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Trabajo presentado en la 1era. Jornada Argentina de Psicooncologa Mesa: Problemas clnicos a partir de la comunicacin mdico-paciente Lic. Marcelo E. Gatto !n nuestra pr"ctica #ospitalaria cotidiana nos encontramos con distintas situaciones clnicas $ue no #acen m"s $ue poner en e%idencia las di&icultades en la comunicacin entre el e$uipo mdico ' el paciente. !stas situaciones( dolorosas( angustiantes( generalmente deri%an en una interconsulta al ser%icio de salud mental e implican todo un despliegue de interacciones ' estrategias $ue podran e%itarse( o por lo menos reducirse. !n nuestra cultura la %eje)( la en&ermedad ' la muerte producen rec#a)o. *a muerte( o su pro+imidad( es innombrable. *os pacientes gra%emente en&ermos( portantes de las marcas del ser mortal( muc#as %eces padecen el agregado de ser rec#a)ados por la institucin &amiliar ' paradjicamente de la institucin mdica creada para recobrar la salud( para luc#ar contra la muerte. *a comunicacin de la en&ermedad( sus complicaciones( el a%ance ' las decisiones posteriores son momentos cruciales en la %ida de las personas. , muc#os mdicos no saben o carecen de #abilidades justas ' apropiadas para lle%arlas a cabo con idoneidad. !stos &enmenos denuncian $ue en este %nculo sub'ace una situacin crtica: -uando el paciente 'a no tiene cura( cuando la muerte se apro+ima. !stos &enmenos son: el duelo anticipado ' la conspiracin del silencio Duelo anticipado Consideraciones sobre el duelo !l trabajo de duelo es un proceso intraps$uico( consecuti%o a la prdida de un objeto de &ijacin ' por medio del cual el sujeto logra desprenderse progresi%amente de dic#o objeto. *a e+istencia de un trabajo intraps$uico de duelo %iene atestiguada( seg.n /reud( por la &alta de inters por el mundo e+terior $ue aparece con la prdida del objeto: toda la energa del sujeto parece acaparada por su dolor ' sus recuerdos #asta $ue el 'o se determina a romper su la)o con el objeto desaparecido.
!l trabajo de duelo es un proceso de integracin ' luego de aceptacin 0dolorosa1 de la prdida de un ser cercano. *uego del estado de s#oc2 &recuentemente pro%ocado por la ruptura de la relacin a&ectuosa ' caracteri)ado por la imposibilidad de lle%ar a cabo las acti%idades esenciales de la %ida 0comer( dormir( pensar( trabajar1( aparece una pro&unda triste)a. !l %aco( la &alta( la desesperacin son las principales mani&estaciones del duelo( pero tambin la b.s$ueda de re&erencias ' de elementos de comprensin en el proceso de la muerte ' en la #istoria del di&unto. Qu es el duelo anticipado? !l duelo anticipado se caracteri)a por la aparicin del proceso de duelo( antes de la prdida real del ser $uerido. 3e %i%e la muerte del ser amado como si sta #ubiera ocurrido cuando( en realidad( toda%a no acaeci. *os casos m"s &recuentes de duelo anticipado se dan cuando una persona %e a su &amiliar amena)ado de muerte por un diagnstico re%elado en &orma %iolenta( cuando un miembro de su &amilia agoni)a o es portador de una a&eccin letal a mediano pla)o. Algunos cambios &sicos ma'ores tambin pueden dar lugar a un duelo anticipado: discapacidad( perdida de un rgano o de una parte esttica del cuerpo o modi&icacin del aspecto e+terno. *a idea de amena)a de muerte es &undamental en el diagnstico del duelo anticipado. 04ac$u( 15661. 7sta no desencadena la sintomatologa cl"sica del trabajo de duelo( sino m"s bien un desapego( una anestesia emocional( una indi&erencia total #acia la persona en&erma( sin embargo antes amada. *a depresin del duelo no e+iste. 8o #a' triste)a( no #a' llantos( no #a' desesperacin. *as %isitas al en&ermo se reducen en n.mero ' en tiempo. *as preguntas a los terapeutas desaparecen. !l paciente no recibe a'uda ni a&ecto. 3e trata de un rec#a)o de %ida temporaria $ue e%oluciona calladamente. 3on( sobre todo( los indicadores psicosociales los $ue nos %an a #acer tomar consciencia de un duelo anticipado. 9n mdico relat una %e) $ue un paciente( re&irindose al miedo a $ue sus &amiliares dejen de %isitarlo( le deca: :Mi esposa se despeda con un beso en la boca. *uego not $ue se despeda con un beso en la &rente. 9na semana despus me apretaba el #ombro( luego la mano. ;o' cuando se &ue me sacudi los dedos gordos a los pies de la cama:. *a esposa &ue tomando %isiblemente una distancia progresi%a de lo $ue sin dudas no era consciente. !sto tambin les sucede a los pro&esionales de los e$uipos de salud. !s primordial di&erenciar pre-duelo de duelo anticipado.
