ESTADO ACTUAL DE LA SALUD EN VENEZUELA

Dr. Claudio Aoun Soulie Presidente Academia Nacional de Medicina Noviembre 2010

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Resumen . Introduccin .. . Poblacin: . Natalidad: . Material y mtodo:.. Indicadores demogrficos: Indicadores socioeconmicos: Indicadores de mortalidad:.. Indicadores de morbilidad . Indicadores de recursos, acceso y cobertura:.. Formacin universitaria:.. Algunos aspectos de Prevencin:.. Mortalidad general: ... .. Homicidios: Enfermedades cardiovasculares:. Accidentes cerebro vasculares:. Diabetes Mellitus:.. Cncer: Accidentes viales: Quemaduras: . Accidentes en nios y adolescentes:.

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Mortalidad materna:. Mortalidad infantil:.. Ortopedia infantil: Diarreas:. Enfermedades infecciosas y parasitarias: Gripe:. Enfermedades emergentes y reemergentes: Malaria:.. Dengue:... Enfermedad de chagas:. Tuberculosis:.. Sida: . Parotiditis:.. Conceptos bsicos sobre Pobreza y Desnutricin.. Recomendaciones:.. Referencias:.

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ESTADO ACTUAL DE LA SALUD EN VENEZUELA Dr. Claudio Aoun Soulie Presidente Academia Nacional de Medicina RESUMEN: Se presenta una sntesis sobre la situacin de la salud en la Venezuela de predominio rural, en las dcadas de 1.920-30 y 40; en la cual un porcentaje de la poblacin era diezmada por diversas endemias que ocasionaban una muerte prematura de ciudadanos en una amplia zona del territorio nacional. Es as como un brillante mdico venezolano, el Dr. Arnoldo Gabaldn, forma un equipo notable de sanitaristas, ingenieros y trabajadores, realizan una extraordinaria labor al eliminar la malaria, la enfermedad de chagas, la bilharzia, la fiebre amarilla y confinarlas en reas muy definidas y controladas; igualmente otro excelente galeno el Dr. Jos Ignacio Bald, logra una disminucin notoria de la tuberculosis en toda la geografa del pas. A raz de esas campaas sanitarias, la expectativa de vida del venezolano pasa de 34 aos en 1.926 a 76.8 aos en la actualidad. La poblacin rural migra hacia las capitales, especialmente Caracas, Valencia y Maracaibo crendose cinturones marginales con una muy alta densidad de pobreza de donde surgen una serie de desajustes sociales. Se crea una infraestructura hospitalaria, que al aumentar la expectativa de vida, tiene que hacer frente a una serie de patologas como son los problemas cardiovasculares, el cncer, la diabetes, las nefropatas, procesos mentales, nuevas enfermedades como el Sida, Alhzaimer y actualmente enfermedades reemergentes como el dengue, el paludismo y agresiones de tipo externo como son los homicidios y los accidentes de trnsito. Se comentan una serie de novedades en la formacin de nuevas escuelas de medicina con patrones diferentes a la formacin tradicional del mdico venezolano, se presentan cifras de mortalidad y la incidencia de las principales causas de mortalidad en el pas, con el objeto de luego de su anlisis se puedan formular las mejores sugerencias para su prevencin y tratamiento. Palabra clave: alerta sobre algunos aspectos mdicos Mortalidad y Morbilidad en Venezuela.
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CURRENT STATE OF HEALTH IN VENEZUELA Dr. Claudio Aoun Soulie President National Academy of Medicine SUMMARY A synthesis on the health situation in the Venezuela of rural predominance, in Which a porcentaje of the population was decimated by various epidemics that underlay a premature death of citizens in a broad zone of the national territory during the 1920-1930 and 1940. As well as a brilliant Venezuelan, Dr. Arnoldo Gabaldn, a remarkable team of public health, engineers and workers, made extraordinary efforts to eliminate malaria, chagas disease, the bilharzia, yellow fever and confine them in very defined and controlled areas; also other excellent Profeessoir Dr. Jos Ignacio Baldo, archived a noticeable reduction of tuberculosis in the geography of the country. Following these health campaigns, the life expectancy of the Venezuelan spends 34 years 1.926 to snowiest years today. The rural population migrates to capitals particulary Caracas, Valencia, Maracaibo creating marginal belt with a very high density of poverty from which emerge a number of social imbalances. Creates a hospital infrastructure, wich increases the life expectancy has to deal with a number of pathologies such as cardiovascular problems, cncer, diabetes, kidney and mental illness, new diseases as AIDS, Alzhaimer and now reemerging diseases as dengue, malaria and external causes such as homicides and traffic type attacks. A discussion of a number of developments in the formation of new medical schools with differences to the traditional training of the country, are presented; In base of this analysis we formulate the best suggestions for prevention and treatment. Key Words: Alert medical aspects mortality and morbidity in Venezuela

ESTADO ACTUAL DE LA SALUD EN VENEZUELA Dr. Claudio Aoun Soulie Presidente Academia Nacional de Medicina

Introduccin: En Venezuela se realiz el V Censo general de la poblacin en el ao 1926, la cual apenas superaba los tres millones de habitantes (3.026.878)1, la expectativa de vida era de 34 aos1, en el perodo transcurrido hasta el presente la poblacin ha aumentado mas de nueve veces y medio, en ese lapso los mdicos sanitaristas integraron un brillante equipo que contribuy a hacer habitable una enorme porcin del pas, al eliminar en esas reas la malaria, la enfermedad de chagas, la bilharzia, la fiebre amarilla entre otras, y disminuir notablemente la tuberculosis que quedaron confinadas a focos muy definidos y controlados; la poblacin rural migr hacia las ciudades capitales especialmente Caracas aumentando en mas de 120% la expectativa de vida 76.8 aos, se logr establecer una red hospitalaria y se fue creando una distribucin de agua potable y servidas, se iniciaron campaas de vacunaciones masivas; sin embargo el auge poblacional del medio rural al urbano crea un gran hacinamiento de personas pobres los llamados cinturones marginales, cuna de una serie de desajustes sociales, de graves consecuencias. Se toma una medida negativa por las autoridades como es el desmantelamiento de la Direccin de Malariologa y Saneamiento Ambiental, lo que conlleva al renacer de una serie de patologas que se encontraban controladas. Aparece una enfermedad no conocida como es el HIV en la dcada de 1980. Al aumentar el promedio de vida de los venezolanos surgen las enfermedades crnicas, con su caudal de morbimortalidad, como son las patologas cardiovasculares, la diabetes, el cncer, procesos mentales, las nefropatas; surgen patologas nuevas como el Sida y se presenta la enfermedad de Alzheimer. Los accidentes de trnsito se convierten en un grave problema de salud pblica por su elevada tasa de morbilidad, incapacidad y muerte, de la cual es

