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Consenso nacionaI mexicano


para eI tratamiento de Ias
infecciones intraabdominaIes
Drugs of Today 2006, Vol. 42, Supl. /MX
B A R C E L C N A - P H l L A D E L P H l A
Consenso nacionaI mexicano
para eI tratamiento de Ias
infecciones intraabdominaIes
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, ISI

SciSearch, Research Alert and Current Contents/Clinical Medicine;


EMBASE/Excerpta Medica; Biosciences Information Service Biological Abstracts;
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CONSENSO NACIONAL MEXICANO
PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES
NDICE
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
A.J. Vega Malagn
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
J.A. Carrasco Rojas
Lista de participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Metodologa del consenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
R. Carrillo Esper
Conceptos actuales en sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
R. Carrillo Esper, J.A. Carrasco Rojas y A. Chousleb Kalach
Microbiologa del tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A. Ponce de Len y E. Fuentes Pintado
Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
A.J. Vega Malagn, E.A. Lpez Arvizu, R. Lpez Arvizu,
A.J. Vega Prez y G. Vega Malagn
Apendicitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
S. Ocampo Gonzlez, M.A. Caedo Rendn y V.M. Navarro Navarro
Perforacin de vscera hueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
L.J. Ostos Mondragn, V. Maciel Gutirrez y J.A. Marn Mndez
Los antibiticos en la pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
M.A. Caedo Rendn, J. Tapia Jurado y A.J. Athi Athi
Traumatismo abdominal penetrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
L.A. Hernndez Higareda, J.A. Carrasco Rojas y R. Reyes Bueno
Vescula y vas biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
A. Hernndez Cendejas, M.A. Caedo Rendn y J.L. Limn Aguilar
Vol. 42, Supl. ? Agosto 2006
Profilaxis antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
J.L. Limn Aguilar, A. Chousleb Kalach y R. Aguirre Rivero
Nuevas guas teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
R. Carrillo Esper, J.A. Carrasco Rojas y A.J. Vega Malagn
Factores a considerar en la seleccin de un antibitico . . . . . . . . . . . . . . . 55
R. Carrillo Esper, J.A. Marn Mndez y V. Maciel Gutirrez
Diverticulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
L.J. Ostos Mondragn, V. Maciel Gutirrez y A.J. Athi Athi
Antibioticoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
E. Fuentes Pintado, A. Ponce de Len y J. Tapia Jurado
Las infecciones intraabdominales constituyen un enorme reto para el cirujano y para todo
el personal que participa en la atencin de un paciente que cursa con sepsis intraabdominal,
en cualquiera de sus modalidades y formas clnicas reconocidas; para el paciente, por la evo-
lucin generalmente prolongada, dramtica, con mltiples intervenciones quirrgicas y diver-
sos procedimientos invasivos con fines diagnsticos y teraputicos, pero sobre todo por la alta
morbimortalidad que presenta, y para la familia, por la catstrofe econmica condicionada por
los elevados costos del tratamiento, debido al nmero de medicamentos empleados, terapias
de apoyo y hospitalizacin prolongada y recurrente, as como por la alteracin de la dinmica
familiar como consecuencia del cuidado estrecho que requiere este tipo de pacientes.
La sepsis es un sndrome inmunogentico inducido por un proceso infeccioso que se pre-
senta habitualmente como consecuencia de una complicacin quirrgica; su frecuencia va en
aumento, reportndose en Estados Unidos de Norteamrica 750.000 casos al ao y 200.000
fallecimientos. Afortunadamente, los avances en el conocimiento de la bacteriologa quirrgi-
ca, respuesta del husped, polimorfismos genticos, profilaxis y tratamientos antimicrobianos,
apoyo mediante nutricin artificial, cuidado de los pacientes en estado crtico en las terapias
intensivas, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos y no invasivos, perfecciona-
miento de las tcnicas quirrgicas y un mejor manejo integral de estos pacientes, permiten
establecer medidas tendentes a disminuir su frecuencia y abatir su alta mortalidad.
Por lo anterior, la Asociacin Mexicana de Ciruga General y el Colegio de Postgraduados
en Ciruga General han realizado este Consenso Nacional Mexicano, en un intento de esta-
blecer normas y procedimientos para el diagnstico y tratamiento de los pacientes que cursen
con una infeccin intraabdominal, al alcance de todo mdico involucrado en su atencin en
los diversos centros hospitalarios del pas. Se invit a participar a mdicos reconocidos, con
experiencia en el manejo de las diferentes formas clnicas que dan origen a la sepsis, inclu-
yendo cirujanos generales, internistas, intensivistas, endoscopistas, infectlogos y anestesi-
logos, con representacin de todas las instituciones de salud, algunas educativas y la mayora
de los Estados de la Repblica, de tal manera que este documento fuera realmente nacional.
Debo hacer mencin muy especial al Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas, cirujano, ex presi-
dente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General y del Colegio de Postgraduados en
Ciruga General, quien tuvo la inquietud y visin de llevarlo a cabo, dise la metodologa,
PRLOGO
A.J. Vega Malagn
Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General
y el Colegio de Postgraduados en Ciruga General
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): V-VI.
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seleccion los temas, invit a los participantes y coordin todas las reuniones, muchas de
ellas agotadoras, pero con la satisfaccin de servir a sus compaeros cirujanos y el objetivo
de mejorar la salud de los mexicanos. Su preparacin acadmica, fortaleza y perseverancia
son un ejemplo para todos, muy especialmente para las nuevas generaciones.
Agradezco al Laboratorio Merck Sharp & Dome su participacin, aportando el financia-
miento econmico para todas las reuniones que se realizaron. Por ltimo, quiero expresar mi
agradecimiento a todas las personas que de una u otra forma participaron en su desarrollo,
con la certeza de que este Consenso Nacional Mexicano para el tratamiento de las infecciones
intraabdominales servir de mucho a toda la comunidad mdica del pas involucrada en el ma-
nejo de este tipo de pacientes, en espera de que su aplicacin contribuya a disminuir la alta
morbimortalidad y se optimice el uso de los recursos econmicos, materiales y tecnolgicos, que
tanta falta hacen para brindar a nuestros pacientes una atencin de mayor calidad y calidez.
VI A.J. Vega Malagn
La presencia de un proceso infeccioso en cavidad abdominal desarrolla un cuadro inflamatorio
local con inflamacin del peritoneo, denominado peritonitis, de etiologa muy variable. Se acom-
paa de un cuadro clnico ocasionado por el sndrome de respuesta inflamatoria a causa de
la interaccin de bacterias con los mecanismos de defensa del organismo afectado.
Existen condiciones patolgicas en diversas partes del tubo digestivo que por su frecuen-
cia de aparicin son condicionantes de cuadros clnicos bien establecidos y que requieren un
tratamiento especfico. Por ejemplo, factores como el nivel del tubo digestivo involucrado, la
aparicin de bacterias de distintas virulencia, nmero y distribucin en la cavidad abdominal,
o las condiciones del husped como su repuesta inmune determinarn la gravedad del pa-
ciente y por consiguiente su pronstico.
La terapia en las diversas patologas abdominales es mdico y quirrgico. El tratamiento
mdico ha evolucionado en forma notable, inicialmente en la identificacin del problema se-
gn los datos clnicos basados en un mejor conocimiento de la respuesta inflamatoria sist-
mica, su origen y las graves repercusiones causadas por no corregir la causa que lo produce.
Otro de los grandes avances de la medicina actual son los apoyos a las posibles insuficien-
cias orgnicas que se pueden ocasionar por la respuesta inflamatoria asociada a la sepsis. El
apoyo enrgico de los servicios de terapia intensiva permiten corregir la mayora de los pro-
blemas asociados a una sepsis abdominal y facilitan que un cirujano pueda realizar una inter-
vencin quirrgica en un paciente enn las mejores condiciones.
Parte del tratamiento inicial es la iniciacin con un tratamiento especfico con antibiticos
dependiendo de las bacterias que estn involucradas en la patologa que ha generado el pro-
ceso de sepsis abdominal, y actualmente el mdico cuenta con un nmero importante de anti-
biticos que le pueden ser tiles. Tantos antibiticos con caractersticas especficas obligan a
que el cirujano o el mdico tengan un conocimiento amplio de esta oferta para seleccionar el
ms apropiado; el uso inadecuado de antibiticos ser un motivo de fracaso en el tratamien-
to en paciente con sepsis abdominal, a lo cual hay que agregar el desarrollo de resistencia
por las bacterias involucradas a los antibiticos inadecuadamente empleados.
Por lo sealado anteriormente, la Asociacin Mexicana de Ciruga General y Colegio de M-
dicos postgraduados en Ciruga General tom la decisin de realizar un Consenso Nacional
para definir la situacin actual del manejo mdico con antibiticos en la sepsis abdominal. Con
PREFACIO
J.A. Carrasco Rojas
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): VII-VIII.
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CCC: 1699-3993/2006
la plena certidumbre de que la sepsis abdominal debe ser tratada por un grupo interdisciplina-
rio, para realizar este consenso se convoc a mdicos especialistas en terapia intensiva, me-
dicina crtica e infectologa, as como a cirujanos con experiencia en las patologas que fue-
ron consideradas de mayor importancia por su frecuencia de aparicin como causantes de
sepsis abdominal.
En los resultados obtenidos, podrn ver que se ha tratado en forma breve la fisiopatologa
y el tratamiento quirrgico, esto es debido a que el motivo del consenso es definir el manejo
con antibiticos. Se consider tambin importante referir los grandes avances en la fisiopato-
loga de la sepsis abdominal y finalmente las nuevas lneas de estudio en situaciones clnicas
en que la mortalidad puede ser elevada.
Nuestro ms profundo agradecimiento a los integrantes de este consenso que participa-
ron con los nicos objetivos de trasmitir sus conocimientos y experiencias para obtener este
documento que se pone a la consideracin de la comunidad mdica.
VIII J.A. Carrasco Rojas
Aguirre Rivero, Rafael
Acapulco, Guerrero
Athi Athi, Amado de Jess
Mxico, D.F.
Caedo Rendn, Manuel Antonio
Guadalajara, Jalisco
Carrasco Rojas, Jos Antonio
Mxico, D.F.
Carrillo Esper, Ral
Mxico, D.F.
Cedillo Torres, Hctor
Guadalajara, Jalisco
Chousleb Kalach, Alberto
Mxico, D.F.
Fuentes Pintado, Edgar
Mxico, D.F.
Hernndez Cendejas, Armando
Mxico, D.F.
Hernndez Higareda, Luis Alfonso
Mxico, D.F.
Limn Aguilar, Jos Luis
Mxico, D.F.
Lpez Arviz, Enrique
Quertaro, Quertaro
Lpez Arviz, Ral
Quertaro, Quertaro
Maciel Gutirrez, Vctor
Guadalajara, Jalisco
Marn Mndez, Jos Alfonso
Mxico, D.F.
Navarro Navarro, Vctor Manuel
Guadalajara, Jalisco
Ocampo Gonzlez, Sal
Guadalajara, Jalisco
Ostos Mondragn, Luis
Quertaro, Quertaro
Ponce de Len, Alfredo
Mxico, D.F.
Reyes Bueno, Rafael
Mrida, Yucatn
Tapia Jurado, Jess
Mxico, D.F.
Vega Malagn, A. Jess
Quertaro, Quertaro
Vega Malagn, Genaro
Quertaro, Quertaro
Vega Prez, A. Jess
Quertaro, Quertaro
LISTA DE PARTICIPANTES
La informacin contenida en este boletn informativo representa las evalua-
ciones y opiniones particulares del (de los) autor (es) y no necesariamente
refleja las opiniones ni recomendaciones de Merck & Co., Inc. ni de ninguna
de sus subsidiarias. La impresin de este material slo es un servicio de
Merck & Co., Inc. para la comunidad mdica. Antes de prescribir, consulte
la informacin a este efecto de la Compaa (fabricante) de cualquier pro-
ducto descrito en este boletn informativo.
Las infecciones en ciruga se asocian a
una elevada morbimortalidad cuando no se de-
tectan y se tratan de manera oportuna. El ma-
nejo de los antimicrobianos de manera tem-
prana y basados en el detonante y en los pa-
trones epidemiolgicos locales es parte funda-
mental del tratamiento. Por este motivo, y
ante la magnitud del problema que represen-
tan las infecciones en el perioperatorio, el Co-
legio Mexicano de Ciruga convoc a un gru-
po de expertos para desarrollar guas y reco-
mendaciones que faciliten al cirujano el trata-
miento de las infecciones quirrgicas de ma-
nera adecuada.
Las recomendaciones del Consenso se ba-
saron en la metodologa modificada de Delphi.
El protocolo del trabajo que sigui el grupo de
Consenso fue el de revisar en diferentes bus-
cadores los artculos relacionados con infec-
ciones en el paciente quirrgico y el empleo de
antimicrobianos con un tope de bsqueda de
diez aos. Una vez recopilada la bibliografa
se desarrollaron grupos de trabajo que anali-
zaron los diferentes escenarios clnicos. La
comunicacin fue a travs de correo electr-
nico y entrevistas telefnicas. Una vez termi-
nada la revisin y con los niveles de certeza
y grados de recomendacin desarrollados, se
llev a cabo una reunin final en la que todo
el grupo consensu, corrigi y corrobor las
conclusiones de cada una de las mesas de tra-
bajo. El resumen ejecutivo de las guas con
las recomendaciones lo aprobaron el grupo
total y los organizadores del Consenso. La re-
visin de la bibliografa se hizo de acuerdo a
los lineamientos de medicina basada en la evi-
dencia, por lo que los lectores de estas guas
encontrarn el apoyo bibliogrfico en el que
se basaron los niveles de certeza y el grado de
recomendacin. Cuando la evidencia cientfi-
ca no era lo suficientemente fuerte, la recomen-
dacin se bas en la opinin de expertos. Es
importante sealar que aunque estas reco-
mendaciones se hicieron para pacientes qui-
rrgicos se podrn aplicar de acuerdo con el
criterio clnico en otras situaciones y escena-
rios clnicos. Como cualquier recomendacin,
estas guas no reemplazan la capacidad de
decisin quirrgica o clnica para un escena-
rio en particular, sino que tienen como finali-
dad ayudar al mdico a guiar su decisin a lo
que pudiera ser ms adecuado.
Sistema de graduacin
Grado de recomendacin
A. Apoyado por al menos dos investigacio-
nes nivel I.
B. Apoyado por una investigacin nivel I.
C. Apoyado por investigaciones nivel II.
METODOLOGA DEL CONSENSO
R. Carrillo Esper
Jefe de Terapia Intensiva, Hospital ngeles de las Lomas, Mxico, D.F.
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CCC: 0025-7656/2006
D. Apoyado por al menos una investigacin
nivel III.
E. Apoyado por evidencia nivel IV o V.
Nivel de certeza
I. Grandes ensayos controlados con resul-
tados significativos y concluyentes. Con
bajo riesgo de error alfa (falso positivo) o
error beta (falso negativo).
II. Estudios pequeos controlados con resul-
tados inciertos. Con riesgo moderado a al-
to de falsos positivos y/o falsos negativos.
III. Estudios no controlados o casos y contro-
les.
IV. Estudios no controlados, retrospectivos y
opinin de expertos.
V. Serie de casos, estudios no controlados y
opinin de expertos.
Definiciones
Peritonitis primaria
La peritonitis primaria, tambin conocida
como peritonitis bacteriana espontnea, se de-
fine como una infeccin microbiana de lquido
peritoneal en la ausencia de perforacin gas-
trointestinal, abscesos o alguna otra infeccin
localizada dentro del tubo digestivo.
Microbiolgicamente confirmada: presencia
de un cuadro de peritonitis primaria con ais-
lamiento de patgenos microbianos en el
lquido peritoneal o sangre asociada a evi-
dencia de reaccin inflamatoria aguda en el
lquido peritoneal (> de 500 leucocitos/ml),
con un predominio de polimorfonucleares y
un pH en el lquido de ascitis < de 7.35, o
una concentracin de lactato > de 2.5 mg/l.
Probable: cuadro clnico compatible con
evidencia del lquido de ascitis inflamatorio
(> de 500 leucocitos/ml con predominio de
polimorfonucleares) en la presencia de tin-
cin positiva de Gram con cultivos de lquido
peritoneal negativos o la presencia de hemo-
cultivos positivos para un microorganismo
patgeno con clulas inflamatorias en el l-
quido de ascitis.
Posible: cuadro clnico compatible con l-
quido peritoneal inflamatorio (> de 500 leu-
cocitos/ml) con cultivos negativos y tincin
negativa de Gram.
Peritonitis secundaria
La peritonitis secundaria es una infeccin
bacteriana de la cavidad peritoneal secunda-
ria a perforacin, absceso, necrosis isqumi-
ca o lesin penetrante del contenido intraab-
dominal:
Microbiolgicamente confirmada: aislamien-
to de uno o ms patgenos microbianos en
el peritoneo o en hemocultivos en las pri-
meras 24 horas despus de perforacin gas-
trointestinal del estmago, esfago o duo-
deno o cualquier perforacin del intestino
delgado distal al ligamento de Treitz. La fuga
del contenido luminal durante un procedi-
miento quirrgico no es evidencia suficiente
para hacer el diagnstico definitivo de peri-
tonitis. Una lesin abdominal penetrante o
una perforacin documentada que es repa-
rada quirrgicamente en las primeras 12
horas de su desarrollo no es evidencia sufi-
ciente para apoyar el diagnstico de perito-
nitis bacteriana secundaria.
Probable: enfermedades clnicas compati-
bles asociadas con evidencia documentada
de perforacin (presentacin de aire libre
en el abdomen en estudios radiogrficos o
confirmacin quirrgica de inflamacin peri-
toneal despus de perforacin en la ausen-
cia de peritonitis confirmada microbiolgica-
mente). Una tincin positiva de Gram con
cultivos negativos se considerar como pe-
ritonitis bacteriana secundaria probable.
