Saude em Debate - n53

PUBLICAO QUADRIMESTRAL EDITADA PELO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade Avenida Brasil, 4036 sala 1010 Fundao
ao Oswaldo Cruz 21040-361 Manguinhos Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 590-9122 ramais 240/241 Cel.: (21) 9695-7663 Fax.: (21) 590-9122 ramal 241 e-mail: cebes@ensp.fiocruz.br home-page: http://www.ensp.fiocruz.br/cebes/cebes.html DIREO NACIONAL (GESTO 1998/2000)
Presidente
RESPONSVEL PELA EDIO Ana Cludia Gomes Guedes DIGITAO Ana Cludia Gomes Guedes REVISO DE TEXTO Cludia Cristiane Lessa Dias portugus Maria Helena Lyra ingls FOTOS DA CAPA Alvaro Funcia & Cid Fayo, modificadas e tratadas digitalmente por Carlos Fernando Reis da Costa. REVISO TCNICA/SECRETARIA EXECUTIVA Ana Cludia Gomes Guedes CAPA, DIAGRAMAO E EDITORAO ELETRNICA Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa SDE/ENSP IMPRESSO E ACABAMENTO ??????? TIRAGEM 2.000 exemplares
Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)

1O Vice-Presidente
Joo Jos Batista de Campos (PR)

2O Vice-Presidente
Luis Cordoni Jr. (PR)

3O Vice-Presidente
Waldir da Silva Souza (RJ)

4O Vice-Presidente
Maria Ins Souza Bravo (RJ)

1 Suplente
O
Carlos Otvio Ock Reis (DF)

2O Suplente
Jacob Augusto Santos Portela (RJ) CONSELHO FISCAL Edmundo de Almeida Gallo (PA), Vera Regina Gonalves de Andrade (RJ) & Darli Antnio Soares (PR) CONSELHO CONSULTIVO Antnio Ivo de Carvalho (RJ), Antnio Srgio da Silva Arouca (DF), David Capistrano da Costa Filho (SP), Emerson Elias Merhy (SP), Gasto Wagner de Souza Campos (SP), Gilson de Cssia M. de Carvalho (SP), Jorge Antnio Zepeda Bermudez (RJ), Jos Rubem de Alcntara Bonfim (SP), Roberto Passos Nogueira (DF), Jos Gomes Temporo (RJ), Lus Carlos de Oliveira Ceclio (SP) & Paulo Srgio Marangoni (ES). CONSELHO EDITORIAL
Coordenador
Apoio:
Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ) Clia Maria de Almeida (RJ), Eduardo Freese de Carvalho (PE), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jos Augusto Barros (PE), Sarah Escorel (RJ), Maria Ceclia de Souza Minayo (RJ) Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosrio Costa (RJ), Paulo Capel Narvai (SP), Renato Peixoto Veras (RJ), Jos da Rocha Carvalheiro (SP) & Sebastio Loureiro (BA). DIRETORIA NACIONAL Av. Brasil, 4036 Sala 1010 Manguinhos Rio de Janeiro RJ CEP 21040-361 Fundao Oswaldo Cruz Tel: (21) 590-9122 ramais 240/241 Cel.: (21) 9695-7663 Fax.: (21) 590-9122 ramal 241 e-mail: cebes@ensp.fiocruz.br home-page: http://www.ensp.fiocruz.br/cebes/cebes.html
A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos
Indexao: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS)
Sistema de Avaliao e Qualificao de Publicaes da CAPES: Circulao: Nacional Categoria: A
CONVOCAO
A Diretoria Nacional do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), fazendo uso de seu veculo de informao (Revista Sade em Debate), vem convocar todos os seus scios para a Assemblia Geral Ordinria Ordinria, no Centro de Convenes Salvador/Bahia, por ocasio do VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva. Data: dia 30 de agosto de 2000. Horrio: 19 horas Local: Centro de Convenes, em sala a ser divulgada durante o Congresso. Pauta: 1. Avaliao da gesto com prestaes de contas. 2. Eleio da nova diretoria. 3. Assuntos gerais.
Rio de Janeiro
v.23
n.53
set./dez. 1999
RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104
CONCEITUALMENTE A CAPA DESTA EDIO RETRATA O QUADRO DA SADE PBLICA NO FIM DO MILNIO: O MESMO DO INCIO.
SUMRIO
EDITORIAL ARTIGOS
Controle de custos em sade: reduo a qualquer preo ou racionalizao na busca da eficcia? elementos para discusso
Health cost control: reduction at any price or rationalizing toward efficiency? elements for discussion Maura Taveira

A priorizao da famlia nas polticas de sade

The priority of the family in health policy Eymard Mouro Vasconcelos

68
A descentralizao e a autonomia na perspectiva das organizaes

Decentralization and autonomy in the perspective of organizations Virginia Alonso Hortale

Avaliao da qualidade em sade: a contribuio da sociologia da sade para a superao da polarizao entre a viso dos usurios e a perspectiva dos profissionais de sade
Quality assessment in health: the contribution of sociology of health to overcome the duality between users and health professionals perspectives Mauro Serapioni

20
Pensando mecanismos que facilitem o controle social como estratgia para a melhoria dos servios pblicos de sade
Creating devices to enhance the social control of health services Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

81
ENSAIO 30 Como pensar custo de forma mais abrangente no setor sade

How to think more comprehensively about costs Leyla Gomes Sancho

Algumas consideraes sobre o controle social no SUS: usurios ou consumidores?

Some considerations concerning social control in the H.S.S.: users or consumers? Geovani Gurgel Aciole da Silva, Maria Vitoria Real Mendes Egydio & Martha Coelho de Souza

93
37
RESENHA Fim de sculo: ainda manicmios?

Maria Ins Assumpo Fernandes, Ianni Rgia Scarcelli & Eliane Silvia Costa Marisa Fefferman

Avaliao e planejamento local: perspectivas gerenciais no mbito dos distritos sanitrios

Local evaluation and planning: management perspectives covering health districts Serafim Barbosa Santos Filho & Sandra Maria Byrro Costa

95
43 SINOPSE DE TESES

99
O municpio e a nova lgica institucional do setor sade: uma anlise emprica do cenrio local
The municipality and the new institutional logic of health policy: an empiric analysis of the local scenario Rosngela Minardi Mitre Cotta, Jos Norberto Munz, Fbio Faria Mendes & Jos Sette Cotta Filho

54
O perfil epidemiolgico e sua relao com o planejamento de aes odontolgicas no Piese-Paulnia (SP)
The Epidemiologic profile and the odontologic planning programme in the PIESE-Paulnia (SP), Brasil Antonio Carlos Pereira, Marcelo de Castro Meneghim, Patrcia Rodrigues Gomes, Sonia P. Oliveira, Jlio C. Fortunato, Alexandre C. Brandt & Almir A. Yassuhara

63
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999
EDITORIAL
A anlise do setor sade como componente do processo histrico-social vem sendo feita de forma freqente por estudiosos, que nem sempre encontram os veculos de divulgao mais apropriados. Sade em Debate pretende ampliar e levar adiante tais discusses, no sentido de reafirmar a ntima relao existente entre sade e a estrutura social. Nossos colaboradores, de vrias maneiras, acumulam experincias nessa rea e tm, na defesa dos interesses coletivos, a regra norteadora de suas realizaes.
ada melhor do que comear o Editorial da ltima Sade em Debate do sculo, com o primeiro par-
aes de nossa trajetria, e a reflexes sobre como continuaremos procurando intervir em nossos futuros. Passados 20 anos da apresentao da proposta do SUS pelo CEBES na histrica sesso do I Simpsio de Polticas de Sade da Cmara dos Deputados, e 10 da inscrio do mesmo na Constituio Federal, neste fim de sculo e milnio, o setor sade ainda reivindica inmeras transformaes e regulamentaes, muito particularmente aquelas relacionadas definio do financiamento do setor e qualificao do controle e participao social no sistema. No entanto, no possvel perder de vista alguns avanos, decorrentes da verdadeira e profunda Reforma do Estado que vem sendo operada a partir do SUS, com a descentralizao financeira e poltica, com o controle e participao social. Sade em Debate continua, portanto, sendo o veculo ao qual se props, de divulgao, de reflexo, de produo de pensamento crtico no campo da sade. Por isso, este nmero especialmente dedicado a todos aqueles que, ao longo destas duas dcadas, contriburam, e vm contribuindo, seja nas Diretorias do CEBES, seja no Conselho Editorial e no Corpo de Pareceristas, seja como autores, para o sucesso desta iniciativa. A Diretoria Nacional
grafo do Editorial da revista nmero 1. O CEBES, atravs da Sade em Debate, tinha conscincia da importncia
de seu papel histrico no campo da sade. E foi a partir desta firmeza que, apesar dos inmeros obstculos, tem conseguido cumprir com o seu projeto. Depois do surgimento de Sade em Debate, o campo da sade no Brasil nunca mais foi o mesmo. Embora no tenhamos sido os nicos responsveis, sabemos de nossa contribuio para que a Sade deixasse de ser relacionada assistncia mdica, pura e simplesmente, para tornar-se direito social, qualidade de vida, conscincia sanitria, democracia e transformao social. Aps um longo perodo de grandes dificuldades, Sade em Debate volta a ser distribuda aos associados do CEBES. A transferncia da Secretaria Executiva de Londrina para o Rio de Janeiro foi um processo muito difcil e prolongado. Mas, em momento algum achamos que deveramos entregar os pontos. E assim no o fizemos, por sabermos do papel histrico que Sade em Debate ocupa na formao de opinio e na produo de conhecimento no campo das polticas de sade no Pas, explicitado no primeiro Editorial. Ainda mais neste instante, de virada de sculo e milnio, que nos leva a inevitveis e necessrias avali-
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. n. 23, n. p. 53, p. 3, set./dez. 1999 Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, 53, XX-YY,
QUEM SOMOS
Desde a sua criao, em 1976, o CEBES tem como centro de seu projeto a luta pela democratizao da sade e da sociedade. Nesses 23 anos, como centro de estudos que se organiza em ncleos, aglutinando profissionais e estudantes, seu espao esteve assegurado como produtor de conhecimentos com uma prtica poltica concreta, seja em nvel de movimento social, das instituies ou do parlamento. Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democrtico e pluralista de organizaes; em orientar sua ao para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas polticas e prticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crtica e a formulao terica sobre as questes de sade; e em contribuir para a consolidao das liberdades polticas e para a constituio de uma nova sociedade. A produo editorial do CEBES tem sido fruto do trabalho coletivo de centenas. Estamos certos que continuar assim, graas ao seu apoio e participao.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999
HOMENAGEM ANA ITO

IN MEMORIAM
cu embaado por espessas nuvens, o silncio da
dos e incontidos, estamos sempre frente dos outros. Mais tarde, nos transformamos em ursos e gostamos de hibernar. Refletimos sobre nossos primeiros anos de vida e rimos do camundongo que corre de um lado para o outro. J amadurecidos, somos bfalos que adoram vagar pelas pradarias. Analisamos a vida com mais sabedoria e esperamos um dia nos livrarmos da pesada carga de nossos corpos que dificultam nossos movimentos. Aspiramos, ento, ser guias que pairam nas alturas, acima no horizonte, no para ver as pessoas de cima, mas para estimul-las a olhar para cima. Aninha, tua luz, teu exemplo, tua entrega incondicional s causas da educao e da sade nos obriga a olhar para o alto, nos impe a tarefa de defender as causas da vida. Haveremos de manter acesa a tua chama. Oxal, possamos conduzir com dignidade a luz que nos confiastes. Ana, Aninha, agora que tu s guia e nos faz olhar para o alto, prometemos honrar teu legado. Cada sopro de vento, cada verso escondido, cada foto perdida, cada sonho impossvel nos far voar para os limites do improvvel. E, amanh, se esse cho que eu beijei for meu leito e perdo Vou saber que valeu delirar E morrer de paixo E assim, seja l como for Vai ter fim a infinita aflio E o mundo vai ver uma flor Brotar do impossvel cho (Poema de Chico Buarque & Ruy Guerra) Londrina, 3 de julho de 1999 Jos Eduardo de Siqueira
mdico, docente de Biotica da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e amigo da Ana.
dor, a separao dolorida, a chuva misturada s
lgrimas, a solido mais profunda. Num dia assim te perdemos, Aninha. O cu, a chuva, a dor, tudo parecia sepultar a alegria, murmurvamos, ento: no partas agora, amiga, espera o tempo da colheita. E, tu, que tanto plantastes, mais uma vez, te oferecestes solido. Nem todos gostam da solido. Eu gosto. Na solido alcano utopias. A solido faz sempre pensar no outro, Buscar compartilhar os sonhos com o outro Assim surge a comunho... (Poema de Ana Ito) Hoje, recolhemos os instantes em que estivemos juntos. Tantos momentos de perfeita comunho; tu deixastes tantas fotos e melhor compreendemos os fragmentos de nossas vidas. Impregnados nelas o sinal de tua luz. De ramo em ramo, de pedao em pedao, de flor em flor, todos unidos numa inefvel comunho. Quando, sem aviso, uma lmpada se apaga, descobrimos que a vida no se acaba na passagem. O rio flui eternamente, cumprindo por inteiro sua tarefa, seu curso incessante verte gua continuamente. Sabemos onde te encontrar, Ana. Basta mergulharmos nessa correnteza. Os pequenos valores, entretanto, nos aprisionam nas margens e, receosos, apenas molhando os ps. Vestimos os adereos do transitrio, dormimos em brancos lenis e perdemos o eterno. Preferimos precrios abrigos e permanecemos surdos divina melodia da existncia. Somos pequenos camundongos cata de restos de alimentos que caem da mesa do grande banquete da vida. No percebemos o vo das guias. H uma antiga alegoria oriental que bem identifica as diferentes etapas de nossas vidas. Nos primeiros anos, muito imaturos, somos tal qual camundongos. Entramos e samos de todos os lugares inconseqentemente. Agita-
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. n. 23, n. p. 53, p. 5, set./dez. 1999 Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, 53, XX-YY,
VASCONCELOS, E. M.
ARTIGO
A priorizao da famlia nas polticas de sade

The Priority of the Family in Health Policy
Eymard Mouro Vasconcelos1
RESUMO
A priorizao da interveno no nvel da famlia como forma de integrao e dinamizao das diversas polticas sociais vem ganhando fora em vrios pases. O ano de 1994 foi definido pela Organizao das Naes Unidas (ONU) como Ano Internacional da Famlia. Este artigo busca refletir sobre as origens, resistncias, possibilidades e caminhos desta valorizao da famlia no nvel das polticas sociais, que no setor sade resultou no Programa Sade da Famlia apoiado pelo Ministrio da Sade (MS). PALAVRAS-CHAVE: polticas de sade; ateno primria sade; programa sade da famlia.
ABSTRACT
The priority given to intervention at family level has been gaining strength in several countries. It aims at the integration and effectiveness of social policies. 1994 was proclaimed the International Year of the Family by the United Nations.
Professor do Departamento de Promoo da Sade da Universidade Federal da Paraba (UFPB), doutor em medicina tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
1
This study intends to reflect on the origins, resistance focuses, possibilities and paths of the family valuation at social policy level. One of its consequences on the health sector was the Family Health Program supported by the Health Ministry. KEY WORDS: health policy; primary health care; family health program.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999
A Priorizao da Famlia nas Polticas de Sade
INTRODUO
As polticas sociais, intervenes estatais voltadas para modificar as condies materiais e culturais de reproduo da classe trabalhadora, s comearam a se estruturar de forma sistemtica e contnua no Brasil, a partir de 1923, com a lei Eloi Chaves que regulamentou as caixas de aposentadoria e penso dos trabalhadores dos setores econmicos mais importantes. Era o incio do sistema previdencirio e de assistncia mdica de mbito nacional. Desde ento, as polticas sociais vm-se estruturando de forma fragmentada em razo da dinmica que as tem gerado. Elas tm-se expandido, de um lado, pela luta de grupos organizados da populao por seus interesses, que so diversificados e variados. De outro lado, as polticas sociais tambm so expandidas como resposta parcial do Estado a essas reivindicaes, buscando a adeso poltica da populao aos diferentes grupos que vm-se revezando no poder e, ao mesmo tempo, procurando a expanso do mercado de bens e servios para as empresas privadas que tambm tm uma grande diversidade de interesses particulares. Resultou-se, assim, em uma ampla variedade de instituies voltadas para diferentes tipos de prestao de servio e para diferentes pblicos. Trata-se de um sistema de atendimento diferenciado e desigual aos direitos sociais, segundo a importncia poltica e econmica dos vrios grupos.
Apesar de haver ocorrido vrios movimentos setoriais de racionalizao integradora das polticas sociais, entre os quais se destacam a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966 (em substituio aos antigos institutos de aposentadoria e penso organizados por categoria profissional) e do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, as polticas sociais continuam fragmentadas. Os vrios direitos sociais da mulher, da criana, do idoso e do tra-
natal, a tradio mdica se preocupa, essencialmente, com a gestante, como se toda a famlia no estivesse, de alguma forma, tambm grvida. No se pensa na preparao dos outros familiares para o nascimento que ocorrer. De forma semelhante, uma criana vivendo problemas familiares graves abordada, ao mesmo tempo, mas de forma segmentada, pela professora e a pela psicloga da escola preocupadas com o fracasso no aprendizado, pela delegacia de menores devido aos seus pequenos delitos e, ainda, por diferentes setores do sistema de sade em razo das vrias patologias recorrentes. O reconhecimento e a garantia de direitos sociais, embora fruto de indiscutvel avano da civilizao, acabaram acontecendo dentro da lgica individualista e fragmentada hegemnica na sociedade: direitos de indivduos isolados e direitos setorizados. O indivduo foi fragmentado em carncias. Os direitos passaram a ser consumidos e fornecidos de forma
NO PR-NATAL, A TRADIO MDICA SE PREOCUPA, ESSENCIALMENTE, COM A GESTANTE, COMO SE TODA A FAMLIA NO ESTIVESSE, DE ALGUMA FORMA, TAMBM GRVIDA.
balhador nos campos da sade, educao, lazer, segurana e meio ambiente, geraram diferentes programas e instituies, conflitando e competindo entre si. A grande maioria se dirige para o atendimento individualizado das pessoas, desconsiderando o universo familiar e comunitrio em que vivem, o que reflete a ideologia mercantil hegemnica, para a qual a iniciativa individual em prol dos interesses particulares a base do progresso e do bem-estar social. Assim, no pr-
separada. Neste contexto de individualismo, assiste-se a um espantoso crescimento da importncia do discurso centrado na subjetividade como explicador dos problemas sociais. A percepo da fragmentao das polticas sociais vem propiciando o surgimento de propostas e tentativas de integrao das vrias aes estatais no campo social. Mas como fazer essa integrao das vrias aes do Estado, transformando-as em um todo articulado?
VASCONCELOS, E. M.
Vem crescendo internacionalmente a viso de que as unidades de atuao famlia e comunidade so pontos importantes da estratgia de integrao das diversas polticas sociais. A escolha do ano de 1994 como Ano Internacional da Famlia pela ONU reflete este movimento de priorizao poltica da famlia (Carvalho, 1994:34). Com relao a valorizao da comunidade como espao de articulao e interveno dos rgos pblicos, muito vem contribuindo o crescimento dos movimentos associativos de bairro e de pequenas comunidades rurais, que se multiplicaram a partir do final da dcada de 70, no Brasil. Apesar de esta preocupao no ter resultado em uma reorientao muito profunda no modelo de atuao das vrias instituies, o discurso que reconhece o valor da abordagem de problemas especficos a partir do seu enfrentamento no nvel comunitrio se tornou bastante difundido. Os conselhos locais de sade, consolidados na estrutura jurdica do Sistema nico de Sade, tm representado uma instncia de discusso dos problemas de sade onde a dimenso comunitria tem sido ressaltada.
ciais. Historicamente, ela vem sendo objeto de duplo ataque. De um lado, na prtica social e na ideologia de muitos dos segmentos mais intelectualizados da sociedade em que se denunciam os aspectos repressivos da organizao familiar, ressaltando seu papel de instrumento de dominao dos homens sobre as mulheres e dos adultos sobre os jovens. De outro lado, ela criticada na prtica cientfica como uma preocupao prpria de pesquisado-
exemplo, a reforma agrria. Campanhas do tipo Marcha da Famlia com Deus pela Liberdade, nessa poca, constituem um exemplo claro (Costa, 1994:22). No setor sade, entidades apoiadas pelos Estados Unidos da Amrica e voltadas para a implantao de programas de controle da natalidade, a partir de uma preocupao de preveno do risco de agitao social em regies pobres, foram as que mais vinham enfatizando a discusso do tema famlia, contribuindo, assim, para aumentar a resistncia dos intelectuais a esse tipo de abordagem. Na histria da Amrica Latina, no entanto, tambm ocorreram importantes mobilizaes de cunho progressista iniciadas no nvel familiar, como o caso da luta das Mes da Praa de Mayo, na Argentina, contra a represso da ditadura militar. Segundo Durham (1980:201-211), para muitos intelectuais brasileiros progressistas tem sido decepcionante constatar que os membros das
PARA MUITOS INTELECTUAIS

BRASILEIROS PROGRESSISTAS TEM SIDO DECEPCIONANTE CONSTATAR QUE OS MEMBROS DAS CLASSES SUBALTERNAS SO EXTREMAMENTE APEGADOS FAMLIA.
res contaminados pela ideologia burguesa e como uma categoria ressaltada quando se quer ocultar a luta de classes (Durham, 1980:201). De fato, em muitos momentos de ameaa de ruptura social na histria brasileira, como na luta pelas Reformas de Base no incio dos anos 60, as foras conservadoras souberam mobilizar o sentimento familiar da populao contra mudanas que pretendiam beneficiar os segmentos mais oprimidos, como, por
classes subalternas so extremamente apegados famlia. E mais: no s os operrios brasileiros teimam em atribuir uma enorme importncia vida familiar, mas ainda expressam uma preferncia generalizada pela diviso sexual do trabalho em moldes tradicionais e tendem tambm a apreciar as virtudes tradicionais de respeito e obedincia dos filhos para com os pais. Inmeras pesquisas feitas neste campo tendem a interpretar esse interesse e apego
RESISTNCIA E VALORIZAO DA FAMLIA

J a unidade famlia tem encontrado muitas resistncias para ser aceita como instncia importante de abordagem dentro das polticas so-
pela famlia, existente no meio popular, como conseqncia da hegemonia burguesa e, particularmente, dos ideais de classe mdia impostos atravs da escola e dos meios de comunicao de massa. Muitos estudos tendem ainda a enfocar a famlia das classes populares a partir de sua funcionalidade lgica capitalista, ressaltando seu papel na reproduo da fora de trabalho disponvel para as empresas. Por muito tempo, os estudos sociolgicos de esquerda priorizaram a reflexo sobre o mundo da produo, as lutas trabalhistas e o embate poltico das classes sociais nos mbitos nacional e internacional. Para esses estudos, o espao da famlia e da comunidade ocupava um papel secundrio na dinmica poltica de transformao da sociedade, na medida em que seriam campo das relaes pessoais e afetivas distantes do jogo de poder mais decisivo (Arroyo, 1991:11). Uma anlise feita em outra perspectiva pode, no entanto, ser importante para a compreenso dos movimentos sociais e da participao poltica. A famlia significa para os trabalhadores a realizao de um modo de vida. O cuidado com as crianas e os idosos, o afeto familiar, a busca do lazer, as relaes de parentesco e as divises de tarefa, de forma alguma podem ser compreendidos por anlises centradas apenas na dinmica econmica da sociedade. Se na fbrica, no nibus, nos servios pblicos, na rua e na rela-
o com os dirigentes polticos, o trabalhador um indivduo sem uma identidade prpria, na famlia que ele experimenta uma vivncia de coletividade e de liberdade. Suas decises sobre vesturio, lazer, utilizao dos recursos domsticos, escolarizao dos filhos, poupana, organizao de uma festa ou de um passeio, apesar de marcadas pela carncia, se realizam como atividade livre tomada na, com e para a
em decorrncia da falta de tradio associativa, na famlia que se elabora, em grande parte, um conhecimento um pouco mais crtico sobre a sociedade, uma avaliao das classes sociais, da conjuntura social presente e das condies para modific-la. Em famlia se possui uma estratgia de sobrevivncia para o presente, se constri um projeto para o futuro e se avalia o que foi o passado. Assim, a valorizao da famlia, to forte nas classes populares, resultado do modo como os trabalhadores vivem sua condio de classe, com seus desejos, projetos e limites e no produto da imposio de valores prprios de outras categorias e classes sociais (Durham, 1980:201-211). Nesse sentido, a vida domstica e comunitria no so isoladas, mas inseridas na dinmica poltica e econmica da sociedade como um todo. A famlia se apresenta como mescla de conformismo s exigncias sociais e como forma fundamental de resistncia contra essa mesma socieda-
A VALORIZAO DA FAMLIA, TO FORTE NAS CLASSES POPULARES, RESULTADO

DO MODO COMO OS TRABALHADORES VIVEM SUA CONDIO DE CLASSE, COM SEUS DESEJOS, PROJETOS E LIMITES E NO PRODUTO DA IMPOSIO DE VALORES PRPRIOS DE OUTRAS CATEGORIAS E CLASSES SOCIAIS.
famlia, em oposio s coeres do mundo do trabalho. A vida familiar constitui um espao importante para a elaborao de um destino comum, para o amadurecimento de um saber sobre o espao, o tempo, a memria, para a transmisso de conhecimentos e informaes e para a compensao da pouca escolarizao com outros aprendizados transmitidos oralmente e por contato direto. E, sobretudo,
de. Mantm a subordinao feminina e dos filhos, mas protege mulheres, crianas e velhos contra a violncia urbana; cria condies para a dominao masculina, mas garante aos homens um espao de liberdade contra sua subordinao no trabalho; conserva tradies, mas espao de elaborao de projetos para o futuro; no s ncleo de tenses e de conflitos, mas tambm o lugar onde se obtm prazer (Chau, 1986:145).
VASCONCELOS, E. M.
Apesar de valorizadas pelos trabalhadores, suas famlias vm sofrendo intenso processo de desgaste. A vulnerabilidade das famlias se encontra diretamente associada sua situao de pobreza e ao perfil de distribuio de renda do pas. No Brasil, como tambm em outros pases, os programas ditos de ajuste da economia tm funcionado como um fator desagregador. Tem-se verificado, por exemplo, um aumento das famlias monoparentais (com apenas um dos pais presentes), em especial aquelas em que a mulher assume sozinha a chefia do domiclio; a questo migratria, por motivos de sobrevivncia, atingindo principalmente os homens em idade produtiva, tem-se tornado importante motivo de desestruturao das relaes familiares. O domiclio sujeito a ameaas freqentes devido degradao do meio ambiente e dificuldade de acesso ao emprego e aos servios pblicos tem significado, tambm, importantes causas de fragilizao da famlia popular (Ferrari & Kaloustian, 1994:12). Mesmo assim, as questes relativas famlia tm mostrado ser grandes desconhecidas nos servios pblicos. Foi na sociedade civil, principalmente junto s igrejas, que se estruturaram e se consolidaram as primeiras intervenes sociais, abordando os problemas da famlia. A Sociedade So Vicente de Paula, os Cursos de Noivos, o Movimento Familiar Cristo, o Encontro de Casais com
Cristo e a Pastoral da Criana so alguns exemplos. Pelo lado das iniciativas estatais, as associaes de pais e mestres (ligadas rede de ensino) e os centros sociais urbanos (com clubes de mes e cursos para gestantes) foram iniciativas pioneiras. No setor sade, o SESP (Servios Especiais de Sade Pblica), fundado na poca da 2 Guerra Mundial, foi uma referna
mlia. Assim, na Constituio brasileira de 1988 ficou assegurado s crianas e adolescentes o direito convivncia familiar e comunitria (artigo 227). A aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente e a conseqente criao de conselhos tutelares da criana e do adolescente nos municpios vm significando um importante avano na discusso e abordagem de forma um pouco mais contnua e ampla dos problemas familiares. Tm-se expandido muito os estudos e a publicao de artigos sobre a famlia brasileira e o trabalho social com a mesma. Nesses estudos, tem-se ressaltado a existncia de algumas famlias nas classes populares que vivem situaes especiais de risco (pais doentes, desempregados, com conflitos conjugais intensos, envolvimento em atividades ilcitas e perseguidas pela polcia, dependncia de drogas, distrbios mentais etc.) que as tornam incapazes de articular minimamente os cuidados de
cia importante com sua tradio de visitas domiciliares, apesar de seu
NA DCADA DE 80, O CRESCIMENTO DOS

MOVIMENTOS DE MULHERES E DO
MOVIMENTO NACIONAL DE MENINAS E MENINOS DE RUA, BEM COMO AS

REPERCUSSES DOS PROBLEMAS SOCIAIS TRAZIDOS PELAS CRIANAS VIVENDO NA RUA, FORAM TRAZENDO PARA O DEBATE POLTICO AS QUESTES RELATIVAS FAMLIA.
carter normatizador e autoritrio. Mas grande parte dessas iniciativas se caracterizaram por serem circunscritas e descontnuas. Na dcada de 80, o crescimento dos movimentos de mulheres e do Movimento Nacional de Meninas e Meninos de Rua, bem como as repercusses dos problemas sociais trazidos pelas crianas vivendo na rua, foram trazendo para o debate poltico as questes relativas fa-
seus membros e por isto necessitando ateno diferenciada do Estado para garantir os direitos de cidadania das crianas, idosos e deficientes fsicos ali presentes. Em alguns municpios brasileiros tm sido organizados programas pioneiros de acompanhamento a essas famlias em situao de risco como uma estratgia de preveno e controle dos problemas de criminalidade trazidos por crianas e
10
adolescentes vivendo na rua. O surgimento do Programa de Sade da Famlia na dcada de 90, apoiado pelo Ministrio da Sade, reflete esta tendncia de valorizao da famlia na agenda das polticas sociais brasileiras. As atenes hoje prestadas famlia, entretanto, so ainda conservadoras e pouco eficientes porque esto presas a uma cultura tutelar de relao com as classes populares. Cuida-se, tomando conta e criando estratgias que cerquem os possveis desvios do caminho considerado correto, no aceitando, assim, a autonomia da famlia por no confiar em sua capacidade. Essa postura resulta em aumento dos custos dos programas, em expanso exagerada da burocracia gestora e em perda de qualidade. por isto que h tanta resistncia a programas de complementao da renda familiar, j existentes h dezenas de anos em vrios pases do mundo. Prefere-se a distribuio de ajuda do tipo cesta alimentar e enxovais de beb, que dificultaria o uso indevido do recurso despendido. Quando se distribui alimentos, o produto escolhido definido segundo critrios tcnicos relativos a sua composio qumica, mesmo que contrarie a cultura alimentar da regio e diminua a adeso das famlias. tambm ntida a preferncia por abrigar crianas abandonadas ou em risco de abandono em orfanatos e casas-abrigo. Programas de guarda de crian-
as em famlias substitutas na prpria comunidade so estratgias j bastante experimentadas em outros pases, que evitam a perda dos vnculos comunitrios e so mais baratos, mas acabam sendo rejeitados porque se desconfia de que o subsdio financeiro a ser entregue nova famlia, sob superviso tcnica, resulte em desvios. H, tambm, uma descrena de que uma famlia pobre seja capaz de ser responsvel pela guarda da criana. Existe o temor, ainda,
a) programas de gerao de renda e emprego implementados no nvel local, destinados a famlias sem acesso ao trabalho. Mas esses programas tm uma repercusso relativamente pequena na gerao de empregos para as famlias. As iniciativas polticas de mbito nacional e regional voltadas para o desenvolvimento econmico e para a regulamentao das relaes entre capital e trabalho so muito mais importantes. Uma medida de particular alcance, nesse sentido, uma ampla reforma agrria;
EM DECORRNCIA DESSAS DESCONFIANAS, NEGA-SE O

DIREITO DAS CRIANAS CONVIVNCIA FAMILIAR E COMUNITRIA, ASSEGURADA CONSTITUCIONALMENTE.
b) programas de complementao da renda familiar, familiar j usuais em vrios pases do mundo, so destinados a grupos familiares sem renda ou cuja renda insuficiente para garantir o mnimo necessrio sobrevivncia, priorizando fases do ciclo de vida familiar geradoras de situao de maior vulnerabilidade. Devem estar integrados a servios locais que acompanhem a famlia. Essa distribuio de benefcios em
de que as famlias passem a fazer da guarda um comrcio. Em decorrncia dessas desconfianas, nega-se o direito das crianas convivncia familiar e comunitria, assegurada constitucionalmente, submete-se a criana a instituies desumanas, fortalece-se a burocracia estatal e multiplica-se o custo dos programas. A priorizao da famlia na agenda da poltica social envolve trs modalidades de ao (Carvalho, 1994:103):
dinheiro em substituio distribuio de cestas alimentares, sopes e outros bens selecionados, ajuda a superar a pedagogia de subalternidade e tutela destas aes assistenciais na medida em que se assenta na noo de um direito social conquistado a partir do reconhecimento pelo conjunto da sociedade, da impossibilidade de todos os cidados terem acesso a uma vida digna nas atuais condies em que a economia est organizada;
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VASCONCELOS, E. M.
c) rede de servios comunitrios de apoio psicossocial e cultural. Essa modalidade de ao, mais importante na dinmica da ateno sade, ser analisada de forma mais detalhada.
A valorizao da famlia nos servios pblicos comunitrios pode ser implementada de dois modos: a) abordagem aos problemas individuais, usualmente atendidos em sua rotina, atravs da interveno no nvel de suas origens e repercusses familiares. Vrios exemplos podem
temas relativos vida familiar; envolvimento dos pais no tratamento e preveno dos problemas dentrios das crianas. A considerao das dimenses familiares de cada problema individual atendido nos servios pblicos locais fundamental; b) apoio intensivo a famlias vivendo situaes de crise que colocam em risco a vida de seus membros. Essa modalidade vem da constatao de que as famlias em situao mais precria tendem a ficar margem dos servios que orientam seu
SERVIOS COMUNITRIOS DE APOIO PSICOSSOCIAL E CULTURAL A FAMLIAS

Em muitos municpios brasileiros, servios locais de sade, escolas e rgos de assistncia social ligados a igrejas, entidades filantrpicas e organizaes no governamentais j vm desenvolvendo programas de acompanhamento e apoio a famlias em situao especial de dificuldade. Mas, em geral, so iniciativas isoladas e descontnuas de grupos de profissionais mais comprometidos das instituies pblicas ou atividades de entidades no governamentais voltadas para pblicos restritos. Nesse sentido, se diferenciam muito do que ocorre em pases europeus, como o caso do Reino Unido, onde se estruturou uma complexa rede de assistncia social organizada a partir de distritos (diviso administrativa de um municpio, compreendendo geralmente mais de um bairro) que mapeia e acompanha as famlias em situao de dificuldade. Na Amrica Latina h o exemplo de Cuba que, a partir dos servios de sade, desenvolveu uma rede de mbito nacional de acompanhamento das famlias.
ser citados: diante de um aluno que passou a apresentar dificuldades de aprendizado, investigar o que est
EM MUITOS MUNICPIOS BRASILEIROS, SERVIOS LOCAIS DE SADE, ESCOLAS E

RGOS DE ASSISTNCIA SOCIAL LIGADOS A IGREJAS, ENTIDADES FILANTRPICAS E ORGANIZAES NO GOVERNAMENTAIS J VM DESENVOLVENDO PROGRAMAS DE ACOMPANHAMENTO E APOIO A FAMLIAS EM SITUAO ESPECIAL DE DIFICULDADE.
atendimento pela demanda espontnea da populao. Essas famlias podem ser identificadas a partir de diferentes indicadores: presena de desnutridos, recorrncia de patologias facilmente controlveis, fracasso escolar de seus membros, ocorrncia de bitos por doenas tratveis, envolvimento de crianas em atividades ilcitas, violncia contra membros mais frgeis, percepo pelos vizinhos de situaes de negligncia e crise interna, crianas saindo para viver na rua, presena de idosos com si-
acontecendo em sua famlia; no prnatal abordar, tambm, as dificuldades e preparativos dos outros membros da famlia para a chegada do beb; discutir com o paciente diabtico as condies em sua casa para a realizao da dieta e para a guarda e manipulao da insulina; o posto policial do bairro deve buscar aliados na famlia para o enfrentamento de conflitos e pequenos delitos; organizao de reunies e discusses de
nais de descuido, atritos freqentes com a vizinhana, repetio de posturas prejudiciais comunidade local, doena incapacitante dos pais, desemprego prolongado e separao do casal. A presena desses indicadores apontam para a necessidade de visitas e estudos para melhor caracterizar a situao e verificar a necessidade de apoio sistemtico que se centra na dinmica global da famlia e no apenas em membros isolados.
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Se a progressiva valorizao da famlia na agenda das polticas sociais brasileiras nos anos 90 vem sendo uma conquista que tem resultado em aperfeioamentos, importante ter clareza de que, para muitos problemas, a famlia no a instncia de atuao mais propcia. A partir do processo de intensificao do individualismo trazido pela modernidade, cada vez mais o cidado prefere resolver seus problemas de forma independente do seu grupo familiar. As diferenas prprias de cada membro de uma famlia fazem com que eles tenham distintas preferncias em relao forma de encaminhar seus problemas pessoais a ponto de escolherem diferentes profissionais ou servios. Os conflitos, existentes principalmente para os membros vivendo situaes de subalternidade na famlia, tornam constrangedora a abordagem conjunta de alguns problemas. A famlia apenas uma das instncias de resoluo dos problemas individuais e sociais. Os servios pblicos devem ser flexveis para responder de forma diferenciada s diversas formas de apresentao dos problemas locais. Apenas aqueles a quem interessa esconder os conflitos de classe social, de raa e sexo, negar a relao fundamental dos problemas pessoais com a forma de organizao do Estado e da economia, bem como diminuir a importncia das lutas dos movimentos sociais e dos partidos polticos, que bus-
cam colocar a famlia como centro absoluto da abordagem dos problemas sociais. O desafio encontrar formas de abordagem dos problemas familiares integradas em outras dimenses da luta poltica dos diversos movimentos sociais e, assim, superar a tradio metodolgica do servio social norte-americano que tanto tem sido irradiado internacionalmente. Se o eixo da metodologia de abordagem dos problemas familiares a
simplificadas podem ser uma estratgia de propagandear um carter inovador de governos que, dentro de uma viso neoliberal e pressionados por uma crise oramentria, buscam diminuir os gastos sociais. Desse modo, a metodologia da educao popular inova na medida em que no separa as dimenses materiais dos problemas sociais da cultura e do saber ao buscar relacionar problemas especficos com o contexto poltico e econmico geral. Os servios pblicos comunitrios, na medida em que lidam com fa-
OS SERVIOS PBLICOS COMUNITRIOS,

