que esta mas desviada o mas desplazada en realidad ninguna aseveracin es

correcta o falsa porque el angulo de cob, solo se debe medir en la zona mas desviada, que quiere decir eso, independiente de donde ocurra, lo primero, si partimos de la base de que la pelvis esta bien ubico la base del sacro una vertical, si yo observo esa vertical y yo la proyecto voy a notar de inmediato cuales son las vertebras que me quedan fuera porque se me salen, y segundo traspaso imaginariamente una paralela hacia la desviacin y ah veo cual es la ultima que me toca, para saber cual es la mas desviada, si, se visualizan as, porque es importante, porque cuando yo visualizo la mas desviada pasa a ser el pice de la curvatura ya entonces pasa a ser, por ejemplo, mmm en este caso tengo sacro ac 1,2,3,4 L1, que significa, significa que esta es una escoliosis izquierda con pice L1, identificar el pice no tiene mayor importancia salvo saber si es una vrtebra de transicin de carga, chanela o que tenga la vertebra algo en particular, ya en el caso de este ejemplo L1 forma parte de zona de transicin lo que pudiese volverse complejo cierto, despus que haya hecho eso simplemente trazo lneas, ya en la zona ms baja, mas alta y las mas desviadas, si, cuando yo hago eso trazo perpendicular a esa lnea y el ngulo de Coob es el ngulo que se forma en ese cruce de dos lneas el ngulo de Coob ya se cataloga generalmente en 10 como leve, no significa normal, significa leve, ya hasta aprox los 25 en un plano frontal es de observacin, y esa observacin depende de la edad del sujeto ya, y solamente tiene sentido observarlo, cuando el sujeto no ha terminado el proceso de osificacin, si, que significa eso hasta los 25 grados, entre los 10 y los 25, significa, que un sujeto si esta alrededor de la pubertad, debe tener control cada 6 meses con imgenes, por lo tanto es el tiempo que el ortopedista le da al kine para que haga su terapia y pueda conseguir cambios ya si es sobre 25, la intervencin de uno cambia, uno busca tratar de flexibilizar, es casi seguro que va a severa 50. Por lo tanto el tratamiento de nosotros cambia, ya eso respecto del ngulo de Coob. Para ver los grados de rotacin yo tengo este esquemita, ya que es la rotacin vertebral en trminos de Nash y Moe, que es el ndice que se utiliza se identifica como grado cero la vertebra que es simtrica, y lo establece hasta un grado 4, que es el mximo grado de rotacin, ya recuerden esto la imagen que ustedes ven est tomada de aqu hacia all cierto, y por lo tanto lo que ustedes estn viendo son los ojitos, si, que son esos que estn ah, que estn proyectados, ya y por lo tanto deben verse similares estos valos no se dejen llevar por la lnea de la espinosa, solo es una forma de referencia, recuerden eso el grado 1 de rotacin vertebral, es cuando uno de los pedculos se acerca ya a la lnea media de la radiografa cuadriculada, si ustedes se fijan, ya no me guio por la espinosa, por la lnea de la radiografa y el otro se empieza a alejar, y a desaparecer, si se fijan que no es un ovalo completo es ms pequeo y obviamente la vertebra esta rotando hacia el lado del que todava se ve, el grado 2 es cuando el pedculo esta casi encima del eje, ya de la columna y con suerte logro ver el otro pedculo, si, en el grado 3 uno de los pedculos ya desapareci si y aqu es donde ms cuidado deben tener porque en este mi lnea vertebral cambia, si ustedes se fijan aqu estaba ms cerca de mi lnea vertebral, pero es porque la vertebra tambin est inclinando , el grado 3 se cataloga bsicamente porque uno de los pedculos desapareci, y el grado 4 es cuando el mismo pedculo traspaso al otro lado la lnea vertebral, el grado 3 y el grado 4 son los ms severos e independiente del ngulo de Coob, cuando uno ve esto es una escoliosis severa por que la desviacin es mas deformante. Porque significa que aqu casi no hay posibilidad de correccin en trminos ortopdico va a resorte quirrgico por eso que independiente del ngulo de Coob hasta el grado 2 todava es posible hacer algo siempre y cuando en la imagen no halla signos ms de alteracin como fusin vertebral o algo ms severo, ya y la importancia que tiene el mtodo de Nash, pedculos se fijan que desde la primera vertebra uno de los pedculos, empieza a desaparecer pero puede que en el camino y dependiendo de la vertebra y de la capacidad anatmica que tenga la vertebra de rotar puede ocurrir que despus vuelvan a haber pedculos simtricos pero con vertebras que estn ms desviadas, si, que es lo que siempre ocurre que la vertebra que es pice tiene ms grado de rotacin, es lo que generalmente ocurre. Partimos por especifico zona cervical, en la zona cervical hay varios (pregunta de alguien, aclaracin de la profe: en los pedculos hay que fijarse para ver la rotacin, cuando yo tengo una columna que esta derecha que no veo escoliosis, yo debo ver el contorno de los pedculos completamente el ovalo, si no hay alineacin completa es