responsable en 90% la velocidad, la imprudencia, la inmadurez, el alcohol y las drogas, a lo que se agrega el no cumplimiento de la ley por los ciudadanos y las autoridades. Poblacin: La poblacin estimada de Venezuela para el 2.010 es de 28.833.845 habitantes2 de los cuales 14.456.287 (50,14) son hombres y 14.377.558 (49.86%) son mujeres, observndose que el mayor nmero de habitantes se encuentra en los grupos de edades menores de 35 aos. La base de la Pirmide Poblacional de Venezuela2, se est estrechando, ya que los grupos de edades entre 0 y 24 aos, tienen aproximadamente la misma anchura. Esto es, producto del proceso de transicin demogrfica que vive el pas desde los aos 60 y que se ha ido acentuando en los ltimos tiempos. Una transformacin de este tipo, solo es el producto del descenso acelerado de la fecundidad. Tambin se observa el incremento de la poblacin de 15 aos y ms, indicando un aumento de la poblacin en la edad econmicamente activa (PEA)2. Este proceso donde la poblacin econmicamente Activa supera a la Inactiva se conoce como bono demogrfico (2.008 hasta 2.030). Dicho proceso de transicin demogrfica produce un aumento acelerado de la poblacin de adultos mayores (60 y ms) El Fondo para la Poblacin de las Naciones Unidas, considera que entre los aos 2.040 y 2.050 el 25%2 o sea un cuarto de la poblacin venezolana estar integrada por adultos mayores. Para el sector salud esto es de vital importancia, ya que un adulto mayor acude un promedio de tres veces ms al mdico que las personas en otras edades; las enfermedades en este grupo de edad por lo general son crnicas y requieren de tratamiento de por vida, superando en gran medida el costo de las enfermedades infecciosas. Esto traer como consecuencia, que en el futuro los costos en el sistema de salud sern mayores. Los mdicos que atienden a la poblacin del pas ascienden a 231/100.000 hab., basado en los habitantes de Venezuela que ascienden a 28.000.000 y los 65.000 mdicos existentes3 En relacin al producto interno bruto y salud el total del PIB es de 4.70, correspondiendo al sector pblico 2.02% y al privado 2.68%3 Cobertura de salud para 1.997: 65 asegurados, no existiendo seguro universal del mismo. Expectativa de vida 76.8 aos.
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Natalidad: La tasa de natalidad en Venezuela2 ha tenido una tendencia al descenso en el perodo estudiado (1.990-2.007)2; se observa que en el ao 1.990, la tasa de natalidad fue de 29,4 por 1.000 habitantes, disminuy en el 2.007 a 21,5 por 1.000 habitantes. La tasa ms alta se observ en el ao 1.991 (29,7 por 1.000 habitantes) y la ms baja en el ao 2.002 (19,6 por 1.000 habitantes). Segn la ecuacin de la recta, si las condiciones se mantienen igual, la tasa de natalidad disminuir cada ao -0,433 por 1.000 habitantes. Anlisis de los indicadores: La publicacin de la Oficina Sanitaria Panamericana de los Indicadores Bsicos, en su descripcin: Situacin de salud en las Amricas 2.0073, nos ha inducido a seleccionar un grupo de pases para hacer estudios comparativos con el fin de elaborar ideas en funcin al conocimiento de nuestra realidad, que nos permitira en el corto, mediano y largo plazo sealarnos las posibles recomendaciones. En junio de 2.007 se lanz la Agenda de Salud para las Amricas 2.008-2.017, preparada por los Ministerios y Secretaras de Salud de las Amricas. Ello revela el compromiso del conjunto de las naciones de la regin empeadas en la salud y el desarrollo. Material y Mtodo: Decidimos seleccionar primero los pases de la Subregin Andina de la cual formamos parte, nos pareci conveniente tomar los datos de los grandes pases Brasil, Mxico y Argentina, y el mayor de la regin Estados Unidos del Norte3 y adems el monto o promedio de la regin. Hay cinco tipos de indicadores a saber: 1. Demogrficos, 2. Socioeconmicos, 3. De mortalidad 4, De morbilidad, y 5, De recursos, acceso y cobertura, hacen un total de 57. Indicadores Demogrficos Se destaca el hecho de que en la regin existan 911 M de habitantes. Todas las cifras corresponden a 2.0073. La mortalidad cruda es por cada 1.000 habitantes, tiene un promedio de 17,5, nosotros tenemos 21,4 que es la ms alta de todos los pases estudiados. La mortalidad cruda por 1.000 habitantes es en la regin 6,8 y en Venezuela 5,1 siendo la ms baja Mxico 4,8. El crecimiento anual en la regin da un promedio de 1,7 igual al nuestro, pero la tasa de reemplazo est en 2, por tanto la poblacin podr aumentar por inmigracin y no por crecimiento vegetativo. La razn de dependencia por porcentaje, son los menores de 15 aos y mayores de 64 aos, el promedio de la regin es de 53,1 y estamos en 72,8 una de las ms alta. Consultamos las
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estadsticas de la CEPAL para el ao 2.000 dan 62,1 y para el 2.010 53,6. En la expectativa de vida estamos por encima del promedio de la regin 75,3 y nosotros en 76,8 aos, la cifra tambin es distinta de la CEPAL que da 73,3 (2.005-10) Indicadores socioeconmicos En alfabetizacin4 (1.999) reportan la Argentina primero con 92.2% y luego nosotros 93.0. En la ingesta de caloras (2.005) por cpita/ao el promedio de la regin es 3.223, Brasil est en 3.244 y nosotros 2.509. El Ingreso Nacional Bruto por cpita (2.005) dio un promedio en dlares americanos de 19.029 al valor corriente y para la Amrica Latina y el Caribe 4.164. De nuestros pases el ms alto fue Mxico 7.310 y Venezuela 4.820. El crecimiento medio anual del PBl (2.004-2.005) en PC da de promedio 3,8, para Amrica Latina y el Caribe 4,1 y Venezuela 9,3 junto con la Repblica Dominicana son los ms altos. El porcentaje de la poblacin por debajo de la lnea de la pobreza (pobreza crtica) (1.998-2.004), el ms alto fue Bolivia 23,2 y luego nosotros con 18,5%. La razn de ingreso (1.998-2.004) del 20% superior con el 20% inferior (1.998-2.004), no hay promedios, el ms alto es Bolivia 42,0, nosotros estamos en 15.8. En materia de disponibilidad de agua potable (2.004) son: de 20 litros de agua por persona al da a una distancia no mayor de 1 kilmetro, el promedio regional es 94%, para Latino Amrica de 90%. Venezuela tiene 83%. Se consideran fuentes mejoradas: conexin con los hogares, fuente de agua pblica, pozo, pozo enclavado cubierto, fuente protegida, recoleccin de agua de lluvia y las no mejoradas son: pozo no cubierto, fuente no cubierta, ro o estanque, agua suministrada por vendedores, agua embotellada, agua de camin cisterna. Est clasificado en total, urbana y rural. En instalaciones mejoradas de saneamiento (2.004) para la regin es de 85%, para Latinoamrica 76% y Venezuela 69%, citamos el total, est reportado total, urbano y rural. Indicadores de mortalidad La mortalidad materna se la considera por 100 000 nacidos vivos4. El promedio de la regin es 62,4 (2.007), el ms bajo de Canad 5,9(.2004). En nuestros pases es alta y est asociada a la baja asistencia a la consulta
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prenatal y la atencin obsttrica propiamente. Brasil 76,1 (2.004), Argentina 39,2 (2.006) y Venezuela 59,9 (2.005). Es evidente que representa un problema real. La mortalidad infantil tambin por 1.000 nacidos vivos. El promedio de la regin es 17,7 (2.007), la ms baja Canad 5,3 (2.004) y Venezuela 15,5 (2.005). Luego la mortalidad infantil en menores de 5 aos, el ao vara con cada pas. El promedio de la regin 22,4, y en Venezuela 22,3, tambin en Canad es la ms baja 5,9. Hay dos grupos importantes en los menores de cinco aos EDA enfermedad diarreica aguda e IRA infeccin respiratoria aguda. En EDA el promedio es 3,6, siendo la ms baja Estados Unidos 0,1; el de Venezuela es uno de los ms altos de la regin 9,4, mayor 1,4 que el 2.006. Estas enfermedades son producidas por falta de agua potable, esto es una clara seal de alarma. En IRA la ms baja es Trinidad y Tobago 0,9, la ms alta Guatemala 30,7, Venezuela tiene 6,8. Homicidios por 100.000 habitantes (2.000-04), el promedio de la regin es 17,7, el ms alto es Colombia con 79,7 y el ms bajo Jamaica 0,2, Venezuela tiene 34,5, que es el segundo de la regin. Suicidios (2.000-2.004) el promedio de la regin es 7,7 por 100.000 habitantes, el ms alto es Estados Unidos de Norte Amrica 10,7 y el ms bajo Per con 1,7, Venezuela est por debajo del promedio 5,5. Accidentes de trnsito (2.000-2.004) lo denominan accidentes por transporte terrestre, el promedio de la regin es 16.8 el ms alto Venezuela 24,3 y el ms bajo Argentina 10,1. Accidentes de causa mal definida o ignorada (2.004) expresado en %. El promedio de la regin es 5,8, el ms bajo 0,8 Venezuela y el ms Alto Bolivia 45,0. Subregistro de mortalidad en %, (2.000-2.004) el promedio de la regin es 14,2 el ms bajo Mxico y el ms alto Bolivia 67,3. Venezuela tiene 10,8. Mortalidad General (2.000 2.004) por 100.000 habitantes, el promedio de la regin es de 687,8 el ms alto Estados Unidos de Norte Amrica y el ms bajo Ecuador 436,3. Mortalidad por enfermedades trasmisibles (2.0002.004) por 100.000 habitantes, vamos a citar las cifras totales estimadas hay otras ms bajas ajustadas el promedio de la regin es de 57,2, el ms bajo Costa Rica 22,3 el ms alto Hait 344,9. Mortalidad por enfermedades malignas, (2.000-2.004) el promedio de la regin por 100.000 habitantes es 132,8, el ms alto es el de Estados Unidos de Norte Amrica 193,5 y el ms bajo Mxico 67,8, Venezuela tiene 73,9. Mortalidad por el sistema circulatorio, (2.000-2.004) el promedio de la regin es de 227,8, el ms alto el de Estados Unidos de Norte Amrica 318,3, el ms bajo Per 115,2, Venezuela tiene 151,9. Mortalidad por causas externas (2.0002.004) el promedio de la regin es de 67,4, el ms alto Colombia 125,8 el ms bajo la Argentina 50,9 y Venezuela tiene 100,7.
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Indicadores de morbilidad Dientes cariados perdidos y obturados4 (DCPO) 1.995-2.004 (ltimo lapso disponible). El promedio de la regin es de 2,3, el ms alto Bolivia 4,6, el ms bajo Estados Unidos de Norte Amrica 1,3 y Venezuela 2,1. Casos confirmados de sarampin (2.006). El promedio de la regin es de 237, el ms bajo Mxico 23, el ms alto Venezuela 99. Tasa de incidencia de tuberculosis (2005) por 100.000 habitantes. Promedio de la regin 25,7 el ms alto Per 122,6, el ms bajo Estados Unidos de Norte Amrica 4,7, Venezuela 25,6. Casos reportados de clera (2.006). El promedio de la regin 13 y 8 en Estados Unidos de Norte Amrica. ndice parasitario anual (2.006). Malaria por 1.000 habitantes. El promedio de la regin es de 9.6, el ms alto Venezuela 431, el ms bajo Argentina 0,5. Casos reportados de malaria (2.006). El total de la regin es de 963.939. El ms alto Brasil 548.597, el ms bajo Argentina 118, en Venezuela tenemos 37.062. Casos reportados de dengue (2.006). El total de la regin 562.349, el ms alto Brasil 346.550, el ms bajo la Argentina 118, en Venezuela tuvimos 42.029. Tasa de incidencia de SIDA (2.005). Por l.000.000 habitantes. El promedio de la regin es 107,5, el ms alto Brasil 177,4, el ms bajo la Argentina 36,6; en Venezuela tuvimos 143,5. Razn hombre/mujer casos de SIDA (2.005). El promedio de la regin es de 2,9. El ms alto Mxico 3,8, el ms bajo Brasil 1,6, la relacin en Venezuela es de 2,0. Prevalencia de bajo peso al nacer (2.000-2.006) < 2.500 gr. expresado en porcentaje. El promedio de la regin es de 8.1. El ms alto Ecuador 11.8, el ms bajo Estados Unidos de Norte Amrica 8.1. Venezuela 9.5. Indicadores de recursos, acceso y cobertura Recursos humanos. (2.005) Mdicos. Expresado en 1 por 10.000 habitantes 4. No hay un promedio de la regin. El pas que tiene el nmero mayor es Argentina 33,4 y el que tiene menos es Bolivia 7,6. Venezuela tiene 20. Esto nos trae una pregunta difcil de contestar. En atencin primaria de salud est aceptado universalmente que un mdico puede cuidar 2.500 habitantes o 500 familias. En un pas ideal con 20 mdicos por 10.000 habitantes o sea un mdico por cada 500 habitantes cinco veces ms. Esto requiere investigacin. Enfermeras. El pas que tiene ms es Estados Unidos de Norte Amrica 78,5 y el que tiene menos es Argentina 2,2. Venezuela tiene 5,7. Odontlogos. El pas que tiene ms es Brasil 9,8 y el que tiene menos es Bolivia 1,8, Venezuela tiene 5,7. Camas de hospitalizacin (2.005). Por 1.000 habitantes. El promedio de la
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regin es de 2,4 el pas que tiene ms es la Argentina 4,1 y los que tienen menos son Per y Venezuela 0,9. Gasto nacional en salud (2.004). Expresado en porcentaje del producto bruto interno. Se divide en sector pblico y privado. En el primero el pas que invierte ms es Estados Unidos de Norte Amrica 7,4, el que menos Ecuador 2,2. En el sector privado igual Estados Unidos 4,4 pero el que menos es Venezuela 2,1. Atencin en salud por personal capacitado (2.004-2.006) Prenatal. El ms alto Estados Unidos de Norte Amrica 96,4, el ms bajo Bolivia 79,1, Venezuela no reporta ni en el 2.006 ni en el 2.007. Partos. El ms alto Estados Unidos de Norte Amrica 96,8, el ms bajo Bolivia 64,2, Venezuela 95. Porcentaje de cobertura de inmunizaciones en menores de un ao. Difteria, pertusis, ttanos 3 dosis (D, P, T 3). El promedio de la regin es 94. El ms alto Brasil 99, el ms bajo Venezuela 71. BCG. Promedio de la regin 95, los ms altos Brasil, Mxico y Argentina 99, el ms bajo Venezuela 73. Sarampin, rubeola, polio en mayores de un ao. El promedio de la regin 94. El ms alto Brasil 99, los ms bajos Bolivia y Colombia 88, Venezuela 95. Uso de anticonceptivos, todo mtodo. No hay cifra promedio de la regin, el ms alto Estados Unidos de Norte Amrica 98, el ms bajo Bolivia 21. Formacin Universitaria: A lo largo de la historia de Venezuela, nuestras universidades se han responsabilizado en la formacin del mdico venezolano a travs de una educacin mdica de excelencia que gira fundamentalmente alrededor del paciente hospitalizado. Las Facultades de Medicina en Venezuela5 pertenecen en su totalidad al estado, cada Facultad que podramos llamar tradicionales cuentan con su respectivo hospital, de las cuales hay nueve Escuelas de Medicina en ocho Universidades Nacionales. Cada una de ellas tiene sus propios programas de estudios. En una muestra equivalente al 70% de la totalidad de las Facultades y Escuelas de Medicina se obtuvo la siguiente informacin5: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Promedio de asignaturas de la carrera es de 42, siete por ao El nmero de Departamentos tiene un promedio de 13 El promedio de unidades por ao es de 21 El nmero de temas es de 1007, con un promedio de 252 por ao El nmero de horas/docente por semana es de 70 El nmero de horas/docente de la carrera es de 8.700
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Debemos aceptar, que as como todos los individuos no pueden ser cientficos ni artistas, tampoco cualquiera puede ser mdico. De l se espera un comportamiento distinto a los dems, dado que la enfermedad es un percance desdichado que viene a convertirse en un desafo fsico y moral a quien la padece y tambin para el mdico; ste por lo tanto requiere poseer virtudes especiales para desempear adecuadamente su trabajo.

