GLAUCOMA

O que glaucoma? O olho humano produz, continuamente, um lquido (humor aquoso) para nutrio das estruturas do segmento anterior. Aps cumprir sua funo, este lquido deve ser drenado atravs de canais localizados no ngulo da cmara anterior, formado pela crnea e pela ris. Esse contnuo fluxo de entrada e sada de lquido confere um certo grau de presso (normal) no interior do olho.

Produo e drenagem do humor aquoso

Qualquer obstruo no sistema de drenagem acarreta um represamento do humor aquoso dentro do olho, com conseqente elevao da presso intra-ocular. A hipertenso ocular, por sua vez, nociva aos filamentos nervosos que formam o nervo ptico, que o elemento condutor dos estmulos visuais do crebro. Com o tempo, o nervo ptico vai se atrofiando e comprometendo a viso, de maneira irreversvel. Os defeitos do campo visual iniciam-se nas pores perifricas e lentamente caminham para a regio central. Freqentemente o campo de viso torna-se tubular antes de desaparecer por completo.

Perda visual no glaucoma Existem formas diferentes de Glaucoma? Sim, na realidade existem dezenas de tipos de glaucoma, mas que podem ser reunidos em quatro grupos principais dependendo da maneira como ocorre a obstruo drenagem do humor aquoso. O primeiro tipo, o mais freqente, o Glaucoma Crnico de ngulo Aberto. Nesse tipo, ocorre uma obstruo parcial sada do aquoso, porque os orifcios de drenagem se tornaram mais estreitos e obstrudos por materiais que se acumulam com a idade. O glaucoma Crnico de ngulo Aberto tem uma incidncia de 1 a 2% na populao geral, ndice que aumenta aps os 40 anos, podendo atingir 6 a 7% aps os 70 anos de idade. Ocorre, na maioria dos casos, em ambos os olhos. Tem carter hereditrio, sendo que os parentes em primeiro grau dos portadores tm 10 vezes mais chance de desenvolver a doena. O curso lento e a inexistncia de sintomas torna o diagnstico precoce difcil. comum que o glaucoma seja descoberto somente quando a viso em um dos olhos j est quase perdida. Assim, o exame oftalmolgico de rotina a grande arma no diagnstico precoce. O segundo tipo, mais raro, o Glaucoma Agudo de ngulo Fechado. Nesse tipo, ocorre a obstruo total drenagem do humor aquoso atravs do fechamento do ngulo da cmara anterior pela ris. O bloqueio do sistema de drenagem provoca um aumento rpido e intenso da presso intra-ocular. Nesses casos, a sintomatologia exuberante: dor ocular intensa, viso de arco-ris e embaamento visual. Trata-se de uma urgncia ocular e se o paciente no socorrido em tempo hbil, a cegueira pode instalar-se em pouco dias.

Obstruo da drenagem do humor aquoso pela ris (glaucoma de ngulo fechado) O terceiro tipo engloba dos Glaucomas Congnitos. Nesses casos ocorre a obstruo do sistema de drenagem pela existncia de tecidos anormais. relativamente raro e pode estar presente ao nascimento ou surgir algumas semanas aps. A criana apresenta lacrimejamento, fotofobia (intolerncia luz) e comum um aumento no tamanho do olhos devido maior elasticidade dos tecidos.

Glaucoma congnito. O olho esquerdo ligeiramente maior e com fotofobia O quarto tipo compreende os Glaucomas Secundrios. A obstruo ao escoamento do humor aquoso deve-se a causas mltiplas: traumas, hemorragias, certos medicamentos (por exemplo, cortisona), inflamaes, tumores etc. Nesses olhos muito importante a identificao da causa para que o tratamento adequado seja institudo.

Como feito o diagnstico? Se o glaucoma caracteriza-se por hipertenso ocular, com atrofia do nervo ptico e gradativa perda de campo visual, o diagnstico deve ser feito atravs da medida da presso intra-ocular, exame minucioso do fundo-do-olho (principalmente da cabea do disco ptico), e estudo do campo visual. Os dois primeiros so parte do exame oftalmolgico e devem ser realizados rotineiramente. J o exame de campo visual solicitado quando existe evidncias mais sugestivas de Glaucoma. Esses mesmos exames so utilizados no monitoramento dos pacientes sob tratamento.