muy probable eso es raro, lo ms probable es que vaya asociado a una falta de cierre del arco posterior, como en el caso de algo 6, yo veo la columna alineada, a veces ocurre que no es la espinosa, el grado de rotacin debo verlo en cada una de las vertebras involucradas, que puedo esperar yo, ya, que las zonas extremas de la curvatura yo no vea grado de rotacin importante sino que en el pice es donde veo mayor grado de rotacin, sin embargo la ubicacin donde este la desviacin postural, me indica mucho de la capacidad de rotacin que tiene la vertebra, ya, si se acuerdan que en ejemplo anterior el pice era L1, la L1 tiene una gran capacidad de rotacin?, mmm NO, las lumbares NO, lo ms probable es que yo vea una gran escoliosis pero vea, pedculos que no van asociados a un gran grado de rotacin, la cosas que yo puedo encontrar en el medio, pedculos que siguen igual aunque vea una gran escoliosis sin embrago puedo ver en la zona dorsal ver un Angulo de Cobb muy pequeo pero con grandes grados de rotacin, pero eso depende del nivel, ya, les vuelvo a repetir no es sinecualon que ustedes tengan un mayor ngulo de Cobb, tenga ms grado de rotacin lo nico que siempre ocurre es que el pice es el que tiene ms grado de rotacin de todas las vertebras), si ahora si en el caso de una radiografa cervical que es importante aparte de lo general, (la lnea vertebral posterior en el caso particular ya, no porque sea menos importante la zona torcica, si no porque es muy difcil verlo por todas las estructuras que cubren la columna, se debe observar una tercera lnea que es importante ya y que aqu no se aprecia por estas lneas amarillas que yo puse, que es donde nace la espinosa que es la siguiente lnea, si, es una lnea que si yo sigo los contornos de las lneas amarillas es donde empieza la espinosa, porque es tan importante visualizar esa lnea, ir que es la que es la que permite dimensionar el canal raqudeo, ya , necesito obsrvala, y necesito nuevamente igual como la lnea vertebral anterior y la lnea vertebral posterior, que sea perfecta que no haya desplazamientos ya, en el caso particular de la columna cervical una vez que yo he observado todo eso necesito observar el canal raqudeo, ya ms aun si tengo antecedentes , accidente automovilstico se debe observar desde el atlas hasta la C7, si y siempre es ms grande a la altura de C2, en un sujeto adulto, ya la zona posterior en el caso del atlas es un poquitito ms pequea y desde C2 hacia abajo siempre va disminuyendo si, tiene los valores en todo caso cuales son los valores de Cobb, se pueden sacar con posterior y anterior si por eso dije que no me voy a referir a los laterales porque son los bsicos, de una columna, yo eso se los pase en columna, los ngulos nrmales, de Cobb, pero si no est ah, entre 32 a 36 grados en la zona cervical y se mide de C3 a C7, no considera columna cervical superior, ya y en el caso de C3 si no identifican bien C3, se toma la base de C2, ya y aqu abajo dependiendo de las caractersticas del sujeto pueden tomar hasta la base superior de T1, a veces c7, no se ve y solo se ve c6, habiendo observado las dimensiones del canal raqudeo obviamente yo trato de visualizar y medirlo y ver si esta dentro de valores normales, cules son esos valores normales en una adulto fluctan alrededor ya como ustedes ven ah de doce milmetro, en los nios, no se alcanza a notar ya, pero desde los 3 aos hasta la pubertad desde 19 a 2 cm, pero es muy poco lo que varia el canal raqudeo ya que desde los 3 aos hasta la pubertad vara desde 19 mm a 20 mm el canal Raqudeo, por eso es que en los nios se permite ms movimiento que en los adultos, son bastante ms flexibles que los adultos. Por qu son importantes estos valores, cuando uno pide Rx dinmicas en flexin o extensin estos valores se modifican, cuando le piden al sujeto el Spurling, ste es con extensin, esta maniobra puede cerrar un canal raqudeo, puede generar eso aunque la prueba spurling no es para eso, hay que tenerlo en consideracin. (Diapo) acercamiento para cosas importantes en columna cervical: 1.