Al graduarse, el Mdico de formacin tradicional est en capacidad de5:

Aplicar y practicar el buen juicio clnico Contar con amplios conocimientos Tener actitudes profesionales y de comportamiento Con habilidades para el desarrollo de las relaciones interpersonales con el paciente, la familia y los colegas Excelentes cualidades humansticas, morales y ticas Contar con habilidad diagnstica, as como para la realizacin y utilizacin racional de los procedimientos Habilidad para reunir datos a travs de una entrevista mdica organizada y de la realizacin de un examen fsico completo (Historia Clnica) El uso apropiado (costo/efectivo) de los recursos diagnsticos y teraputicos, con una adecuada logstica durante el cuidado mdico. Ha surgido una situacin de crear nuevas Escuelas de Medicina por el gobierno con un patrn totalmente diferente a las existentes. El Gobierno Nacional dentro de su esquema poltico, ha creado una carrera universitaria mdica paralela, en la cual las Universidades
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Autnomas ni las Experimentales han sido consultadas para establecer los Pensa de su carrera5 y en consecuencia, desconociendo sus objetivos y el perfil del egresado, al cual le otorgarn el ttulo Universitario de Mdico Integral Comunitario (M.I.C.), a diferencia del egresado de las Universidades de Educacin Tradicional, al cual se le confiere el ttulo de Mdico Cirujano. Es importante mencionar que hasta la fecha de Junio de 2010, cada uno de los 24.815 estudiantes del MIC3 gozaban de una beca de 500 Bsf. Financiada por el Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior (MPPES), a travs de la Fundacin Misin Sucre y Fundacin Gran Mariscal de Ayacucho (incluyen ms de 700 latinoamericanos, caribeos y africanos) y a partir de esa fecha fue aumentada por el Presidente de la Repblica a 1000 Bsf.5 Hecho ste, que contrasta abiertamente entre los estudiantes del Sistema Mdico Tradicional, en el cual las ayudas becarias, por dems escasas, con mximo de 200 Bsf, son otorgadas bajo las modalidades de beca trabajo, de alto rendimiento y ayudas econmicas espordicas a estudiantes de bajos ingresos, plenamente comprobados. El aprendizaje est basado en la solucin de problemas y est soportado en las Nuevas Tecnologas de la Informacin y Comunicacin (NTIC) los estudiantes utilizan materiales didcticos interactivos en CD-ROM y reciben las actividades orientadoras con ayuda de videos didcticos. La disciplina Morfo Fisiologa Humana que contiene los fundamentos cientficos de la estructura y funcin del organismo humano en su interrelacin dialctica con el medio que lo rodea y durante las diferentes etapas del ciclo vital, est constituida por cuatro asignaturas denominadas: Morfo Fisiologa Humana I, II, III y IV5. Las tres primeras las reciben en el primer ao de la carrera y la IV en el segundo ao3. El estudio de los contenidos que se imparten en esta asignatura lo realizan en textos bsicos, complementarios y de consulta de las
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asignaturas particulares que conforman la Morfo fisiologa ya que no disponen de un texto integrado a estos efectos. La realidad virtual utilizada como nica herramienta docente, podra traer otra consecuencia negativa, como es la ausencia del trabajo en equipo que es fundamental en el ejercicio mdico, el sujeto manipula un ordenador y slo l trabaja los aspectos de su inters, no hay intercambio ni comunicacin directa de sus experiencias con otros compaeros o con el profesor. Finalmente, si un estudiante del MIC quisiera realizar equivalencias para cambiar su formacin a Mdico Cirujano no podra, ya que el Plan de Estudios no lo permite5. No es creando carreras paralelas a las que existen lo que va a dar solucin a los mltiples problemas, es fortaleciendo las ya presentes lo que va a tener xito. Se suma a la problemtica actual, otra dificultad mayor al generarse un xodo de miles de mdicos, que constituyen buena parte de la generacin de relevo, creando adems un vaco en la enseanza y en la atencin adecuada de la poblacin. Esta situacin sumada a lo expuesto en el texto creara una calamidad en la atencin de salud en un perodo relativamente corto. Se agrega al momento un hecho abrupto complicado, como ha sido el envo de 8.900 estudiantes del MIC5, a las facultades tradicionales, no existiendo el cupo ni las posibilidades docentes para atender este caudal de cursantes y cuyas carencias estn surgiendo claramente. Otra circunstancia que afrontan los mdicos que trabajan en los hospitales pblicos, es la falla de insumos, que obliga al traslado de heridos graves a otros hospitales, a lo que se agrega la falta de seguridad personal que afecta a los mdicos en los puestos de emergencia e incluso en los estacionamientos de vehculos. Dualidad de la atencin mdica por el estado una situacin muy particular en la asistencia de la poblacin5 especialmente la de bajos recursos lo constituye el hecho de existir en la prctica un paralelismo
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en la atencin primaria; agregndose a la tradicional atencin ambulatorios.

de

La creacin de un sistema denominado Misin Barrio Adentro atendido por mdicos extranjeros5, violando la Ley Vigente al no haber efectuado la revlida correspondiente, que durante varios aos no se conoci en profundidad el tipo de atencin que brindaban a la poblacin, ni el tipo de teraputica o medicamentos que proporcionaban. Dicha atencin actualmente es deficiente, y no ha dado los resultados que se esperaban, a pesar de que actualmente existen 4.000 mdulos en el Plan Barrio Adentro, por 900 ambulatorios de acuerdo a declaraciones pblicas formuladas por el Vice Ministro Jos Espaa.

