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) OU en cas d'chec
Les progestatifs drivs de la progestrone, aprs l'age de 15 ans, type Utrogestan
ou Duphaston
, pendant 3 cycles.
La priode pr-mnopausique, due la diminution de la stimulation de l'ovaire par les hormones gonadotropes par
diminution du nombre de follicules et de la vascularisation des ovaires, l'origine d'une moindre rceptivit ovarienne.
Traitement:
Les Progestatifs, du 16
e
au 25
e
jr (2
e
phase du cycle), type Lutnyl
, SI ECHEC, Clomid
, SI ECHEC
2 Chirurgie avec reconstitution d'un nouvel ovaire aprs rsection.
III- LES CYCLES LONGS :
Dfinition: C'est une dure de cycle > 32 jrs.
Etiopathognie:
Allongement rgulier, < 40 jrs, due la prolongation de la phase folliculaire par trouble de la scrtion de la FSH.
Exploration: Non ncessaire sauf en cas de strilit associe (troubles ovulatoires.)
Traitement: En cas de strilit associe
Inducteurs ovulatoires, du 3
e
au 7
e
jr, type Clomid
.
Spaniomnorrhe, tape intermdiaire, entre cycles longs irrguliers et amnorrhe secondaire. Elles sont progressives
avec une frquence de 4 6 cycles/an. Elles entrent dans le cadre du syndrome de Stein Leventhal.
Clinique: souvent associes avec
1- Strilit anovulatoire. 2- Obsit. 3- Hirsutisme.
Exploration:
- Clioscopie, rvle des ovaires porcelaine, lisses et indolores, sans ovulation.
- Courbe mnothermique: Plate (anovulation.)
- Dosage hormonal complet, rvle une FSH normale, une hyperandrognie ovarienne avec souvent hyperprolactinmie.
Traitement:
Pilule, type Diane
, en l'absence de dsir de G. OU
FSH pur, en cas de dsir de G, type Humgon
, Purgon
et Clomid
(anti-strogne.)
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Gyncologie 03
L'HISTOIRE NATURELLE DE LA GROSSESSE
LA FCONDATION :
La fcondation est la fusion des 2 gamtes (spermatozode et ovule), elle dure 10 hrs.
Il en existe 2 types
- Fcondation in vivo, naturelle.
- Fcondation in vitro, type PMA (procration mdicalement assiste), Fivete (fcondation in vitro et transfert embryonnaire) et ICSI.
Les conditions naturelles ncessaires sont
1- Chez l'
Spermatogense (production des spermatozodes.) Maturation et mobilit.
Capacitation (pouvoir fcondant.)
2- Chez la
Capture de l'ovocyte mr.
Travers du tractus gnital par les spermatozodes (vagin, col, utrus, trompes.)
Aptitude de la muqueuse utrine accueillir l'ovule.
Le droulement de la fcondation se fait comme suit
1. Insmination, par le dpt de l'jaculation dans le vagin.
2. Traverse linaire du canal cervical durant 2 hrs avec une 1
e
slection (200 millions quelques milliers grce l'acidit vaginale)
3. Traverse de l'utrus jusqu'au externe des trompes durant 24 hrs (plus que quelques milliers.)
4. Capacitation des spermatozodes (modification biologique et non morphologique) qui deviennent hyperactifs avec augmentation
de l'amplitude de l'onde flagellaire, leur survie tant assure par le fructose et le glucose du sperme.
5. Rencontre des 2 gamtes au niveau du externe de la trompe de Fallope.
6. Pntration du spermatozode dans le massif de cellules folliculaires.
7. Reconnaissance et fixation spcifique.
8. Fusion des 2 gamtes.
9. Activation de l'ovocyte (tant bloque en mtaphase.)
10. Raction corticale (monospermie.)
11. Incorporation du spermatozode.
12. Maturit nuclaire avec stabilit chromatinienne
13. Achvement de la 2
e
mitose de l'ovocyte
L'absence d'un seul des facteurs prcdents induit l'chec de la reproduction (16%)
Le dveloppement pr-implantatoire se fait comme suit
1- Migration, de J1 J3 post-fcondation "PF", le long de la trompe puis de l'utrus avec division de l'uf devenant morula.
2- Compaction, de J4 J5 PF ,1
e
manifestation d'une activit gntique diffrentielle, c'est la jonction entre les blastomres.
Les micromres se multiplient plus rapidement donnant la couche priphrique ou trophoblaste qui va former les annexes de
l'uf. Les macromres forment l'embryon proprement dit, ces 2 formations sont spares par une cavit, le blastocle. c'est la
formation du blastocyte.
3- Migration du zygote grce aux mouvement pristaltiques de la trompe jusqu' l'utrus o il arrive libre.
Les anomalies de la fcondation sont
1. L'absence d'un ou des 2 gamtes. 2. L'absence de rencontre.
Terminologie:
- Fcondit: Faite d'avoir procr.
- Infcondit: Impossibilit de procrer, volontaire (contraception) ou involontaire (strilit.)
- Fertilit: Aptitude procrer.
- Infertilit: Impossibilit de bien mener les G.
- Infertilit d'un couple: Rsultat de 2 infertilits individuelles avec comme rsultat de la division 3n chromosomes au lieu de 2n.
- Polyplodie: Plusieurs fois plus de chromosomes.
- Digynie: Varit de triplodie o le chromosome supplmentaire est d'origine maternelle.
- Diandrie: Varit de triplodie o le chromosome supplmentaire est d'origine paternelle.
- Dispermie: Pntration de 2 spermatozodes dans l'ovule.
- Parthnogense: 2 spermatozodes ou 2 ovules.
LA NIDATION :
La nidation est l'ensemble de phnomnes anatomiques et physiologiques d'ovo-implantation. La gestation proprement dite
dbute de J6 ou J7 J13 PF.
Les conditions ncessaires une nidation normale sont
1. Le dveloppent chronologique de l'uf (uf morula blastocyte embryon.) 2. Endomtre normal.
Le droulement de la nidation se fait comme suit
1. Eclosion du blastocyte J6.
2. Fixation du blastocyte entre 2 tubes glandulaires J7.
3. Orientation.
4. Sige de la nidation.
5. Pntration dans l'endomtre J8
- Priode pr-lacunaire. - Priode lacunaire.
- Nidation complte avec formation du caduque (basale, rflchi et parital.) J12
La physiologie de la nidation est la suivante
1- Rceptivit de l'endomtre (prpare par l'strogne et la progestrone.)
2- Inversion.
3- Scrtion d'HCG (hormone gonadotrophine chorionique) par le trophoblaste, le corps jaune devient gravidique.
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4- Nutrition de l'uf.