Posible: perforacin del tubo digestivo o trau-
ma abdominal penetrante que es reparado
quirrgicamente sin evidencia posterior de
confirmacin microbiolgica o signos o sn-
tomas clnicos que apoyen el diagnstico de
peritonitis bacteriana o mictica. La presen-
cia de lquido peritoneal inflamatorio junto a
un absceso intraabdominal en la ausencia
de confirmacin microbiolgica se conside-
2 R. Carrillo Esper
rar como peritonitis bacteriana secundaria
posible.
Peritonitis terciaria
Se define como una inflamacin intraab-
dominal persistente asociada a signos clnicos
de irritacin peritoneal posterior a una perito-
nitis secundaria por patgenos nosocomiales:
Microbiolgicamente confirmada: aislamien-
to de uno o ms patgenos nosocomiales
de lquido peritoneal o en hemocultivos en
la situacin clnica apropiada (>48 horas
despus del tratamiento de peritonitis pri-
maria o secundaria).
Probable: enfermedad clnica compatible con
peritonitis secundaria documentada con in-
flamacin peritoneal persistente en la au-
sencia de crecimiento microbiano en el es-
pacio peritoneal confirmado microbiolgica-
mente.
Posible: enfermedad clnica compatible con
signos persistentes de inflamacin sistmi-
ca, pero sin una evidencia documentada de
inflamacin persistente dentro del espacio
peritoneal despus de un cuadro de perito-
nitis bacteriana secundaria.
Absceso intraabdomial
Microbiolgicamente confirmado: confirma-
cin clnica radiogrfica y quirrgica de una
coleccin inflamatoria dentro de la cavidad
peritoneal o estructuras adyacentes con ais-
lamiento de uno o mltiples patgenos mi-
crobianos de la coleccin lquida. La confir-
macin microbiolgica requerir la obtencin
de muestras a travs de aspiracin percu-
tnea bajo una tcnica estril o a travs de
un procedimiento quirrgico con obtencin
del material directamente de la cavidad del
absceso.
Probable: presencia de una coleccin anor-
mal de lquido en la cavidad abdominal o es-
tructuras adyacentes con evidencia de c-
lulas inflamatorias y/o tincin positiva de
Gram, pero con cultivos negativos.
Posible: evidencia clnica o radiogrfica de
un acmulo anormal de lquido dentro de la
cavidad abdominal o estructuras adyacen-
tes, pero sin confirmacin quirrgica o mi-
crobiolgica.
Infeccin pancretica
Microbiolgicamente confirmado: requiere
la confirmacin directa de proceso infeccio-
so con la demostracin de cultivos positivos
del tejido pancretico o estructuras adya-
centes a travs de muestras obtenidas por
aspiracin percutnea o visualizacin direc-
ta y toma de cultivos durante el transopera-
torio.
Probable: presencia quirrgica o evidencia
radiogrfica de una coleccin anormal de un
foco inflamatorio dentro del pncreas o es-
tructuras adyacentes con una tincin posi-
tiva de Gram, pero con cultivos negativos.
Posible: evidencia radiogrfica o quirrgica
sugerente de absceso pancretico.
Infeccin de la va biliar
Microbiolgicamente confirmado: proceso
inflamatorio agudo de la va biliar o estruc-
turas adyacentes con aislamiento de un mi-
croorganismo obtenido por va percutnea
o por muestra quirrgica directa en la luz de
la vescula o de la va biliar.
Probable: sndrome clnico con evidencia de
infeccin microbiana verificada por tincin
de Gram, pero con cultivos negativos.
Posible: evidencia clnica de infeccin de la
va biliar con evidencia quirrgica o radio-
grfica de complicaciones supurativas, pero
en la ausencia de verificacin microbiolgi-
ca o hemocultivos o tincin de Gram. En la
presencia de colangitis ascendente un cul-
tivo sanguneo positivo es suficiente para
hacer el diagnstico microbiolgico. Un cul-
tivo positivo de la va biliar en la ausencia
de sntomas clnicos no es suficiente para
hacer el diagnstico. Cultivos positivos de
la sonda en T de la va biliar no es eviden-
Metodologa del consenso 3
cia suficiente para hacer el diagnstico de
infeccin del tracto biliar si la sonda ha es-
tado ms de 24 horas.
Tiflitis
La tiflitis se define como la inflamacin
triangular con grados variables de necrosis e
infeccin del ciego y del colon que se pre-
sentan en huspedes inmunocomprometidos,
en especial en pacientes neutropnicos y en
enfermos infectados por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana.
Microbiolgicamente confirmado: presencia
de bacterias en la submucosa de la pared
intestinal del ciego despus de reseccin
quirrgica.
Probable: presencia de microorganismos pa-
tognicos en la circulacin sistmica o peri-
toneo ante la presencia de cuadro clnico
radiogrfico compatible. La evidencia radio-
grfica se caracteriza por la presencia de
aire en la pared intestinal, pared intestinal
engrosada y evidencia topogrfica de ne-
crosis o perforacin.
Posible: cuadro clnico compatible con evi-
dencia radiogrfica de edema de la pared in-
testinal, presencia de gas y/o necrosis he-
morrgica sin confirmacin microbiolgica.
4 R. Carrillo Esper
La sepsis es un sndrome inmunogenti-
co inducido por un proceso infeccioso que se
presenta frecuentemente como complicacin
quirrgica y se asocia a una elevada mortali-
dad. En los ltimos aos se han combinado los
conocimientos relativos a bacteriologa quirr-
gica, profilaxis antimicrobiana, respuesta del
husped, polimorfismos genticos y tratamien-
to de apoyo de este grave cuadro. La sepsis se
desencadena por un proceso infeccioso oca-
sionado por microorganismos grampositivos
y gramnegativos, hongos (predominantemente
del gnero Candida) o virus. En ocasiones, no
es posible constatar un proceso infeccioso por
los medios diagnsticos habituales; en estos
casos, las toxinas bacterianas, en especial el
lipopolisacrido de las bacterias gramnegati-
vas, pueden ser el detonante (1, 2).
Los factores genticos son determinantes
fundamentales de la activacin, magnitud y
evolucin de la sepsis. Se han descrito polimor-
fismos genticos bien establecidos que deter-
minan la concentracin de citocinas inflama-
torias y antiinflamatorias y, de esta manera, la
magnitud de la respuesta inflamatoria sist-
mica y la evolucin clnica (3-5).
La sepsis es frecuente, da lugar a una ele-
vada morbimortalidad y es habitualmente in-
fradiagnosticada. Estadsticas de Estados Uni-
dos reportan una incidencia anual de 750.000
casos, con aproximadamente 200.000 falleci-
mientos. Los costos de atencin de los enfer-
mos con sepsis son elevados debido al nme-
ro de medicamentos empleados y a las tera-
pias de apoyo (6).
La sepsis es un continuo morboso que se
inicia con la respuesta inflamatoria sistmica
y que, en funcin del desencadenante inicial
(la infeccin), los polimorfismos genticos do-
minantes y el sistema inmunitario, en especial
con macrfagos y clulas dendrticas, alcan-
za los siguientes estadios:
Respuesta inflamatoria sistmica.
Sepsis.
Sepsis grave.
Choque sptico.
Las definiciones de cada uno de estos tr-
minos son las siguientes (7):
Infeccin: es el proceso patolgico causado
por la invasin de tejidos, lquidos o cavida-
CONCEPTOS ACTUALES EN SEPSIS
R. Carrillo Esper
1
, J.A. Carrasco Rojas
2
y A. Chousleb Kalach
3
1
Jefe de Terapia Intensiva, Hospital ngeles de las Lomas, Mxico D.F.
2
Cirujano General, Hospital ngeles del Pedregal,
Vicepresidente de la Academia Mexicana de Ciruga, Mxico, D.F.
3
Cirujano General, Jefe del Laboratorio BRIMEX, Ciruga Experimental,
Hospital ABC Mxico, D.F.
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des corporales normalmente estriles por
microorganismos patognicos.
Respuesta inflamatoria sistmica: es un sn-
drome clnico que se define por la presencia
de dos o ms de los siguientes criterios:
Temperatura corporal por encima de
38 C o por debajo de 36 C.
Frecuencia cardiaca superior a 90 lati-
dos/minuto.
Frecuencia respiratoria superior a 20
respiraciones/minuto o PaCO
2
<32
mmHg.
Recuento leucocitario de ms de 12.000/
mm
3
o menos de 400/mm
3
.
Sepsis: es la respuesta inflamatoria sistmi-
ca secundaria a la infeccin.
Sepsis grave: es la que se asocia a disfun-
ciones orgnicas.
Choque sptico: es la sepsis asociada a
hipotensin arterial persistente a pesar de
una adecuada reanimacin con volumen y
sin otra causa.
En un intento de hacer una clasificacin
ms objetiva del paciente con sepsis se pro-
puso el sistema PIRO, el cual estratifica a los
enfermos segn los siguientes criterios (8):
Predisposicin.
Infeccin (detonante).
Respuesta del husped.
Disfunciones orgnicas.
La primera fase de la fisiopatologa de la
sepsis es la activacin de la inmunidad innata
a travs de la interaccin de bacterias, virus,
hongos y/o sus productos con los receptores
Toll. El resultado de este proceso es la traslo-
cacin de factores de transcripcin, en especial
el FNB, al ncleo celular, con la consecuen-
te activacin de genes que intervienen en la
sntesis de mediadores proinflamatorios. De
esta manera se inicia un proceso que, segn
su magnitud e intensidad, puede pasar de res-
puesta inflamatoria local a sistmica, sistmi-
ca no controlada, parlisis inmunitaria y diso-
nancia inmunolgica. El balance proinflamatorio/
antiinflamatorio mediado por factores genti-
cos determinar el proceso natural evolutivo
del enfermo (9).
Dentro de la respuesta inflamatoria, las ci-
tocinas, la activacin de neutrfilos y monoci-
tos, el desequilibrio procoagulante/anticoagu-
lante y la disfuncin del endotelio vascular,
que se torna procoagulante y proadherente,
inducen disfuncin de la microcirculacin y
trastornos en el flujo microcirculatorio, ampli-
ficadas por la alteracin en la forma y las pro-
piedades reolgicas de los eritrocitos. Todo
ello desemboca en la lesin celular y la dis-
funcin orgnica mltiple (10).
La respuesta inflamatoria es mediada por
clulas y factores solubles. Las clulas involu-
cradas en la sepsis son macrfagos, polimor-
fonucleares y clulas endoteliales. Los media-
dores humorales son mltiples y entre ellos des-
tacan las citocinas proinflamatorias y antiin-
flamatorias, las especies reactivas de oxge-
no, el xido ntrico, los mediadores lipdicos
inflamatorios, como el cido araquidnico, el
factor activador plaquetario, los eicosanoides
y el complemento. La disfuncin de la coagu-
lacin es secundaria a ciertos mediadores,
como el factor tisular, cuya liberacin condicio-
na la generacin de trombina, la alteracin de
los mecanismos anticoagulantes, como el sis-
tema de la protena C y el inhibidor del factor
tisular, y la inactivacin del sistema fibrinolti-
co (11-16) (Fig. 1).
Intestino
El intestino tiene un papel fundamental
como amplificador de la sepsis y generador
de disfuncin orgnica mltiple. La hipoperfu-
sin intestinal es un evento frecuente en la sep-
sis y da lugar a la disfuncin del epitelio intes-
tinal, que a su vez promueve la translocacin
de toxinas y bacterias. El proceso de reperfu-
sin que sigue al estado de isquemia una vez
que se completa la reanimacin contribuye de
manera significativa a la respuesta inflamato-
ria sistmica; por otro lado, la translocacin
bacteriana del gran reservorio que es el intes-
6 R. Carrillo Esper, J.A. Carrasco Rojas y A. Chousleb Kalach
tino perpeta el estado inmunoinflamatorio
(17, 18).
Hgado
Al igual que el intestino, el hgado desem-
pea un papel muy importante en la patog-
nesis de la sepsis. Recibe el 25% del gasto
cardiaco total, que proviene del lecho esplac-
nomesentrico, con una alta carga de toxinas
y bacterias que, a travs de la interaccin en-
tre hepatocitos, clulas de Kupffer y clulas
endoteliales, induce las sntesis de citocinas
proinflamatorias. El lecho vascular heptico si-
gue los mismos cambios que el intestinal por
efecto de la modificacin del volumen circulan-
te y esplcnico, vasopresores y mediadores in-
flamatorios. Los hepatocitos presentan modi-
ficaciones sustantivas en su capacidad sint-
tica, de transporte y flujo biliar, y en la regula-
cin del metabolismo intermedio. Durante la
fase de preinflamacin intensa hay expresin
sinusoidal de integrinas y un gran infiltrado pa-
renquimatoso de polimorfonucleares que indu-
ce lesin oxidativa celular. Es frecuente en-
contrar en los sinusoides hepticos depsitos
de fibrina y obstruccin del flujo microcircula-
torio (19).
Corazn
En la sepsis es frecuente la disfuncin
miocrdica. Asociada a una disminucin en el
volumen de llenado secundario a la vasodila-
tacin e hipovolemia relativa o absoluta induce
la disminucin del gasto cardiaco. La disfun-
cin miocrdica se caracteriza por dilatacin
biventricular reversible, incremento del volu-
men diastlico final ventricular, disminucin de
la fraccin de expulsin y, en casos graves,
ausencia de respuesta a la reanimacin con
lquidos y catecolaminas. La depresin mio-
crdica es inducida por factores solubles, en-
tre los que destacan el factor de necrosis tu-
moral, la IL-1b y los factores dependientes e
independientes del xido ntrico (20, 21).
Conceptos actuales en sepsis 7
Receptores Toll
Macrfagos
Estado
procoagulable
Trombosis
microvascular
Disfuncin
orgnica
Lesin
microvascular
Disfuncin
endotelial
Neutrfilos
Citocinas
proinflamatorias-
antiinflamatorias
Radicales libres
de oxgeno
Proteasas
Bradicinina
Factor activador
plaquetario
Prostaglandinas
Leucotrienos
Factor de necrosis tumoral
IL-1, IL-6
Fig. 1. Mediadores de la sepsis.
Pulmn
La sepsis es uno de los principales facto-
res de riesgo en el desarrollo del sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). La le-
sin pulmonar es multifactorial y se induce
por efecto de citocinas proinflamatorias, apop-
tosis, infiltracin por polimorfonucleares y da-
o oxidativo secundario. El alveolo sufre una
grave lesin estructural, con lesin de clulas
tipo I y II, lo que ocasiona una alteracin del
intercambio gaseoso y de la sntesis de sur-
factante, con disfuncin de ste. Ello se traduce
en un colapso alveolar, incremento del corto-
circuito intrapulmonar, disfuncin en la mi-
crocirculacin e hipoxemia rebelde. Evolucio-
na en tres fases: exudativa, proliferativa y
fibrtica (22).
Sistema neuroendocrino
Las citocinas son moduladoras de la res-
puesta metablica y neuroendocrina que se
presenta en la sepsis y se manifiesta con fiebre,
activacin del eje hipotlamo-hipfisis-supra-
rrenal, estimulacin de la mdula sea, incre-
mento en la sntesis de protenas de fase agu-
da, catabolismo y protelisis. Un efecto impor-
tante de las citocinas es su efecto supresor
sobre la prolactina y la hormona de crecimien-
to, potentes inmunomoduladores. Se presenta
un estado de hiperinsulinemia y resistencia a
la insulina modulado por citosinas proinflama-
torias y hormonas contrarreguladoras (23).
Disfuncin metablica
La sepsis induce alteraciones en el meta-
bolismo intermedio. La respuesta metablica
se caracteriza por un estado de protelisis,
liplisis y resistencia a la insulina. La hiper-
glucemia es uno de los principales marcado-
res y se asocia, adems de a la resistencia a
la insulina, a un incremento en las hormonas
contrarreguladoras, un balance negativo de
nitrgeno y un flujo anormal de cidos grasos
con bloqueo en la betaoxidacin. El resultado
de esta alteracin metablica es el desarrollo
de desnutricin, el cual es un factor de riesgo
independiente de muerte. Asociada a este pro-
ceso, se presenta deplecin de glutamina y ar-
ginina, vitaminas y oligoelementos, que acen-
ta ms el grave deterioro nutricional. La des-
nutricin afecta la capacidad de respuesta
inmunitaria e incrementa la predisposicin a
sobreinfecciones. En las fases iniciales de la
sepsis se mantiene la reserva energtica ce-
lular, pero conforme sta se acenta y se
asocia con una alteracin en el flujo microcir-
culatorio se presenta un estado de mala dis-
tribucin del flujo de oxgeno y nutrientes que
desemboca en gluclisis anaerbica y produc-
cin de cido lctico. Este fenmeno es se-
cundario a la disfuncin energtica mitocon-
drial y recibe el nombre de hipoxia citoptica
(24-26).
Rin
La insuficiencia renal es frecuente en el
paciente con sepsis. Es secundaria a la hipo-
perfusin, la infiltracin de polimorfonucleares
con induccin de dao oxidativo, la trombosis
glomerular y microvascular y la lesin tubular.
Las citocinas proinflamatorias desempean un
papel fundamental en la lesin tubuloglome-
rular y acentan el dao renal (27).
Apoptosis
La apoptosis es la muerte celular genti-
camente programada. Se activa por las pro-
teasas y desencadena la degeneracin nu-
clear, la condensacin y degradacin del DNA
y la fagocitosis del residuo celular. En la sep-
sis, se ha constatado la muerte por apoptosis
de linfocitos y clulas epiteliales gastrointesti-
nales. Los glucocorticoides endgenos pueden
causar la apoptosis de linfocitos. La apopto-
sis contribuye a la supresin inmunitaria por
prdida de linfocitos T, linfocitos B y linfocitos
citolticos naturales. Estas alteraciones con-
tribuyen de manera significativa al riesgo de
infeccin oportunista (28, 29).