NA MEDIDA EM QUE LIDAM COM FAMLIAS EXTREMAMENTE FRAGILIZADAS, NECESSITAM REPENSAR SUA TRADIO AUTORITRIA E NORMATIZADORA DE RELAO COM O MUNDO POPULAR PARA NO AS MASSACRAREM.
mlias extremamente fragilizadas, necessitam repensar sua tradio autoritria e normatizadora de relao com o mundo popular para no as massacrarem. Em vez de estruturarem suas prticas no fornecimento de servios e bens que substituam as iniciativas da famlia, devem centrar suas aes no seu fortalecimento, tentando apoiar a recomposio dos vnculos afetivos internos ameaados e a sua reintegrao na rede de solida-
educao, isto no significa negar a importncia de suportes materiais. O fornecimento de medicamentos, a complementao da renda familiar, a criao de creches, a ligao rede de gua e esgoto e o fornecimento de materiais de construo para melhoria da casa so exemplos de suportes materiais que podem potencializar a interveno educativa. As iniciativas de valorizao da abordagem familiar nas polticas sociais centradas apenas em prticas educativas
riedade social local. Para isso, preciso superar a viso corrente entre os profissionais locais e os gestores das polticas sociais a respeito da incapacidade dos pobres cuidarem de si mesmos. preciso, ainda, construir educativamente na cultura institucional uma tolerncia com a diversidade humana, de forma que os profissionais compreendam as diferenas de raa e de cultura presentes na sociedade brasileira e, assim, as respeitem politicamente (Neder, 1994:44).
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VASCONCELOS, E. M.
Neste sentido, as especificidades do trabalho social com famlias em situao de risco, principalmente a sua extrema fragilidade que torna totalmente contraproducente qualquer abordagem mais autoritria, podem contribuir na reorientao das polticas sociais em direo a prticas mais integradas s iniciativas da sociedade civil. Tal redirecionamento aponta para uma redefinio da relao entre os servios pblicos e a vida privada diferente tanto das propostas neoliberais, centradas fundamentalmente no encolhimento do setor pblico, como da social-democracia, voltada para o provimento em larga escala pelo aparelho estatal das necessidades da populao, na medida em que valoriza e articula as iniciativas da sociedade civil sem, no entanto, utiliz-las para justificar a diminuio da responsabilidade estatal com os problemas sociais. Dentro dessa perspectiva, deve-se concentrar menos em reformas de leis, decretos, burocracias de cpula e muito mais em posturas e prticas inovadoras, disseminao de experincias alternativas que caminhem em direo autonomia e autoconfiana desses sujeitos subalternos. As legislaes e instituies existentes comportam grandes avanos na prtica social dirigida s famlias. O maior desafio dar vida s leis e s instituies atravs da busca e difuso de novas posturas (Takashima, 1994:91). Dessa forma, um eixo fundamental do processo de expanso da valorizao
da abordagem da famlia nas instituies pblicas a ao educativa junto aos profissionais que atuam no nvel das polticas sociais locais.
dcada de 70, este movimento se espalhou com intensidade no Canad, Mxico e alguns pases europeus. Contra a tendncia mundial hospitalizao, ao aumento da complexidade tecnolgica e fragmentao
O PROGRAMA SADE DA FAMLIA DO MINISTRIO DA SADE (MS)

O tema famlia tem sido motivo de acirrada polmica no setor sade. J em 1963, a Organizao Mundial da Sade (OMS) publicava um documento sobre a formao do mdico de famlia (Informes Tcnicos no
do trabalho mdico em especialidades e subespecialidades, surgia a proposta do mdico de famlia que, na verdade, representava uma volta ao passado, quando o mdico liberal cuidava dos problemas de sade de toda a famlia (mas no de todas as famlias, uma vez que dependia da capacidade financeira familiar para remuner-lo). Buscava-se combater desajustes da prtica mdica atravs da reorientao da formao profissional do mdico, sem se avanar na discusso da reorganizao das instituies de sade como um todo (Paim, 1986). Na Amrica Latina, com o apoio da OMS e de instituies estrangeiras como a Fundao Kellogg, se organizam, na dcada de 70, seminrios,
O MAIOR DESAFIO DAR VIDA

S LEIS E S INSTITUIES ATRAVS DA BUSCA E DIFUSO DE NOVAS POSTURAS.
257), decorrente da crescente preocupao com a superespecializao do trabalho mdico e suas conseqncias: os altos custos financeiros e a deteriorao da relao humana com os pacientes. Foi nos Estados Unidos da Amrica que a proposta do mdico de famlia mais se expandiu inicialmente. Em 1969, a medicina familiar foi ali reconhecida como especialidade mdica e logo no ano seguinte j haviam sido aprovados 54 programas de residncia na rea e 140 submetiam-se aprovao. Na
consultorias e publicaes com o objetivo de divulgar essa proposta principalmente junto s universidades. Em um contexto brasileiro de sectarizao do debate poltico prprio de um pas vivendo sob uma ditadura militar, a origem norte-americana da proposta e sua proximidade com o modelo liberal de prtica mdica causaram uma oposio intensa de setores progressistas dos profissionais de sade. Intensificava-se, na poca, a discusso sobre a reorganizao do sistema de sade brasileiro.
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Em 1974, o governo militar sofrera sua primeira derrota eleitoral, apesar de todo o controle dos meios de comunicao de massa e da represso sobre lideranas mais atuantes. A insatisfao poltica da populao crescia com o aprofundamento da desigualdade social. Uma das denncias difundidas pela oposio foi o agravamento de indicadores de sade (como a mortalidade infantil) durante o perodo de maior crescimento da economia, denunciando o seu carter injusto. O governo militar, vendo sua sustentao poltica ameaada, passa, entre outras iniciativas, a buscar alternativas ao modelo de sade baseado no atendimento em hospitais privados financiado pela previdncia pblica que dominava at ento. Profissionais de sade de esquerda, alguns dos quais envolvidos em experincias de sade comunitria junto aos novos movimentos sociais que emergiam com o apoio da Igreja Catlica, encontram, nesse momento, espao nas instituies pblicas e nos meios de comunicao de massa para defender e difundir suas idias. Assim, no final da dcada de 70, diferentes propostas de reorganizao do sistema de sade brasileiro so trazidas para o debate poltico. Internacionalmente, assistia-se a uma progressiva valorizao da prioridade de expanso de servios de ateno primria sade como estratgia de reorganizao do setor sade. A Conferncia do Fundo das Naes Uni-
das para a Infncia (UNICEF) e da OMS sobre Ateno Primria Sade, realizada em Alma-Ata, URSS, no ano de 1978, foi um marco poltico dessa tendncia. Refletindo esse movimento internacional, no Brasil vo-se constituindo e se sucedendo uma srie de programas voltados para a multiplicao de servios de ateno primria sade, de uma forma inicialmente desarticulada do restante dos servios de sade, mas que, aos poucos, conseguem se integrar e reformular parcialmente a lgica global de funciona-
mria sade deveria ser expandido. De um lado, existia a proposta do mdico de famlia, que significava uma atualizao da medicina liberal do passado voltada para o atendimento de famlias para o novo contexto da ateno primria, trazendo, como conseqncia, uma centralizao do servio na figura do mdico. De outro lado, havia a proposta trazida das experincias alternativas de sade comunitria gestadas nas dcadas de 70 e 80 principalmente junto ao pastoral da Igreja Catlica em estreita relao com os movimentos sociais emergentes, que se baseavam no trabalho de equipe e na relao educativa com a populao. Por serem experincias estruturadas inicialmente fora do aparelho do Estado (com exceo de experincias levadas frente, de forma marginal, por algumas universidades e secretarias estaduais de sade), caracterizavam-se pela falta de recursos materiais e pela criativida-
NO FINAL DA DCADA DE 70,

DIFERENTES PROPOSTAS DE REORGANIZAO DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO SO TRAZIDAS PARA O DEBATE POLTICO.
mento do sistema, na medida em que deslocam o eixo da assistncia antes centrada nos hospitais, possibilitam uma maior integrao entre aes preventivas e curativas e tornam mais premente a discusso sobre a hierarquizao e a territorilizao da ateno sade. So os primrdios do Sistema nico de Sade (SUS). Um dos debates polticos importantes que polarizou, na poca, os profissionais envolvidos no processo de mudana do sistema de sade foi sobre que modelo de ateno pri-
de no uso de recursos locais, no que eram criticadas como se propusessem uma adaptao barata e sem qualidade da medicina para os pobres, ajudando o Estado a justificar os poucos recursos liberados para esses servios. Entretanto, um terceiro modelo se tornou hegemnico junto ao movimento de profissionais envolvidos com a reforma do sistema de sade. Esse modelo foi o defendido pelo grupo que concentrava seus esforos e interesses na reforma e na luta
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VASCONCELOS, E. M.
poltica no mbito das instncias administrativas das instituies de sade. Para esse grupo (constitudo majoritariamente por profissionais que no tinham vivido experincias significativas de ateno sade junto s classes populares e que, portanto, no colocavam como prioridade o investimento na reformulao da profunda inadequao da prtica mdica tradicional no meio popular) a prioridade estava na multiplicao dos servios bsicos, sua integrao junto aos servios mais sofisticados e no na busca de um novo modelo de atendimento em nvel local. Os novos servios expandidos a partir dessa lgica eram estruturados a partir do planejamento feito por profissionais situados fora dos servios locais. Apesar de incorporarem uma srie de atividades preventivas e de alcance coletivo, o atendimento de problemas concretos de sade da populao continuou a ser abordado dentro do modelo mdico tradicional com a participao de, pelo menos, especialistas em pediatria, clnica mdica, ginecologia-obstetrcia e odontologia. A justificativa desse modelo a complexidade das patologias que predominam nos centros urbanos que exigiria uma especializao da estrutura de ateno mdica. Mdicos generalistas e agentes comunitrios de sade seriam inadequados para essa realidade (Misoczky, 1994). Mas o que mais contribuiu na consolidao desse modelo nos servios bsicos
de sade foi a difuso do padro especializado e tecnificado da medicina, dominante no restante dos servios. A despreocupao com a busca de modelos alternativos de ateno mdica nos novos servios, por parte da maioria dos profissionais envolvidos na reforma do sistema de sade, facilitou a incorporao do padro mdico tradicional. Assim, os centros de sade que se expandiram nas cidades tm no termo policlni-
sem acompanhamento dos pacientes e com uma relao impessoal com a clientela (Campos, 1994). A disputa entre os defensores desses modelos de organizao dos servios bsicos de sade se arrastou durante toda a dcada de 80, apesar de o ntido enfraquecimento dos dois primeiros grupos. Um campo importante desse embate foram os cursos de especializao em medicina preventiva e social, que os defensores das vrias correntes buscavam orientar segundo suas crenas. Em 1981, o Conselho Nacional de Residncia Mdica do Ministrio da Educao aprovou a criao do curso de especializao em medicina geral comunitria que passou a se constituir em importante plo de aglutinao de profissionais provenientes das experincias alternativas de sade comunitria. Anos depois, o Conselho Federal de Medicina aprovou a medicina geral comunitria como especialidade mdica. J os profissionais ligados ao movimento da medicina familiar no conseguiram
O QUE SE OBSERVA, NA MAIORIA DOS SERVIOS, O MODELO DO PRONTO-ATENDIMENTO, CENTRADO

ESSENCIALMENTE NO ATENDIMENTO SINTOMTICO DOS PROBLEMAS, SEM ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES E COM UMA RELAO IMPESSOAL COM A CLIENTELA.
ca a melhor denominao para a imagem que orienta o discurso daqueles que ali trabalham; mas, na prtica concreta, a carncia material e o descaso poltico com que vm sendo operacionalizados, tem impedido, at mesmo, a implantao desse modelo mdico tradicional. O que se observa, na maioria dos servios, o modelo do pronto-atendimento, centrado essencialmente no atendimento sintomtico dos problemas,
se institucionalizar significativamente no Brasil. Esses dois movimentos minoritrios sobreviveram, tambm, a partir de experincias transitrias em alguns municpios. Os anos 90 trouxeram para o setor sade uma revalorizao do tema famlia. A consolidao em Cuba, no fim da dcada de 80, de uma ampla reformulao do modelo de ateno primria sade baseada no mdico de famlia foi muito importante
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para quebrar resistncias dos profissionais de sade de esquerda s propostas voltadas para repensar o atendimento mdico a partir das unidades famlia e comunidade. Tambm para outros setores da sociedade brasileira, o sucesso do sistema de sade cubano foi importante para difundir o modelo. Em 1984, quando se iniciou a implantao em escala nacional do programa de mdico de famlia em Cuba, toda a populao era atendida, no nvel primrio, em policlnicas organizadas a partir das especialidades mdicas e odontolgicas bsicas. Foi buscando melhorar as relaes entre o conhecimento mdico especializado e as atividades de preveno e promoo da sade que se iniciaram experincias que culminaram no programa de mdico de famlia. Hoje, cada policlnica (nas reas urbanas) ou hospital rural conta com cerca de 20 equipes de mdico e enfermeira de famlia. Cada equipe fica responsvel por uma rea, contendo entre 120 e 140 famlias (600 a 700 pessoas), atendendo em consultrios que tambm so a residncia dos profissionais. As famlias so acompanhadas de perto no que tange ao tratamento e preveno dos problemas de sade, resultando em acentuada melhoria das condies de sade da populao (UNICEF, OPS/OMS, CUBA, 1991). O ressurgimento, nos anos 90, do tema famlia no debate poltico brasileiro, trazido, em parte, pelo
problema da criminalidade das crianas e adolescentes vivendo na rua e as reaes violentas de setores da sociedade aos mesmos, ajudou a criar o clima cultural propcio reorientao das polticas de sade. As epidemias de clera e dengue contriburam, tambm, para evidenciar as limitaes dos novos servios de sade expandidos, principalmente no que tange implementao de
delo mdico tradicional, passam a buscar novas formas de atuao. Alguns governos municipais criam condies para a ampliao institucional dessas experincias. O Ministrio da Sade, em 1993, rene alguns coordenadores de experincias de ateno primria sade centradas nas dimenses comunidade e famlia para discutir um projeto nacional de reorientao dos servios bsicos de sade, sendo ento lanado o Programa Sade da Famlia. Incorpo-
O MINISTRIO DA SADE, EM 1993,

RENE ALGUNS COORDENADORES DE EXPERINCIAS DE ATENO PRIMRIA SADE CENTRADAS NAS DIMENSES COMUNIDADE E FAMLIA PARA DISCUTIR UM PROJETO NACIONAL DE REORIENTAO DOS SERVIOS BSICOS DE SADE, SENDO ENTO LANADO O
ra a inovao de deslocar o eixo de preocupao centrada na figura do mdico que marcava a proposta da medicina familiar para uma preocupao com toda a equipe de sade. Procura apoiar um modelo de atuao em nvel local, buscando, no entanto, influenciar a totalidade do sistema de sade. Alguns municpios so escolhidos como campo de teste e aprimoramento do Programa. Entre eles, Quixad, municpio do serto cearense governado, na poca, por prefeitura ligada ao Partido dos Trabalhado-
PROGRAMA SADE DA FAMLIA.
aes de promoo sade mais integradas ao cotidiano da populao. Expande-se, neste contexto, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Com o passar dos anos, aps a fase de implantao mais intensa dos servios de ateno primria sade, vo-se acumulando experincias de profissionais envolvidos no atendimento local que, angustiados com o mo-
res, teve um papel central no delineamento e irradiao do modelo que, posteriormente, passou a ser expandido a outros municpios. O Programa prope a criao de uma equipe de sade composta de um mdico generalista, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade que se responsabilizaria por uma rea geogrfica onde habitam entre
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VASCONCELOS, E. M.
600 e 1.000 famlias. Os profissionais devem residir no municpio e trabalhar em tempo integral. O agente comunitrio de sade deve residir na rea sob sua responsabilidade. A implantao do Programa de responsabilidade do municpio, mas recebe o apoio de secretarias estaduais de sade e do Ministrio da Sade (BRASIL, 1996). Um significado positivo do Programa Sade da Famlia foi tornar central no setor sade a discusso do modelo de atuao local, superando parcialmente a preocupao quase absoluta com os aspectos do planejamento e administrao do sistema. Visitando alguns municpios que j implantaram o Programa, tenho notado, no entanto, que no est ocorrendo ainda uma discusso aprofundada do modo de relao entre os profissionais e a populao local. Em alguns municpios, o Programa significou mais uma modificao institucional (nova diviso de trabalho entre os profissionais, deslocamento do local de atuao, acrscimo na remunerao da equipe etc.) do que uma maior aproximao com o cotidiano das famlias. Passa a se denominar de sade da famlia prticas tradicionais de abordagem individual ou de relao com os grupos comunitrios. Qualquer tipo de interveno da equipe considerado como familiar. Ao no ter clara a distino entre o que deve ser abordado no nvel do indivduo, da
famlia ou dos diferentes grupos comunitrios, o termo famlia perde sua especificidade. No se tem mostrado clara a diferenciao entre as vrias situaes de risco vivenciadas pelas famlias ou entre os diversos contextos familiares em que se situam os problemas de sade para, assim, distinguir as diferentes metodologias de abordagem necessrias. Isto ocorre porque o eixo que orienta a interveno familiar so os programas de sade pblica definidos e padroni-
no considerar e trabalhar com a complexidade das manifestaes locais dos problemas de sade. O Programa Sade da Famlia tem-se expandido, principalmente, em reas onde ainda no existem centros de sade bem-estruturados. Suas unidades, muitas vezes, vmse colocando como substitutas dos mesmos. Um desafio central do Programa mostrar sua capacidade de integrao com servios locais de sade bem-estruturados, redefinindo qualitativamente seu modelo de atuao, mostrando, como aconteceu em Cuba, que no apenas uma proposta de ateno simplificada e barata para reas rurais e pobres do Pas. Mostrar que, ao contrrio de simplificao, um alargamento da ateno primria sade em direo incorporao de prticas preventivas, educativas e curativas mais prximas da vida cotidiana da populao e, principalmente, dos seus grupos mais vulnerveis. Pro-
O PROGRAMA SADE DA FAMLIA TEM-SE EXPANDIDO, PRINCIPALMENTE,

EM REAS ONDE AINDA NO EXISTEM CENTROS DE SADE BEM-ESTRUTURADOS.
zados nas instncias hierarquicamente superiores da burocracia do setor sade. A percepo e a interveno dos profissionais locais tendem, ento, a ficar restritas. Nas visitas s famlias, a ateno fica muito dirigida aos aspectos que os diversos programas priorizam, como a amamentao, o uso de rehidratante oral, o controle da hipertenso etc. Se de um lado esta padronizao facilita a expanso do programa, de outro lado, simplifica e empobrece seu alcance por
var, portanto, que no apenas uma nova forma da proposta de ateno primria sade seletiva, que se atm abordagem de problemas de sade delimitados, mas de grande impacto na diminuio da mortalidade. Se antes essa ateno primria seletiva priorizava sua ao sobre doenas de fcil tratamento e grande mortalidade, como a diarria e a pneumonia , no conjunto da populao, agora teria encontrado uma nova forma de economia de recursos ao concentrar sua interveno
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basicamente sobre as famlias mais vulnerveis ao adoecimento e morte, distanciando-se ainda mais da perspectiva de uma ateno integral a toda a populao. O futuro de um programa, assim to recente, ser definido no jogo poltico entre os atores envolvidos na sua operacionalizao. Mas, sem dvida, ele representa uma primeira tentativa significativa de reformulao, em escala nacional, do modelo de ateno primria sade. Desde os anos 70, vm ocorrendo uma srie de experincias isoladas de organizao de servios locais de sade bastante integradas aos movimentos sociais locais, onde surgiram iniciativas muito criativas. A forte presena da tradio da educao popular nos trabalhos comunitrios na Amrica Latina tem sido importante para dar a essas experincias um carter inovador em relao ao que vem sendo realizado em outros pases. H, portanto, no Brasil, um grande nmero de profissionais e lideranas de movimentos sociais detentores de um significativo saber sobre a conduo criativa da ateno primria sade. Mas no basta alguns profissionais e lideranas saberem conduzi-las. preciso que este saber fazer se generalize na instituio como um todo, descobrindo os caminhos administrativos de sua operacionalizao ampliada. Este o desafio.
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HORTALE, V. A.
ARTIGO
A descentralizao e a autonomia na perspectiva das organizaes1

Decentralization and autonomy in the perspective of organizations
Virginia Alonso Hortale2
RESUMO
Este artigo faz uma reviso das principais teorias e autores que desenvolveram estudos crticos sobre as teorias organizacionais. A organizao pblica de sade foi o universo do estudo, no seu duplo aspecto: estrutura e dinmica. Foi apresentado o pensamento inovador de alguns autores dessa rea, referido s categorias descentralizao e autonomia. Considerou-se que deveria existir uma relao de interdependncia entre a implementao de uma poltica pblica e a estruturao de uma organizao. Concluiu-se que, para um Estado que se visse cercado por um conjunto de situaes novas quer no plano poltico quanto institucional, tanto a descentralizao quanto a autonomia apareceriam como alternativas viveis.
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Este trabalho uma adaptao do captulo II da Tese de Doutorado da autora: Descentralizao, Autonomia Gerencial e Participao: alternativas crise ou transio para um sistema de sade diverso? Estudo de caso na regio Emilia Romana, Itlia. Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 1996.
PALAVRAS-CHAVE: organizaes; descentralizao; autonomia.
ABSTRACT
This article reviews the main theories and authors that developed critical studies on organization theory. Public health organizations are the universe of this study in both aspects: structure and dynamics. Innovative perspectives are presented with reference to decentralization and autonomy in this area. An interdependent relationship among the implementation of a public policy an organizations structure and these categories is supposed to exist. The conclusion is that decentralization and autonomy would be one of the possible alternatives for a State that were experiencing new situations at both political and institutional level. KEY WORDS: organizations; decentralization; autonomy.
Pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes, 1480 7o and., 21041-210, Rio de Janeiro. Tel/Fax:(021)290-0993. E-mail: virginia@ensp.fiocruz.br
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A Descentralizao e a Autonomia na Perspectiva das Organizaes
INTRODUO
Nas duas ltimas dcadas, as propostas de descentralizao e autonomia de gesto das organizaes pblicas, fazendo parte do processo de construo do Estado democrtico, sempre estiveram na agenda poltica dos setores hegemnicos e contra-hegemnicos da sociedade. Variaram, porm, as maneiras como essas propostas foram implementadas, quer em funo das caractersticas e peculiaridades de cada pas, quer de interpretaes diferenciadas acerca do significado dos termos descentralizao e autonomia. O termo descentralizao tem um elevado grau de ambigidade, dado principalmente pela multiplicidade de conceitos e pela heterogeneidade social e poltica dos setores que a estariam defendendo (Jacobi, 1990). J o termo autonomia pode ser definido como sinnimo de responsabilidade, tanto individual quanto para a organizao (Tissier, 1988). Visando contribuir para um melhor entendimento das concepes tericas que embasam essas idias, apresentaremos a seguir uma reviso das principais teorias e de autores que desenvolveram estudos crticos sobre as teorias organizacionais. Nesse sentido, a organizao pblica de sade foi o nosso universo, em um duplo aspecto, ou seja, enquanto estrutura e dinmica. Procuramos resumir o pensamento inovador de alguns autores dessa rea, principalmente por estarem referidos
a um processo de transformao. Sabemos, porm, do risco de termos sido pouco originais.
soal de tarefas, onde caberia aos agentes adaptarem-se a essa padronizao (the one best way). Existiria, portanto, uma autoridade centralizada e hierrquica, alm de uma especializao de
AS ORGANIZAES E SUAS TEORIAS EM PERSPECTIVA

A evoluo das diversas teorias organizacionais esteve principalmente relacionada s caractersticas socioculturais da sociedade no momento em que foram propostas. O modelo clssico, por exemplo, visou operaciona-
funes (Motta & Pereira, 1986). O modelo burocrtico, variante advinda dessa racionalidade, ressaltaria a caracterstica de impessoalidade da organizao. O planejamento nesses modelos seria de natureza normativa, com nfase na quantificao. A preocupao com a integrao do operrio na organizao, surgida com a mudana da correlao de foras sociais envolvidas no processo de produo, possibilitou o posterior desenvolvimento desse modelo, que foi subdividido em duas vertentes: a de relaes humanas (nfase no trabalho em grupo) e a comportamentalista (participao dos trabalhadores no processo decisrio) (Abreu, 1982; Uribe Rivera, 1991). Na dcada de 60, a anlise das organizaes incorporou a teoria de sistemas, justificada pelo fato
O TERMO DESCENTRALIZAO TEM UM ELEVADO GRAU DE AMBIGIDADE,

DADO PRINCIPALMENTE PELA MULTIPLICIDADE DE CONCEITOS E PELA HETEROGENEIDADE SOCIAL E POLTICA DOS SETORES QUE A ESTARIAM DEFENDENDO.
lizar a teoria da organizao burocrtica formulada por Max Weber, com o objetivo de legitimar o capitalismo monopolista das grandes empresas criadas no sculo XX. Seus fundadores foram Taylor, nos Estados Unidos e Fayol, na Frana. Esse modelo apresentava como postulado bsico o de que o homem seria um ser eminentemente racional. Como conseqncia, a organizao seria um conjunto produtivo altamente normatizado, padronizado atravs de um sistema impes-
de que no teria sentido estud-las, levando em considerao apenas os comportamentos individuais. As organizaes seriam observadas luz dessa teoria enquanto sistemas abertos e enquanto um conjunto de subsistemas em constante interao. Possuiriam mecanismos de retroalimentao entre seus subsistemas internos com grande capacidade de adaptao. No entender de Uribe Rivera (1991), o uso dessa teoria na anlise
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HORTALE, V. A.
das organizaes teve alguns mritos. Um deles foi o de ter possibilitado que as organizaes fossem analisadas globalmente, j que essa teoria estaria contemplando a existncia de vrios subsistemas (tcnicos e sociais, dentre outros). Porm, essa teoria, por no possibilitar a identificao das variveis que estariam causando maior impacto na organizao, lhe daria um carter parcial e inacabado. Um outro problema, tambm apontado por Motta & Pereira (1986), foi o de que as anlises que foram realizadas a partir de experincias particulares fizeram generalizaes que no puderam ser validadas em estudos posteriores. As teorias que se seguiram contingencial e dinmica , apresentadas enquanto variantes da teoria de sistemas, procuraram suprir suas lacunas dando nfase s variveis que causassem maior impacto no desempenho da organizao. Uma delas seria a ambincia externa enquanto varivel dependente da dinmica das organizaes. Como conseqncia prtica, o enfoque de planejamento adotado seria o estratgico, permitindo adaptaes s variaes dessa ambincia, dentre elas a administrao, que passaria a ser feita por objetivos e atravs de estruturas mais descentralizadas (estrutura matricial) (Uribe Rivera, 1991). Pettigrew et al. (1992), discutindo as diversas vertentes que surgiram decorrentes da teoria contin-
gencial, observaram que a questo crtica central nessa teoria era a de que ela no estaria levando em considerao os determinantes sociais e culturais das organizaes. Esses autores, mesmo crticos a essa teoria, apontaram como principal vantagem, o fato de ela no considerar que devesse existir the one best way, defendida pelo modelo clssico. Ao contrrio, a estrutura da organizao nessa teoria deveria estar associada natureza da tarefa desempenhada.
Nesse modelo, ele discutiu algumas hipteses relativas, por um lado, interferncia da ambincia externa na definio da estrutura da organizao e, por outro, distribuio de poder dentro dela. Com relao interferncia da ambincia externa nessa estrutura, destacamos as cinco possibilidades que caracterizariam a organizao:
quanto mais dinmico fosse o
ambiente, mais orgnica seria a estrutura, ou seja, teria maior capacidade de adaptao;
quanto mais complexo fosse o
MINTZBERG DEFINIU A ORGANIZAO

COMO UM CONJUNTO DE SISTEMAS INTERDEPENDENTES DE FLUXOS DE AUTORIDADE E DE COMUNICAO INFORMAL.
ambiente, mais descentralizada seria a estrutura;

quanto mais uma organizao
tivesse mercados diversificados, maior tendncia ela teria de se dividir em unidades organizadas, baseadas nesse mercado;
para uma situao em que o
ambiente fosse hostil, a organizao centralizaria temporariamente sua Mintzberg (1982:248), que realizou estudos acerca da estrutura e da dinmica das organizaes em geral, baseou-se inicialmente na abordagem sistmica, superando-a, porm, quando definiu a organizao como um conjunto de sistemas interdependentes de fluxos de autoridade e de comunicao informal. Esse autor props um modelo para sua anlise, juntando elementos tanto da teoria contingencial quanto da teoria dinmica, considerando-as complementares. estrutura;
caso existissem situaes desi-
guais no ambiente, a organizao criaria constelaes de trabalhos diferenciados e descentralizaria suas atividades de forma seletiva na direo dessas constelaes. Quanto distribuio de poder dentro da organizao, enquanto um fator de contingncia, destacamos trs possibilidades:
quanto maior controle externo
fosse exercido sobre a organizao,
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mais centralizada e formalizada ela seria. Esse controle poderia ser exercido quando o gerente fosse diretamente responsvel por tudo o que ocorresse dentro da organizao e quando fossem impostas, de fora para dentro, padronizaes claramente definidas. Em conseqncia, a organizao teria uma estrutura mais burocrtica;
te descentralizado se o gerente controlasse somente as opes e tivesse seu poder diminudo dentro da hierarquia, em benefcio dos que detivessem a informao e executassem as aes. Em sntese, os elementos que teriam uma importante influncia na estruturao da organizao seriam as necessidades de poder dos membros da organizao e suas formas, que fariam parte da cultura. Entretanto, o prprio Mintzberg observou
apenas superestruturas, sistemas e subsistemas a ser integrados. Nessa situao, o conflito entre a parte e o todo s pode aparecer como disfuno, na medida em que tudo pensado em termos de uma harmonia universal.
A discusso das possveis abordagens no estudo das organizaes foi feita por Motta & Pereira (1986:212), considerando que a concepo sistmica suporia o estudo funcional. Lembraram, entretanto, que essas duas formas no estariam separadas de um estudo histrico. As abordagens sistmica e funci-
a necessidade de poder deman-
dada pelos membros da organizao faria com que essa tivesse uma estrutura excessivamente centralizada;
existiria uma forma, seja es-
trutural ou cultural, que poderia fazer com que as organizaes se adaptassem s situaes, mesmo que essas adaptaes no fossem apropriadas para elas. Assim, as organizaes teriam uma estrutura altamente lgica, no que diz respeito sua misso e sua especializao. Esses dois elementos se agrupariam para determinar a distribuio de poderes de deciso e fortalecer suas ligaes laterais. O poder de deciso ao interior de uma organizao complexa poderia ser mais forte se ela fosse descentralizada e, como conseqncia, com capacidade de responder rapidamente s condies locais. A existncia de uma estrutura descentralizada foi, tambm, considerada como um meio de motivao dos agentes nessa distribuio de poderes. Dessa forma, o processo de deciso estaria totalmen-
O PODER DE DECISO AO INTERIOR

DE UMA ORGANIZAO COMPLEXA PODERIA SER MAIS FORTE SE ELA FOSSE DESCENTRALIZADA E, COMO CONSEQNCIA, COM CAPACIDADE DE RESPONDER RAPIDAMENTE S CONDIES LOCAIS.
onal, mtodos particulares de pesquisa, so consideradas como elementos, como aspectos, de um mtodo nico de dialtica materialista, como particularidades concretas cujas aplicaes so definidas pela especificidade da matria estudada. A abordagem funcional concentraria a ateno na especificidade do contedo da atividade da administrao. As formas, a estrutura, os mtodos e as funes de todo o sistema administrativo seriam interdependentes. A abordagem sistmica, no entanto, concentraria sua ateno na estrutura interna do sistema, por onde estaria circulando a atividade administrativa. Alguns estudiosos das organizaes procuraram superar os limites da teoria de sistemas, mesmo admitindo sua importncia. Esses autores, entendendo que existiriam nela lgicas simultaneamente complementares, concorrentes e antagonistas (Uri-
que esses elementos poderiam encorajar as organizaes a adotarem estruturas que no fossem apropriadas s exigncias dos outros fatores de contingncia, como a idade, a dimenso da organizao, o sistema tcnico e a ambincia. Motta (1986:88) criticou a viso sistmica que, com a idia de integrao, estaria escamoteando a dominao:
Tudo se passa como se de fato no houvesse dirigentes e dirigidos, mas
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HORTALE, V. A.
be Rivera, 1991:144), trouxeram discusso algumas novas abordagens, que destacamos, a seguir. Crozier & Friedberg (1977:21) definiram as organizaes como um sistema complexo, passvel de conflitos ao seu interior. Adotando a abordagem estratgica, discutiram como categorias centrais o poder e a ao organizada dos homens, entendendo que as organizaes deveriam ser mediadoras dessa ao. A partir desse recorte, fizeram um reflexo sobre as relaes entre o ator e o sistema, considerando inicialmente que a organizao, dentre uma variedade de estruturaes possveis de um campo de ao, seria a forma mais visvel e formalizada, aquela que pelo menos parcialmente instituda e controlada de forma consciente. A partir desse pressuposto, as organizaes seriam vistas como um problema a explicar, ao contrrio de outros enfoques que as consideravam como um dado natural: Interrogarse sobre a organizao como um problema tentar elaborar um modo de raciocnio que permita analis-la e compreender a natureza e as dificuldades da ao coletiva (idem). As formas de organizao seriam solues construdas pelos atores para os problemas decorrentes da ao coletiva e, portanto, artificiais. As solues no deveriam ser totalmente lineares, j que esse tipo de organizao estaria apresentando, pelo menos, duas questes interdependentes, ou seja,
questes da ordem da cooperao e da incerteza ou indeterminao. Quanto primeira questo, os atores organizariam formas de integrao que permitissem a necessria colaborao entre eles sem retirar sua liberdade, ou seja, a possibilidade de perseguirem objetivos contraditrios (ibid., p.22). Quanto segunda,
o que incerteza do ponto de vista dos problemas poder do ponto de vista dos atores: as relaes entre os atores, individuais ou coletivos, e seus proble-
am e exprimem, ao mesmo tempo, uma nova estruturao do campo ou dos campos (ibid., p.35). Para que a transformao pudesse ser vivel, o conhecimento passou a ter um papel particular:
a constituio desse conhecimento e sua utilizao cada vez mais indispensvel nas nossas aes de transformao, no possvel sem uma profunda transformao da nossa forma de raciocnio e do nosso mtodo de ao. Essa renovao conceitual e prtica passa pelo reconhecimento da realidade e da conversibilidade dos fenmenos de poder que constituem o prprio fundamento da ao organizada. (ibid., p.37)
INTERROGAR-SE SOBRE A
ORGANIZAO COMO UM PROBLEMA TENTAR ELABORAR UM MODO DE RACIOCNIO QUE PERMITA ANALIS-LA E COMPREENDER A NATUREZA E AS DIFICULDADES DA AO COLETIVA.
mas, inscrevem-se em um campo de desigualdade, estruturada por relaes de poder e de dependncia. (ibid., p.24)
Discutindo a margem de liberdade do ator nesse processo, Crozier & Friedberg sintetizaram, de forma contundente e crtica, as teorias tradicionais da organizao no que diz respeito relao entre o ator e a organizao:
...o homem no poderia ser considerado somente como uma mo, que o esquema taylorista de organizao implicitamente supunha, nem como uma mo e um corao, como reclamavam os defensores do movimento de relaes humanas. Ns destacamos que tanto uns quanto os outros esqueceram que ele tambm uma cabea, uma liberdade, ou mais freqentemente, um agente autnomo que capaz de calcular e manipular e que se adapta e inventa em funo das circunstncias e dos movimentos dos seus pares. (ibid., p.45) [grifos dos autores].
O reconhecimento do carter construdo das formas de organizao e das formas de ao coletiva levaria, tambm, ao reconhecimento do carter construdo da transformao, pelo fato de ela no ser completamente natural. A transformao seria: um processo de aprendizagem coletiva que permite instituir novos construtos da ao coletiva que cri-
Da a necessidade de que a anlise das organizaes passasse a le-
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var em considerao o conjunto de relaes de poder, de influncia, de negociaes e de clculo. A autonomia relativa dos atores dentro da organizao estaria longe de ser total. Foi levado em considerao que os grupos (os atores), da mesma forma que a prpria organizao, so um construto humano, e no tem sentido a no ser na relao entre seus membros (ibid., p.50). O seu desenvolvimento se daria a partir de uma oportunidade e uma capacidade dadas pela sua prpria prtica ao interior da organizao. Quanto aos limites existentes entre os diversos autores que tm utilizado a teoria contingencial, foi considerado que aqueles ainda estariam prisioneiros de uma concepo da ambincia externa como um elemento objetivo e impessoal, a qual estaria sendo imposta de forma abrupta e automtica, presa s caractersticas formais das organizaes. Dessa forma, essa teoria estaria sendo elaborada e conduzida nos planos eminentemente econmico e tcnico, vendo somente na eficcia das organizaes a funo de adequao das suas estruturas situao. A ambincia externa no seria nica nem homognea, mas constituda de uma multiplicidade de campos fragmentados, s vezes divergentes e contraditrios, que representariam um primeiro elemento de indeterminao e, como conseqncia, de liberdade e de opo na relao existente entre a organizao e seu
ambiente. Assim, o fenmeno organizacional apareceria, em ltima instncia, enquanto um construto poltico e cultural. As solues para os problemas advindos da relao entre organizao e ambincia externa deveriam ser pensadas nesse plano. Embora Crozier & Friedberg fossem crticos ao enfoque sistmico contido na teoria contingencial, consideraram necessria sua complementao com a abordagem estratgica, argumentando que a anlise estratgica sem o raciocnio sistmico
que os indivduos adquiririam, utilizariam e transformariam, ao viverem suas relaes e suas trocas com os outros. A anlise cultural, permitiria, assim, compreender a utilizao efetiva pelos atores, das potencialidades e oportunidades de uma situao e a diferente estruturao dos problemas da resultantes (ibid., p.224). Dalle & Bounine (1976), autores que aceitaram, tambm com crticas, a abordagem da teoria de sistemas na anlise das organizaes, identificaram nela uma dicotomia, quando a questo da deciso era tratada. Nessa teoria, a
OS GRUPOS (OS ATORES), DA MESMA FORMA QUE A PRPRIA ORGANIZAO, SO UM CONSTRUTO HUMANO, E NO TEM SENTIDO A NO SER NA RELAO ENTRE SEUS MEMBROS.
deciso em matria de gesto seria descentralizada, e a deciso estratgica centralizada. Estaria, assim, sendo mantida a dicotomia entre autonomia e responsabilizao. Uma organizao onde os profissionais tivessem reforada sua autonomia na tomada de decises referidas aos problemas que enfrentassem, ou seja, em uma
no passaria de uma interpretao fenomenolgica. E que, no entanto, sem a verificao estratgica, a anlise sistmica seria especulativa. Sem o estmulo do raciocnio estratgico ela se tornaria determinista. Esses autores introduziram a anlise cultural como uma outra face da anlise estratgica. A cultura seria formada por um conjunto de elementos da esfera psquica e mental, com seus componentes afetivos, cognitivos, intelectuais, relacionais. Seria , uma capacidade, um instrumento,
estrutura descentralizada, seria mais homeosttica do que uma organizao centralizada. A descentralizao foi, ento, definida como a responsabilizao de cada ator com sua misso, e que ela seria a via mais adequada para transformar a organizao. Eraly (1988), apresentando um modelo terico para o estudo da estruturao das organizaes, considerou, como ponto de partida, que a reproduo e a transformao de uma organizao deveriam ser estudadas
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HORTALE, V. A.
em conjunto, j que a organizao no teria somente uma dimenso espacial, mas tambm, uma profundeza temporal (ibid., p.23).
Compreender uma organizao no tempo, por referncia ao processo de sua estruturao, nos permite evitar a reificao: a estrutura no um dado formal ou natural, mas uma construo passada, constantemente reutilizada no presente (ibid., p.25)
aes e interaes relativamente hierarquizadas, diferenciadas e interdependentes em relao aos recursos e finalidades (ibid., p.9).
dustrial para a ps-industrial e considerou que elas seriam radicalmente diferentes das precedentes. Ou seja, as organizaes que se adequassem estruturalmente, quer nos processos quanto tecnologias, teriam maiores chances de sobrevivncia do que aquelas que no se adequassem. Na medida em que essa ambincia externa s organizaes estivesse se caracterizando por apresentar maior turbulncia, complexidade e necessidade de conhecimento, tornarse-ia necessrio a modificao dessas organizaes, no s estrutural-
A organizao se distinguiria de outros tipos de sistemas sociais pelo seu alto grau de auto-regulao, principalmente por ser um construto humano. Seria, ao mesmo tempo, produto de atividades repetidas e condio para o desenvolvimento dessas atividades, enquanto uma estru-
Existiriam quatro dimenses relacionadas entre si que seriam fundamentais para a formulao desse modelo:
defasagem de absoro por par-
te do gestor, da complexidade do sistema organizacional, face s suas capacidades limitadas de percepo, ateno e reflexo;
estruturas organizacionais cri-
adas e recriadas pelas aes e interaes humanas, dependendo, como conseqncia, destas;
COMPREENDER UMA ORGANIZAO NO TEMPO, POR REFERNCIA AO PROCESSO DE SUA ESTRUTURAO, NOS PERMITE EVITAR A REIFICAO: A ESTRUTURA NO UM DADO FORMAL OU NATURAL, MAS UMA CONSTRUO PASSADA, CONSTANTEMENTE REUTILIZADA NO PRESENTE.
tura que no pode de forma lgica ser separada das atividades humanas. Enquanto um construto humano, acrescentaramos, referenciandonos em Flores (1993), que as organizaes poderiam tambm ser vistas como uma rede de conversaes que estariam articulando uma rede de compromissos. Dem (1988) discutiu, luz dessas teorias modernas, as caractersticas das organizaes em um contexto de transio da sociedade in-
mente como tambm na natureza do seu processo de deciso. Uma organizao que tivesse como misso oferecer servios que se caracterizassem pela sua eficincia e eficcia e quisesse manter-se viva deveria ter uma estrutura flexvel que lhe permitisse uma resposta adequada a essas exigncias. Essa flexibilidade poderia ser fortalecida em uma estrutura organizativa autnoma. E como suas decises seriam de natureza complexa, tornar-seia necessrio que um maior nmero de profissionais participasse para o alcance dos resultados esperados. Os modelos acima apresentados poderiam, a nosso ver, ser enriquecidos pela abordagem dialtica da organizao vista por Van de Ven (1992) como pertencendo famlia das teorias processuais desenvolvidas nos ltimos anos. Para ele, a organizao estaria existindo em um mundo pluralista de eventos, de for-
o passado da organizao, ou
seja, sua herana tanto mental, prtica e material, criaria, ao mesmo tempo, obstculos e mediaes ao funcionamento atual;
os sujeitos, sociais ou individu-
ais, no criariam, consciente e deliberadamente, o conjunto de propriedades estruturais da organizao. Considerando essas quatro dimenses, a organizao foi definida como
um arranjo social durvel e localizado, construdo com um objetivo determinado, um conjunto estruturado de
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as ou de valores intrinsecamente contraditrios, que estariam em permanente coliso e que competiriam uns com os outros, objetivando o domnio e o controle. Os momentos de estabilidade e de transformao pelos quais a organizao passasse, poderiam ser explicados atravs da abordagem dialtica enquanto um equilbrio relativo de poder entre foras opostas. Esse equilbrio poderia romper-se, movendose a organizao na direo da transformao. A organizao, nessa abordagem foi definida por Uribe Rivera (1991:129) como um arranjo social, sempre provisrio, que se define a partir da multiplicidade de interesses contraditrios dos indivduos e grupos organizacionais, supondo a possibilidade do entendimento. O enfoque da gerncia situacional apresentado por Tissier (1988) estaria, a nosso ver, mais prximo da abordagem dialtica. Enquanto alternativa para a gerncia tradicional, seriam destacadas, nesse enfoque, as categorias autonomia e delegao. A ambincia interna seria composta por vrios elementos, passveis de influenciar seja o estilo do gestor, a cultura da organizao, a natureza das atividades exercidas, as expectativas dos profissionais, quanto a autonomia dos colaboradores. A autonomia profissional, por seu lado, seria constituda de trs elementos: o objetivo, o conjunto de conhecimentos e experincias (competn-
cia), e a motivao, ou seja, a vontade ou o desejo de investir a energia pessoal. Existiriam quatro leis para uma gerncia situacional eficaz:
es de sade, consideramos que a natureza dos problemas sociais seria diferente da natureza dos problemas objetivos ou bem-estruturados, que normalmente predominam em uma organizao empresarial produtora de bens no diversificados. A rea da sade apresentaria, ento, algumas caractersticas, consideradas por Uribe Rivera (1995) como basilares: demanda imprevisvel e compulsria; dificuldade para ser normatizada enquanto uma funo tcnica de produo; e simultaneidade entre produo e consumo, levando a um processo interativo entre o produtor e o consumidor. No entanto, a descentralizao, enquanto componente predominantemente organizacional da implementao de uma poltica pblica, tambm deveria ser apreendida. Uma poltica pblica seria o produto da atividade de uma autoridade investida de poder pblico e legitimidade governamental (Mny & Thoenig, 1993:129). Toda poltica pblica diria respeito a uma teoria de transformao social, quando introduzisse uma ruptura ou uma inflexo em relao situao anterior. Se uma poltica pblica for concebida como uma varivel dependente, ou seja, se sua forma e contedo forem determinados pelas instituies, pelos atores polticos e pelas atitudes dos governantes, estariam existindo trs imperativos diferentes, que poderiam ser mais ou menos confli-
a eficcia do gestor passaria
pelo desenvolvimento das pessoas que ele coordena, de forma que esse desenvolvimento assegurasse o alcance coletivo dos objetivos;
no seria recomendvel que o
gestor tivesse a priori algum estilo
A ORGANIZAO FOI DEFINIDA COMO UM ARRANJO SOCIAL, SEMPRE PROVISRIO, QUE SE DEFINE
A PARTIR DA MULTIPLICIDADE DE INTERESSES CONTRADITRIOS DOS INDIVDUOS E GRUPOS ORGANIZACIONAIS, SUPONDO A POSSIBILIDADE DO ENTENDIMENTO.
ou temperamento em particular, mas, dependendo da situao, sua eficcia consistiria em adotar um estilo que mais se adequasse organizao;
a eficcia do gestor se daria na
permanente avaliao da autonomia das pessoas e dos grupos;