- Identificar la Odontoides: la odontoides debe cumplir 2 requisitos que son importantes El pice no debe sobrepasar ni estar ms abajo de la parte superior del arco anterior del Atlas La separacin entre el arco anterior y la Odontoides en un adulto no debe ser mayor a 3 mm., en un nio hasta 5 mm. Cuando el valor es mayor es indicador de una luxacin del Atlas 2.- observar el contorno del crneo 3.- observar los 2 espacios suboccipitales: en los prcticos palpamos los espacios y deba caber al menos un dedo

4.- Entre el borde del Occipital y la parte ms superior del arco posterior del Atlas deben haber entre 4 a 6 mm por lo menos, se acepta como un mximo 9 mm. Esa misma distancia debe existir entre la parte ms inferior del arco posterior del atlas y la parte superior de la espinosa de C2. Cuando existe disminucin en estos espacios generalmente va a ocurrir acortamiento de la musculatura Suboccipital y mucha compresin de los Nervios Occipitales 5.- Hueso Hioides (se observa una pequea lnea blanca): la parte ms superior y posterior de los cuernos del Hioides, si trazo una horizontal (en supino cuesta identificarla) esa parte del cuerno debe coincidir con la base de C3. Generalmente en los respiradores bucales, en los cuellos de tortuga el Hioides est ms arriba, esto modifica la relacin de longitud de la musculatura Supra hioidea, tambin se altera cuando hay una disminucin de la lordosis cervical (generalmente sube, es raro que baje). Cuando esta relacin del Hioides se pierde generalmente va asociado a una rotacin de crneo, por lo tanto los espacios suboccipitales se ven disminuidos. (Diapo) Rx alterada, espacio mayor a 4,5 mm se considera luxacin del Atlas. En una Rx normal se ve una sola parte del arco posterior, en cambio en una Rx con Atlas luxado, ste gira (rota e inclina) por lo tanto en la Rx por sagital se van a ver los 2 lados del arco posterior, a veces no hay luxacin pero si hay rotacin del Atlas se ven las 2 partes del arco posterior (no se ve una lnea definida). Como se inclina y rota se pierde un espacio suboccipital pero se gana amplitud en el otro. Y generalmente hay una pequea inversin en la columna. Signos de Esclera: se ve el contorno pero hay zonas que son ms radio opacas Vista frontal Cosas importantes a identificar: 1.- Va area: que no est con algo extraa como cosas blancas al medio (que no sean las espinosas) que pudiese significar Osteofitos o algo que este invadiendo que este cercano, no significa que est dentro de la va area pero si puede estar comprimiendo desde fuera. No se ve la Odontoides. 2.- Observar la simetra de los Pedculos y sus contornos 3.- En la columna cervical identificar las transversas, especialmente de C6, C7 y las clavculas. Si en la Rx no pueden ver C2 Cul debera ser C3? La primera que se ve desde el crneo. Deben contar las vrtebras, en la imagen la que correspondera a T1 en realidad es una vrtebra cervical extra que tiene grandes transversas. Es importante observar las transversas porque necesito identificar claramente la relacin con las costillas, T1 es la que tiene la primera costilla unida, las otras son cervicales de ms. Despus de eso cuando existen esas alteraciones se debe observar las transversas porque no deben sobrepasar al cuello de la costilla, cuando ocurre esto se habla que la transversa se transforma en una costilla cervical, son ms grandes de lo normal, y esas generalmente van asociadas con un a alteracin del Plexo Braquial. 4.- Alteracin de los espacios suboccipitales, prdida de espacio se alcanza a ver las 2 zonas, cuando pasa esto las articulaciones cigoapofisiarias pueden fusionarse y no se ve la lnea de la cigoapofisiaria. Si est media radio opaca (no negrita negrita) puede ser edema o puede ser generacin de algn proceso de fusin, para hacer la diferencia entre los 2 se basa bsicamente en la anamnesis que se haga, si no hay antecedentes de trauma sino que es simplemente un proceso postural degenerativo obviamente ah es muy raro que exista un edema, pero si hay antecedentes de trauma si es probable. Se pueden ver muy distanciadas, pero entre las distancias se ven muy radio opacas.

