Tendinopathie des membres suprieurs

1. Description de la maladie dans la liste des maladies professionnelles

Critres pour le diagnostic et l'valuation de l'exposition au risque professionnel

Par arrt royal du 12 octobre 2012 (MB du 23 octobre 2012), la maladie suivante a t ajoute la liste des maladies professionnelles susceptibles de donner lieu rparation : 1.606.22 Maladies atteignant les tendons, les gaines tendineuses et les insertions musculaires et tendineuses des membres suprieurs dues une hypersollicitation de ces structures par des mouvements ncessitant de la force et prsentant un caractre rptitif, ou par des postures dfavorables. Ce nouvel arrt royal implique que les tendinopathies des membres suprieurs peuvent tre indemnises dans le systme liste pour tous les travailleurs remplissant les conditions (article 30 des lois coordonnes sur les maladies professionnelles). Les tendinopathies des membres infrieurs pourront toujours tre reconnues en systme ouvert (article 30 bis). Le code maladie 1.606.21 existant dans le systme liste : Maladies dues au surmenage des gaines tendineuses, du tissu pritendineux, des insertions musculaires et tendineuses chez les artistes du spectacle est conserv. Pour les artistes du spectacle, les affections de tous les tendons du corps peuvent tre reconnues en systme liste.

2. Terminologie
Les donnes cliniques et pidmiologiques prouvent que les affections des tendons et de leurs insertions se manifestent plus frquemment chez les personnes exerant des activits professionnelles entranant une hypersollicitation chronique des tendons. Lhypersollicitation sera gnre par la ralisation de mouvements nergiques et rptitifs ou en positions dfavorables aux tendons. La liste europenne des maladies professionnelles mentionne les affections suivantes : 506.21 Maladies par surmenage des gaines tendineuses 506.22 Maladies par surmenage du tissu pri-tendineux 506.23 Maladies par surmenage des insertions musculaires et tendineuses Souvent, le terme tendinite est utilis pour dsigner ces maladies. Les connaissances actuelles introduisent cependant certaines nuances : malgr le terme gnrique de tendinite il est reconnu que tous les phnomnes dhypersollicitation tendineux ne sont pas ncessairement accompagns dun phnomne inflammatoire aigu.

Bien que les tendinopathies soient souvent accompagnes d'une inflammation tissulaire, surtout dans les formes aigus, ceci n'est pas la rgle dans les formes chroniques, qui peuvent pourtant provoquer des plaintes et incapacits de travail de longue dure. L'exemple type est la tendinopathie latrale du coude, qui la plupart du temps est encore dnomme picondylite latrale . Pour ces raisons, le terme neutre de tendinopathie a t retenu comme terme gnrique pour les affections vises par le code maladie 1.606.22. Les tendinopathies englobent diverses affections dont : la tendinite du corps du tendon, la tendinite dinsertion, la tnosynovite, la bursite pr ou rtro tendineuse, la rupture partielle ou totale des tendons.

3. Syndromes
Bien que toutes les tendinopathies des membres suprieurs puissent entrer en ligne de compte dans le cadre dune reconnaissance sous le code maladie 1.606.22, nous constatons quen pratique les tendinopathies suivantes sont de loin les plus frquentes : La tendinopathie de la coiffe des rotateurs (tendinopathie de l'paule) Lpicondylite (tendinopathie latrale du coude, picondylite latrale, tennis-elbow) La maladie de De Quervain (tnosynovite de De Quervain) Le doigt ressaut et pouce ressaut (tnosynovite des tendons flchisseurs des doigts ou du pouce, pouce ressort, trigger finger, trigger thumb) Nous vous proposons donc de traiter ces pathologies plus en dtail ci-dessous.

4. Exposition au risque professionnel

Il ne suffit pas, pour obtenir une reconnaissance en maladie professionnelle, de prsenter une maladie figurant sur la liste des maladies professionnelles. Lintress devra avoir t expos au risque professionnel de dvelopper cette maladie pendant une priode de travail assure. La tendinopathie devra avoir t provoque par la ralisation de mouvements ncessitant de la force et prsentant un caractre rptitif, ou en postures dfavorables. La notion de risque professionnel est dcrite comme suit dans la loi sur les maladies professionnelles (article 32, alina 2) : Il y a risque professionnel (...), lorsque l'exposition l'influence nocive est inhrente l'exercice de la profession et est nettement plus grande que celle subie par la population en gnral et dans la mesure o cette exposition constitue, dans les groupes de personnes exposes, selon les connaissances mdicales gnralement admises, la cause prpondrante de la maladie . L'valuation du risque professionnel est capitale puisque les tendinopathies des membres suprieurs ne surviennent pas uniquement dans le cadre de lexercice dun travail contraignant. (Hobbies, sport, maladies mtaboliques, infections, prise mdicamenteuse) L'absence de mthode valide et fiable pour valuer l'exposition au risque professionnel a longtemps t un frein la reconnaissance des tendinopathies comme maladies professionnelles. Depuis quelques annes, nous disposons cet effet de la mthode OCRA. OCRA signifie Occupational Repetitive Action . La mthode OCRA constitue la base des normes internationales ISO 11228-3 et EN 1005-5. L'application de cette mthode pour un poste de travail dtermin fournit un indice OCRA, qui constitue une mesure des phnomnes d'hypersollicitation au niveau des membres suprieurs. Sur base de l'indice OCRA, une mthode simplifie a t