Algunos aspectos de prevencin: Los agentes patgenos infecciosos unidos a la pobreza en un alto porcentaje en el planeta y especficamente en Amrica Latina, evitan que diversas enfermedades puedan ser controladas con el mejor bastin de la medicina preventiva como son las vacunas, la primera erradicacin conseguida hace dos siglos, tuvo el mejor xito como fue la de la viruela, igualmente el terrible flagelo que signific la poliomielitis fue prcticamente eliminado y signific un beneficio inconmensurable para la humanidad. Para algunos tipos de cncer las infecciones pueden desencadenar tumores, por lo cual existe la posibilidad de prevenir los mismos mediante vacunas. As tenemos que en el mundo se presentan alrededor de 500.000 casos anuales de cncer en el hgado de los cuales 85% se relacionan con el virus de la Hepatitis B, lo cual significa que si se vacuna masivamente a la poblacin contra la Hepatitis B, se podra evitar la gran mayora de los hepatocarcinomas, la misma situacin se tiene planteada en relacin con el virus del papiloma humano, en el cual de vacunarse la poblacin femenina en la edad adecuada borrara casi en su totalidad el cncer de cuello uterino en un perodo razonablemente corto.
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Las principales causas que pueden modificar el cncer ingresan por la boca, como son el hbito de fumar, los fumadores mueren de cinco a ocho veces ms temprano que los no fumadores, el tabaco aumenta diez veces el riesgo de sufrir cncer pulmonar, otros factores que pueden evitarse y prevenir diversas enfermedades son la obesidad, el sedentarismo, los rayos ultravioletas1 y una alimentacin inadecuada, siempre la prevencin ser la mejor barrera para contener toda la cadena de enfermedades que afectan al ser humano.

Mortalidad general: La tasa de mortalidad general en Venezuela, durante el perodo 1.990-2.007 ha tenido una tendencia estacionaria o lineal, con un leve ascenso. La tasa en el ao 1.990 fue de 4.6 por 1000 habitantes, mantenindose la misma tasa en el ao 2.0072, la tasa mas alta en el perodo fue en el ao 2.003 (4.7 por 1000 habitantes) y la mas baja en los aos 1.991-1.997 y 1.998 (4.3 por 1000 habitantes). Se mencionan las principales causas de muerte en nuestro pas en orden de importancia, a las cuales agregaremos las causas de morbilidad ms importantes.

Mortalidad.- Las principales causas de mortalidad general en Venezuela, durante el ao 2007, con la nica modificacin en sus cifras en la actualidad de homicidios es la siguiente2.

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TABLA I

1) Homicidios 2) Enfermedades cardiovasculares 3) Cncer 4) Accidentes todo tipo 5) ACV 6) Diabetes 7) Afecciones perinatales 8) Enfermedades Vas respiratorias inferiores 9) Influenza y neumonas 10) Enfermedades del hgado 11) Anomalas congnitas 12) Sida 13) Nefritis y nefrosis 14) Tumores benignos (comportamiento incierto) 15) Enfermedades infecciosas intestinales

? 20.18% 15.17% 8. 25% 7. 76% 6.17% 3.92% 2.71% 2.42% 2.19% 1.74% 1.32% 1.27% 1.25% 1.02%

Homicidios: Las muertes por homicidios en Venezuela1 eran en 1.950: 8.2/100 habitantes, en el perodo 1.994-96 hubo 22 muertes por 100.000 habitantes ocasionadas por homicidios, ascendiendo en el 2.008 a 52/100.000 h., se estima que puede haber entre 10 a 15 millones de armas en manos de la poblacin4 el nmero de homicidios en el ao 2.009 ascendi a 19.400. En Caracas actualmente se registra una media de 200 asesinatos por 100.000/h.6; En el perodo del 2.007 a Junio de 2.010 se registraron 43.792 fallecidos y en los ltimos 11 aos 118.541 personas6 murieron por homicidio; estas cifras colocan a Caracas con la tasa de homicidios ms elevada del mundo. En la tabla I el signo de interrogacin se explicar por el aumento excesivo de homicidios, no tenindose el porcentaje correspondiente.

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Enfermedades Cardiovasculares: Las enfermedades cardiovasculares constituyen un importante problema de salud pblica por las siguientes razones: alta mortalidad, alta morbilidad, alta demanda de atencin mdica y soporte tecnolgico para diagnstico y tratamiento de alto costo, la incidencia de muerte por esta causa es de 20,18% cifra correspondiente al ao 2.0072-3. Un estilo de vida saludable puede ayudar a prevenir las enfermedades del corazn: Eliminar el consumo de los productos derivados del tabaco. Seguir una dieta saludable para el corazn Seguir un programa de ejercicios adecuados Evitar el sobrepeso Control de la presin arterial Control de otros factores de riesgo como sndrome metablico, diabetes mellitus. Cifras de colesterol y triglicridos normales.

Accidentes cerebro vasculares:

Son un conjunto de trastornos en los que hay un rea cerebral afectada de forma transitoria o permanente6 por isquemia o hemorragia o cuando el flujo sanguneo uno o ms vasos sanguneos cerebrales estn afectados por un proceso patolgico, sea un trastorno circulatorio, alteraciones hepticas o de la estructura de los vasos (arterias o vena o capilar). Por ello, la funcin cerebral est en riesgo de padecer una alteracin permanente o transitoria.
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Las enfermedades cardiovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental3, despus de las cardiopatas y el cncer y son la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 aos. Cuando menos la mitad de todos los pacientes neurolgicos, en trminos generales, tienen algn tipo de enfermedad de esta ndole. De todas las causas de enfermedad cardiovascular, la isquemia cerebral es la entidad ms incidente y prevalente entre todas las enfermedades cardiovasculares. Entre los factores de riesgo modificables estn: hipertensin arterial, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad y sedentarismo, consumo excesivo de licor, tabaquismo, drogas adictivas y anticonceptivos orales. En relacin a los accidentes cerebro vasculares la mortalidad en el ao 2.006 alcanz 7.76% 2-3-4. Esto se encuentra en estrecha relacin con factores congnitos, trastornos cardacos y secuelas de otra ndole

Diabetes mellitus (DM)

La DM es la enfermedad endocrina por excelencia ms frecuente en escala nacional y mundial y entre ella la tipo 2 en un 90%-96%. As tenemos que para 1.998, la prevalencia mundial estimada en la poblacin adulta era de 7,6%2-3, esperndose para el 2.025 un incremento a 13,9%. Esta entidad puede y suele ser la causa de severas secuelas: vasculares perifricas, oftalmolgicas y renales, con sus graves consecuencias como son amputaciones de miembros inferiores, ceguera e insuficiencia renal crnica.
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Por otra parte tenemos la diabetes mellitus tipo 1 de estirpe inmunogentica, de predominio infantil tiene una menor prevalencia. La mortalidad por diabetes en Venezuela en el ao 2.007 fue de 6.17%2-3.

Cncer Pulmn: Primera causa de muerte por cncer a nivel mundial. Es una enfermedad que en esta localizacin es devastadora, la sobrevida a los cinco aos es de 5 a 16 por ciento, no se observan esperanzas de solucin debido al incremento del hbito tabquico, la localizacin en bronquios y pulmones con una tasa de mortalidad de 13.5/100.000 hab. lo que equivale a 2.749 fallecidos7, primera causa de muerte por cncer en Venezuela en el ao 2.006. El tabaco causa ms muertes que la malaria, el HIV y la tuberculosis juntos8. Es el nico producto cuyo consumo expone a todas las personas. Todava su uso es frecuente tiene un precio bajo, una comercializacin excesiva, y carencia del conocimiento de sus peligros. El dao causado solo se hace evidente hasta dcadas despus de haber comenzado su uso. Mata la mitad de quienes lo utilizan. Polticas de la OMS para el control en el uso del tabaco 1. 2. 3. 4. 5. 6. Subir los precios y los impuestos Evitar la publicidad, el patrocinio y prohibir el uso Proteger la gente por la exposicin al humo Advertir a todo el mundo los riesgos del uso de tabaco Ayudar a quienes deseen dejar el hbito, y Vigilar las polticas de prevencin.

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Prstata: Serio problema de salud, afortunadamente el riesgo de muerte es de 3% lo cual significa una disparidad, teniendo en cuenta su alta prevalencia; en Venezuela en el ao 2.006 la incidencia de casos nuevos fue de 4.279 casos, con una mortalidad que alcanz la cifra de 1.828 muertes7 con una tasa de 31.5/100.000 hombres, la indicacin en la determinacin del antgeno prosttico ha aumentado mucho el diagnstico precoz de esta patologa que afecta a l de cada 6 personas en Venezuela despus de los 60 aos. Cuello Uterino: En los ltimos aos se ha demostrado que esta noxa, es una enfermedad infecciosa de trasmisin sexual donde ciertas cepas de virus de papiloma humano (VPH) son causa indispensable para el desarrollo de la neoplasia cervical para los cuales se han desarrollado dos vacunas preventivas, no curativas; la incidencia para la poblacin femenina es de 27 por 100.000 hab., lo que equivale a 1.606 muertes para el ao 2.0067; es necesario una poltica adecuada con el objeto de proceder a la vacunacin entre los 9 y 11 aos. En el ao 2.006, el nmero de casos estimados alcanz 3.564 y la tasa de incidencia estandarizada fue de 27.47/100.000 mujeres, lo que equivale a 1 de cada 33 mujeres 7 en Venezuela. En los ltimos cinco aos la mortalidad de esta causa muestra un aumento lento, que ha llegado a duplicar la tasa en ese lapso, la mortalidad por cncer en mujeres ao 2.0067: Cuello uterino y tero no especificado: Glndula mamaria: Trquea, Bronquios y Pulmones: Estmago: Colon, recto, ano: Total todos los cnceres femeninos: 1.606 1.405 998 678 621 8.192