Por qu si se altera el espacio se puede fusionar? Que significa que el espacio suboccipital se altere, que significa en trminos de estabilidad del crneo. Si ustedes hacen esto, esto tiende a irse hacia adelante, por lo tanto la zona que queda en ms compresin es la parte posterior, es por esto que se empieza a fusionar y se ve con ms esclera, y sobre todo las ms superiores. Si es por largo tiempo viene acompaado con rectificacin de la columna y esa esclera o esa fusin no la van a ver ah, las van a ver en las ms bajas cuando el proceso ha sido ms paulatino y lento. Es por esto que los molesto con el cuello de tortuga, porque son candidatos de ver eso, normal C3 y C4, pero C5, C6 y C7 pura esclera, esos son ustedes en el futuro en trminos radiogrficos. Rectificacin de la lordosis, casi inversin ya que no se ve la convexidad, es ms bien una lnea recta en esta zona, y va asociada a disminucin de los dos espacios suboccipitales, no slo de uno. La formina no se ve muy bien aqu y las articulaciones cigoapofisiarias son ms pequeas. Y finalmente lo que ocurre es que no estn los 3 mm entre el arco anterior del atlas y la odontoides. Alteraciones en la cigoapofisiarias nuevamente, cigoapofisiarias con osteofitos, ah invagina dentro de la formina, aqu no tengo espacio foraminal. Estas son fusiones, no es este el problema, el problema es que C4 est pegado con C5, C2 con C3 y por lo tanto la movilidad est disminuida. Hay dos unidades funcionales que no tienen movilidad, la que est en el medio est encargada de reemplazar esa movilidad. Por eso es que el cuerpo vertebral se deforma y genera osteofitos, espondilosis. No tengo facetas, el riesgo de estar en compresin as se ven con edema, es como una nebulosa. Hay edema dentro de la zona y la raz nerviosa existe pero dentro del edema, y lo mismo arriba. Esto es generalmente de nacimiento o personas que sufren artrosis a muy temprana edad y llegan a los 50-60 aos con un diagnostico de artrosis severa. En la artrosis el proceso es de desgaste, carga alterada. Como la vertebra tiende a suplir generando osteofitos, aumento la superficie de carga, todo esto crece indiscriminadamente, quedando la osificacin. El problema es que en el caso de las artrosis severas, empiezas a mover menor, lo que fomenta que se produzcan ms procesos osteofticos, porque una de las cosas esenciales es la nutricin y esta solo se consigue con el movimiento y si no tienes eso estas sometido a carga siempre en la misma zona. El no mover, fomenta, que aparezca el proceso degenerativo y la fusin. Rx dinmicas, que es esperable en una rx dinmica normal en columna cervical, que tanto en la flexin como extensin, las tres lneas vertebrales, la anterior, posterior y la lnea donde nacen las espinosas, estn completamente coherentes, tanto en flexin como extensin. Y una vez que eso ocurre, que lo visualizan, siempre observar que en el caso de la flexin el espacio que existe entre la lnea vertebral posterior y la lnea del nacimiento de las espinosas, lo que me indica el canal raqudeo va aumentar en flexion y disminuir en extensin, es lo esperable. Cuando un sujeto tiene una rx normal lateral cervical, los espacios disminuidos del canal raqudeo, se le toma la imagen en flexion y no aumentan esos espacios, eso es anormal, porque tiene que aumentar, porque aqu es esperable que disminuyan y eso es lo riesgoso, pero que no aumenten aqu quiere decir que hay ms probabilidades de que el proceso siga avanzando. Algunas cosas importantes, inversin de la lordosis, esa es la postura normal del sujeto no es que le hayan pedido flexin. Cuando son dinmicas vienen indicadas. Si yo miro esto, es como un sujeto que esta siempre con la cabeza abajo, y que tuviera un cuello largo, pero es con una inversin, con una cifosis. No confundan los cuello de tortuga siempre con la disminucin de la lordosis o un cuello perfecto con una postura con una lordosis perfecta. En el camino puede ocurrir cualquier cosa. Por eso es importante cuando yo les dije que palpen las espinosas tenan que sentirse C4 y C5 ms profundas. Rx oblicuas. Ah estn las forminas, y obviamente como es oblicua miren el atlas, porque se le pide al sujeto que trate de mantener la postura, pero miren lo que apareci ah en una vista oblicua, el atlas con los dos arcos,