o papel do gestor seria o de cri-
ar as condies adequadas ao desenvolvimento dessa autonomia. Ao enfocarmos o campo da estrutura e da dinmica das organiza-
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HORTALE, V. A.
tantes entre si no processo de implantao de uma poltica pblica: imperativos legal, organizacional e consensual.1 O carter permanentemente instvel da implantao seria conseqncia da difcil e incerta conciliao entre esses trs imperativos. Porm, sua implementao dependeria, de trs elementos principais, colocados em planos diferenciados, que seriam, em resumo: as caractersticas do programa; o comportamento dos agentes que iro implementar a poltica; e as reaes dos grupos-alvo. Como contraponto, foram enumerados alguns elementos que poderiam dificultar a implementao de uma poltica pblica:
tao de uma poltica pblica seria como a organizao que a implementa est estruturada. Assim, a descentralizao poderia ser, ao mesmo tempo, objetivo e resultado da implementao de uma poltica pblica, dependendo do ngulo de observao. Nesse sentido, a descentralizao extrapolaria a esfera administrativa para ganhar a esfera poltica e um modelo de anlise deveria levar em conta essas duas faces da moeda.
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CONCLUSO
Ao colocarmo-nos na perspectiva de que deveria existir uma relao de interdependncia entre a implementao de uma poltica pblica e a estruturao de uma organizao, consideramos que no seria suficiente a existncia de polticas, definidas por Pettigrew et al. (1992) como corretas, e que objetivassem simplesmente a transformao, mas a existncia de uma capacidade organizacional. Tanto a descentralizao quanto a autonomia, para um Estado que se visse cercado por um conjunto de situaes novas, quer no plano poltico quanto institucional, apareceria como uma alternativa vivel.
distanciamento entre aqueles
que tomassem as decises daqueles que as implementassem;

pouca clareza e preciso da poreaes hostis por parte da opi-
ltica a ser implementada;

nio pblica ou de grupos com interesses contrrios poltica a ser implementada;

baixo estmulo por parte da-
queles que implementassem as polticas. O que para ns imprimiria um ritmo maior ou menor implemen-
MNY & T HOENIG definiram o imperativo legal como o respeito que os atores tem lei e subordinao hierrquica aos superiores. O imperativo organizacional, ligao que os atores manifestam com relao s normas do servio, a facilidade tcnica, a moralidade profissional etc. O imperativo consensual, a procura pelos atores de um nvel considerado aceitvel de consenso entre as partes influentes na poltica implementada.
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M NY , Y. & T HOENIG , J. C., 1993. Politiques Publiques. Paris: Presse Universitaire de France. M INTZBERG, H., 1982. Structure et Dynamique des Organisations . Paris: Les ditions dorganisation. MOTTA, F. C. P . & PEREIRA, L. C. B., 1986. Introduo Organizao Burocrtica. 5.ed. So Paulo: Brasiliense. MOTTA, P . R., 1994. Participao e descentralizao administrativa: lies de experincias brasileiras. Revista de Administrao Pblica, 28 (3):174-194. PETTIGREW, A.; FERLIE, E. & MCKEE, L., 1992. Shaping Strategic Change. London: Sage Publications. T ISSIER , D., 1988. Management Situationnel: les voies de lautonomie et de la dlegation. Paris: Insep. URIBE RIVERA, F. J., 1995. Comunicao e gesto organizacional por compromissos. Revista de Administrao Pblica, 29(3):211-30. URIBE RIVERA, F. J., 1991. O Agir Comunicativo e a Planificao Estratgica no Setor Social (e Sanitrio): um contraponto terico. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. VAN DE VEN, A. H., 1992. Suggestions for studying strategy process: a research note. Strategic Management Journal, 13:169-188.
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CECILIO, L. C. de O.
ARTIGO
Pensando mecanismos que facilitem o controle social como estratgia para a melhoria dos servios pblicos de sade
Creating devices to enhance the social control of health services
Luiz Carlos de Oliveira Cecilio1
RESUMO
O autor destaca os seguintes aspectos como dificultadores do processo de controle social sobre os servios pblicos de sade: a existncia de mltiplas racionalidades e projetos de sade em disputa, de forma nem sempre explicitada; a pouca clareza do conceito de qualidade em sade; o modelo de gesto vertical e pouco transparente adotado no setor pblico e o enorme poder mdico que se mantm fechado sobre si mesmo. Como alternativa aponta algumas possibilidades de modernizao gerencial que se traduzam em maior democratizao do saber monopolizadas pelos profissionais, em geral, e pelos mdicos, em particular, e na criao de mecanismos que possibilitem a explicitao de compromissos das organizaes de sade, bem como formas concretas de avaliao dos resultados alcanados, por parte dos usurios do sistema. PALAVRAS-CHAVE: controle social; qualidade em sade; sistema de gesto.
ABSTRACT
The author highlights some features that hinder the social control of health services: the existence of multiple rationalities and health projects called into question, although not always in explicit ways; imprecision in the concept of quality in health; the presence of a vertical, not very transparent management model which is adopted in the public sector and the huge medical power that keeps addressing itself. The author shows some management modernization alternatives which may bring about a higher level of democracy in knowledge, which is now monopolized by professionals in general and mainly by doctors. Another result could be the creation of devices which would make it possible to define more clearly the commitments of health organizations and to have more effective assessment of
Mdico-Sanitarista. Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social/FCM/Unicamp.
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results regarding the systems users. KEY WORDS: social control; quality in health; management system.
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Pensando Mecanismos que Facilitem o Controle Social como Estratgia para a...
UM PARADOXO A TTULO DE INTRODUO AO TEMA

primeira vista, pelo menos no senso comum, as duas proposies contidas no ttulo acima melhoria dos servios e controle social tm tudo a ver uma com a outra, no sentido de se reforarem mutuamente. Ainda mais se o servio de sade pblico e o usurio um cidado pagador de impostos. Seria de se supor que haveria uma confluncia entre o interesse do usurio em cobrar, acompanhar e exigir uma boa qualidade no atendimento, com o interesse do servio em ser informado sobre suas falhas e inadequaes, no esforo de aprimorar, cada vez mais, seu funcionamento. Infelizmente, as coisas no tm sido assim to fceis na realidade brasileira mais recente. Ao contrrio. O que se nota, na prtica, uma dificuldade imensa dos usurios de exercerem qualquer controle sobre o funcionamento de servios que permanecem, via de regra, fechados sobre si mesmos e regidos por regras e cdigos que o cidado comum no consegue decifrar. Os servios de sade funcionam como verdadeiras caixas-pretas quando se pensa o controle dos usurios sobre a qualidade da assistncia prestada. Assim, no ocorre a parceria aparentemente to lgica e esperada, entre servios e usurios, na busca da qualidade do atendimento. Para entender este paradoxo, necessrio um certo esforo terico e de investigao para que algumas
questes, que no so to visveis primeira vista, tornem-se claras e possam, de alguma forma, orientar nossa atuao se nosso desejo fazer do controle social um aliado importante dos esforos de melhoria da qualidade dos servios de sade. Ainda, e sob forma de introduo ao tema, bom que se esclarea que, o que se entende como controle social, no decorrer do texto, so todos os mecanismos e instncias j previstas em lei, pelo menos desde a Constituio de 1988 e da Lei Orgni-
dos conselhos distritais de sade. O conceito de participao entendido na sua conotao mais abrangente, acontecendo atravs de mltiplas possibilidades de organizao autnoma da sociedade civil, atravs das organizaes independentes do Estado, tais como as associaes de moradores, conselhos de sade, associaes de doentes, grupos de mulheres, que podero ou no confluir suas intervenes para uma atuao direta junto aos rgos de controle previstos em lei. Os mecanismos de controle formal dos usurios sobre os servios, apesar de insuficientes, tm amparo legal na legislao que regu-
OS SERVIOS DE SADE FUNCIONAM COMO VERDADEIRAS CAIXAS-PRETAS QUANDO SE

PENSA O CONTROLE DOS USURIOS SOBRE A QUALIDADE DA ASSISTNCIA PRESTADA.
lamenta o funcionamento do Sistema nico de Sade (SUS).
ALGUMAS EXPLICAES J BEM CONHECIDAS PARA O PARADOXO APONTADO NA INTRODUO

As organizaes de sade so
ca da Sade de 1990, que garantem a presena de usurios, em parceria com os trabalhadores de sade e representantes governamentais, em processos efetivos de formulao de polticas, planejamento e gesto tanto dos servios de sade como dos prprios rgos governamentais, nas vrias esferas de governo. Refere-se aqui, especificamente, aos conselhos gestores ao nvel dos servios de sade, aos conselhos municipais e estaduais de sade e seus correspondentes em outros nveis, como o caso
verdadeiras arenas nas quais so disputados vrios projetos polticos (Merhy, 1992); estes entendidos como formas particulares de diferentes atores pensarem a organizao dos servios, a alocao de recursos financeiros e tecnolgicos e uma srie de outros aspectos que so coerentes com as vises dos mesmos, decorrentes de suas inseres diferenciadas tanto na sociedade como no espao singular das organizaes de sade. Assim, o dirigente da organizao tem uma viso mais governamental, de criao de legitimidade poltica; os
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trabalhadores de sade esto interessados em salrios, em boas condies de trabalho e, para um nmero expressivo deles, em seu aprimoramento profissional; os usurios esto preocupados com o acesso aos servios, em serem bem-recebidos e terem seus problemas resolvidos. A coisa complica mais ainda quando verificamos que o termo trabalhadores de sade comporta vrias categorias profissionais, muito diferenciadas entre si, com projetos polticos, s vezes, conflitantes. Basta lembrar a distncia que existe entre os mdicos e os auxiliares de sade, tanto em termos de salrios, como valorizao profissional, grau de autonomia para o desenvolvimento do trabalho e assim por diante. Portanto, o que se pode depreender dessa observao que falar de servio de sade como se fosse uma coisa funcionalmente nica que naturalmente deveria trabalhar em parceria com os usurios, uma maneira muito simplista de se ver o problema. Mesmo porque tambm sob a palavra usurios abrigam-se mltiplos interesses, expectativas, projetos, enfim, muito diferenciados. Assim, d para comear a perceber que o paradoxo apontado na introduo talvez no seja um paradoxo de fato. As organizaes pblicas de sade so habitadas por distintos atores que tm interesses e projetos nem sempre coincidentes. Esses atores que se entrecruzam no espao das organizaes pbli-
cas de sade, alm de projetos diferenciados, controlam recursos muito diferenciados tambm. O representante governamental, que em geral o dirigente da organizao de sade, controla recursos financeiros e de poder (definio de prioridades, alocao de recursos, poltica de pessoal etc.). Os trabalhadores de sade controlam um recurso importantssimo que o saber. Alm do mais, eles controlam o recurso fora de trabalho que , afinal, o que man-
es entre a eleio de um candidato com uma determinada plataforma eleitoral e a traduo disso em reais melhorias no atendimento, que o cidado comum, na condio de usurio do servio, fica sem ter a quem recorrer. So muitas as mediaes entre o processo de eleio dos dirigentes e a possibilidade efetiva de controle dos usurios sobre os servios pblicos de sade. O usurio, de uma maneira geral, fica em uma situao muito inferiorizada perante os trabalhadores de sade, mais do mdico em particular, quando o recurso comparado o sa-
AS ORGANIZAES PBLICAS DE SADE SO HABITADAS

POR DISTINTOS ATORES QUE TM INTERESSES E PROJETOS NEM SEMPRE COINCIDENTES.
ber. Na tradio desenvolvida pela medicina ocidental moderna, o paciente (e o prprio nome o diz) muito mais objeto do que sujeito das intervenes da equipe. Talvez seja esse o ponto mais central na discusso que ser desenvolvida na seqncia: como diminuir a distncia que separa o usurio da equipe de sade em relao ao domnio de saberes muito especficos da rea da sade. E, aqui,
tm o servio em funcionamento. No demais recordar que os mdicos so, por este prisma, os mais poderosos dos trabalhadores de sade, pois eles j vm para o servio com esse poder legitimado pela sociedade. E os usurios, que recursos controlam? Com certeza, o poder poltico de eleger seus governantes a cada eleio e pression-los para que se comprometam com a melhoria do funcionamento dos servios. O dramtico disso que h tantas media-
os saberes dizem respeito tanto queles mobilizados na ateno ou cuidados individuais ou coletivos como queles referentes ao processo de gesto das unidades. Pare algum exercer o controle sobre alguma coisa necessrio que tenha um bom conhecimento sobre o objeto que pretende controlar. E isto, na sade, nem sempre tarefa fcil! Para encerrar este tpico, vale deixar uma questo para ser respondida mais adiante: afinal, ser
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que possvel fazer convergir projetos to diferenciados de forma a somar os recursos necessrios para a qualificao da ateno prestada aos usurios?
pele, para no dizer no prprio corpo...) pelo usurio, mas afinal de contas s uma opinio, ou os critrios cientficos estabelecidos pelos tcnicos? A avaliao da qualidade dos servios dever considerar tanto a opinio dos usurios como critrios mais cientficos e objetivos estabelecidos pelos tcnicos. Na prtica, h um reconhecimento de que a opinio das pessoas , cada vez mais, influenciada e formada pela informao cientfica, de for-
foi ou deveria ter sido feito (dentro do que estabelece a Cincia), embora, valha a pena ressaltar, alguma diferena entre as duas categorias sempre existir, por suas prprias naturezas. Ainda em relao a este ponto, bom lembrar que a clientela dos servios pblicos constitui o que se costuma designar como clientela cativa, no sentido de que no pode optar, no limite, por outro servio. Nessa medida, um importante componente presente na lgica do mercado, que a preferncia do cliente como potente e determinante mecanismo de feedback, no alimenta, ou alimenta muito pouco, o processo gerencial no setor pblico. O elemento de opo, to importante na lgica de mercado, quase ausente nos servios pblicos.
O conceito de qualidade da
ateno sade nem sempre muito claro. Isto porque j h bastante consenso entre os estudiosos do assunto de que, para se avaliar a qualidade da assistncia, ser inevitvel ter de se levar em conta duas categorias at certo ponto consideradas opostas: opinio versus cincia (Nogueira, 1994). No caso da primeira, h por definio o reconhecimento de um componente de subjetividade de cada pessoa, a partir de sua experincia de vida, sua ideologia, religio ou seja l o que for, traduzida na opinio que tem sobre determinado tema. A opinio no seria, necessariamente, comprometida com a idia da verdade. Esta seria apangio da Cincia construda dentro dos cnones de uma certa racionalidade inaugurada por Descartes e tida como a nica possibilidade de objetividade do conhecimento humano. Pois bem, a avaliao feita pelos usurios dos servios de sade, no sentido de julg-los bons ou ruins, tida como do domnio da opinio. Caberia aos tcnicos ou trabalhadores de sade estabelecerem critrios de qualidade que seriam mais cientficos, ou seja, construdos dentro dos critrios da Cincia. Qual critrio de qualidade seria o mais vlido ento: aquele vivenciado (na prpria
A AVALIAO DA QUALIDADE
DOS SERVIOS DEVER CONSIDERAR TANTO A OPINIO DOS USURIOS COMO CRITRIOS MAIS CIENTFICOS E OBJETIVOS ESTABELECIDOS PELOS TCNICOS.
O modelo de gerncia adotado
no setor pblico, em geral, e no setor sade, em particular, um outro dado a ser considerado na presente discusso, muito particularmente em dois aspectos, sem dvida, dificultadores de qualquer veleidade de controle social: no h tradio de se explicitar claramente a misso da organizao e seu desdobramento em objetivos e metas bem-estabelecidos; no existem mecanismos regulares de avaliao de desempenho e prestao de contas no interior das organizaes (sistema de baixssima responsabilidade) (Matus, s. d.).
ma que, progressivamente, elas estariam preparadas para exercer, de forma mais competente, o controle sobre os servios prestados. Esta ento uma outra indicao que deve ser levada em conta no debate a respeito do papel do controle social sobre a melhoria do funcionamento dos servios: os usurios podem e devem ser instrumentalizados para que haja uma aproximao entre o sentido/experimentado (traduzido em uma opinio) e a conscincia do que
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Essas duas caractersticas, que se constituem quase uma regra de funcionamento no interior das organizaes de sade, aliadas s dificuldades apontadas nos itens anteriores, em particular a de se ter uma conceituao mais precisa do que seja qualidade na assistncia, so potencializadoras de um outro obstculo quando o tema o controle social: a resistncia dos mdicos em aceitarem qualquer processo de controle exgeno do seu trabalho (feito de fora da corporao). Nos ltimos sculos, os mdicos foram-se legitimando, socialmente, como os detentores do poder de curar. Este processo torna-se ainda mais marcado a partir do relatrio Flexner (Estados Unidos, no incio do sculo XX), que coloca em bases mais definitivas o que seria afinal a Medicina Cientfica e, portanto, a nica com legitimidade suficiente para curar as pessoas. Um dos desdobramentos mais marcantes deste movimento que, alm do monoplio do saber e da prtica da cura, os mdicos trouxeram para o interior da corporao o controle final da qualidade dessas prticas (controle endgeno) (Nogueira, 1994). Essa caracterstica da prtica mdica, no interior das organizaes de sade , sem dvida, um dos mais importantes dificultadores (seno impedidores) de qualquer possibilidade de controle social. Reportando discusso inicial a respeito de diferentes projetos no interior das organizaes de sade, interessante lembrar que a defesa in-
transigente deste monoplio, traduzido nos ideais do Liberalismo, muito forte no interior da corporao mdica e constitui parte importante do seu projeto poltico para a sade. A forte tradio de autonomia e do segredo mdico um dificultador importante do controle dos usurios sobre os servios de sade. Como resumo de tudo o que foi visto, possvel dizer que ser necessrio enfrentar cada um dos pontos anteriores se a proposta fazer do controle social uma estratgia
todo o processo gerencial deve ser repensado a partir da lgica das equipes voltadas para o atendimento de clientes. Clientes aqui entendidos tanto como as equipes das reas assistenciais, que so os clientes internos ou os usurios dos produtos das reas de apoio tcnico (raios X, laboratrio, servio de nutrio e diettica etc.), como os clientes externos (os pacientes) (Campos, 1997); tanto a direo do hospital, como cada unidade de trabalho, explicitam claramente suas misses e objetivos a serem alcanados, da forma mais precisa possvel;
A FORTE TRADIO DE AUTONOMIA E DO SEGREDO MDICO UM

DIFICULTADOR IMPORTANTE DO CONTROLE DOS USURIOS SOBRE OS SERVIOS DE SADE.
todas as equipes, tanto das reas de apoio, como da rea assistencial, pesquisam a satisfao dos seus clientes de forma sistemtica. No caso da pesquisa de opinio dos pacientes, est em jogo a apreenso de um componente de subjetividade que as avaliaes tcnicas dos servios no conseguem apreender. E, conquanto trabalhemos com clientelas cativas, podero ser um mecanismo importante de controle social sobre os servios; tanto a direo geral do hospital, como das unidades de trabalho,
importante e efetiva de melhoria do funcionamento dos servios de sade. O que no tarefa fcil tambm!
ALGUMAS POSSIBILIDADES DE INTERVENO, VISANDO MELHORAR O CONTROLE SOCIAL SOBRE A QUALIDADE DOS SERVIOS
dever ser feita na forma colegiado, democratizando e horizontalizando a relao entre os membros da equipe (Cecilio, 1997); so explicitamente assumidos e construdos espaos de controle social, na forma dos conselhos gestores das unidades, com atribuies
necessrio reformular o mo-
delo de gesto das organizaes de sade. Para tanto, algumas indicaes podem ser teis:
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bem-estabelecidas de deliberarem ativamente sobre o processo de gesto da unidade. possvel e necessrio experimentar modelos de gesto que facilitem o controle dos usurios sobre os servios de sade. Dessa maneira, todo o esforo deve ser feito no sentido de se criar um sistema de gesto que se denomina de alta responsabilidade, no qual todos prestam contas de suas atividades no sentido de dar maior visibilidade gesto da unidade. No preciso muito esforo para compreendermos o quanto tal sistema de gesto facilitador do processo de controle social e, no entanto, o quanto a maneira como feita a gesto hoje dificultadora (seno impeditiva) de qualquer controle por parte dos usurios... No h controle possvel sobre organizaes opacas, verticais, que no explicitam suas metas e seus critrios de qualidade e nas quais no existe responsabilizao pelos atos individuais e de equipe.
e, at por proximidade, por parte da equipe. Ou, colocado de outra maneira, ser que possvel um certo deslocamento da lealdade dos mdicos para com a profisso no sentido de uma maior lealdade com a sua equipe e com a organizao? Com certeza, possvel normalizar o trabalho mdico dentro de duas lgicas: a primeira poderia ser chamada da lgica da corporao ou interna. Sua traduo mais clara seri-
mento dos pronturios e demais impressos, de acordo com as normas da organizao ao cumprimento de todas as normas e rotinas que so afetas a toda a equipe, incluindo o mdico (horrios de visita e prescrio, contato com os familiares, agendamento do uso do centro cirrgico, cuidados de controle da infeco hospitalar e assim sucessivamente). possvel, mesmo respeitando a autonomia do trabalho mdico, normalizar sua prtica profissional tendo em conta tanto as regras da corporao como os interesses da instituio. A normalizao do trabalho mdico, seguindo as duas lgicas, mesmo com toda a radicalidade, no fere a autonomia de sua prtica profissional. Mesmo que aqui se introduzam mecanismos de controle que podem ser uma arma muito eficaz para a melhoria dos servios. claro que os mecanismos de controle, em uma e outra lgica, so diferenciados. No caso da segunda, o controle ser exercido em nvel da equipe e da gerncia da unidade. No caso da primeira, o controle ainda muito interno corporao, embora hoje j exista algum consenso, inclusive entre entidades mdicas, de que o cuidado ao paciente de responsabilidade da equipe e, nesta medida, pode e deve ser avaliado no plano da equipe. Assim sendo, os protocolos de cuidados do paciente no so mais matria exclusiva dos mdicos, mas da equipe como um todo.
POSSVEL, MESMO RESPEITANDO

A AUTONOMIA DO TRABALHO MDICO, NORMALIZAR SUA PRTICA PROFISSIONAL TENDO EM CONTA TANTO AS REGRAS DA CORPORAO COMO OS INTERESSES DA INSTITUIO.
am os protocolos de cuidados com os pacientes, consensuados entre os profissionais que atuam em mesmas reas assistenciais. Aqui, o critrio o da eficcia da interveno, baseada nos avanos diagnsticos e teraputicos que o conhecimento mdico propicia; a segunda seria a lgica da organizao. Sua traduo seria o compromisso do profissional mdico com o processo gerencial e com o trabalho da equipe, do preenchi-
necessrio recolocar o papel
do mdico dentro da equipe de sade. Tomando como princpio que a autonomia uma caracterstica indissocivel do trabalho mdico e que a prpria qualidade final do atendimento depende, em grande medida, da radicalidade com que essa autonomia assumida e exercida, cabenos ento pensar se e em que grau esta autonomia poder se submeter a alguma forma de controle social
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necessrio trabalhar, inten-
locais, que passaram a participar, de forma direta, do processo avaliatrio. Pela lgica da construo da planilha de avaliao, era possvel aos representantes da comunidade ter acesso a informaes estratgicas sobre a qualidade de algumas aes desenvolvidas pela unidade de sade, tais como os principais grupos de risco trabalhados e as coberturas alcanadas, o grau de utilizao dos recursos existentes, atravs da produtividade dos vrios profissionais, em particular dos mdicos e dos dentistas, alm de outras informaes como os horrios de atendimento, a oferta de aes possveis e necessrias, entre outros aspectos. A construo de indicadores de sade pode facilitar o controle dos usurios, melhorando a informao disponvel para os conselhos gestores. As caixas-pretas, que so servios de sade, precisam ser, de alguma maneira, abertas para o controle da sociedade. E esta concepo, ou este projeto no consensual entre os atores que esto no interior das organizaes. Tem sido muito cmodo nos protegermos sob o manto seguro do sigilo profissional. Darmos algum passo na direo de tornarmos as prticas institucionais em sade mais transparentes, realmente mais controladas pelos usurios, no ser tarefa fcil, conquanto fundamental tanto para a melhoria do funcionamento dos servios, quanto para a construo de um Pas mais justo e democrtico.
CAMPOS, G. W. de S., 1997. O AntiTaylor: Cndido Relato de uma Experincia de Reforma Institucional ou sobre a Inveno de um Mtodo para Governar Produzindo Liberdade, Iniciativa e Capacidade de Estabelecer Compromisso entre os Trabalhadores. Campinas. (Mimeo.) CECILIO, L. C. de O., 1997. Indicadores de avaliao de desempenho: um instrumento estratgico para a administrao gerencial dos hospitais pblicos. In: ___ Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec. CECILIO, L. C. de O., 1997. Inventando a Mudana na Sade. 2.ed. So Paulo: Hucitec. MATUS, C., (s.d.). Poltica, Planificacin y Gobierno. Caracas: Ilpes/Fundacin Altadir. MERHY, E. E., 1992. A Sade Pblica como Poltica. Campinas: Papirus. NOGUEIRA, R. P ., 1994. Perspectivas da Qualidade em Sade. Rio de Janeiro: Qualitymark.
samente, com instrumentos de avaliao do desempenho das equipes, que sejam uma traduo a mais fiel possvel tanto dos objetivos e metas propostos, quanto do que se supe serem determinados padro de excelncia para as vrias reas, em especial nas assistenciais. o aspecto da cincia, em contraposio idia de simples opinio dos leigos, conforme discutido anteriormente. Essas planilhas de avaliao, construdas e consensuadas pelos tcnicos, representam instrumentos potentes de decodificao do saber dos profissionais de sade, colocando-o mais prximo e acessvel ao usurio. S possvel algum controle sobre um objeto se for possvel conhecer este objeto. Como exemplo de esforo prtico nesta direo, podem ser citadas as experincias da Secretaria Municipal de Sade de Piracicaba (SP) e do Hospital Municipal de Volta Redonda (RJ), nos quais foram construdas planilhas de avaliao com intensa participao dos trabalhadores e utilizadas tanto para o pagamento de gratificao por desempenho como instrumento para facilitar o acompanhamento da performance dos servios pelos usurios (Cecilio, 1997 & Cecilio, 1997). No primeiro caso, por exemplo, o processo de aplicao das planilhas, na medida em que foi sendo aperfeioado, passou a envolver, de forma progressiva os conselhos gestores
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Algumas Consideraes Sobre o Controle Social no SUS
ARTIGO
Algumas consideraes sobre o controle social no SUS: usurios ou consumidores?

Some considerations concerning social control in the H.S.S.: users or consumers?
Geovani Gurgel Aciole da Silva1 Maria Vitoria Real Mendes Egydio2 Martha Coelho de Souza3
RESUMO
O processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS) no plano constitucional e legal tem-se concretizado atravs de uma concepo de Estado ampliado e democrtico; no entanto, uma concepo antagnica a de Estado mnimo tem norteado as Normas Operacionais Bsicas (NOBs), instrumento de operacionalizao do SUS. Esse processo, focalizado sobre um dos pilares do SUS que o controle social, mostra a disputa estabelecida nesse mbito: a nfase na cidadania versus a aposta no mercado; isso conduz, necessariamente, a uma reflexo sobre o que queremos ser: usurios ou consumidores? PALAVRAS-CHAVE: controle social; usurio; consumidor; participao popular.
ABSTRACT
The Health Single System (H.S.S.) implementation process at constitutional
Doutorando em Sade Coletiva, DMPS/ FCM/Unicamp, mdico-sanitarista, diretor de sade SMS, Vinhedo.
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and legal level has occurred under the conception of an amplified and democratic State. On the other hand the Basic Operating Norms, which are the H.S.S. operating instrument, have been guided by an antagonistic conception: the one of a minimum State. This process is focused on social control, one of the H.S.S. pillars and it shows the established dispute: the emphasis on citizenship against the bet on the market. This leads necessarily to a reflection concerning what would we like to be: system users or system consumers? KEY WORDS: social control; system users; system consumers; popular participation.
Enfermeira, coordenadora da Vigilncia Epidemiolgica da Fundao Municipal de Sade, Rio Claro.