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Ca. Mama: El cncer de glndula mamaria es una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y se ubica en la primera o segunda porcin entre los diagnsticos de cncer en mujeres en pases desarrollados y entre la cuarta o quinta de los pases en vas de desarrollo. En Venezuela el cncer de glndula mamaria ocupa la segunda posicin entre las causas de muerte por cncer en mujeres, solamente superado por cncer de cuello uterino. La mayora de los factores de riesgo conocidos estn ligados a la influencia de los estrgenos tales como la menarqua precoz, la menopausia tarda, ausencia de embarazos, obesidad, o al uso prologando de anticonceptivos orales o de terapia hormonal sustitutiva. Las tasas acumulativas que miden el riesgo porcentual de tener cncer de glndula mamaria, en Venezuela si se alcanza la edad de 74 aos son de 3%, lo cual nos da una proporcin de una de cada 33 mujeres padece este proceso7; en el 2.002 fue la segunda causa ms frecuente de cncer en mujeres, 16% de todos los cnceres y una letalidad de 15% de las muertes por cncer, el porcentaje de fallecimientos por esta patologa fue de 27.7%. por esta causa murieron 1415 pacientes y 1430 en ambos gneros 7 en el ao 2.006 Es importante el auto examen y sobre todo la mamografa anual despus de los 40 aos, estas dos situaciones reducen la mortalidad hasta 30%. La tasa de mortalidad total por cncer en el ao 2.006 fue de 15.17%. Registro para las 5 primeras localizaciones de Ca., en Venezuela9 ambos gneros7 TABLA II Prstata: C uello uterino: Mama: Pulmn, Bronquios Colon, recto, ano Total todos los cnceres
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4.279 3.671 3.535 3.063 2.443 44.623

Mortalidad por las principales causas de cncer en Venezuela. Ao 2.0067 TABLA III Bronquios y pulmones Prstata Estmago Cuello Uterino y Utero Glndula mamaria Colon, recto, y ano Leucemias Hgado Pncreas Linfomas, no Hodgkin Encfalo, meninges y otros S.N.C. Ovarios Rin Laringe Vescula Biliar y Vas Biliares Neoplasias malignas de piel Esfago Vejiga Mieoloma mltiple Huesos y Cartlagos Otras loc. y las neo. y mal Def. Total 2.749 1.828 1.820 1.606 1.430 1.234 818 763 684 537 446 361 326 321 285 275 263 232 228 181 2.157 18.543

Deseamos hacer nfasis en una adecuada campaa anti tabquica, mas enrgica y clara, de forma que la ciudadana tenga conciencia de que fumar cigarrillos es daino, ocasiona angina de pecho, diez veces ms posibilidades de contraer cncer de pulmn al igual que enfermedades cardiovasculares o accidentes cerebro vasculares, seis veces mas chance de desarrollar enfisema, disminucin de la expectativa de vida de 5 a 8 aos.
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Distribuir un volante informando sobre el particular8. En todos los Centros Comerciales del pas En las taquillas de las estaciones del metro En las libreras En los terminales de pasajeros al momento de pagar En los aeropuertos En los hospitales y clnicas, al momento del ingreso o egreso En las farmacias al momento de cancelar En las estaciones de gasolina En los bancos de todo el pas en el momento de realizar cualquier operacin.

Ser explcito en el dao de ser un fumador pasivo, con especial referencia a los hijos. La mortalidad total por cncer en Venezuela ascendi en el ao 2.006 a 18.5439 Accidentes Viales: De acuerdo a las Naciones Unidas, fallecen 1.270.000 personas10 al ao por accidentes de trnsito, hay de 40 a 50 millones de heridos, es la primera causa de muerte entre los 15 y 19 aos, cada da mueren 3.242 personas, lo que corresponde a mas de dos personas por minuto, lo que equivale a que todos los das se estrellaran 16 aviones con 200 pasajeros y todos fallecen, este ejemplo sirve para ilustrar la magnitud del problema y la poblacin presenta una resignacin ante una situacin tan nefasta. Constituye un enorme problema de salud pblica, basta mencionar que en Venezuela en el ao 2.007 la mortalidad por 100.000 habitantes alcanz 27.2, la ms elevada del continente americano y mayor que todos los pases europeos ocurre actualmente una muerte cada hora; en el ao 2.007 los fallecidos ascendieron a 7.446 personas10 ocurriendo cada 24 horas 427 accidentes, y 108 heridos, el 40% de los que presenten lesiones craneoenceflicas se observa discapacidad temporal y el 10% permanente, usualmente por paraplejia, amputaciones prdida de la
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visin, el 80% de los que han sufrido un traumatismo craneoenceflico presentan crisis convulsivas en los primeros cinco aos luego del accidente, las cifras, se han ido incrementando de acuerdo al Ministerio del Poder Popular para la Salud 2.001-2.004= 86.000 accidentes promedio; en el 2.006 = 128.763, en el 2.007 = 156.008 accidentes, lo cual significa un 85% de aumento en relacin al trienio 2.001-2.004, la mortalidad alcanz en el ao 2.005: 5.387 personas y en el 2.006 fue de 6.215.10

La mortalidad en cuanto a sexo predomina varones en una relacin de 4.5 a 1 sobre las mujeres. La primera causa de esta debacle se debe a fallas humanas 87%, debido a exceso de velocidad, ingesta alcohlica y drogas lo cual constituye un coctel mortal, viene a ser la primera causa de muerte en el pas entre los 15 a 44 aos de edad, hay que enfatizar las secuelas psicosociales no mesurables por los trastornos de orfandad, viudez y carencias econmicas para las familias y enormes gastos en atencin mdica por el estado y el ausentismo laboral. Es absolutamente necesario el uso del cinturn de seguridad, sillas para bebe y cascos de buena calidad. Adems poner en uso el alcoholmetro y el hacer cumplir las leyes. Quemaduras: Proyecciones en Venezuela, ocurrirn 390 casos por cada 100.000 personas, lo cual equivale a 107.184 casos de todas las edades; de 0 a 19 aos de edad 33.706, 17 quemados por cada 100.000 personas requerirn hospitalizacin lo cual corresponde a 4.672 pacientes de todas las edades y 1.469 de 0 a 19 aos, 7 quemados por cada 100.000 personas sern graves con una cifra de 1.923 en todas las edades y 604 de 0 a 19 aos de edad, esta proyeccin correspondi al ao 2.00711. La mortalidad por quemaduras calculada por 1.000.000 es la siguiente:

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TABLA IV

0-4 aos 05-9 aos 10-14 aos 15-19 aos 20 y ms

= = = = =

6 por milln 3 por milln 1 por milln 2 por milln 5 por milln

Esta tabla engloba a ambos sexos e indica la mortalidad por exposicin al humo, fuego, llamas, contacto con calor y sustancias calientes en el ao 2.00711

Accidentes en nios y adolescentes: La magnitud de este problema puede medirse apelando a tres indicadores cuantificables: mortalidad, morbilidad, costos y un cuarto indicador no cuantificable que es el sufrimiento de la vctima y sus familiares En Venezuela, en el ao 2.00612 la mortalidad accidental ocup el primer lugar en los nios entre 1 y 14 aos de edad. Por otra parte en el ao 2005 en el grupo de 0 a 14 aos de edad las muertes accidentales que ocurrieron significaron en ese grupo de poblacin 113.342 aos de vida potencial perdida, aos que se dejaron de vivir por la ocurrencia de la muerte a tan tempranas edades. La morbilidad es difcil de cuantificar porque no todos los pacientes reciben asistencia mdica. Se calcula que por cada muerte accidental 12

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personas sufren lesiones que ameritan hospitalizacin y que dejaran secuelas fsicas, funcionales y psquicas. Las vctimas graves requieren de atencin mdica ms costosa (Unidades de Trauma, Shock, Unidades de Cuidados Intensivos, Quirfanos, Unidades de Rehabilitacin) El sufrimiento es absolutamente incuantificable, pero suele ser intenso y duradero por las muertes y por las secuelas discapacitantes definitivas. Afecta a las vctimas, a los familiares y allegados y aun a los causantes de los accidentes. La frecuencia de muertes accidentales de los lesionados en ambos sexos, segn ciertos grupos de edades.

TABLA V

Grupo de edad 1 a 4 aos 5 a 14 aos 15 a 19 aos

Frecuencia de muerte 1 cada 22 horas 1 cada 14 horas 1 cada 9 horas

En las lesiones no intencionales elevan la morbimortalidad, los costos y los sufrimientos13 Anuario 2.007= 2.220 muertes (Masculino 1847 y Femenino 373). Mortalidad materna: La mortalidad materna es la muerte de una mujer mientras est embarazada o bien dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo. Causas de mortalidad materna14: Los trastornos hipertensivos del embarazo (Pre eclampsia, eclampsia, Sndrome Hellp e hipertensin arterial crnica).
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Las sepsis. Las patologas asociadas a las hemorragias En el pas alcanzar el quinto ODM significa que la tasa de MM para 2.015 debe estar en 14.82/100.000 nacidos vivos registrados, es decir, 89 muertes, ello supona 229 muertes en 2.006 y hubo 356. Venezuela suscribi esta Declaracin, se adquiri el compromiso mediante el Artculo 23 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela que es vinculante para el pas. En el 2.010 se han reportado durante la semana 30 que 202 mujeres han fallecido durante el parto, 5,8% ms que la misma semana que en ao 2.008. En relacin al embarazo precoz alcanza 9.8% de los cuales 15% corresponden a Caracas, cada ao nacen 20.000 nios de madres menores de 19 aos. En el Congreso Mexicano para la Salud de los Adolescentes14, efectuado en el ao 2.005 se presentaron cifras mundiales que expresan que 585.000 mujeres (una por minuto) mueren por causas relacionadas con el embarazo, de ellas, 10% a 24% son adolescentes. La incidencia de embarazo en adolescentes en el mundo oscila entre 15% a 25%, el 40% de las mujeres mayores de 40 aos no tuvieron control prenatal, el 10% de las mujeres que mueren por esta causa son adolescentes. En relacin al aborto no hay cifras estadsticas en nuestro pas.