dveloppe, la check-list OCRA. Cette check-list est utilise par les ingnieurs du Fonds des maladies professionnelles pour valuer le risque dexposition une tendinopathie. Le nombre d'heures de travail prestes par jour et dautres lments tels la force dveloppe, la rptitivit, les temps de rcupration, le port de protection, sont pris en compte pour dterminer le score de la check-list OCRA. Une activit brve mais intense peut ainsi fournir un score aussi lev qu'une activit temps plein moins intense. Une exposition minimale dtermine doit tre atteinte pour pouvoir imputer la maladie la profession exerce avec suffisamment de probabilit. Sur la base de la check-list OCRA, le risque est valu comme suit : Score check-list OCRA < 7,5 7,6 - 11 11,1 - 14 14,1 - 22,5 > 22,5 Risque Pas de risque professionnel Risque minime Risque faible Risque moyen Risque lev

Pour qu'il puisse tre question d'un risque professionnel au sens de la loi sur les maladies professionnelles, le score obtenu par la check-list OCRA doit tre 14.1 Pour certaines tendinopathies telles que les lsions de coiffe des rotateurs ou les tendinopathies de De Quervain des critres additionnels de posture sont exigs.

5. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs (tendinopathie de lpaule)

5.1. Syndrome
La tendinopathie de la coiffe des rotateurs est habituellement dcrite comme une atteinte des tendons des muscles de la coiffe des rotateurs, principalement du muscle sus-pineux. Le tendon sus-pineux est, de par sa mauvaise vascularisation et ses rapports anatomiques avec le ligament coraco-acromial et lacromion, prdispos aux tendinopathies. Il est non seulement sollicit en abduction mais aussi chaque mouvement de larticulation glno-humrale. Le muscle suspineux, stabilisateur actif de lpaule, lutte contre lascension de lpaule en mouvement. Il joue le rle de stabilisateur passif de lpaule luttant contre la subluxation infrieure de lpaule au repos. La vascularisation de cette zone critique est encore davantage compromise lorsque ce tendon est en tension ou en compression, respectivement lors de labduction et de ladduction. Il peut sagir dune tendinite aige des tendons des muscles de la coiffe des rotateurs, tendinite, ventuellement accompagne dune inflammation de la bourse sous-acromiale ou pour les stades ultrieurs ou chroniques dune tendinopathie calcifiante ou dune tendinose avec rupture partielle ou totale des tendons. Le terme de tendinopathie primaire est utilis si lorigine de la pathologie est une sollicitation rptitive pure en abduction ou lvation antrieure. Le terme de tendinopathie secondaire est utilis si outre lhypersollicitation, il existe une composante mcanique (existence dun conflit sousacromial)