En conclusin, la sepsis es un sndrome
inmunogentico complejo que se asocia a dis-
funcin y obstruccin de la microcirculacin
que de no controlarse evoluciona a disfuncin
orgnica mltiple y muerte del paciente.
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10 R. Carrillo Esper, J.A. Carrasco Rojas y A. Chousleb Kalach
Flora microbiana normal
La composicin de la flora microbiana del
aparato digestivo depende de varios factores:
la edad, la dieta, las condiciones culturales y
el uso de antibiticos, siendo estos ltimos un
importante factor de perturbacin de dicha flo-
ra (1). As, mientras que en la boca se encuen-
tran principalmente cocos grampositivos, es-
treptococos anaerobios, fusobacterias y lac-
tobacilos, en el leon terminal y el colon pre-
dominan los bacteroides y los coliformes. Es
fundamental conocer el tipo de microorganis-
mos involucrados y su sitio anatmico ms
comn, porque de ello dependen los patge-
nos esperables causantes de sepsis abdomi-
nal. Por ejemplo, dada la escasa cantidad de
bacterias (<110
3
) que normalmente habitan
en el estmago, cabe esperar que las roturas
de ste sean estriles, mientras que si el con-
tenido del colon se vierte hacia la cavidad ab-
dominal, Bacteroides fragilis y Escherichia coli
seran los que con mayor frecuencia encon-
traramos involucrados en la infeccin. La flo-
ra normal sintetiza y excreta vitaminas que
son absorbidas por el husped. Las bacterias
entricas secretan vitaminas K y B
12
y las lac-
ticognicas producen ciertas vitaminas del gru-
po B. La flora normal, adems, previene la
colonizacin gastrointestinal por patgenos al
competir con ellos por los sitios de unin o los
nutrientes (2).
Adems de la presencia diferencial de or-
ganismos es muy importante conocer los pa-
trones de sensibilidad antimicrobiana depen-
diendo de la regin o el hospital donde se en-
cuentre el caso. En Mxico, prcticamente en
cualquiera de sus regiones, los aislados clni-
cos de E. coli, por ejemplo, presentan ya un
perfil de resistencia amplio, que incluye las qui-
nolonas y el cotrimoxazol (3). Recientemente
se ha descrito la colonizacin del aparato di-
gestivo por bacilos gramnegativos producto-
res de betalactamasas de amplio espectro en
pacientes con antecedentes de uso de antibi-
ticos e incluso sin l, lo cual habla claramente
de la influencia del uso y abuso de antimicro-
bianos en el mbito comunitario (4). Si bien
Pseudomonas aeruginosa es un patgeno
temido por su resistencia a diversos frmacos,
es un microorganismo poco frecuente en la
sepsis abdominal no complicada. Lo mismo po-
dra afirmarse del enterococo, patgeno co-
mn, pero que probablemente requiera para su
subsistencia la presencia de enterobacterias.
As, uno de los criterios ms importantes para
MICROBIOLOGA DEL TUBO DIGESTIVO
A. Ponce de Len
1
y E. Fuentes Pintado
2
1
Internista e Infectlogo del Instituto Nacional de Ciencas Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F.
2
Mdico Internista e Intensivista, Hospital de Especialidades, Centro Mdico IMSS Siglo XXI,
Mxico D.F.
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la seleccin del antimicrobiano apropiado pa-
ra cada caso es el conocimiento de la flora mi-
crobiana normal, los patrones de sensibilidad
antimicrobiana en la regin y el conocimiento
de los mecanismos de resistencia antimicro-
biana.
Toma y proceso de muestras
para el laboratorio
Las muestras de pus, independiente de
su origen, deben ser enviadas al laboratorio
con toda prontitud. Debido a que las bacte-
rias sobreviven menos en contacto con los
hisopos es preferible enviar la muestra con-
tenida dentro de la jeringa usada para el dre-
naje. Cuanta mayor cantidad pueda enviarse
mejor debido a que la recuperacin en cultivo
depende del inculo.
En caso de no poder procesar la muestra
de inmediato (por no haber disponibilidad del
laboratorio de microbiologa clnica), stas
pueden ser conservadas en medios de trans-
porte con gelosa enriquecida (medio de
Stewart) y guardadas para su posterior pro-
ceso a la maana siguiente. Las muestras de-
ben ser mantenidas a temperatura ambiente.
Todas las muestras deben sembrarse en agar
sangre, agar chocolate y MacConkey, a 35-
37 C en aire y en atmsfera enriquecida con
CO
2
hasta cinco das.
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12 A. Ponce de Len
En la actualidad, la sepsis es un problema
epidemiolgico de gran trascendencia y en la
Unin Americana, por ejemplo, se registran
ms de 750.000 episodios por ao (nivel de
certeza: I; grado de recomendacin: A) (1).
Esta incidencia se ha incrementado en un
139% en los ltimos 10 aos y representa un
costo de 167 billones de dlares, con una mor-
talidad de 36% en sepsis grave y hasta un
60% en los casos de choque sptico (nivel de
certeza: I; grado de recomendacin: A) (2).
Las citocinas son los mediadores causan-
tes de este sndrome, de tal manera que en re-
lacin a su concentracin sistmica se refiere
a dosis de sepsis (nivel de certeza: II; grado
de recomendacin: B) (3).
Las citocinas son las causantes de: 1) ac-
tivar la cascada de la coagulacin extrnseca;
2) inhibir la fibrinlisis; y 3) establecer un dese-
quilibrio entre las sustancias antiinflamatorias
y proinflamatorias. Las consecuencias que ori-
ginan son trombosis microvascular, disfuncin
orgnica mltiple y consumo de anticoagu-
lantes endgenos, protena C y antitrombina.
En la sepsis de origen peritoneal, los prin-
cipales agentes que producen la infeccin, son
los diversos microorganismos que se encuen-
tran en el aparato digestivo, predominantemen-
te los que colonizan el intestino grueso, entre
los que destacan los gramnegativos y los anae-
robios. Cuando existe el antecedente de una
intervencin quirrgica o de una lesin pe-
netrante puede haber microorganismos gram-
positivos, y en pacientes en estado crtico que
tienen inmunodepresin es frecuente la aso-
ciacin con hongos.
Existen diversos mecanismos de defensa
en la cavidad peritoneal: la primera lnea est
conformada por la membrana semipermeable
del peritoneo y los estomas de von Reckling-
hausen; y la segunda lnea de defensa es la
respuesta inflamatoria con gran flujo de neu-
trfilos y otro tipo de clulas hacia el sitio de
infeccin.
En la peritonitis, la cantidad del inculo es-
t en relacin directa con la gravedad de la
bacteriemia (nivel de certeza: I; grado de re-
comendacin: A) (4, 5).
PERITONITIS
A.J. Vega Malagn
1
, E.A. Lpez Arvizu
2
, R. Lpez Arvizu
3
,
A.J. Vega Prez
4
y G. Vega Malagn
5
1
Cirujano General, Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Quertaro.
Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General.
2
Cirujano General, Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Quertaro.
3
Cirujano General, Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Quertaro.
4
Cirujano General, Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Quertaro.
5
Ciruajno General, Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Quertaro.
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Para que se establezca una infeccin ab-
dominal han de contribuir factores locales y
generales:
Factores locales: asepsia y antisepsia ina-
decuadas, contaminacin durante el proce-
dimiento quirrgico, solucin de continuidad
de una vscera hueca como consecuencia de
la enfermedad primaria (isquemia, necrosis
y/o perforacin), dehiscencia de anastomo-
sis, o lesiones yatrognicas.
Factores generales: edad del paciente, tiem-
po de contaminacin antes de la interven-
cin quirrgica, enfermedades previas (dia-
betes mellitus, cardiovasculares, cirrosis
heptica, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, cncer, etc.), condicin fisiolgica
subyacente, inmunodepresin, malnutricin
caloricoproteica, estados de hipoperfusin ti-
sular y falta de uso del intestino (nivel de cer-
teza: I; grado de recomendacin: A) (6, 7).
De acuerdo con lo anterior se han reco-
nocido los siguientes factores de riesgo para
el inicio y progresin de la sepsis abdominal
secundaria a infeccin, sndrome de falla org-
nica mltiple y muerte: edad avanzada, des-
nutricin, hipoalbuminemia, enfermedades pre-
existentes, puntuacin de APACHE II, infec-
cin hospitalaria por cepas resistentes y un
tratamiento quirrgico deficiente o incompleto
(nivel de certeza: I; grado de recomendacin:
A) (8-10).
Es indudable que la terapia con antimicro-
bianos tiene un papel importante en el trata-
miento integral del enfermo con infeccin ab-
dominal; sin embargo, mientras no se erradique
el foco de infeccin por otros mtodos, como
radiologa invasiva, ciruga, etc. y no se propor-
cione una terapia integral de apoyo general al
paciente, no se obtendr una respuesta be-
nfica para el control de la sepsis abdominal.
Las pautas a seguir para la prescripcin
de antibiticos son las siguientes:
No se recomienda la terapia con antibiticos
en la afectacin intervenida quirrgicamente
dentro de las primeras 12 horas de: a) per-
foracin intestinal traumtica o yatrognica;
b) apendicitis aguda o gangrenada sin per-
foracin; c) necrosis intestinal transmural por
oclusin vascular (emblica o trombtica) sin
perforacin, peritonitis o absceso; y d) per-
foracin gastroduodenal corregida quirrgi-
camente dentro de las primeras 24 horas (ni-
vel de certeza: I; grado de recomendacin:
A) (11).
Administracin de antibitico profilctico por
no ms de 24 horas: a) perforacin intesti-
nal yatrognica corregida dentro de las 12
horas; b) perforacin gastroduodenal con
evolucin menor a 24 horas; c) procesos in-
flamatorios de tipo infeccioso que se erradi-
can quirrgicamente (apendicitis aguda o
gangrenada no perforada, colecistitis agu-
da o gangrenada; d) necrosis intestinal por
accidente vascular; y e) obstruccin intesti-
nal por vlvulus sin perforacin (nivel de
certeza: I; grado de recomendacin: A) (12).
En las infecciones hospitalarias deben ad-
ministrarse antibiticos de acuerdo a los es-
tudios epidemiolgicos (nivel de certeza: I;
grado de recomendacin: A) (13, 14).
La prescripcin de antibiticos con fines
profilcticos y teraputicos depende de la sos-
pecha del microorganismo infectante en rela-
cin con la vscera daada, en la mayora de
los casos aerobios gramnegativos y anaero-
bios del tipo del Bacteroides fragilis, por lo que
desde el inicio se prescribe una cefalosporina
de tercera o cuarta generacin, asociada con
clindamicina o metronidazol, o bien, imipenem/
cilastatina, meropenem o ertapenem. Al tener
los resultados de los cultivos y hemocultivos,
la terapia se dirige por una reduccin escalo-
nada, suspendiendo los antibiticos no nece-
sarios. El tiempo de administracin de la tera-
pia no debe exceder de 5 a 7 das. En caso de
fiebre, leucocitosis o persistencia de sntomas
abdominales, se debe precisar el diagnstico
etiolgico y valorar la necesidad de reinter-
vencin quirrgica. La terapia combinada con
ms de un antibitico est indicada para los ca-
sos de peritonitis terciaria con sepsis, disfun-
cin orgnica o cuando el paciente lleva dos o
14 A.J. Vega Malagn, E.A. Lpez Arvizu, R. Lpez Arvizu, A.J. Vega Prezy G. Vega Malagn
ms reintervenciones quirrgicas. En ocasio-
nes se recomienda el uso simultneo de un
antimictico del tipo fluconazol o amfotericina
B. Al tener los resultados del cultivo o hemo-
cultivo se contina con la terapia de reduccin
escalonada, ajustando el tipo de antibitico o
antimictico de acuerdo al/los grmene(s) y
hongo(s) identificado(s) (nivel de certeza: I;
grado de recomendacin: A) (13, 14).
En los pacientes en estado crtico, por las
condiciones metablicas, ventilatorias y hemo-
dinmicas, es frecuente que se retrase la de-
cisin de realizar una intervencin quirrgica;
sin embargo, en las infecciones abdominales
complicadas con peritonitis, el incremento de
la mortalidad depende del tiempo de retraso
en el diagnstico y/o tratamiento. En estos ca-
sos es prioritario establecer el diagnstico de
infeccin con peritonitis, que puede realizarse
mediante una tomografa axial computarizada,
lavado peritoneal o estudio ultrasonogrfico,
para indicar la intervencin o reintervencin
quirrgica. De ser accesibles las colecciones
purulentas podr efectuarse el drenaje por va
percutnea con aguja guiada por tomografa
o ultrasonido, con instalacin de una sonda
para irrigacin y drenaje continuo (nivel de
certeza: II; grado de recomendacin: B) (15).
En las peritonitis, las prioridades de trata-
miento son localizar y controlar el origen de la
contaminacin y restablecer lo ms rpida-
mente posible el uso del intestino mediante
nutricin enteral temprana. Cuando todo esto
no es viable debe exteriorizarse el rea de la
vscera hueca daada, para as interrumpir la
fuente de contaminacin peritoneal. La cavi-
dad abdominal se debe mantener lo ms lim-
pia posible, incluso con tcnica de manejo con
abdomen abierto, asociado a un apoyo meta-
blico/nutricio perioperatorio, uso correcto de
antibiticos de acuerdo a los patgenos iden-
tificados por los cultivos de la secrecin y por
biopsias de las zonas infectadas. No se reco-
mienda tomar la muestra para cultivo del exu-
dado presente durante el lavado quirrgico
hasta despus de que se haya efectuado el
lavado mecnico del rea, y es conveniente
complementar el estudio con hemocultivos to-
mados de al menos dos sitios diferentes. El
tratamiento integral del paciente con peritoni-
tis incluye apoyo intensivo hemodinmico, ven-
tilatorio y metablico, con adecuado equilibrio
hidroelectroltico y cido base para asegurar
una correcta reposicin de volumen y prevenir
hipoperfusin tisular o sobrecarga de volumen,
con el objeto de obtener una buena difusin
de oxgeno pulmonar y una ptima saturacin
de oxgeno tisular.
Cuando no ha sido posible controlar el ori-
gen de la contaminacin, las opciones son:
Relaparotoma cada 48-72 horas con debri-
dacin y lavado de la cavidad peritoneal
hasta que macroscpicamente est limpia,
con exploracin meticulosa del tubo diges-
tivo para identificar la posible fuente de con-
taminacin (nivel de certeza: II; grado de re-
comendacin: B) (16).
Tratamiento de la infeccin con abdomen
abierto. Ambas opciones de terapia quirr-
gica, administracin de antibiticos con te-
rapia de reduccin escalonada y ptimo apo-
yo metablico nutricio, que incluya nutricin
enteral temprana, permiten la remisin, el
control de la sepsis y la reversin de la dis-
funcin orgnica mltiple (nivel de certeza:
II; grado de recomendacin: B) (17).
Uno de los factores ms importante de ries-
go para la infeccin abdominal es la transfu-
sin sangunea, que ha demostrado ser deter-
minante para el inicio e incremento de la pe-
ritonitis, con una relacin estadsticamente sig-
nificativa; por ello se recomienda, si el hemat-
crito no es menor de 30%, reponer slo volu-
men con soluciones cristaloides (nivel de cer-
teza: II; grado de recomendacin: B) (18).
En todos los casos, el intestino debe con-
siderarse como fuente de microorganismos pa-
tgenos causantes de sepsis. La isquemia in-
testinal asociada con hipotensin arterial, uso
de sustancias vasopresoras y los cortocircui-
tos en la circulacin intestinal establecen el
sndrome de dismotilidad intestinal o de intole-
Peritonitis 15
rancia a alimentacin enteral, que se traduce
en la clnica como un indicador relevante de
la sepsis (19). Este hecho llega a ser tan sig-
nificativo que la mortalidad por sepsis repor-
tada del 60% se incrementa hasta un 77%
cuando este sndrome se agrega a la sepsis
(nivel de certeza: I; grado de recomendacin:
A) (20).
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Peritonitis 17
Los cambios fisiopatolgicos en la evolu-
cin natural de la apendicitis aguda permiten
identificar cuatro fases en dos grupos (1-3):
Grupo A: No complicadas
Fase I: edematosa o catarral
Fase II: supurativa
Grupo B: Complicadas
Fase III: gangrenosa
Fase IV: perforada
Las bacterias ms frecuentemente aisla-
das en los abscesos apendiculares son Bac-
teroides fragilis y Escherichia coli. Otros gr-
menes aislados con menor frecuencia son los
de los gneros Peptostreptococcus (80%),
Pseudomonas (40%) y Lactobacillus (37%),
as como la especie Bacteroides splachnicus
(40%) (1).
Hecho el diagnstico de apendicitis, el tra-
tamiento es quirrgico y debe efectuarse a la
mayor brevedad posible. Las complicaciones
estn en relacin directa con el retraso en la in-
tervencin quirrgica y se debe iniciar la tera-
pia antibitica entre una y dos horas antes de
la ciruga. Una pauta actualmente recomenda-
da es el uso de las cefalosporinas de segunda
o tercera generacin junto con un agente an-
tianaerbico como clindamicina o metronida-
zol (1). En las apendicitis agudas no complica-
das los antibiticos deben indicarse especfi-
camente como profilaxis y en las complicadas
se debe establecer una terapia antimicrobia-
na hasta la erradicacin clnica y bacteriolgica
de la infeccin.
Los pacientes con procesos apendicula-
res no complicados pueden recibir trata-
miento profilctico antimicrobiano durante
24 horas y en los que presenten complica-
ciones se puede prolongar hasta cinco das,
o ms, tras la erradicacin clnica y bacte-
riolgica de la infeccin.