5- Immunologie, car il s'agit d'une allogreffe, la mre fabrique des anticorps facilitateurs, bloquant le rejet par inhibition de la
prolifration des cellules immunocomptentes pour accepter le greffon.
Les anomalies de la nidation sont
1. Le placenta pvia. 2. La G intra-myomtriale.
L'intrt de la nidation se trouve dans
L'infertilit par nidation inadquate (GEU, nidation dans un tube glandulaire ou la muqueuse infrieure.)
La FIVETE.
Le mode d'action des DIU (dispositif intra-utrin) et de la pilule du lendemain (prise de progestatif dans les 72hrs suivant le rapport,
induisant une atrophie de la muqueuse utrine et le changement du rythme des mouvements de la trompe.)
LA PLACENTATION :
La placentation est l'ensemble de phnomnes de prolifration et d'organisation trophoblastique par lesquels le blastocyte
confirme ses rapports vasculaires avec l'organisme maternel via les artres et les veines de l'endomtre dciduale.
Le droulement de la placentation se fait comme suit
1. Stade villeux avasculaire: Avec formation de villosits choriales (primaire et secondaire) de J13 J20 PF.
2. Stade villeux circulation allanto-chorio-villositaire: Ebauch de J21 J28 PF.
3. Stade villeux circulation allanto-chorio-villositaire tabli: De J29 J49 PF.
BN:
- Le trophoblaste est form de cytotrophoblaste "CT" et de syncytiotrophoblaste "ST".
- Le placenta est une membrane d'change type hmo-chorial, entre le sang ftal et maternel via la villosit choriale.
- Les grosses molcules ne peuvent passer travers le placenta.
- La pression du sang maternel est de 60 70 mmHg.
Les anomalies de la placentation sont
1- Le placenta accreta, percreta. 2- La grossesse mlaire.
3- L'insuffisance placentaire. 4- Les anomalies de forme du placenta.
5- Les anomalies du cordon ombilical.
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Gyncologie 04
L'EXPLORATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE DU BASSIN OBSTETRICAL
I- RAPPEL ANATOMIQUE SUR LE BASSIN :
Le bassin est une ceinture osseuse situe entre le rachis qu'elle soutient, et les membres infrieurs sur lesquels elle s'appuie.
Elle est form par la runion de 4 os, les 2 os iliaques en avant et latralement, le sacrum et le coccyx en arrire. Cette runion
se fait grce 4 articulations, la symphyse pubienne en avant, les 2 symphyses sacro-iliaques en arrire et l'articulation sacro-
coccygienne en bas.
Les lignes innomines divisent le bassin en
1- Grand bassin, en haut, sans intrt obsttrical.
2- Petit bassin, en bas, ou bassin obsttrical, formant un canal osseux avec 2 orifices, infrieur et suprieur et une excavation
dont la traverse constitue l'essentiel de l'accouchement.
Le dtroit suprieur "DS": C'est un espace rtrci sparant le grand bassin du petit. Au cours de l'accouchement, le
franchissement de cet espace par le plus grand diamtre de la prsentation dfinit l'engagement. Il est limit en avant par le
bord suprieur de la symphyse pubienne, latralement par les lignes innomines et en arrire par les ailes sacres. Au niveau
de la partie mdiane se trouve le promontoire, correspondant au bord antrieur de la face suprieure de S1. Ce promontoire
limite en arrire le diamtre promonto-rtro-pubien. L'axe du DS forme avec l'horizontale un angle de 60 chez la debout. Il
prsente dcrire
Le antro-postrieur ou promonto-rtro-pubien "PRP" = 10.5 cm.
Le transverse mdian "TM" = 12 12.8 cm.
Le oblique gauche = droit = 12 cm (depuis l'minence ilio-pectine aux sacro-iliaques.)
L'indice du DS ou indice de Magnin = PRP + TM = 23 cm.
L'excavation pelvienne: C'est l'espace dans lequel s'effectue la descente-rotation. Elle est limite par 4 parois, en avant la
face postrieure de la symphyse pubienne, en arrire le sacrum et latralement les corps du pubis et de l'ischion droit et gauche.
Le dtroit moyen "DM": C'est un espace rtrci, compris dans l'excavation pelvienne et sigeant la jonction des
suprieurs et du infrieur. Il est limit en avant par le infrieur de la symphyse pubienne, en arrire par l'articulation S4 S5
et latralement par les pines sciatiques. Il prsente dcrire
Le bi-pineux ou bi-sciatique = 10.8 cm
Le dtroit infrieur "DI": C'est l'orifice infrieur reprsentant le plan de dgagement de la prsentation. Elle est limite en
avant par le bord infrieur de la symphyse pubienne, en arrire par le sommet du coccyx et latralement par les branches ischio-
pubiennes et les tubrosits ischiatiques.
Le antro-postrieur ou pubo-coccygien = 9.5 jusqu' 11.5 cm (grce la rtro-pulsion coccygienne.)
Le transversal ou bi-ischiatique = 11 12 cm.
L'arcade pubienne: Appartient au DI, limite en avant et en haut par le sommet de la symphyse et latralement par les
branches ischio-pubiennes. Elle fait un angle de 80 85 (entre les 2 branches) et une hauteur de 6 7 cm.
II- EXPLORATION DU BASSIN :
A- LA PELVIMTRIE CLINIQUE:
1- L'interrogatoire recherche les antcdents de la patiente, notamment mdicaux (hyperparathyrodie, rachitisme,
ostomalacie, ostoporose, SPA, LCH, poliomylite), chirurgicaux (traumatisme ou chirurgie du bassin) et obsttricaux (nbr de
gestations, poids de l'enfant, primiparit, utilisation antrieure de forceps, modalit d'accouchement)
2- L'examen apprcie la dmarche et la taille de la (petite taille = bassin rtrci.)
3- La pelvimtrie externe permet
- Mesure le pr-pubien de Trillat. - Le losange de Mikailis (face postrieure, debout.)
- Le bi-ischiatique = 11 12 cm (en position gyncologique)
4- La pelvimtrie interne:
a- Etude du DS: Se fait par le TV
- Mesure du promonto-sus ou sous-pubien "PSP".
- Si le promontoire est accessible, ceci peut tmoigner d'un rtrcissement du DS avec un PSP < 12 cm et donc d'un
PRP < 10.5 cm (car PRP < 1 2 cm du PSP.)
- Latralement, les lignes innomines ne sont normalement parcourues que dans les antrieurs de l'arc.
b- Etude de l'excavation: Se fait par
- Apprciation de la concavit sacrale. Le contact se perd aux infrieurs.
- Recherche des pines sciatiques et apprciation de leur saillie.
- Mesure clinique du bi-pineux 9 cm.