En abduction, les tendons de la coiffe des rotateurs ainsi que la bourse sous-acromiale peuvent tre enclavs dans lespace sous acromial entre lacromion et la tte de lhumrus. Les tissus mous ainsi comprims, senflamment, soedematient, cicatrisent puis dgnrent. Avec le temps, si lhypersollicitation persiste, la situation pourra voluer vers une tendinopathie calcifiante, une rupture partielle ou totale des tendons. Ce phnomne est appel impingement dans la littrature anglo saxonne ou conflit sousacromial. Il est question de conflit sous-acromial lorsquil y a conflit entre le tendon supra-pineux et lacromion, le ligament acromio-coracodien et la tte de lhumrus. Ce phnomne se produit surtout lors de labduction (entre 60 et 120) combine une rotation interne. Cest le cas pour lexercice de professions impliquant des activits prolonges bras au-dessus du niveau des paules (lagage, peindre des plafonds, nettoyer les vitres, tapisser ).Cet impingement peut galement tre prsent pour les sports ou activits rcratives impliquant des mouvements rptitifs bras au-dessus de la tte (sports de frappe et de lancer, nage crawle). En cas de conflit sous-acromial primaire, lespace sous-acromial est rduit. Il est estim normal lorsquil est compris entre 7 et 15 mm en position neutre, avant bras coude au corps ou dans laxe de lhumrus de face. Un espace sous acromial rduit peut tre caus par un acromion agressif (acromion Biglianni 2 ou 3), une dgnrescence acromio-claviculaire, une prominence de la grosse tubrosit, des modifications de larc acromio-coracodien, une dgnrescence des structures musculo-tendineuses, une fibrose de la bourse sous-deltodienne ou caus par la prsence de calcifications.. Un conflit sous-acromial secondaire apparat lorsque lespace sous-acromial a une largeur normale en position neutre, mais quune ascension de la tte humrale survient lors de labduction. Cette ascension, gnre par une faiblesse du muscle supra-pineux ou une instabilit glno-humrale, provoque la compression des tendons de la coiffe entre la tte humrale et larc coraco-acromial. On observe au fil du temps, en cas dhypersollicitation tendineuse chronique, une dgnrescence progressive de celui-ci, voluant de la tendinite vers la tendinose/tendinite calcifiante et mme vers une rupture partielle ou totale du tendon supra-pineux.Des sollicitations relativement faibles mais frquentes peuvent causer des lsions dhypersollicitation tendineuses se manifestant par la calcification des enthses. La pathologie musculo-tendineuse du muscle sous-pineux est beaucoup moins frquente que celle du muscle sus-pineux. Une pathologie isole du muscle sous-scapulaire est rare. Ltio-pathogense de ces tendinopathies est comparable celle du tendon infra-pineux. Les postures risque pour la coiffe des rotateurs sont : le travail bras au-dessus du niveau des paules, bras en abduction de plus de 60, bras en antpulsion de plus de 90, les rotations externes de plus de 30. Les mouvements rptitifs au-dessus du niveau de lpaule sont la premire cause de pathologies de la coiffe des rotateurs. Le principal facteur favorisant la tendinopathie est l'ge : le risque de rupture de la coiffe des rotateurs augmente de faon linaire avec l'ge. Le diabte insulinodpendant augmente galement fortement le risque de tendinite de la coiffe des rotateurs. L'tat de sant gnral pourrait galement avoir une influence, dans une moindre mesure.

5.2. Diagnostic
5.2.1. Anamnse Le principal symptme est la douleur localise dans la zone du deltode parfois accompagne dirradiation douloureuse sur le dermatome de C5 et C6. Il existe une nette influence des postures et des mouvements : labduction, la combinaison rtropulsion / endorotation sont gnralement douloureuses (enfiler une veste et mettre la main dans une poche arrire, prendre un objet en hauteur, mettre sa ceinture de scurit, fermer le soutien-gorge). Les douleurs peuvent tre nocturnes et prsentes mme au repos : les douleurs nocturnes (surtout en position couche sur l'paule atteinte) sont assez pathognomoniques des lsions de coiffe. La douleur au repos, sans activit pralable, indique une lsion massive de la coiffe. Le requrant devra prciser les mouvements dclenchant ou aggravant sa douleur : Travailler bras au-dessus du niveau de l'paule Porter des charges au-dessus du niveau de l'paule Soulever des charges au-dessus du niveau de l'paule ou loin du corps Soulever des charges avec le bras en abduction ou en antpulsion Travailler avec la main derrire le tronc Travailler avec la main de l'autre ct du tronc (croisement) Travailler avec le bras en exo rotation de plus de 30 Exposition au froid Utilisation d'appareils vibrants Lanamnse devra faire prciser le rythme des douleurs, leurs caractristiques diurnes, nocturnes, circadiennes. Le degr d'atteinte est dtermin : Degr 0 : pas de douleur lors de l'activit physique Degr 1 : symptmes uniquement aprs une activit intense et rptitive Degr 2 : symptmes aprs une activit lgre Degr 3 : symptmes mme en l'absence de sollicitation Il convient deffectuer le relev dventuels facteurs favorisants : ge, diabte insulino-requrant, tat de sant gnral, prise de mdicaments Les antcdents traumatiques de lpaule incrimine devront tre relevs quil sagisse daccident de travail, sportif ou domestique. Les plaintes lies un accident de l'paule doivent tre exclues. 5.2.2. Examen clinique - Tests L'examen clinique est primordial au diagnostic de la pathologie de la coiffe des rotateurs. Cet examen est complexe plusieurs gards. Il existe plus de 109 tests dcrits pour valuer la coiffe des rotateurs et les conflits sous acromiaux. Il nexiste aucun gold standard tabli. Chacun fera lexamen physique selon lcole auprs de laquelle il a t form. Linterprtation des tests est galement difficile, un test tant rarement spcifique dun seul tendon. Il faudra croiser les rsultats de diffrents tests pour aiguiller le diagnostic vers le ou les tendons de la coiffe potentiellement en souffrance. Lexamen physique commence ds lentre du patient dans le cabinet : faon de serrer et tendre la main, faon de se dshabiller, ventuelle posture antalgique du membre suprieur, ascension du moignon humral sont autant dlments visibles avant mme de commencer lanamnse. Aprs une analyse dtaille de diffrentes bases de donnes et une valuation selon le Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS), certains tests semblent se dtacher.