Las terapias combinadas abarcan el uso
de dos o tres tipos diferentes de antibiticos
con el objetivo de lograr la mayor cobertura de
los posibles microorganismos presentes. Es-
tas combinaciones se basan habitualmente en
aminoglucsidos, cefalosporinas, fluoroquino-
lonas o monobactmicos en combinacin con
un agente antianaerbico (metronidazol o clin-
damicina) y, en algunos casos, se agregan
APENDICITIS AGUDA
S. Ocampo Gonzlez
1
, M.A. Caedo Rendn
2
y V.M. Navarro Navarro
3
1
Dr SC. Cirujano General, Jefe del Servicio de Nutricin Clnica,
Hospital Civil de Guadalajara Juan I. Menchaca.
2Cirujano General, Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital Bernardette,
Guadalajara, Jalisco.
3
Cirujano General, Profesor de la Universidad de Guadalajara.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 19-23.
Copyright 2006 PROUS SCIENCE
CCC: 0025-7656/2006
otros betalactmicos (bencilpenicilina, ampici-
lina o amoxicilina) (4, 5).
Las cefalosporinas de tercera y cuarta ge-
neracin (ceftriaxona, cefotaxima, cefoxitina,
ceftizoxima, ceftazidima y cefepima) como mo-
noterapia han mostrado una eficacia adecua-
da en las apendicitis no complicadas, pero en
las complicadas la incidencia de infeccin de la
herida quirrgica vara entre el 6% y el 12%,
por lo que en estos casos debe agregarse un
agente antianerbico como clindamicina o me-
tronidazol (niveles de certeza: I/II; grados de
recomendacin: A/B) (4-12).
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, clina-
floxacino, levofloxacino y moxifloxacino), al
igual que las cefalosporinas en administracin
intravenosa en las primeras 24 horas tienen
una adecuada cobertura como profilaxis en
apendicitis no complicada. En los casos com-
plicados tambin deben prescribirse junto a un
antianaerbico (niveles de certeza: I/II; gra-
dos de recomendacin: A/B) (4, 13, 14).
El ertapenem, que ha demostrado una efi-
cacia aceptable en el grupo de infecciones in-
traabdominales de intensidad moderada, se
cuenta entre las pautas de monoterapia pro-
filctica que se recomiendan en la apendicitis
no complicada y aun como tratamiento formal
en las apendicitis gangrenadas y perforadas.
Este carbapenmico ha sido propuesto como
un antibacteriano de primera lnea en las in-
fecciones abdominales adquiridas en la comu-
nidad y se puede administrar como dosis ni-
ca de 1 g por va intravenosa con fines pro-
filcticos, preferentemente antes de iniciar la
intervencin quirrgica (nivel de certeza: I; gra-
do de recomendacin: A) (4, 15, 16).
El uso de antibiticos como tratamiento for-
mal en las apendicitis debe limitarse a las com-
plicadas (gangrenada o con perforacin y abs-
ceso). Existen varias alternativas: entre las
terapias combinadas, como se mencion ante-
riormente, se recomienda el grupo de las ce-
falosporinas de tercera y cuarta generacin,
o las fluroquinolonas de espectro extendido
ms un antianaerbico (clindamicina o metro-
nidazol); entre las monoterapias estn las com-
binaciones de betalactamicos con inhibidores
de betalactamasas como piperacilina/tazobac-
tam y, dentro del grupo de los carapenmicos,
el ertapenem es una opcin para las infeccio-
nes moderadas y en las ms graves las alter-
nativas son imepenem/cilastatina y merope-
nem (niveles de certeza: I/II; grados de reco-
mendacin: A/B) (4-12, 15-19).
Solomkin y cols. establecieron en 2003 las
guas para la seleccin de antibiticos en in-
fecciones intraabdominales complicadas ad-
quiridas en la comunidad y causadas gene-
ralmente por perforacin de estmago, duo-
deno, yeyuno, leon, apndice cecal o colon.
En las de intestino delgado proximal se sue-
len aislar bacterias facultativas y aerobias
gramnegativas, y del leon distal en adelante
estn presentes las anaerobias. Mencionan
que en estudios anteriores se demostr la
continua resistencia de Bacteroides fragilis a
clindamicina, cefotetn, cefoxitina y quinolo-
nas, por lo que no se aconseja usar empri-
camente estos antibiticos. Los autores deta-
llan en un cuadro los antimicrobianos que
deben usarse bajo la experiencia de mltiples
estudios clnicos y mencionan los buenos
resultados tanto en monoterapias como en
combinaciones de por lo menos dos antibiti-
cos (4) (Tabla 1).
Conclusiones
La apendicitis aguda es la causa mas fre-
cuente de infecciones intraabdominales ad-
quiridas en la comunidad. Barlett, en 1973, de-
mostr por estudios bacteriolgicos que las
infecciones intraabdominales son caracters-
ticamente polimicrobianas, que incluyen bac-
terias aerobias y anaerobias; en periodos tem-
pranos es frecuente la presencia de bacterias
gramnegativas, como Escherichia coli, causa
de morbilidad temprana, y en das posteriores
Bacteroides fragilis puede desarrollar absce-
sos (18).
El tratamiento de las infecciones intraab-
dominales exige el control del foco infeccioso
20 S. Ocampo Gonzlez, M.A. Caedo Rendn y V.M. Navarro Navarro
por ciruga y el de la infeccin residual me-
diante terapia antibacteriana.
El uso de antibiticos cambia a lo largo de
los aos en funcin de la sensibilidad, la re-
sistencia, los efectos adversos, el costo, etc.,
y los distintos esquemas de terapia antimicro-
biana han mostrado en su momento diversos
grados de eficacia (20). El tratamiento inicial
se prescribe segn sea la posible flora bacte-
riana de la infeccin: el patgeno ms frecuen-
te en las infecciones intrabdominales adquiri-
das en la comunidad es E. coli; si se trata de
una infeccin nosocomial, pueden estar pre-
sentes grmenes de los gneros Pseudomo-
nas o Enterococcus. Igualmente, se debe tener
presente el uso de antibiticos previamente
administrados, as como la extensin locorre-
gional o generalizada de la infeccin (18).
Otros factores de riesgo concomitantes que
deben tenerse en cuenta son: choque spti-
co, Apache II >15, cirrosis, insuficiencia renal
crnica, EPOC, inmunosupresin, cncer y
otras enfermedades desgastantes.
Las series de estudios sobre el uso de an-
tibiticos en infecciones intraabdominales ms
importantes recientemente publicadas mues-
tran pocas diferencias en la eficacia clnica
entre los diferentes antibiticos utilizados (so-
los o en combinacin) (4, 5).
Los estudios de antimicrobianos general-
mente han sido diseados para demostrar
equivalencia teraputica y no estn adecua-
damente habilitados para demostrar superio-
ridad (18).
La tincin de Gram y la toma de cultivos del
material purulento es necesaria para orientar
y dirigir el tratamiento antibitico, consideran-
do la susceptibilidad local.
Sugerimos elegir los antimicrobianos ex-
puestos en la Tabla 1, segn la intensidad y
la gravedad de la infeccin secundaria a una
apendicitis aguda (infeccin comunitaria), y en
las infecciones hospitalarias utilizar antibiti-
cos que tengan cobertura contra Pseudomo-
nas y Enterococcus.
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Apendicitis aguda 21
Tabla 1. Regmenes de antibiticos recomendados en infecciones intraabdominales complicadas adquiridas en la comu-
nidad (4).
Antibiticos recomendados Antibiticos recomendados
Tipo de terapia para infecciones moderadas para infecciones graves
Monoterapias
Combinaciones de betalctamicos Ampicilina/sulbactam Piperacilina/tazobactam
con inhibidores Ticarcilina/clavulnico
de betalactamasas
Carbapenmicos Ertapenem Imepenem/cilastatina, meropenem
Terapias combinadas
Basadas en cefalosporinas Cefazolina o cefuroxima Cefalosporina de 3 o 4 generacin
ms metronidazol (cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima,
ceftazidima, cefepima) ms
metronidazol
Basadas en fluoroquinolonas Ciprofloxacino, levofloxacino, Ciprofloxacino ms metronidazol
moxifloxacino o gatifloxacino,
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Apendicitis aguda 23
El nmero y el tipo de bacterias vara en
los diferentes tramos del tubo digestivo, por lo
que la morbimortalidad de las infecciones in-
traabdominales es distinta en funcin del sitio
de perforacin. En condiciones normales, sa-
bemos que el estmago contiene menos de
10
3
bacterias por milmetro cbico, en el in-
testino delgado se encuentran 10
4
o 10
5
bac-
terias/mm
3
, en el leon terminal su nmero es
de 10
9
y en el colon alcanzan cifras de 10
10
o
10
12
bacterias/mm
3
. En el tubo gastrointesti-
nal proximal predominan las bacterias gram-
negativas aerobias facultativas, mientras que
el colon tiene ms bacterias anaerobias que
aerobias.
Las bacterias ms comnmente encon-
tradas en infecciones clnicas son Escherichia
coli y especies de Enterobacter, Klebsiella y
Pseudomonas, y el anaerobio ms comn es
Bacteroides fragilis.
La infeccin despus de una perforacin
de lcera pptica es posterior a la peritonitis
qumica inicial. El tratamiento apropiado ser
el quirrgico, acompaado por antibiticos de
amplio espectro, de preferencia monoterapia
por 24 horas. En los pacientes en que se sella
la perforacin en forma espontnea con el
epipln o algn rgano vecino podr optarse
por un tratamiento conservador con antibiti-
cos de amplio espectro, preferentemente mo-
noterapia durante al menos cinco das (1) (ni-
vel de certeza: 3, grado de recomendacin: C).
Las perforaciones que afectan al intestino
delgado y el colon, generalmente son secun-
darias a procesos infecciosos como la tifoidea,
la diverticulitis, la obstruccin intestinal, el trau-
matismo abdominal y el cncer. Requieren
tratamiento quirrgico y uso de antibiticos de
amplio espectro.
La duracin de la terapia antibitica en es-
tos pacientes tambin ha cambiado, optando
por tratamientos de 24 horas con excelentes
resultados, comparables con los que se pro-
longan cinco das o ms. Si durante la ciruga
no se encuentra perforacin de vscera hueca,
basta con la dosis preoperatoria que se haba
aplicado; si hay perforacin, se continuar por
24 horas, y slo en caso de que haya conta-
minacin fecal se extender el tratamiento an-
tibitico durante al menos cinco das o hasta
que remitan los signos de infeccin. Si la ci-
ruga se prolonga ms de seis horas tambin
se recomienda una segunda dosis del anti-
bitico seleccionado.
Los antibiticos ms recomendados son
ampicilina-sulbactam, cefazolina, cefalexina,
PERFORACIN DE VSCERA HUECA
L.J. Ostos Mondragn
1
, V. Maciel Gutirrez
2
y J.A. Marn Mndez
3
1
Cirujano General y Coloproctlogo, Hospital General Regional 1 IMSS, Quertaro, Quertaro.
2
Jefe del Servicio de Colon y Recto, Hospital Civil de Guadalajara Juan I, Menchaca.
3
Cirujano General, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D.F.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 25-27.
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CCC: 0025-7656/2006
cefoxitina y ertapenem (nivel de certeza: 1 y
2; grado de recomendacin: A y B) (2-12).
La contaminacin peritoneal secundaria a
perforacin de vscera hueca parece ser el prin-
cipal factor de riesgo de infeccin de la herida
quirrgica. La administracin de antibiticos
perioperatorios es el estndar aceptado para
disminuir la infeccin postoperatoria. Se ha
demostrado que las monoterapias son tan
eficaces como las terapias combinadas y su
uso se ha convertido en la opcin ms exten-
dida para el tratamiento antibitico periopera-
torio de estos pacientes (nivel de certeza: 2;
grado de recomendacin B) (2).
La perforacin tifoidea suele observarse
en la tercera semana de la infeccin por Sal-
monella typhi en pacientes con enfermedad
aguda. El tratamiento en la tifoidea es la combi-
nacin de cefotaxima con metronidazol cuan-
do ya hubo perforacin y peritonitis (2).
La perforacin por Entamoeba histolytica
deber manejarse con tratamiento quirrgico y
una cefalosporina de tercera generacin acom-
paada de metronidazol.
La incidencia de infeccin postoperatoria
por hongos se ha incrementado, especialmente
en pacientes graves de las unidades de cui-
dados intensivos (40%-45%). El tubo digestivo
est considerado la principal fuente de los
hongos y es un factor que favorece el desa-
rrollo de falla orgnica mltiple. En los pacien-
tes con lcera perforada existe una relacin
estrecha con la infeccin fngica, ya que se
han encontrado hongos del gnero Candida
en el 30% de los individuos normales (13). No
debe establecerse tratamiento antimictico sis-
temticamente, sino slo en pacientes con neu-
tropenia, positivos a HIV, con fungemia prolon-
gada y en el caso de aislamiento de los hongos
en secreciones intraabdominales.
Los pacientes con cultivos positivos a hon-
gos tendrn una estancia hospitalaria ms pro-
longada y mayor morbimortalidad. La presen-
cia de un puntaje mayor a 20 en el ndice de
gravedad de peritonitis MPI y el sexo masculi-
no son factores reconocidos de riesgo de infec-
ciones por hongos. Se recomienda para su ma-
nejo utilizar fluconazol, caspofungina, voricona-
zol o dosis bajas de amfotericina B (nivel de
certeza: 2; grado de recomendacin: B) (13).
En conclusin:
1. Es preferible el uso de monoterapia antimi-
crobiana en vez de esquemas mltiples.
2. En la sospecha clinica de perforacin de
vscera hueca, se debe administrar anti-
bitico preoperatorio de amplio espectro
en forma emprica. Si no se detecta per-
foracin, una sola dosis es suficiente; si se
encuentra perforacin sin contaminacin
fecal, se debe continuar por 24 horas, y si
existe contaminacin fecal, se prolongar
el tratamiento 5 das.
3. Los antimicticos deben utilizarse slo en
caso de cultivos positivos o en pacientes
con inmunosupresin.
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Perforacin de vscera hueca 27
La pancreatitis tiene una incidencia de 20
a 40/100,000 por ao, hasta un 20% desarro-
llarn pancreatitis grave, con una tasa de mor-
talidad del 5% a 15%. La pancreatitis aguda
es una enfermedad inflamatoria con un curso
generalmente benigno que puede estar aso-
ciada en el 20% de los casos a complicaciones
locales tales como necrosis, seudoquiste, abs-
ceso pancretico y fallo orgnico mltiple; en
algunos casos tiene ndices de mortalidad has-
ta del 50% y se denomina pancreatitis aguda
grave.
Las complicaciones infecciosas de una
pancreatitis se relacionan con la necrosis pan-
cretica, la cual ocurre en el 20%-70% de los
pacientes y son ms frecuentes en la segun-
da y tercera semana de iniciado el cuadro. Se
asocian con la gravedad de la pancreatitis
(cerca del 5% en pacientes con criterios de
Ranson de 0-1) y se incrementan hasta el 58%
en aquellos con ms de 5 criterios al ingreso
(nivel de certeza: I; grado de recomendacin:
A) (1-4).
La infeccin durante la pancreatitis y teji-
dos peripancreticos es reconocida como el
nico y ms importante determinante de mor-
bimortalidad asociado a pancreatitis aguda
grave, siendo necesario revisar los factores
predisponentes, agentes causales, y los estu-
dios existentes que apoyan el uso de antibi-
ticos desde un punto de vista de medicina ba-
sada en la evidencia.
Por qu el uso de antibiticos?
La estrecha relacin entre infeccin y au-
mento de morbimortalidad en pancreatitis agu-
da (necrtica) ha hecho analizar el beneficio de
los antibiticos; aproximadamente el 30% de
los pacientes con pancreatitis aguda grave de-
sarrollan infeccin pancretica, y tienden a una
mayor necrosis, la cual es el principal factor
predisponerte hacia la infeccin. Ello ha hecho
analizar el beneficio de los antibiticos pro-
filcticos, aunque no se ha podido definir con
claridad la funcin y el momento oportuno pa-
ra la antibioticoterapia, lo mismo que el de la
aplicacin profilctica.
Se ha referido que el 89% de todas las in-
fecciones ocurran en pacientes con necrosis
con incidencia de infeccin. Asimismo se ha
hallado que slo un 25% de los pacientes con
necrosis mnima (ms del 30%, pero menos
LOS ANTIBITICOS EN LA PANCREATITIS
M.A. Caedo Rendn
1
, J. Tapia Jurado
2
y A.J. Athi Athi
3
1
Cirujano General, Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital Bernardette,
Guadalajara, Jalisco.
2
Academia Mexicana de Ciruga, Profesor de Ciruga de la Facultad de Medicina,
UNAM, Mxico D.F.
3
Cirujano General, Hospital Mdica Sur, Mxico D.F.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 29-32.
Copyright 2006 PROUS SCIENCE
CCC: 0025-7656/2006
del 50%) desarrollaban infeccin, en compara-
cin con el 50%, cuando la necrosis es de ms
del 50%. Las colecciones lquidas pancreti-
cas aumentan el riesgo de infeccin (16,7%
con una coleccin hasta 61% con dos o ms co-
lecciones). El tiempo promedio de infeccin es
de 17 das en la segunda fase de la pancreati-
tis (nivel de certeza: II; grado de recomenda-
cin B) (5, 6).
La prevencin de la infeccin pancretica
por medio de antibiticos es uno de los obje-
tivos del tratamiento de los pacientes con pan-
creatitis necrosante (7). La prevalencia de in-
feccin en la pancreatitis necrtica vara del
40% a 70% en los pacientes no tratados con
antibiticos de manera temprana y sigue un
patrn dinmico con necrosis infectada en el
20% a 30% una semana despus de inicia-
dos los sntomas. La mortalidad es mayor en
los pacientes infectados.