- Apprcier les chancrures sciatiques si c'est possible.
c- Exploration du DI: Se fait par
- Mesure du bi-ischiatique. - Apprciation de l'arcade pubienne, troite ou large.
B- LA RADIO-PELVIMTRIE:
Les donnes de la pelvimtrie clinique peuvent tre insuffisantes, faisant apple la radio-pelvimtrie qui est systmatique
devant
1) Une primigeste ayant un bassin cliniquement anormal. 2) Une prsentation de sige.
3) Une forte probabilit de bassin asymtrique (boiterie, scoliose, fracture dplace.)
4) Un bassin qui n'a pas fait ses preuves (accouchement d'hypotrophe, pas d'accouchement, 1
er
accouchement avec csarienne.)
5) Antcdents d'accouchement dystocique. 6) Macrosomie ftale.
1- La radio-pelvimtrie classique: Comprend 3 incidences, 2 de face et 1 de profil
a- L'incidence de Thans "face": Pour l'tude du DS.
b- L'incidence de Fernstrom "Face": Pour l'tude des faces latrales de l'excavation, la hauteur et l'angle de l'ogive
(arcade) pelvienne et le bi-ischiatique.
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c- L'incidence "Profil": Pour l'tude de la hauteur et de la flche sacrale, du antro-postrieur du DS et DI et l'inclinaison
du bassin.
2- La radio-pelvimtrie par TDM: Permet des mesures plus prcises.
Rsultats:
Le bassin normal:
DS:
- PRP = 10.5 cm. - TM = 12 12.8 cm (Tmax = 13.5 cm) - oblique = 12 12.5 cm.
Excavation:
- semi-sacro-pubien = 12 cm. - bi-pineux = 10.8 cm.
DI:
- bi-ischiatique = 12.5 cm. - pubo-coccygien variable, de 8.5 11.5 cm.
Les bassins dits chirurgicaux:
Le bassin svrement rtrci:
- PRP 9 cm ( 8 = bassin rtrci et aplati.)
- bi-sciatique 8.5 cm. - bi-ischiatique 8 cm.
Le bassin asymtrique:
- sacro-cotylodien < 7 cm (n = 9 cm.)
rtrcis avec DM dform.
DI rtrci avec ogive pubienne haute et troite.
Anomalies en rapport avec des squelles traumatologiques.
Le bassin limite: C'est un rtrcissement modr, souvent compatible avec un accouchement par voie basse.
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Gyncologie 05
LA CONSULTATION PR-NATALE DU 1
ER
TRIMESTRE
DPISTAGE DU RISQUE AU COURS DE LA GROSSESSE
I- INTRODUCTION :
La consultation pr-natale du 1
er
trimestre est indispensable pour rduire la mortalit pr-natale.
La surveillance de la G pour but le suivi de l'volution et le dpistage des facteurs de risque maternels et ftaux.
II- CONDUITE A TENIR POUR UNE CONSULTATION DU 1
ER
TRIMESTRE :
La consultation au 1
er
trimestre est imprative et doit avoir lieu le plus tt possible. Elle permet de
Confirmer la grossesse: Devant
1- L'amnorrhe: Chez une dont les rgles tait rgulires jusque l. Le diagnostic est plus difficile en cas de cycles
irrguliers, de G suite une priode d'amnorrhe ou de G dans les suites immdiates de couches (40 jrs.)
2- Les signes sympathiques: Inconstants, variables et ne prouvant nullement la G. A type de
- Nauses. - Vomissements. - Tension mammaire.
- Somnolence. - Fatigue. - Irritabilit.
3- La courbe mno-thermique: Rvle un dcalage thermique > 16 jrs. Cette courbe doit situer la date d'ovulation 1 ou 2
jrs prs. C'est une mthode simple, prcise et peu coteuse. L'ovulation correspond au dernier jour d'hypothermie et est suivie
d'un dcalage rapide. Si le dcalage est lent, l'ovulation correspondra alors au 1
er
jour de l'ascension dbutante et la
fcondation 1 jour aprs, c'est le dbut de la G.
4- L'examen gnital:
L'examen des seins: Rvle
- Une tension mammaire. - Une augmentation du volume.
- La prsence d'un rseau veineux sous-cutan.
- Une augmentation de la pigmentation arolaire. - La prsence de tubercules de Montgomery.
L'examen des organes gnitaux externes: Rvle
- dme. - Hyperpigmentation.
L'examen au spculum: Rvle
- L'absence de glaire cervicale. - Un col violac.
Le TV: Rvle en cas de G > 6 SA
- Un utrus augment de volume, sphrique et de la taille d'une mandarine.
- Un col ramolli. - Un signe noble: comblement des culs-de-sac latraux
NB: La confirmation d'une G < 6 smn : Dosage des HGC et d'une G > 6 smn : Echographie pelvienne ou endovaginale.
Evaluer le terme: Grce aux signes radiologiques. L'chographie est obligatoire entre 10 et 12 SA. Noter que a dure
moyenne d'une G est de 40.5 smn (283 jrs.)
Lorsque la courbe mno-thermique est fiable, le cycle rgulier de N = 28 jrs (N: Dure du cycle) et la DDR prcise (DDR: Date des
dernires rgles) DDR + 14 pour obtenir la date probable d'accouchement selon la rgle de Naegle.
Lorsque le cycle est long ou court mais rgulier et sachant que la phase lutale est fixe, N 15.
On parle de
Dpassement de terme "DT" > 42 SA (smn d'amnorrhe.)
Grossesse terme "GAT" = 37 42 SA.
Menace d'accouchement prmatur "MAP" = 28 37 SA.
Evaluer les risques de chaque G: Suivant
L'age. Le poids. La taille.
La profession. Le trajet. Le niveau socioconomique.
Les antcdents familiaux de diabte, d'HTA, de G gmellaire et d'autres tares familiales.
Les antcdents mdicaux, diabte, HTA, infections urinaires, pilepsie, transfusions antrieures et cardiopathies.
Les antcdents obsttricaux, Nbr de G antrieures, Pathologies (Nbr d'accouchement prmatur, de mort in utero), Mode
d'accouchement (voie basse, csarienne), Suite des couches, tat et dveloppement psychomoteur des enfants.
Examen gnral: Apprcie
1- La morphologie gnrale. 2- La taille.
3- Le pouls 4- La TA.
5- L'examen cardio-respiratoire.
Dpistage antnatal: par
1- Biopsie du trophoblaste. 2- Amniocentse 17 SA.
3- Cerclage prophylactique du col utrin entre 12 15 SA (bance cervico-isthmique.)