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Doutoranda em Sade Coletiva DMPS/ FCM/Unicamp, assistente social, CRP/INSS, Campinas.
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SILVA, G. G. A. da; EGYDIO, M. V. R. M. & SOUZA, M. C. de
INTRODUO
O que queremos comentar neste espao, e tambm levantar algumas questes acerca do assunto para serem debatidas, a existncia de um fosso entre o sucesso do movimento de Reforma Sanitria em ter logrado obter a definio constitucional e legal do Sistema nico de Sade (SUS), mas ainda enfrentar muito timidamente os percalos e obstculos sua operacionalizao e efetiva implantao. Para tanto, focalizaremos nosso olhar sobre um dos pilares do SUS que o do controle social como diretriz, j institucionalizada, e utilizaremos as categorias usurios e consumidores como analisadores deste processo. Processo olhado pela perspectiva que coloca de um lado a construo constitucional e legal, dentro de uma concepo de Estado ampliado e democrtico, e de outro, as sucessivas Normas Operacionais Bsicas (NOBs), instrumento de operacionalizao do SUS, dentro de uma concepo antagnica, a de Estado mnimo; ou seja, a nfase na cidadania, versus a aposta no mercado, o que conduz a outra reflexo: queremos ser usurios ou consumidores? A resposta a esta questo passa antes por explicitarmos, que aqui tomaremos usurios, no no sentido literal de quem usa alguma coisa ou servio, mas como sinnimo de cidado, que pode lutar por algo, se mobilizar, se organizar para definir o que quer e como quer as polticas soci-
ais, exercendo, portanto, verdadeiro controle social, enquanto que estaremos tomando a categoria consumidor como aquele que se submete s regras de mercado, em relaes sociais despolitizadas, presas lgica mercantilista e particularista. J participao popular aqui entendida como se referindo aos canais institucionais de participao na gesto governamental, com a presena de novos sujeitos coletivos nos
sociais e pela emergncia de movimentos de reorganizao da sociedade civil, logrou obter no s o fim das ditaduras militares na Amrica Latina em especial, como, no caso do Brasil, inscrever na constituio de 1988 avanos considerveis na rea de polticas sociais e de democratizao do Estado. Avanos ainda no de todo consolidados e j ameaados pela inflexo neo-liberal, iniciada com o governo Collor de Melo e que continua no governo do socilogo Fernando Henrique Cardoso. Especificamente no setor sade, os envolvidos no processo de reforma sanitria construram um desenho de organizao da ateno pautado pelo pluralismo, pela descentralizao via municipalizao e pelo controle social via participao popular. Esse desenho trazia ainda, no seu mbito, uma esttica de incluso ancorada em princpios como a universalidade, integralidade da ateno e eqidade, buscando romper uma prtica e uma cultura institucionalizada que sempre pautouse pela produo de excludos. A realizao concreta de tal projeto implica constituir uma outra relao entre Estado e Sociedade, que passa pela democratizao do primeiro na medida em que o obriga a se tomar permevel as injunes demandadas pela segunda, uma vez que o coloca a servio de responder e fomentar direitos de cidadania, quando afirma, por exemplo, a no-
ESPECIFICAMENTE NO SETOR SADE,

OS ENVOLVIDOS NO PROCESSO DE REFORMA SANITRIA CONSTRURAM UM DESENHO DE ORGANIZAO DA ATENO PAUTADO PELO PLURALISMO, PELA DESCENTRALIZAO VIA MUNICIPALIZAO E PELO CONTROLE SOCIAL VIA PARTICIPAO POPULAR.
processos decisrios, no se confundindo com os movimentos sociais que permanecem autnomos em relao ao Estado.
O SUS PARTICIPAO POPULAR

Coroando uma luta de pelo menos trinta anos, o processo de socializao da poltica suscitado pelas sucessivas crises econmicas e
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o de sade como direito de todos e dever do Estado. De fato, na definio de sade como direito, a VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, j explicitava essa esttica, como podemos ver em alguns trechos extrados do seu Relatrio Final, onde se afirmava que:
a sade , antes de tudo, o resultado
ra-se a situao apontada por Coutinho (1992), para quem

onde o Estado se ampliou, as lutas por transformaes radicais travamse no mbito da sociedade civil, visando conquista do consenso da maioria da populao e orientando-se para influir e obter espaos no seio dos prprios aparelhos de Estado, j que esses so agora permeveis ao das foras em conflito.
Vale dizer que nesse aspecto concordamos com Giacomini (1991) para quem o generalizado atendimento norma nem sempre corresponder a organicidade social e tampouco refletir sua complexidade, ao mesmo tempo que advogamos que este praticar democrtico, multifacetado e processual poder se constituir em um dos caminhos que conduziro democracia e ao exerccio construtivo e constitutivo de cidadania, resultante de lutas cotidianas que logram alteraes, seja de servios e aes, seja de modelos e propostas, ou mesmo obrigando as autoridades pblicas a implantar esses servios com
das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida;
Quase uma dcada depois, o SUS encontra-se regulamentado e em
a sade define-se no contexto hist-
rico de determinada sociedade e num dado momento do seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas;
o Estado deve assumir explicitamen-
O GENERALIZADO ATENDIMENTO
NORMA NEM SEMPRE CORRESPONDER A ORGANICIDADE SOCIAL E TAMPOUCO REFLETIR SUA COMPLEXIDADE.
qualidade e eficincia (Jacobi, 1989; Smeke, 1989; Labbate, 1990). O SUS tem, , portanto, uma concepo, posto que se ancora na existncia do controle social como norma, que compreende releituras paradigmticas do papel do Estado, reconhecendo a necessidade da reformulao de suas prticas. Empres-
te uma poltica de sade conseqente e integrada s demais polticas sociais e econmicas, assegurando os meios que permitam efetiv-las. Entre outras condies, isso ser garantido mediante o controle do processo de formulao, gesto e avaliao das polticas sociais e econmicas pela populao;
adiantado processo de implantao, se tomarmos sob o ponto de vista da municipalizao das aes, e se examinarmos sob o aspecto de organizao e funcionamento de um grande nmero de conselhos municipais de sade, atendendo aos dispositivos legais das Leis n 8.080
os
ta, ento, aos indivduos que o justificam a definio de direito a sade, que os qualificam como cidados. Nesse sentido, outorga-lhes o compromisso de se organizar para amplificar e dar eco s suas reivindicaes, porm ultrapassando este limite, na medida em que prope um controle no s fiscalizador, mas tambm deliberativo e pluralista, o que implica na construo de uma prtica que universalize o discurso reivindicatrio, ao mesmo tempo que o submete a mediao da negocia-
desse conceito amplo de sade e
desta noo de direito como conquista social emerge a idia de que o pleno exerccio do direito sade implica garantir ( ... ) participao da populao na organizao, gesto e controle dos servios e aes de sade; direito liberdade, livre organizao e expresso; acesso universal e igualitrio aos servios setoriais em todos os nveis.
e 8.142. Entretanto, outros aspectos fundamentais, como o do seu financiamento continuam a sofrer de toda sorte de entraves ou mesmo nem chegaram a ter iniciado seu processo de soluo.
E, em sendo o Estado um espao privilegiado da luta social, configu-
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o, superando o antagonismo interno a presente, e tambm se contaminando com outros discursos, como o tcnico, podendo resultar e tendo como objetivo a formao do que Berlinguer denominou de conscincia sanitria (Silva, 1996). Portanto, a participao popular a possibilidade de se estabelecer democraticamente as regras, as normas, os modos de viver; a produo das necessidades da vida por seus prprios protagonistas. buscar a reforma do Estado, sua democratizao, pela descentralizao de suas instncias decisrias e pelo reconhecimento do poder poltico dos movimentos sociais, rompendo com o verticalismo e burocratismo que aquele classicamente tem. inverso de prioridades ou, ainda, o estabelecimento dessas conforme o interesse das classes subalternas, inclusive. exerccio de vivncias coletivas, do sentido de coletividade, e da solidariedade. , acima de tudo, partilhar poder. a construo de um processo poltico-pedaggico de conquista de cidadania e de fortalecimento da sociedade civil. Dessa forma, a proposta de um SUS ancorado na institucionalizao do controle social, via participao cidad, se coloca contra a tendncia reinante, que em todos os aspectos da vida social refora uma cultura de competitividade e consumismo, produzindo no imaginrio cotidiano a idia de que preciso ter para se poder ser.
H, porm, que se reconhecer que esta posio instituinte, porque colocada em busca de romper situaes cristalizadas, tambm enfrenta o descompasso que se verifica entre a inteno e o gesto, menos quando se examina o espao microcotidiano onde se verifica o desenrolar de um processo mul-
EXAMINANDO O PROCESSO DE OPERACIONALIZAO PELAS NOBs

Uma rpida examinada sobre as trs NOBs editadas durante a curta existncia do SUS pode ser bastante ilustrativa do efeito Jekill e Hide que acomete o sistema. De fato, a NOB/ 91 editada sob os auspcios do governo Collor foi a mais explcita pedrada sobre o SUS, na medida em que colocou, indistintamente, servios pblicos e privados, sob a condi-
A PARTICIPAO POPULAR A
POSSIBILIDADE DE SE ESTABELECER DEMOCRATICAMENTE AS REGRAS, AS NORMAS, OS MODOS DE VIVER; A PRODUO DAS NECESSIDADES DA VIDA POR SEUS PRPRIOS PROTAGONISTAS.
o de prestadores e estabeleceu a ditadura da tabela de procedimentos, absolutizando a prtica centralizadora e potencialmente corruptora do mastodntico INAMPS. Nesse sentido, priorizou a lgica de consumidores. Porm, esse governo vetou vrios artigos das Leis Orgnicas do SUS, mutilando-as de forma quase irreparvel, uma vez que vrios destes vetos ainda no foram derrubados. J a NOB/93, advinda dentro do processo de derrubada do governo corrupto, se constituiu em importante reforo e estmulo sobrevida do SUS, quando se tentou corrigir algumas lacunas importantes surgidas dos vetos do governo deposto, ao mesmo tempo em que estabeleceu passos importantes para o rompimen-
, ACIMA DE TUDO, PARTILHAR PODER. A CONSTRUO DE UM PROCESSO POLTICO-PEDAGGICO DE CONQUISTA DE

CIDADANIA E DE FORTALECIMENTO DA SOCIEDADE CIVIL.
tifacetado porm rico, de concreta construo do SUS e mais quando se olha da perspectiva das sucessivas normas operacionais, cujo efeito esperado teria sido o de caminharem progressivamente para a transmutao do direito proclamado em direito exercido.
to das praticas tutelares entre Unio e municpios, possibilitando espaos para a gesto autnoma, quebrando a ditadura da tabela e privilegiando o interesse pblico na gesto, inclusive financeira, do Sistema. Pelo perodo de sua vigncia, possibilitou a concretizao de um razovel nme-
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ro de experincias municipais que puderam comprovar a viabilidade do SUS, especialmente quando se aliam vontade poltica, condies e instrumentos operacionais facilitadores e aposta em um modelo que uma clara cunha frente aos interesses econmicos e politiqueiros mesquinhos. Quanto NOB/96, s podemos concordar com as crticas feitas por Bueno & Merhy (1997), quando apontam, por exemplo, que
a NOB 96, apesar de ser um importante instrumento na operacionalizao do sistema, apresenta alguns equvocos no seu processo de construo que podero retardar efetivos avanos na qualidade da assistncia e na construo de um novo modelo assistencial que privilegie a vida e a construo da cidadania, fere a autonomia de gesto dos municpios ao assumir claramente posio pelos modelos de ao programtica e vigilncia sade, privilegiando no financiamento os municpios que desenvolverem os programas de sade da famlia e de agentes comunitrios de sade.
mercado, deus idolatrado, a tarefa de regular o acesso a servios e aes de maior complexidade. , portanto, uma mal disfarada subverso aos princpios de universalidade, integralidade da ateno e construo da participao cidad, pois refora a nfase na pratica de consumidores, ao mesmo tempo que abre espaos
uma lgica mercantilista e particularista, sob o credo da globalizao. Mais do que emprestar s NOBs um poder superlativo, queremos ressaltar uma situao de luta que faz produzir uma permanente tenso, entre a luta pela efetivao e constituio de um Sistema forte, que caminhe em direo ao alcance de metas de resolutividade e eficcia, travada cotidianamente por inmeros atores sociais em, cada vez mais, numerosos lugares, e os encastelados no interior do aparelho estatal, que tomado a servio dos interesses ideolgicos dos que o assaltaram, produz obstculos e gera conflitos a esse cotidiano, seja retardando a regulamentao legal de princpios constitucionais, seja dificultando a resoluo do financiamento deste mesmo sistema, seja emitindo normas em claro descompasso ou mal disfarada inteno de ir de encontro aos princpios imanentes de um Sistema de Sade que clama razes de humanidade e no razes de economia. Configura-se uma luta,
MAIS DO QUE EMPRESTAR S NOBS UM PODER SUPERLATIVO, QUEREMOS

RESSALTAR UMA SITUAO DE LUTA QUE FAZ PRODUZIR UMA PERMANENTE TENSO, ENTRE A LUTA PELA EFETIVAO E CONSTITUIO DE UM SISTEMA FORTE, QUE CAMINHE EM DIREO AO ALCANCE DE METAS DE RESOLUTIVIDADE E EFICCIA, TRAVADA COTIDIANAMENTE POR INMEROS ATORES SOCIAIS.
Alm disso, possui ntida consonncia com o espirito neo-liberal do governo que a edita, ao estabelecer cestas bsicas de procedimento, reservando nichos de mercado aos interesses econmicos e estimulando os municpios que aceitarem sua lgica de financiamento, priorizadora de intervenes perifricas, de terem um sistema de pobres para pobres, alijando o espao pblico do seu papel de gestor integral e delegando ao perigosos para a retomada de aes geradoras de excluso. Esses avanos do projeto neo-liberal de uma sociedade regida pelas leis de mercado, livre de formas de controles polticos, ameaa no s as polticas sociais como tambm os avanos na democratizao do Estado, favorecendo relaes sociais despolitizadas, de consumidores em
o centro da luta est na guerra de posies, na conquista paulatina de espaos no interior da sociedade civil e, atravs e a partir dela, no prprio seio do Estado. Obrigado a negociar para obter legitimidade, o Estado capitalista ampliado a depender da correlao de foras na sociedade civil pode atender a importantes reivindicaes das massas trabalhadoras e organizadas. (Coutinho, 1992:36-3 7)
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CONCLUSO
Uma das sadas para o enfrentamento a esta situao passa, no nosso entender, pelo que aponta Campos ao afirmar que
no h como fugir ao fato de que o fator determinante para o sucesso da Reforma Sanitria Brasileira de natureza poltica. 0 elemento decisivo para esta vitria a consolidao de um bloco de foras sociais, capaz de construir uma nova proposta de ordenao dos modos de vida e de ateno sade e de, ao mesmo tempo, difundi-la, transformando-a em senso comum, at o ponto em que venha a substituir o antigo modo de prestao de servios de sade e a conscincia sanitria dos brasileiros.
vs de seus sindicatos, movimentos urbanos, associaes de consumidores ou at enquanto opinio pblica.
CAMPOS, G. W. S., 1994. A Sade Pblica e a Defesa da Vida. 2.ed. So Paulo: Hucitec. COUTINHO, C. N., 1992. Democracia e Socialismo. So Paulo: Cortez. (Coleo Polmicas do Nosso Tempo). GIACOMINI, C. H., 1991. A Sociedade Civil e a Conquista da Reforma Sanitria em Cadernos da Nona. Braslia: Universidade de Braslia JACOBI, P ., 1989. Movimentos Sociais e Polticas Pblicas. So Paulo: Cortez. LABBATE, S., 1990. O Direito Sade: da reivindicao realizao. Projeto de Polticas de Sade em Campinas. Tese de Doutorado, So Paulo: Departamento de Sociologia, FFLCH, Universidade de So Paulo. MINISTRIO DA SADE (MS). Normas Operacionais Bsicas 01/91, 01/93, 01/96. Braslia: Distrito Federal. MINISTRIO DA SADE (MS), 1986. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade: sade como direito. Braslia: Distrito Federal. SILVA, G. G. A., 1996. O Controle Social no SUS: uma conquista de cidadania? (Mimeo.) SMEKE, E. L. M., 1989. Sade e Democracia: experincia de gesto popular um estudo de caso. Tese de
Ou seja, necessitamos de um projeto estruturado e capaz tanto de aglutinar foras potencialmente excludas do poder, como de estar sempre aberto a novas estruturaes, atravs da dinmica decorrente da incorporao de novos segmentos sociais e do embate com o modelo conservador. Ainda que parea para alguns uma posio utpica, acreditamos firmemente que esta construo externa do SUS passa pelo praticar a aproximao, a vivncia e a contaminao com a fala do outro, enquanto usurio, dada como parte do processo de aproximao da realidade sob a qual se quer intervir e atuar, na medida em que esta prtica elemento importante e fundamental para alimentar mudanas e avanos internos, alm de se constituir em fonte de alianas que possam fortalecer e corporificar uma cultura solidria que faa frente aos valores quase hegemnicos, hoje prevalentes, que reforam posturas individualistas e sectrias, portanto, de consumidores. Lutar por esta utopia, lutar por uma sociedade mais justa, porque equnime!
Apostamos, portanto, na dinamicidade das relaes sociais, ainda que conflituosas, entre gestores, trabalhadores da sade e sociedade civil, aqui dita usuria, para elaborar uma alternativa de construo do SUS, fazendo frente aos entraves operacionais apontados, o que significa fazer, tambm, um chamamento queles atores sociais que, ocupando espaos institucionais, podem dar passos mais largos no processo, novamente, como quer Campos, adotando
uma nova postura, mais afirmativa, no sentido de, a partir das contradies decorrentes da atual poltica de sade e de suas denncias, construir-se um projeto alternativo de prticas mdicosanitrias capazes de galvanizar, ao mesmo tempo, o interesse de trabalhadores de sade e dos usurios, seja atra-
BUENO, W. S. & MERHY, E. E., 1997. Os Equvocos da NOB/96: uma proposta em sintonia com os projetos neoliberalizantes? (Mimeo.)
Doutorado, Campinas: Ps-Graduao em Sade Coletiva, Universidade de Campinas.
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Avaliao e Planejamento Local
ARTIGO
Avaliao e planejamento local: perspectivas gerenciais no mbito dos distritos sanitrios

Local evaluation and planning: management perspectives covering health districts
Serafim Barbosa Santos Filho1 Sandra Maria Byrro Costa2
RESUMO
Neste artigo foram feitas algumas reflexes acerca do processo de avaliao de servios de sade, contextualizado no planejamento assistencial. Partiu-se do acompanhamento de unidades bsicas de ateno em um distrito sanitrio de Belo Horizonte, observando-se o seu funcionamento efetivo e a prtica gerencial. Simultaneamente, procedeu-se a uma reviso de literatura, tendo sido ressaltados aqui os principais referenciais sobre qualidade e avaliao em sade e as principais limitaes da prtica dos servios. PALAVRAS-CHAVE: avaliao; qualidade; gerenciamento.
ABSTRACT
Some reflections are made in this article concerning the public health evaluation
Mdico-Sanitarista, mestre em Sade Pblica/Epidemiologia/UFMG, tcnico da Secretaria de Sade de Belo Horizonte.
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process within health care planning. It started with the follow up of basic care Units in a Health District of Belo Horizonte, watching its work procedures and management practices. A literature review took place simultaneously, emphasizing at this point the main references on quality and health evaluation and the main limitations concerning the service practices. KEY WORDS: evaluation; quality; management.
Enfermeira-Sanitarista, especialista em Desenvolvimento de Recursos Humanos, tcnica da Secretaria de Sade de Belo Horizonte.
2
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FILHO, S. B. S. & COSTA, S. M. B.
INTRODUO
A dinmica dos servios de sade tem revelado cada vez mais a complexidade de questes organizacionais que interferem na sua capacidade de respostas, o que aponta para a necessidade de melhor compreender quais alternativas podem ser colocadas disposio para se empreender um processo avaliativo que possibilite o planejamento de aes, assegurando respostas mais efetivas. medida que a experincia em campo suscita conflitos e necessidade de interveno, surgem, no entanto, dvidas e questionamentos de ordem terico-metodolgica em torno da compreenso e operacionalizao do que qualidade e avaliao em sade. Este trabalho o registro de alguns conceitos e observaes de campo acerca dessas questes. A partir da aproximao e insero no mbito de unidades de ateno bsica, procurou-se recuperar o seu funcionamento efetivo e os mecanismos que, possivelmente, revelariam o seu real impacto. Ao mesmo tempo, buscou-se levantar os aspectos conceituais destacados na literatura sobre avaliao de servios. Com base nesses referenciais, procurou-se observar, levantar dados e, simultaneamente, discutir alternati-
vas de anlise e avaliao das aes no nvel local, colocando-se essa necessidade no contexto do papel gerencial. Isto , resgatar a concepo de que papel primordial do gestor local institucionalizar prticas de planejamento de aes, tendo por base a sua avaliao contnua. Essa discusso foi facilitada pelo desenvolvimento de um curso de gerenciamento de servios,1 cuja metodologia previa a capacitao de gerentes no prprio campo, trabalhando com as demandas de sua rotina.
Horizonte, considerando-se suas limitaes atuais e as perspectivas gerenciais na sua reorganizao. Nesse sentido, o substrato para a caracterizao de situaes foram as diretrizes do Planejamento Estratgico Situacional (Matus, 1988; Matus, 1991; Rivera, 1992), referencial que permeou todo o processo de levantamento de problemas, diagnsticos e destaque dos principais pontos crticos.
DEFININDO QUALIDADE E AVALIAO EM SADE

Donabedian o autor cujos estudos tm sido marco referencial nas abordagens sobre qualidade e avaliao. O autor distingue dois modelos de se abordar qualidade: o modelo industrial e o modelo dos servios de sade (Donabedian, 1993); este adapta algumas caractersticas do modelo industrial, e se destaca por: contemplar a maior complexi-
PAPEL PRIMORDIAL DO
GESTOR LOCAL INSTITUCIONALIZAR PRTICAS DE PLANEJAMENTO DE AES, TENDO POR BASE A SUA AVALIAO CONTNUA.
Alguns dos resultados dessas discusses sero mostrados aqui, na seguinte estrutura: inicialmente, ser feito um apanhado sobre o que os autores tm levantado quanto aos aspectos conceituais da avaliao de servios de sade; em uma segunda parte, sero feitas reflexes com base nos Servios de Sade de um distrito sanitrio de Belo
dade da relao consumidores-prestadores, no mbito da sade; colocar a qualidade na perspectiva dos usurios; prever seu acesso de forma igualitria e sua participao, assegurando o controle social. A relao custo-benefcio est implicada, mas o aspecto financeiro no seria o componente definidor da qualidade (Donabedian et al., 1982).
Curso de Gerenciamento de Unidades Bsicas de Sade/Projeto Gerus/Organizao Pan-Americana de Sade/Escola de Sade de Minas Gerais/Secretaria de Sade de Belo Horizonte.
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Para o autor, qualidade em servios de sade significa oferta de cuidados em conformidade com padres preestabelecidos de acordo com os valores e preferncias da sociedade para quem os servios esto dirigidos (Donabedian, 1990; Donabedian, 1978; Donabedian, 1982). A qualidade e as normas e padres utilizados para caracteriz-la, isto , o processo de avaliao, devem estar relacionados com o modo de vida de cada comunidade, com os recursos disponveis e clareza de objetivos definidos para a assistncia. Outros autores destacam a relevncia do papel dos diversos atores sociais envolvidos no processo de avaliao. Ou seja, este deve ser visto na perspectiva de quem avalia, considerando suas dimenses e implicaes tcnicas e polticas. No um procedimento neutro. O ato de julgar, alm do subsdio tcnico, est orientado por uma viso de mundo, de modelo assistencial e dos interesses e objetivos de cada ator envolvido planejador, administrador, prestador direto, consumidores etc (Donabedian, 1992; Acrcio et al., 1991; OMS, 1991; Silver, 1992; Vuori, 1991; Fekete, 1995). Ressalta-se, assim, a dimenso poltico-social da avaliao. O conceito de qualidade e de avaliao ficam colocados em uma relao direta com valores e metas do sistema de sade contextualizado em uma dada sociedade. A noo de julgamento de valor uma constante na concepo de v-
rios autores em relao ao processo de avaliao (Acrcio et al., 1991; OMS, 1991; Silver, 1992; Akerman & Nadanovsky, 1992; Omran, 1990). Pressupe-se uma formulao de juzo baseado em uma anlise cuidadosa e crtica de situaes especficas. Portanto, importante tomar como base informaes vlidas, pertinentes e sensveis, conferindo o carter de objetividade ao processo.
um processo que tenta determinar o mais sistemtica e objetivamente possvel a relevncia, efetividade e impacto das atividades, tendo em vista seus objetivos. uma ferramenta orientada para a ao e a aprendizagem. um processo organizativo que visa tanto melhorar as atividades em andamento quanto planejar o futuro e orientar a tomada de decises. (OMS, 1991)
Tomando-se os princpios da Reforma Sanitria e a Lei Orgnica da Sade (Silver, 1992; Conferncia Nacional de Sade, 1986), a avalia-
QUALIDADE EM SERVIOS DE SADE

SIGNIFICA OFERTA DE CUIDADOS EM CONFORMIDADE COM PADRES PREESTABELECIDOS DE ACORDO COM OS VALORES E PREFERNCIAS DA SOCIEDADE PARA QUEM OS SERVIOS ESTO DIRIGIDOS.
o estaria identificada aos conceitos de qualidade propostos, isto , universalizao, integralidade, regionalizao, hierarquizao e descentralizao dos servios, caracterizando a acessibilidade aos mesmos, nisto se aproximando da definio social de qualidade em Donabedian. Quanto aos componentes do processo de avaliao, este mesmo autor quem prope trs aspectos centrais estrutura, processo e resultados , tendo por base a teoria de sistemas (Donabedian, 1978; Silver, 1992; Vuori, 1991; Omran, 1990; Reis, 1990; Donabedian, 1984; Ibrahim, 1983), tambm referenciada por outros autores. A estrutura inclui os recursos humanos, materiais e organizacionais dos servios. O processo compreendido como o contedo e dinmica dos cuidados prestados, as relaes interprofissionais e com os usurios. Os resultados (output) significam o impacto alcanado junto
Outra idia bsica inerente avaliao est relacionada sua finalidade (OMS, 1991; Silver, 1992; Vuori, 1991; Akerman & Nadanovsky, 1992; Administrative Commitee on Coordination, 1984). A avaliao parte de um processo mais amplo de gesto e visa assegurar que a disponibilidade dos recursos necessrios, o trabalho realizado e os resultados esperados desenvolvam-se segundo o plano preestabelecido.
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aos indivduos e grupos em termos de melhoria de sua situao de sade e bem-estar, incluindo sua satisfao com os servios. H, necessariamente, uma inter-relao entre os trs aspectos, sendo que espera-se impacto mais contundente mediante estrutura e processo adequadamente organizados. De outro modo, Hennigan et al. distinguem trs tipos de processos avaliativos: a investigao avaliativa, a investigao bsica e a avaliao geral (Hennigan, et al., s.n.t.). As duas ltimas constituem pr-requisitos para a investigao avaliativa, entendida como o emprego de mtodos cientficos, objetivando definir associaes causais ou outras sobre a eficcia de servios, equivalendo-se qualitativamente avaliao de processo ou de resultados. Apesar de serem multifacetadas as vises e os conceitos de qualidade, com base nessas linhas metodolgicas so propostos elementos que facilitam a aproximao ao objeto a ser estudado, possibilitando uma anlise sistemtica. Donabedian define seis componentes fundamentais desse processo, considerados como atributos da qualidade (Donabedian, 1992). So eles: eficcia, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade. A eficcia est relacionada ao alcance dos cuidados propostos, isto , a possibilidade de realizao daquilo estabelecido como meta, levando-se em conta o conhecimento e a tecnologia disponveis
o que efetivamente se realiza. A eficincia diz respeito relao custobenefcio, em que se pretendem melhores resultados com os mais baixos custos possveis. Tambm implicada na relao custo-benefcio est a propriedade de otimizao; por ela verificam-se quais os efeitos resultantes de um servio de sade e quais os benefcios financeiros desses efeitos (caracterizao do investimento realizado) em relao aos
populao, da sua relao com a acessibilidade. A legitimidade seria a conformidade dos servios prestados com o modo de vida do grupo ou dos indivduos, expresso em termos de princpios ticos, valores, normas, leis e regulamentos prprios do grupo e indivduos. Essas caractersticas bsicas e outras semelhantes tm sido destacadas, tambm, por outros autores (Silver, 1992; Vuori, 1991; Akerman & Nadanovsky, 1992; Omran, 1990; Lebow, 1974), salientando diretrizes importantes a serem consideradas,
DONABEDIAN DEFINE SEIS

COMPONENTES FUNDAMENTAIS DESSE PROCESSO, CONSIDERADOS COMO ATRIBUTOS DA QUALIDADE.
como o princpio de flexibilidade: a avaliao deve pressupor uma flexibilidade, no sentido de incorporar e adequar tcnicas e variveis pertinentes (Silver, 1992; Omran, 1990). Definidos os atributos a serem considerados de relevncia para a situao a ser analisada, o planejamento da avaliao deve-se orientar por passos fundamentais, quais sejam: definio clara do objeto e fenmenos a serem avaliados, de acordo com o que se quer
SO ELES: EFICCIA, EFICINCIA, OTIMIZAO, ACEITABILIDADE, LEGITIMIDADE E EQIDADE.
custos do investimento. A aceitabilidade definida na dependncia dos seguintes fatores: o acesso dos usurios aos servios; a relao estabelecida entre os profissionais e os usurios; o conforto e a comodidade dos servios; as preferncias e consideraes dos usurios, ressaltando-se sua satisfao com os resultados. A eqidade definida como a distribuio justa dos cuidados de sade entre os membros de uma
priorizar e escolha dos critrios e indicadores representativos, procurando cercar-se de informaes sobre o alvo de ateno (Donabedian, 1992; OMS, 1991). Sobre os critrios e indicadores, Donabedian (1992) ressalta a necessidade de delinearem-se adequadamente as bases que subsidiam a definio dos mesmos, seu carter implcito e explcito na viso dos diferentes atores envolvidos na avalia-
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o, devendo, ainda, ser considerados quanto validade, confiabilidade, adaptabilidade, importncia, relevncia e praticabilidade. Aspectos importantes a serem ressaltados na investigao dizem respeito clareza que se deve ter em relao ao impacto dos resultados da avaliao para as prprias instituies e a continuidade do processo. Ambos os pontos esto estreitamente vinculados a uma questo mais ampla que pode ser colocada do seguinte modo: o que se espera de uma avaliao e quem a demanda. Esclarecida essa questo, devese ter em mente que avaliar um processo contnuo, dinmico e que um dos seus objetivos propor alternativas de trabalho, resguardando-se os atributos que definem a qualificao/qualidade do servio. Embora haja um conhecimento acumulado sobre avaliao em sade, muitas vezes torna-se difcil a adaptao dos modelos propostos a realidades e sistemas mais complexos. Nem sempre se dispe de critrios, indicadores e instrumentos precisos e validados de acordo com os predicados tcnico-cientficos clssicos. Porm, apesar da consolidao das bases tericas sobre avaliao em sade, a operacionalizao dos seus princpios conceituais no ocorre sem transtornos. O princpio da flexibilidade permite adaptaes s diferentes situaes, mas h dificuldade em se estabelecer estratgias de adaptaes.
Fekete, recorrendo a Barry (Fekete, 1995), faz a seguinte observao: se avaliar atribuir valor, determinar se as coisas so boas ou ms, nem sempre se encontram suficientemente estabelecidos os critrios pelos quais se determina este valor e tampouco os objetivos que sero valorizados; muitas vezes
as avaliaes, quando realizadas, prestam-se muito mais a referendar as atividades previstas nos planos e legitimar as aes da burocracia envolvi-
o tradicionais. Tambm so conhecidos os limites das abordagens estatsticas sobre os dados de produo, que so insuficientes para dar conta da realidade do servio em toda sua complexidade, sobretudo com relao organizao e processo de trabalho (Donabedian, 1992; Fekete, 1995). Tcnicas qualitativas (Alves, 1991) colocam-se como alternativa complementar aos estudos tradicionais. Podem permitir abordagens mais integrais, contextualizadas em uma realidade mais ampla, a partir de anlises em profundidade. Em sntese, o que se percebe, neste momento, a necessidade de se aprofundar nos mtodos disponveis, utilizados racionalmente, de acordo com sua especificidade e capacidade de auxiliar na avaliao para uma efetiva reorganizao dos servios e institucionalizao da prtica avaliativa.
TCNICAS QUALITATIVAS COLOCAM-SE

COMO ALTERNATIVA COMPLEMENTAR AOS ESTUDOS TRADICIONAIS.
PODEM PERMITIR ABORDAGENS MAIS INTEGRAIS, CONTEXTUALIZADAS EM UMA REALIDADE MAIS AMPLA, A PARTIR DE ANLISES EM PROFUNDIDADE.
da, sendo predominantemente quantitativas, e raramente servem retroalimentao do planejamento, independente do nvel de sofisticao que apresentem.
DISTRITO NOROESTE: AS AES DE SADE NO MBITO DAS UNIDADES BSICAS

Um dos desafios do Curso de Gerenciamento de Servios Bsicos (Projeto GERUS) fomentar no gestor a compreenso da importncia de se conhecer e analisar a realidade em que est inserido dinmica e servios oferecidos , para que possa reorientar sua prtica, trazendo resultados mais eficazes. Independentemente das tcnicas utilizadas, tra-
Essas so questes que nos colocam na rotina dos servios, mostrando os limites e dificuldades em se avanar na prtica de avaliar servios. Estes, alm de sua complexidade, freqentemente no contam com dados suficientes e representativos, requeridos nos modelos de avalia-
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ta-se de um processo avaliativo (tomado em seu real objetivo que subsidiar planos de ao). Nesse sentido o empreendimento iniciado no mbito das Unidades do Distrito Sanitrio (DISANO), tratando da importncia da avaliao, pode ser aqui analisado sob trs vertentes: em relao aos aspectos estruturais e dinmica de funcionamento do servio; em relao existncia, fidelidade e uso efetivo das informaes sobre as atividades realizadas e resultados obtidos; e em relao aos resultados propriamente ditos. No vamos aqui fazer uma descrio desses aspectos, mas atravs deles procurar abordar as questes de impacto, cobertura e satisfao, enquanto componentes inerentes da avaliao. Evidentemente todos esses pontos tangenciam a questo complexa e polmica do processo de trabalho em sade (Bruno, 1994), que por vezes aparecer entremeada na anlise, mas sem pretender nenhum aprofundamento. O Distrito Sanitrio Noroeste um dos nove distritos sanitrios de Belo Horizonte, sendo que o seu territrio coincide com a diviso do municpio em regies poltico-administrativas (regionais). O processo de distritalizao deuse a partir de 1989, quando foi iniciada a discusso sobre estratgias de descentralizao dos servios de sade no mbito do municpio, tanto no que concerne ao acesso da populao, quanto sua gesto. Props-se
a sistematizao da oferta de servios de ateno primria em uma rede de unidades bsicas (Centros de Sade), que deveriam ser coordenadas por uma gerncia local. At aquele momento algumas unidades ligadas ao Estado, instituies religiosas e mesmo ao municpio, j prestavam servios de sade comunidade, de forma isolada. A implantao do sistema de distritos veio-se consolidan-
do com estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) a partir do censo de 1991. tambm o Distrito com maior nmero de unidades assistenciais, compondo-se de 19 centros de sade; duas unidades de ateno secundria (ambulatrios especializados) anteriormente vinculadas ao antigo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS); e unidades de apoio e aes intermedirias, como farmcia distrital, laboratrio, esterilizao e outros. Em sua rea de abrangncia situam-se, ainda, o nico hospital pblico municipal (Hospital Odilon Behrens) e cinco hospitais conveniados ao SUS, alm de clnicas fisioterpicas e outras. Observando-se o mapeamento desses servios, pode-se concluir que h correspondncia entre sua distribuio geogrfica e a distribuio da populao na regio. Porm, ao remeter-se aos mecanismos de acessibilidade aos servios, desvendam-se situaes que mostram os limites e dificuldades de cobertura. Em termos de configurao de reas de abrangncia, relevante a constatao de que na maior parte da regio existem reas de risco, caracterizadas de acordo com parmetros de saneamento bsico e perfil epidemiolgico, sendo que nem sempre a populao dessas reas est vinculada efetivamente unidade de referncia. Isso por motivos diversos, como o difcil acesso geogrfico, transporte insuficiente ou inadequado, inexistncia ou insu-
O PROCESSO DE DISTRITALIZAO DEU-SE A PARTIR DE 1989,

QUANDO FOI INICIADA A DISCUSSO SOBRE ESTRATGIAS DE DESCENTRALIZAO DOS SERVIOS DE SADE NO MBITO DO MUNICPIO, TANTO NO QUE CONCERNE AO ACESSO DA POPULAO, QUANTO SUA GESTO.
do, orientando-se por estratgias previstas na operacionalizao do Sistema nico de Sade (SUS), centradas no modelo de Vigilncia Sade e planejamento de servios por reas de abrangncia planejamento local (Mendes, 1994). No Distrito Noroeste concentra-se o maior percentual da populao de Belo Horizonte, correspondendo a cerca de 400 mil habitantes, de acor-
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ficincia de atividades de acordo com as demandas apresentadas, desconhecimento do servio, entre outros. Isso acontece, tambm, com a populao dos bairros vizinhos, muitas vezes no utilizando efetivamente os servios, dando uma idia inicial da dificuldade de avaliao da real interveno com base territorial. Se considera-se que a parcela da populao que no est vinculada s unidades locais deixa de ser atendida em relao s suas demandas de rotina e que, nas demandas mais emergenciais, pode estar procurando (e procura) atendimento diretamente na rede secundria ou terciria, constata-se a limitao dos servios quanto sua prpria cobertura. Isso se agrava na medida em que neste momento, alm da atividade assistencial pontual, o que se procura so novas formas de trabalho, na qual a presena da comunidade junto unidade importante no exerccio de diversificados papis, configurando a interao com o servio do ponto de vista da participao popular e controle social. Outro agravante a constatao de que, muitas vezes, o que contribui para a unidade no ser ainda a efetiva referncia para determinada rea o total desconhecimento e desinformao da comunidade sobre a existncia e modo de funcionamento daquele servio. Isso pode estar mostrando a dificuldade da unidade em estabelecer mecanismos eficazes de comunicao com quem a utiliza.
Em relao s atividades desenvolvidas, fatores de ordens diversas limitam a capacidade de respostas. Entre eles, a inadequao de recursos materiais e tanto a disponibilidade de recursos humanos, quanto a sua qualificao e processo de trabalho. A rea fsica, em si, um problema, mas merece ser contextualizado, na medida em que j se observa com clareza na rede que a resolubilidade nem sempre est diretamen-
rea de responsabilidade sanitria, ponderar sobre as necessidades e demandas reais da populao e da capacidade de atend-las adotar um parmetro fundamental na avaliao. Aliado a isso, h tambm um aspecto essencial a ser considerado, que a garantia de qualidade do atendimento, o que est relacionado satisfao do usurio. O que a satisfao do usurio? Qual o seu parmetro de medida? Quais os mecanismos de cruzamento ou interpretao de informaes (respostas dos usurios e produtividade do servio)? Com que freqncia escuta-se o usurio e como se d a sua acolhida? Essas so questes centrais na tica da participao popular como componente indissocivel da construo do SUS. Porm, sabe-se da limitao na compreenso dessas questes, dos pontos de vista poltico-ideolgico, conceptual e operacional. Como a unidade bsica o nvel mais prximo, onde devem estar ocorrendo esses levantamentos, h que se ter clareza so-
EM RELAO S ATIVIDADES DESENVOLVIDAS, FATORES DE

ORDENS DIVERSAS LIMITAM A CAPACIDADE DE RESPOSTAS. ENTRE ELES, A INADEQUAO DE RECURSOS MATERIAIS E TANTO A DISPONIBILIDADE DE RECURSOS HUMANOS, QUANTO A SUA QUALIFICAO E PROCESSO DE TRABALHO.
te ligada ao tamanho e condies fsicas da unidade, isto , a esses componentes infra-estruturais. Mas alm desses aspectos, outro limitador significativo relacionado s aes desenvolvidas que as avaliaes realizadas (quando so realizadas) ficam centradas somente nas atividades oferecidas, no se analisando as demandas gerais dos usurios. Se pretende-se consolidar a proposta de vigilncia sade em uma
bre mecanismos de assegurar informaes novas e mesmo desafiadoras, indo alm de inquritos pontuais com usurios na fila a chamada clientela viciada. E justamente a partir da fila de espera de acesso ao servio que podem ser apreendidas as contradies na percepo dessa clientela habitual. Na experincia cotidiana depara-se com um usurio que tem como principal demanda consultas mdicas, reclaman-
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do muito do servio por no conseguir ou tardar em conseguir vaga. No entanto, esse mesmo usurio, quando solicitado a opinar sobre o servio, freqentemente centra-se nos pontos positivos que encontra, considerando, inclusive (e talvez principalmente), os vnculos afetivos estabelecidos com parte dos trabalhadores da unidade. Diante desse posicionamento contraditrio, torna-se mais difcil no mbito dos servios vislumbrar que a crtica feita pelo usurio estende-se a todo o esquema de organizao e qualidade da ateno dispensada, e no se reduz somente a um sentimento de raiva ou tristeza por no obter a vaga para consulta. Alm disso, procurar apenas absorver a demanda direcionada dessa clientela em um arcabouo j previamente conformado significa entrar em um crculo vicioso de demanda e oferta de procedimentos tradicionais, pouco se avanando na mudana de modelo assistencial. assim que tem sido percebida a dificuldade na implementao de atividades que no sejam a oferta de consultas mdicas. As situaes abordadas acima so ns crticos percebidos no dia-adia do servio, nem sendo sistematicamente estimados, o que por si mesmo traduz a dificuldade de avaliar, tanto os aspectos de cobertura, quanto relacionados a impacto. Nesse sentido, parece-nos fundamental pontuar, neste momento de discusso de papel gerencial, os dois
outros aspectos, relacionados ao tratamento das informaes e resultados obtidos. Estes nos remetem observao da inexistncia de prticas de avaliao no nvel local. E uma das conseqncias disso que, como no h essa prtica, desconsidera-se ou atribui-se pouco valor ao registro fiel dos dados de produo do servio e informaes que subsidiariam a avaliao de resultados. freqente remeter o problema da dificuldade de avaliao falta ou inconsistncia de dados e, mais
comunidade. Isso leva coleta e registros mal notificados ou subnotificados, mesmo porque no se propicia argumentao que justifique a seriedade no manuseio dos mesmos. Ocorre, portanto, um crculo vicioso, envolvendo sub-registro, ausncia de avaliao e utilizao efetiva das informaes onde elas so produzidas e onde deveriam estar subsidiando programao. Um outro aspecto importante a dificuldade no manuseio de tcnicas de avaliao e na interpretao de resultados, atribuindo-lhes sentido naquela realidade particular. De um lado, h falta de instrumentalizao para lidar com informaes, dandolhes carter sistemtico, seja do ponto de vista qualitativo ou quantitativo; de outro, h uma viso muito superficial e inconsistente sobre a dimenso qualitativa e uma resistncia em se aprender as tcnicas quantitativas. Cabe ressaltar aqui que o prprio sistema institudo respon-
UM OUTRO ASPECTO IMPORTANTE

A DIFICULDADE NO MANUSEIO DE TCNICAS DE AVALIAO E NA INTERPRETAO DE RESULTADOS, ATRIBUINDO-LHES SENTIDO NAQUELA REALIDADE PARTICULAR.
freqente ainda, remeter a falta de dados a instncias externas ao servio. No entanto, a maior parte dos dados produzida no prprio servio, mesmo porque as aes que os geram so fundamentalmente desenvolvidas ali, isto , coincidem com o prprio servio. O que acontece, ento, a no utilizao ou subutilizao desses dados no nvel local, no havendo preocupao com a consolidao preliminar, anlise e discusso do seu significado no mbito da equipe de trabalho e
svel por parte dessa resistncia, uma vez que limita-se a criar e estimular a criao de instrumentos de coleta e anlise baseados apenas em produtividade, muitas vezes sem uma lgica ordenada, informais e repetitivos. Chegou-se a levantar como instrumentos do sistema de informao da instituio cerca de cem formulrios, includos os mais informais at os mais padronizados e informatizados. No obstante todos esses pontos complexos vividos no mbito da
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avaliao dos servios bsicos de sade, a existncia dos mesmos ao longo dos anos, certamente, tem trazido algum grau de resposta. E isso pode ser observado na prpria movimentao em torno deles demandas grandes, inquritos pontuais com respostas satisfatrias, adeso a determinadas atividades etc. Porm, algumas condutas iniciais tambm ilustram a preocupao com processos de avaliao e j mostram resultados concretos em torno de programas ou projetos. Por exemplo, podem ser tomadas planilhas de dispensao e consumo de medicamentos, na sua relao entre centros de sade e farmcia distrital, atualmente subsidiando anlises comparativas e mostrando disponibilidade e racionalizao do uso. Portanto, na percepo sobre os servios aparecem evidncias de algum impacto. Porm, este no sistematicamente avaliado, observando-se na rede atividades tradicionalmente oferecidas, cuja dinmica mais elementar, como cadastramentos, ainda no padronizada. Ento, muito embora sejam vislumbrados esses pontos positivos, para efeitos de se ressaltar neste momento a avaliao no contexto do papel gerencial, foram salientados os aspectos limitantes dos servios. Isto porque quer-se reafirmar a importncia da avaliao como eixo central do planejamento de aes, cuja implementao uma atribuio do gestor local, que deve se inteirar des-
se compromisso institucional e instrumentalizar-se tecnicamente. Por fim, fazer as consideraes acima significou, tambm, uma reflexo de forma mais madura em torno de e envolvendo os outros nveis institucionais da Secretaria, alm do local. Isto , como assegurar de forma sistemtica a prtica da avaliao e planejamento dos servios, preparando-se e se disponibilizando para acompanhar o gerente local.
locado o grande desafio de estarem disponveis para desencadear processos de mudana no sentido de tornar as unidades bsicas de ateno como efetivas portas-de-entrada do sistema. E por isso que consideramos pertinente pontuar a clareza que se deve ter quanto ao papel gerencial, uma vez que, no seu espectro, as questes esto necessariamente relacionadas no s a investimento tcnico, mas a projetos poltico-ideolgicos pessoais e institucionais. Estamos tecendo tais comentrios porque no nos pareceu clara a efetiva assuno do papel institucional do gerente, podendo-se observar inicialmente que gerenciar limitava-se execuo de algumas tarefas, na maior parte das vezes fragmentadas e assumidas fora de um planejamento e contexto avaliativo. Esclarecendo-se essa dimenso, o desafio estende-se a questes de ordem operacional. Na reorganizao dos servios devem ser vislumbradas determinadas estratgias de conduo do processo, estratgias estas que devem estar no mbito da qualificao e potencial criativo do gerente. Para isso, precisa estar apto a lidar com elementos, instrumentos e atores que ocupam diferentes lugares e posies. Nesse papel, dinmico por excelncia, alguns referenciais bsicos devem estar claros e consistentes: o seu referencial de problema precisa ser ampliado, alargando o olhar sobre o conceito de sade-do-
A NATUREZA COMPLEXA DO PROCESSO