!n el pre-duelo 0A. Ali)ade 155<1 los &amiliares ' el propio paciente deben reali)ar el duelo de la irre%ersibilidad de su estado de salud. !l pre-duelo es un duelo completo en si mismo( en algunos casos al en&ermo 'a no se lo reconoce( 'a no es el de antes( #a sido trans&ormado por la en&ermedad( #a perdido sus atributos positi%os. !l pre-duelo se da en un conte+to de intercambio entre el paciente ' sus seres $ueridos. As el en&ermo logra sustraerse a su propia muerte ordenando situaciones pendientes( atendiendo a las personas de su entorno( transmitiendo e+periencias %i%idas( dando alg.n consejo( una ad%ertencia( siendo estas todas &ormas posibles de combatir la :piedad patgena: 0=olto( 156>1 !l duelo anticipado inclu'e elementos de despersonali)acin. !s el duelo anticipatorio de la muerte. !l entorno muc#as %eces se impresiona( se asusta ' pone distancia ps$uica con el paciente( se genera un cerco de silencio. 8o $uiere con&undirse ni creer $ue eso $ue le pasa a su pariente tambin le suceder" un da a l. Medicina y duelo anticipado -uriosamente( la e%olucin de los conocimientos mdicos #a aumentado la &recuencia de duelos anticipados. *a di&usin de los saberes 0raramente discutidos por el gran p.blico1 contribu'en a su aparicin. Muc#as %eces los pro&esionales del e$uipo de salud no a'udan a e%itar la aparicin del duelo anticipado( al no darle participacin al paciente en los procesos teraputicos ' toma de decisiones( poniendo el acento slo en su rgano a&ectado( &ragment"ndolo( sin considerar al ser #umano en su integridad( transmitiendo indicaciones bruscas ' distantes( $ue colaboran al res$uebrajamiento del sistema de apo'o 'a desorgani)ado por la crisis del estado de en&ermedad. ?tras %eces los mdicos( consultados por el en&ermo o la &amilia respecto a los estados anmicos $ue acompa@an el proceso de la en&ermedad a%an)ada( stos emiten :consejos: $ue e+ceden lo $ue concierne al cuerpo org"nico( o medicali)an con antidepresi%os o ansiolticos dirigindose a la eliminacin de las mani&estaciones sintom"ticas. *o inaudito es $ue a %eces ante la presencia del paciente se consultan pronsticos( se transmiten incertidumbres( se plantean tratamientos de pruebaA. palabras ' gestos $ue se pronuncian al lado de la cama del en&ermo como si l no estu%iera all. !l en&ermo( se %uel%e como transparente a los ojos de $uienes lo rodean. Conspiracin del silencio
*a conspiracin del silencio se de&ine como un acuerdo implcito o e+plcito de alterar la in&ormacin al paciente por parte de &amiliares( amigos 'Bo pro&esionales del e$uipo de salud con el &in de ocultarle el diagnstico 'Bo pronstico 'Bo gra%edad de la situacin. 9na %e) $ue el mdico #a comunicado el diagnstico a la &amilia( pero no al paciente( %iene lo peor. CDu decir ' cmo decrselo( al &amiliar en&ermo( al #ijo( a la mujer( al marido( al padre( a la madre...EF C8o se %endr" abajo ' dejar" de luc#ar ' de tener ilusiones si se le dice la %erdad desnudaF !n muc#os casos tratan de ponerse todos de acuerdo sobre cmo no decir la %erdad. Pero el en&ermo pronto se dar" cuenta de las caras( gestos( tonos de %o)( e%asi%as( miradas #uidi)as( matices distintos en las e+plicaciones( de unos ' de otros. , la ma'ora llega a saber lo $ue no se le dice claramente( ' juega tambin a la comedia. C, $u comunicarle al resto de la &amilia: #ijos( padres( #ermanos( abuelosF CA los amigosF A menudo( se duda o se retrasa en dar a unos padres ancianos la noticia del c"ncer de un #ijo( o a unos abuelos la de un nieto en esas condiciones. 