Examen complet: Avec
1. Dosage des HCG: La scrtion de ces strodes est assure par le corps jaune pendant le 1
er
trimestre puis par le
placenta aprs. Le taux double chaque 2 jrs jusqu' 8 SA.
2. Auscultation des BCF par l'effet Doppler 12 SA.
3. Apprciation de la vitalit ftale par chographie avec prsence ds 6 SA d'un anneau excentrique de 2cm.
4. Mensuration ftales: LCC (longueur cphalo-caudale) entre 7 et 12 SA, BiP fiable jusqu' 17 SA.
5. Groupage Rh: Obligatoire. 6. TPHA, VRL, ECBU et glycmie.
7. Srodiagnostic de la rubole et de la toxoplasmose. 8. Srologie VIH.
III- PATHOLOGIES DU 1
ER
TRIMESTRE :
HMORRAGIE DU 1
ER
TRIMESTRE:
a- GEU. b- Mle hydatiforme (G mlaire.)
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c- Avortement en cours (fausse couche spontane.) d- Polype cervical (entre tumeur bnigne et cancer du col.)
ANOMALIE DU VOLUME:
Trop gros:
a. G multiple. b. G mlaire.
c. Fibromes utrins. d. Erreur de terme.
Trop petit:
a- GEU. b- Arrt de la G.
c- Erreur de terme.
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Gyncologie 06
LA PRSENTATION DU SOMMET
I- DFINITIONS :
La prsentation est l'extrmit avec laquelle le ftus se prsente au niveau du dtroit suprieur.
La prsentation du sommet "PS" ou vertex est une prsentation cphalique (95% des prsentations) avec la tte bien flchie.
C'est la prsentation la plus eutocique (accouchement facile.)
Le repre de la PS est l'occiput, reconnaissable par la petite fontanelle. La position de ce repre dfinit 2 varits
1- Les varits antrieures: 2 types
a- L'occipito-iliaque antrieure gauche "OIGA" (57%) b- L'occipito-iliaque antrieure droite "OIDA" (33%)
2- Les varits postrieures: 2 types
a- L'occipito-iliaque postrieure gauche "OIGP" (6%) b- L'occipito-iliaque postrieure droite "OIDP" (3%)
II- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
L'inspection rvle
1- Un utrus dvelopp longitudinalement.
La palpation abdominale permet de percevoir
2- Au niveau du fond utrin, le sige du ftus, arrondi, volumineux, irrgulier et de consistance molle.
3- Latralement, le dos du ftus par la manuvre de Budin (pression par la main gauche sur le fond utrin droit pour accentuer
la convexit et palpation par la main droite.) Le plan du dos se prolonge en haut par le sige et est spar en bas de la tte par
le cou, effac lorsqu'il est flchi.
4- Au niveau de la rgion sus-pubienne, le pole cphalique, arrondi, volumineux, rgulier et de consistance dure.
L'auscultation permet d'entendre
5- Au niveau du plan du dos, les bruits cardiaques ftaux "BCF", souvent au niveau des cadrans infrieurs sous-
ombilicaux.
Le TV permet de
6- Confirmer la PS en recherchant la fontanelle postrieure. 7- Affirmer la varit de prsentation
8- Mesurer la hauteur de la PS par rapport au DS. 9- Evaluer le degr de flexion de la tte.
10- Apprcier l'tat des membranes. 11- Apprcier l'ampliation du segment infrieur.
12- Explorer le bassin.
III- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
1- L'chographie obsttricale: Permet de
1) Confirmer la PS. 2) Apprcier la vitalit du ftus.
3) Mesurer la biomtrie ( bi-parital "BiP", longueur du fmur "LF" et abdo-trans "DAT")
4) Apprcier l'insertion du placenta. 5) Evaluer la quantit de liquide amniotique.
6) Etudier la morphologie ftale (malformations.)
IV- ACCOUCHEMENT DE LA PRSENTATION DU SOMMET :
A- VARIT ANTRIEURE:
1- Accouchement de la tte:
a- L'engagement: C'est le franchissement du DS par le plus grand ftal.
Le occipito-frontal "OF" s'oriente selon le oblique du bassin (12 13 cm.)
Ce OF tant trs important, ncessite un amoindrissement par la majoration de la flexion, devenant le
sous-occipito-frontal puis par un autre phnomne de flexion, il devient le sous-occipito-bregmatique (9.5 cm) franchissant
facilement le oblique du DS. Le diagnostic d'engagement se fait par le signe de Farabeuf (TV empche l'accs la 2. 3 US)
Le diagnostic diffrentiel se pose avec la bosse sro-sanguine et la formation dmateuse au cours du travail par le col.
b- La descente-rotation: La tte descend et fait une rotation de 45 vers l'avant, l'occiput vient en contact avec la
symphyse pubienne.
c- Le dgagement:
L'occiput est situ sous la symphyse pubienne, la tte se dflchi.
Au cours de cette dflexion, le prin subit des modifications importantes avec
- Rtro-pulsion coccygienne. - Elargissement du noyau fibreux central du prin.
- Allongement de la distance ano-vulvaire. - Ecartement des grandes lvres.
- Apparition successive du bregma, front, arcades sourcilires, nez, bouche puis menton.
2- Accouchement des paule:
Les paules s'engagent selon le oblique du bassin, oppos celui utilis par la tte.
Le bi-acromial (12 cm) s'amoindri par tassement (9.5 cm),
Il s'engage puis fait une rotation selon le antro-postrieur de l'excavation.
L'paule antrieur se dgage en 1
er
puis le postrieur.
3- Accouchement du sige: Le bi-trochantrien (12 cm) s'amoindri puis passe.
B- VARIT POSTRIEURE: Rare, la flexion est moins importante et la descente-rotation et le travail sont plus longs.
a- L'engagement: Au lieu du sous-occipito-bregmatique, c'est le occipito-frontal (10.5 cm) qui est confront au DS.
b- La descente-rotation: Plus limite et plus difficile, elle se fait vers l'avant et faisant une grande rotation de 135.
Parfois, elle se fait en arrire de faon ce que l'occiput se cale au sacrum.
c- Le dgagement en OS:
Le front se fixe sous la symphyse et le dgagement se fait d'abord par hyperflexion jusqu' ce que le sous-occiput
apparat la fourchette vulvaire postrieure, puis par dflexion.
La fourchette va servir de pivot, permettant le dgagement de la face par un mouvement de dflexion.
L'accouchement des paules et du sige suit le mme mcanisme obsttrical que la varit antrieure.
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Gyncologie 07
LA PRSENTATION DE SIGE
I- DFINITION :
La prsentation de sige ou podalique est une prsentation longitudinale o l'extrmit pelvienne du mobile ftal est au contact
du DS et l'extrmit cphalique dans le fond utrin.