5.2.2.1. Tests permettant la mise en vidence du conflit sous-acromial Le test de Neer

Il consiste effectuer une antpulsion passive de lpaule main en pronation, tout en bloquant la rotation de lomoplate. Il est positif si la douleur apparat entre 60 et 120 dlvation antrieure. Elle disparat main en supination.

Le test de Hawkins-Kennedy

Il se recherche bras du patient 90 dantpulsion, coude flchit 90. Lexaminateur imprime un mouvement de rotation interne de lavant- bras tout en mettant en compression lhumrus et lespace sous acromial. Le signe est positif si le patient ressent une douleur sous acromiale. L'arc douloureux (Painful arc)

Douleur ressentie entre 60 et 120 dabduction ou dantpulsion passive. La douleur peut tre ressentie la monte comme la descente.

5.2.2.2. Tests des tendons de la coiffe des rotateurs Le test de Jobe ou empty can test ,

Il teste le tendon sus-pineux. Les membres suprieurs du patient sont en abduction de 90, les pouces vers le bas avec une antpulsion de 30. Lexaminateur exerce une pression douce dirige vers le sol au niveau des avant-bras du patient qui rsiste la pression. Cette manuvre est positive si la douleur est perue en sous acromiale, elle signe une souffrance du sus-pineux.

L external rotation lag sign ,

La mesure de la rotation externe peut se faire coude au corps dite rotation externe en position 1 (note RE1). Celle-ci, peut aussi se mesurer en 2 autres positions notes, RE2 (bras 90 dabduction) et RE3 (bras 90 dlvation antrieure). Ce test value surtout le sous-pineux. Le patient est assis bras et coudes le long du corps. Le coude est flchi 90. Lexaminateur va provoquer une rotation externe de lavant-bras et du bras de 45. Le patient devra maintenir son bras dans cette position aprs arrt de la traction de lexaminateur. Si le patient ne peut maintenir une rotation externe et que lavant-bras revient automatiquement vers lui en rotation interne, il prsente un signe du portillon signant une lsion des rotateurs externes (sous pineux et petit rond). La prfrence a t donne au external rotation lag sign par rapport dautres tests comme le test de Patte en raison de sa meilleure sensitivit et spcificit.

Le test de Gerber ou internal rotation lag sign ou lift-off test

Il permet de tester le sous-scapulaire. Le patient a la main dans le dos (lpaule en rotation interne) : on lui demande dloigner la main de son dos. La manuvre est impossible sil existe une rupture du sous-scapulaire. La manuvre est douloureuse en cas de lsion du sous scapulaire.

Le palm-up test

Il permet de tester essentiellement le long biceps. Le patient ralise une antpulsion main en supination et porte son bras 90. Lexaminateur appuie sur la paume du patient pour bloquer lantpulsion. Le patient rsiste. Ce test est peu spcifique. 5.2.3. Imagerie 5.2.3.1. Radiographie standard (face-profil) Utile afin de mettre en vidence des modifications de la morphologie de l'acromion, du trochiter et pour l'valuation de l'espace sous-acromial, ainsi que pour constater la prsence ventuelle de calcifications et exclure d'autres pathologies de lpaule (arthrose, squelle de fracture ou de luxation, tumeur..) Cet examen ne permet pas de mettre en vidence les pathologies des tissus mous mais peut les suggrer en cas de calcifications des enthses sur le trochiter (enthsopathie du sus-pineux). 5.2.3.2. Echographie Lchographie, bien quoprateur dpendante, illustre ltat des tendons de la coiffe, du tendon du biceps, de la bourse sous acromiale. Lchographie, ralise par un radiologue expriment, est une mthode dvaluation peu coteuse, efficace et non invasive des lsions de la coiffe des rotateurs, avec une sensibilit leve pour les ruptures de la coiffe des rotateurs. Les affections du bourrelet de lpaule ou du cartilage ne sont pas mises en vidence par cette technique. 5.2.3.3. IRM Surtout utile pour dtecter les dchirures de la coiffe, les rosions osseuses et les pathologies synoviales. Plusieurs tudes indiquent quil ny a pas de diffrences significatives entre lchographie (ralise par un radiologue expriment) et lIRM pour ce qui est de la dtection des affections de la coiffe des rotateurs si on utilise lors de lchographie des transducteurs haute frquence variable en rseau linaire. Le choix entre l'chographie et l'IRM dpendra de la facilit daccs la machine, des donnes cliniques (lsion du bourrelet glnodien, os, lsion cartilagineuse, pathologie synoviale), du rapport cot-bnfices et de l'exprience du service de radiologie. 5.2.3.4. Arthro-IRM (ARM) Les rsultats lgrement suprieurs de l'ARM doivent tre mis en balance avec le cot, le caractre invasif de lexamen et l'inconfort potentiel de cette procdure. Examen utile en cas de doutes srieux pour des lsions difficilement mises en vidence sans contraste (lsion glnodienne, lsion du labrum, petites lsions cartilagineuses, lsion capsulaire, lsion non transfixiante ligamentaire.) Le principal cueil tant le dlai daccs la machine dans un centre de radiologie expriment en la matire. 5.2.3.5. Arthro-CT Combinaison de l'arthrographie et du CT-scan.Les deux examens doivent tre combins. Le rayonnement est plus lev pour larthro-CT. Les indications sont identiques celle de larthro IRM avec une lgre supriorit de larthro-Ct pour la dtection de lsions cartilagineuses, les coupes tant plus fines (1mm dpaisseur contre 3 mm pour larthro-irm).