DE REORGANIZAO DOS SERVIOS E O ESFORO NECESSRIO AO SEU EMPREENDIMENTO RESSALTAM BEM A DIMENSO DO COMPROMISSO E PAPEL DA GERNCIA EM UM MOMENTO DE CONSOLIDAO DA DESCENTRALIZAO DE AES E CONSTRUO DO SUS.
PAPEL GERENCIAL
A natureza complexa do processo de reorganizao dos servios e o esforo necessrio ao seu empreendimento ressaltam bem a dimenso do compromisso e papel da gerncia em um momento de consolidao da descentralizao de aes e construo do SUS. Considerandose que esta uma proposta ainda em construo, aos gestores fica co-
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ena, mas ao mesmo tempo propor sua operacionalizao de forma racional para ser efetiva; necessrio saber dos limites de sua interveno e governabilidade, ao mesmo tempo em que deve ter clareza sobre a insero do servio em uma rede mais complexa e mesmo em uma sociedade complexa reconhecer a dimenso histrica e social do homem e das instituies; preciso perder preconceitos em relao utilizao de certas metodologias, procurando dominlas, inclusive para ser legtimo em seu uso e crticas, ousando na busca de alternativas metodolgicas que ajudem a detectar problemas e agir; preciso contemplar o outro (os atores) em sua dinmica de ao, entendendo-o nos seus diversos tempos e nveis de demanda e barganha, estabelecendo processos de negociao claros e seguros. Enfim, o novo gerente, que j atua arbitraria e esporadicamente nessas bases, precisa consolid-las de forma a tornarem-se parmetros e critrios de programao habituais na rotina das unidades. Ressaltase aqui a necessidade de manusear e fazer o tratamento de dados no prprio nvel local, avaliando-se desde sua coleta at as aes que podem ser subsidiadas com sua consolidao e anlise, isto , o seu uso para programao. Precisa, portanto, ser sujeito ativo na institucionalizao de prticas de avaliao e planejamento, procurando-se metas
que garantam, processualmente, mais satisfao e maior impacto. A reviso deste artigo foi feita por Maria Christina Fekete, assessora de planejamento e consultora do NESCON/UFMG, a quem os autores manifestam seu agradecimento.
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COTTA, R. M. M. et al.
ARTIGO
O municpio e a nova lgica institucional do setor sade: uma anlise emprica do cenrio local
The municipality and the new institutional logic of health policy: an empiric analysis of the local scenario
Rosngela Minardi Mitre Cotta1 Jos Norberto Munz2 , Fbio Faria Mendes3 Jos Sette Cotta Filho4
RESUMO
Este estudo tem como enfoque primordial a anlise da forma como a nova lgica institucional, prevista para o setor sade, tm sido implantada ou, pelo menos, as inovaes que tm sido aplicadas na velha lgica institucional prevalente das aes e servios de sade em nvel local. Foram aplicados questionrios com a populao usuria e entrevistas foram realizadas com profissionais e gestores de sade. O resultado deste estudo mostra que, alm das aes do servio de sade no terem sido alteradas, de curativas-individuais para coletivas-preventivas, o setor pblico tambm passou a priorizar as intervenes curativas. O locus de prestao de servios curativos foi transferido do hospital privado para os postos de sade pblicos. Em conseqncia, o setor pblico implementou os servios que seguem a lgica da produo-produtividade. O importante, mais uma vez, a quantidade em detrimento da qualidade de atendimento a populao. PALAVRAS-CHAVE: poltica de sade; municipalizao de sade; gesto em sade.
Professora-Assistente do Departamento de Nutrio e Sade da Universidade Federal de Viosa (UFV) MG. rea: Polticas Sociais, Polticas Pblicas de Sade e Planejamento e Administrao em Sade. Mestre em Extenso Rural (UFV) MG. Professora Colaboradora da Universidade de Valencia Espaa. Doutoranda em Medio Ambiente e Sade Universidade de Valencia Espaa.
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ABSTRACT
This study focuses mainly on the analysis of the implementation of a new institutional logic applied to the health sector or, at least, on the innovations that have been applied to the old institutional logic still prevailing in health actions and services at local level. Questionnaires were applied to the user population and interviews were made with health professionals and managers. The result of this study shows that besides the fact that actions in the health services have not changed from individual/curative to collective/preventive, the public services are now giving priority to curative interventions. The locus of curative actions has been transferred from private hospitals to health units. Therefore, the public sector implemented services that follow the productionproductivity logic. The important thing, again, is quantity to the detriment of quality in the population health care. KEY WORDS: health politics; health municipalization; health management.
Professor-Titular do Departamento de Economia Rural da Universidade Federal de Viosa (UFV) MG. rea: Gerao de Tecnologia, Sociologia do Conhecimento e Metodologia de Pesquisa I e II. Ps-Doctor: Sociologia do Conhecimento Cientfico University of Kentucky EUA.
2
Professor-Assistente do Departamento de Economia Rural da Universidade Federal de Viosa (UFV) MG. rea: Estado e Polticas Pblicas e Sociologia Poltica Doutorando: Cincia Poltica Iuperj R.J.
3 4
Mdico dos Servios de Sade da Regio.
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O Municpio e a Nova Lgica Institucional do Setor Sade
INTRODUO
Em tempos de crise, onde o Sistema nico de Sade (SUS) vive momentos cruciais, torna-se necessrio analisar a real transformao dos servios de sade dos municpios, bem como as alteraes na oferta e na demanda das diversas modalidades destas aes e servios. Para tal, buscou-se, neste estudo, resgatar a experincia emprica. A referncia foi a regional de sade de Ponte Nova, que se situa na Zona da Mata de Minas Gerais e composta por 26 municpios. Destaca-se que o mtodo amostral utilizado para a seleo dos municpios foi a amostragem por expert (Babbie, 1983). Mais especificamente, Babbie (1983:178) ressalta que: A amostragem por expert selecionada, baseada no fato de voc possuir conhecimentos sobre a populao, os elementos e a natureza dos objetivos de sua pesquisa: em resumo, fundamenta-se no seu julgamento e nos propsitos do estudo a ser realizado. Esse processo amostral permite ao pesquisador identificar os experts que possam fornecer informaes mais adequadas e relevantes para os objetivos propostos no projeto de pes-
quisa (Warwick & Lininger, 1975). Deve-se explicitar que essa estratgia amostral foi tambm utilizada para selecionar os atores inseridos no contexto de implantao e implementao do SUS a nvel local, que seriam entrevistados. Foram realizadas 49 entrevistas, destacando-se entre os atores entrevistados os prefeitos, os secretrios municipais de sade (SMS), membros do Conselho Municipal de Sade (CMS), profissionais de
mediante identificao do cenrio mais abrangente e da anlise da dinmica das aes e dos servios de sade nos municpios. Com isso, pretende-se descrever os servios oferecidos pelas unidades de sade existentes, enfocando as dimenses, as caractersticas e as transformaes do sistema de sade da regio em estudo. Os municpios sero denominados de A, B, C e D. Tendo como referncia a incorporao na Constituio do conceito de seguridade social, expresso no Artigo 194, 1 identifica-se a sade
IDENTIFICA-SE A SADE COMO DIREITO SOCIAL UNIVERSAL, SENDO A CIDADANIA O PRINCPIO ORIENTADOR PARA A ORGANIZAO DAS AES DO SETOR.
como direito social universal, sendo a cidadania o princpio orientador para a organizao das aes do setor. Esse novo sistema de sade passou a basear-se na descentralizao poltico-administrativa da gesto, na universalizao e eqidade da cobertura e do atendimento, na reformulao do modelo de sade vigente e na participao da comunidade. A proposta do Movimento Sanitrio implicava uma nova lgica organizacional das
sade dos servios pblico e privado, diretores das unidades de sade pblicas e privadas, dentre outros. Nesse sentido, optou-se por caracterizar o sistema de sade local
aes e servios de sade, baseada na proposta contra-hegemnica construda ao longo de quase duas dcadas (Rodrigues Neto, 1990). Essa nova lgica organizacional
De acordo com o Artigo 194 da Constituio Brasileira (1988:120): A seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. Pargrafo nico. Compete ao Poder Pblico, nos termos da lei, organizar a seguridade social, com base nos seguintes objetivos: I universalidade da cobertura e do atendimento; II uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; III seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; IV irredutibilidade do valor dos benefcios; V eqidade na forma de participao no custeio; VI diversidade da base de financiamento; VII carter democrtico e descentralizado da gesto administrativa, com a participao da comunidade, em especial de trabalhadores, empresrios e aposentados.
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deveria substituir a lgica prevalecente, isto , aquela voltada para as aes mdico-curativas individualizadas e centrada nos hospitais privados, devendo passar a priorizar as atividades preventivo-coletivas, privilegiando os servios pblicos de sade. Nota-se que essa estratgia impe a combinao de conhecimentos estratgicos especficos, com uma ateno especial ao conhecimento local, derivado das experincias dos vrios atores inseridos direta ou indiretamente no processo de implementao da poltica de sade. Este estudo, portanto, tem como enfoque primordial, a anlise da forma como essa nova lgica institucional tem sido implantada, ou o que de novo tem sido aplicado na velha lgica institucional prevalecente das aes e servios de sade a nvel local.
O SISTEMA DE SADE LOCAL E A IMPLANTAO DO SUS

Para a caracterizao do sistema de sade local, levou-se em considerao o porte do municpio (pequeno, mdio e grande), o tipo de gesto municipal (NOB/SUS-93) em que se encontra o municpio (parcial, incipiente, semiplena ou no municipalizado), os tipos de unidades de sade existentes no municpio e os servios prestados por essas unidades. Um aspecto importante a ser destacado, conforme pode ser visualizado no Quadro 1, que o tipo de gesto em que se encontra o municpio, no tem relao com o porte nem com os aspectos demogrficos desses municpios. Na prtica, os municpios no apresentam a tendncia esperada de opo pela gesto semiplena. Como na gesto semiplena o governo federal deve transferir para o municpio o montante dos recursos designados e os
municpios devem assumir totalmente o gerenciamento das aes e dos servios de sade, o que se observa que os municpios no se tm empenhado para passar para a gesto semiplena, pelo contrrio. De acordo com os gestores entrevistados, o governo federal no confivel. Um dos secretrios municipais de sade afirma que as prefeituras no tm incentivos suficientes para assumir a gesto semiplena, pois, dada a incerteza quanto ao respaldo de verba pelo governo federal, resta ao governo municipal se virar para pagar as contas. Ao contrrio, nas formas de gestes parcial e incipiente, o municpio, assim como os prestadores privados conveniados com o SUS e alguns mdicos dos hospitais, recebem os recursos financeiros diretamente do governo federal. Os custos polticos de uma crise no sistema so, ento, deixados para o governo federal, pois, nessas duas formas de gesto, existe o vnculo direto dos prestadores, pblicos e privados, com o governo federal. Outro aspecto importante a ser considerado refere-se caracterizao demogrfica dos municpios em estudo. Nesse sentido, o Quadro 1 apresenta informaes sobre a populao e a respectiva distribuio por zona urbana e rural, e o tipo de gesto municipal. Pelo Quadro 1, verifica-se que, no menor dos municpios, o municpio A, predomina a populao rural
QUADRO 1 Populao, distribuio por zona urbana e rural e tipo de gesto municipal. Municpios amostrados na regional de sade de Ponte Nova, MG, 1996 Municpio A Populao urbana Populao rural Populao total Tipo de gesto 059% 041% 100% Parcial Municpio B 018% 082% 100% Incipiente Municpio C (mdio porte) 020% 080% 100% No Municipalizado Municpio D (grande porte) 081% 019% 100% Parcial
(mdio porte) (pequeno porte)
Fonte: IBGE/Censo Demogrfico, 1991. SUS/SES/SOS/Coordenadoria de Informao Sistema e Controle da Municipalizao, 1994.
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(82%). O mesmo acontece com um dos municpios de mdio porte, o municpio B, onde 80% da populao reside na zona rural. No outro municpio de mdio porte, municpio C, a distribuio populacional quanto a zona urbana e rural relativamente equilibrada, 59% e 41%, respectivamente. J no municpio de grande porte, o municpio D, verifica-se uma inverso, isto , ocorre um predomnio da populao urbana (81%). Com relao ao tipo de gesto municipal, considera-se que a trajetria em direo gesto semiplena seria a ideal e o caminho natural pelo qual deveriam passar os municpios. Entretanto, na prtica, tem-se verificado que os gestores tm optado por estgios intermedirios de gesto (Quadro 1). Dessa forma, eles maximizam a obteno de recursos e minimizam as responsabilidades (Wilson, 1973). A anlise do sistema local de sade mostra que nos municpios estudados, no que se refere zona rural, no houve ampliao da rede fsica, com a municipalizao. Tambm quanto ao atendimento mdico prestado, no houve mudanas, ou seja, todos os postos continuam a oferecer atendimento mdico apenas duas ou trs vezes por semana, com um nmero limitado de quinze consultas por vez (30 a 45 consultas por semana). Na realidade, esses postos de sade continuam a funcionar mediante execuo de tarefas pelos
chamados auxiliares de sade. Esses auxiliares de sade so pessoas leigas da comunidade, sem qualquer tipo de qualificao para a execuo dos servios. Os auxiliares, geralmente, so contratados para tomar conta dos postos de sade, fazer faxina e prestar servios como aplicao de injees, curativos e campanhas de vacinao. Nota-se, portanto, que, apesar da implantao do SUS, a populao da zona rural continua desassistida em
bm o trabalho multiprofissional privilgio exclusivo das unidades de sade da zona urbana. Por exemplo, no municpio D, pode-se supor, portanto, que os 19% dos usurios residentes na zona rural precisam se deslocar para as unidades de sade da zona urbana em busca de atendimento mdico, de exames laboratoriais e de medicamentos. Neste municpio, so oito as unidades de sade localizadas na zona urbana. Elas so distribudas da seguinte forma: um pronto-socorro municipal com funes semelhantes s dos postos de sade,
NA PRTICA, TEM-SE VERIFICADO

QUE OS GESTORES TM OPTADO POR ESTGIOS INTERMEDIRIOS DE GESTO. DESSA FORMA, ELES MAXIMIZAM A OBTENO DE RECURSOS E MINIMIZAM AS RESPONSABILIDADES.
cinco postos de sade e dois hospitais do municpio. Os dois hospitais e trs postos de sade situam-se em zonas centrais da cidade, enquanto os outros trs postos de sade se situam em bairros da periferia. Verifica-se que, alm disso, todas essas unidades de sade j existiam antes da municipalizao, no havendo, portanto, ampliao da rede fsica. As nicas alteraes significativas foram as novidades de atendi-
relao assistncia mdica. Alm das tarefas serem executadas por pessoas sem treinamento para as funes, os mdicos visitam as zonas rurais apenas duas ou trs vezes por semana, permanecendo pouco tempo nos postos e atendendo a um nmero limitado de pessoas. Alm disso, no foi implantado nenhum tipo de servio ou programa (como, por exemplo, assistncia materno-infantil, programas para grupos de risco etc), visando assistir a populao rural. Tam-
mentos oferecidos: a ampliao de algumas especialidades mdicas, a criao dos servios laboratoriais e de alguns servios especializados como os de fisioterapia e de rtese e prtese e a contratao de profissionais de sade no-mdicos, entre estes psiclogo, assistente social, nutricionista, dentista e fisioterapeuta. A reformulao administrativa ocorrida aps a municipalizao permitiu, tambm, a especializao de alguns postos de sade, em razo dos
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tipos de atendimento. Um dos postos localizados na periferia foi destinado, exclusivamente, ao atendimento odontolgico, enquanto outro, localizado no centro, foi destinado aos programas de sade da mulher (ginecologia e obstetrcia, sade materno-infantil, vacinao etc). Comprova-se, ainda, que, alm do oferecimento de consultas mdicas, foram estabelecidos alguns programas de sade no municpio D. Dentre esses programas encontramse o Programa de Preveno e Controle da Hansenase; o Programa de Preveno e Controle da Tuberculose; o Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria; o Programa de Assistncia Mulher e Criana; o Programa de Preveno e Controle de Diabticos e o Programa de Preveno e Controle de Hipertensos. importante destacar que a maioria desses programas j existia antes da municipalizao e continuam a ser executados da mesma forma. Esses programas consistem em consultas mdicas e distribuio de medicamentos (se disponveis) queles usurios que procuram o servio, no havendo nenhum tipo de controle, trabalho educativo ou visita domiciliar aos usurios que esto no programa e aos que no do continuidade ao tratamento. Alm disso, todos esses programas so executados em postos localizados na zona urbana, o que demonstra que a realizao de estudos endmicos no objeto de preocupao dos gestores.
O estudo endmico importante, pois, alm de fornecer dados quantitativos e qualitativos sobre determinada doena, serve de subsdio para a viabilizao de trabalho de acompanhamento e orientao. O estudo endmico poderia servir de subsdio, tambm, para a adequao das aes e servios de sade s reais necessidades dos cidados, isto , deveria propiciar a implantao de novos programas e a transferncia dos programas j existentes para as zonas endmicas, sejam elas rurais ou urbanas. (Rodrigues Neto, 1992)
aspecto fundamental na implementao de programas de sade. No que se refere distribuio da rede fsica instalada, tanto a populao residente na zona urbana quanto a residente na zona rural so contempladas. Entretanto, no que diz respeito ao tipo de assistncia oferecida e quantidade e qualidade dos servios prestados, observou-se que a populao usuria residente nas zonas rurais no recebe assistncia em quantidade nem em qualidade satisfatrias, necessitando deslocarse para a zona urbana em busca de atendimento mdico. Apesar de terem sido implantados alguns progra-
PARA OS GESTORES, O MAIS IMPORTANTE A QUANTIDADE DE SERVIOS PRESTADOS,

EM DETRIMENTO DA QUALIDADE E RESOLUBILIDADE DESSES ATENDIMENTOS.
mas de sade multiprofissionais no municpio D, no ocorreram mudanas na prtica das aes e servios de sade oferecidas pelo SUS, quando comparadas com as executadas pelo INAMPS. Assim, tanto as zonas rurais quanto a periferia das zonas urbanas continuam sem assistncia
Desses programas, apenas os destinados a diabticos e hipertensos foram implantados aps a municipalizao. Esses programas contam, alm do atendimento mdico, com atendimentos realizados por outros profissionais como psiclogos, nutricionistas e assistentes sociais, embora ainda no se possa falar em trabalho interdisciplinar, pois as atividades tm sido executadas de forma isolada e individualizada pelos profissionais. Apesar de a institucionalizao da administrao da interdisciplinariedade ser um
qualificada em nvel de atendimento mdico e os servios continuam concentrados nos centros da cidade. Outro aspecto a ser destacado o fato de os servios oferecidos continuarem a ser do tipo individualizadocurativo, e no, conforme pretendia o projeto de Reforma Sanitria, coletivo-preventivo. Para os gestores, o mais importante a quantidade de servios prestados, em detrimento da qualidade e resolubilidade desses atendimentos. Continuam a valer, para o SUS, as mesmas regras do extinto INAMPS.
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A implantao do SUS, na regio em estudo, tem demonstrado que o processo de descentralizao no vem sendo acompanhado, conforme esperado pelo Movimento Sanitrio, de um real avano na conquista da sade como direito universal e igualitrio. So os efeitos no antecipados quando da idealizao do SUS, decorrentes das limitaes do modelo pluralista como explicao dos fenmenos polticos (Michels, 1982). Na prtica, a descentralizao temse transformado em um processo de reconcentrao do poder, ditado sobretudo por questes econmicas. Trata-se de um processo regido pela lgica da recentralizao e da racionalidade econmica (Cohn, 1994). Mais especificamente, Cohn (1994:10) ressalta que:
freqente equiparar-se, rea da sade, a racionalidade e a eficincia, entendidas ambas como aumento da produtividade dos servios pblicos de sade. De fato, os critrios de repasse dos recursos dos nveis federal e estadual para os governos locais vm sendo crescentemente definidos pela produo de atos mdicos, perdendo-se de vista a questo fundamental da qualidade e do acesso aos servios. por essa via que se vem reproduzindo a idia de descentralizao.
nhada de aumento na quantidade e na qualidade das aes e servios de sade, nem em nvel curativo, muito menos em nvel preventivo. Pelo contrrio, o que os atores entrevistados tm destacado que, aps a municipalizao, restringiuse o acesso a esses servios tanto para as camadas carentes da populao quanto para toda a sociedade local e regional. Para compreender os dados apresentados at ento, interessante
zao, os prefeitos contrataram um mdico que atende uma vez por semana nos postos da zona rural e trs vezes por semana no posto da zona urbana. Observa-se que o atendimento relativo sade voltado para o nvel curativo-individual, tendo como nica atividade a oferta de consultas mdicas. No foi implantado nenhum tipo de programa de sade, e no h nenhuma atividade voltada para a promoo e preveno da sade. Deve-se destacar que, apesar desses municpios serem predominantemente rural, as aes e servi-
APS A MUNICIPALIZAO, RESTRINGIU-SE O ACESSO

A ESSES SERVIOS TANTO PARA AS CAMADAS CARENTES DA POPULAO QUANTO PARA TODA A SOCIEDADE LOCAL E REGIONAL.
os de sade nas zonas rurais so em qualidade e quantidade insuficientes, concentrando-se a assistncia mdica na zona urbana. Para completar esses aspectos da descrio e anlise dos tipos de servios prestados e caracterizao do sistema de sade local por municpios, importante que se faa a comparao entre esses sistemas. Em todos os casos analisados, nota-se,
destacar as caractersticas dos outros municpios em estudo, as dos municpios A, B e C. Nota-se que esses municpios assumem alguns servios de sade, como, por exemplo, os postos de sade, mas os recursos financeiros continuam a ser providos pelo governo federal diretamente aos prestadores pblicos ou privados. Os municpios A, B e C possuem unidades de sade, sendo postos de sade localizados na zona urbana e na zona rural. Aps a municipali-
em relao s aes e servios de sade, que os recursos continuam, mesmo aps a municipalizao, sendo destinados, basicamente, s aes individuais e curativas, em detrimento das aes coletivas e preventivas. Pode-se inferir, portanto, que ainda no se instituiu, conforme idealizado pelo Movimento Sanitrio, a preconizada nova lgica organizacional (Rodriguez Neto, 1990). De acordo com esse autor, para que a lgica organizacional
Deve-se destacar, porm, que a forma como se tem implantado o SUS nos municpios estudados no o tipo ideal de municipalizao. Notase que, nesses municpios, a municipalizao no veio acompa-
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vigente seja revertida, necessrio, em um primeiro momento, que se faa o planejamento sanitrio, levando-se em considerao a realidade sanitria do municpio. Nesse sentido, um dado importante revelado nesse estudo o fato de o Plano Municipal de Sade (PMS) s existir no papel. Na realidade, apesar de todos os municpios amostrados terem elaborado o PMS, ele no tem sido utilizado como referncia para o planejamento sanitrio. O que se verifica, na prtica, que em todos os quatro municpios pesquisados, o PMS s foi elaborado para cumprir exigncias burocrticas da Diretoria Regional de Sade (DRS), Secretaria Estadual de Sade (SES) e Ministrio da Sade (MS). Segundo os gestores municipais entrevistados, ele no reflete a realidade sanitria do municpio. A elaborao dos Planos Municipais de Sade (PMS) foi apenas um ato formal para cumprir exigncias legais de repasse de verba. A inconsistncia entre a estratgia de descentralizao (fragmentao dos sistemas de decises) e os mecanismos de operacionalizao dessa estratgia evidencia-se quando o SUS colocado em prtica: a elaborao e a implementao adequadas do Plano Municipal de Sade dependem da capacidade tcnica de planejar segundo critrios previamente estabelecidos, o que, em municpios de pequena escala, no esto disponveis. A incoerncia entre a estratgia de des-
centralizao e os mecanismos encontrados para a operacionalizao do SUS emerge quando se identifica que alguns desses gestores nunca leram o PMS. Por exemplo, de acordo com um dos gestores municipais entrevistados:
Nunca foi feito qualquer tipo de programao ou planejamento. As aes e servios de sade vo sendo
da Constituio Federal, os poucos programas que foram implantados demonstram o que Mendes (1994:27) chamou de entendimento reducionista da preveno da sade. De acordo com esse autor: Ainda prevalece o entendimento reducionista da ateno primria seletiva, especialmente mediante programas de medicina simplificada ou das estratgias de sobrevivncia de grupos de risco. Esse entendimento reducionista pode ser visto pela forma como so
NA REALIDADE, APESAR DE TODOS

OS MUNICPIOS AMOSTRADOS TEREM ELABORADO O PMS, ELE NO TEM SIDO UTILIZADO COMO REFERNCIA PARA O PLANEJAMENTO SANITRIO.
estruturados os programas de sade. Com base unicamente na realizao de consultas mdicas e distribuio de medicamentos, esses programas no so precedidos de estudos de zonas endmicas de patologias, que levem em conta os grupos de risco da populao identificados sob critrios epidemiolgicos e sociais. Essa falta de planejamento da forma de gesto com base exclusivamente na assistncia espontnea e compensatria (SANTOS, 1994) aos doentes tem levado continuidade da implantao dos programas apenas nos postos de sade da zona urbana. Isso confirmado em uma
O QUE SE VERIFICA, NA PRTICA,

QUE EM TODOS OS QUATRO MUNICPIOS PESQUISADOS, O PMS S FOI ELABORADO PARA CUMPRIR EXIGNCIAS BUROCRTICAS.
implantados de acordo com as necessidades que vo surgindo, e conforme os recursos disponveis. Eu no tenho dados que me permitam planejar, no tenho tempo disponvel para ler o Plano Municipal de Sade e no acredito que ele possa ajudar.
das entrevistas de um profissional responsvel por um dos programas, que comenta:

H pouco tempo, recebemos a visita de um burocrata da SES, que disse ter-se assustado bastante com o nmero de pacientes que fazem hemodilise nessa regio. Segundo esse profissional, o ndice um dos mais altos do estado. Outro aspecto que foi
No que se refere promoo e preveno da sade, cujo princpio est expresso no artigo 198, item II
60
destacado por ele o fato de ser muito baixo o ndice de morte no nosso servio, o que sugere a possibilidade de que a hemodilise poderia ter sido evitada para alguns pacientes. A partir dessa visita, o Secretrio Municipal de Sade (SMS) props a estruturao de um servio a nvel municipal de controle de diabetes e de hipertenso arterial. O objetivo desses programas seria diminuir gastos de internao com um atendimento a nvel ambulatorial.
funes que, antes, eram executadas basicamente pelos hospitais conveniados com o SUS esto simplesmente sendo transferidas para os servios pblicos municipais. Retira-se, ento, parcialmente (conforme previsto pelo Movimento da Reforma Sanitria), dos hospitais a posio central que ocupavam na ateno sade. Esperava-se, com isso, que fosse revertida a lgica das aes e dos servios de sade prevalecentes at ento. Entretanto, os dados
tada e sem garantia de qualidade, deslocando o eixo deste modelo para a assistncia integral universalizada e equnime, regionalizada e hierarquizada, e para a prtica da responsabilidade sanitria em cada esfera do governo, em todos os pontos do sistema.
Com relao ao trabalho multiprofissional (que, em alguns municpios parece ter sido implantado), verifica-se que, com a municipalizao, houve a contratao, pelo servio pblico, de outros profissionais de nvel superior no-mdicos. Mas, esse estudo demonstra que, apesar dessas contrataes, ainda no se pode falar em uma institucionalizao da administrao da interdisplinariedade (Japiassu, 1992). As atividades continuam a ser executadas de forma isolada, isto , cada profissional faz seu trabalho individualmente. Mais especificamente, um dos atores destaca que:
Na poca do INAMPS, a enfermagem no podia convocar os pacientes para fazer acompanhamento. Com o SUS, apesar de os mdicos no trabalharem de forma integrada, pois eles so contratados apenas para prestar consultas, e por isso no tm tempo, ns temos autonomia para fazer grupos de mes e dar as devidas orientaes. Tambm a nutricionista, a assistente social, o dentista e a fisioterapeuta trabalham de forma isolada. Mesmo a nvel da mesma categoria profissional, no existe integrao quando o vnculo empregatcio diferente. Por exemplo, quem trabalha na
A reduo dos gastos com internao hospitalar um dado importante e deve ser levada em considerao pelo gestor municipal, mas a implantao de programas de sade no deve ter como referncia principal esse tipo de critrio. A implantao de programas de sade deve ser precedida de um estudo epidemiolgico e demogrfico do municpio, levando-se em considerao dados de morbidade, de mortalidade e de zonas endmicas. Esses dados devem estar contemplados no Plano Municipal de Sade, e o gestor municipal deve fazer uma programao a curto, mdio e longo prazos das aes e servios de sade a serem implantados e implementados (Tobar, 1993). A proposio aqui desenvolvida que a esfera administrativa do Plano de Sade deva propiciar condies e direcionar as atividades a serem implantadas e implementadas no municpio. Podem-se identificar, tambm, algumas tendncias. Ao descentralizar as aes e servios de sade, as
A PROPOSIO AQUI DESENVOLVIDA

QUE A ESFERA ADMINISTRATIVA DO
PLANO DE SADE DEVA PROPICIAR

CONDIES E DIRECIONAR AS ATIVIDADES A SEREM IMPLANTADAS E IMPLEMENTADAS NO MUNICPIO
referentes caracterizao das aes e dos servios de sade aqui apresentados, descritos anteriormente, demonstram que isso no vem ocorrendo. A identificao desses aspectos est descrita no documento Brasil (1993:2):
O objetivo mais importante que se pretende alcanar com a descentralizao do SUS a completa reformulao do modelo assistencial hoje dominante, centrado na assistncia mdico-hospitalar individual, assistemtica, fragmen-
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Diretoria Regional de Sade (DRS) no atua de forma conjunta com o profissional da mesma categoria vinculado Secretaria Municipal de Sade (SMS).
tanto na formulao de Planos de Sade, quanto na avaliao da pertinncia e na implantao e implementao desses planos.
ciais na Nova Repblica. Dados, 36(1):119-163 MENDES, E. V., 1994. Distrito sanitrio o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec. 310p. MICHELS, R., 1982. Sociologia dos Partidos Polticos. Braslia: UNB. 243p. RODRIGUES NETO, E., 1992. Polticas de sade no Brasil: a descentralizao e seus atores. In: CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, Braslia. Cadernos... Braslia: Ministrio da Sade. v. 1, p. 43-59. RODRIGUES NETO, E., 1990. Os Caminhos do Sistema nico de Sade no Brasil: algumas consideraes e propostas. Braslia: NESP . 33p. (Mimeo.) SANTOS, L., 1994. Sistema nico de Sade distribuio de competncia no SUS: o papel das trs esferas de governo no SUS. Braslia: OPS/ MS. 56p. (Srie Direito e Sade, 3). TOBAR, F. et al., 1993. Os caminhos da descentralizao no setor sade brasileiro. Sade em Debate, (38):49-69. WARWICK, D. & LININGER, C., 1975. The Sample Survey: theory and practice. New York: MacGraw-Hill Book 344p. WILSON, J. Q., 1973. Political Organizations. New York: Basic Books.
Ainda com relao aos profissionais de sade de nvel superior, destaca-se que a maioria, principalmente os mdicos, tem o servio pblico como atividade profissional secundria, sendo contratados para atender um nmero limitado de fichas (e no pacientes-cidados), geralmente entre doze a quinze por dia. Na maioria das vezes, a contratao do profissional ocorre de forma irregular, sem vnculo empregatcio e sem realizao de concurso pblico. Isso implica oferta de servios precrios, tanto em qualidade como em quantidade, o que induz inferncia de que, apesar da descentralizao das aes e dos servios de sade, a resoluo do problema de sade do paciente continua a no ser o principal objetivo almejado pelos gestores. Por fim, cabe destacar que a lgica institucional aplicada no SUS, parece no tender para o novo, pelo contrrio, mantm-se to velha e desatualizada como aquela aplicada na poca do extinto INAMPS. imprescindvel, nesse momento, que seja revisto o papel das organizaes burocrticas do setor sade (MS, SES, DRS). J hora dessas instncias passarem a exercer um papel mais ativo, transcendendo os limites da fiscalizao, capacitando e assessorando as instancias locais,
BABBIE, E., 1983. The Practice of Social Research. 3nd. Belmont: Wadsworth Publishing Company. 551p. BRASIL, 1993. Ministrio da Sade. Descentralizao das Aes e Servios de Sade A ousadia de cumprir e fazer cumprir as leis. Braslia: MS/SUS. 68p. BRASIL , 1993. Portaria GM n 545
o
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62
O Perfil Epidemiolgico e sua Relao com o Planejamento de Aes Odontolgicas
ARTIGO
O perfil epidemiolgico e sua relao com o planejamento de aes odontolgicas no Piese-Paulnia (SP)
The Epidemiologic profile and the odontologic planning programme in the PIESE-Paulnia (SP), Brasil
Antonio Carlos Pereira1 Marcelo de Castro Meneghim2 Patrcia Rodrigues Gomes3 Sonia P. Oliveira3 Jlio C. Fortunato3 Alexandre C. Brandt3 Almir A. Yassuhara3 RESUMO
O objetivo deste trabalho foi relacionar o perfil epidemiolgico em sade bucal da cidade de Paulnia e o planejamento de aes junto ao PIESE-Paulnia (Programa Integrado de Educao e Sade Escolar). Com relao ao perfil epidemiolgico, observou-se que o ndice CPOD caiu de 8,2 para 2,1, aos 12 anos de idade, no perodo entre 1980 e 1996. O nmero de crianas sem necessidade de tratamento dentrio subiu de 3,6% para 27,7%, entre 1984 e 1996, enquanto o ceo diminua, somente em quatro anos (1993 a 1996), de 3,07 para 2,10, em crianas de trs a cinco anos de idade. Com relao produo do PIESE, verifica-se, em dentes permanentes, que o nmero de restauraes diminuiu de 6.250 para 606, e as
Professor do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp. Coordenador dos Estgios Extramuro, FOP-Unicamp. Universidade de Campinas, Av. Limeira, 901 CEP: 13414-01, Piracicaba, SP, Brasil. Tel: (19)430-5209/430-5278 Fax: (19)430-5218
1
extraes diminuram de 84 para 9, entre os anos de 1984 e 1996. Em virtude do exposto, conclui-se que, em razo da mudana do perfil epidemiolgico, foi possvel uma reestruturao no planejamento de aes, levando, assim, a um aumento da cobertura populacional. PALAVRAS-CHAVE: estgio extramuro; epidemiologia de crie dentria; planejamento de servio odontolgico.
Professor do Departamento de Odontologia Social, FOP-Unicamp. Doutorando do Curso de Ps-Graduao em Odontologia Preventiva e Sade Pblica, FOAraatuba-Unesp. Universidade de Campinas, Av. Limeira, 901 CEP: 13414-01, Piracicaba, SP, Brasil. Tel: (19)430-5209/430-5278 Fax: (19) 430-5218
2
ABSTRACT
The aim of this study was to identify a possible relation between epidemiologic profile and the planning of an odontologic program for schools in Paulnia-SP. It was verified that DMFT (12 years old) decreased 8.2 to 2.1, from 1980 to 1996. The number of children not needing odontologic treatment increased from 3.6 to 27.7%, between 1984 and 1996. In relation to the production of PIESE (Health and Education Program for Schools)-Paulnia, it was verified that the number of restorations in permanent teeth decreased 6250 to 606 and extractions decreased from 84 to 9 between 1984 and 1996. In conclusion, a change of epidemiologic profile made it possible to increase population coverage. KEY WORDS: dental caries epidemiology; student training program; health service planning in odontology.
Cirurgies-Dentistas, Coordenadores de Programas do Departamento de Odontologia da Secretaria de Sade. Prefeitura Municipal de Paulnia, Centro Odontolgico Municipal Tel: (19)874-5676
3
63
PEREIRA, A. C. et al.
INTRODUO
Os estgios extramurais nas Faculdades de Odontologia so obrigatrios, de acordo com o curriculum mnimo dos cursos de graduao e esto amparados pela Lei Federal no 6.494 de 07/12/1977, pelo Decreto Federal n 87.497 de 18/08/1982 e
o
jetivos, forma de atuao e os dados de produtividade (Moreira, Tumang & Oliveira, 1985; Moreira & Oliveira, 1987; Moreira & Oliveira, 1988; Moreira, Pereira & Oliveira, 1996; Oliveira, Miranda & Moreira, 1986; Pereira & Moreira, 1992). Porm, nos ltimos anos, observa-se uma mudana no perfil epidemiolgico da cidade de Paulnia e
planejamento de aes em odontologia no Programa PIESE-Paulnia.
MATERIAL E MTODOS
Neste trabalho foram utilizados dados do Centro Odontolgico Municipal de Paulnia, em cujas instalaes funciona o PIESE (Programa Integrado de Educao e Sade Escolar, implementado por graduandos dos 7o e 8o semestres do curso de
pelas resolues n 04 de 03/09/1982

o
e 116 de 25/08/1984 do Conselho Federal de Odontologia (CFO). Em 1975 foi iniciado um programa de integrao docente-assistencial com a participao de estudantes do curso de graduao (7 e 8
o o
OS ESTGIOS EXTRAMURAIS NAS FACULDADES DE ODONTOLOGIA SO OBRIGATRIOS,