Tonometria

Exame do disco ptico

Exame do Campo Visual De qualquer maneira, como usualmente no h sintomas e a chance de se desenvolver o Glaucoma aumenta com a idade, todas as pessoas acima de 45 anos devem submeter-se ao exame oftalmolgico anualmente, principalmente se tiverem histria de Glaucoma na famlia.

Qual o valor normal da presso intra-ocular? No h um nmero mgico que nos permita dizer, com segurana, se um determinado valor de presso ou no Glaucoma. Ou se a doena est sob controle ou no. A resistncia orgnica de cada paciente elevao da presso intraocular individual. Portanto, torna-se muito importante um exame completo que inclua, alm da medida da presso, o exame do nervo ptico e do campo visual. O objetivo do tratamento evitar a evoluo da doena e no apenas controlar a presso intra-ocular. Eventualmente, mesmo com a presso intra-ocular elevada, alguns pacientes podem no necessitar de tratamento mas a vigilncia fundamental, atravs dos exames peridicos. Um dos avanos mais importantes com que se pode contar a topografia do disco ptico. Atravs da Topografia Computadorizada do Fundo de Olho (HRT II) possvel obter medies detalhadas da cabea do nervo ptico, armazen-las no computador e compar-las em exames subsequentes ao longo dos anos. Assim, qualquer progresso de leses no nervo ptico poder ser detectada muito antes que um exame simples de fundo de olho.

Topografia do disco ptico (HRT II) Um outro exame, extremamente sofisticado a Tomografia de Coerncia ptica (OCT). Ela permite o estudo da espessura da camada de fibras nervosas da retina que so as estruturas que so lesadas no glaucoma. Estudos recentes demonstram que uma diminuio

importante na camada de fibras nervosas ocorre antes que alteraes funcionais sejam detectadas no glaucoma.

Tomografia de coerncia ptica (OCT) Para um exame do campo visual, o instrumento mais adequado o campmetro computadorizado. Por ser mais sensvel, especialmente importante na deteco dos defeitos iniciais do glaucoma. Todavia, em certas circunstncias, a campimetria manual pode ser muito til para completar o estudo. Tratamento O tratamento do Glaucoma Crnico de ngulo Aberto desenvolve-se em trs etapas: Clnico, laser e cirrgico. O tratamento inicialmente clnico, base de colrios (alguns que diminuem a produo do humor aquoso, e outros que promovem aumento da sua drenagem) e diurticos orais (em carter excepcional). Se o controle adequado do Glaucoma no obtido com o tratamento clnico, h indicao de tratamento com laser de argnio (trabeculoplastia). O laser um coadjuvante e no um substituto do tratamento clnico, que mantido, pelo menos em parte, na maioria dos olhos. Ainda assim uma boa opo: inmeros olhos, que hoje beneficiam-se da trabeculoplastia a laser, antes caminhavam inexoravelmente para a cirurgia que, sabidamente, envolve mais riscos. Finalmente, se a doena continua a avanar, a indicao de cirurgia. A tcnica mais utilizada aquela em que se faz um canal para escoamento do humor aquoso (trabeculectomia). Outras tcnicas podem ser necessrias e incluem a utilizao de substncias anti-cicatrizantes, dispositivos valvulares, cauterizaes para diminuir a produo do humor aquoso, etc.

Cirurgia antiglaucomatosa: Trabeculectomia No glaucoma Agudo de ngulo Fechado, aps o controle da crise com o tratamento clnico, quase sempre est indicado o tratamento com laser (iridectomia). A cirurgia tambm pode ser necessria. No glaucoma congnito, o tratamento a cirurgia (trabeculotomia) para abertura do tecido anormal persistente. Nos Glaucomas Secundrios, o tratamento ainda mais variado e complexo. Convivendo com o problema O Glaucoma, qualquer que seja o tipo, uma doena crnica que dever ser administrada por toda a vida. Mesmo aquele paciente que conseguiu pleno sucesso com a cirurgia deve seguir com seus exames de rotina. Assim, muito importante que o paciente entenda seu problema e a necessidade do tratamento. E, mais importante ainda, que siga as prescries mdicas e retorne para os exames peridicos. s vezes, os pacientes sentem-se desestimulados pelo fato de nada sentirem (no h sintomas!) e o tratamento ser, s vezes, um incmodo. No se deve esquecer, todavia, que as perdas visuais pelo Glaucoma so irreversveis e a melhor estratgia cuidar para que isso no venha a ocorrer.