5.3. Diagnostic diffrentiel

Les symptmes des tendinopathies de la coiffe des rotateurs ne doivent pas tre confondus avec : La capsulite rtractile Les cervico-brachialgies arthrosiques ou herniaires

La compression du nerf supra claviculaire Le syndrome du dfil thoracique Linstabilit de lpaule La douleur rapporte dune affection thoracique ou abdominale (tumeur pulmonaire apicale, prothse mammaire infecte, lsion diaphragmatique, problme vsiculaire ou pancratique, cardiaque) Une pathologie rhumatismale

5.4. Critres diagnostiques

Sur la base des possibilits et connaissances actuelles, un diagnostic positif exige les signes suivants : Douleur localise dans la zone du deltode, avec parfois une irradiation sur le dermatome C5 ou C6. Cette douleur est nettement influence par la posture et le mouvement. Les mouvements combinant antpulsion, rtropulsion et endorotation sont douloureux, labduction lest galement. Tests cliniques de conflit sont positifs : Le test de Neer, le test de Hawkins-Kennedy et larc douloureux sont positifs en cas de plaintes lies un conflit sous-acromial. Les tests de provocation tendineux sont positifs: le test de Jobe, lexternal rotation lag sign et le test de Gerber sont positifs en cas de lsions de la coiffe des rotateurs. Imagerie mdicale positive : examen chographique, IRM ou ARM, le Ct-scanner ou larthro-ct.

5.5. Exposition au risque professionnel

La sollicitation de l'paule est value laide de la check-list OCRA. Lexposition au risque professionnel est accepte si le rsultat de la check-list OCRA atteint au moins 14,1 et que la partie paule de cette check-list obtient au moins un score de 4. Cela signifie que des mouvements au cours desquels le bras monte au niveau de l'paule ou plus haut sont effectus pendant au moins un quart du temps de travail. Cela peut se produire chez les pltriers, peintres, laveurs de vitres, bcherons, ouvriers d'abattoir, mcaniciens, etc. En cas de tendinite aigu de la coiffe des rotateurs, une longue exposition nest pas exige. Nanmoins, une exposition minimale de 2 semaines (10 jours ouvrables) est requise pour accepter le caractre professionnel de laffection. Bien entendu, la tendinite doit tre apparue pendant ou immdiatement aprs lexposition. En cas de tendinopathie chronique, en particulier avec rupture partielle ou totale du tendon, une brve exposition ne suffit pas pour expliquer la maladie. Dans ces cas, la dure dexposition requise est dau moins 2 ans (400 jours de travail). Si la demande est introduite longtemps aprs que l'exposition ait pris fin, le demandeur doit en outre prouver quil a souffert d'pisodes de tendinopathie de la coiffe pendant les priodes dexposition (diagnostic clinique formel sur base de rapport circonstanci, imagerie mdicale, protocole opratoire ventuel, incapacits de travail motives). En l'absence de telles preuves, l'origine professionnelle d'une pathologie de la coiffe des rotateurs constate longtemps aprs la fin de l'exposition est improbable.

