Fisiopatologa del hipotlamo y la hipfisis (I)

Sd producidos por el dficit o exceso de las hormonas de la hipfisis

Tres Anillos para los Reyes Elfos Siete para los Seores Enanos . Nueve para los Hombres . Un Anillo para gobernarlos a todos. ."

El Seor de los Anillos, JRR Tolkien

Cerebro Hipfisis Tiroides Adrenal (corteza) Mama Testes Ovario

La hipfisis es una glndula que libera distintas hormonas encargadas de controlar la produccin hormonal de otras glndulas (tiroides, adrenal, gnadas) y cl. endocrinas; y mantener la homeostasis del organismo (balance hidroelectroltico, temperatura y funciones metablicas). La hipfisis presenta dos peculiaridades que condicionan su patologa: (a) se encuentra en una fosa sea en la que no puede crecer sin comprimir estructuras vecinas; y (b) ser una estructura en comunicacin con el resto del organismo y con capacidad para corregir su produccin hormonal en respuesta a cambios en el medio (interno y externo). Por lo tanto, la patologa de la regin hipotalamo-hipofisaria incluye: - Disfuncin hormonal (de una o varias) asociada o no a alteraciones estructurales - Alteraciones anatmicas sin repercusin hormonal

Si por alguna razn, la hipfisis crece lo suficiente comprimir las estructuras vecinas contra la silla turca, un nicho seo cubierto en su parte superior por el diafragma sellar. Dentro de la silla turca, la hipfisis, est rodeada por seno cavernoso, por donde pasan el sifn carotdeo y los pares craneales III (motor ocular comn), IV (troclear), las ramas oftlmica y maxilar del V (trigmino) y VI (motor ocular externo). Por encima de la silla turca y anterior al tallo hipofisario, se sita el quiasma ptico. El hipotlamo se localiza por encima del tallo hipofisario y se expande por las paredes laterales del 3 ventrculo

Hipotlamo

Eminencia media Tallo hipofisario Pars tuberalis

Neurohipfisis Adenohipfisis

Desde el punto de vista anatmico, se distinguen dos hipfisis (dos subglndulas) de distinto origen embriolgico: la adenohipfisis o hipfisis anterior, y la neurohipfisis o hipfisis posterior. La hipfisis posterior es una extensin del cerebro anterior que durante la embriognesis, parte del hipotlamo, atraviesa el diafragma sellar y se sita en la silla turca. La hipfisis anterior deriva de una invaginacin ectodrmica de la primitiva cavidad oral (estomodeo). Esta bolsa, llama bolsa de Rathke, crece cranealmente hasta unirse con la neurohipfisis. La conexin con la cavidad oral se pierde y la adenohipfisis queda formando una unidad fisiolgica (funcional y anatmica) con el hipotlamo al que est unida a travs del tallo hipofisario.

Tipos celulares de la adenohipfisis

TIPO CELULAR PRODUCTO DE SECRECIN % CELULAR

Somatotropa Lactotropa Corticotropa

Hormona de crecimiento (GH)* Lactgeno placentario Prolactina (PRL)* Pptido intestinal vasoactivo (VIP) Hormona adrenocorticotropa (ACTH)* Hormona beta-lipotrofina Hormona estimuladora de melanocitos Hormona estimuladora del tiroides (TSH)* Hormona luteinizante (LH)* Hormona folculo estimulante (FSH)* Dinorfina Pptido atrial natruirtico Protena 7B2 Factor estimulador de aldosterona Factor transformador del crecimiento Inmunorreactividad similar a la bombepsina

50 15 15

Tirotropa Gonadotropa

10 10

Desconocida

La adenohipfisis (o hipfisis anterior) caracterizadas: 1.- Hormona adrenocorticotrpa (ACTH) 2.- Tirotropina (TSH) 3.- Hormona luteinizante (LH) 4.- Hormona folculoestimulante (FSH) 5.- Hormona de crecimiento (GH) 6.- Prolactina (PRL)

secreta seis hormonas bien

Una sptima hormona, la -lipotropina, se sintetiza, junto con la ACTH, en las clulas corticotropas como parte de una molcula precursora llamada proopiomelanocortina. Las funciones de la -lipotrofina en el hombre son, por el momento, desconocidas.