Il faut distinguer le sige complet (jambes flchies sur les cuisses, elle mmes flchies sur le bassin, ftus en position assise ou en tailleur)
du sige dcomplt ou mode des fesses (jambes totalement tendues et releves devant le tronc, cuisses en hyperflexion.)
II- TIOPATHOGNIE :
La frquence de la Pr de sige est de 3 4%. Le sige dcomplt est plus frquent ( des cas.)
Les tiologies
Les causes maternelles:
Congnitales:
- Atrophie utrine (utrus cylindrique.) - Malformation utrine, expliquant la rcidive (utrus cloisonn.)
Acquises:
- Grande multiparit (utrus relch.) - Fibrome utrin (cavit utrine dforme.)
- Tumeur preavia (ovarienne.)
Les causes ovulaires:
- Hydramnios. - Oligoamnios.
- Cordon court (< 40 cm.) - Placenta preavia.
Causes ftales:
- Malformations ftales (anencphalie, hydrocphalie.) - Hyper-extension de la tte.
- G multiples (jumeaux, triplets, etc.)
III- DIAGNOSTIC DE LA PRSENTATION DE SIGE :
Pendant la grossesse
L'interrogatoire prcise
1- Les antcdents de Pr de sige, de fibromes utrins et de gne, voir de douleur sous-costale.
L'inspection rvle
2- Un dveloppement longitudinal de l'utrus.
La palpation rvle
3- Au-dessus du DS, le sige complet, peru comme une masse volumineuse, de consistance ferme sans tre dure.
4- Au niveau du fond utrin, la tte, perue comme une masse rgulire, de consistance dure et spare du dos par le
sillon du cou. Avec Ballottement de la tte.
L'auscultation rvle
5- Les BCF, haut-situs par rapport l'ombilic.
Le TV rvle peu de rsultats, il permet d'apprcier
6- L'ampliation du segment infrieur.
L'chographie: Confirme le diagnostic et permet d'tudier les mensurations biomtriques et la morphologie (causes du sige.)
Pendant le travail
En plus des lments dj retrouvs la palpation,
Le TV est plus informatif, il doit tre fait avec prudence pour viter la rupture intempestive de la poche des eaux "PDE" (lment
majeur pour la dilatation du col.) Il rvle
1- Un pole peru, irrgulier, sans suture ni fontanelle.
Aprs la rupture artificielle des membranes "RAM", le TV prcise
2- Le mode:
- Sige complet (perception des pieds.)
- Sige dcomplt (perception de 2 masses molles spares par un sillon inter-fessier.)
3- La varit: O le repre est le sacrum ftale
- Le sacro-iliaque gauche antrieur "SIGA". - Le sacro-iliaque droit antrieur "SIDA"
- Le sacro-iliaque gauche postrieur "SIGP". - Le sacro-iliaque droit postrieur "SIDP".
IV- DROULEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L'ACCOUCHEMENT PAR LE SIGE (MCANISME) :
A- Accouchement du sige:
1- Engagement: Il est plus facile pour le sige dcomplt que pour le sige complet. Le bi-trochantrien "BT" s'oriente
selon le oblique du DS.
2- Descente-rotation: La rotation fait de cercle, amenant le BT dans le DI.
3- Dgagement:
- La hanche antrieure se dgage en premier et se cale sur la symphyse pubienne.
- La hanche postrieure se dgage en parcourant la concavit sacro-coccygienne puis le prin postrieur jusqu' la
commissure vulvaire postrieure.
B- Accouchement des paules:
1- L'engagement: Le bi-acromial "BA" s'oriente selon le oblique du DS.
2- La descente-rotation: Le BA se place selon le antro-postrieur du bassin
3- Le dgagement: Identique au dgagement du sige, l'paule antrieure se dgage en premier.
C- Accouchement de la tte:
1- L'engagement: S'effectue en mme temps que celui des paules, la tte s'oriente selon le oblique du DS, flchie,
occiput en avant.
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2- La descente-rotation: L'occiput tourne en avant pour arriver en position mdiane au DI.
3- Le dgagement:
- L'occiput s'appui sur la symphyse pubienne.
- La tte se dflchie.
- La face, front et crne se dgagent par la commissure vulvaire postrieure.
4- Les phnomnes plastiques:
Dolichocphalie (tte aplatie.) Atrophie du maxillaire.
Atrophie du rebord cotylodien (LCH) Anomalies musculo-ligamentaires.
V- CONDUITE A TENIR :
Aprs confirmation du diagnostic, il faut
Evaluer le pronostic, avant le dbut du travail, pour choisir entre l'une des 2 attitudes principales (voie basse ou csarienne.)
Bilan obsttrical incluant un examen obsttrical, une chographie, une radiographie du contenu utrin et une radio-
pelvimtrie pour apprcier
Les lments ftaux:
1) Le mode de prsentation: La voie basse est admise en dehors des complications (CIVD, dystocie avec procidence du
cordon)
NB: Aux USA, le sige complet impose la csarienne. En France, la voie basse est admise sous surveillance.
2) L'age gestationnel: La voie basse est acceptable partir de 34 SA pour un ftus dont le poids > 2 kg et sans tare
associe. La csarienne se discute entre 28 et 33 SA pour un ftus dont le poids < 2 kg, surtout en cas de tare associe
(HTA, diabte.)
3) Les dimensions ftales: La csarienne s'impose devant un macrosome (poids > 4 kg et/ou le BiP > 96 mm.)
4) L'attitude de la tte ftale: La csarienne s'impose devant la dflexion de la tte, qui doit tre apprcie par une
chographie et une radiographie du contenu utrin.
Les lments maternels:
1) L'age et la parit: La primiparit et l'age avanc reprsentent des lments dfavorables pour la voie basse.
2) Les dimensions maternelles:
Le poids: L'obsit multiplie le risque ftal de 3 10.
La taille: Intervient via la hauteur de l'excavation. La taille souhaite est entre 1.55 et 1.60 m.
Le bassin osseux: Toute gestante dont le ftus est en sige terme, doit avoir une radio-pelvimtrie dont l'indice
de Magnin > 23 cm.
3) La qualit de l'utrus: La csarienne est souhaitable devant un utrus cicatriciel + sige et un utrus mal form + sige
4) La qualit des parties molles: C'est la souplesse des tissus cervico-vaginaux et prinaux. La csarienne s'impose
devant un prin cicatriciel ou court (< 3 cm.)
5) La compliance maternelle: A la demande de la mre.
Les lments fto-maternels:
1) La souffrance ftale chronique "SFC". 2) Les antcdents de strilit.
La version par manuvres externes reste discuter sous tocolyse (Salbutamol.)