6. Epicondylite (tendinite latrale du coude)

6.1. Dfinition et pidmiologie
Lpicondylite (ou picondylite radiale, tennis-elbow) est une tendinopathie caractrise dans 97 % des cas par une atteinte des fibres profondes des tendons du court extenseur radial du carpe et dans 50 % des cas du tendon de l'extenseur commun des doigts . Elle est caractrise par une douleur intermittente au niveau de linterface muscle/tendon ou tendon/os proximale des muscles extenseurs du poignet et des doigts. Cette affection a une incidence de 0.4% dans la population gnrale. Elle atteint autant les hommes que les femmes. La prvalence prsente un pic entre 40 et 55 ans. Il sagit dun problme dhypersollicitation de linsertion proximale des extenseurs du poignet, au niveau de lpicondyle latral. Ltiologie exacte de cette affection est actuellement encore inconnue. On suppose que des lsions micro- et macroscopiques au niveau de lorigine commune des extenseurs, gnres par une hypersollicitation musculaire, sont la base de cette affection. Un tissu de granulation et de cicatrisation se formerait. Celui-ci pourrait, lors dune sollicitation rpte, tre endommag son tour et induire une dgnrescence tissulaire.

6.2. Diagnostic
La triade compose de la douleur latrale au niveau du coude, de la douleur locale la pression sur lpicondyle latral et de mouvements douloureux contre rsistance constitue la pierre angulaire du diagnostic. 6.2.1. Anamnse Douleur latrale au niveau du coude. Au moment de lapparition de la maladie, il ny a jamais de plaintes, moins dun traumatisme direct. La douleur napparat gnralement que quelques jours aprs lhypersollicitation. Plus tard, la douleur apparat pendant et aprs lactivit dclenchante et est localise sur la face latrale du coude. On observe rarement une composante nocturne, qui est alors suivie dune raideur matinale. La douleur irradie principalement la face dorsale de lavantbras allant parfois jusquau poignet, voire jusquaux 3e et 4e doigts. Les douleurs sont typiques : leur intensit est telle que la force de prhension est momentanment perdue et que le patient laisse tomber des objets mme lgers, comme une tasse. 6.2.2. Examen clinique Douleur la pression sur lpicondyle, plus spcifiquement sur une largeur de doigt distalement et antrieurement par rapport lpicondyle. Lextension du poignet ou des doigts contre rsistance - Test de Thomson : le patient est positionn coude en extension, main en pronation. Lexaminateur demande au patient de raliser une flexion dorsale du poignet, flexion laquelle il rsiste. Le test est positif si cette manuvre voque une douleur au niveau du coude.

La force de prhension de la main est souvent diminue, principalement avec le coude en extension.

6.2.3. Imagerie Lchographie, complte par le doppler, est lexamen de choix pour lpicondylite. Elle possde une sensibilit et une spcificit leves. Cet examen reste oprateur dpendant. LIRM, trs sensible et trs spcifique nest ralise quen cas de doute diagnostic. Des constatations normales lors dun examen chographique ou IRM excluent le diagnostic de faon quasiment certaine. Une chographie doit tre demande en cas de plaintes persistantes.

6.3. Diagnostic diffrentiel

Le diagnostic diffrentiel doit tre fait avec : La cervicarthrose ou hernie discale cervicale avec radiculopathie. Les anomalies intra-articulaires et la laxit articulaire : lsions traumatiques du coude (osseuses, cartilagineuses et ligamentaires), corps tranger osto-cartilagineux, ostochondrite dissquante, arthrite rhumatode, compression dune frange synoviale, lsion mniscale. La douleur rfre (pathologie neurologique, cervicarthrose, nerf interosseux)

6.4. Critres diagnostiques

Les signes suivants sont indispensables pour un diagnostic positif : Douleur au niveau de lpicondyle latral Douleur la pression au niveau de lpicondyle latral Tests cliniques positifs : Thomson et Mill positifs Force de prhension diminue lorsque le coude est en extension. Des constatations normales lors dun examen cho-doppler ou IRM excluent le diagnostic de faon quasiment certaine. En cas de demande introduite par une personne qui entre-temps a t traite ou sest rtablie, les mdecins du Fonds des maladies professionnelles jugeront sur la base des lments cliniques et techniques disponibles, en tenant compte de la force de persuasion de ceux-ci.

6.5. Exposition au risque professionnel

Le risque est accept si le score de la check-list OCRA slve au moins 14,1. Les activits professionnelles typiquement incrimines sont : ferrailleur, ouvrier la chane, dcoupeur de viande, dsosseur, caissire, emballeur

Lpicondylite latrale apparat gnralement en cas de sollicitation prolonge. On peut postuler une dure dexposition minimale de six mois. Les priodes plus courtes peuvent entrer en considration si lexposition a t particulirement intense et quil ny a pas de doute raisonnable quant au lien causal entre lactivit sollicitante professionnelle et la maladie. Les plaintes doivent toujours tre apparues durant lexposition ou immdiatement aprs celle-ci (quelques jours ou au maximum quelques semaines au plus tard).