el hioides tiende a desaparecer en esta posicin. La foramina en una rx oblicua debe medir anterioposterior mnimo 1 cm en un sujeto adulto. Por eso les digo que la raz nerviosa tiene espacio suficiente ya que son con suerte 7 mm, por lo tanto tiene capacidad de moverse sin problemas. Otra cosa importante en las rx cervicales son las unciformes, como es oblicua, logro ver las unciformes en la zona posterior, y la importancia que estas tienen es que no tienen que estar invadiendo la foramina, bsicamente de lo que me preocupo es que todo el espacio foraminal est integro, que no haya nada dentro tratando de comprimir al nervio o reducirlo en espacio. No confundan, no quiero que en 4to ao lleguen con el error de que el dermatoma, estar evaluando raz con estar evaluando el plexo. Cuando dicen el nervio mediano, es C5 C6 y C7, pero no me dice nada de la columna cervical, me habla de un problema perifrico, no de algo que empiece en la columna cervical. La columna cervical se evalua por esto, por los dermatomas. Cuando un plexo esta alterado y me dice C5 C6 C7, podra estar algo alterado a nivel cervical pero podra ser C5, C6 o C7, o las tres. Esto es lo que es importante, porque esto me demuestra disminucin de sensibilidad superficial, el nervio perifrico va con alteracin de la funcin motora. Repito, la raz nerviosa es lo que sale de la foramina, que ustedes llaman C5 C6 y C7. Despus se divide en troncos nerviosos y ah se empiezan a mezclar, y empiezan a formar plexos y lo que llega cuando ustedes dicen nervio mediano es la mezcla entre las separaciones y juntes de C5 C6 y C7. Por eso cuando alguien dice alteracin del nervio mediano no le puedo echar directamente a culpa a columna cervical, podra estar involucrada pero no le puedo echar la culpa. En cambio tengo un dermatoma alterado, con un trayecto alterado, es mucho ms probable que sea cervical. Ms aun cuando esa alteracin es slo sensitiva, no motora. En cambio en un nervio perifrico generalmente van las dos. Y el dermatoma me indica disminucin de la sensibilidad cuando es cervical, lo que le llaman parestesias, hormiguitas o adormecimiento. Pero cuando es el plexo son las parestesias, no el adormecimiento, pero se le suma la corriente. Es decir, ese adormecimiento lo ms probable es que sea cervical, parestesias corriente lo ms probable es un nervio perifrico. Pueden ser las dos tambin, pueden coexistir. Les puse como se evala el nervio cubital, radial y mediano. Cada movimiento se hace por etapas para saber dnde es el atrapamiento. En el dermatoma saben que es arriba y no hay otra cosa. Rx boca abierta, identifican la odontoides, ven las masas laterales del atlas. Tambin hay un ndice que se puede medir aqu, que es la distancia que existe entre la odontoides y la masa lateral del atlas. Esa distancia como mximo deben ser 3 mm. Para la odontoides siempre es 3 en un adulto, para que no se les olvide. Idealmente debe ser simtrico, 3 mm por lado El cuatro esta mal y el dos tambin esta mal, pero es menos riesgoso. Cuando esta alterado generalmente me indica una rotacin del atlas no es asimtrico, pero yo podra tener dos y uno pero no estar inestable el atlas simplemente tener una rotacin del atlas pero por eso no puede ser cada uno por separado superior a tres milmetros pueden tener la combinacion que quieran, 3-0, 3-1 mm, pero nunca ser superior a 3 mm. Una resonancia ideal, este es un corte con medio de contraste T1, las T2 por lo general se invierten los colores, los cuerpos vertebrales se ven en negrito y el LCR se ve negro tambin pero la medula se ve blanca, ese es el medio de contraste. Uno hace exactamente el mismo juego en la resonancia que hace con la radiografia, mirar los contornos. La resonancia es importante porque me permite ver los discos intervertebrales, me permite ver la medula, y me permite ver el LCR, que son las tres cosas importantes para nosotros. Primero darnos cuenta que ningn disco intervertebral esta protruido sobre el espacio medular, segundo, que yo debo observar asi los discos intervertebrales normales, es decir, las zonas del nucleo que son las que tienen mas agua, deben verse