Apprcier les indications de la csarienne, avant le dbut du travail:
Les indications formelles:
1) Anomalies du bassin. 2) Prin cicatriciel ou court.
3) Macrosomie. 4) Dflexion de la tte.
5) Placenta prvia.
Les indications relatives:
1) Grande prmaturit. 2) Primigeste ge.
3) SFC (retard de croissance intra-utrin "RCIU" et Dpassement de terme "DT".)
4) Antcdents de strilit. 5) Antcdents de dystocie.
6) Utrus cicatriciel.
Surveillance de l'accouchement par voie basse, si elle est accepte,
Hospitalisation en milieu spcialis, l'accouchement doit se faire en prsence d'un obsttricien, anesthsiste-
ranimateur, pdiatre et nonatologue.
Surveillance de la dilatation sous monitorage avec ERCF.
En cas de stagnation de dilatation, avec ERCF normale
1 Eliminer une dystocie mcanique, puis
2 Corriger l'hypocinsie par une perfusion de Syntocinon
, avant le dgagement.
Rupture des membranes, prfrablement aprs dilatation complte du col.
Episiotomie, ncessaire, impliquant une coopration de la gestante (ou parturiente.)
Csarienne, impose devant toute anomalie du RCF, mme en dpit de la progression du travail.
Manuvres obsttricales dans l'accouchement par le sige
1- La petite extraction du sige "PES": C'est le dgagement manuel des paules et de la tte. Indique lorsque le dos
tendance tourner en arrire, en cas de relvement des bras ou en cas de panne de contractions utrines. C'est un
abaissement des bras par la manuvre de Louset.
2- L'extraction de la tte dernire: Par manuvre de Bracht, relever le tronc ftal sur l'abdomen de la mre, par
manuvre de Mavriceau si blocage au niveau du DS ou par manuvre de forceps sur tte dernire.
NB: Devant une SG, il faut prendre le sige (abstention de tout geste.) C'est la mthode de Vermelin.
VI- PRONOSTIC :
Le pronostic de la mre est rarement mis en jeu (pisiotomie, dchirure, risque anesthsique, csarienne.)
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Le pronostic ftal est moins bon, avec une mortalit de 0.3 2% et une morbidit de 2 27% (lsions lies aux manuvres
obsttricales, fracture du fmur, paralysie du plexus brachial.) Le devenir des nouveau-ns par sige est controvers.
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Gyncologie 09
LA DLIVRANCE NORMALE
I- DFINITION :
La dlivrance est le dernier temps du travail (accouchement), correspondant l'expulsion du placenta et des membranes aprs
le ftus.
II- DROULEMENT PHYSIOLOGIQUE DE LA DLIVRANCE :
Le dcollement placentaire: Il est sous la dpendance des rtractions utrines qui le prparent et des contractions
utrines qui le provoquent.
1) La rtraction utrine est un phnomne passif et permanent caractris par la diminution du volume de l'utrus aprs
expulsion du ftus avec paississement des parois utrines. Cet paississement respecte la zone placentaire qui reste mince
d'o l'enchatonnement physiologique du placenta.
2) Au fond de la cuvette, le placenta se tasse, tire les villosits qui le fixent l'aqueduc et le clivage est ainsi ralis.
Ce temps correspond la phase de rmission clinique.
3) Le dcollement proprement dit se fait grce la contraction utrine qui augmente d'intensit 10 15 mn aprs
l'accouchement. Il s'en suit un clivage de la muqueuse avec ouverture des sinus veineux ralisant un hmatome rtro-
placentaire physiologique.
4) Ceci tant termin, la zone musculaire amincie a disparu et le corps utrin reprend son paisseur normale.
L'expulsion: Elle est sous l'influence des contractions utrines et du propre poids du placenta.
5) Les membranes se retournent en doigts de gant.
6) La migration se fait vers le vagin puis l'orifice vulvaire.
Il existe 2 modes d'expulsion
En mode Baudelocque (face ftale.) En mode Duncan (face maternelle.)
L'hmostase: Elle est assure par la rtraction utrine.
7) La rtraction utrine intresse surtout la zone placentaire, elle n'est possible qu'aprs expulsion totale du placenta de
l'utrus.
8) Les vaisseaux sont obstrus par les anneaux musculaires de la couche plexiforme.
La quantit de sang mise est au max de 300 cc (si > 500 cc = pathologique.)
Le placenta doit tre normal, normalement insr (fond utrin) sur une muqueuse normale avec une contractilit et
une coagulation normales. Sinon, il y aura des complications.
III- CONDUITE A TENIR:
Beaucoup d'accidents sont dus trop de hte ou une faute technique.
Au cours de la dlivrance,
Respect (obligatoire) de la priode de rmission (15 45 mn) AVEC
Surveillance de la tension artrielle et des saignements, jusqu' ce que le placenta soit dans le vagin. ET/OU
Dlivrance dirige par les Ocytociques
1 Maintient de la perfusion de Syntocinon
en IVD au moment du dgagement des paule (position cphalique) Indiqu pour acclrer la
dlivrance et limiter les pertes sanguines. Contre-indiqu en cas d'HTA, Cardiopathies (dmes.)
Aprs la dlivrance,
Laver le placenta pour le dbarrasser des caillots sanguins.
Inspecter le placenta (cotyldons) la recherche d'abcs ou de grains (Listriose.)
Examiner le placenta (face ftale et maternelle) car il renseigne sur l'intgrit du placenta et des membranes.
1- La face ftale: Lieu d'insertion du cordon ombilical.
- Vrifier le nombre de vaisseaux (2 artres et 1 veine.)
- Vrifier le sac membraneux (lisse et avasculaire.) Parfois, les membranes sont incompltes et dchiquetes voir absentes,
c'est la placenta dcouronn.
2- La face utrine: Les cotyldons se juxtaposent sans solution de continuit.
- Toute dpression doit faire craindre une rtention placentaire imposant la rvision utrine par la main.
NB: Les membranes s'liminent dans les suites de couche.
Couper le cordon 2 cm du placenta. Peser le placenta, il doit normalement peser 1/6 du poids de l'enfant.
Envoyer le placenta pour examen macroscopique, microscopique et bactriologique.
Surveiller l'accouche en salle de travail, pendant 1 2 hrs, Pouls, TA et globe utrin (involution en 40 jrs) avec nettoyage de
la vulve.
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LA DLIVRANCE PATHOLOGIQUE (COMPLICATIONS DE LA DLIVRANCE)
I- LA RTENTION PLACENTAIRE :
A- TIOLOGIES: Se voie dans les cas suivants
Altration de la muqueuse utrine, type endomtrite, antcdents de curetage, agression chimique, intervention sur
l'utrus (csarienne mal-faite), fibrome sous-muqueux.