DE ACORDO COM O CURRICULUM MNIMO DOS CURSOS DE GRADUAO E ESTO AMPARADOS PELA LEI FEDERAL NO 6.494 DE 07/12/1977, PELO DECRETO FEDERAL NO 87.497 DE 18/08/1982 E PELAS RESOLUES N 04 DE 03/09/1982 E 116 DE 25/08/1984 DO CONSELHO FEDERAL DE
O
odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP. O PIESE trabalha no sistema incremental de atendimento ao escolar. A populao-alvo constituda por crianas matriculadas nas 1a e 3a sries das escolas municipais de Paulnia. So encaminhadas, semanalmente, duas classes (uma de manh e outra tarde), as quais ficam acomodadas em uma sala de aula localizada dentro do COM. A infra-estrutura do Programa conta com dois supervisores dentistas, um THD, sete ACDs, quatro funcionrios para esterilizao, limpeza, recepo e merenda; alm disso, as crianas passam por exames oftalmolgico e peditrico. Semanalmente so encaminhados sete graduandos da FOP-UNICAMP ao PIESE, os quais trabalham a quatro mos em equipamentos standard. O tratamento curativo realizado por quadrante e as atividades preventivas englobam as palestras educativas, educao individual de tcnicas de escovao, aplicao de
semestres) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP, na cidade de Paulnia, Estado de So Paulo, distante 60 km de Piracicaba. Esse programa foi reformulado em 1980 e, posteriormente, em 1983, quando surgiu o Programa Integrado de Educao e Sade Escolar PIESE (Moreira, Tumang & Oliveira, 1985). Em 1985, houve modificaes no equipamento simplificado utilizado e, em 1996, todos os equipamentos foram trocados para standard. Esse programa realizado no Centro Odontolgico Municipal-Paulnia (COM). Cada estudante de odontologia obrigado a cumprir 80 horas por semestre nesses estgios; as equipes so constitudas de sete estagirios por semana, que trabalham auxiliados por ACDs e THDs. Alguns artigos sobre o assunto j foram publicados e neles so analisados os tipos de estgios, os ob-
ODONTOLOGIA (CFO).
isso est acarretando mudanas no planejamento das aes em odontologia em nvel de sade pblica, incluindo o PIESE.
OBJETIVOS
Demonstrar a relao entre o perfil epidemiolgico e as mudanas no
64
selantes ionomricos e aplicao tpica de flor (Moreira & Oliveira, 1987; Moreira & Oliveira, 1988; Moreira, Pereira & Oliveira, 1996; Oliveira, Miranda & Moreira, 1986).
TABEL A 1 ndice CPOD por componentes aos 12 anos, nos anos de 1980, 1994 e 1996 em Paulnia TABELA Ano Componentes Cariado Extrao Indicada Extrado Obturado CPOD 1980* Mdia % 5,5 067,1 0,4 004,9 0,5 1,8 8,2 006,1 021,9 100,0 1994* Mdia % 0,6 20,0 2,4 3,0 80,0 100,0 1996** Mdia % 0,5 023,8 1,6 2,1 076,2 100,0
RESULTADOS
So apresentados, a seguir, os dados referentes ao perfil epidemiolgico da cidade de Paulnia de 1980 a 1996, bem como a planilha do nmero de alguns procedimentos executados.
* Referncia: * Moreira, Pereira & Oliveira, 1996. ** Dados da Secretaria Municipal de Sade Paulnia.
Perfil Epidemiolgico
A Tabela 1 demonstra a queda do ndice CPOD, no perodo compreendido entre 1980 e 1996, e esse ndice teve uma diminuio de 74%. Na Tabela 2 observa-se o percentual de crianas sem necessidade de tratamento, oriundas do PIESE, entre os anos de 1984 e 1996, enquanto a Tabela 3 apresenta o ndice ceo mdio e o percentual de crianas, de trs a cinco anos de idade, com necessidade de tratamento.
TABEL A 2 Percentuais de crianas sem necessidade de tratamento nos anos de 1984, 1987, TABELA 1991, 1994 e 1996, em todas as idades, Paulnia
Percentual
1984 3,6
1987 6,8
Ano 1991 12,9
1994 27,2
1996 27,7
TABELA 3 ndice ceo mdio e percentual com necessidade de tratamento, em relao a crianas * nos anos de 1993, 1994, 1995 e 1996 entre 3 e 5 anos,* Ano ceo ** CNT (%) 1993 03,07 55,22 1994 02,60 35,61 1995 02,24 28,39 1996 02,10 25,63
Dados de Produo
A Tabela 4 apresenta a relao entre o nmero de restauraes e extraes de dentes permanentes e o espao intervalar de tempo entre 1984 e 1996. A Tabela 5 demonstra que houve um padro de atendimento no PIESE, visto a populao-alvo, o sistema de atendimento, e a capacidade produ-
* Crianas das EMEIS (Escolas Municipais de Educao Infantil). ** Percentual de crianas com necessidade de tratamento.
TABELA 4 Nmero de Restauraes e Extraes de dentes permanentes, nos anos de 1984, 1987, 1991, 1994 e 1996, PIESE-Paulnia Ano 1991 3306 46
Procedimento Restauraes Extraes
1984 6250 84
1987 5805 46
1994 879 14
1996 606 9
65
PEREIRA, A. C. et al.
tiva serem semelhantes, no perodo compreendido entre 1984 e 1996.
TABELA 5 Nmero de tratamentos iniciados e completados e relao TI/TC, nos anos de 1984, 1987, 1991, 1994 e 1996, PIESE-Paulnia Tratamentos Iniciado Completado TI/TC (%) * 1984 1452 1326 91,3 1987 1529 1459 95,4 Ano 1991 1280 1106 86,5 1994 1397 1223 87,5 1996 1543 1439 93,2
DISCUSSO
A mudana no perfil epidemiolgico pode ser constatada se verificarmos, na Tabela 1, que o ndice CPOD diminuiu cerca de 74%, variando de 8,2 a 2,1 (12 anos de idade), entre 1980 e 1996, respectivamente. Importante salientar que a cidade de Paulnia j atingiu a meta da Organizao Mundial da Sade (OMS) para o ano 2000, ou seja, CPOD menor ou igual a 3,0, aos 12 anos de idade e caminha a passos largos para atingir a meta para o ano 2010, que recomenda um CPOD menor que 1,0, para a idade citada. Analisou-se os componentes, onde, em 1980, cerca de 67,1% do ndice era composto pelo componente cariado e, em 1996, este percentual situava-se em 23,8%, enquanto o inverso ocorria com o componente obturado, passando de 21,9% (1980) para 76,2% (1996). Os componentes extrao indicada e extrado que juntos somavam 11% do ndice CPOD, em 1980, praticamente so nulos nos anos de 1994 e 1996. Podemos citar, tambm, o aumento no nmero de crianas sem nenhuma necessidade de tratamento no PIESE, passando de 3,6% para 27,7%, entre 1984 e 1996, alm da diminuio do ndice ceo nas crianas das EMEIS (Escolas Municipais de Educao Infantil), e o aumento no
TI/TC=Tratamento Iniciado/Tratamento completado
percentual de crianas sem necessidade de tratamento, passando de 45% para 75%, em apenas quatro anos (1993 a 1996) (Tabela 3). A queda nos ndices de crie dentria, verificados na cidade de Paulnia, est vinculada, principalmente, aos mtodos preventivos implementados em Paulnia, onde destacamos a fluoretao das guas de abastecimento, o aumento na utilizao de dentifrcios fluoretados e os programas preventivos nas EMEIS e nas Escolas Municipais de 1o Grau. Vale destacar que o P IESE foi o primeiro programa odontolgico estruturado, desenvolvido nesta cidade, e as atividades preventivas desenvolvidas pelo programa so: ensino de escovao; profilaxia e aplicao tpica de flor; selantes de fissuras; e palestras sobre educao para a sade em odontologia. Porm, essa mudana do perfil epidemiolgico tem uma estreita relao com o planejamento de servios odontolgicos. Isto facilmente observado na Tabela 4, onde o nmero de restauraes dentrias
e extraes de dentes permanentes, realizadas no PIESE, foi consideravelmente reduzido, entre os anos de 1984 e 1996; no ano de 1980 foram realizadas 6.250 restauraes (incluindo amlgama, resina fotopolimerizvel e resina composta) e 84 extraes dentrias; e no ano de 1996 houve uma diminuio para 606 restauraes (amlgama de prata, restaurao de resina fotopolimerizvel e ionmero de vidro) e somente nove extraes. A diminuio do nmero de extraes de dentes permanentes, verificada principalmente a partir de 1991, ocorreu em razo da implantao do servio de endodontia anexo ao PIESE. Interessante esclarecer que a populao-alvo do PIESE foi a mesma no perodo estudado, crianas de 1a e 3a sries, atendidas em sistema incremental, alm do que o nmero de tratamentos completados foi ligeiramente aumentado, passando de 1.326 em 1984 para 1.429 em 1996. Constata-se, tambm, atravs da Tabela 5, que a relao Tratamento Iniciado/Tratamento Completado
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(TI/TC) foi bastante linear, havendo pequenas variaes no perodo. Diante dessa situao, comeou a ocorrer um aumento do tempo ocioso, sem contudo diminuir o nmero de tratamentos completados, visto haver um menor nmero de procedimentos a serem executados, o que nos encorajou a aumentar a populaoalvo para todas as sries do primeiro grau. Desse modo, duas classes de 1a ou 3a sries so encaminhadas por perodo (manh e tarde), e estas so atendidas de segunda quartafeira, e s quintas e sextas-feiras so encaminhadas somente crianas com necessidade de tratamento, oriundas das 2a ou 4a sries, acompanhadas por uma professora da escola. Esse foi o primeiro passo para um aumento ainda maior da cobertura populacional do programa, baseado nas caractersticas epidemiolgicas vigentes na comunidade pesquisada.
zo de uma diminuio da demanda operacional do PIESE-Paulnia.
PEREIRA, A. C.; MENEGHIM, M. C. & HEBLING,
H., 1995. Extenso Univer-
sitria: produtividade com qualidade. Avaliao do estgio ex-
MOREIRA, B. H. W.; TUMANG, A. J. & OLIVEIRA, S. P ., 1985. Participao de estudantes de odontologia em programas de Integrao Docente-Assistencial. Revista Brasileira de Odontologia, 42(4):30-36. ., MOREIRA, B. H. W. & OLIVEIRA, S. P 1987. Integrao Docente-Assistencial. Anlise dos resultados de um programa. Revista Gacha de Odontologia, 35(4):284-286. MOREIRA, B. H. W. & OLIVEIRA, S. P., 1988. Programa de Integrao Docente-Assistencial. II. Anlise dos resultados de 1985 e 1986. Revista Brasileira de Odontologia, 45(3):24-32. MOREIRA, B. H. W.; PEREIRA, A. C. & OLIVEIRA , S. P., 1996. Avaliao odontolgica do Programa Inte-
tramuro desenvolvido pela FOPUnicamp. Revta Clnica Odontol., 1(2);16-20.
CONCLUSO
Baseado nos dados deste estudo, lcito afirmar que o perfil epidemiolgico estreitamente relacionado com o planejamento de servios odontolgicos. Portanto, graas a uma diminuio dos ndices de crie (ceo e CPOD), bem como a mudana do perfil epidemiolgico, demonstrado principalmente pela diminuio dos percentuais dos componentes dos ndices de crie, surge a possibilidade de um aumento da cobertura populacional, principalmente em ra-
grado de Educao e Sade Escolar (Piese) de Paulnia, SP . Revista de Sade Pblica, 30(3):280-284. OLIVEIRA, S. P .; MIRANDA, V. L. A. & MOREIRA, B. H .W., 1986. Programa Integrado de Educao e Sade Escolar. Revista Gacha de Odontologia, 34(3):254-266. PEREIRA, A. C & MOREIRA, B. H. W., 1992. A utilizao do auxiliar odontolgico para o aumento da produtividade nos servios pblicos. Revista da Associao Paulista de Cirurgies-Dentistas, 46(5):851-854.
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TAVEIRA, M.
ARTIGO
Controle de custos em sade: reduo a qualquer preo ou racionalizao na busca da eficcia? elementos para discusso
Health cost control: reduction at any price or rationalizing toward efficiency? elements for discussion
Maura Taveira1
RESUMO
O texto convida discusso sobre aspectos metodolgicos e prticos relativos aferio dos custos nos servios pblicos de sade. A relevncia do debate deve-se ao momento de crise que atravessamos, em que se convive com a tendncia de crescimento dos gastos na rea da sade, aliada s restries oramentrias do setor pblico. PALAVRAS-CHAVE: custos; racionalidade; eficincia; eficcia; gerncia dos servios pblicos de sade.
ABSTRACT
This article proposes a discussion on the cost of Brazilian public health services, both in its methodological and practical aspects. The author focuses specially on one of todays major contradictions: health
Docente de Planejamento e Programao de Servios, Daps/Ensp/Fiocruz.
1
cost going up and government budgets going down. KEY WORDS: cost; rationalization; efficiency; efficacy; management.
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Controle de Custos em Sade
INTRODUO
O ajuste estrutural, exigncia da nova ordem econmica e social dos anos 90, vem provocando os mais diversos tipos de repercusses, segundo a histria e trajetria dos pases envolvidos. O privilegiamento de cortes nas reas de interesse social temse mostrado como o lado mais polmico do modelo, especialmente no caso dos pases em transio para o desenvolvimento. A meta de reduo de custos a qualquer preo tem colocado os condutores do Sistema de Sade diante de alternativas, s vezes confusas, s vezes equivocadas mesmo. A nova ordem nos traz o imperativo da eficientizao dos meios, sem no entanto responder (pelo menos claramente) a uma questo que lhe tem bvia anterioridade: para atingir que fins? Considerando que a racionalizao econmica dos meios com vistas aos fins s tem consistncia se e quando os fins perseguidos esto claramente definidos, determinando os meios necessrios, pode-se dizer que a distoro hoje observada na rea da sade o fruto natural da lgica contbil que vemse implantando e que tem orientado algumas tentativas desastradas de reorganizao setorial. Segundo esta lgica, ao melhor gestor de servios pblicos de sade deveriam ser atri-
budos, massivamente, conhecimentos prprios da contabilidade, j que os de interesse da sade pblica se tornariam suprfluos, desnecessrios mesmo. A avaliao econmicocontbil no deve, nem pode substituir a avaliao de sade. consenso o aceite quanto ao imperativo da racionalidade dos meios, instrumentalizando a gerncia dos servios pblicos, mas no como traduo simultnea de racionamento. A expectativa de xito, em termos da melhoria dos nveis de sade pblica,
JUSTIFICATIVA
O modelo produtivista que tem norteado as aes no setor sade tem-nos desafiado a tratar os servios como verdadeiras fbricas de consultas, exames e altas hospitalares. Se ouvssemos os usurios, talvez chegssemos concluso de que ao setor falta menos quantidade de servios que capacidade resolutiva dos mesmos. Quanto a esse aspecto, Rovere2 constri uma imagem interessante, quando diz que o setor sade o faz recordar a definio de fantico (fantica a pessoa que quando perde seus objetivos, redobra os esforos). O setor parece fantico porque, de forma precedente definio dos objetivos a atingir, convoca acelerao da marcha. Em conseqncia, o que parecia ser o paradigma da racionalidade, talvez tenha-nos levado irracionalidade burocrtica. Acreditamos que na busca pela
A LGICA QUE DEVE NORTEAR O SISTEMA A DA SADE E NO A LGICA CONTBIL.
requer um novo tratamento aos problemas enfrentados, na perspectiva de uma abordagem em que a eficincia esteja subordinada eficcia,
1
racionalidade setorial (em que a eficincia tica dos meios esteja subordinada eficcia tica dos fins), seja preciso recuperar o sentido do projeto setorial. Quando se tem um projeto possvel estabelecer, mais facilmente, articulaes e negociaes intra-setoriais. E vale lembrar que a negociao entre as partes que compem um processo
rompendo, portanto, com a velha lgica da sobreposio dos meios em relao aos fins e ratificando, de uma vez por todas, que a lgica que deve nortear o Sistema a da sade e no a lgica contbil.
Neste trabalho adotaremos a conveno de entender a eficincia enquanto indicador que informa sobre a relao entre produto final/recursos e a eficcia como indicador que busca aferir o grau com que se atinge objetivos pr-definidos. MARIO ROVERE, mdico argentino, planejador em sade.
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TAVEIRA, M.
produtivo (componentes esses que, s vezes, esto fora de uma organizao), pode provocar variaes, positivas ou negativas, quanto ao valor final dos produtos. Uma abordagem mais moderna de custos (Shank & Govindarajan, 1996) pode nos trazer elementos importantes para a anlise da racionalidade setorial. Nessa perspectiva de trabalho, a gesto estratgica de uma organizao supe a combinao de algumas categorias de anlise: 1 . do posicionamento estratgico no mercado: do ponto de tgico vista empresarial, ao fazer sua opo estratgica, o gestor considera, no mnimo, duas variveis: o custo do produto e sua diferenciao no mercado. Aparentemente, este modelo produtivista tem-nos levado, em maioria, a tentar competir pelo baixo custo; esquecendo que, em sade, o barato costuma sair muito caro. Ver tabela abaixo:
2 . da cadeia de valor: a gesto estratgica de custos exige um enfoque amplo, abarcando, necessariamente, o mbito externo organizao. Porter chamou esta abordagem de anlise da cadeia de valor. A cadeia de valor constituda por um conjunto de atividades criadoras de valor, desde as fontes de matria-prima at a concluso do produto final. Essa abordagem enfatiza a necessidade de considerar o mbito externo a uma organizao: cada organizao tratada no contexto da cadeia global de atividades geradoras de valor, da qual uma delas apenas parte do todo. Esse enfoque supe o conhecimento de todo o processo produtivo, para estabelecer uma avaliao criteriosa quanto adequao dos seus componentes (j que preciso identificar a possibilidade que eles tm de agregar ou retirar valor do produto final),ou seja, o objetivo estabelecer uma caracterizao, de carter qualitativo e quantitativo,
quanto adequao dos componentes, para saber quando e quanto possvel alterar o valor do produto final.3 A transposio deste nvel de anlise para o campo da sade traz elementos relevantes, que devem servir como eixos norteadores na conformao setorial. Aceitando que ningum pode fazer tudo sozinho, que preciso empreender um esforo conjunto, o conceito de rede de servios passa a constituir-se em desafio estratgico. Se a administrao tradicional tem trabalhado a rede como modelo organizacional, a partir da idia de que as grandes empresas precisam manejar produtos relativamente uniformes em lugares totalmente heterogneos (exemplo, rede Mac Donalds), Rovere nos convida a construir uma outra possibilidade para a rea da sade, sob o argumento de que, neste caso, a homogeneizao necessariamente autoritria. uma compactao autoritria da diversidade; portanto, preciso tentar articular heterogeneidades. A rede deve ser trabalhada como elemento interno da concepo de
CUSTO DIFERENCIAO DO PRODUTO ALTO BAIXO ALTA Pode competir (nfase na diferenciao) Ideal Pode competir (nfase no baixo custo) BAIXA Invivel
sistema. O sistema como aparato homogeneizador e a rede, ao contrrio, parte da assuno da heterogeneidade: rede no homogeniza, assume a heterogeneidade e permite imaginar heterogeneidades organizadas (Rovere, 1998).
O processo produtivo de uma organizao se traduz nas funes de produo desenvolvidas e sua determinao til para quantificar o efeito econmico das diretrizes polticas implementadas e analisar as possveis alternativas.
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A idia de rede no nova nas organizaes de sade, no sentido de que a forma natural como j nos articulamos. Partimos de um nvel de rede existente, ainda que no a consideremos suficiente e que precisemos incrementar suas conexes. Se o poder das organizaes est nos seus vnculos, necessrio enriquecer a densidade de suas interconexes ou vnculos setoriais. 3 . dos direcionadores de custo: so constitudos por aqueles elementos capazes de influir, positiva ou negativamente, na determinao do custo final do produto. Sabe-se que, at certo limite, trs fatores tm relao determinante no custo dos produtos: o volume de produo; o aprendizado do processo produtivo (pela reduo das falhas humanas); o nvel de qualidade do produto. O aprofundamento da anlise na gesto estratgica dos custos de uma organizao pode ser feita a partir da seleo de alguns direcionadores estruturais, ou seja, aqueles que refletem escolhas institucionais, tais como: 3.1. a escala de produo: este direcionador informa sobre o grau de integrao horizontal de uma organizao. Transpondo para a rea da sade, pode-se imaginar que para maximizar o investimento na instalao de um certo nmero de
leitos hospitalares, preciso considerar que a operacionalizao dos mesmos implicar determinado custo fixo; e que este custo dever ser compatvel com uma certa produo potencial, de modo a justificar aquela aplicao de recursos. Em suma, o nvel mnimo de complexidade necessrio instalao dos leitos precisa manter uma adequada relao com a produtividade esperada, sob pena de incorrer em ociosidade dos recursos.
Como efeito desta anlise, podese perceber o sentido racionalizador que vem orientando as organizaes e que tem-se manifestado como uma tendncia generalizada em fracionar o escopo, estabelecendo redes integradas. Na rea da sade, possvel ver esse efeito traduzido em trs linhas de tendncias: reduo no tamanho dos hospitais; integrao ambulatorial-hospitalar; criao de centros de examesdiagnstico, conformando redes integradas de ateno sade. 3.2 a complexidade: este um direcionador de custo que propicia a anlise quanto variedade de produtos realizados pela organizao. Em princpio, possvel dizer que quanto maior a variedade de produtos, maiores sero os custos. Isto significa que, do ponto de vista dos custos, melhor reduzir a complexidade. Esta diretriz complementa a anterior e confirma o sentido racional na tendncia observada em fracionar escopo e reduzir a complexidade nas organizaes. Na rea da sade, este aspecto s vem reforar a necessidade urgente de integrao e articulao entre os servios, para torn-los mais custo-efetivos.
SABE-SE QUE, AT CERTO LIMITE,

TRS FATORES TM RELAO DETERMINANTE NO CUSTO DOS PRODUTOS: O VOLUME DE PRODUO; O APRENDIZADO DO PROCESSO PRODUTIVO (PELA REDUO DAS FALHAS HUMANAS) E O NVEL DE QUALIDADE DO PRODUTO.
3.2. o escopo escopo: o objetivo neste caso aferir o grau de integrao vertical da organizao. Seguindo com o exemplo anterior, pode-se supor que na operacionalizao daqueles leitos sero demandados vrios servios complementares (exames de raios X, patologia clnica, ultra-som etc.). preciso considerar que esses servios, por suas vezes, tambm precisam atingir certo nvel de produtividade considerado aceitvel.
SISTEMA DE CUSTOS EM SADE

Diz-se que a definio do melhor Sistema de Informaes Gerenciais
71
TAVEIRA, M.
(SIG) constitui-se em parte inerente e intrnseca ao processo de planejamento, j que a funo precpua do monitoramento da interveno planejada a de oferecer informaes que subsidiem a gesto, identificando ora os fatores que a facilitam, ora aqueles que a restringem. Para cumprir adequadamente esta funo, a tarefa de acompanhamento e controle, prpria do planejamento, pressupe a anlise de uma srie de variveis que se articulam e complementam. Portanto, o processo de identificao e seleo daquelas informaes que se fazem necessrias ao monitoramento da ao deve ser norteado por um objetivo muito claro, qual seja, o de instrumentalizar a ao gerencial. O gestor precisa dispor de informaes que lhe permitam responder a qualquer instante sobre, no mnimo, dois aspectos bsicos do seu processo de conduo: com que eficincia os servios vm sendo operacionalizados em seu estabelecimento e qual o nvel de eficcia atingido pelos mesmos? O avano tecnolgico, os custos crescentes dos servios de ateno sade e a situao de escassez aguda de recursos a que esto submetidos os servios pblicos impem aos seus dirigentes (principais responsveis pela conduo de suas organizaes) procurar assegurar que a utilizao dos recursos existentes ocorra da forma mais racional possvel, aceitando que a efici-
ncia deva constituir-se em um dos objetivos destas organizaes. Isso tem motivado uma importante demanda pela implantao de Sistema de Apurao de Custos (SAC) nas Unidades de Sade, com a clara perspectiva de complementar um determinado elenco de informaes gerenciais necessrias ao processo de tomada de decises. O SAC constitui-se em ferramenta bsica para o conhecimento, acom-
posta oramentria do estabelecimento. Em sntese, constitui-se em instrumento gerencial facilitador para o alcance da eficincia nas organizaes.
METODOLOGIAS PARA APURAO DE CUSTOS EM SADE

Independentemente da metodologia escolhida, a implantao de qualquer sistema de informao sobre custos requer o cumprimento de alguns pr-requisitos bsicos:
O GESTOR PRECISA DISPOR DE INFORMAES

QUE LHE PERMITAM RESPONDER A QUALQUER INSTANTE SOBRE, NO MNIMO, DOIS ASPECTOS BSICOS DO SEU PROCESSO DE CONDUO: COM QUE EFICINCIA OS SERVIOS VM SENDO OPERACIONALIZADOS EM SEU ESTABELECIMENTO E QUAL O NVEL DE EFICCIA ATINGIDO PELOS MESMOS?
1. necessrio estabelecer um diagnstico minucioso a respeito das rotinas administrativas, dos insumos consumidos, da mo-de-obra utilizada, bem como dos produtos intermedirios e finais realizados pela Unidade de Sade. A correlao entre as rotinas de trabalho, os insumos e mo-de-obra utilizados permitir identificar as funes de produo relacionadas a cada um dos produtos definidos. 2. preciso identificar os centros de custo que compem o esta-
panhamento e avaliao sistemtica das despesas e custos das diversas atividades desenvolvidas pelas Unidades de Sade, representando, portanto, uma significativa fonte de informaes para a tomada de deciso na prtica gerencial. Possibilita, por um lado, a identificao de distores na estrutura das despesas e custos da Unidade (propiciando, assim, a introduo de medidas corretivas), e, por outro, subsidia a elaborao da pro-
belecimento, entendendo como tal um determinado espao fsico, onde atua uma equipe de trabalho com tarefas complementares, que consomem recursos diversos para gerar um ou mais produtos com caractersticas afins. Do ponto de vista gerencial, pode ser de interesse tratar a definio dos centros de custo a partir da idia de estabelecer o custeamento por responsabilidade. Para tal, necessrio que
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se estabelea um grupamento das atividades da organizao em centros especficos, para melhor identificar as responsabilidades, a autoridade, as despesas e os objetivos e metas definidos. Neste caso, a Unidade de Sade dever ser desagregada em tantos componentes quantos sejam necessrios ao cumprimento dos objetivos e a cada componente corresponder um responsvel pela sua gerncia. A responsabilidade dever significar tanto a delegao de autoridade para tomar decises, quanto a autonomia para realizar os gastos necessrios. Portanto, os centros de responsabilidade devem ter duas caractersticas bsicas, relacionadas com: o plano das decises e execuo do processo produtivo; o plano das decises e execuo das despesas necessrias. Desta forma, o desempenho individual poder ser aferido tanto em termos da produo realizada, quanto em relao aos gastos efetuados. Uma vez definidos os centros de custo da Unidade de Sade, estes sero classificados em funo das caractersticas dos seus produtos finais. Assim, os centros de custo podem ser grupados em trs grandes blocos: centros de custo final: entendendo como tal, todos aqueles setores que desenvolvem atividades diretamente relacionadas com a consecuo dos objetivos finais da organizao. No caso da sade, aqui se con-
centram todos os servios que prestam ateno direta aos pacientes; tais como os ambulatrios e enfermarias das vrias especialidades mdicas. centros de custo intermedirio: so aqueles que executam atividades complementares s atividades desenvolvidas nos centros de custo final, tais como os servios de apoio diagnstico e teraputico. Em outras situaes, essas atividades poderiam ser consideradas como finais. centros de custo de atividades gerais: estes so setores cu-
modo tal que se possa dispor de registros confiveis e atualizados rotineiramente sobre a rea fsica, a mode-obra utilizada, a rea financeira associada aos insumos consumidos, bem como sobre os produtos realizados, o que permitir identificar o valor acrescido em cada etapa do fluxo de produo dos servios de sade. Com a finalidade de determinar custos a contabilidade, tradicionalmente, tem-se utilizado de dois sistemas bsicos de custeamento de produtos ou servios:
custeamento por ordem de

produo;
A RESPONSABILIDADE DEVER
SIGNIFICAR TANTO A DELEGAO DE AUTORIDADE PARA TOMAR DECISES, QUANTO A AUTONOMIA PARA REALIZAR OS GASTOS NECESSRIOS.
custeamento por processo.

O custeamento por ordem de produo um sistema no qual cada elemento do custo acumulado separadamente, segundo ordens especficas de produo. Enquanto o sistema de custos por processo trata de acumular os custos, considerando uma produo padronizada, portanto, ser aplicvel quelas situaes em que no h interesse em individualizar o custo por unidade de produo, mas sim o custo mdio dos produtos. O custo unitrio ser, assim, determinado a partir da diviso do total das despesas acumuladas num dado processo, durante certo perodo de tempo, pelo nmero de unidades produzidas (resultantes desse processo produtivo), no mesmo perodo. Considerando a complexidade do processo produtivo das organizaes de sade, a opo por um sistema de
jas atividades, caracteristicamente, nem sempre so especficas da rea da sade, tais como almoxarifado, lavanderia, nutrio e diettica, administrao etc. Sua principal funo a de oferecer uma estrutura de apoio que possibilite o adequado desenvolvimento das atividades dos centros de custo final e intermedirio. 3. O terceiro pressuposto bsico para a implantao de um sistema de custos refere-se implementao de alguns ajustes no sistema de informaes da Unidade de Sade, de
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TAVEIRA, M.
custeamento deve ser norteada pela idia de que os custos sero determinados para atender a um uso final especfico. Dessa forma, classicamente os sistemas de custeamento utilizados em sade podem ser classificados em trs grandes grupos (Medici & Marques, 1996). Vale, aqui, uma breve sntese e alguns comentrios:
prprio centro de custo (custo direto) e um outro valor que ser identificado a partir do processo de absoro, conforme sua demanda de trabalho externo, seja de outros centros de custo da Unidade de Sade, seja da rea externa organizao (custo indireto). O somatrio do valor absorvido (custo indireto) com o que gerado pelo prprio centro de custo (custo direto) corresponder ao valor total (custo final) do produto do centro de custo em questo.
sistema de custeio por absoro uma funo bsica de precedncia para a implantao de outros sistemas de custeamento, seja para a identificao do custo por procedimento, ou mesmo para a determinao do custo por patologia. O custo por procedimento assim chamado porque permite estabelecer uma associao direta com um determinado tipo de interveno em sade, seja ela de carter clnico ou cirrgico. Em algumas situaes, esses procedimentos podem ser reconhecidos como produ-
sistema de custeamento por

absoro;

procedimento;

patologia. Sistema de custeamento por absoro O sistema de custos por absoro objetiva identificar centros de custo, aos quais correspondem unidades independentes de produo em um estabelecimento de sade. Para que a produo seja realizada, cada um desses centros de custo recebe insumos vrios: alguns que lhes podem ser diretamente atribuveis, outros oriundos de diferentes centros de custo da prpria Unidade de Sade e, at mesmo, aqueles provenientes de fora do estabelecimento. Nesse sistema, o que se busca identificar quanto cada centro de custo absorve, em valor, de outros centros de custo, ou mesmo da rea externa organizao, para cumprir seu processo produtivo. Desse modo, o produto final gerado em cada centro de custo poder ser expresso por dois componentes distintos: um valor que atribudo ao esforo produtivo do A partir desta lgica de trabalho, pode-se compreender um estabelecimento de sade enquanto um conjunto de centros de custo que se articulam, correlacionam e complementam em funo da necessidade de conformar um determinado processo de produo para a realizao dos servios de sade. Sistema de custeamento por procedimento As experincias de apurao de custos em sade tm conferido ao
CLASSICAMENTE OS SISTEMAS
DE CUSTEAMENTO UTILIZADOS EM SADE PODEM SER CLASSIFICADOS EM TRS GRANDES GRUPOS: SISTEMA DE CUSTEAMENTO POR ABSORO; SISTEMA DE CUSTEAMENTO POR PROCEDIMENTO; E SISTEMA DE CUSTEAMENTO POR PATOLOGIA.
tos finais dos centros de custo definidos. Nesses casos, a apurao dos seus custos torna-se relativamente simples. Esta concepo tem como pr-requisito bvio a necessria identificao e seleo daqueles procedimentos com os quais se vai trabalhar. Uma vez estabelecida esta classificao, dever-se- identificar a funo de produo prpria a cada procedimento definido, atravs do levantamento de todos os seus componentes, com os respectivos insumos necessrios realizao dos produtos finais. Como caracterstica particular, pode-se dizer que esta linha de trabalho traz a possibilidade do desenvolvimento de linhas de investigao a respeito das tecnologias consideradas mais custo-efetivas nas intervenes em sade frente a um problema, dano ou enfermidade pr-definidos.
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Sistema de custeamento por patologia Normalmente, a cada patologia diagnosticada corresponde um conjunto de procedimentos necessrios ao seu tratamento. Portanto, o sistema de custos por patologia, alm de pressupor o conhecimento dos custos por procedimento, requer o correlacionamento de outras informaes. Na verdade, preciso contar com a disponibilidade e a integrao das informaes geradas pelo sistema de custeamento por absoro e por procedimento, uma vez que, ao final, as informaes sero consolidadas a partir de cdigos atribudos s diversas patologias selecionadas. Portanto, o ponto de partida, neste caso, ser a identificao e seleo das patologias, enfermidades ou diagnsticos com os quais se vai trabalhar. Tradicionalmente tem sido utilizado o Cdigo Internacional de Doenas (CID) como base para estabelecer este grupamento. O sistema de custos por patologia traz, de forma inerente sua prpria concepo, uma srie de dificuldades de difcil enfrentamento. Sabe-se que uma mesma patologia pode ter uma infinidade de cursos diversos, em funo de caractersticas intrnsecas a cada paciente portador do problema. Assim, pode-se atribuir a grande variao dos custos para o tratamento de uma mesma patologia a fatores como a idade, a situao nutricional e imunolgica, a
possibilidade de co-morbidades prvias dos pacientes, entre outros. Por esta razo, pode-se dizer que, como tendncia geral, as experincias de levantamento de custos por patologia tm sido reorientadas, no sentido de priorizar a aferio do custo por paciente, em detrimento do custo por diagnstico ou enfermidade. A identificao do custo por paciente feita atravs do acompanhamento do seu trajeto no Sistema de Sade. Portanto, este sistema de custeamento s poder ser implantado se e
nizaes pblicas de sade foi desencadeada no incio da dcada de 80, atravs de um projeto, sob coordenao tcnica do Prof. Adolfo Chorny,4 que objetivava a determinao de custos nos hospitais do Ministrio da Sade (do qual resultou a elaborao do Manual de Apurao de Custos Hospitalares do MS/1984). Este trabalho foi potencializado com a implantao, quase concomitante, de sistema de custos nas Unidades Assistenciais da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, contando com a mesma coordenao e seguindo, portanto, idntica metodologia. Este fato tor-
O SISTEMA DE CUSTOS POR PATOLOGIA TRAZ, DE FORMA INERENTE SUA PRPRIA CONCEPO, UMA SRIE
DE DIFICULDADES DE DIFCIL ENFRENTAMENTO.
nou-se particularmente interessante porque inaugurou, naquele momento, a chance de comparar custos das atividades realizadas em diversas Unidades Assistenciais pblicas. Atualmente, duas razes principais tm recolocado o tema na pauta de debates. Por um lado, o apelo generalizado eficientizao no uso dos
quando houver a disponibilidade de um sistema de informaes padronizado, com a devida consolidao de dados pr-definidos, para todas as Unidades Assistenciais que compem o Sistema de Sade, com seus diferentes escales de complexidade.
recursos na rea da sade pblica, e, por outro, a necessidade de desenvolver instrumentos de auxlio ao gerencial, criando, assim, uma enorme demanda pela implantao de Sistema de Apurao de Custos (SAC) nas Unidades Assistenciais. O xito quanto efetiva implementao do SAC nas Unidades de Sade, talvez possa ser atribudo a uma dinmica de trabalho que estabelece a aplicao, concomitan-
RELATO DE EXPERINCIA
Nossa experincia com a implantao de sistema de custos em orga-
Professor-Titular de Planejamento em Sade, ENSP/FIOCRUZ.
75
TAVEIRA, M.
te, de contedos tericos e prticos ao interior daquelas organizaes. Muitos desses hospitais j dispem do Sistema informatizado (atravs da utilizao de planilhas Excel), o que, naturalmente, tem contribudo, em muito, para conferir agilidade e preciso ao processo de apurao de custos. O carter pblico das organizaes em questo e o uso gerencial atribudo ao Sistema, direcionaram seleo de uma metodologia que suprime a adoo de modelos rigidamente contbeis, que objetivam a identificao dos custos para posterior determinao de margens de lucro e/ou preos de mercado para os respectivos produtos. O mtodo aplicado pressupe uma terminologia e procedimentos que lhe so prprios. Certamente, existem muitos outros termos e conceitos relativos aos diversos mtodos conhecidos para apurao de custos; portanto, vale advertir que a terminologia e os respectivos conceitos aqui empregados podem ser modificados quando relacionados a outros mtodos. Por fim, cabe ressaltar que, em funo de todo o exposto, a metodologia aplicada objetiva a determinao de custo por processo, a partir da utilizao do sistema de custeamento por absoro. Desse modo, pode-se resumir as atividades cumpridas para a implantao do Sistema de Apurao de Custos em oito etapas bsicas:
definio da lista dos centros

de custo que compem a Unidade Assistencial;
O processo de implantao do SAC em uma organizao requer, necessariamente, um certo saneamento administrativo que lhe tem precedncia, uma vez que so utilizadas informaes geradas nos diferentes setores do estabelecimento. Nas diversas experincias referidas, este subproduto gerado pelo SAC, tem-se revelado como uma das facetas enriquecedoras do trabalho. Deste processo tem resultado, no apenas o conhecimento a respeito dos reais mecanismos de funcionamento das organizaes, por parte dos responsveis pelas mesmas, como tambm a conseqente identificao, mais pontual, dos problemas observados. Portanto, este pr-diagnstico administrativo da organizao tem-se mostrado de grande auxlio aos dirigentes, no sentido de corrigir as distores, inevitavelmente, detectadas. Pode-se depreender a potencialidade deste instrumento na prtica gerencial, atravs da apresentao, a ttulo de exemplo, de uma breve sntese de alguns consolidados gerados pelo Sistema. 1. Estrutura da despesa, segundo o tipo de gasto (pessoal, material de consumo e outras despesas correntes). Nos servios pblicos de sade, a despesa com pessoal tem merecido uma ateno muito particular, por duas razes principais:
identificao da mo-de-obra
por centro de custo e alocao das respectivas despesas;
levantamento do material de
consumo utilizado por centro de custo e alocao das despesas correspondentes;
identificao e alocao das outras despesas correntes (servios
O PROCESSO DE IMPLANTAO DO
SAC EM UMA ORGANIZAO REQUER,
NECESSARIAMENTE, UM CERTO
SANEAMENTO ADMINISTRATIVO QUE LHE TEM PRECEDNCIA, UMA VEZ QUE