mas claras. Generalmente cuando invaden se ve una cosa negra que protruye por eso que se ve tan brillante el LCR porque tiene mucho contenido de agua. Segundo??? Ver que la medula no este pegada a ninguna parte ni a la lnea vertebral posterior ni al nacimiento de las espinosas es decir que tenga la capacidad de deslizarse sin problemas por eso les presento una imagen al menos en trminos de tejido blando, que es normal. De hecho es tan normal que no se observan signos de esclerosis (imagen de persona de 38 aos aprox.). Cuando existen procesos degenerativos en los cuerpos vertebrales, miren ah hay una pequea manchita blanca, ese es el inicio del proceso degenerativo visto en una RNM, que se ve como mas esclera, y no es, si uds se fijan, en los contornos es en el medio del cuerpo vertebral que pareciera como si fuese una fractura, una fractura en una RNM no se ve asi, se ve como una lnea negra bien definida, como un corte directo al menos en este tipo de contrastes. Eso es anormal cierto, si uds se fijan los nucleos estn absolutamente negros, quiere decir que no hay nada de agua en esos discos intervertebrales, no queda casi nada de agua en la medula y obviamente un disco esta protruido y esta comprimiendo la medula, ah hay una pequea hernia cervical. En la zona torcica, cosas evidentes aparte de los contornos y los pedculos, etc., lo mas importante en el caso de la columna dorsal, primero, es que si es tomada en bpedo y es cuadriculada es con los brazos adelante por lo tanto la cifosis tiende a perderse un poquito en trminos proporcionales, por lo tanto si ya con los brazos adelante la cifosis se ve aumentada cuando baje los brazos es mayor todava. Y que es importante observar aqu en la zona dorsal aparte de contar las vertebras, ver los espacios y ver la proporcin altura cuerpo, altura disco, es identificar que debe haber acuamiento vertebral, cosa que en esta imagen casi no existe. Y desde ah medir el angulo de cobb, y este angulo es lo mas variable que hay en los sujetos en la zona dorsal y es muy amplio el rango. Varia generalmente en hombres y mujeres pero siempre fluctua entre los 20 y los 40, siendo de 20 en los sujetos mas jvenes y de 40 en los sujetos mas aosos. Y el otro dato importante sobre todo si yo no observo el acuamiento vertebral es determinarlo, y como se mide el acuamiento vertebral, se mide la distancia en el borde anterior y la distancia en el borde posterior, y se divide el anterior por el posterior. Y entre hombres y mujeres por nivel esta determinado pero nunca es inferior a 0,8. Si ese valor es menor a 0,8 podria indicar demasiado acuamiento vertebral, si es cercano o muy cercano a 1, quiere decir que prcticamente no hay acuamiento por lo que va asociado a una rectificacin o una perdida de la curvatura. En el plano frontal, una cosa importante que hay que observar es el angulo costovertebral, este angulo es una lnea vertical no solamente la que va a la espinosa, en un sujeto normal, y se toma con el cuerpo de la costilla, no con el cuello o la cabeza, y debe ser simetrico, no hay valores de normalidad, se acuerdan que al principio les dije que las superiores son mas horizontales, las mas inferiores son mas verticales. Por lo tanto lo nico que se busca es simetra entre ambos lados, y se considera alterado cuando hay perdida de simetra y esa perdida de simetra es mayor a 10. Esto es un indicador, sobre todo cuando hay una alteracin en el ndice de NACH y MOE (algo asi), o hay una gran componente rotacional, se deforma mucho. Y cuando existe esa alteracin cuando hay una escoliosis y obviamente la vertebra no esta en la vertical o no esta alineada, el eje que yo tomo es el punto medio entre la parte superior y la inferior, no la vertical, sigo el cuerpo vertebral. En caso de que este perfecta me dejo llevar por la cuadriculatura de la radiografia. Lumbar, en frontal esta imagen se ve todo bien, pedculos, facetas, etc. Pero el problema es en sagital, si uds se fijan el arco posterior esta perfecto, pero la parte anterior esta mal por eso lo ven asi aqu, todo para atrs bien, pero adelante mal. Eso obviamente es anormal, el problema es que el disco intervertebral, como tengo esclerosis pronunciada en la meseta de los cuerpos vertebrales el disco intervertebral recuerden que empujaba para todos lados, empieza a invaginar hacia arriba y hacia abajo. Eso en un adulto no significa nada en la zona lumbar, es malo en un adolescente o cuando ocurre en la zona dorsal, es malo en un adolescente debido a que si el disco intervertebral sea capaz de destruir una vrtebra hacia arriba a los 13-14 aos; no es normal, quiere decir que mis cartlagos articulares a los 12-13 aos son muy malos, sin embargo en la zona dorsal si esto ocurre significa fracturas y eso acua ms a las vrtebras, lo que es peligroso si se acuan ms en la zona dorsal. Es