Mortalidad Infantil: La tasa de mortalidad infantil es un indicador relacionado ntimamente con la pobreza y calidad de vida de un pas, los factores de desarrollo socioeconmicos inciden directamente sobre la posibilidades de sobrevivencia de los recin nacidos. La tasa de mortalidad neonatal es el cociente entre el nmero de nacidos vivos que mueren antes de cumplir los 28 das de edad de un determinado ao expresado por l.000 nacidos vivos, la mortalidad postneonatal es el cociente entre el nmero de nacidos vivos que mueren antes de cumplir un ao pero que han vivido 28 das o mas. La mortalidad perinatal
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abarca desde la semana 28 de gestacin hasta los siete das luego de nacimiento 2001 Neonatal Postnatal 1er mes 1er ao Total: 5.846 3.507 9.353 2006 11,04 6,66 17,7% 5.882 2.489 8.371 10 4,2 14,2%

Tasa de mortalidad: Pas de 17,715 por 1.000 nacidos vivos en el ao 2.001 a 14.2 en el ao 2.006. En la semana 24 del 2.010 se increment la mortalidad infantil en 8.7% y hasta la semana 33 11. 6% La mortalidad infantil en menores de 5 aos en 1990 fue de 6.5% por 1000 y en el ao 2007 se ubica en 3.5% por 1000. En el primer semestre del ao 2.010 se acumulan 2.310 muertes infantiles16 La informacin correspondiente al mes de octubre del presente ao revela que la mortalidad infantil aument 12,5% en relacin al ao 2009. Dado a que este es un indicador de extrema importancia se hacen las siguientes recomendaciones15:

El mayor peso de la Mortalidad Infantil conlleva el Perodo Perinatal, por tanto las inversiones y planes en salud que se hagan en funcin de reducir la Mortalidad Infantil, deben englobar estrategias dirigidas a fortalecer:

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Captacin precoz de la mujer embarazada. Control prenatal de calidad donde puedan ser diagnosticados y resueltos a tiempo, cualquier problema que se presente durante el embarazo. El aspecto nutricional de la mujer embarazada. Acceso fcil y oportuno de la mujer en trabajo de parto a cualquier servicio de salud donde pueda ser atendida. La atencin institucional de calidad para el binomio madre-hijo en el momento del parto. Los cuidados neonatales del recin nacido en los primeros 6 das de vida.

Ortopedia Infantil: La atencin por el Estado en relacin a la Ortopedia Infantil es casi nula, quedando un porcentaje importante de lactantes y nios en manos de Instituciones privadas en diversas patologas neuroortopdicas como son las secuelas de Parlisis Cerebral, Mielomelingocele y otras deben ser atendidas por equipos multidisciplinarios16 de elevada experiencia, otras enfermedades importantes como la displasia de cadera, Legg-Calve-Perthes, epifisiolstesis, escoliosis con otras afecciones congnitas y adquiridas de diversas ndoles, no tiene cama para su atencin por los hospitales pblicos17, La situacin se agrava pues la asistencia de estos pacientes es costosa y los entes privados se han visto en la necesidad de cobrar remuneraciones ms elevadas.

Diarreas: Las enfermedades infecciosas intestinales se encuentran difundidas en los pases desarrollados y en aquellos en vas de
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desarrollo determinando elevadas tasas de morbilidad en la poblacin en general y mortalidad en los nios menores de cinco aos. La tasa global (defunciones / 100.000 hab.) fue de 2,0 para el ao 1.978, de 1,80 para 1.981, de 1,30 para el ao 1.983 y de 1,00 para 1.985 y disminuy en 1.9973. A pesar de notarse una progresiva disminucin de la tasa de mortalidad por estas enfermedades, la alta frecuencia con que afecta a la poblacin en general constituye un problema de morbilidad importante, que se traduce en diversas condiciones desfavorables para nuestra poblacin, relacionadas no solo con el deterioro de su estado de salud y de su calidad de vida, sino, con un alto nmero de las horas/trabajo perdidas, siendo esto un efecto negativo para la productividad del pas. La mayora de diarreas por Rotavirus ocurren entre los 3 y 24 meses, los lactantes estn protegidos hasta los tres meses, despus de los tres aos es rara por la inmunidad adquirida. Fundamental provisin de agua potable, control de las excretas y condiciones higinicas alimenticias.

Enfermedades infecciosas y parasitarias: En Venezuela entre 1.9952.006 ellas fueron la causa de casi una quinta parte (20%) de los pacientes vistos en consulta externa, las enfermedades respiratorias son el 17% muchas de ellas de origen infeccioso, como las del aparato urinario y otras5. Una proporcin importante se previene con las vacunaciones. En estos el programa ms importante es el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), enfermedades emergentes y re emergentes prevenibles por vacuna.3

Gripe: Es una enfermedad viral aguda del aparato respiratorio3 cuyos sntomas principales son: fiebre, cefalea, mialgias, alergia, congestin nasal, dolor de garganta y tos y es la primera causa de consulta externa y primera causa de ausencia laboral y escolar. Los virus ms frecuentes B y A (H1N1). Cuando los virus tienen nuevas protenas pueden causar
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pandemias. La de 1.918 ocasion 40 M. de muertes3. Los ms afectados son los nios y las personas ancianas y debilitadas por diversas causas: renales, metablicas, cardacas, inmunodepresin, etc. Hay tres tipos de virus A, B y C. El tipo A tiene 15 subtipos slo los H1 y H3 han causado epidemias extensas. En los distintos pases hay epidemias cada ao, en los pases tropicales son ms frecuentes en la temporada de lluvias. El medio de prevencin ideal es la vacunacin anual antes de la poca de epidemia, como lo recomienda la OMS.

Enfermedades Emergentes y Re emergentes: Pese a los grandes avances que han ocurrido en aos recientes en el control, diagnstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas, stas siguen planteando grandes retos para los pases y para sus sistemas de salud. Nuevas enfermedades infecciosas han aparecido en los ltimos aos como el Vih-Sida2 y se suman a otras enfermedades infecciosas conocidas por la humanidad, que haban desaparecido, y que reaparecen luego de perodos prolongados de inactividad. Las enfermedades infecciosas emergentes, segn lo establecido por el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos de Amrica, son aquellas que han aparecido y cuya incidencia ha aumentado en los seres humanos en los ltimos 20 aos y amenazan aumentar en el futuro prximo2. Las enfermedades infecciosas re emergentes2, por otra parte, son las que han vuelto a aparecer tras una larga y sostenida disminucin de su incidencia. Entre las primeras, el VIH-SIDA, desconocida hasta principios de los aos 80 del siglo XX, de las segundas, el dengue1, tambin de origen vrico que reapareci con gran fuerza a partir de los aos 80, luego de dos dcadas de reduccin de su incidencia gracias a las exitosas campaas de erradicacin del vector Aedes aegypti.
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Durante la transicin un cambio a largo plazo estara ocurriendo; las enfermedades infecciosas y parasitarias vienen siendo sustituidas por las enfermedades degenerativas y las causas externas, como las principales causas de morbilidad y mortalidad. Esto estara ocurriendo en tres etapas sucesivas: la edad de las pestes, la edad de las pandemias recientes y finalmente la edad de las dolencias degenerativas. Se admite adems que las causas infecciosas no desaparecen totalmente como causas de muerte o de morbilidad, observaciones que no invalidan la teora de la transicin epidemiolgica, sino que hacen variar el ritmo de la secuencia lineal y natural de etapas, pero no su direccin de sustitucin por enfermedades degenerativas crnicas y causas externas.

Malaria: En Venezuela la malaria abarca una zona de transmisin del 23% de la superficie del pas por debajo de 600 m.s.n.m. En el ao 1990 se notificaron 46.910 casos con una tasa de 237,7 por 100.000 habitantes, logrndose disminuir en el ao 1.993 a 12.603 casos con una tasa de 59,7 por 100 habitantes. En los aos siguientes se presentaron oscilaciones y en el ao 2.004 un aumento considerable de 46.244 casos, con una tasa de 177.0 por 100.000 hab., casi alcanzando el nmero presentado en 19901. La tendencia de la tasa de morbilidad en el perodo 1.990-2.009, es levemente al descenso. La ecuacin de la recta indica que si se mantienen las condiciones iguales, esta podr disminuir en - 0,159 por 100.000 habitantes por ao. Es de hacer notar, que una de las metas del milenio es disminuir la tasa de morbilidad por malaria a 59,7 por 100.000 hab., en el 2.015, y sta alcanz en el ao 2.009 una tasa de 125,9 por 100.000 hab. Se present un repunte importante en el primer semestre del 2.010, se registraron para el 29 de agosto 35.863 casos, lo cual significa un aumento del 68% al comparar con los 21.350 del perodo homlogo del 2.009, para la semana 37, del 12 al 18 de septiembre de acuerdo a la Red de Sociedad Cientficas del pas, la cifra acumulada ascendi a 36.987 casos16.
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Dengue: En el perodo 1.990-2.009 han ocurrido varios brotes epidmicos importantes, en los aos 1.990, 1.994, 1.995, 1.997, 1.998, 2.001, 2.002, 2.007 y 2.009, presentndose 80.646 casos en el 2.007, con una tasa de 293,4 por cada 100.000 habitantes. En 2.008 ocurrieron 48.048 casos y la tasa fue de 172 por cada 100.000 habitantes y en 2009, 65.869 casos, con una tasa de 232,1 por 100.000 habitantes. El nmero de casos hemorrgicos en ese ao fue de 5.149; se suscita una situacin epidmica en lo que va del 2.010, al 25 de septiembre se haban registrado 94.289 casos17, de los cuales 7.627 son hemorrgicos. La Red de Sociedades Mdicas Cientficas16 del pas proyecta ms de 100.000 casos a fines de ao. La Red critic la falta de informacin epidemiolgica y la divulgacin de datos incompletos. Venezuela concentra 24.74% de todos los casos de dengues en el continente americano, ocupando el segundo lugar despus de Colombia de acuerdo a la OPS17.