En 1986 se describi la barrera hemato-
pancretica y se demostr que la ampicilina
tena poca penetracin en el tejido pancreti-
co y no es eficaz contra muchos de los micro-
organismos comnmente hallados en la infec-
cin pancretica. Los antibiticos que se sabe
penetran en el tejido pancretico viable no
traspasan las zonas necrticas con la misma
eficacia; tambin se logran niveles microbici-
das altos en los tejidos adyacentes; para al-
gunos agentes esto an puede producir sufi-
cientes concentraciones mnimas inhibitorias
(CMI) dentro de los secuestros necrticos. Es-
tudios farmacocinticos demuestran que el
imipenem, o la combinacin de ofloxacino, ci-
profloxacino, o mezlocilina con metronidazol
ofrece la actividad bactericida ms alta en los
casos de infeccin pancretica y causa con-
centraciones teraputicas ptimas tanto en el
tejido pancretico inflamado como en el ne-
crtico. Tambin se ha observado una buena
penetracin pancretica con la piperacilina, las
cefalosporinas de tercera generacin, mezlo-
cilina, fluoroquinolonas y metronidazol, pero no
con los aminoglucsidos, aminopenicilinas y
cefalosporinas de primera generacin (nivel de
certeza: II; grado de recomendacin: B) (7-10).
El riesgo de mortalidad aumenta hasta el
40% si la necrosis estril sufre una infeccin
secundaria, generalmente a causa de micro-
organismos aerobios derivados de transfe-
rencia bacteriana desde el colon (75%) y son
Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas y
Enterococcus spp. Las infecciones que ocu-
rren durante una pancreatitis aguda necroti-
zante es una flora similar a la encontrada en
infecciones resultantes de perforaciones co-
lnicas. La mayora de las infecciones (60%-
70%) son monomicrobianas y el 13% polimi-
crobianas. E. coli es el microorganismo ms
comn seguido de Klebsiella pneumoniae, En-
terococcus, Staphylococcus, Pseudomonas,
Candida albicans y Candida glabrata. Las in-
fecciones micticas y por grampositivos son
raras, pero ocurren ms frecuentemente cuan-
do se usan antibiticos (nivel de certeza: II;
grado de recomendacin: B) (9).
En un estudio prospectivo, multicntrico y
aleatorizado en 74 pacientes se redujo la inci-
dencia de sepsis pancretica del 30% al 12%
en los tratados con imipenem para profilaxis a
dosis de 500 mg cada 8 horas durante dos se-
manas en comparacin con el grupo control.
En un estudio aleatorizado de 60 pacien-
tes con pancreatitis alcohlica se observaron
reducciones en la mortalidad del 23% al 3%
en el grupo tratado con cefuroxima 1,5 g cada
8 horas durante 14 das o hasta la recupera-
cin y disminuy la frecuencia de infecciones.
La incidencia de infeccin pancretica cau-
sada por gramnegativos se redujo utilizando
ofloxacino y metronidazol sin diferencias es-
tadsticas por el bajo nmero de pacientes (ni-
vel de certeza: II; grado de recomendacin:
B) (5, 11).
Un metaanlisis de tres de los estudios de
mayor validez hace el siguiente anlisis para
la recomendacin de antibiticos profilcti-
cos, usando imipenem 500 mg cada 8 horas,
cefuroxima 1,5 g cada 8 horas, ofloxacino
200 mg, 2 cada 12 horas, ms metronidazol
500 mg cada 12 horas. Los antibiticos pro-
filcticos redujeron significativamente la sep-
sis en un 21,1% y la mortalidad un 12,3% en
30 M.A. Caedo Rendn, J. Tapia Jurado y A.J. Athi Athi
comparacin con los pacientes no tratados,
una tendencia no significativa a disminuir la
infeccin pancretica local. Se concluy que
los antibiticos profilcticos reducen la sepsis
y la mortalidad en pacientes con pancreatitis
necrtica aguda y que el imipenem fue su-
perior, causando menor infeccin, sepsis y
mortalidad.
Todos los pacientes debern recibir profi-
laxis con un antibitico con eficacia probada
en la necrosis pancretica aguda (nivel de
certeza: II; grado de recomendacin: B) (11).
Diferentes estudios que han utilizado anti-
biticos sistmicos como profilaxis de la in-
feccin pancretica han demostrado una re-
duccin importante en la incidencia de la in-
feccin de necrosis pancretica, de sepsis y
mortalidad, cuando se administra temprana-
mente y por un periodo mnimo de 14 das y
mientras persistan las complicaciones o la
PCR se mantenga por encima de 120 mg/dl
(nivel de certeza: II; grado de recomenda-
cin: B) (19).
Conclusiones
En los pacientes con pancreatitis aguda
leve no se deben utilizar antibiticos profi-
lcticos.
Los que han de recibir profilaxis antimicro-
biana son aquellos con pancreatitis aguda
grave y con necrosis detectada por TAC que
afecte un 30% o ms, dos o ms colecciones
lquidas agudas o con criterios tomogrficos
de Balthazar D o mayor, criterios de Ranson
de tres o ms; usar un antibitico que cubra
la flora entrica habitual y penetre adecuada-
mente en el tejido pancretico, por va intra-
venosa durante 10 a 14 das disminuye la
sepsis y la mortalidad (nivel de certeza: I;
grado de recomendacin: A).
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32 M.A. Caedo Rendn, J. Tapia Jurado y A.J. Athi Athi
Antecedentes
Fullen et al. describieron el papel de los
antibiticos en los pacientes con lesiones ab-
dominales por objeto punzocortante (1) (nivel
de certeza: III; grado de recomendacin: C).
Revisaron de manera retrospectiva a 295 pa-
cientes operados por traumatismo abdominal
penetrante y categorizaron a los pacientes en
tres grupos, en funcin del tiempo transcurri-
do hasta recibir la primera dosis de antibitico:
preoperatorio (n=16), transoperatorio (n=98)
y postoperatorio (n=81). La tasa reportada de
infecciones relacionadas con traumatismo
(abscesos incisionales e intraabdominales) fue
del 7%, 33% y 30%, respectivamente. Los pa-
cientes con lesiones del colon que presenta-
ron infeccin postoperatoria alcanzaron el
11%, 57% y 70% en cada uno de esos gru-
pos, respectivamente.
ste fue el primer estudio que sugiri que
el momento de la administracin de antibiti-
cos puede determinar el desarrollo de la infec-
cin relacionada con la lesin en pacientes con
traumatismo abdominal penetrante.
La importancia de la cobertura con antibi-
ticos de amplio espectro para estos pacientes
qued demostrada por Thadepalli et al. en
1973 (2) (nivel de certeza: II; grado de reco-
mendacin: B). Este fue un estudio prospec-
tivo, aleatorizado, en que comparaban la aso-
ciacin de kanamicina y cefalotina con la de
kanamicina y clindamicina. Ambas combina-
ciones de antibiticos se administraron en el
preoperatorio. Aunque el grupo que recibi la
clindamicina mostr una tasa de infeccin me-
nor en el postoperatorio, la diferencia se de-
bi al mayor nmero de infecciones por patge-
nos anaerobios en el grupo de pacientes tra-
tados con cefalotina (21% frente a 2%). Este
estudio tambin demostr una significativa dis-
minucin de la infeccin cuando los antibiticos
con cobertura contra microorganismos aero-
bios y anaerobios se administraban antes de
la ciruga. Hasta hoy ningn estudio ha inclui-
do un grupo de control con placebo debido a
la alta incidencia de complicaciones por infec-
cin despus de la lesin intestinal.
Para lograr la uniformidad y una mayor pre-
cisin en los estudios de metaanlisis sobre
la profilaxis en el trauma abdominal penetran-
te, hace falta una definicin acorde con los fac-
tores de riesgo identificados por Nichols et al.
y por Dellinger et al. (nivel de certeza: III; gra-
do de recomendacin: C) (3-5). La mayora de
TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
L.A. Hernndez Higareda
1
, J.A. Carrasco Rojas
2
y R. Reyes Bueno
3
1
Cirujano Gastrointestinal, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, Mxico, D.F.
2
Cirujano General, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico D.F.,
Vicepresidente de la Academia Mexicana de Ciruga.
3
Cirujano General, Hospital OHaran de la Secretara de Salud, Mrida, Yucatn.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 33-39.
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CCC: 0025-7656/2006
los estudios no mencionan la importancia de los
requerimientos de hemotransfusin, la dura-
cin de la ciruga, la edad ni una escala de la
gravedad del trauma como el Injury Severity
Score (ISS) o el Abdominal Trauma Index
(ATI), ndice del trauma abdominal penetran-
te como factor de riesgo para el desarrollo de
cualquier infeccin postoperatoria.
Criterios de certeza
Existen diversos sistemas para la evalua-
cin de los niveles de certeza.
La calidad de las referencias se clasifica
como:
I. Estudios controlados y aleatorizados.
II-1. Estudios controlados no aleatorizados.
II-2. Estudios de cohortes o de casos y con-
troles (de ms de un centro).
II-3. Series de tiempo mltiples con o sin in-
tervencin.
III. Opiniones de autoridades respetadas,
comits de expertos, estudios descripti-
vos, reportes de casos.
Riesgo de infeccin en el paciente
con traumatismo abdominal penetrante
Se considera que la diabetes, la malnutri-
cin y la anemia postoperatoria incrementan
el riesgo de infeccin (nivel de certeza: II;
grado de recomendacin: B) (6).
La coagulacin con corriente elctrica de-
bera usarse solamente cuando la necesidad
de hemostasia meticulosa supere al riesgo
de aumentar la infeccin, ya que la coagula-
cin con corriente ocasiona ms inflamacin,
necrosis y abscesos que el bistur en todos
los niveles de bacterias. El corte con cauterio
es una opcin intermedia: ocasiona un dao
mayor que el bistur solamente cuando la con-
taminacin alcanza la concentracin bacte-
riana de 10
5
(nivel de certeza: I; grado de
recomendacin: A) (7).
El factor de riesgo crtico en los pacientes
con trauma abdominal penetrante es la exis-
tencia de una lesin del leon terminal o del
colon. Aunque en todos los casos se encuen-
tran anaerobios, en este caso las enterobac-
terias son los principales microorganismos
que ocasionan la infeccin (nivel de certeza:
II; grado de recomendacin: B) (8).
En un estudio de pacientes sometidos a
ciruga colorrectal electiva, no se encontr dife-
rencia entre los grupos con profilaxis antibi-
tica con cefoxitina frente a eritromicina, neomi-
cina y cefazolina cuando el procedimiento qui-
rrgico no se prolongaba ms de cuatro horas
(4.8% frente a 4%). Sin embargo, en el grupo
de la cefoxitina suba a 37.5% cuando la in-
tervencin duraba ms de cuatro horas (nivel
de certeza: I; grado de recomendacin: A) (9).
No se encontr aumento del riesgo de in-
feccin en los pacientes con intoxicacin por
etanol, pero s en los que presentaban prdida
aguda de sangre o lesin del colon (nivel de
certeza: II; grado de recomendacin: B) (10)
(nivel de certeza: III; grado de recomenda-
cin: C) (11).
En el preoperatorio inmediato, se suele
perder tiempo en tallar la pared abdominal con
povidona yodada y luego algunos cirujanos pin-
tan de nuevo. Un estudio prospectivo demos-
tr que no se debe perder tiempo en pintar, ya
que esto no modifica la evolucin (nivel de
certeza: II; grado de recomendacin: B) (12).
Tambin es importante considerar el ries-
go de que se infecte el cirujano durante la in-
tervencin. En un estudio (nivel de certeza: II;
grado de recomendacin: B) (13) se encontr
que el riesgo de que un cirujano se infecte de
HBV, HCV o HIV es del 42.7%, 34.8% y 0.54%,
respectivamente, riesgo que puede disminuir
con medidas preventivas al 21%, 16.6% y
23%, respectivamente.
Profilaxis
En una definicin rigurosa, antibiticos
profilcticos son aquellos que se administran
a los pacientes antes de que se presente una
contaminacin o infeccin. Se ha confirmado
su utilidad en las heridas limpias contamina-
das, en ciertos casos de cirugas limpias por
ejemplo, cuando se usa material protsico,
o cuando existan dos o ms factores de riesgo
(nivel de certeza: III; grado de recomenda-
34 L.A. Hernndez Higareda, J.A. Carrasco Rojas y R. Reyes Bueno
cin: C) (14). Entre estos factores de riesgo,
se consideran factores del paciente la edad
(mayor riesgo en los extremos inicial y final de
la vida), la desnutricin, la obesidad, los pro-
blemas asociados, la diabetes, la hipoxemia,
la infeccin remota, el tratamiento con corticos-
teroides, las intervenciones quirrgicas re-
cientes, la inflamacin crnica y la irradiacin
previa del sitio; factores perioperatorios son
la larga hospitalizacin en el preoperatorio, la
falta de aseo preoperatorio, la tricotoma previa
del sitio, la remocin de pelo y la terapia pre-
via con antibiticos, y los factores intraopera-
torios son la contaminacin durante la interven-
cin, la larga duracin de sta, el uso excesivo
del electrocauterio, la presencia de cuerpos
extraos, el drenaje de heridas, la hipotensin
y la hemotransfusin masiva (14).
En un estudio, la terapia antimicrobiana re-
sult hasta dos veces ms eficaz que el pla-
cebo (nivel de certeza: II; grado de recomen-
dacin: B) (15). Como mencionamos antes, la
profilaxis es ms efectiva cuando se administra
tempranamente, sobre todo en pacientes con
riesgo de infeccin por contaminacin (nivel
de certeza: II; grado de recomendacin: B) (1,
16). Sin embargo, este punto no qued con-
firmado en el estudio de Bates (nivel de cer-
teza: I; grado de recomendacin: A) (17).
En un estudio en pacientes con traumatis-
mo abdominal penetrante (nivel de certeza:
II; grado de recomendacin: B) (18), se com-
par la monoterapia con piperacilina contra la
combinacin de gentamicina y metronidazol,
que se prescribieron al azar a pacientes que
luego se dividieron en cuatro grupos: grupo A,
penetracin abdominal sin lesin interna; gru-
po B, lesin de vscera abdominal con excep-
cin del leo terminal, el colon o el recto; gru-
po C, lesin del colon, el leon terminal o el
recto sin otra lesin visceral; grupo D, lesin
limitada a la pared abdominal. En los grupos
A y D solamente se administr la primera do-
sis, en el grupo B el tratamiento se prolong
48 horas y en el C entre 5 y 15 das. Los pa-
cientes con monoterapia no tuvieron reaccio-
nes adversas; en cambio, tres pacientes del
grupo de tratamiento combinado tuvieron que
retirarse del estudio. En cuanto a la curacin,
fue similar en ambos grupos (94%).
La profilaxis con amikacina no fue satis-
factoria en pacientes con laparotoma por trau-
matismo abdominal, debido a que no es fac-
tible conseguir concentraciones sricas ade-
cuadas por la gran cantidad de lquidos que se
infunden en la reanimacin, que ocasionan una
dilucin del frmaco y un menor efecto, se-
gn se ha demostrado en estudios de farma-
cocintica (nivel de certeza: I; grado de reco-
mendacin: A) (19).
En una comparacin de una cefoxitina fren-
te a un esquema triple consistente en un ami-
noglucsido (gentamicina o tobramicina) ms
ampicilina y clindamicina, como profilaxis en
el trauma abdominal penetrante o cerrado, du-
rante 24 horas, no se encontr diferencia, con
unos porcentajes de infeccin del 13% y el
12%, respectivamente (nivel de certeza: II;
grado de recomendacin: B) (20).
Eleccin de los agentes antimicrobianos
El ciprofloxacino y los compuestos simila-
res tienen una actividad importante frente a
los microrganismos aerobios y los gramnega-
tivos facultativos, pero carecen de actividad
contra los cocos aerobios grampositivos y los
anaerobios obligados (nivel de certeza: I; gra-
do de recomendacin: A) (21).
No se encontraron diferencias significati-
vas en cuanto a la eficacia entre las monote-
rapias con betalactmicos y los tratamientos
combinados tradicionales, incluidos los ami-
noglucsidos, en un metaanlisis de 17 estu-
dios clnicos aleatorizados (nivel de certeza:
II; grado de recomendacin: B) (22).
Aun cuando es importante el reporte del es-
tudio bacteriolgico una vez iniciada la tera-
pia emprica, Heseltine presenta, en su estudio
de cefoxitina frente a clindamicina/gentamici-
na en pacientes con heridas por objeto pun-
zocortante, tres pacientes en cada grupo que
presentaron resistencia al antibitico, sin que
por ello fracasase el tratamiento (nivel de cer-
teza: I; grado de recomendacin: A) (23).
Traumatismo abdominal penetrante 35
Feliciano llama la atencin sobre el peli-
gro de usar cefalosporinas como nico antibi-
tico en la profilaxis del traumatismo abdomi-
nal penetrante por carecer de efecto bacterici-
da contra el enterococo. Este estreptococo, que
puede diferenciarse de otros del grupo D de
Lancefield por su capacidad de crecer en me-
dio de cloruro de sodio al 6.5%, se logr aislar
en el 57% de las heridas infectadas y en el
60% de los abscesos intraabdominales. Esto
lo atribuye el autor al estado de inmunodepre-
sin con que pueden cursar los politraumati-
zados y el sobrecrecimiento del enterococo
facilitado por el amplio espectro de la cefota-
xima, la cefoxitina y el moxalactam (nivel de
certeza: II; grado de recomendacin: B) (24).
En la profilaxis con antibiticos del pa-
ciente con traumatismo abdominal penetran-
te, en general se sugiere la cobertura contra
aerobios y anaerobios, y no se considera ne-
cesaria la administracin sistemtica de ami-
noglucsidos (nivel de certeza: II; grado de re-
comendacin: B) (25).