SO UTILIZADAS INFORMAES GERADAS NOS DIFERENTES SETORES DO ESTABELECIMENTO.
contratados, taxas, impostos etc.) que so atribuveis aos centros de custo definidos;
determinao e quantificao
da(s) unidade(s) de produo por centro de custo;
clculo dos custos diretos por

centro de custo;
clculo dos custos totais por

centro de custo (apropriao dos custos indiretos por absoro);
a primeira, porque pessoal

constitui-se em custo fixo (independe do volume de produo de servios);
anlise dos resultados.
76
e depois, porque o montante

deste tipo de despesa, habitualmente, o maior nestas Unidades Assistenciais. H cerca de dez anos atrs, a segunda maior despesa referia-se a material de consumo; no entanto, hoje esta ordem foi invertida, graas ao fenmeno das terceirizaes. 2. Estrutura da despesa, segundo o tipo de centro de custo. Embora existam lamentveis excees, normalmente so os centros de custo final aqueles que congregam o maior volume de recursos nas Unidades de Sade. Isto compreensvel e espervel mesmo, uma vez que ali concentram-se todos os servios responsveis pelo cumprimento do objetivo-fim do estabelecimento, qual seja, a ateno direta aos pacientes. 3. Relao entre custo unitrio direto (CUD) e custo unitrio total (CUT) dos produtos. No limite, pode-se dizer que o melhor custo apurado aquele em que o custo direto representa o principal percentual em relao ao custo total, ou seja, os custos indiretos devem compor a menor parte do custo final. Isto se torna fcil de compreender se imaginarmos que um procedimento simplificado, quando realizado em Unidade Assistencial complexa, absorver custos indiretos prprios da infra-estrutura de apoio daquele porte de organizao (como a administrao, a portaria, a vigilncia etc.). Por esta razo, fica muito claro que, do ponto de vista
da eficincia, no se justifica realizar atividades simplificadas em hospitais complexos. 4. Anlise da composio dos custos indiretos dos produtos. Uma vez que a lgica de repasse dos custos indiretos tem como base a definio de critrios de aproximao a respeito da apropriao de trabalho que uns centros de custo fizeram dos outros, este tipo de anlise interessante, como forma de verificar a compatibilidade (qualita-
sada nas Unidades Assistenciais pblicas. No caso dos centros de custo intermedirio e sua representao atravs de custos indiretos, o peso relativo varia um pouco conforme a especialidade do hospital, mas, no geral, o Laboratrio de Anlises Clnicas tem apresentado um peso significativo. 5. Correlao entre o custo unitrio total de cada tipo de produto e os respectivos indicadores de produtividade observados. Classicamente, o custo um indi-
OS CENTROS DE CUSTO DA REA

DE INTERNAO TM NO SERVIO DE
cador da eficincia; na verdade a simples traduo da produtividade observada, atravs da sua mensurao em valores monetrios. Assim, at um determinado limite, existe uma relao de inversa proporcionalidade entre a produtividade e o custo unitrio do produto, ou seja, quanto maior a produtividade atingida, menor ser o custo unitrio do produto, at um determinado ponto. No caso dos servios pblicos de sade, isto adquire especial importncia pelas caractersticas acima referidas de que pessoal constitui-se em custo fixo e o maior nas Unidades Assistenciais. 6. Anlise da srie histrica dos custos unitrios diretos e custos unitrios totais dos produtos. A importncia deste tipo de anlise pode ser atribuda a trs razes principais:
NUTRIO E DIETTICA O PRINCIPAL

RESPONSVEL POR CUSTOS INDIRETOS REPASSADOS, DENTRE OS CENTROS DE CUSTO DE ATIVIDADES GERAIS.
tiva e quantitativa) na articulao entre os centros de custo. Normalmente, os centros de custo da rea de internao tm no servio de nutrio e diettica o principal responsvel por custos indiretos repassados, dentre os centros de custo de atividades gerais. A administrao tambm tem sido responsvel por parcelas importantes de custo indireto; em muitos casos, isto se deve a uma estrutura administrativa muito pe-
a primeira, porque possibilita

avaliar a consistncia do prprio
77
TAVEIRA, M.
processo de apurao: com inflao relativamente estvel, grandes oscilaes observadas no custo sugerem problemas no processo, seja por conta de indevidas alocaes de despesas por centro de custo, seja pelo inadequado levantamento da sua produo de servios;
vio pblico. Dizia o professor que as instituies pblicas, em grande parte, so dotadas de um sistema de mediocridade ultra-estvel ( ultra-estvel porque as instituies esto satisfeitas com ele e continuamente o reforam atravs do estabelecimento de um pacto de mediocridade implcito). Esta ultra-estabilidade seria atribuda a um sistema imunolgico muito competente, gerador de anticorpos ferozes, que reagem s mu-
mais, se aceitamos que a realidade caracteristicamente instvel (no nosso caso, talvez ultra-instvel), coerentemente, temos que concluir que a promoo das adequaes necessrias s ter chance de aplicabilidade, enquanto fruto natural de um processo dialtico de avaliaes e reavaliaes das aes desenvolvidas. Assim entendida, a responsabilizao constitui-se em condio sine qua non prtica da gerncia, quando se pretende algum nvel de efetividade. Se aceitamos que problemas complexos demandam respostas complexas, a crise atribuda gesto dos servios pblicos no seria o caso da exceo que confirmaria a regra. Ento, para alm da necessria institucionalizao de um processo de responsabilizao nas instituies pblicas (que contribuiria como imunossupressor ao referido sistema de mediocridade), acreditamos ser fundamental o resgate, tanto tica quanto moralmente, do prprio papel
a segunda, porque permite tirar concluses mais consistentes sobre o real processo de produo (funes de produo) dos servios no hospital e, conseqentemente, possibilita os respectivos ajustes;
a terceira, porque atravs da

avaliao de uma srie histrica, podem ser definidos parmetros de referncia (normas e/ou metas) considerados mais adequados.
A RESPONSABILIZAO CONSTITUI-SE EM CONDIO

SINE QUA NON PRTICA DA GERNCIA,
CONCLUSO
Os gestores das instituies pblicas, h algum tempo, vm identificando dois tipos principais de obstculos, de difcil superao, para o aperfeioamento gerencial nas organizaes. O primeiro, refere-se ao desafio de gerir instituies qualificadas como de baixa responsabilidade. Quanto a este aspecto, o Professor Carlos Matus nos
5
QUANDO SE PRETENDE ALGUM NVEL DE EFETIVIDADE.
danas das prticas de trabalho j institudas. Em suma, um sistema medocre, porm coerente, medida que evita contradies com a gerncia de rotina. certo que quando se pretende imprimir alguma linha racionalizadora ao nosso cotidiano tendencialmente catico, o aspecto da responsabilizao constitui-se em pr-requisito inerente e intrnseco ao processo. Tanto
atribudo a este servio pblico na nova ordem econmica e social. Esta parece ser uma questo relevante, na medida em que determinada e determinante (ou pelo menos, condicionada e condicionante) das prticas de trabalho que se estabelecem. O segundo obstculo a ser superado estaria ligado ao melhor aproveitamento da ateno gerencial, ou seja, identificao do valor dos
alerta para um risco importante e que se pode configurar como obstculo potencialmente crtico ao aperfeioamento gerencial no ser5
Economista chileno, formulador do mtodo de Planejamento Estratgico Situacional (PES), em palestra no Seminrio sobre Planejamento: Tendncias e Perspectivas, realizado na Ensp/Fiocruz, em outubro/94.
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problemas que devem constar da agenda de quem decide. A esta questo, o professor Matus respondeu com dois postulados: i. Todo problema deve ser enfrentado em seu prprio nvel de soluo (pressupondo-se para tanto, a atribuio da necessria competncia) e ii. Ningum deve tomar decises de baixo valor para si (j que estas, tendencialmente, implicariam decises de baixa qualidade). Estes postulados nos remetem a dois pressupostos bsicos para a eficcia gerencial, quais sejam: um Sistema de Sade configurado como de alta responsabilidade e descentralizado, entendendo aqui a centralizao versus descentralizao enquanto um binmio dialtico que no pulveriza o Sistema, mas sim o agiliza, conferindo-lhe transparncia, responsabilidade, acessibilidade, eqidade nas aes desenvolvidas e, principalmente, a possibilidade concreta do efetivo controle social das referidas aes. Por tudo isso, a experincia tem mostrado que, ao gestor, no basta simplesmente dispor de instrumentos para facilitar a conduo da sua organizao. No caso especfico dos custos, preciso saber utiliz-lo atravs, no s da adequada interpretao das informaes oferecidas, como tambm pela promoo de sesses de apresentao e discusso, sistemticas, a respeito dos resultados encontrados. recomendvel que
a democratizao destas informaes tenha um amplo espectro, alcanando at os prprios executores dos servios prestados. A qualidade das informaes geradas pelo Sistema tem uma relao de direta proporcionalidade sua utilizao: quanto mais difundidas e analisadas, tanto mais fidedignas tendero a ser. A tarefa de implantao do SAC nos estabelecimentos pblicos importante, mas no suficiente para o adequado desempenho gerencial. Para tanto, fundamental que o Sis-
de petio e prestao de contas no cotidiano dos servios pblicos, julgamos que pode ser de grande valia empreender esforos no sentido de buscar estabelecer a coincidncia entre os centros de custo definidos e os centros de responsabilidade observados na Unidade Assistencial. A idia norteadora a de envolver, compartilhar e co-responsabilizar, desde os gestores at os executores das aes produzidas nos servios, objetivando, assim, assegurar a prtica do monitoramento permanente das atividades ali realizadas. 2. Quanto ao monitoramen-
A EXPERINCIA TEM MOSTRADO QUE, AO GESTOR, NO BASTA SIMPLESMENTE DISPOR DE INSTRUMENTOS PARA FACILITAR A CONDUO DA SUA ORGANIZAO.
to dos custos custos: para monitorar o SAC, a partir da anlise dos resultados obtidos, atribumos aplicao dos princpios da curva ABC um papel de grande potencialidade. Considerando que a curva ABC uma ferramenta til na promoo do ordenamento de produtos, segundo sua importncia relativa e que pode ser aplicada nos
tema seja alvo de ajustes e reajustes constantes, fruto da necessidade bvia de adaptaes diante das mudanas, cotidianamente, promovidas nas organizaes. Por causa desta necessidade permanente de imprimir aperfeioamentos ao SAC, sugerimos ao debate quatro grandes linhas de proposies, em virtude das demandas gerenciais hoje colocadas. 1. Quanto definio dos centros de custo custo : na perspectiva de institucionalizar procedimentos
casos em que se observa uma grande diversidade de produtos, julgamos que a utilizao desta tcnica no acompanhamento e controle dos custos pode contribuir, racionalizando a ateno gerencial. Neste caso, a idia que orienta a proposta a recomendao aos gestores de que devam dedicar ateno concentrada a poucas atividades, consideradas crticas (portanto, merecedoras de tratamento diferenciado), uma vez que se acredita que o ajuste das mesmas acarretaria maior impacto na melhoria do desempenho da organizao.
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TAVEIRA, M.
Seguindo este princpio, os custos de uma Unidade Assistencial poderiam ser grupados em trs classes:
terminadas) podem ser de grande auxlio. Esta concepo prev no apenas a identificao de uma composio de recursos considerada mais adequada para cumprir um determinado fim, mas enfatiza a importncia de determinar os custos a que corresponderia a referida funo de produo. Neste sentido, esta questo est fortemente articulada que vem a seguir. 4. Quanto determinao dos custos padronizados padronizados: a estimativa do custo padronizado ou normalizado pode ser estabelecida a partir da anlise de dados observados em uma srie histrica, que deve ser submetida ao crivo de experts no assunto, no sentido de se buscar uma avaliao mais precisa e judiciosa quanto composio de recursos considerada mais custo-efetiva ante cada problema de sade pr-definido. Naturalmente, estas estimativas s tm valor por um determinado espao de tempo, uma vez que a composio dos recursos (que determina o custo final de cada produto) muda constantemente, seja qualitativamente (pelo rpido avano tecnolgico na rea da sade), seja quantitativamente (pela variao de preo dos insumos que compem o custo). Portanto, este procedimento precisa ser refeito periodicamente. Julgamos que os ajustes propostos podem contribuir para a superao de obstculos, j cronicamente apontados, ao adequado desempenho gerencial: a responsabilizao
no trato da coisa pblica, a necessria eficientizao dos meios, articulando-os com os fins e a determinao de parmetros de desempenho, fundamentais prtica do planejamento, programao e avaliao dos servios de sade.
Classe A: congregando os custos mais significativos da Unidade e que, por esta razo, devem ser alvo de tratamento privilegiado, motivando procedimentos meticulosos em funo da ateno concentrada por parte da gerncia.
LEONE, G. G., 1983. Custos: um enfoque administrativo. vol. I, 7.ed. Rio de Janeiro: ed. FGV. MEDICI, A. C. & MARQUES, R. M., 1996. Sistema de custos como instrumento de eficincia e qualidade dos servios de sade. Cadernos Fundap, n. 19, So Paulo. MINISTRIO DA SADE (MS), 1988. Manual de Apurao de Custos Hospitalares. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade. ORGANIZAO PANAMERICANA ORGANIZAO MUNDIAL
DA DA
Classe B: concentrando os custos considerados de mdia importncia e que, portanto, justificam vigilncia gerencial moderada.
Classe C: correspondendo a
aqueles custos considerados de menor importncia e que, por isto mesmo, so alvo de pouca ateno gerencial, fazendo jus a procedimentos, os mais expeditos possveis. 3. Quanto reorganizao reorganizao dos recursos que compem os custos: Pode-se dizer, trivialmente, que um sistema de custeamento de produtos pressupe a identificao do processo de produo que os origina e faz a sua traduo simultnea, atravs de valores monetrios. Isto significa dizer que o custo final, seja ele muito alto ou muito baixo, representa na verdade, a inadequada organizao de recursos no processo de produo em questo. Por esta razo, julgamos que a aplicao de metodologias como a instrumentalizao (que objetiva organizar os recursos, da forma mais racional possvel, para o cumprimento de atividades pr-de-
SADE/
SADE (OPS/
OMS), 1994. Sistema de Informacin Gerencial. Washington. PORTER, M. E., 1985. Vantagem Competitiva. Rio de Janeiro: Campus. ROVERE, M., 1998. Redes en Salud. Argentina: Secretaria de Salud Pblica, Rosario. SHANK, J. K. & GOVINDARAJAN, V., 1996. Gesto Estratgica de Custos. Rio de Janeiro: Campus.
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Avaliao da Qualidade em Sade
ARTIGO
Avaliao da qualidade em sade: a contribuio da sociologia da sade para a superao da polarizao entre a viso dos usurios e a perspectiva dos profissionais de sade
Quality assessment in health the contribution of sociology of health to overcome the duality between users and health professionals perspectives
Mauro Serapioni1 RESUMO
A avaliao dos servios de sade deve dotar-se de um enfoque conceitual peculiar, diferente do utilizado para avaliar outros produtos e servios. Nesse contexto, necessrio relacionar diferentes atores com critrios prprios de juzo, porque no possvel basear-se somente na avaliao exclusiva dos profissionais ou dos usurios. Muitos estudiosos concordam que no se pode pr em dvida a opinio do paciente, embora seja discutvel a sua condio de distinguir a boa ou a m qualidade dos aspectos tcnicos do tratamento. Concluindo, recomenda uma abordagem multidimensional da avaliao com a participao dos diversos atores sociais envolvidos no sistema dos servios de sade e a construo de espaos institucionais apropriados para desenvolver atividades de controle da qualidade. PALAVRAS-CHAVE: sociologia da sade; avaliao da qualidade em sade; satisfao dos usurios; auto-avaliao dos profissionais.
ABSTRACT
The assessment of health services should adopt a specific conceptual focus, different from the one used to evaluate other products and services. In this context, it is necessary to relate different actors with specific judgement criteria, because it is not possible to rely exclusively on the assessment of professionals or users. Many experts agree that the patients opinion cannot be doubted, although his capacity to distinguish the quality of technical issues of care may be argued. In
Coordenao do Curso de Especializao em Gesto de Sistemas Locais de Sade Escola de Sade Pblica do Cear Av. Antonio Justa, 3161 Meireles CEP 60165-090 Fortaleza Tel.: (85) 242-1900 Fax: (85) 242-1890 E-mail: mauro@esp.ce.gov.br
1
the conclusion, this study recommends a multidimensional approach to assessment, with the participation of all the social actors involved in the health service system as well as the creation of appropriate institutional forums to develop quality control activities. KEY WORDS: sociology of health; quality assessment in health; consumers satisfaction; professional self-evaluation.
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SERAPIONI, M.
INTRODUO
O interesse pela qualidade, certamente, no um fenmeno novo no mbito dos servios de sade. Procedimentos e mecanismos para garantir e manter a qualidade existem, j h muito tempo, tambm nesse setor. A novidade do movimento contemporneo, segundo Nogueira (1994), de colocar em primeiro plano a opinio do usurio como um aspecto determinante no julgamento da qualidade. Nos ltimos anos, diferentes fatores e tendncias contriburam para aumentar o interesse pela qualidade dos servios de sade. Em primeiro lugar, a crise fiscal do estado social e a necessidade de reduzir as despesas pblicas tm estimulado, sem dvida, um maior interesse pela busca de modalidades mais eficientes de uso dos recursos. A reduo da despesa pblica tem, tambm, aumentado a necessidade de pedir a participao dos cidados na contribuio do pagamento, parcial ou total, das prestaes de sade. Dessa forma, comeou-se a reconhecer a voz dos usurios, financeiramente mais envolvidos no sistema de sade pblica. A necessidade de reduzir as queixas e os procedimentos judiciais encaminhados pelos pacientes insatisfeitos contribuiu, tambm, para o crescimento da ateno a respeito da satisfao dos usurios. E finalmente, a exigncia de recuperar a unidade do paciente depois de sua diviso mente-corpo, produzida pelo grande avano da
medicina especialista e tcnico-cientfica tem contribudo igualmente para o reconhecimento do ponto de vista dos usurios. Da surgiram e se multiplicaram, em contraposio s avaliaes da qualidade realizadas pelos profissionais de sade, numerosas pesquisas e experincias, visando conhecer a satisfao dos pacientes (consumer satisfaction). Este texto visa contribuir, na perspectiva da sociologia da sade (soci-
favorecer o dilogo e a responsabilizao de todas as partes em causa.
OS PRIMEIROS ESTUDOS SOBRE A QUALIDADE: O INTERESSE PELOS USURIOS

A ateno pelo cliente um fenmeno bastante novo no mbito dos servios sociais. O movimento de idias e investigao sobre esse tema pode ser considerado a primeira etapa dos estudos sobre a qualidade dos servios pblicos. Esse movimento surgiu nos anos 60, principalmente nos Estados Unidos e na Gr-Bretanha. Goffman (1969) foi o primeiro a introduzir a categoria de no-pessoa em relao aos pacientes das instituies totais de sade, ou seja, aqueles sujeitos que so tratados em sua presena como se no estivessem presentes (Ardig apud Goffman, 1996). Goffman citava, como exemplo mais comum, os doentes e os velhos dentro das instituies hospitalares. De fato, nos hospitais, muitas vezes, os pacien-
E FINALMENTE, A EXIGNCIA DE
RECUPERAR A UNIDADE DO PACIENTE DEPOIS DE SUA DIVISO MENTE-CORPO, PRODUZIDA PELO GRANDE AVANO DA MEDICINA ESPECIALISTA E TCNICO-CIENTFICA
TEM CONTRIBUDO
IGUALMENTE PARA O RECONHECIMENTO DO PONTO DE VISTA DOS USURIOS.
ology of health), ao debate em curso sobre a avaliao da qualidade dos servios de sade, objetivando focalizar a inadequao e improdutividade da polarizao hoje existente entre as duas lgicas parciais: a autoreferncia do sistema sanitrio e a subjetividade dos usurios. De fato, a abordagem sociolgica a respeito da qualidade visa estabelecer uma ponte em grau de desenvolver intercmbio de comunicao e maior controle de baixo, de maneira a
tes sofrem um processo de despersonalizao, quando so identificados somente pelo nmero do leito ou por suas patologias. Os trabalhos de Etzioni representam, sem dvida, estudos pioneiros nesse setor. Etzioni (1967), depois de haver constatado que a idia de servio pblico deriva diretamente do ideal de que seja justo proporcionar a mxima felicidade ao maior nmero possvel de pessoas, pergunta se as instituies pblicas so realmen-
82
te sensveis s necessidades dos usurios que so os principais beneficirios de suas atividades. Mas, na prtica diria, continua Etzioni: existem algumas caractersticas intrnsecas s organizaes que dificultam o ideal do servio pblico e, algumas vezes, tendem a favorecer a insensibilidade frente aos usurios. Muitos empregados, de fato, so orientados mais para a organizao do que para os usurios. interessante, ainda, mencionar as pesquisas de Blau (1965), realizadas em um servio social nos Estados Unidos, quando identifica duas categorias de assistente social, de acordo com a maneira de atuar em relao aos pacientes. Alguns deles, preocupavam-se mais em resolver o problema do usurio, enquanto que outros eram mais atentos em respeitar os requisitos e os procedimentos necessrios para receber a assistncia. Esta segunda categoria estava mais integrada aos colegas e com a organizao geral. A preocupao de Etzioni (1967) sobre esses estudos era a constatao de que os funcionrios promovidos no mbito da organizao eram aqueles que negligenciavam os interesses dos usurios: ter uma atitude excessivamente favorvel aos clientes e transmitir suas reivindicaes s esferas hierrquicas superiores, pode constituir um elemento negativo e uma experincia desagradvel em muitas organizaes pblicas (Etzioni, 1967).
A sensibilidade da organizao pelo usurio, segundo Etzioni, maior quando h uma relao paritria e quando o cliente pode expressar sua preferncia pessoal: a relao entre empregado e cliente num correio muito impessoal, mas a relao entre o alfaiate e seu cliente muito mais estreita (Etzioni, 1967). Em relao a esse aspecto, Hirschman (1982) afirma que, nas orga-
gncia, difcil para o usurio utilizar a arma da sada (Zani & Serapioni, 1989).
O INTERESSE PELA QUALIDADE DOS SERVIOS

A partir dos anos 80, comea a desenvolver-se um novo setor de estudos e investigao que j no se limita anlise dos custos das atividades no campo da sade, mas presta muita ateno, tambm, ao controle de qualidade e satisfao dos
A PARTIR DOS ANOS 80, COMEA A DESENVOLVER-SE UM NOVO SETOR

DE ESTUDOS E INVESTIGAO QUE J NO SE LIMITA ANLISE DOS CUSTOS DAS ATIVIDADES NO CAMPO DA SADE, MAS PRESTA MUITA ATENO, TAMBM, AO CONTROLE DE QUALIDADE E SATISFAO DOS USURIOS.
usurios. Depois dos trabalhos de Donabedian (1980), considerado o pioneiro dos estudos da qualidade, no mbito dos servios de sade, sobre a qualidade do cuidado mdico, importante mencionar o Relatrio Griffith de 1983 (durante o processo de reviso do Servio de Sade Nacional da Gr-Bretanha), que introduziu pela primeira vez a prxis da avaliao da qualidade dos servios como nova tarefa para os gerentes do National Health Service (Relatrio Griffith apud Ardig, 1997 a):
nizaes privadas, os usurios podem controlar, atravs do poder de exigncia, a qualidade dos servios, e, em caso de insatisfao, podem dirigir-se a outro servio. Essa sada (exit) poderia ser praticada tambm pelos usurios dos servios pblicos, mas somente se existissem outras opes e a capacidade individual de alcan-las. Certamente, no caso dos servios de ateno bsica de sade ou de emer-
Averiguar como o servio desempenhado em nvel local, obtendo experincias e percepes dos pacientes e das comunidades atravs do Conselho de Sade da Comunidade (Community Health Council) e de outros mtodos, includas as pesquisas de mercado e as experincias dos mdicos de famlia e servios de sade comunitria.
Assim, o interesse pela qualidade cresceu muito, sobretudo nos ltimos dez anos. Sem dvida, a crise
83
SERAPIONI, M.
fiscal do Estado Social e a necessidade de diminuir as despesas pblicas tm estimulado um maior interesse sobre a investigao de modalidades mais eficientes e eficazes na utilizao dos recursos. Entre outros fatores, que certamente contriburam para o desenvolvimento da avaliao da qualidade dos servios de sade, temos que mencionar o crescimento das queixas e dos procedimentos judiciais encaminhados pelos pacientes insatisfeitos. Na Gr-Bretanha, Alemanha e Itlia fizeram sensao alguns erros graves, como as transfuses sanguneas infectadas pelo vrus da AIDS ou grandes erros de diagnstico. A revista The Economist divulgou um inqurito sobre um patologista de Birmingham que diagnosticou para quarenta e dois pacientes de cncer o tratamento desnecessrio de quimioterapia, resultando de tal erro mortes prematuras. Segundo o Sindicato de Defesa dos Mdicos Britnicos (Medical Defense Union), as denncias contra as autoridades mdicas por negligncia redobraram em somente dois anos: 19911993.
nado satisfao do usurio, do ponto de vista da sua percepo e das suas expectativas. No caso dos servios, no existe, segundo esses autores, separao entre o momento da produo e da distribuio. A qualidade, portanto, se reduz satisfao do cliente em uma determinada situao. Essa concluso no compartilhada por outros estudiosos da qualidade que operam nos servios de sade; segundo eles, no m-
rapidez na resposta ao requerimento de tratamento etc. Para Donabedian (1980), a busca de uma definio de qualidade nas prestaes de servio em sade, requer a diviso operativa do conceito de prestao em dois aspectos: tcnico e interpessoal. O primeiro, est relacionado aplicao dos conhecimentos e das tecnologias mdicas e de outras disciplinas; o segundo, est baseado na maneira de gerir a interao social e psicolgica entre o paciente e os profissionais.
ENTRE OUTROS FATORES, QUE

CERTAMENTE CONTRIBURAM PARA O DESENVOLVIMENTO DA AVALIAO DA QUALIDADE DOS SERVIOS DE SADE, TEMOS QUE MENCIONAR O CRESCIMENTO DAS QUEIXAS E DOS PROCEDIMENTOS JUDICIAIS ENCAMINHADOS PELOS PACIENTES INSATISFEITOS.
Segundo outros estudos (Movimento Federativo Democrtico, 1992), para a definio do cuidado, possvel considerar, alm das categorias mencionadas por Donabedian, um terceiro aspecto, que poderia ser denominado como nvel de conforto, ou seja, todos os elementos que caracterizam o ambiente de vida, onde se desenvolvem as atividades de sade: leitos, higiene, refeies, servios acessrios, telefone etc. Os conceitos de eficcia, eficincia, aceitabilidade, eqidade, adequao,
bito da avaliao da qualidade, a satisfao do usurio, sem dvida, tem que ser considerada, mas junto a outros elementos, como: a satisfao dos profissionais e a eficcia do cuidado mdico. Para esse fim preciso considerar tambm outros fatores objetivos, como a aceitabilidade, a adequao do processo de diagnstico e da terapia, o comportamento dos mdicos e dos outros profissionais diante dos pacientes, a
assim como a qualidade da relao interpessoal e o nvel de conforto dos servios, esto baseados tambm sobre juzo de valor. Em face dessa realidade, perguntar-se-ia: que atributos da qualidade desejamos priorizar e quem definir a qualidade de um servio? H diferentes grupos interessados nesse problema. Existem diferenas, ainda, entre profissionais de sade de reas geogrficas diferentes, no desempenho das prticas mdicas,
AS DIFICULDADES DE DEFINIR O CONCEITO DE QUALIDADE EM SADE

A qualidade, segundo Eiglier & Langeard (1988), constituda por dois elementos: um objetivo, relacionado aos componentes fsicos do produto, e outro subjetivo, relacio-
84
porque h tambm diferentes estilos de prtica (Robertson, 1995), e no se pode desconhecer, segundo Akerman (1996), as especificidades de cidades, servios e pacientes. De fato, ele destaca a importncia dos fatores culturais na determinao do conceito de qualidade. Para Vuori (1991),
a noo de qualidade varia com o interesse de grupos diferentes (politco de sade, administradores, prestadores de servio e os consumidores) que podem ter diferentes pontos de vista sobre o que constitui alta qualidade ou, pelo menos, podem enfatizar aspectos da qualidade da ateno, diferentemente.
logo Parsons (1965), nos anos 50, que, estudando a relao mdicopaciente, deu muita relevncia aderncia (compliance) do paciente durante o tratamento prescrito pelo mdico. De fato: um paciente insatisfeito escreve Williams (1994) poderia no seguir as prescries mdicas e at no aderir ao tratamento. Por essa razo aumentou o interesse pela opinio dos pacientes.
fissionais e o ambiente fsico das estruturas sanitrias. Todos concordam que no se pode pr em dvida as opinies expressadas pelos pacientes. Para Vuori (1991), de fato, mesmo havendo algumas limitaes na percepo da tcnica dos procedimentos, a satisfao dos pacientes com a prestao recebida um fator importante no resultado final do tratamento. Mas, segundo Hopkins (1990), discutvel se os usurios esto sempre em condio de distinguir a boa ou a m qualidade dos aspectos tcnicos do tratamento. Pode ocorrer o risco dos pacientes serem desviados, na avaliao, pela quantidade de intervenes tcnicas recebidas (Hopkins, 1990). A qualidade o resultado de um conjunto de fatores que o usurio, nem sempre, est em condies de julgar. Podemos ter uma interveno absolutamente ineficaz, mas que satisfaz ao usurio porque a relao entre profissionais e pacientes tem sido positiva, baseada no res-
Donabedian (1989) sugere que a qualidade pode ser definida como o grau de conformidade das atividades teraputicas em relao ao comportamento normativo. Mas, como pode ser definido o conceito normativo nesse contexto? A questo ainda a ser solucionada, ento, a definio de mtodos apropriados para a avaliao da qualidade dos servios em sade, a padronizao e a construo de indicadores especficos que possam traduzir todas as dimenses e os aspectos da qualidade, anteriormente mencionados.
A QUESTO AINDA A SER SOLUCIONADA, ENTO, A DEFINIO DE MTODOS

APROPRIADOS PARA A AVALIAO DA QUALIDADE DOS SERVIOS EM SADE, A PADRONIZAO E A CONSTRUO DE INDICADORES ESPECFICOS QUE POSSAM TRADUZIR TODAS AS DIMENSES E OS ASPECTOS DA QUALIDADE.
Os resultados das pesquisas realizadas nos ltimos dez anos sobre a satisfao dos usurios mostram que quem utiliza os servios valoriza muito a comunicao, as informaes recebidas, a qualidade da relao mdico-paciente (Calnan et al., 1994), a maneira de ser do mdico e do enfermeiro, a capacidade resolutiva do servio (Halal et al., 1994), a continuidade do tratamento por parte dos mesmos pro-
peito e na cordialidade. Wan & Ferrero (1991) afirmam que os indicadores de satisfao nem sempre asseguram que o programa seja capaz de melhorar a qualidade da vida dos pacientes.... Um estudo realizado na Itlia (Uderzo & Cipolla, 1990), por exemplo, evidenciou que a opinio dos pacientes deve ser corretamente avaliada, porque em geral as respostas satisfatrias so elevadas (80%85%), at mesmo
AVALIAO DOS USURIOS VERSUS AUTO-AVALIAO DOS PROFISSIONAIS

Descobrir a importncia da participao dos pacientes no sucesso das terapias foi o mrito do soci-
85
SERAPIONI, M.
quando as expectativas so negativas. importante, sugerem estes autores, avaliar, alm do juzo global, tambm as opinies sobre aspectos especficos, onde a porcentagem freqentemente se reduz. Na mesma direo se colocam as consideraes de Katoka et al. (1997), quando apresentando os resultados de uma pesquisa realizada nos hospitais de So Paulo, recomendam da importncia de comparar as respostas abertas e fechadas do questionrio, pois comum o usurio atribuir uma avaliao alta, na resposta fechada e, na aberta, fazer observaes, com restries e recomendaes sobre o mesmo item (Katoka, 1997). por essas dificuldades que Atkinsons (1993) questiona o tipo de pesquisa geralmente utilizada na avaliao da satisfao dos usurios, pois as opinies positivas e negativas sobre os servios de sade, raramente, so expressas em termo de satisfao ou insatisfao (Atkinson, 1993). A satisfao dos usurios, embora determinante, insuficiente para a avaliao da qualidade dos servios, por diferentes razes: a relao mpar entre pacientes e profissionais, a desigualdade de informao entre eles e a constante presena de esteretipos e preconceitos (Bertin, 1995). Nessa linha, Williams (1994) afirma que a realizao da satisfao pode significar tambm a inexistncia de opinio ou a aceitao do paternalismo mdico.
por essa razo que Donabedian, j em seus trabalhos publicados em 1980, recomendava que a avaliao da qualidade fosse baseada, no s na satisfao dos usurios, mas tambm na satisfao dos profissionais e em fatores objetivos. O juzo da qualidade, portanto, implica o confronto entre diferentes atores. Um papel importante, por exemplo, tem que ser atribudo aos profissionais que atravs de suas experincias podem representar um instrumento til para avaliar a quali-
melhor qualidade da relao com o paciente.... Nessa mesma linha, Schraiber & Nemes (1996) destacam que a avaliao de servios de sade deve dialogar diretamente com a dimenso interna do trabalho, buscando constituir-se em prtica administrativogerencial capaz de reinserir os profissionais nas questes de qualidade dos servios.... A primeira fase da pesquisa avaliativa, porm, caracterizou-se pela rgida diviso entre profissionais de sade e avaliadores externos, limitando dessa maneira qualquer forma de interao entre os dois papis
A SATISFAO DOS USURIOS, EMBORA DETERMINANTE,

INSUFICIENTE PARA A AVALIAO DA QUALIDADE DOS SERVIOS.
e, por isso, a escassa utilizao dos resultados de pesquisas avaliativas no mbito dos servios. Atualmente, segundo Robertson (1995), existem algumas pistas para desenvolver possveis processos de auto-avaliao na prtica profissional dos trabalhadores dos servios sociais e de sade. Existe, por exemplo, o dese-
dade. De fato, como apontam Junqueira & Auge (1996), a qualidade depende de diversos fatores, sobretudo do reconhecimento das necessidades dos funcionrios no desempenho de suas funes. A mesma satisfao dos funcionrios, enquanto clientes internos, determinante para a qualidade dos servios. Por outra parte, a satisfao do profissional, como evidenciou a pesquisa de Halal et al. (1994), realizada nos servios de assistncia primria, est diretamente associada com a
nho do caso particular (single case design), que tem como objetivo verificar a incidncia do tratamento realizado sobre o caso examinado, buscando atravs de observao sobre o caso, a relao entre o resultado obtido e a interveno realizada. Existe tambm uma auto-avaliao, realizada atravs do confronto entre a maneira de trabalhar dos profissionais e os padres estabelecidos pela corporao desses profissionais ou pelos especialistas (peer review).
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ALGUMAS ESTRATGIAS PARA MELHORAR A COMUNICAO ENTRE USURIOS E SISTEMA DOS SERVIOS DE SADE
Pode-se dizer, resumindo, que o controle da qualidade do atendimento em sade tem passado por diferentes fases nos ltimos vinte anos. A) Na primeira fase, quando a avaliao da qualidade levava em considerao somente o lado da oferta dos servios, baseada nos conhecimentos dos profissionais de sade, ela era de conhecimento autoreferencial. Esta avaliao, realizada atravs de indicadores como os Diagnsticos por Grupo Afim (Diagnosis Related Group), visava ao estabelecimento de padro por cada diagnstico e, portanto, racionalizao econmica das atividades dos servios. Entretanto, tratava-se de uma racionalizao somente do lado da oferta, sem levar em conta a satisfao dos usurios. B) A essas experincias tcnicocientficas de controle da qualidade (segundo a viso dos profissionais), com vistas otimizao da oferta dos servios, h seguido uma segunda fase, a partir da metade dos anos 80, caracterizada por aes de denncia e reivindicaes dos usurios e de suas organizaes representativas. As associaes de defesa dos direitos dos doentes comearam tambm a conduzir, embora de forma muito emprica, experincias de avaliao do desempenho dos servios de sade. Essa mudana de enfoque
foi favorecida, tambm, pela crise fiscal dos servios e pelo envolvimento dos usurios no financiamento das prestaes em sade. Assim, os usurios, chamados a participarem diretamente das despesas em sade e dos objetivos de racionalizao da mesma, comearam a expressar seus juzos e a exigirem mudanas das estruturas e da prxis dos servios. Nessa nova perspectiva, atravs do controle da qualidade por parte dos usurios, espera-se poder redi-
a atual fraqueza do sistema sanitrio, que forado a redefinir sua fronteira e a restituir aos sujeitos sociais (mundo da vida cotidiana) o espao anteriormente invadido (Porcu & Barbieri, 1997). Entretanto, atualmente, ainda se observa a tendncia de dar nfase qualidade na viso dos usurios, mais do que desenvolver uma teoria e uma prtica da qualidade mais abrangente. A produo, nos ltimos anos, de um nmero significativo de estudos e pesquisas sobre a avaliao da satisfao dos clientes, na rea da sade, demonstra como
ATUALMENTE, AINDA SE OBSERVA

A TENDNCIA DE DAR NFASE QUALIDADE NA VISO DOS USURIOS, MAIS DO QUE DESENVOLVER UMA TEORIA E UMA PRTICA DA QUALIDADE MAIS ABRANGENTE
ainda vigente uma lgica de contraposio entre consumer satisfation e a qualidade na viso dos profissionais. Embora esta contraposio tenha sido produtiva para focalizar as duas polaridades e para identificar os respectivos limites e potencialidades, no entanto, ela aponta tambm para problemas e dificuldades operacionais, medida que continua acentuando as diferenas entre as
recionar a oferta de servios segundo as necessidades da demanda e relanar a participao dos cidados nos processos de atendimento sade. Essa nova abordagem poderia tambm contribuir, segundo Ardig (1997a), para recompor a fratura dialgica entre o sistema sanitrio e os atores sociais, fratura causada pela tradicional assimetria da relao entre mdico e paciente. Em outras palavras, o reconhecimento do ponto de vista do usurio evidencia
duas qualidades e prope novamente a diviso entre diferentes auto-referncias que, pelo contrrio, teriam que ser recompostas. C) A terceira fase do controle da qualidade visa, portanto, acentuao da prxis da comunicao entre os representantes da oferta e da demanda, para superar a contraposio entre as duas auto-referncias. Embora existam alguns problemas metodolgicos, para integrar a avaliao objetiva dos mdicos e dos en-
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SERAPIONI, M.
fermeiros com a avalio subjetiva dos usurios, necessrio aproximar gradualmente as distncias entre os dois pontos de observao da qualidade. importante, por exemplo, que do lado dos usurios e/ou de seus representantes, sejam avaliados, tambm, os resultados do cuidado mdico no sentido profissional e cientfico. igualmente importante que a avaliao realizada pelos profissionais de sade inclua a compreenso da satisfao dos usurios, enquanto titulares de direitos de cidadania (civis, polticos e sociais). Isso significa introduzir, no sistema de avaliao dos servios, indicadores que possam medir os aspectos que definem a qualidade do cuidado do ponto de vista dos usurios.
Em relao personalizao do cuidado, devem ser considerados desqualificantes os servios e prestaes que, embora vlidos em termo de qualidade tcnico-cientfica, deprimem ou humilham a personalidade do doente. Os indicadores de personalizao/despersonalizao devero portanto medir: i) o direito do doente privacidade, ou seja, ao mximo de intimidade possvel; ii) a qualidade das relaes interpessoais entre profissionais de sade e pacientes; iii) a possibilidade para o doente hospi-
de espaos fsicos adequados, nvel de acesso para os familiares, presena de servios, lanchonete, jornais, telefone etc.), seja o sistema social onde atuem os diferentes atores: nvel de integrao dos diferentes perfis profissionais, presena de pessoal qualificado para orientar os pacientes e seus familiares, tempo de espera dos pacientes para aceder ao servio, presena de alguns mtodos de busca de insatisfao e de queixas dos usurios etc. O direito informao a base para a formao de um autntico consenso do paciente a respeito das intervenes diagnsticas, teraputicas ou cirrgicas. Por isso, o acesso s informaes representa um importante aspecto da qualidade da prestao de servios em sade. Os indicadores do direito informao deveriam medir: i) a acessibilidade do paciente s informaes teis para resolver suas necessidades; ii) a presena de recepcionistas qualifi-
O DIREITO INFORMAO A BASE

PARA A FORMAO DE UM AUTNTICO CONSENSO DO PACIENTE A RESPEITO DAS INTERVENES DIAGNSTICAS, TERAPUTICAS OU CIRRGICAS.
INDICADORES DE QUALIDADE DO PONTO DE VISTA DO USURIO