Comisura anterior rea preptica Ncleo supraptico Quiasma ptico

Fornix Ncleo paraventricular Ncleo posterior Ncleo dorsomedial Ncleo ventromedial Cuerpo mamilar Ncleo arcuato

Adenohipfisis

Neurohipfisis

Rostral

Caudal

El hipotlamo se localiza por encima del tallo hipofisario y se extiende por las paredes laterales del tercer ventrculo. Su lmite anterior es la comisura anterior y el posterior el cuerpo mamilar. Est compuesto por un conjunto de ncleos (algunos de los cuales producen neurohormonas) y tractos neuronales. Las neuronas del llamado sistema neurosecretor mandan sus axones una estructura situada sobre el tallo hipofisario llamada eminencia media donde sus terminales liberan hormonas que, a partir de aqu continuaran viaje a la adenohipfisis por va sangunea (sistema porta hipofisario).

Ncleo preptico medial Quiasma ptico

Ncleo paraventricular

Hipotlamo

Ncleo arcuato Eminencia media Sistema portal

Rostral

Caudal

El conjunto hipotlamo-hipfisis forman una unidad funcional capaz de modificar su produccin hormonal para adaptarse a las necesidades del resto del organismo. En general, el conjunto hipotlamo-hipfisis recibe informacin del exterior a travs del SN y del interior a travs de la circulacin sangunea. Sangre arterial no llega directamente a la adenohipfisis. Ramas de la cartida interna llegan a la eminencia media, recoge hormonas producidas en el hipotlamo (sistema neuro-hipofisario) y las transporta junto con otras hormonas y sustancias perifricas hasta la hipfisis anterior. La hipfisis posterior, como el hipotlamo, tambin recibe sangre arterial directamente de ramas de la cartida interna. Por el contrario, la adenohipfisis slo recibe sangre la arterial que previamente a pasado por la eminencia media o la neurohipfisis a travs de los sistemas portahipofisarios largo y corto respectivamente. El retorno venoso de ambos lbulos hipofisarios se hace a travs de seno cavernoso.

GnRH

GHRH

TRH

VIP PHM-27

CHR ADH

Hormonas hipotalmicas liberadoras

+ + + + + + ACTH
beta-lipotrofina beta-endorfina

FSH LH

GH

TSH

PRL

Hormonas de la hipfisis anterior

SST

Dopamina

Hormonas hipotalmicas inhibitorias

El hipotlamo contribuye a la regulacin de la hipfisis secretando a la circulacin porta-hipofisaria diversas hormonas trficas (liberadoras e inhibitorias): 1.- Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH o LHRH), las reas preptica y basal del hipotlamo, que libera tanto FSH como LH. 2.- Hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH), sintetizada en ncleo ncleo arcuato, que estimula la liberacin de GH. 3.Somatostatina (SST), sintetiza en los ncleos periventricular y

paraventricular, que inhibe la GH y en cierta medida la TSH. 4 - Hormona liberadora de tirotropina (TRH), sintetiza en las neuronas parvocelulares del ncleo paraventricular, que libera THS y PRL. 5.- Dopamina, sintetizada en el ncleo arcuato, es un inhibidor potente de PRL (PIF) y dbil de TSH. 6.- Pptido intestinal vasoactivo (VIP) y el pptido histidina-metionina (PHM27), actan como liberadores ocasionales de PRL (PRFs). Ambos se sintetizan en las clulas parvocelulares del ncleo paraventricular 7.- Hormona liberadora de corticotropina (CRH) que estimula la secrecin de ACTH y -lipotrofina. Las neuronas productoras de CRH se encuentran en el ncleo paraventricular.

Mecanismos de comunicacin: retroalimentacin

Sistema 1 Sustancia 2

Sistema 1 +
Sustancia 2

Sustancia 1

Sustancia 1

Sistema 2

Sistema 2

El conjunto hipotlamo-hipfisis forman una unidad anatmo-funcional en comunicacin con el resto del organismo capaz de adaptarse a las necesidades de los sistemas, tejidos y clulas perifricos. En el sistema endocrino en general y en la hipfisis en particular, son tres los mecanismos que controlan la secrecin hormonal: a) control neural, ya que tanto estmulos sensoriales como vegetativos con capaces de modular los niveles plasmticos de las hormonas; b) control metablico, ya que numerosos nutrientes o iones controlan la secrecin hormonal; y c) endocrino, el ms comn y mejor conocido. El control endocrino se realiza, fundamentalmente, a travs de sistemas que utilizan el principio de retroalimentacin, definido como un mtodo de autocontrol de un sistema mediante la insercin en l del resultado de su actividad anterior. La mayor parte de los sistemas de retroalimentacin son de tipo negativo y adems cerrados (la informacin describe un bucle).