El seguimiento de los pacientes en los es-
tudios sobre el uso de antibiticos en trauma
es muy difcil. Nelson tuvo que descalificar a
27 pacientes (de 190) por no seguir adecua-
damente el protocolo o por defuncin (nivel de
certeza: II; grado de recomendacin: B) (26).
Duracin de la terapia
Rowlands propone el uso de los hallazgos
quirrgicos en la laparotoma por traumatismo
como criterio para determinar la duracin del
tratamiento antibitico. Los pacientes con alto
riesgo de desarrollar complicaciones por infec-
cin son, principalmente, los que presentan
lesin del colon. En cambio, el hecho de que
sean varios los rganos lesionados, la edad y
el mecanismo de la lesin apenas modifican
el riesgo de infeccin, y bastar con slo tres
dosis (nivel de certeza: II; grado de recomen-
dacin: B) (27).
Weigelt realiz un estudio comparativo con
ampicilina/sulbactam contra cefoxitina adminis-
trados durante 24 horas a partir del momento
de la laparotoma por traumatismo abdominal
y encontr una incidencia de infeccin del 2%
y el 7%, respectivamente (nivel de certeza: II;
grado de recomendacin: B) (28).
Dellinger demostr, hace ya dos dcadas,
en pacientes con lesin del colon por trauma-
tismo abdominal penetrante, que se obtienen
resultados similares con tratamientos antibi-
ticos profilcticos durante doce horas y con
terapia de cinco das o ms (nivel de certeza:
II; grado de recomendacin: B) (29).
Farmacocintica: dosis ptima
Hay muchos factores que pueden influir
en el xito de un tratamiento antimicrobiano,
incluyendo los relacionados con el paciente,
con la bacteria y con los frmacos emplea-
dos. Estos ltimos engloban la farmacocinti-
ca (la relacin entre la dosis del medicamen-
to y las concentraciones resultantes) y la far-
macodinmica (la relacin entre las concen-
traciones antimicrobianas y sus efectos anti-
bacterianos). El uso apropiado de los princi-
pios de la farmacocintica y la farmacodin-
mica permiten dilucidar cul es el rgimen ms
eficaz y menos txico (nivel de certeza: III;
grado de recomendacin: C) (30).
Un estudio sobre la farmacocintica del
aztreonam (un betalactmico monocclico con
un espectro muy similar a los aminoglucsi-
dos contra las bacterias gramnegativas) justi-
fica la superioridad de la combinacin aztreo-
nam/clindamicina frente a gentamicina/clinda-
micina, debido a que los aminoglucsidos pue-
den requerir un aumento de la dosis por las
fugas a un tercer espacio caractersticas de los
pacientes politraumatizados, siempre y cuan-
do no se encuentre afectada la funcin renal
(31) (nivel de certeza: I; grado de recomenda-
cin: A) (nivel de certeza: II; grado de reco-
mendacin: B) (32).
Anlisis del costo
La ceftriaxona tiene una vida media de 24
a 48 horas, con una buena actividad contra
aerobios y anaerobios grampositivos y bacte-
rias gramnegativas, pero subptima contra
bacteroides, por lo que se le agreg metroni-
36 L.A. Hernndez Higareda, J.A. Carrasco Rojas y R. Reyes Bueno
dazol. No se encontr diferencia con los pro-
tocolos de medicamentos cada seis horas ni
en la eficacia ni en el costo (nivel de certeza:
III; grado de recomendacin: C) (33).
Infeccin de la herida, abscesos,
sepsis abdominal
La terapia con la combinacin de cefepi-
ma ms metronidazol fue ms segura y efi-
caz que el uso de imipenem/cilastatina para
los pacientes con infecciones intraabdomina-
les graves (nivel de certeza: I; grado de reco-
mendacin: A) (34).
En otro estudio tambin se us como con-
trol la asociacin imipenem/cilastatina, al con-
siderarla una terapia ampliamente probada
contra las infecciones intraabdominales, y se
compar con la combinacin de ciprofloxaci-
no ms metronidazol. Se encontr una res-
puesta similar tanto en el tratamiento intra-
hospitalario, como en el cambio a la va oral
para el tratamiento ambulatorio (nivel de cer-
teza: II; grado de recomendacin: B) (35).
La incidencia de neumona adquirida en
el hospital en lesionados admitidos en la UCI
para asistencia respiratoria mecnica se pre-
sent casi en la mitad de los pacientes, se aso-
ci a factores de riesgo especficos y aumen-
t significativamente la morbilidad, pero no la
mortalidad (nivel de certeza: II; grado de reco-
mendacin: B) (36).
En un estudio para prevenir la infeccin
en lesiones vasculares abdominales, la infec-
cin grave se asoci con la toracotoma pre-
via a la laparotoma con pinzamiento de la
aorta descendente en un 73% (11 pacientes)
de 15 pacientes que sobrevivieron 48 horas a
la toracotoma y se desarroll una infeccin
grave en siete (78%) de los nueve que preci-
saron toracotoma por hipotensin grave (ni-
vel de certeza: III; grado de recomendacin:
C) (37).
Nueva terminologa
En la nueva terminologa se adopt la de-
nominacin sndrome de respuesta sistmica
inflamatoria (SIRS) para las situaciones no
infecciosas que producen sepsis clnica. sta
reemplaza a las expresiones estado sptico o
respuesta sptica. La sepsis se redefini co-
mo la respuesta sistmica a un estmulo in-
feccioso, que consiste en SIRS con confirma-
cin microbiolgica de la infeccin (nivel de
certeza: III; grado de recomendacin: C) (38).
La respuesta sptica puede seguir a cualquier
infeccin, independientemente de que sea por
bacteria, hongo o virus, y puede persistir por
un tiempo variable a pesar del control de la in-
feccin primaria (nivel de certeza: III; grado de
recomendacin; C) (38). Carrillo Esper formu-
l la hiptesis de que la sepsis representa una
respuesta inmunitaria exagerada que puede
llevar a la inflamacin generalizada autodes-
tructiva (nivel de certeza: III; grado de reco-
mendacin: C) (39).
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Traumatismo abdominal penetrante 39
Las principales causas de sepsis del rbol
biliar son la colecistitis aguda, la colangitis y
la pancreatitis, y generalmente estn relacio-
nadas con la obstruccin de la va biliar a
diferentes niveles por un clculo, y menos fre-
cuentemente resultan de una estenosis be-
nigna o maligna de la va biliar, su manipula-
cin o lodo biliar. stas se relacionan con la
presencia de bacterias en la va biliar, ya sea
de forma ascendente o irrigacin, lo cual for-
ma parte de las causas de sepsis abdominal.
La colecistitis aguda es una obstruccin al
drenaje de la vescula biliar y se activan los
mecanismos de la inflamacin locales, as
como la proliferacin bacteriana dentro del
rgano.
La colangitis es la inflamacin aguda de
la va biliar intra y/o extraheptica como resul-
tado de infeccin bacteriana sobreimpuesta u
obstruccin del rbol biliar. De las complica-
ciones comunes de la litiasis biliar, la colangi-
tis es la entidad ms letal.
La piedra angular en las dos afectaciones
es la obstruccin al drenaje o la manipulacin
de los rganos. En el caso de la vescula bi-
liar la obstruccin condiciona el aumento de
la presin intraluminal, distensin de la ves-
cula, edema de la pared que progresa a obs-
truccin venosa y linftica, isquemia y necro-
sis. La bilis es estril en los estadios tempra-
nos de la colecistitis aguda y la infeccin se
cree es secundaria al evento. Los cultivos de
la bilis son positivos slo en el 20% a 75% de
los pacientes y los organismos comnmente
cultivados son Escherichia coli, Klebsiella y
Enterococcus. Los mecanismos por los cua-
les se coloniza la va biliar pueden ser migra-
cin del duodeno o a travs de la circulacin
portal. Sin ser necesaria una obstruccin total
se puede llegar a la formacin de material
purulento en el lumen del rgano. Est des-
crito tambin que la presencia de litos en la
va biliar se relaciona ms con colangitis que
la obstruccin maligna (slo en el 10% de los
casos). Se encuentra anaerobios hasta en un
15% con mayor frecuencia en pacientes an-
cianos con ciruga de la va biliar (1).
Los procedimientos de imagen tiles son
los ultrasonidos, la tomografa y la resonancia
magntica nuclear. Cuando la bilirrubina se
VESCULA Y VAS BILIARES
A. Hernndez Cendejas
1
, M.A. Caedo Rendn
2
y J.L. Limn Aguilar
3
1
Cirujano General, Coordinador del Centro de Endoscopia Quirrgica Gastrointestinal,
Hospital General de Zona No. 32 IMSS Mxico D.F.
2
Cirujano General, Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital Bernardette,
Guadalajara, Jalisco.
3
Cirujano General, Coordinador de Enseanza, Hospital ngeles, Clnica Londres,
Mxico D.F.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 41-44.
Copyright 2006 PROUS SCIENCE
CCC: 0025-7656/2006
eleva en forma importante se debe sospe-
char de coldoco litiasis En la colangitis hay
leucocitosis e hiperbilirrubinemia y elevacin
de la fosfatasa alcalina. La determinacin de
protena C reactiva a cifras de 50 mg/l o ms
tiene una sensibilidad del 98.5% y especifici-
dad del 75% para identificar una probable o
definitiva sepsis, en tanto la procalcitonina a
concentraciones de 1.5 ng/ml o mayores tie-
ne una sensibilidad del 100% y especificidad
del 72% para identificar sepsis.
En sepsis, en el rbol biliar a cualquier ni-
vel, el drenaje es mandatorio. En el caso de
la colecistitis aguda hay varios trabajos con
niveles confiables de certeza y recomenda-
cin que indican la ciruga temprana. En los
casos de complicacin con pilocolecisto o
gangrena vesicular se ha documentado un
ndice de conversin a ciruga abierta del 40%
al 80%. En la colangitis aguda, el drenaje de
la va biliar es mandatorio. Por la elevada mor-
talidad, el procedimiento de eleccin para el
drenaje es la endoscopia flexible con manio-
bras teraputicas.
Colecistitis no complicada
(colecistectoma electiva
por va laparoscpica)
No se recomienda el uso profilctico de
antibiticos en este tipo de ciruga, siempre
que sean pacientes de bajo riesgo. Se consi-
der pacientes de alto riesgo a los mayores
de 65 aos y aquellos que tuvieran ms de
cinco das de hospitalizacin previos a la ci-
ruga, diabticos e inmunodeprimidos (nivel de
certeza: II) (2-6).
Colecistitis complicada: hidroclecisto,
piocolecisto y colecistitis enfisematosa
La administracin de antibiticos intrave-
nosos se inicia empricamente cuando exis-
ten signos sistmicos (fiebre elevada, taqui-
cardia e hipotensin) o si no mejora despus
de 12 horas de tratamiento conservador.
La terapia antibitica simple con una ce-
falosporina provee una segura cobertura. En
casos graves o de alto riesgo se debe cubrir
anaerobios con un imidazol y no se reco-
mienda ms de un da de terapia antibitica y
s una ciruga temprana.
La colangitis aguda se asocia a una obs-
truccin de la va biliar y la causa ms comn
es la coledocolitiasis y la colelitiasis. El trata-
miento antibitico es recomendado con fluo-
roquinolonas que tienen buena penetracin
biliar. El tratamiento con ampicilina y amino-
glucsidos por largo tiempo no se recomien-
da por nefrotoxicidad y por cepas emergen-
tes gramnegativas resistentes. Hoy da han
surgido muchos esquemas nuevos, como las
cefalosporinas, metronidazol ampicilina sim-
ples o combinados con fluoroquinolonas. En
caso de manipulacin previa de la va biliar
se debe considerar tratamiento contra Pseu-
domona.
Se recomienda ureidopenicilinas (ticarcili-
na y cido clavulnico) (nivel de certeza: II;
grado de recomendacin: A) (7, 8).
Para el tratamiento inicial se recomienda
ampicilina y cefalosporinas de primera o se-
gunda generacin. En casos ms avanzados
asociados con perforacin y/o sepsis genera-
lizada se aconseja cefalosporina y metroni-
dazol (nivel de certeza: III; grado de reco-
mendacin: B) (7, 9-11).
La infeccin de la herida quirrgica des-
pus de ciruga biliar sin antibitico periope-
ratorios profilcticos es hasta de un 15%. Un
metaanlisis de 42 estudios de profilaxis anti-
microbiana encontr en hasta un 6% que los
patgenos ms comunes son E. coli, Kleb-
siella spp., enterococos y Pseudomona spp.
El levofloxacino es una fluoroquinolona de ter-
cera generacin, con buena actividad in vitro
contra enterobacterias, cocos grampositivos
y algunos anaerobios, con buena biodisponi-
bilidad y una gran distribucin, alcanza altas
concentraciones en lquidos biliares, adminis-
trada 500 mg i.v. 30 a 60 minutos antes de
ciruga u administracin oral 2 a 5 horas pre-
vias a ciruga. Su vida media alcanzada es de
7 horas y es til para profilaxis perioperatoria
en la ciruga biliar (nivel de certeza: III; grado
de recomendacin: B) (9, 12, 13).
42 A. Hernndez Cendejas, M.A. Caedo Rendn y J.L. Limn Aguilar
La terapia por 24 horas o menos es ade-
cuada para pacientes con colecistitis aguda o
gangrenosa no perforada (nivel de certeza:
II;, grado de recomendacin: B) (10).
Los pacientes con infeccin intraperitoneal
limitada reciben slo dos das de antibiticos
y con cuadros ms graves hasta cinco das
(nivel de certeza: II; grado de recomenda-
cin: B).
La terapia puede ser combinada o mono-
terapia, pero ningn esquema que cubra la
flora entrica anaerbica y aerbica comn
ha mostrado ser superior (nivel de certeza: I;
grado de recomendacin: A) (14).
Al comparar el empleo de amoxicilina ms
cido clavulnico contra cefamandol, cefuro-
xima o cefotetan no se encontr diferencia
entre el ndice de infeccin de herida quirr-
gica o complicaciones spticas (7).
Colangitis aguda
La flora bacteriana es generalmente poli-
microbiana, por lo que se recomienda ya es-
tablecido al diagnstico el drenaje de la va
biliar por los mtodos mencionados, y con ma-
yor relevancia la va endoscpica. Las fluoro-
quinolonas son superiores a la combinacin
de ampicilina con aminoglucsido con la ven-
taja de las primeras al evitar la nefrotoxicidad,
la mayora de los documentos revisados tie-
nen nivel de evidencia II y grado de recomen-
dacin: A (15, 16).
Profilaxis en la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
En los procedimientos de endoscopia in-
tervencionista de la va biliar en forma profi-
lctica se demuestran las ventajas del empleo
de antibiticos. Cuando se compara el uso de
ceftriaxona, ceftazidima, ciprofloxacino, amo-
xicilina ms cido clavulnico con metronida-
zol, levofloxacino u ofloxacino. No existe dife-
rencia estadsticamente significativa en la in-
cidencia de colangitis y se recomienda el uso
de antibiticos para la prevencin de infec-
cin por la instrumentacin de la va biliar por
endoscopia. Por lo tanto, se recomienda el uso
de antibiticos como profilaxis en la colangio-
pancreatografa retrgrada endoscpica (ni-
vel de certeza: II; grado de recomendacin: A)
(17, 18, 19-24).
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44 A. Hernndez Cendejas, M.A. Caedo Rendn y J.L. Limn Aguilar
Conceptos bsicos
La profilaxis es la prevencin de enferme-
dades mediante las medidas oportunas. La
profilaxis antibitica, por su parte, consiste en
la administracin intravenosa de una dosis de
antibitico inmediatamente antes de una in-
tervencin como prevencin de las infecciones
de la herida y del lecho quirrgico, que se pro-
ducen con mayor o menor incidencia segn
el tipo de intervencin de que se trate.
Desde la introduccin de la profilaxis anti-
bitica en 1960 ha disminuido marcadamente
la incidencia de complicaciones infecciosas en
ciruga.
Clasificacin de las heridas quirrgicas
El National Research Council establece
los siguientes tipos de heridas quirrgicas:
Limpias: ciruga programada con cierre pri-
mario y sin drenaje, no traumtica, no infec-
tada y sin inflamacin, en la que no se hayan
producido violaciones de la tcnica aspti-
ca ni se invadan los aparatos respiratorio,
digestivo ni genitourinario (1% a 2% de in-
feccin).
Limpia-contaminada: ciruga no traumtica
que se efecta en el aparato respiratorio, di-
gestivo o genitourinario en condiciones con-
troladas y sin contaminacin inusual, o en
la que se haya producido una violacin me-
nor de la tcnica asptica o colocado dre-
najes (2% a 10% de infeccin).
Contaminada: herida abierta o traumtica re-
ciente, o en la que se haya producido salidade
contenido gastrointestinal, biliar o genitouri-
nario, violacin mayor de la tcnica aspti-
ca o incisiones en tejido inflamado sin exu-
dado purulento (6% a 16% de infeccin).
Sucia: herida traumtica con tejido desvita-
lizado, cuerpos extraos, contaminacin fe-
cal, con inicio de tratamiento tardo o perfo-
racin de vscera, o en la que durante la in-
tervencin se encuentre inflamacin e infec-
cin aguda (15% a 40% de infeccin).
Factores a considerar
en la seleccin de un antibitico
A) El agente antiinfeccioso escogido debe
ser activo frente a los posibles microorga-
nismos que van a provocar el proceso in-
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
J.L. Limn Aguilar
1
, A. Chousleb Kalach
2
, R. Aguirre Rivero
3
1
Cirujano General, Coordinador de Enseanza, Hospital ngeles, Clnica Londres,
Mxico D.F.
2
Cirujano General, Jefe del Laboratorio BRIMEX, Ciruga Experimental, Hospital ABC
Mxico D.F.
3
Cirujano General, Hospital General, Secretara de Salud, Acapulco, Guerrero.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 45-47.