necesario verlo ya que existen estas paradojas, que la zona posterior sea perfecta, pero la parte anterior es alterada, por eso es que no hay nada tan estricto en el caso de la zona lumbar. Valores normales de cifosis y lordosis, el mismo mtodo para determinar el ngulo de Cobb en el plano sagital, la meseta superior de L1, la meseta inferior de L5. La meseta superior de L1 siempre es fcil de identificarla a no ser que existan muchos signos de artrosis o de esclera, si no pueden tomar la meseta inferior de T12 y no hay problema, y en el caso de la zona lumbar, a veces es menos notoria la cresta iliaca, puede que no vea la meseta inferior de L5 a veces necesito tomar la meseta superior, lo mismo en la zona cervical. Cmo est la relacin altura-cuerpo, alturadisco ah? Bastante bien, uno es a dos y medio, est bien. Importancia, el acuamiento discal aqu es importante, por eso es que no les presento obviamente acuamientos vertebrales pero s la relacin altura, valores normales de altura tanto en la zona anterior como posterior, esto ustedes lo leen no ms, si ustedes se fijan es casi el doble o ms del doble a veces entre las altura de la parte anterior y la altura de la parte posterior del disco intervertebral, es tanto as de acuado el disco en la zona lumbar. Medidas del conducto raqudeo, que es un poquito mayor, antero-posterior, y el ndice del canal sagital que es un ndice no tan importante pero que se estima entre el tamao del cuerpo vertebral y el tamao del canal antero-posterior, me interesa que vean los valores de lo que es el dimetro antero-posterior del canal que son muy cercanos a los valores que tiene la zona cervical pero un nio alrededor de los 2 cm para que la medula y la cauda equina puedan moverse sin problemas, y es ms o menos estable en toda la columna lumbar, no es como en la zona cervical que son ms grandes las zonas ms superiores que las inferiores, es ms o menos simtricos. Otros ngulos importantes que tienen que ver con el equilibrio plvico, pasados parece en columna; ngulo lumbo-sacro, ngulo de inclinacin plvica y el ngulo de inclinacin sacra, no s si se acuerdan; yo determino la base del sacro con la horizontal me da la indicacin del ngulo del sacro que un valor normal es de 30, obviamente si el sacro tiende a contranutar, se ngulo disminuye y si el sacro tiende a nutar ese ngulo aumenta, lo mismo para el ngulo de la pelvis; la espina iliaca posterosuperior con espina iliaca anterosuperior; una lnea con la horizontal y me tienen que formar un ngulo de 60, mayor significa rotacin anterior, menor rotacin posterior. El que es ms importante porque nos puede indicar una lordosis falsa, es el ngulo lumbosacro; tomo la base del sacro, punto medio, cuerpo vertebral de L5, puntos medios, punto medio de S1, trazo una lnea en el cuerpo vertebral, trazo otra lnea, da lo mismo donde se intersecten, se ngulo es de 140, es importante porque generalmente si hay una nutacin del sacro ese ngulo va a disminuir, y si hay una contranutacin del sacro ese ngulo va a aumentar, en el caso particular cuando ese ngulo lumbosacro se vuelve ms pequeo, podra estar disfrazando una falsa lordosis, porque se vuelve ms pequeo, el sacro est nutado, pero sin embargo existe una rectificacin de la columna lumbar, es decir tienen un ngulo de Cobb bajo, pero un ngulo lumbosacro chico, eso significa que es una pata Daysi, porque tiene la columna rectificada pero tiene un sacro muy nutado. En postural ustedes evaluaron la lordosis, pero si hay algo que yo siempre les dije es que se fijaran en la vrtebra que est ms desplazada hacia adentro, la lordosis visualmente podra estar presente, pero dnde est ubicada es lo que tiene que ser importante, el pice de la lordosis es L3, cuando ese ngulo esta aumentado se define como una hiperlordosis de acodadura baja. Algunos ndices que son de inestabilidad y que de acuerdo a cmo se interprete significan terapia. Estn los valores de desplazamiento, se los coloco aqu porque es generalmente donde se presentan pero se pueden calcular en cualquier nivel vertebral. ste es L5 y S1, los valores de desplazamiento se calculan midiendo la longitud que existe entre la parte anterior y posterior de la base, en este caso del sacro, (les vuelvo a repetir, puede ser hecho en cualquier nivel vertebral), esa longitud se divide en cuartos, cada uno es un 25%... lo vieron en trauma as que me lo salto la indicacin teraputica de eso, lo que significa 25, 50 en cul significa kinesioterapia? (no se escucha) Cada cuanto tiempo son los controles? Cada 6 meses, qu pasa si me encuentro con un 50% a los 45 aos? A los 45 aos yo observo una anterolistesis, debe ser quirrgico?