Retroalimentacin en los ejes neuroendocrinos

Hipotlamo

Hormona liberadora

GnRH

GHRH SST

TRH

VIP PHM-27 DA

CRH ADH

Hipfisis

Hormona trfica

FSH LH

GH

TSH

PRL

ACTH -LPH -EF

Hormona
Glndula perifrica

Testes Ovario Crecimiento

Tiroides Lactancia

Corteza adrenal

Las dos gonadotropinas (FSH y LH), la TSH y la ACTH estimulan sus glndulas diana para que secreten hormonas que a su vez frenen sus reseptivas hormonas trpicas y liberadoras (feed-back negativo). Por el contrario la PRL y la GH no tienen un producto perifrico especfico con efecto feed-back negativo bien caracterizado, pero s hay distintos factores capaces de inhibir la secrecin de GH, como la somatomedina-C (Sm-C = IGF-1). Slo una pequea parte de los sistemas de retroalimentacin son positivos. En la mujer tenemos un ejemplo de feed-back positivo poco antes de producirse la ovulacin, cuando altos niveles de estrgenos son capaces de estimular la liberacin de GnRH y LH.

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Ejes Hipotlamo-hipfisis-rgano diana en el hipopituitarismo SNC

Hipotlamo Corta Hipfisis Ultralarga Otras glndulas

Ultracorta

Larga

Efectos sistmicos

Hipopituitarismo significa, disminucin total o parcial de la secrecin de la hipfisis anterior y, como consecuencia, la alteracin en la funcin del resto del organismo. El hipopituitarismo pueden tener su origen en lesiones: hipotalmicas, hipofisarias o en el sistema de conexin entre el hipotlamo y la hipfisis (tallo y eminencia media). Si la lesin esta localizada en la hipfisis, sta deber afectar a ms del 75% de la glndula para que sea sintomtica y produzca un fallo secundario de rganos/tejidos perifricos. En estos casos, se encontraran disminuidos en plasma tanto los niveles de hormonas hipofisarias como los de las perifricas. Si la lesin est en los ncleos hipotalmicos productores de hormonas o en el sistema porta hipotlamo-hipofisario, disminuir la produccin de hormonas hipofisarias y se producir un fallo terciario de sus rganos/tejidos diana. Esto es cierto para todas las hormonas hipotalmicas excepto para la prolactina, que al dejar de estar bajo el control inhibidor del hipotlamo (dopamina) aumenta sus niveles en plasma. El fallo a nivel central (hipopituitarismo) se diferencia del fallo primario de los rganos/tejidos perifricos, en que en ste ltimo las hormonas hipofisarias, al no estar bajo el efecto inhibitorio de las perifricas, se elevan.

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Microadenomas

La mayora de las lesiones a nivel hipofisario son tumores y por tanto lesiones ocupantes de espacio. Los tumores hipofisarios, prcticamente siempre benignos, suponen el 50% de las causas de hipopituitarismo. No todos loa tumores causan hipopituitarismo. Los tumores <10 mm de dimetro (tamao normal de la glndula) se denominan microadenomas. La mayora de stos no secretan hormonas (no secretores); se les encuentra aproximadamente en el 24% de las autopsias por otras causas; y no se les conoce significacin clnica (incidentalomas).

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Macroadenomas

Cuando los tumores hipofisarios son grandes (>10 mm), macroadenomas, pueden comprimir el resto de la glndula, alterar su funcin e incluso extenderse fuera de la silla turca y comprimir estructuras vecinas. Otras causas de hipopituitarismo son mucho menos frecuentes. Los tumores parahipofisarios son raros, entre ellos el ms frecuente es el craneofaringioma, derivado embriolgicamente de la bolsa de Rathke. De estos el 55% se dan en menores de 15 aos. Estos pacientes, generalmente se presentan con fallo del crecimiento, diabetes inspida o con defectos del campo visual. Otros tumores pueden comprimir el tallo hipofisario y causar hipopituitarismo. Estos incluyen los meningiomas del ala del esfenoides y, muy raramente, cordomas y germinomas. Metstasis de tumores de pulmn o mama, o linfomas se han documentado en raras ocasiones. Excepcionalmente, un traumatismo craneal intenso es causa de insuficiencia pituitaria al lesionar el tallo hipofisario.