Antes del 2.010 la tasa ms alta de estos brotes epidmicos, se observ en el ao 2.001 con 335,8 por 100.000 habitantes. La tendencia del perodo es hacia el ascenso. Es de hacer notar, que una de las metas del milenio con las cuales Venezuela est comprometida, consiste en disminuir la tasa de morbilidad a una cifra entre 25 y 50 por 100.000 habitantes por esta enfermedad en el 2.015. Con la situacin antes planteada, es evidente que ser muy cuesta arriba que el pas pueda cumplir con este compromiso.

Es de hacer notar que para la semana epidemiolgica 24 del ao en curso todos los estados del pas, se encontraban en epidemia.

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Enfermedad de Chagas La enfermedad de Chagas, ha disminuido como consecuencia de la aplicacin de insecticida y el mejoramiento de las viviendas, de alrededor del 45% de ellas en los aos cincuenta a menos del 10% en la dcada del noventa, sin embargo, la deteccin de un brote de Chagas agudo, por transmisin oral en el Distrito Metropolitano fundamentalmente urbano, plantea la necesidad de considerarla una enfermedad emergente2, dado que en el pas se desconoca hasta el momento, esta va de transmisin. En estudios de seroprevalencia realizados hasta 2.003 en 11 estados, en 3.993 individuos, revelaron 11.2% de positividad para T. Cruzi. Del total de individuos seropositivos, 38 de ellos, el 8,5% fueron infecciones en menores de 10 aos. Los expertos sugirieron la re emergencia de la enfermedad a juzgar por la transmisin detectada en la ltima dcada2. En diciembre de 2.007, se present un brote de Chagas agudo en alumnos y maestros de una escuela pblica en el municipio Chacao. Se pudo identificar que el mecanismo de infeccin fue el de la va oral, mediante el consumo de jugo de guayaba procesado artesanalmente en una vivienda de la parroquia San Jos de Caracas. Un brote similar parece haber ocurrido en el Estado Gurico, en un hogar de ancianos 3 aos antes pero no fue bien documentado. En el brote de Chacao fueron investigadas 887 personas y 122 fueron confirmadas serolgicamente. 12 fueron hospitalizadas por miocarditis aguda y un nio falleci por lo que la mortalidad fue muy baja 0,81% si se compara con el brote de Santa Caterina, Brasil, ocurrido en marzo de 2.005 que se acompa de una mortalidad de 20%2. Entre el 29 de abril y el 30 de mayo de 2.010 se inicia un nuevo brote de Chagas agudo en el sector noroeste del Distrito Capital, que afect a 19 personas2. El brote fue explosivo afectando a miembros de 6 familias que ocupan viviendas cercanas y con poca diferencia de tiempo entre uno y otro caso, por lo que se supone una fuente comn de infeccin. Se estima que la duracin del brote fue de 6 semanas, inicindose en la
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semana epidemiolgica N 12 y finalizando en la N 17. El mayor nmero de casos, se presentaron en la semana epidemiolgica N 14 y el primer fallecido en la semana N 17. Se trat de un nio de 14 meses, cuyos sntomas se iniciaron el da 8 de abril y durante 21 das sufri de fiebre y edemas en cara y extremidades. El 29 de abril fue llevado a emergencia del Hospital Prez Carreo en donde ingres fallecido. La deteccin de un brote de enfermedad de Chagas agudo por transmisin oral en un estado fundamentalmente urbano, plantea la necesidad de considerar la enfermedad como reemergente y ampliar las acciones de vigilancia en la lucha antichagsica a todo el territorio nacional, considerndolo como rea endmica debido a las evidencias de colonizacin de domicilios y peri domicilios por triatominos con infeccin tripasonmica.

Tuberculosis El Mycobacterium tuberculosis infecta a 1.700 millones de personas, lo que es aproximadamente un tercio de la poblacin del mundo, y adems causa cada ao 3 millones de muertes. Desde 1.980, en las Amricas se reportan entre 200.000 y 250.000 casos de tuberculosis cada ao2. Existen cuatro factores que contribuyen a la reemergencia de esta enfermedad: la epidemia VIH/SIDA, la frmaco resistencia, el incremento de poblaciones marginales y las fallas de salud pblica, especficamente las relacionadas con el control de la tuberculosis. La Tuberculosis ha experimentado un descenso en Venezuela1, as observamos que en 1.990 la tasa fue de 27.7/100.000 h., en el ao 2.004 se presentaron 5.967 nuevos casos en los que la forma pulmonar represent 84.4% y la tasa es de 22.9/100.000 y en el ao 2.009 se encuentra en 12.7/100.000 h2.

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Sida

El impacto de la epidemia de SIDA en Amrica Latina es particularmente importante. Mientras que su poblacin corresponde a 8,5% de la poblacin mundial, la regin tiene 13% de los casos de SIDA notificados a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La Organizacin Panamericana de la Salud calcula que ms de 1,5 millones de personas en Amrica Latina y el Caribe estn infectados por el VIH. En Venezuela se describen los primeros casos en 1.9822 La ltima cifra dada por la O.M.S1 informa que diariamente en el 2.008 se contagiaron 7.400 personas y fallecieron dos millones de personas.

Desde 1.990 hasta la fecha, se ha venido observando un incremento de casos de SIDA. En ese ao se reportaron 161 casos, con una tasa de 0,8 por 100.000 habitantes, para el 2.009 se report una tasa de 5.3 por 100.000 habitantes. La tendencia tanto para la tasa de morbilidad y mortalidad por SIDA, est en ascenso. En el ao 2.007 vivan 104.860 personas con VIH y SIDA18 que reciban tratamiento, la prevalencia en el rea Metropolitana fue de 1.62/100.00 h. hasta 0.08/100.000 h. en otras regiones del pas, el promedio nacional en ese ao fue de 1.32/100.000 h.

En los ltimos aos, ha sido insuficiente el nfasis en la prevencin del VIH-SIDA y de otras enfermedades de transmisin sexual. Se ha debilitado el enfoque preventivo, y se ha enfatizado en el enfoque mdico- curativo. No se dispone de informacin oficial confiable sobre la magnitud de la epidemia y el impacto sobre la poblacin.

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Parotiditis:

Enfermedad infecciosa, viral, de distribucin mundial, la cual ha disminuido considerablemente en aquellos pases que han llevado a cabo una vacunacin sistmica.

En Venezuela se inici la aplicacin exitosa de la vacunacin triple viral (S.R.P.) en 1.998 con una cobertura inicial de 92% en el grupo de edades de 1 a 4 aos2.

Como resultado el nmero de casos notificados de unos 40.000 anuales en todas las edades pas de 2.500 a 3.000 casos.

Se adopt la decisin de aplicar vacunacin bivalente RubeolaSarampin; en el ao 2.006 el nmero de casos registrados fue de 2.668 con una tasa de 9.9 por 100.000 habitantes. En el ao 2.007 el nmero de casos registrados fue de 19.142 con una tasa de 19.6 por 100.000 habitantes; en el ao 2.008, se presentaron 200.707 casos2, con una tasa de 718.5 por 100.000 habitantes, cifra nunca vista en Venezuela.

Conceptos bsicos sobre pobreza y desnutricin: Definiciones: Salud: Estado en que el ser orgnico ejerce normalmente todas sus funciones. Estado normal de las funciones orgnicas e intelectuales. Es el estado de bienestar biopsicosocial19 Hambre: Ganas y necesidad de comer19 En el sentido econmico se tiene hambre cuando no se dispone de los medios necesarios para procurarse los alimentos suficientes para reponer y sostener la salud y la
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capacidad de vivir en condiciones humanas. El Instituto Nacional de Nutricin estableci que para no padecer de hambre se deben ingerir alimentos que provean al menos 2.200 caloras por personas

Pobreza: Necesidad, escasez o carencia de lo necesario para el sustento de la vida. En el Instituto Nacional de Estadstica, mide la pobreza extrema a partir de la percepcin que no permite adquirir una canasta alimentaria capaz de proveer tal consumo calrico19 Se describen tres tipos: La relativa, la crtica y la estructural. Se acepta como pobreza relativa, las familias que tienen ciertas limitaciones para cubrir la necesidades bsicas de alimentacin, pero no tienen capacidad de ahorro y tienen dificultades para atender otras necesidades tales como la salud, educacin y recreacin. La pobreza crtica es cuando los ingresos son insuficientes para satisfacer los requerimientos mnimos de una alimentacin adecuada. La pobreza estructural se presenta en las familias que por carencias culturales permanecen en pobreza crtica, an logrando ayuda sociales o salarios por encima del nivel mnimo.