7. Maladie de De Quervain
7.1. Dfinition et pidmiologie
La maladie de De Quervain est une tnosynovite du long abducteur (LAP) et du court extenseur du pouce (CEP) au niveau du premier compartiment des extenseurs du carpe. Elle est caractrise par une douleur au niveau du bord radial du poignet irradiant vers le pouce et lavant bras, elle s'accompagne frquemment de limitations fonctionnelles. La maladie de De Quervain a une incidence de 0,5 % chez les hommes actifs et 1,3 % chez les femmes actives. Laffection apparat principalement entre 35 et 55 ans. Il existe une corrlation claire entre lapparition dune maladie de De quervain et la ralisation de mouvements rptitifs professionnels, surtout si les mouvements entranent une abduction active du pouce ou des dviations radiales du poignet contre rsistance. Les plaintes commencent souvent par une douleur sourde et une sensation de brlure au niveau du bord radial du poignet. Pour les tendinopathies svres, la douleur ne se limite plus au poignet mais stend lavant bras et au pouce. Un lger dme au niveau de l'apophyse stylode radiale peut tre prsent. Des crpitations ou des craquements sont parfois palpables ou audibles laplomb des tendons. La mobilisation du pouce augmente la douleur. Une perte de force et une limitation fonctionnelle du pouce peuvent accompagner ces symptmes.

7.2. Diagnostic
7.2.1. Anamnse Douleur lie lactivit au niveau du bord radial du poignet, du pouce et de lavant-bras. Au dbut, existence dune douleur sourde et une sensation de brlure au niveau du bord radial du poignet, irradiant avec le temps vers lavant bras et vers le pouce. Il existe parfois un lger dme au niveau de la partie distale du bord radial de lavant-bras. Les douleurs saccompagnent parfois de fourmillements sur le dos du pouce et de la main. Parfois, au stade aigu, crpitations audibles et palpables au niveau de la partie distale de lavant-bras. Il conviendra de faire prciser le type de mouvements hypersollicitants raliss dans la pratique professionnelle. Lintensit, le ct rptitif ou non et la dure de la pratique devront tre dtaills.

7.2.2. Examen clinique Le bord radial du poignet est douloureux. La douleur est localise au niveau des tendons (LAP et CEP), gnralement, 1 2 centimtres proximalement par rapport lapophyse stylode radiale. Une douleur peut galement tre prsente au niveau de lapophyse stylode radiale ou au niveau de larticulation radio-carpienne distale. Il peut exister un pseudo-ressaut du pouce.

Gonflement oblong de 4-5 cm palpable au niveau de lextrmit distale du radius. Au stade aigu, de lgres crpitations sont palpables et parfois audibles.

7.2.3. Tests de provocation 7.2.3.1. Test de Finkelstein Le patient ferme le poing en plaant son pouce en flexion et opposition la base de lannulaire, les doigts longs sont flchis sur le pouce. Lexaminateur exerce une dviation cubitale passive ainsi quune lgre flexion palmaire. Le test est positif en cas de douleur ressentie au niveau du premier compartiment des extenseurs du carpe (m. LAP et. m. CEP). Le test de Finkelstein provoque un frottement des tendons du 1er compartiment contre le radius.

Certains articles visent dmontrer que le test de Finkelstein pour la tenosynovite de De Quervain est insuffisant, tant bas sur un concept incorrect. En effet, avec le test de Finkelstein, on provoque un frottement des tendons du 1er compartiment contre le radius tandis que l'inflammation et le conflit se produisent primitivement entre les tendons et la poulie (dont l'ouverture amne la gurison). Le test de Brunelli provoque la friction des tendons contre la poulie et il est donc pathognomonique. 7.2.3.2. Test de Brunelli Il est demand au patient de raliser une dviation radiale maximale pouce en abduction. Cette manuvre va induire une friction entre la poulie et les tendons du premier compartiment des extenseurs. (Test du soutien-gorge) 7.2.3.3. Test de rsistance isomtrique du court extenseur du pouce (CEP)

Lintress est plac main en position neutre, doigts en extension, pouce vers le haut. Lexaminateur devra appliquer une pression la face dorsale de linter-phalangienne du pouce du patient. La pression exerce est dorso-palmaire. Le patient doit y rsister. Le test est positif en cas de douleur au niveau du bord radial du poignet.

7.2.3.4. Test de rsistance isomtrique du long abducteur du pouce(LAP)

Lintress est plac main en position neutre, doigts en extension, pouce vers le haut. Lexaminateur devra appliquer une pression au niveau de linter-phalangienne du pouce du patient. La pression exerce induit une adduction du pouce. Le patient doit y rsister. Le test est positif en cas de douleur au niveau du bord radial du poignet. 7.2.4. Imagerie Lchographie est lexamen recommand dans le cadre du diagnostic de la maladie de De Quervain. Elle permet de visualiser longitudinalement et transversalement les tendons sur toute leur longueur. La ralisation dun doppler simultan peut illustrer la prsence de tendinopathies en phase aige. La radiographie standard permet dexclure principalement la rhizarthrose. dautres pathologies du poignet et du pouce,

LIRM et la scintigraphie ne sont utiles que dans un nombre trs limit de doutes diagnostiques.