Anomalies de la contraction utrine, type inertie utrine (puisement musculaire secondaire un travail prolong), mauvaise
qualit du muscle utrin (Multiparit, fibrome.)
Surdistension utrine, type hydramnios et G multiples.
Hypotonie localise de l'utrus, favorisant la formation d'un anneau hypertonique entranant l'enchatonnement du
placenta.
B- FORMES: La rtention peut tre
a- Partielle (un ou plusieurs cotyldons.)
b- Totale: La rtention totale du placenta non-dcoll n'est pas hmorragique, elle impose la dlivrance manuelle ou
artificielle 45 mn aprs l'Acc.
c- La rtention par placenta accreta est une fusion intime du placenta avec la paroi utrine, il en existe 3 groupes
Le placenta accreta vrai est une soudure simple la paroi musculaire utrine par petites plaques.
Le placenta increta est une pntration au niveau de la musculeuse utrine.
Le placenta percreta est une pntration profonde pouvant atteindre la sreuse sans plan de clivage, les vaisseaux
placentaires plongent directement dans les vaisseaux du muscle utrin.
C- TRAITEMENT:
Traitement prventif
Respect de la priode de dlivrance (15 45 mn)
Examen du placenta aprs expulsion. Vrification du globe utrin de sret.
Traitement curatif "Mdical"
Dlivrance manuelle lorsque le placenta est encore dans l'utrus. AVEC
Rvision utrin, en cas de doute. ET
Assurer l'hmostase par suppression de la cause de l'hmorragie (suture des lsions.). AVEC
Stimulation de la rtraction utrine
1 Injection d'Ocytociques
Methergin
en IM (action prolonge.) OU
Syntocinon
.
5 Amniotomie.
6 Engagement et poursuite de l'accouchement dans la plupart des cas.
En cas de prsentation transverse ou oblique
3 Version par manuvre interne "VMI"
4 Extraction du sige.
Dlivrance (risque hmorragique)
1 Dlivrance dirige
2 Maintient de la perfusion de Syntocinon
, ou Fraxiparine
.)
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Gyncologie 19
LE DPASSEMENT DE TERME
I- DFINITION :
Le dpassement de terme "DT" ou G prolonge se dfinit par une dure de la G > 42 SA.
Le risque maternel est nul mais le risque ftale est lev (mortalit de 2% et morbidit leve.)
II- FACTEURS DE RISQUE :
1. stro-progestatifs (pilule) provoquant une ovulation tardive (erreur de terme.)
2. Dcharges d'Adrnaline, provoquant des anovulation (erreur de terme.)
3. Malformations neurologiques ftales, de type anencphalie et ouverture du tube neural (spina bifida et mylomningocle)
III- CARACTRISTIQUES DU NOUVEAU-N EN DPASSEMENT DE TERME :
Le n-n est normal dans 70% des cas.
Ailleurs, c'est une gros bb d'aspect vieillot, long, maigre, dshydrat, aux cheveux et aux ongles longs et la peau frip.
IV- CONDUITE A TENIR :
Devant une suspicion de dpassement de terme, il faut
Confirmer la grossesse: Au dbut
1- Amnorrhe: Par la DDR. Cependant, 20% des gestantes ignorent la date prcise.
2- Test de grossesse (HCG.)
Evaluer l'age gestationnel et le terme: en dbut de G
1- DDR: Si elle est prcise, il faut faire DDR 3 mois + 10 jours. Cependant, 20% des gestantes ignorent leur DDR.
2- Date de fcondation: Si elle est prcise. Il faut alors ajouter 9 mois. Cependant, elle est rarement connue, sauf chez la
suivie sur courbe mnothermique pour strilit et en cas de fcondation in vitro.
3- Echographie: Par la biomtrie ftale
Au 1
er
trimestre: Mesurer
- La LCC (95% de prcision.)
- Le du sac gestationnel intra-utrin, partir de 5 SA (70% de prcision.)
- L'activit cardiaque ftale "ACF", partir de 7 SA.
Au 2
e
trimestre ou avant 18 SA: Les mesures sont moins prcise avec une erreur de 1 smn.
- La longueur du fmur "LF".
- Le biparital "BiP".
Surveiller le risque de souffrance ftale "SF": Aprs DT.
1- Les mouvements actifs ftaux "MAF": Apprcis 2 fois/jr, 9hr et 17hr. Normalement, MAF > 3/20mn. Si < 3 SF.
2- La hauteur utrine "HU": Apprcie par 2 mesures 1 smn d'intervalle. Si HU diminu LA diminu. Il faut savoir qu'il
y a erreur 1 fois/2.
3- L'amnioscopie: C'est l'tude de l'aspect du LA travers les membranes. Normalement, le LA est clair avec prsence de
vernix. Si LA teint et verdtre SF.
4- L'enregistrement du rythme cardiaque ftal "ERCF": Se fait en moyenne 1 fois/jr, en fonction de la gravit de la SF.
D'abord ERCF spontan puis il faut faire un test au Syntocinon
puis
Si test positif (bradycardie) 2 Csarienne, le dclenchement du travail tant contre-indiqu.
Si test ngatif (RCF normal) 2 Dclenchement du travail par voie basse.
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Gyncologie 20
HYPERTENSION ARTRIELLE ET GROSSESSE
I- DFINITION :
Le terme d'HTA et G est une entit nosologique caractris par la triade HTA dmes Protinurie.
Les complications les plus redoutables sont l'clampsie et l'hmatome rtro-placentaire.
II- CLASSIFICATION :
L'HTA chronique ou essentielle: Antrieure la G.
La toxmie gravidique pure ou pr-clampsie: Survient au 3
e
trimestre, chez une primigeste, sans antcdents
vasculo-nerveux et disparat totalement et sans rcidive aprs l'accouchement.
L'HTA chronique avec toxmie gravidique surajoute.
La toxmie gravidique rcidivante: Se produit chaque G et rgresse aprs l'accouchement.
III- PHYSIOPATHOLOGIE :
Il existe plusieurs hypothses
1. L'ischmie ou lsion placentaire primitive: C'est l'insuffisance placentaire qui induit l'HTA et la protinurie.
2. L'hypothse mcanique: Fait intervenir un phnomne compressif suite la surdistension utrine.
3. L'hypothse immunologique: Fait intervenir un rejet du placenta, de svrit variable selon le degr d'histocompatibilit.
IV- DIAGNOSTIC POSITIF :
A- CIRCONSTANCES DE SURVENUE: Surtout en cas de
1- Primiparit. 2- Gmellit. 3- G mlaire.
4- Obsit. 5- Diabte. 6- Nphropathies chroniques.