La desnutricin es dependiente de la insuficiente ingesta de alimentos que puede ser por la falta de produccin de alimentos en el pas o seguridad alimentaria o la falta de dinero para adquirirlos, que es lo ms frecuente.

Las familias en pobreza crtica, constituyen una enorme y creciente carga social que necesita de la ayuda del Estado, ya que sus condiciones de vida son precarias, con muy bajos ingresos y severas deficiencias en cuanto al acceso a la educacin, salud y la alimentacin, por lo tanto, conforman los grupos humanos con mayor vulnerabilidad social y nutricional.

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El empobrecimiento de sectores importantes de nuestra poblacin se produce en medio de una crisis econmica, que tiene un efecto directo en la reduccin de la disponibilidad de energa diettica como sera alimentarse con harina de maz y la de trigo, el arroz, las pastas y las leguminosas, el aceite y el azcar proporcionan 60 a 80% de las caloras, por tanto sobre estos pocos alimentos descansa la seguridad alimentaria de la poblacin19

La naturaleza de estos alimentos generalmente condiciona el tipo y la gravedad de la mal nutricin. La familia de los estratos ms humildes ante la crisis que los afecta, ha incorporado en su dieta diaria alimentos que tienen mayor rendimiento calrico, encontrndose que los carbohidratos aportan 59% de las caloras totales y las grasas el 25% de las caloras, es decir, se ha incrementado el con sumo de cereales y grasas y ha disminuido el consumo de las protenas de origen animal tales como carnes, huevos y leche.

La mayor vulnerabilidad social en los grupos familiares de menores recursos, se reflejan en los altos porcentajes de hambre como consecuencia de la deficiencia de hierro y anemia, presentes en los nios lactantes y preescolares, adolescentes femeninas y las mujeres embarazadas de los estratos IV y V.

El hambre crnica es la caracterstica ms sobresaliente de la coyuntura econmica y social en nuestro pas, es decir del nio o adulto que vive en un rgimen alimentario deficiente19

Los procesos de mal nutricin que se inician desde la etapa prenatal van progresivamente minando la salud del nio venezolano, encontrndose que a los siete aos el nio desnutrido tiene una estatura similar al de un nio de cuatro aos. La desnutricin en estos grupos, acenta las secuelas de
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la agresin del medio ambiente y amplia la brecha social, son nios disminuidos tanto en el crecimiento fsico como en el desarrollo funcional.

Estamos en un momento en donde se han exacerbado los estados de hambre crnica, como consecuencia de una alimentacin defectuosa o deficiente producto de la accin conjunta de factores biolgicos, sociales, econmicos y ambientales que hacen posible la aparicin de la enfermedad

Si persiste el alza del costo de los alimentos y el desfase entre el salario y los gastos fundamentales de los grupos familiares podra romperse la situacin de equilibrio inestable en que se encuentra el nio venezolano20

En el pas la mayora de los nios crece en ambientes plagados de infecciones donde la falta de alimentacin constituye el principal impedimento para alcanzar el peso y la talla que les corresponde de acuerdo a su edad20.

Ocho de cada diez hogares marginales estn ubicados en las reas urbanas. Para estos grupos el hacinamiento se transforma en un hecho cotidiano, lo que crea un ambiente propicio para la generacin de situaciones que afectan el desenvolvimiento fsico y psicolgico de los integrantes de las familias y en especial de los nios que son los ms vulnerables. Para sentir el problema hay que darse una vuelta por algunas de las barriadas que acordonan la capital20

El crecimiento y el desarrollo del nio son los mejores indicadores de la salud, pues en ellos se refleja la distribucin de la riqueza nacional, la cultura y los servicios20

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RECOMENDACIONES

Polticas sanitarias de prevencin Firme poltica de estado, en patrocinar por medios audiovisuales y en todos los niveles educativos, campaas en contra del tabaco, de los factores que condicionan los accidentes de trnsito, del SIDA y embarazos precoces.

Reactivar la Direccin de Malariologa

Atencin materno infantil adecuada.

Saneamiento ambiental, aguas potables y aguas servidas

Adecuacin de Ambulatorios

nfasis en atencin mdica primaria y formacin de mdicos para ello.

Mejorar la estructura hospitalaria

- Salario mdico adecuado

- Colaboracin del Estado con el sector mdico privado

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- Seguro mdico social universal - Fortalecer las Escuelas de Medicina existentes y no crear sistemas paralelos, no acordes a la realidad del pas.

- La prevencin es la mejor forma de mantener al ser humano sano, constituyendo la educacin, las vacunaciones, y el saneamiento ambiental sus pilares fundamentales. - La poblacin venezolana debe ser protegida proporcionndoles educacin, salarios, seguridad y servicios adecuados

- La nutricin del nio especialmente el los estratos IV y V debe ser cubierta con el nmero de caloras adecuadas para su desarrollo fsico y mental por el Estado

- El Gobierno debe velar por la salud de la poblacin y evitar el ejercicio ilegal de la medicina, sin la debida acreditacin. - La pobreza acarrea: Desnutricin, morbilidad y mortalidad infantil, desercin escolar, prostitucin de nios, mendicidad, delincuencia, promiscuidad, resentimiento, poca oportunidad, droga y vida breve

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REFERENCIAS

1) Prevencin y Medicina Interna. Sociedad Venezolana de Medicina Interna. Editado por Chacn A. Luis, Castro A. Ramn. Editorial Litopar C.A. de Artes Grficas. Caracas. Venezuela 1.998. Captulo I Introduccin al Proyecto Prevencin y Medicina Interna. Pg. 11-18 2) Situacin actual de la Salud en Venezuela. CXII Consejo Nacional de la Federacin Mdica Venezolana. Tucupita. Estado Delta Amacuro. Pgs. 1 -51, 22-23 Julio 2010. 3) Plan de la Academia Nacional de Medicina. Prioridades de estudio en la Salud Colectiva e Individual 2008-2010. Drs. Clemente H. Antonio y Briceo-Iragorry L. Editores. Editorial. Ateproca. Vol. VI. 2010, Junio. Sistema Circulatorio. Pg. 101-111. 4) Situacin de Salud en las Amricas 2007. Salud Colectiva e Individual. Recomendaciones. Academia Nacional de Medicina. Coleccin Razetti. Vol. VI. Editores Dr. Jos E. Lpez y Leopoldo Briceo. Edit. Ateproca, Nov. 2008. Pgs.. 71-74. 5) Presente y Futuro de la formacin y el Ejercicio Mdico en Venezuela. Federacin Mdica Venezolana. CXII Consejo Nacional. Tucupita. Estado Delta Amacuro 2010. 22-23 de Julio. Pg. 1-92 6) Observatorio Venezolano de Violencia. Publicado en The New York Times. Artculo sobre Violencia en Venezuela. 2010. Reproducido en el Diario El Universal el 24-08-2010. Cuerpo 1, Pg. 4. 7) Mortalidad para las 20 primeras localizaciones de Cncer. Ambos gneros. Venezuela 2006. M.P.P.S. Registro Central de Cncer Venezuela. 2008.
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8) Incidencia estimada para las 20 primeras localizaciones de Cncer en Venezuela. M.P.P.S. Registro Central de Cncer. Venezuela 2008. 9) Prevencin y Medicina Interna. Editores Chacn Alvarez L., Castro Alvarez. Sociedad Venezolana de Medicina Interna. Editorial Litopar C.A. Captulo V: Prevencin del Tabaquismo. Silva Figueroa J. Urdaneta L. Guadalupe. 1998. Pg. 75-90 10) Accidentes de trnsito. Epidemia creciente. Problema de Salud Pblica. Aoun S. Claudio y Aoun B. Rodolfo. Trabajo Presentado en la Academia Nacional de Venezuela. 13-11-2008. 11) Quemaduras. Mortalidad en Venezuela. Anuario de Mortalidad. M.P.P.S. Venezuela. Instituto Nacional de Estadsticas. Venezuela. 2007 12) Accidentes y lesiones no intencionales en nios y nias. Breves notas sobre prevencin y control de estas lesiones. Ceballos Garca Luis. Caracas. Venezuela 2010. 13) Anlisis estadstica de la mortalidad accidental en Venezuela.. 20012006. Ceballos Garca, Luis. Caracas. Venezuela. 14) Plan de la Academia Nacional de Medicina. Prioridades de estudio en la Salud Colectiva e Individual 2008-2010. Drs. Clemente H. Antonio y Briceo-Iragorry L. Editores. Editorial. Ateproca. Vol. VI. 2010, Junio. Embarazo. Pg. 71-86. 15) Mortalidad Infantil en Venezuela. Anuario de Mortalidades. Ao 2006. Procesamiento. Oficina de Anlisis de Situacin de Salud.

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16) Estado actual de la Ortopedia Infantil. Revisin Crtica. Trabajo presentado en el Congreso Centenario de la Academia Nacional de Medicina. Caracas. Venezuela. 2004, Mayo 26.

17) Red de Sociedades Cientficas Mdicas Venezolanas. Venezuela. 2010. Boletn 149. 18) VIH-SIDA Venezuela 2009. Informe O.N.U. SIDA. Venezuela. Ao 2.009, Pg. 1-2 19) Coleccin Razetti Vol. III, Editores Dr. Jos E. Lpez Dr. Leopoldo Briceo Iragorry. Editorial Ateproca 2007, Junio, Captulo VIII. Clemente H-. Antonio, Landaeta Jimnez Maritza. Pg. 305-336

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Hernn Mndez Castellano. Un Pediatra Social Fundacredesa. Fundacin Cavendes Centro Editor 1998. Pg. 101-132.

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