7.3. Diagnostic diffrentiel

La distinction doit tre faite entre la maladie de De Quervain et : Larthrose de larticulation carpo-mtacarpienne, (trapzo-mtacarpienne, rhizarthrose). Le syndrome du croisement (Oarsmanswrist, tendinopathie du deuxime compartiment des extenseurs du carpe). La nvrite de Wartenberg. Des kystes au poignet. La tendinite de linsertion du muscle brachio-radial (long supinateur). La tendinite du muscle extenseur commun des doigts.

7.4. Critres diagnostiques

Les symptmes et constatations suivants sont des lments importants pour ltablissement du diagnostic : La douleur typique de lextrmit distale radiale de lavant-bras. Examen clinique : gonflement et/ou crpitations au niveau des tendons atteints. Tests : au moins un des trois tests de provocation doit tre positif. Lchographie doit tre positive. Le requrant doit fournir un protocole opratoire probant en cas dintervention.

7.5. Exposition au risque professionnel

Le risque est accept si le score de la check-list OCRA atteint au moins 14,1 et si le travail saccompagne dabductions actives du pouce ou de dviations radiales du poignet contre rsistance pendant au moins un tiers de la dure de travail. Les professions pouvant entraner une tendinite de De Quervain sont entre autres : les bouchers dcoupant la viande, les dsosseurs, les couturires, les maons, les rejointoyeurs

Une exposition prolonge nest pas ncessaire pour dclencher laffection. Toutefois, une exposition minimale de deux semaines (10 jours ouvrables) est exige pour pouvoir accepter le caractre professionnel de laffection. Il va de soi que la tendinite doit alors tre apparue pendant ou quelques jours tout au plus aprs la fin de lexposition.

8. Le doigt ressaut
8.1. Dfinition et pidmiologie
Le doigt ressaut est la consquence dun conflit entre le tendon flchisseur et sa gaine synoviale entrainant une inflammation aboutissant une hypertrophie du tendon (formation dun nodule) et une stnose de la poulie A1. Ce phnomne va progressivement constituer un obstacle mcanique la mobilisation du doigt. Atteinte 6 fois plus frquente chez les femmes. Davantage entre 50 et 60 ans, atteinte plus frquente de la main dominante. Laffection touche surtout le pouce, le 3 et le 4 doigts, mais tous les doigts peuvent tre atteints. Le doigt ressaut se manifeste par un phnomne de blocage intermittent du tendon flchisseur dans sa poulie. Le ressaut peut tre primaire lorsquil est conscutif une hypersollicitation du tendon. Il peut galement tre secondaire dans le cadre de maladies rhumatismales, mtaboliques telles la goutte, lhypothyrodie, lamylodose, certaines infections dont la tuberculose, les lsions posttraumatique

8.2. Anamnse
Il existe des accrochages lors des mouvements de flexion-extension du doigt atteint. Une douleur palmaire, modre au dbut, accompagne les pisodes daccrochage (ressaut). Avec le temps, les accrochages peuvent voluer vers des blocages complets en flexion, douloureux, ncessitant laide de la main contro-latrale pour remettre le doigt en extension. Un nodule peut tre palp en regard du dernier pli de flexion palmaire, en regard de la poulie A1.

8.3. Diagnostic
Ressaut perceptible la palpation lors des mouvements de flexion extension du doigt en regard de la poulie A1 Palpation dun nodule ou dun paississement au niveau du tendon flchisseur en amont de A1 Douleur la palpation profonde de la poulie et du nodule Parfois, visualisation dun doigt bloqu en flexion

8.4. Examens complmentaires

Rarement ncessaire, le diagnostic clinique tant la plupart du temps vident. Lexamen conseill est lchographie permettant dimager une lsion tendineuse associe, un panchement, un phnomne inflammatoire, une tendinopathie secondaire, un kyste arthrosynovial, une cicatrice, un tophus, un Dupuytren, un ganglion, une fracture, une luxation. L IRM devra rester lexception pour des diagnostics diffrentiels particulirement compliqus.

8.5. Exposition
Les facteurs de risques les plus importants semblent tre la force, la rptitivit et les mouvements de pince bi-digitale quelle soit en force ou non.

Certains mtiers sont plus risque : lorsque le travail est ralis avec des outils puissants devant tre vigoureusement maintenus, mtiers ncessitant des mouvements rptitifs de prhension fine, ou prhension prolonge. Tout comme lpicondylite il ny a pas de critres de posture ncessaire pour lexposition dans le cadre des doigts ressaut.