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Causas de hipopituitarismo
Lesiones Invasivas (ocupantes de espacio) Adenoma hipofisario Craneofaringioma Tumores parahipofisarios Metstasis Malformaciones (pe. onfalocele,aneurisma) Infarto Necrosis post-parto (sd. Seehan) Vasculopatas (pe diabetes mellitus) Traumatismos Apopleja hipofisaria Lesiones infiltrativas Sarcoidosis Hemocromatosis Histiocitosis X Hipofisitis linfocitaria Traumatismo Yatrognico Ciruga hipofisaria Radioterapia craneal Infecciones Tuberculosis Sfilis Micosis Congnito estructural Espordico (septo-ptico displasia) Familiar Gentico Sntesis anmala (pe. sd Kallman) Desarrollo hipofisario anmalo (neurohipfisis ectpica)

La ciruga y radiacin hipofisarias pueden conducir al hipopituitarismo. La irradiacin craneal por otros motivos (pe.: leucemia) es una causa creciente de deficiencia de GH debido a afectacin hipotalmica. En la actualidad, el infarto hipofisario tras una hemorragia post-parto (sndrome de Sheehan) ha dejado de ser causa frecuente de hipopituitarismo en los pases desarrollados. Este sndrome se caracteriza por la imposibilidad para la lactancia tras el parto. Diversos procesos granulomatosos o infiltrativos, que incluyen la sarcoidosis o la histiocitosis X, pueden afectar al hipotlamo y causar, especialmente, diabetes inspida. Otros como la hemocromatosis (depsito de hierro) o la hipofisitis linfocitaria (que afecta a la mujer al final del embarazo) afectan a la hipfisis. Infecciones, como la tuberculosis, pueden causar con hipopituitarismo asociado a meningitis basal, por atrapamiento del tallo hipofisario o la eminencia media. La deficiencia gentica de alguna hormona hipofisaria aislada puede encontrarse sin que haya ningn dao estructural. Estos desrdenes son de origen hipotalmicos. As, los defectos de secrecin de GH estaran causados por el defecto de la GHRH, y los de FSH y LH por el de la GnRH (sd. de Kallmann). Las deficiencias aisladas de TSH y ACTH son menos frecuentes y presumiblemente se asocian a defectos de la TRH y CRH respectivamente. Por ltimo, alteraciones estructurales congnitas de la lnea media pueden incluir anomalas hipotalmicas (septo-optico displasia).

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Tumor

Tumor

Tumor

Tumor

LH

TSH

PRL

LH

TSH

PRL

LH

TSH

PRL

LH

TSH

PRL

GH

FSH

ACTH

GH

FSH

ACTH

GH

FSH

ACTH

GH

FSH

ACTH

Las manifestaciones clnicas del hipopituitarismo dependen de la etiologa del proceso y de la rapidez con que se instaure. El hipopituitarismo es un trastorno grave, ya que suele tratarse de un proceso expansivo y destructivo (tumores), en el que las deficiencias hormonales empeoran con el tiempo y pueden conducir al coma y la muerte. En el hipopituitarismo crnico puede haber sntomas locales causados por la presin de tumores hipofisarios o parahipofisarios, pero lo que domina el cuadro clnico es la deficiencia hormonal. En el hipopituitarismo progresivo, las deficiencias hormonales se suelen presentar en un orden caracterstico. Generalmente, la GH y LH son las primeras en fallar, las sigue la deficiencia de FSH y TSH, y finalmente la ACTH. La deficiencia de PRL es rara, excepto en el sd. de Sheehan, en l que se produce tempranamente un fallo en la lactancia. La deficiencia de ADH es extremadamente rara en pacientes con tumores, aunque puede verse tras traumatismos, hipofisitis y otros procesos auto-inmunes.