3e teme $ue no la %an a soportar debido a su precario estado de salud &sica o anmica. *a e+periencia( sin embargo( demuestra $ue reaccionan sin perjuicio para s mismos en la ma'ora de los casos( sea asumiendo la situacin( sea( sobre todo( neg"ndola. Muc#a gente cree( especialmente los &amiliares cercanos del muriente( $ue lo mejor es no #ablar del tema( $ue de esa manera no se piensa en ello ' se e%ita un e+ceso de preocupacin. Pero esto no es %erdad en general. !+isten dos dimensiones en la conspiracin del silencio $ue es importante discernir: A1 cuando la &amilia rec#a)a $ue se comuni$ue la gra%edad de la situacin clnica al en&ermo. 41 cuando la &amilia e%ita la comunicacin abierta con el en&ermo sobre su %erdadera situacin( aun$ue el paciente est in&ormado. !n ambas situaciones el mdico est" ine+cusablemente in%olucrado( atrapado en una situacin $ue no puede resol%er. *as consecuencias pueden traducirse en serios problemas emocionales para el en&ermo. 3e introduce una barrera en la comunicacin. 3e puede mani&estar en sentimientos de soledad( incomunicacin( aislamiento( ' algo tan importante como la sensacin de &alta de comprensin. Asimismo( la conspiracin del silencio se encuentra en contradiccin con la relacin de con&ian)a $ue debe de e+istir entre el mdico -'( por e+tensin( los dem"s pro&esionales- ' el paciente.
3i el paciente se siente enga@ado se puede &"cilmente potenciar sintomatologa ansiosa ' depresi%a( con un componente importante de miedo ' de iraG adem"s( esta situacin emocional disminu'e el umbral de percepcin del dolor ' de otros sntomas( sin ol%idar $ue se di&iculta la necesaria e+presin de las emociones ' no slo del paciente( sino tambin del resto de la &amilia. !n primer lugar( creemos $ue la comedia de $ue todo contin.a m"s o menos igual( denuncia $ue no se sabe en absoluto $u decir( cmo actuar( delata el miedo de con $u reacciones se puede encontrar... -on esta comedia no slo( ni si$uiera sobre todo( se trata de proteger al en&ermo sino protegerse los dem"s de l. *os pro&esionales de la salud cmplices de la conspiracin del silencio( #acen como si no e+istiera la muerte. 9na de las consecuencias mas importantes a tener en cuenta es $ue se in#abilita al paciente para $ue pueda HcerrarI o tramitar asuntos importantes $ue l podra $uerer resol%er 0desde legados testamentarios #asta aspectos m"s %inculares o emocionales1. !sta situacin( adem"s( puede aportar di&icultades en el entorno &amiliar para la elaboracin del duelo. A %eces( pasa $ue el en&ermo( aun$ue cono)ca su gra%edad( tiene momentos o etapas de ilusin en $ue llega a #acer pro'ectos a los $ue se re&iere como si no contara con su cercana muerte. !sto #ace $ue su entorno no sepan $u responder( cmo actuar. -aen en la perplejidad ' en la con&usin. 3ituaciones como sa les lle%an a redoblar el enga@o( sin darse cuenta de $ue es normal $ue( aun$ue el en&ermo sepa la %erdad de su estado( tiene derec#o a la esperan)a. =entro de los posibles &actores etiolgicos 'Bo desencadenantes de la conspiracin del silencio( no %amos a negar las di&icultades de los &amiliares para comunicarse( ni la #istoria de la modalidad %incular de determinada &amilia. Pero por sobre todo es la di&icultad de algunos pro&esionales para abordar situaciones en $ue la comunicacin se #ace especialmente di&cil( como el #ec#o de dar noticias en relacin a la pro+imidad de la muerte ' de #acerse cargo de las intensas emociones $ue se suscitan. -ual$uiera sea la edad( o la situacin del paciente( el duelo anticipado ' la conspiracin del silencio son procesos recurrentes de desubjeti%acin( denuncian un gran dilema sobre la di&icultad en la comunicacin ' tiene consecuencias gra%es 'a $ue pri%ando al paciente de sostn( des#umani)"ndolo( esto conlle%a e&ecti%amente a la muerte anticipada.-