Copyright 2006 PROUS SCIENCE
CCC: 0025-7656/2006
feccioso posquirrgico, por ser los habitua-
les en el territorio a intervenir y los apor-
tados del exterior (origen endgeno y ex-
geno respectivamente) (grado de reco-
mendacin: B).
B) Ha de alcanzar concentraciones efectivas
en sangre y en lugar probable de la infec-
cin posquirrgica (grado de recomenda-
cin: B).
C) Debe ser el menos txico (grado de reco-
mendacin: B).
D) El que menos altere la flora microbiana sa-
profita del enfermo ni selecciones micro-
organismos resistentes (grado de reco-
mendacin: B).
E) El que se pueda administrar por la va de-
seada (grado de recomendacin: B).
F) El de mejor relacin costo/beneficio (gra-
do de recomendacin: B).
Inicio de la profilaxis
Se administrar va intravenosa inmedia-
tamente antes de la intervencin en la induc-
cin anestsica o al menos dentro de la hora
previa al inicio de la ciruga. Si es por va intra-
muscular u oral, se administrar 1 hora antes.
Duracin de la profilaxis
En general, una dosis nica es suficiente,
aunque puede prolongar 24 horas tras la in-
tervencin. En intervenciones quirrgicas de
ms de 4 horas de duracin se deber ad-
ministrar nueva dosis o bien cuando se reali-
za circulacin extracorprea o existe prdida
de sangre superior a 250 cc.
Forma de administracin del antibitico
Se utilizar la va ms adecuada para al-
canzar concentraciones teraputicas en
sangre.
En conclusin, la profilaxis antimicrobiana
no sustituye una tcnica quirrgica depurada,
as como un excelente antibitico no cubre
una mala ciruga. Se han de tener en cuenta
las recomendaciones del Comit de Infeccio-
nes sobre la aparicin de microorganismos
resistentes y las recomendaciones sobre los
esquemas que puedan ser utilizados segn la
flora de cada institucin. Se aconseja que la
eleccin del antibitico se haga tomando en
cuenta la flora bacteriana ms frecuente se-
gn el rgano que se est manipulando; esto
tambin se aplica tanto a las terapias de pro-
filaxis como a las de mantenimiento (grado de
recomendacin: C).
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Profilaxis antimicrobiana 47
La sepsis representa una de las principa-
les complicaciones por las cuales los pacien-
tes ingresan en las unidades de cuidados in-
tensivos (UCI), y actualmente la sepsis y el
choque sptico son las causas ms comunes
de muerte.
El tratamiento del choque sptico debe
cumplir con tres componentes: el principal e
inicial es alcanzar una circulacin ptima a tra-
vs de mantener la presin arterial media, y as
una adecuada presin de perfusin; segundo,
el nicho de la infeccin debe ser identificado
y eliminado, tanto si se requiere tratamiento
quirrgico y/o antimicrobiano, como ambos; y
la tercera meta es interrumpir la secuencia
que lleva al choque sptico (1).
Reanimacin inicial
La meta debe llevarse a cabo durante las
primeras seis horas de identificado el paciente
(logrando as una reduccin de la mortalidad
a 28 das), y se debe considerar como meta
una presin venosa central de 8-12 mmHg,
una presin arterial media >65 mmHg, un flu-
jo urinario >0.5 ml/kg/h y una saturacin ve-
nosa de sangre mixta >70% (nivel de certeza:
I; grado de recomendacin: B).
La identificacin del sitio de infeccin y el
inicio de una terapia antimicrobiana adecua-
da es primordial en el tratamiento del paciente.
El mdico debe evaluar al paciente de forma
integral, y una vez que se identifique la infec-
cin deber iniciar el tratamiento inicial antimi-
crobiano, por supuesto previamente a la toma
de adecuadas muestras para cultivos, ade-
ms de considerar en caso necesario el trata-
miento quirrgico de acuerdo a lo que se est
enfrentando, ya sea drenaje, extirpacin, des-
bridacin, retiro de catteres infectados, etc.
(2).
Diagnstico
Se debe realizar la toma de cultivos ade-
cuados antes de instituir el tratamiento antimi-
crobiano, tanto hemocultivos (al menos de dos
sitios diferentes) como cultivos de orina, secre-
ciones bronquiales, lquido cefalorraqudeo, etc.
Es decir, la toma de cultivos depender de los
sitios sospechados donde se encuentre el fo-
co infeccioso (nivel de certeza: II; grado reco-
mendacin: A).
NUEVAS GUAS TERAPUTICAS
R. Carrillo Esper
1
, J.A. Carrasco Rojas
2
y A.J. Vega Malagn
3
1
Jefe de Terapia Intensiva, Hospital ngeles de las Lomas, Mxico D.F.
2
Cirujano General, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico D.F.
Vicepresidente de la Academia Mexicana de Ciruga.
3
Cirujano general, Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Quertaro.
Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 49-53.
Copyright 2006 PROUS SCIENCE
CCC: 0025-7656/2006
NUEVAS GUAS.qxp 17/10/2006 14:32 Pgina 49
Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento antimicrobiano intravenoso
debe iniciarse dentro de la primera hora de
diagnstico del cuadro de sepsis, despus de
la toma de cultivos. Ha de incluir al menos dos
antimicrobianos (terapia inicial), los cuales de-
ben ser efectivos contra los principales micro-
organismos (hongos y bacterias) que por lo
general sean causa del proceso sptico (nivel
de certeza: II; grado de recomendacin: A).
Siempre debe reevaluarse el tratamiento
48 a 96 horas despus de haberse iniciado,
de acuerdo a los resultados tanto del estado
clnico del paciente como de los cultivos to-
mados al inicio del tratamiento, y as valorar
el uso de un nuevo antimicrobiano o de la mo-
noterapia (nivel de certeza: II; grado de reco-
mendacin: A).
Control de la fuente de infeccin
Al evaluar a los pacientes se debe tener
siempre la sospecha de una fuente de infec-
cin, la cual debe ser independiente de las de-
ms estrategias para el tratamiento, controla-
da a travs del drenaje, extirpacin, debrida-
cin, remocin, etc. (nivel de certeza: II; grado
de recomendacin: A).
La sepsis produce cambios hemodinmi-
cos caractersticos, y al ser identificados el m-
dico debe llevar a cabo diversas conductas
para contrarrestarlos y as mantener una ade-
cuada perfusin y evitar la disfuncin orgnica.
Los pacientes tienen que ser monitoriza-
dos en forma estricta y evaluar la frecuencia
cardiaca, la presin arterial, el estado mental,
el flujo urinario horario y la perfusin tisular.
Todos estos datos pueden dar un panorama
amplio del estado hemodinmico del pacien-
te; la mayora de los mdicos aceptan como
meta en el paciente con sepsis y choque sp-
tico una presin arterial media mayor de 60
mmHg, o es suficiente una presin arterial sis-
tlica mayor de 90 mmHg.
Si se tiene un catter venoso central es
factible iniciar la medicin de la presin veno-
sa central y la saturacin venosa de oxgeno,
y de esta manera realizar un mejor control
respecto al volumen infundido. En cuanto al
uso del catter de flotacin pulmonar existe
controversia por su utilidad y seguridad, y es-
tudios como el SUPPORT sugieren que se
asocia a un incremento en la mortalidad.
La administracin de lquidos forma parte
esencial en la reanimacin del paciente y el
choque sptico se caracteriza por ser un cho-
que vasodilatado con un incremento en la
capacitancia vascular y disminucin en la re-
sistencia vascular sistmica. Las alteraciones
a nivel endotelial que se presentan permiten
la salida de lquido a tercer espacio, lo que
conlleva una disminucin real o relativa del
volumen intravascular. El uso inicial de lqui-
dos puede ser mediante cristaloides, coloides,
expansores de volumen, productos sangu-
neos y solucin salina hipertnica. No existe
una gua para decidir si es mejor el uso de
coloides o cristaloides y la decisin depende-
r del volumen que se quiera infundir, ade-
ms del costo. En el estudio de Rivers et al.
se demostr cmo al llevar a cabo una terapia
dirigida con metas en forma temprana, du-
rante las primeras seis horas, disminuye la
mortalidad del paciente a 28 das en compa-
racin con pacientes que no recibieron esta
terapia (3, 4) (Fig. 1).
Para conseguir esta meta, el uso de lqui-
dos puede ser a travs de cristaloides y coloi-
des, sin existir alguna evidencia que soporte
el uso de uno u otro y, en general, debe ser
considerado principalmente el volumen a in-
fundir dependiendo de cada uno de los lqui-
dos (nivel de certeza: II; grado de recomen-
dacin: A).
La sepsis induce choque vasodilatado y
en ocasiones es necesario el uso de vaso-
presores para mejorar la presin arterial me-
dia y lograr una adecuada presin de perfu-
sin. Entre los vasopresores recomendados
se encuentra la dopamina y la norepinefrina.
Al inicio se consider la dopamina por su efec-
to protector renal, sin embargo se ha demos-
trado ya en varios estudios que ste efecto
no existe, por lo cual queda descartado el uso
de la dopamina. La accin de la dopamina a
dosis moderadas tiene efectos tanto crono-
trpicos como inotrpicos, y a dosis elevadas
50 C. Carrillo Esper, J.A. Carrasco Rojas y A.J. Vega Malagn
NUEVAS GUAS.qxp 17/10/2006 14:32 Pgina 50
tiene efecto vasoconstrictor. Por ello se pre-
fiere el uso de la norepinefrina, tal y como se
demostr en el estudio de Marik et al.
En los pacientes que requieren el uso de
vasopresores y se encuentran con choque
sptico, que por lo general presentan una
respuesta suprarrenal inapropiada, el uso de
dosis de reemplazo de esteroide ante el es-
trs supuso una mejora y una disminucin en
los requerimientos de vasopresores e inotr-
picos (5, 6).
El uso de vasopresores debe iniciarse
cuando a pesar de una adecuada reanimacin
con lquidos persiste una PAM <65 mmHg;
pueden utilizarse tanto norepinefrina como do-
pamina (nivel de certeza: III; grado de reco-
mendacin D).
Cualquier paciente en el que se vaya a ini-
ciar el tratamiento con vasopresores debe te-
ner una va central para la adecuada monitori-
zacin. Asimismo se debe colocar, de acuer-
do a la prctica del mdico, un catter arterial
para monitorizar de forma estricta la presin
arterial (nivel de certeza: IV-V; grado de re-
comendacin: E).
En los pacientes en los cuales a pesar de
la adecuada reanimacin y uso de vasopre-
sores an presentan un gasto cardiaco bajo,
debe iniciarse tratamiento con dobutamina,
siendo ste el inotrpico de primera eleccin
Nuevas guas teraputicas 51
Fig. 1. Algoritmo de reanimacion inicial.
NUEVAS GUAS.qxp 17/10/2006 14:32 Pgina 51
(nivel de certeza: IV-V; grado de recomenda-
cin: E).
La estrategia de aumentar el ndice car-
diaco a niveles elevados no sta demostrado
que sea mejor para el tratamiento del pacien-
te (nivel de certeza: I; grado de recomenda-
cin A).
Uso de esteroides
El empleo de esteroides intravenosos, hi-
drocortisona en dosis de 200 a 300 mg/d por
7 das, dividido en tres a cuatro dosis, se re-
comienda en los pacientes con sepsis que
requieren vasopresores (nivel de certeza: II;
grado de recomendacin: C).
Los pacientes con sepsis tambin presen-
tan disfuncin cardiaca secundaria a la pre-
sencia de TNF-, IL-1 y oxido ntrico. Se ca-
racteriza por dilatacin ventricular y disminu-
cin en la fraccin de eyeccin, por lo que
cuando se presenta esta alteracin debe va-
lorarse el uso de inotrpicos, entre los que se
encuentran la dobutamina y otros de genera-
ciones ms avanzadas, como la milrinona y
el levosimendn (7).
El estudio Acute Respiratory Distress Sin-
drome Network demostr cmo a travs de
bajos volmenes corriente (6 ml/kg), presin
plateau menor a 30 cm H
2
O, y el uso de la
presin positiva al final de la espiracin basa-
da en la oxigenacin y fraccin inspirada de
oxgeno produjeron una disminucin en la
mortalidad de los pacientes de un 22%.
El control de las cifras de glucosa central
es importante en los pacientes con sepsis y
choque sptico, y en ellos se pueden obser-
var fcilmente estas alteraciones a travs de
le medicin tanto central como capilar de glu-
cosa, y esta elevacin no slo se presenta en
pacientes con historia de diabetes, sino en
todo paciente crticamente enfermo como una
respuesta adaptativa al estrs generado por la
enfermedad. En el estudio de van Den Berghe
se demostr cmo el control estricto de las ci-
fras de glucosa por debajo de 150 mg/dl, con
una monitorizacin estricta por lo menos ca-
da 4 h, mejoraba la supervivencia (8).
Control de la glucosa
Posterior a la estabilizacin hemodinmi-
ca del paciente se deber mantener una gluce-
mia central no mayor de 150 mg/dl (8,3 mmol/l),
y esta meta se puede llevar a cabo a travs
del uso de insulina regular en bolos horarios
o con infusin; y al inicio se deber monitori-
zar la glucemia cada 30 a 60 min y tras el con-
trol cada 4 h como mnimo (nivel de certeza:
II; grado de recomendacin: B).
La falla renal aguda es una alteracin pre-
sente comnmente en los pacientes con sep-
sis y choque sptico, y hasta un 70% de los
que presentan esta alteracin llegan a reque-
rir el uso de una terapia de reemplazo renal.
Anteriormente se utilizaba la hemodilisis in-
termitente como tratamiento en estos pacien-
tes, y hoy da la hemofiltracin es el trata-
miento recomendado por la mejor tolerancia
hemodinmica, as como su capacidad para
revertir la respuesta inflamatoria (8).
Reemplazo renal
En presencia de falla renal aguda y con
ausencia de alteracin hemodinmica se con-
sidera el uso de hemofiltracin venovenosa,
as como la hemodilisis intermitente (nivel
de certeza: I; grado de recomendacin: B).
Un nuevo tratamiento establecido para
estos pacientes con sepsis y choque sptico
es el uso de Protena C activada recombi-
nante humana, por sus efectos tanto antiinfla-
matorios como anticoagulantes, recordando
que durante la sepsis la disfuncin endotelial
es sumamente intensa, con efectos tanto pro-
coagulantes como inflamatorios; su uso se
recomienda en pacientes con una puntuacin
APACHE II de 25 puntos o ms, falla orgni-
ca mltiple inducida por sepsis, sndrome de
insuficiencia respiratoria secundaria a sepsis,
y que no existan contraindicaciones para su
utilizacin (8).
Protena C activada
recombinante humana (rhAPC)
Su uso est recomendado en pacientes
con alto riesgo de muerte (APACHE II >25, fa-
52 C. Carrillo Esper, J.A. Carrasco Rojas y A.J. Vega Malagn
NUEVAS GUAS.qxp 17/10/2006 14:32 Pgina 52
lla orgnica mltiple inducida por sepsis, sn-
drome de insuficiencia respiratoria aguda se-
cundario a sepsis) y que no tengan contrain-
dicacin por riesgo de sangrado que ponga en
peligro la vida (nivel de certeza: I; grado de re-
comendacin B).
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Nuevas guas teraputicas 53
NUEVAS GUAS.qxp 17/10/2006 14:32 Pgina 53
El empleo excesivo e inadecuado de antibi-
ticos en pacientes con sepsis tras una inter-
vencin quirrgica es uno de los principales
factores que determinan la mortalidad y resis-
tencia bacteriana. El uso apropiado de antibi-
ticos es un tema que ha adquirido gran impor-
tancia. Tradicionalmente, se empleaba para
designar aquel antibitico al cual eran sensi-
bles los patgenos, pero hoy da designa la te-
rapia antimicrobiana inicial dirigida al cuadro
infeccioso y que se ajusta lo ms pronto posi-
ble a los resultados bacteriolgicos y a la evo-
lucin clnica del enfermo (1).
Los factores que determinan la seleccin
apropiada de un antimicrobiano son (2):
Complejidad en el proceso de decisin te-
raputica.
Patrones de resistencia bacteriana.
Prevalencia epidemiolgica local.
Patrones de periodicidad.
Tendencia al empleo inicial de antibiticos
potentes y de amplio espectro.
Identificacin temprana del proceso infec-
cioso.
Proceso infeccioso adquirido en la comu-
nidad o intrahospitalario.
Infecciones adquiridas en la comunidad
por bacterias multirresistentes.
Hospitales como reservorios y focos de
diseminacin de bacterias multirresis-
tentes.
Lo ideal es iniciar el esquema antimicro-
biano de manera temprana, que cubra los mi-
croorganismos causantes del proceso infec-
cioso, con la mejor cobertura antimicrobiana
y un buen perfil farmacocintico y farmaco-
dinmico, con baja o nula toxicidad y que no
genere presin de seleccin bacteriana (3).
La terapia antimicrobiana deber iniciarse
de manera temprana (primera hora del diag-
nstico) y despus de haber obtenido los cul-
tivos y pruebas bacteriolgicas necesarias (ni-
vel de certeza: II; grado de recomendacin: C).
En la mayora de los enfermos con infec-
ciones graves es difcil tener estudios bacte-
riolgicos confirmatorios en su evaluacin ini-
cial y en las primeras horas. Por este motivo,
y para adecuar el empleo de antibiticos, se
desarroll la estrategia de tratamiento inicial di-
rigido temprano con protocolo de reduccin
FACTORES A CONSIDERAR
EN LA SELECCIN DE UN ANTIBITICO
R. Carrillo Esper
1
, J.A. Marn Mndez
2
y V. Maciel Gutirrez
3
1
Jefe de Terapia Intensiva, Hospital ngeles de las Lomas, Mxico, D.F.
2
Cirujano General, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D.F.
3
Jefe del Servicio de Colon y Recto, Hospital Civil de Guadalajara Juan I, Menchaca.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 55-59.