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Efectos desconocidos

Oxitocina

GH
Nios Talla baja Adultos Cambios en la composicin corporal

FSH

ACTH

ADH

Despigmentacin Infertilidad Hipoadranalismo

Diabetes inspida

LH

TSH

PRL

Hombre Hipogonadismo Oligospermia Mujer Hipogonadismo Oligo-amenorrea

Hipotiroidismo (no bocio)

Raro excepto Sd Sheehan

La deficiencia de GH produce talla baja y ocasionalmente hipoglucemia en los nios, lneas faciales finas en los adultos y osteopenia en algunos ancianos. La deficiencia de LH y FSH produce hipogonadismo. La deficiencia de TSH produce hipotiroidismo sin bocio, cuyos sntomas son menos marcados que en el hipotiroidismo primario. La deficiencia de ACTH conduce al hipoadrenalismo con palidez, y contribuye a la prdida de la libido y del vello sexual secundario. En el hipopituitarismo avanzado puede llegarse al shock, el coma e incluso a la muerte, debido, posiblemente, a una combinacin de hipotiroidismo, hipoglucemia, hipotermia e hipotensin. La mayora de los pacientes con hipopituitarismo, incluso en estados avanzados, permanecen bien nutridos.

La apopleja hipofisaria es una insuficiencia hipofisaria aguda producida como consecuencia de un infarto hemorrgico de la hipfisis que produce insuficiencia hormonal total o parcial (especialmente ACTH) y se acompaa de sntomas asociados a la ocupacin de espacio. Es una emergencia mdica que debe tratarse rpidamente con lquidos, electrolitos y corticoides i.v. en bolo a altas dosis; as como descompresin quirrgica. Tras una hipofisectoma se tambin se produce una deficiencia aguda de hormonas hipofisarias, pero domina el cuadro la deficiencia de ACTH y cortisol, ya que los esteroides son hormonas que carecen de reserva biolgica.

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Efecto masa de los tumores hipofisarios

Expansin supraselar
Diafragma selar cefalea Acueducto de Silvio (hidrocefalia) cefalea Quiasma/nervio ptico defectos del campo visual Hipotlamo disturbios de conciencia, sed, ingesta o temperatura

Expansin lateral
Seno cavernoso (irritacin de pares craneales) oftalmoplejia Lbulo temporal epilepsia temporal

Expansin inferior
Suelo selar rinorrea de LCR

Expansin anterior
Lbulo frontal alteracin de la personalidad

Apopleja hipofisaria
Compresin en todas las direcciones

Independientemente de las repercusiones hormonales que puedan tener, los tumores hipofisarios producen sntomas por presin en estructuras vecinas: La expansin superior produce cefaleas debido a presin sobre la duramadre. Raramente, en el caso de tumores supraselares (craneofaringioma) que comprimen el acueducto de Silvio, la cefalea se produce por hidrocefalia. Si el tumor comprime el quiasma ptico produce defectos en el campo visual, especialmente hemianopsia bitemporal. La expansin lateral, en el seno cavernoso, de un tumor hipofisario es menos frecuente y puede producir parlisis de pares craneales (III, IV o VI). Muy raramente se produce epilepsia temporal. Si el tumor se extiende hacia abajo, puede oradar el seno esfenoidal y el paciente presentar rinorrea de LCR y, en ocasiones, meningitis. Si se afecta el hipotlamo pueden producirse, disturbios de la conciencia, sed anmala, hiperfaga o alteraciones en la regulacin de la temperatura.

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Las cefaleas pueden producirse por: presin sobre la duramadre en caso de expansin superior; u ms raramente, por hidrocefalia en el caso de tumores supraselares (craneofaringioma) que compriman el acueducto de Silvio.

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La expansin lateral, en el seno cavernoso, de un tumor hipofisario es menos frecuente y puede producir parlisis de pares craneales (III, IV o VI). Muy raramente se produce epilepsia temporal. Si el tumor se extiende hacia abajo, puede oradar el seno esfenoidal y el paciente presentar rinorrea de LCR y, en ocasiones, meningitis.

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Si el tumor comprime el quiasma ptico produce defectos en el campo visual, especialmente hemianopsia bitemporal.

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Si el tumor comprime el quiasma ptico produce defectos en el campo visual, especialmente hemianopsia bitemporal.

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