Depende de la funcionalidad, de si hay compresin o no, y depende de algo ms importante todava, depende de si esto est presente o no; si hay fractura de la pars articularis o lisis del pedculo, esto se tiene que llevar a artrodesis, si no mejor ni toquen, si esto hay un desplazamiento anterior, no hay fractura de la pars articularis pero la distancia del canal raqudeo es menor a lo esperable, s se debe operar porque es el canal raqudeo, no por la fractura o el desplazamiento, sino que es el canal raqudeo el que est disminuyendo su espacio y eso significa compresin de medula o de cauda equina, esas son las indicaciones en el caso de una adulto, y cuidado que ese canal raqudeo disminuye con la edad y generalmente cuando esta disminuido sobre los 60 aos ni siquiera se toca, se deja tal cual, es mucho ms invasiva la ciruga; la artrodesis que tratar de palear con medicamentos o con alguna otra terapia. Radiografas dinmicas, buscan exactamente lo mismo que la columna cervical, esas radiografas dinmicas estn normales, es lo que uno esperara encontrar cuando se pide la flexin o la extensin. Se espera lo mismo que en biomecnica, si es flexin que se acerque la zona anterior y se separe la posterior, se abran las forminas y en extensin todo lo contrario. Lo mismo para la parte neurolgica, ese es el test del hundimiento, no es el TEPE, Cundo un TEPE es positivo? Antes de los 30 de flexin de cadera con rodilla extendida, por qu no despus de los 30? Alumnos: puede dar un falso positivo por tensin de isquiotibiales, es as pero es absurdo (segn la profe) si hay dolor de que tipo antes de los 30 se considera dolor del nervio citico que es un nervio perifrico, eso significa que el culpable es la columna? Siempre dicen TEPE positivo lo ms probable es que tenga una hernia, lo cual es falso, si hacen 30 de flexin de cadera movieron la pelvis? Generaron un efecto en columna que produzca que un disco protruya y comprima una raz nerviosa? No, no se debe culpar columna, el TEPE, test del nervio mediano, son para nervios perifricos fuera de la columna, no alcanzan a generar un efecto en columna para pensar que ella est generando un efecto compresivo, eso no significa que sobre los 30 siempre le tengan que echar la culpa a los isquiotibiales, porque esta pierna debe ser capaz de moverse hasta los 90 sin ningn tipo de sintomatologa, si sobre los 60 de esta maniobra empieza a aparecer dolor, adormecimiento, parestesia, si es probable que sea la columna por que recin ah empieza a moverse la columna. Espondilosis: Tenemos una normal y una patolgica, el trmino es muy vago, a lo nico que hace referencia es que existe proceso esclertico o con osteoporosis, parte del proceso degenerativo normal, la perdida de altura, perdida de densidad sea y signos de esclerosis son denominados espondilosis. Radiografas oblicuas: al igual que la cervical me permite ver las forminas, permite identificar el famoso perrito de Kapanji (scotty dog sign). Espinosa, proceso articular inferior de la vrtebra, proceso articular pero del otro lado superior, pedculo y lmina donde se corta el cuello del perro, debe ser claramente identificable en una radiografa oblicua. 2 imgenes: postura bpeda normal y en flexin, obviamente en flexin esta aumentado el desplazamiento. Cortes distintos en resonancias, cosas importantes, aqu hay una codadura baja (?) esta rectificada la columna pero tiene la lordosis concentrada aqu abajo, por eso se llaman patas Daysi y generalmente cuando hay rectificacin van asociadas a mucho deterioro discal y muchas hernias. Se ve como la hernia invade, las centrales son raras pero ms complicadas ya que estn directamente sobre mdula o cauda equina a diferencia de las laterales. Ven la hernia? Aunque se ve grande, importante siempre es importante darse cuenta donde est, su disco esta negrito, est entre L5-S1, cuando de nervio puede comprimir la raz de L5, cuando es medial puede pasar desapercibida, ah es cuando hay que tener ms cuidado, cuando es central lo que esta comprimiendo cauda equina y va a alterar las races que estn hacia abajo, estamos hablando de races sacras y esas no van asociadas

a dolores en las piernas, van asociadas a incontinencia urinaria, por lo tanto tenemos que tener cuidado cuando estamos hablando de personas muy mayores porque se pueden confundir los sntomas con del deterioro, vejez, con deterioros de la columna lumbar. Se vuelven ms riesgosas cuando esto se encapsula y esto se ve como una pelota que se mueve en el canal raqudeo y puede tapar en cualquier lugar y es a veces cuando se encuentran con dolores migratorios, son raros de ver.