A este respeito, interessante mencionar a recente reforma do Sistema Sanitrio Italiano (1992) que, com o fim de garantir a constante adequao dos servios de sade s necessidades dos cidados, obrigou a todos os gerentes dos sistemas locais de sade e dos hospitais, a criao de um sistema de indicadores para avaliar os seguintes aspectos que, segundo o prprio Ministrio de Sade, determinam a qualidade da prestao de servios em sade (Ardig, 1997a): 1) personalizao do cuidado, 2) humanizao da prestao e 3) direito informao.
talizado de manter os contatos com pessoas de seu mundo vital. A humanizao est relacionada com os aspectos mais soft ou relacionais do tratamento (Ruta, 1993), tais como o senso de confiana, credibilidade, confiabilidade a respeito do servios e de suas prticas sanitrias. Os indicadores de humanizao deveriam medir se o ambiente dos servios de sade vivvel, considerando, seja o ambiente fsico (presena de meios de transportes para pacientes dentro da estrutura, presena
cados nos diferentes servios de sade; iii) existncia ou no de folhetos informativos sobre as diferentes prestaes fornecidas pelos diversos servios, com localizao, horrios e nmero telefnico para reservar ou pedir informaes; iv) a presena de informaes acerca dos custos das principais prestaes de servio. Nessa perspectiva de interconexo entre os atores sociais e o sistema de sade, interessante tambm mencionar alguns trabalhos que j tomaram essa direo: : a pesquisa
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realizada por Atkinson (1993) no Cear (Brasil), com vistas a identificar, reas de consenso e de possvel mediao entre a perspectiva dos usurios dos servios de sade (lay perspective) e a perspectiva dos profissionais; o estudo de Newton (1996) demonstra como o processo de auditoria mdica pode ampliar o atual modelo mdico para incluir os pontos de vista dos pacientes e de seus principais problemas sociopsicolgicos. Igualmente, Mark Avis (1997) destaca a importncia de considerar a experincia teraputica do paciente como parte integral do processo da auditoria mdica.
tal para a superao seja da autoreferencialidade dos profissionais de sade e seja da tendncia predominantemente remissiva ou reivindicativa dos clientes e de seus representantes. Dentro desses grupos mistos de trabalho, os usurios e seus representantes poderiam pressionar os dirigentes para reorganizar os servios em funo das necessidades dos pacientes. Poderiam, por exemplo, negociar com os profissionais de sa-
de produo-aquisio de prestao de servios fortalecer, sem dvida, a comunicao e a interao e, em ltima anlise, contribuir ainda para remover as insatisfaes dos usurios e dos trabalhadores. Interessantes experincias desse tipo comearam a ser desenvolvidas, nos ltimos anos, em algumas cidades italianas. Em um grande Centro Ortopdico de Bolonha, um centro especializado de relevncia nacional, por exemplo, foi instituda a partir do 1993, um comit misto, composto de dirigentes, organizaes de tu-
A ATUAL ORGANIZAO DO SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL APRESENTA

A GRANDE VANTAGEM DE DISPOR J DE UM RGO COLEGIADO INTEGRADO POR REPRESENTANTES DO GOVERNO, DOS PRESTADORES DE SERVIO, DOS PROFISSIONAIS DE SADE E DOS USURIOS.
tela dos direitos dos doentes e expertos universitrios, que comeou a sua atividade realizando uma ampla investigao sobre a qualidade, envolvendo profissionais do Instituto e mais de 2.000 pacientes egressos do hospital (Ardig, 1997 b). Em outras cidades italianas, as autoridades locais de sade constituram grupos de qualidade formados por funcionrios, representantes dos usurios e especialistas externos, com o fim de humanizar o sistema dos servi-
RUMO CONSTITUIO DE COMISSES MISTAS PARA A AVALIAO DA QUALIDADE

A fase mais avanada do processo de integrao entre os diferentes sujeitos que operam dentro do sistema de sade representada pela criao de comisses mistas, constitudas por usurios, profissionais e outros atores sociais, nas diferentes estruturas de sade (hospitais, consultrios, equipe de Sade da Famlia etc.) e nos diversos distritos. Essas comisses poderiam trabalhar, nos diferentes servios, a identificao e a aferio de indicadores de qualidade de ambos os lados e desenvolver uma abordagem de integrao dos distintos pontos de vista dos profissionais e dos usurios. Esta perspectiva integracionista poderia constituir uma estratgia fundamen-
de a melhoria do acesso dos servios ou tentar controlar as listas de espera, que geralmente representam uma das mais prementes demandas de qualidade por parte dos pacientes. As comisses mistas certamente no acabaro com todos os conflitos e situaes de no consenso entre os portadores de diferentes interesses e direitos, mas a existncia de momentos peridicos de confronto entre os diferentes atores envolvidos no processo
os hospitalares e distritais. Essas experincias pioneiras de controle da qualidade foram multiplicando-se nos ltimos trs anos (Hanau C., 1996). A atual organizao do Sistema nico de Sade no Brasil apresenta a grande vantagem de dispor j de um rgo colegiado integrado por representantes do governo, dos prestadores de servio, dos profissionais de sade e dos usurios. Trata-se dos Conselhos de Sade, institudos para
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SERAPIONI, M.
assegurar a participao da populao no controle do Sistema nico de Sade (SUS). Os conselhos municipais e distritais representam uma grande potencialidade para a experimentao e implantao de comits mistos de avaliao da qualidade do atendimento sade. A criao desses foros da qualidade representaria, tambm, uma estratgia para realizar uma das principais funes dos Conselhos, prevista pela Lei Orgnica da Sade: controlar e fiscalizar a execuo da poltica de sade. Entretanto, para evitar que esses espaos de discusso e de confronto sobre a qualidade se transformem em ritualismos burocrticos ou em reunies exageradamente tcnicas e, ainda pior, em prticas mistificatrias de cobertura das tradicionais assimetrias de poder de negociao entre os diferentes atores (Porcu & Barbieri, 1997), importante favorecer a mudana das modalidades de relaes interpessoais, de maneira a incentivar a comunicao e a empatia entre profissionais e clientes. Para este fim, a criao de comisso mista de avaliao deveria ser acompanhada do desenvolvimento de atividades de auto-reflexo, atualizao e capacitao, tanto dos profissionais, como dos usurios e seus representantes . A experincia dos Conselhos Municipais de Sade, de fato, como demonstram os resultados de algumas pesquisas (Ministrio da Sade, 1994; Secretaria de Sade do Esta-
do de Bahia, 1996; Escola de Sade Pblica do Cear, 1997), ainda no alcana superar a rotina burocrtica e administrativa. Sobre os conselheiros estas pesquisas evidenciam: i) a no suficiente informao para desempenhar seu papel, pois as informaes so concentradas nos tcnicos e no nos representantes dos usurios; ii) a falta de conhecimento de suas atribuies. Por isso, importante assumir como prioridade a capacitao dos conse-
deve dotar-se de um enfoque conceitual peculiar, diferente do utilizado para a avaliao de outros produtos e servios comerciais. Nesse contexto, necessrio relacionar diferentes atores com critrios prprios de juzo, porque no possvel basear-se somente na avaliao exclusiva dos usurios ou dos profissionais. A avaliao da qualidade de um servio requer um processo de multicritrios, que implica o envolvimento de diferentes atores (pacientes, representantes dos usurios,
TAMBM AS ORGANIZAES QUE

REPRESENTAM OS USURIOS DE SERVIOS DEVEM OCUPAR O CENTRO DO PROCESSO DA AVALIAO, POIS NEM SEMPRE OS USURIOS TM A CAPACIDADE DE EXIGIR OS SEUS DIREITOS OU DE JULGAR A QUALIDADE DOS SERVIOS.
profissionais, administradores e especialistas), todos dotados de perspectivas prprias de avaliao. Tambm as organizaes que representam os usurios de servios devem ocupar o centro do processo da avaliao, pois nem sempre os usurios tm a capacidade de exigir os seus direitos ou de julgar a qualidade dos servios. Essa abordagem, que Robertson (1994) define como democrtica,
lheiros de sade de forma a tornar efetiva as suas atuaes e a permitir aos conselhos municipais e distritais exercerem as funes institucionais no mbito dos Sistemas Locais de Sade.
recupera elementos prprios da abordagem cientfica (que define a qualidade de uma interveno em funo de sua correspondncia com os padres estabelecidos pela comunidade cientfica dos profissionais), e da abordagem dos usurios. Em outras palavras, define-se que a avaliao da qualidade, sobretudo nos servios de sade, deve basear-se em um enfoque multidimensional, que compreende: a) a avaliao da satisfao dos usurios; b) a avali-
CONCLUSO
Esta reviso das diferentes abordagens e experincia sobre a qualidade nos permite afirmar que a avaliao dos servios de sade
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ao tcnica do processo de trabalho, pois no possvel pensar em uma qualidade desacompanhada dos processos que determinam o cuidado e a satisfao dos profissionais diretamente envolvidos na relao teraputica; c) a avaliao dos resultados realmente produzidos na populao beneficiria pela interveno. . A constituio de grupos de qualidade dentro dos servios de sade representam um espao apropriado onde usurios, profissionais e outros atores sociais podem confrontar-se, trabalhar para melhorar a organizao do sistema de atendimento em sade e, em ltima anlise, remover as insatisfaes dos cidados.
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AGRADECIMENTOS
O autor agradece o apoio recebido pela equipe de Escola de Sade Pblica (ESP) do Cear e, em especial modo, a colaborao de Zachara Bezerra da rea de Comunicao da ESP e a disponibilidade de Cassia Alencar, Paula Pinheiro, Helna Carvalhdo, Santiago Martins e Nelson Chaar do Centro de Documentao da ESP . O autor agradece, tambm, ao Professor Marcelo Gurgel da Universidade do Cear (UECE), por suas preciosas sugestes, e Professora Lcia Freitas da Universidade Federal do Cear, por sua colaborao edio do texto portugus.
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ENSAIO
Como pensar custo de forma mais abrangente no setor sade

How to think more comprehensively about costs
Leyla Gomes Sancho1

1
Mdica-Sanitarista SMSA-BH/MG
Considerando o trabalho em sade enquanto um conjunto de aes, as quais no guardam homogeneidade no seu modo de produo, seja entre elas ou a uma especificamente, torna-se difcil pensar a construo do denominado Custo Padro. Conseqentemente, para avaliarmos qual seria o valor mais adequado a este custo, deve ser considerado, concomitantemente, outras variveis. Pontuaria, especialmente, a qualidade da ao prestada e a mensurao quantitativa (produtividade). A avaliao de qualidade ainda de difcil percepo pelo conjunto da sociedade, ou seja, o balizamento do nvel de satisfao da populao em relao prestao de servios de sade. Isso ocorre muitas vezes, inclusive, pelo fato dessas aes no apresentarem uma certa normalizao na sua execuo. Nesse sentido, e at parafraseando Donabedian,
um critrio de qualidade do trabalho em servios de sade seria a no su-
presso da individualidade e da especificidade da situao de um caso em favor da norma rgida; nem, inversamente, atribuda uma tal importncia s particularidades que as condies normais previstas no as realizem.
Como pode ser observado, existe um paradoxo nessas colocaes. Entretanto, essas variveis no podem ser desprezadas, devendo, sim, ser balizada a outras formas de aproximao do melhor custo. Tendo-se a possibilidade de acesso s informaes da composio dos custos das aes (ex: diria, hora-cirurgia, consulta mdica etc.) dos estabelecimentos que compem a rede de prestadores de servio ao atendimento dessa populao, de alguma maneira podese, mesmo que de maneira rudimentar e pouco especfica, perceber o processo de produo das mesmas. Vale ressaltar que existem metodologias de apurao e no propriamente de apropriao dos custos, que despersonalizadas no so indicativas do processo. Cientificamente, em relao s metodologias de apropriao de custos, pode-se construir os chamados custos por procedimentos (Accounting Basic Costs) clnicos ou cirrgicos , e
J a avaliao da produtividade, estando atrelada a uma programao de metas e esta, elaborada a partir de parmetros diversificadamente consagrados nos diversos servios, inferir um supervit ou dficit na produo, independente do produtivo e fragmentado modo de produo taylorista comum nos servios de sade. Esse ponto de suma importncia, isto porque o supervit, que tem como bvia conseqncia a diminuio dos custos, poder sugerir, at paradoxalmente, uma possvel deteriorao da qualidade da prestao da ao. J o dficit ocasionar a ociosidade do servio, com um conseqente aumento de custo, que a bem da verdade no determinante de qualidade.
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ENSAIO
estes nos possibilitar um passo maior no conhecimento de como o processo de produo vem-se realizando nos diversos estabelecimentos prestadores de servio, inclusive subsidiando uma efetiva discusso gerencial. Esta, certamente, uma metodologia que pressupe uma relao de causa e efeito. Portanto, quando pensarmos na utilizao desse importante instrumento de planejamento para os processos licitatrios de compra de aes (servio), deveremos ter clareza da possibilidade da apresentao de distintos valores pelos possveis fornecedores, posto que esses estaro atrelados ao processo de trabalho. Nesse sentido, no poderemos nos ater somente no critrio do menor valor apresentado, mas nos ater e pensar, no em um custo padro, mas em uma padronizao do custo, ou seja, uma tentativa de formalizao de protocolos flexveis assistenciais, que associada avaliao da qualidade e da produtividade, nos indicar o melhor custo e este, sim, ser o efetivo balizador da contratao desses servios. Esse processo ser fundamental, tambm, no s para o balizamento dos atuais valores dos procedimentos da tabela SIA/SIH/SUS, como tambm nos auxiliar enquanto mais um indicador na avaliao da qualidade da prestao do servio. Se fizermos uma avaliao, grosso modo, dos atuais valores da tabela,
at mesmo pelo comportamento histrico dos ajustes e pela no utilizao da ferramenta custo na sua consecuo, nos indica possveis distores. Pela nossa pequena experincia, o setor pblico, responsvel pela maioria da prestao das aes ambulatoriais, est percebendo receita inadequada ao seu custeio. At mesmo pela demonstrada vontade poltica de continuidade no processo de descentralizao financeira, atravs da gesto semiplena aos municpios, h indubitavelmente uma premente necessidade neste processo do efetivo conhecimento do real custo das aes e, nesse sentido, faz-se mister pensarmos como alcanaremos este objetivo. Essa colocao pauta-se na percepo de que este ser um trabalho que demandar um razovel tempo e que necessitar de uma equipe multidisciplinar sua consecuo. O tempo expresso como necessrio realizao deste trabalho, decorre ao fato da significativa falta de dados nas instituies para o subsidiar. Quando este existe, o mesmo no contm a necessria especificidade. Outras vezes, o dado para ser gerado depara com concretos empecilhos, tais como: a questo da cultura institucional e seus vcios. A justificativa para a necessidade de uma equipe multidisciplinar est reforada pela observao de que a diversidade de dados a ser trabalhada necessita de um grupo com formao tanto na rea administra-
tiva como na rea assistencial, isto , pressupondo uma discusso de gerncia de custos.
CONCLUSO
Se verdade, ento, que existir uma necessidade de um trabalho cooperado para uma maior agilizao na obteno deste resultado, deverse- ter em mente a existncia de uma efetiva diferena nos valores de custo das aes de sade nas diversas regies macroeconmicas em que essas so produzidas. Nesta medida, seria natural, no mnimo, pensarmos em tabelas macrorregionais. A bem da verdade, a produo desse documento prende-se idia de contribuir no concreto momento de dificuldade oramentria-financeira do financiamento do setor sade que estamos vivenciando.
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RESENHA
Fim de Sculo: ainda manicmios? Maria Ins Assumpo Fernandes, Ianni Rgia Scarcelli & Eliane Silvia Costa (Orgs.) So P aulo: Instituto de P sicologia da Universidade de So P aulo ( I PUSP ), 1999, 208p. Paulo: Psicologia Paulo (I ISBN: 85-86736-02-3
Essa uma indagao que se impe no momento de mudana para uma nova era. Se a histria da psiquiatria de um processo de asilamento, de medicalizao do social, de excluso, de segregao e de normalizao do fenmeno do diferente, o Movimento da Luta Antimanicomial surge em contrapartida como uma construo ativa da utopia Por uma Sociedade Sem Manicmios, na qual a desinstitucionalizao do outro, do desviante aparece como a possibilidade da produo de uma sociedade fundamentada no exerccio pleno da cidadania, na liberdade, na justia social, na convivncia dos diferentes. Essa concepo nos permite abordar o processo de produo do sofrimento mental a partir dos processos desiguais de condies de existncia. O sentido do manicmio amplo e pode ser pensado como o ncleo da questo. Esse termo utilizado como uma metfora da violncia contida em todas as relaes de desigualdade e excluso. nesse contexto que se insere o lanamento do livro Fim de Sculo: ainda manicmios?, resultado do simpsio realizado durante a Semana de Luta Antimanicomial no ano de 1997, organizado pelo Laboratrio de Estudos em Psicanlise e Psicologia Social (LAPSO) do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (USP), Centro Acadmico Iara Iavelberg, Coral Cnico de Sade Mental com o apoio do Frum Paulistano de Sade Mental. Livro instigante que nos remete a inmeras questes e que apontam para algumas preocupaes de estudiosos e pesquisadores que pensam a subjetividade, a excluso, neste contexto de fim de sculo. um convite reflexo da nossa realidade atual sob o prisma da questo antimanicomial. Os textos, nele reunidos, reivindicam cada um, sua maneira, uma forma a enriquecer o que h de essencial no tema; inscrevem-se sob o mesmo pano de fundo a intolerncia com os diferentes, a excluso e a segregao ora explcito, ora implcito. Representam uma importante e consistente contribuio para o Movimento da Luta Antimanicomial e proporcionam o questionamento de relaes sociais e polticas e da subjetividade produzida neste fim de sculo. Todavia vo alm, questionam valores e prticas de saber e de poder, produzindo, como nos diz Adorno, perspectivas nas quais o mundo analogamente se desloque, se estranhe, revelando suas fissuras e fendas, tal como um dia, indigente e deformado(....) Dividido em quatro partes, o livro inicia com uma bela homenagem, proferida pelo professor do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (IPUSP), Joo A. Frayse-Pereira, precursora no Brasil de prticas inovadoras no tratamento dos pacientes psiquitricos: Nise da Silveira. O autor define de forma bastante significativa o Museu de Imagens do Inconsciente como museu vivo, como lugar onde criadores e criaturas podem realizar, sem que saibam como, o mistrio da criao. Na primeira parte, o livro discute a relao entre excluso e cidadania na modernidade, as formas de subjetivao produzidas nesse contexto e o lugar da Luta Antimanicomial. A professora Maria Ins Assumpo Fernades, do IPUSP,
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RESENHA faz uma profunda reflexo sobre a complexidade da questo. Revela uma situao de vulnerabilidade dos protagonistas desse movimento, ao indicar a ambivalncia entre os discursos e prticas: a incorporao de um discurso e a criao de novas modalidades de ao em sade no garantem a extino dos mecanismos de excluso e segregao. Afirma, tambm, que a tarefa de pensar a subjetividade no contexto atual de fim de sculo complexa, pois a luta, hoje, : contra um modelo de desenvolvimento que transformou a subjetividade num processo de individuao ... burocrtica e subordinou a vida s exigncias de uma razo tecnolgica que converte na realidade o sujeito em objeto de si prprio. A importncia do processo da Luta Antimanicomial e a Reforma Psiquitrica Brasileira no enfrentamento do parque asilar, vem sendo objeto de sistemtico estudo do Professor Paulo Amarante, do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ). No seu artigo, procura desvendar o feixe de relaes existentes nesse fenmeno e nos chama a ateno para a complexidade dessa luta, ao destacar quatro campos para a aproximao desse processo: terico-conceitual, tcnico assistencial, jurdico-poltico e sociocultural. Reafirma a importncia de combater a hegemonia hospitalocntrica, e negar a sua legitimao como local de cura ou de tratamento, mas principalmente os poderes e saberes que o legitimam, desde o paradigma clnico at a cultura manicomial, tendo como princpio bsico a ruptura com a tradio cientfica positivista. Esta questo perpassa o texto da professora Olgria Matos, Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas da USP. Questiona a tradio cientfica positivista ao relativisar o conceito de progresso tecnolgico e suas conseqncias: a idia de progresso faz coincidir avanos tecnolgicos e cientficos com os da humanidade enquanto tal, esquecendo as regresses da sociedade. Estas so consideradas acidentes de percursos no rumo a futuro glorioso. Fala-se do progresso obliterando suas vtimas. Tambm merecedora de destaque a segunda parte do livro em que os artigos apresentam uma discusso sobre polticas pblicas, neoliberalismo e movimento antimanicomial na Amrica Latina. Os artigos apresentam temas que, se pudermos generalizar, esto presentes na maioria dos textos deste livro. Os autores apontam para a relao entre a realidade sociopoltica e a construo das subjetividades. Este trecho do Dr. Nacile Daud Jnior, mdico psiquiatra, apresenta de forma exemplar as questes discutidas: O modelo perverso diz respeito a introjeo de componentes ideolgicos da tecnoburocracia e cria uma racionalidade que elimina o senso tico e os sentimentos. Na terceira parte, os autores discutem a formao acadmica e procuram demonstrar e ilustrar que os mecanismos de segregao, produtores de relaes e prticas manicomiais, ocorrem em vrios tipos de instituies. A Professora Maria Helena Souza Patto, do Instituto de Psicologia da USP, faz um exame dos textos que esto na base do movimento antimanicomial, entendendo que esses autores operam uma ruptura radical, que tem no cerne o desvelamento do arbtrio e do compromisso com o disciplinamento instalado no corao das instituies de preveno e cura, a servio de uma ordem social que vai ao encontro dos interesses do capital. Patto, numa leitura crtica da Universidade, coloca-a em um lugar de resistncia, uma resistncia que assuma sobretudo a foram de insistncia em pensar, de reflexo teimosa, que rejeite a burocratizao do espao universitrio e sua administrao segundo critrios universais. Na quarta parte so abordados temas relacionados sade, em uma concepo que tem a cidadania como eixo norteador. Sade entendida de forma ampla, determinada socialmente e, portanto, fruto de polticas de governo que promovam condies adequadas de vida ao conjunto da populao, contrapondo-se orientao neoliberal na qual esta questo pretensamente resolvida pelo mercado um neodarwinismo social que exalta, sem nenhum condicionamento, a sobrevivncia do mais apto e a supremacia do egosmo sobre o bem comum (Berlinguer, 1993:162).
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RESENHA sob este eixo que a proposta antimanicomial, dentro do pressuposto do Sistema nico de Sade (SUS), aparece nos artigos de Isabel Cristina Lopes, Jlio Czar Gidice Maluf e Ianni Regia Scarcelli. Os artigos vo alinhavando uma experincia, em que prtica e teoria constituem-se dialeticamente. Lopes faz uma breve considerao histrica da psiquiatria brasileira, e atravs da experincia dos Centros de Convivncia e Cooperativas (CECCO) aponta para a importncia da experincia na produo da sade e na construo das subjetividades, a produo de sentido requer inscrio subjetiva nesses corpos, requer apropriao da experincia, pressuposto causal do pertencimento. A autora aponta para a importncia da garantir aos portadores de necessidades especiais a retomada da cidadania. Demonstra uma experincia, onde articula arte e trabalho nesta perspectiva. Sob a tica do Estado pblico, o trabalhador passa a ser o agente, um elemento estratgico para a implantao e manuteno do SUS, que preconiza como imprescindvel o estabelecimento do vnculo entre os trabalhadores e a populao, propiciando a cidadania de todos os lados e a necessidade das equipes multiprofissionais para a sustentao do trabalho especfico do setor, com a proposta de construir um conhecimento transdisciplinar que possibilite uma maior aproximao da realidade social. Essas questes nos remetem ao artigo em que Ianni Rgia Scarcelli faz uma reflexo sobre as formas de insero dos trabalhadores em sade mental na implantao da rede substitutiva paulistana. Busca desvendar a grande diversidade de conflitos entre os trabalhadores decorrentes da prtica, tema de sua dissertao de mestrado, apresentada na USP , no ano de 1998. a partir desta busca que a autora aponta que a circulao social das idias que justificam a excluso determinante na constituio da subjetividade e imprime na relao com o outro, o medo do diferente, da loucura. Discute a importncia de lanarmos um olhar cuidadoso nas relaes interpessoais, trazendo o quanto a excluso, se reproduz, cristaliza-se e realimenta a ideologia da normalidade no mbito das relaes interpessoais. este o movimento da maioria dos textos, esta relao do macro e do micro que se retroalimentam. Esta preocupao com os detalhes, com as fissuras, que produzem o todo, e so parte constitutivas do mesmo. Os artigos descrevem uma realidade que, por um lado, resultante de uma atividade humana de movimentos populares, trabalhadores, usurios e familiares dos servios de sade mental , todavia, por outro, pelas condies adversas impostas pela poltica neoliberal, essa realidade pode aparecer como uma resultante que se autonomizou, que muitas vezes escapa ao controle dos sujeitos desta atividade, considerando a universalizao do princpio da lgica da mercadoria na dimenso objetiva e subjetiva. O livro aponta para a inquietao de revelar os mecanismos segregadores e a conseqente violncia decorrente disso. Os artigos caminham na direo de estabelecer estratgias de pensamento para insero social dos indivduos como afirma Fernandes. Sempre na perspectiva de que estas questes excluso, diversidade, divergncia no so naturais, mas histrica e socialmente produzidas, possuindo razes profundas nas relaes de poder constitutivas das relaes humanas e institucionais. A relevncia de debruar-se sobre este tema, hoje dada, considerando o advento das polticas neoliberais, que produzem um processo de aprofundamento nas condies de pobreza e excluso vividas pelas maiorias, em nome e benefcios do mercado, o que resulta na mercantilizao da vida social e na restrio do acesso da grande maioria da populao aos direitos bsicos, gerando, desta forma, um quadro de excluso social. Assim este fim de milnio produz vrias formas de excluso: a desigualdade social, a injustia e o sofrimento subjetivo proveniente desta realidade. Uma realidade onde dimenso da cidadania atrofiada e o nico aspecto da subjetividade que passa, cada vez mais, a ser considerado o de consumidor. Homogeneizando-se os desejos e desqualificando-se qualquer diferena.
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RESENHA
Nessa medida, parece-me que estes princpios de excluso, de opresso podem ser resumidos no conceito de violncia de Marilena Chau (1985), quando a define como converso de uma diferena e de uma assimetria numa relao hierrquica de desigualdade com fins de dominao, de explorao e de opresso, isto , a converso dos diferentes em desiguais e a desigualdade em relao entre superior e inferior. Em segundo lugar, como uma ao que trata um ser humano no como sujeito, mas como coisa. (...) Quando a atividade e a fala de outrem so impedidas ou anuladas h violncia. Desta forma, a violncia nas sociedades capitalistas se explicita por meio de relaes assimtricas e conflitantes, geradoras de tenses e antagonismos. Na medida em que os grupos dominantes legitimam as desigualdades, atravs de coeres fsicas e psicolgicas, instituem um no lugar social, onde os no cidados disputam fragmentos de um espao de expresso inclusive atravs da delinqncia. O custo no plano social, decorrentes deste modelo assistencial iatrognico e segregador, so elevados. Enfim, os textos deste livro nos remetem para a utopia de uma sociedade sem manicmios, com uma ordem social mais justa, todavia destacam um obstculo: o quadro das polticas pblicas no neoliberalismo e na globalizao. importante ressaltar que a importncia deste livro est numa abordagem que desloca os termos como o portador de sofrimento mental percebido, colocando em foco o sentido histrico e poltico do desmanche dos direitos sociais que vem ocorrendo nos tempos atuais. Em todas essas questes h um conjunto de aspectos que desafiam, sem dvida, o interesse de muitos. Estabelecese um novo nvel de anlise, baseado em grande medida na busca da superao da excluso e na construo de um outro lugar social para a loucura, para a diferena, para a diversidade, e para a divergncia. Estes textos podem servir de fonte para todos que se interessam em refletir estas questes, para se aprofundar num pensamento, enfim pode tornar-se referncia no debate contemporneo.
Marisa Fefferman Doutoranda em Psicologia no Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo Pesquisadora do Instituto de Sade Secretria Estadual de Sade de So Paulo
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SINOPSE DE TESES
SOUZA, Waldir da Silva, 1999. Associaes de Usurios e Familiares Frente Implantao da Poltica de Sade Mental no Municpio do Rio de Janeiro (19911997) (Jos Mendes Ribeiro & P aulo Duarte de Carvalho Amarante, orientador es ). Dissertao de Mestrado, Paulo orientadores es). Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. 179p.
A presente dissertao analisa a ao poltica de trs associaes de usurios e familiares, do municpio do Rio de Janeiro, a Sociedade de Servios Gerais para a Integrao pelo Trabalho (SOSINTRA), a Associao de Amigos, Familiares e Doentes Mentais do Brasil (AFDM), e a Associao dos Parentes e Amigos da Colnia Juliano Moreira (APACOJUM), interpretadas enquanto grupo de interesses em uma arena especfica, o Conselho Municipal de Sade (CMS) do Rio de Janeiro. As associaes apresentam, como essncia central, uma ao poltica na qual difundem a construo de identidades democrticas no marco das instituies representativas, com a constituio de formas coletivas de solidariedade e de ajuda mtuas. Representam segmentos sociais que at ento encontravam-se excludos do debate, ou da possibilidade de participar diretamente no processo decisrio sobre a formulao e implementao das polticas pblicas de sade/sade mental, campo este largamente dominado pelo discurso tcnico. Assim, em sua ao poltica, tais grupos buscam influenciar na implementao e execuo das polticas via a participao nas instncias colegiadas definidoras do rumo daquelas. Para isso apresentam propostas e defendem seus interesses, funcionando como inputs para os formuladores das polticas.
S ILVA , Ana Lcia Abraho da, 1999. Reforma dos Servios de Sade: um olhar sobre o Hospital Pblico Regional de Betim (Gasto Wagner de Souza Campos, orientador). Dissertao de Mestrado, Campinas: Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. 182p.
Esta pesquisa tem por objetivo identificar as inovaes no campo gerencial e assistencial ocorridas no Hospital Pblico Regional de Betim, a partir da implantao da proposta de gesto democrtica do trabalho em equipe. Foi desenvolvida na forma de estudo de caso, sendo analisada a experincia e as estratgias utilizadas para a implantao do modelo. O modelo de gesto democrtica do trabalho em equipe apresenta importantes contribuies para a gesto de unidades de sade, embora no d conta de situaes crticas relativas s especificidades dessas organizaes. As principais contribuies do modelo proposto por Gasto Wagner so: introduo de uma dinmica de gesto colegiada; nfase na descentralizao interna, com incentivo comunicao lateral; organograma horizontalizado; nfase na articulao do modo de assistir e gerenciar; modo de trabalho centrado em equipe, com a participao da superviso matricial. Os resultados levantados revelam que a implantao do modelo gerencial, alicerado no colegiado, consegue imprimir importantes mudanas na dinmica organizacional, tanto no mbito da assistncia, como na forma de gerir a unidade, dentre as quais destacamos: descentralizao e autonomia das unidades de produo; gesto colegiada, possibilitando a explicitao dos conflitos internos organizao; aumento da integrao entre os diversos setores do hospital.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 99, set./dez. 1999
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IN S TRUES PARA COLABORADORES INS

ATENO: NO SERO ACEITOS TRABALHOS QUE NO ESTEJAM DE ACORDO COM AS INSTRUES PARA COLABORADORES!!
SADE EM DEBATE Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), publicada quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, distribuda a todos os associados em situao regular com a tesouraria do CEBES. Aceita trabalhos sob forma de artigos, sinopse de teses, eventos e resenhas de livros na rea da sade coletiva que apresentam interesse acadmico, poltico e social. Os textos enviados para publicao so de total e exclusiva responsabilidade dos autores. permitida a reproduo total ou parcial dos artigos desde que se identifique a fonte e a autoria. A publicao dos trabalhos ser condicionada a pareceres dos Membros do Conselho Editorial e do quadro de Conselheiros Ad Hoc. Eventuais sugestes de modificaes da estrutura ou do contedo, por parte da Editoria, sero previamente acordadas com os autores. No sero admitidos acrscimos ou modificaes depois que os trabalhos forem entregues para a composio.
uma sntese dos propsitos, dos mtodos empregados e das principais concluses do trabalho; palavras-chave e key words, mnimo de trs e mximo de cinco palavras, no ultrapassando o total de 700 caracteres (aproximadamente 120 palavras). 4. Artigo propriamente dito. a) as marcaes de notas de rodap e/ou de referncias bibliogrficas no corpo do texto, devero ser sobrescritas. Ex.: municpios1. b) para as palavras ou trechos do texto que so destacados a critrio do autor, utilizar aspas simples. Ex.: estar gerente. c) os autores citados no corpo do texto devero estar todos em caixa alta e baixa (s a primeira letra maiscula). Ex.: Motta, Dussault & Nogueira (1996:87). d) quadros e grficos devero ser apresentados, tambm, em folhas separadas do texto, numerados e titulados corretamente com indicaes das unidades em que se expressem os valores e fontes correspondentes. e) Fotos para ilustrao do artigo devero ser em papel brilhante e em preto e branco, contendo no verso o nome do autor da mesma. 5. Referncias Bibliogrficas devero ser apresentadas no final do artigo observando-se as normas da ABNT (Edif. Central, sala 401 SCS Braslia DF CEP:
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Com mais de trs autores permanece o nome do primeiro e logo aps acrescenta-se et al. Ex.: BERMAN, Silvia; VALLA, Victor; TESTA, Mario; MATUS, Carlos. [altera-se para] BERMAN, Silvia et al. Autor citado, com mais de uma obra prpria, do mesmo ano, seguir o exemplo: (Piaget, 1990:174), (Piaget, 1990a:235), (Piaget, 1990b:43) proceder igualmente tanto no texto quanto nas Referncias Bibliogrficas. No texto, quando citadas duas ou mais obras distintas do autor, simultaneamente: (Piaget, 1980, 1991), (Berhinng, 1976, 1979, 1985)
ARTIGOS
Seqncia de Apresentao do Texto 1. Ttulo em portugus e ttulo em ingls. 2. Folha de apresentao com nome completo do(s) autor(es), endereo, e-mail e no rodap as referncias profissionais. 3. Resumo em portugus e ingls (abstract), em que fique clara
SIGLAS: devero ser estendidas sempre que surgirem pela primeira vez no texto; depois, podese continuar usando somente a sigla correspondente. EX.: A Organizao Mundial da Sade... (1a vez que aparecer) A OMS... (2a vez que aparecer) Para livro: a) nome do autor por extenso; b) data da publicao; c) ttulo da obra em itlico; d) nmero da edio (se no for a primeira); e) local da publicao; f) nome da editora; g) pginas utilizadas. Ex.: B ELTRO , Luiz & Q UIRINO , Newton de Oliveira, 1986. Subsdios para uma Teoria da Comunicao de Massa. So Paulo: Summus. p.214. Ex.: DA MATTA, Roberto, 1991. A Casa e a Rua. Espao, Cidadania, Mulher e Morte no Brasil. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. P ara captulo de livro: Para Ex.: CAMPOS, Gasto Wagner, 1994. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reformas das pessoas o caso da sade. In: CECLIO, Luis Carlos de Oliveira (Org.) Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Hucitec. p.29-88. Onde: Consideraes sobre a arte e a cincia... ( o captulo do livro); e Inventando a Mudana na Sade ( o nome do livro). P ara artigo: Para a) nome do autor por extenso; b) data da publicao c) ttulo do artigo;
d) nome do peridico em itlico; e) nmero do volume; f) nmero do fascculo; g) pginas utilizadas. Ex.: Minayo, Maria Ceclia de Souza, 1991. Abordagem antropolgica para avaliao de polticas sociais. Revista de Sade Pblica, 25(3):233-238. P ara tese: Para Ex.: URIBE RIVERA, Francisco Javier, 1991. O Agir Comunicativo e a Planificao Estratgica no Setor Social (e Sanitrio): um contraponto terico. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Onde: O Agir Comunicativo e a Planificao... ( o nome da tese).
2. Devero ser apresentados em trs vias. 3. Devem ser enviados com uma pgina de rosto, onde constar ttulo completo, nome do(s) autor(es) com endereo completo, telefone, fax e e-mail de todos os autores. 4. O disquete ser solicitado pela Secretaria Executiva aps a aprovao para publicao do artigo encaminhado. Aceitaremos textos no programa Word for Windows 7.0 em disquete 3.5. 5. Os grficos e/ou tabelas devero ser apresentadas em arquivo separado, no mesmo disquete.
TESES
Dissertaes e teses defendidas nas principais instituies de psgraduao na rea da Sade Pblica/Coletiva, informando ttulo, autor e endereo completo da instituio que examinou o trabalho (observar Revista Sade em Debate no 49/50).
EXTENSO DO TEXTO
O artigo propriamente dito deve conter at 15 laudas. Obs.: 1 lauda tem 1400 caracteres, portanto a cada 20 linhas de 70 caracteres resulta em 1 lauda. Na carta de apresentao do artigo, o(s) autor(es) deve mencionar o n de laudas do referido.
o
RESENHAS
Sero aceitas resenhas de livros de interesse da rea da Sade Coletiva e Sade Pblica, a critrio da Comisso Editorial. Devem conter at trs laudas (1 pgina de revista). Devem dar uma noo do contedo da obra, de seus pressupostos tericos e do pblico a que se dirige. OBS.: para outras sees que no constem nestas instrues, favor considerar as pginas 04-06 da Revista Sade em Debate, no 52.
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Luis Cordoni Jr. (PR)

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Sistema de Avaliao e Qualificao de Publicaes da CAPES: Circulao: Nacional Categoria: A

RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104

A priorizao da famlia nas polticas de sade

A descentralizao e a autonomia na perspectiva das organizaes

ENSAIO 30 Como pensar custo de forma mais abrangente no setor sade

Algumas consideraes sobre o controle social no SUS: usurios ou consumidores?

RESENHA Fim de sculo: ainda manicmios?

Avaliao e planejamento local: perspectivas gerenciais no mbito dos distritos sanitrios

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999

HOMENAGEM ANA ITO

cu embaado por espessas nuvens, o silncio da

dor, a separao dolorida, a chuva misturada s

A priorizao da famlia nas polticas de sade

Eymard Mouro Vasconcelos1

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999

A Priorizao da Famlia nas Polticas de Sade

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999

PARA MUITOS INTELECTUAIS

RESISTNCIA E VALORIZAO DA FAMLIA

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999

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A VALORIZAO DA FAMLIA, TO FORTE NAS CLASSES POPULARES, RESULTADO

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999

cia importante com sua tradio de visitas domiciliares, apesar de seu

NA DCADA DE 80, O CRESCIMENTO DOS

MOVIMENTO NACIONAL DE MENINAS E MENINOS DE RUA, BEM COMO AS

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999

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EM DECORRNCIA DESSAS DESCONFIANAS, NEGA-SE O

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SERVIOS COMUNITRIOS DE APOIO PSICOSSOCIAL E CULTURAL A FAMLIAS

EM MUITOS MUNICPIOS BRASILEIROS, SERVIOS LOCAIS DE SADE, ESCOLAS E

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OS SERVIOS PBLICOS COMUNITRIOS,

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O PROGRAMA SADE DA FAMLIA DO MINISTRIO DA SADE (MS)

O MAIOR DESAFIO DAR VIDA

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NO FINAL DA DCADA DE 70,

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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999

A Priorizao da Famlia nas Polticas de Sade

O MINISTRIO DA SADE, EM 1993,

PROGRAMA SADE DA FAMLIA.

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O PROGRAMA SADE DA FAMLIA TEM-SE EXPANDIDO, PRINCIPALMENTE,

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999

A Priorizao da Famlia nas Polticas de Sade

S. M. (Org.) Famlia Bra-

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. 6-19, set./dez. 1999