Copyright 2006 PROUS SCIENCE
CCC: 0025-7656/2006
progresiva de dosis. El fundamento cientfico
de ste se basa en diversos estudios en los
cuales se demostr que el empleo tardo e in-
adecuado de antibiticos incrementa la morta-
lidad per se hasta un 45%. Los objetivos de
este protocolo teraputico son (4, 5) iniciar la
terapia antimicrobiana contra los patgenos
sospechados y comenzar la monoterapia o te-
rapia de combinacin ms efectiva y menos
txica que no representa obviamente un es-
pectro limitado.
La importancia es este tratamiento ha sido
corroborada por Zaragoza, Kollef, y Luna. Re-
cientemente, Leone ha reproducido los resul-
tados de los autores ya comentados en enfer-
mos graves con sepsis y choque sptico de
diferentes causas, y concluye que la terapia
antibitica temprana dirigida por reduccin pro-
gresiva de dosis es aplicable y altamente efec-
tiva en pacientes spticos graves con reduc-
cin del 64% de la mortalidad. Por otro lado,
el inicio temprano es fundamental en el tra-
tamiento teraputico. Se ha demostrado que
los antibiticos deben de iniciarse a la hora
de haber evaluado al enfermo, momento en
el que se incluye la revisin clnica, toma de
cultivos, estabilizacin y reanimacin, as co-
mo la toma de decisiones de medidas funda-
mentales de manejo, como puede ser la inter-
vencin quirrgica para control del disparador
(drenaje, desbridacin, retiro de dispositivos,
etc.) (6-10).
Es importante mencionar que esta terapia
antibitica deber adecuarse al resultado de
los cultivos y a la evolucin clnica del enfer-
mo con la finalidad de dirigir el tratamiento y
acortar su duracin (Fig. 1).
La terapia antimicrobiana temprana dirigi-
da de reduccin progresiva de dosis guiada
por los patrones epidemiolgicos locales de re-
sistencia bacteriana y punto de partida del pro-
ceso infeccioso mejora la supervivencia (nivel
de certeza: II; grado de recomendacin: C).
La terapia antimicrobiana deber valorar-
se integralmente dentro de las primeras 48 a
96 horas de iniciada (nivel de certeza: I; gra-
do de recomendacin: A).
Una vez controlado el disparador, el es-
quema antimicrobiano adecuado a la sensibi-
lidad del microorganismo y dirigido al foco
infeccioso, la duracin del tratamiento deber
ser de siete a 10 das (nivel de certeza: II; gra-
do de recomendacin: B).
La terapia antibitica inicial inadecuada
se asocia a una elevada mortalidad (nivel de
certeza: I; grado de recomendacin: A).
En los enfermos que han recibido esque-
mas antimicrobianos fuera o dentro del hos-
pital con cefalosporinas de tercera genera-
cin o quinolonas deber tenerse en cuenta
que son de muy alto riesgo para presin de
seleccin y emergencia de cepas resistentes
de Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter,
Sthenotrophomona maltophilia, estafilococo y
enterococo e infecciones por Candida albi-
cans y Candida no albicans. Por lo tanto, hay
que adecuar el tratamiento al algoritmo indi-
cado en la Fig. 2 (11-14).
Terapia inicial temprana dirigida
con reduccin progresiva de dosis
La terapia de reduccin progresiva de do-
sis tiene como objetivo la cobertura de micro-
organismos grampositivos y gramnegativos
con la finalidad de reducir la morbimortalidad
mediante el bloqueo temprano del disparador
de respuesta inflamatoria sistmica.
Estudios iniciales de terapia combinada
no mostraron diferencias con la monotera-
pia, excepto en casos de infecciones agresi-
vas o altamente letales. Hay que tener en
cuenta que estos trabajos fueron retrospecti-
vos y no contaban con el concepto de tera-
pia inicial adecuada. Estudios posteriores
mostraron la efectividad de la terapia antimi-
crobiana combinada con el esquema clsico
de aminoglucsidos ms betalactmicos. Apar-
tir de los aos 80 se desarrollaron una gran
cantidad de estudios en los que se analiza la
combinacin de ambos esquemas, siendo los
objetivos finales: curacin, mortalidad, toxici-
dad y sobreinfecciones.
Los esquemas combinados en los que se
incluyen aminoglucsidos se asocian a una
56 R. Carrillo Esper, J.A. Marn Mndez y V. Maciel Gutirrez
mayor nefrotoxicidad (nivel de certeza: I; gra-
do de recomendacin: A).
Las fluoroquinolonas tienen buena activi-
dad contra infecciones pulmonares. En las in-
fecciones intraabdominales debe valorarse
cautelosamente su empleo como monotera-
pia (nivel de certeza: I; grado de recomenda-
cin: A).
La evidencia cientfica segn los estudios
publicados demuestra que la monoterapia es
Factores a considerar en la seleccin de un antibitico 57
Fig. 1. Protocolo de terapia antimicrobiana inicial temprana dirigida de reduccin escalada de dosis.
tan efectiva como la terapia combinada en in-
fecciones y sepsis de origen intraabdominal.
En este sentido, hay que tener en cuenta que
aunque es una buena alternativa deber de
ajustarse a las condiciones y escenario de ca-
da paciente y no usarla de manera indiscrimi-
nada, debido a que a pesar de que hay bas-
tantes publicaciones, la mayora incluye un
nmero bajo de pacientes, y que la terapia ini-
cial dirigida depender en sus caractersticas
de prescripcin de:
Estado del enfermo.
Fallas orgnicas.
Evolucin clnica.
Punto de partida de la infeccin.
Patrones de resistencia.
Letalidad de la infeccin.
Hasta el momento no hay ningn estudio
de distribucin aleatoria en el cual se evale
cmo continuar la terapia inicial dirigida tem-
prana y en qu momento iniciar la reduccin
progresiva de dosis comparndolo con un
grupo control. A pesar de esto hay un buen
nmero de estudios clnicos descriptivos en
los cuales se ha demostrado que la reduccin
progresiva de dosis deber iniciarse a las 48-
96 horas de haber iniciado el tratamiento, y
cuando se tenga confirmacin microbiolgica
de la infeccin con control del disparador ini-
cial. En caso de no tener confirmacin micro-
biolgica, pero con mejora clnica, deber de
continuarse el esquema inicial sin reducir su
cobertura.
El esquema antimicrobiano deber reva-
lorarse 48 a 96 horas posterior a su inicio se-
gn los resultados clnicos y bacteriolgicos
58 R. Carrillo Esper, J.A. Marn Mndez y V. Maciel Gutirrez
Fig. 2. Algoritmo para la seleccin de antimicrobianos.
con la finalidad de evitar presin de seleccin,
reducir toxicidad y costos. Si el microorganis-
mo fue identificado no hay evidencia de que
la terapia combinada sea mejor que la mono-
terapia. En general, la duracin del tratamien-
to deber ser de 7 a 10 das.
La monoterapia es tan efectiva como la
terapia combinada para infecciones abdomi-
nales no complicadas (nivel de certeza: I; gra-
do de recomendacin: A).
La terapia combinada est indicada para
infecciones intraabdominales graves y com-
plicadas con sepsis (nivel de certeza: I; grado
de recomendacin: A).
Las medidas encaminadas a regular el
empleo temprano, dirigido y racional de los an-
tibiticos reduce la presin de seleccin (in-
duccin de resistencia bacteriana por empleo
de antimicrobianos), la estancia hospitalaria,
los costos y la morbimortalidad (nivel de cer-
teza: I; grado de recomendacin: A).
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Factores a considerar en la seleccin de un antibitico 59
Los trminos diverticulosis o enfermedad
diverticular se utilizan para denominar a la en-
fermedad caracterizada por divertculos no
inflamados en el colon, y el de diverticulitis se
refiere a la presencia agregada de inflamacin
e infeccin (1, 2).
El trmino diverticulitis, por definicin, in-
cluye por lo menos una microperforacin en
todos los casos. La perforacin puede causar
la formacin de un flemn, absceso local o
distante o a peritonitis purulenta o fecal difu-
sa. Se considera diverticulitis no complicada la
peridiverticulitis o flemn y complicada la per-
foracin libre con fstula o absceso (nivel de
certeza: 2; grado de recomendacin: B) (1-3).
Hinchey et al. clasificaron las condiciones
inflamatorias en la diverticulitis de la siguien-
te manera:
El estadio I presenta absceso periclico lo-
calizado.
En el estadio II hay abscesos grandes o a
distancia (pelvis o retroperitoneo).
El estadio III se caracteriza por peritonitis
generalizada supurativa.
El estadio IV es una peritonitis fecal (2, 4).
Los estudios auxiliares utilizados para el
diagnstico de diverticulitis son: la tomografa
axial computarizada, que es la prueba de elec-
cin, y la exploracin del colon por enema, ul-
trasonido y colonoscopia, estos ltimos, con
sus restricciones y limitaciones (1, 3-5) (nivel
de certeza: 2; grado de recomendacin: B).
Si clnicamente se sospecha el diagnsti-
co de diverticulitis est justificado iniciar el tra-
tamiento antibitico de forma inmediata.
La seleccin del antibitico debe basarse
en el conocimiento de los microorganismos
ms comunes en esta enfermedad, que son
los gramnegativos y los anaerobios, y entre es-
tos ltimos, Bacteroides fragilis, que se en-
cuentra en un 65% a 94% de los casos. La
monoterapia es tan buena como las terapias
combinadas. La seleccin del antibitico tam-
bin est condicionada por la historia de aler-
gias del paciente a algn medicamento, la res-
puesta previa a antibiticos, el uso reciente de
alguno de ellos, la zona geogrfica y la expe-
riencia del mdico (1, 3, 6-9).
Un paciente con un primer cuadro leve y
que tolere bien la administracin oral podr
tratarse como ambulatorio con un antibitico
oral de amplio espectro con cobertura tambin
a los anaerobios (ciprofloxacino ms metroni-
dazol).
DIVERTICULITIS
L.J. Ostos Mondragn
1
, V. Maciel Gutirrez
2
y A.J. Athi Athi
3
1
Cirujano General y Coloproctlogo, Hospital General Regional 1 IMSS, Quertaro, Quertaro.
2
Jefe del Servicio de Colon y Recto, Hospital Civil de Guadalajara Juan I, Menchaca.
3
Cirujano General, Hospital Mdica Sur, Mxico D.F.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 61-62.
Copyright 2006 PROUS SCIENCE
CCC: 0025-7656/2006
Si el paciente no tolera la va oral, el dolor
es tan intenso que requiere analgesia con
narcticos o falla la terapia ambulatoria, hay
que tratarle en el hospital con antibiticos com-
binados (pauta triple), como ampicilina, gen-
tamicina y metronidazol, o monoterapia con pi-
peracilina, tazobactam o ertapenem (6-9). Si
el dolor, la fiebre y la leucocitosis no disminu-
yen en dos o tres das, o si se presentan signos
de peritonitis localizada, debern efectuarse
estudios de imagen complementarios (nivel de
certeza: 1; grado de recomendacin B).
En abscesos peridiverticulares mayores
de 5 cm se recomienda de inicio un drenaje
percutneo guiado por tomografa. Los abs-
cesos ms pequeos pueden tratarse con an-
tibiticos sin necesidad del drenaje. El dre-
naje percutneo adecuado con toma de cul-
tivo unido a un buen tratamiento antibitico
lleva a la disminucin de los sntomas en la
mayora de los pacientes en menos de 72
horas y stos pueden permanecer asintom-
ticos de dos a cinco aos. Aquellos que tie-
nen contaminacin fecal en el absceso siem-
pre requerirn tratamiento quirrgico (1-3, 10).
Aproximadamente el 20% de los pacien-
tes con diverticulitis necesitan tratamiento qui-
rrgico. En los pacientes en que se efecte
drenaje percutneo del absceso y tratamien-
to antibitico, podr realizarse posteriormen-
te una reseccin con anastomosis primaria,
que comporta una mortalidad de menos del
1% y una mnima morbilidad. Los pacientes
con abscesos plvicos o peritonitis generali-
zada tienen un grado mayor de complicacio-
nes y una mortalidad del 7.7% (1).
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62 L.J. Ostos Mondragn, V. Maciel Gutirrez y A.J. Athi Athi
El uso de antimicrobianos ha tenido un
profundo impacto en la calidad y la expectati-
va de vida del hombre. Sin embargo, el uso
ha llevado al abuso y a la aparicin de meca-
nismos de resistencia, lo cual ha hecho impe-
rativa una seleccin apropiada del antibitico
para cada caso en particular (nivel de certe-
za: III; grado de recomendacin: A).
As, en el caso especfico de la sepsis ab-
dominal, la tasa de morbilidad y mortalidad se
duplica si se escoge un antibitico que no cu-
bra de manera adecuada los microorganismos
o el perfil de susceptibilidad antimicrobiana
implicado en el proceso infeccioso (nivel de
certeza: I; grado de recomendacin: A)
El armamentario teraputico actual es vas-
to y poderoso, y engloba mecanismos de ac-
cin que inhiben funciones celulares como:
sntesis de pared celular, cidos nucleicos,
sntesis de protenas, algunos pasos metab-
licos, y aquellos que producen dao directo
sobre el ADN. Las bacterias han ido adqui-
riendo rasgos genticos que les permiten elu-
dir la accin del antibitico a travs de meca-
nismos de resistencia, fundamentalmente en-
zimticos, o a travs de impermeabilidad de
sus membranas (nivel de certeza: I; grado de
recomendacin: A).
De manera muy resumida y no completa-
mente incluyente, los principales grupos de
antimicrobianos de uso actual para el manejo
de la sepsis abdominal son: -lactmicos (pe-
nicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos),
aminoglucsidos, fluoroquinolonas y gluco-
pptidos.
Las penicilinas semisintticas con o sin
inhibidores de -lactamasas son antibiticos
potentes que tienen actividad sobre algunos
cocos grampositivos aerobios y anaerobios y
enterobacterias. Se utilizan en el manejo de
infecciones no complicadas y no tienen activi-
dad contra estafilococos resistentes a metici-
lina, Pseudomonas aeruginosa, y difcilmente
en contra de bacilos gramnegativos o fermen-
tadores (nivel de certeza: I; grado de reco-
mendacin: A).
Las cefalosporinas son antibiticos con
espectro de accin variable. As, las cefalospo-
rinas de primera generacin solo tienen activi-
dad contra grmenes grampositivos y pobre
contra grmenes gramnegativos, sin tener ac-
tividad anaerobicida ni contra pseudomon-
ceas. Las de segunda generacin tienen me-
ANTIBIOTICOTERAPIA
E. Fuentes Pintado
1
, A. Ponce de Len
2
y J. Tapia Jurado
3
1
Mdico internista, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D.F.
2
Internista e Infectlogo del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F.
3
Academia Mexicana de Ciruga, Profesor de Ciruga de la Facultad de Medicina, UNAM,
Mxico D.F.
Drugs of Today 2006; 42(Supl. ?): 63-64.
Copyright 2006 PROUS SCIENCE
CCC: 1699-3993/2006
jor actividad contra bacilos gramnegativos,
pero su actividad contra cocos grampositivos
es ms limitada; al igual que las cefalosporinas
de primera generacin, no tienen actividad
contra pseudomonceas y su perfil es incier-
to contra bacilos gramnegativos no fermenta-
dores. Las cefalosporinas de tercera genera-
cin tienen ciertamente una mejor actividad en
contra de bacilos gramnegativos pero casi nu-
la contra cocos grampositivos, con excepcin
de ceftriaxona, que es muy activa contra neu-
mococos y estreptococos del grupo viridans.
Algunas de ellas tienen actividad contra pseu-
domonceas como la ceftazidima. Las cefa-
losporinas de cuarta generacin tienen una
mejor actividad contra bacilos gramnegativos
y probablemente sean ms estables frente a
la accin de -lactamasas. Tristemente, con la
presencia cada vez ms frecuente de grme-
nes portadores de -lactamasas de espectro
extendido, el uso de cefalosporinas de cual-
quier generacin se ver ms limitado en el
manejo de la sepsis abdominal (nivel de certe-
za: I; grado de recomendacin: A).
Los carbapenmicos son antimicrobianos
muy potentes y de un espectro de accin muy
amplio. En general, las concentraciones mni-
mas inhibitorias de la mayora de los bacilos
gramnegativos son muy bajas, sin embargo,
no tienen una actividad adecuada contra los
enterococos y nula contra estafilococos resis-
tentes a meticilina. Mientras que el imipenem,
el meropenem y el doripenem (carbapenmi-
cos del grupo 2) tienen una buena actividad
contra Pseudomonas aeruginosa, el ertape-
nem, considerado como un carbapenmico del
grupo 1, conserva toda la potencia del grupo
sin tener actividad en contra de este germen,
evitando as la generacin innecesaria de pre-
sin de seleccin sobre este patgeno (nivel
de certeza: I; grado de recomendacin: A).
Los aminoglucsidos son antimicrobianos
de espectro muy limitado, fundamentalmente
tienen actividad contra gramnegativos y se
utilizan en la actualidad como terapia de com-
binacin exclusivamente (nivel de certeza: III;
grado de recomendacin: A).
Las fluoroquinolonas son antibiticos de
amplio espectro, algunos de ellos conservan
actividad contra enterococos sensibles y ais-
lados clnicos de P. aeruginosa. Tienen exce-
lente biodisponibilidad y penetracin a tejidos
pero su uso clnico en la sepsis abdominal se
ha visto limitado por la prevalencia alta de re-
sistencia (nivel de certeza: I; grado de reco-
mendacin: A).
Finalmente, los glucopptidos son antibi-
ticos de espectro muy reducido pero importan-
te: son activos contra estafilococo, incluidos
los resistentes a meticilina, y algunos entero-
cocos, principalmente los no faecium (nivel de
certeza: I; grado de recomendacin: A).
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