B- INTERROGATOIRE: Recherche
1- Les antcdents familiaux d'HTA et de diabte.
2- Les antcdents personnels d'HTA avant la G ou lors de prise d'stro-progestatifs et de diabte.
3- Les antcdents obsttricaux d'HTA au cours de G antrieures, d'dme, de complications ftales en rapport avec la
toxmie (HRP, hypotrophie, mort in utero, etc.)
4- Notion d'albuminurie post-infectieuse.
C- EXAMEN CLINIQUE: Rvle la triade
1- HTA (Tension systolique 135 et/ou diastolique 85 mmHg en position assise, aux 2 bras et 2 reprises.)
Le test de Gant: C'est la prise de la TA en position allonge puis debout, pendant le 2
e
trimestre, une diffrence 20 mmHg implique
une forte probabilit de dvelopper une HTA au 3
e
trimestre.
2- dmes
La prise de poids mensuelle permet de dceler prcocement l'dme. Elle est normalement de 1 1.5 kg/mois (10 13 kg/9 mois.)
La brutalit et l'intensit de l'dme est un signe de gravit de la nphropathie.
3- Protinurie
Le dpistage se fait par bandelettes (CU)
C'est un signe de gravit tmoignant de l'atteinte glomrulaire.
D- BILAN MATERNEL:
1- Dosage pondral de la protinurie: Protinurie > 0.5 g/24hrs est pathologique, > 1 g/l/24hrs est pjorative.
2- Dosage de la cratinine sanguine: Norm = 40 60 mol/l 3- Dosage de l'uricmie: Elvation pjorative pour le ftus
4- Bilan lipidique: Pour liminer un syndrome nphrotique.
5- Glycmie jeun et post-prandiale. 6- Ionogramme sanguin: Recherche une hypokalimie.
7- ECBU. 8- ECG. 9- Fond d'il.
10- FNS: Pour surveiller l'hmatocrite et le taux de plaquettes.
11- Bilan d'hmostase (taux de plaquettes +PDF +Taux de fibrinogne +facteurs de coagulation): En cas d'HTA trs svre.
E- SURVEILLANCE DU BIEN-ETRE FTAL:
1- Mouvements actifs ftaux "MAF". 2- Enregistrement du rythme cardiaque ftal "ERCF".
3- Echographie: Indispensable, permet de
1) Prciser l'age gestationnel. 2) Etablir la courbe de croissance (dpistage prcoce de l'hypotrophie.)
3) Rechercher un HRP infra-clinique.
4- Score de Manning: C'est l'tude chographique pendant 30 mn du RCF, du LA, des MAFet de l'tat respiratoire.
5- Echo-doppler: Permet le diagnostic de souffrance ftale chronique "SFC" en calculant le flux sanguin des artres
ombilicale et crbrales.
6- Amnioscopie protge: A partir de la 36
e
SA.
V- COMPLICATIONS :
1) Eclampsie.
2) HELLP syndrome: Associant hmolyse, transaminases leves et thrombopnie et signant la gravit de la toxmie et
imposant en urgence l'interruption de la G.
3) HRP. 4) Hmatome hpatique sous-capsulaire.
5) Troubles de la coagulation. 6) Accidents rnaux.
7) Mort in-utero. 8) SFC.
9) AVC. 10) Hypotrophie.
VI- TRAITEMENT :
Traitement prventif
Aspirine
, 100 mg/jr partir de 12 ou 13 SA. Calcium, 2 g/jr par voie orale jusqu' l'accouchement.
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Traitement symptomatique mdical
Hospitalisation avec
Repos en DLG (pour amliorer la perfusion placentaire.) et
Rgime normo-sod. et
Anxiolytiques, type Tranxne
.
En cas d'HTA > 150/100 mmHg
Antihypertenseurs, jusqu' normalisation de la TA.
1 mthyldopa:Aldomet
(Cp 250 et 500 mg), progressivement jusqu' 0.5 2 g/jr sans dpasser 2 g/jr (action centrale.) ou
2 Clonidine: Catapressan
En cas d'HTA haut risque de coagulation
Anticoagulants.
Traitement obsttrical
En cas de nphropathie gravidique modre avec HTA contrle, sans retentissement ftal
Accouchement par voie basse avec
Dclenchement du travail la 36
e
SA. et
Surveillance ftale avec ERCF.
En cas de nphropathie svre, engageant le pronostic vital maternel.
En cas d'HTA svre incontrlable. En cas de signes de pr-clampsie.
En cas d'hyperuricmie > 400 mol/ml.
En cas de thrombopnie < 100.000/ml.
En cas d'hypercratininmie. En cas d'albuminurie > 5 g/l.
En cas de causes obsttricales (bassin limite, placenta prvia, etc.)
En 2
e
intention, en cas de SFC pendant le travail ou de complication maternelle.
Csarienne.
Surveillance
Prise de la TA dans le post-partum, car le risque d'clampsie persiste.
Bilan biologique refaire aprs 4 5 jrs.
Bilan rnale avec avis du nphrologue, distance.
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L'CLAMPSIE
I. DFINITION :
La toxmie gravidique est l'ensemble de manifestations vasculaires et rnales survenant au cours de la G et dont l'HTA est
habituellement la manifestation rvlatrice.
La pr-clampsie est un syndrome associant HTA, dmes et protinurie.
L'clampsie est le stade volu de pr-clampsie et comporte en plus de ses signes des crises convulsives gnralises
survenant pendant la G, au cours du travail ou en post-partum.
II. PIDMIOLOGIE :
Frquence: 1/10.000 G.
Mortalit: C'est une source frquente de mortalit fto-maternelle.
III. DIAGNOSTIC POSITIF :
A. DIAGNOSTIC CLINIQUE:
Les prodromes
Caractriss par l'accentuation de la triade avec
1- HTA croissante. 2- dmes.
3- Protinurie croissante. 4- Oligurie, voir anurie.
5- Troubles neurologiques, de type
Acouphnes. Vertiges.
Sensation de mouche volante. Diminution de l'acuit visuelle, voir amaurose.
Cphales. Nvralgies faciales.
Douleurs pigastriques en barre.
La crise d'clampsie
La phase d'invasion: Dure 60 sec et se caractrise par
1- Des grimaces au visage.
2- Des mouvements saccads des la langue.
3- Des mouvements circulaires des globes oculaires dans les orbites.
4- Des mouvements latraux de la tte puis des membres suprieurs.
La phase clonique: Se caractrise par
1- Une longue inspiration, mettant fin la menace d'asphyxie. Puis
2- Des mouvements musculaires saccads.
La phase de coma: Caractrise par
1- Un coma complet avec.
2- Abolition des rflexes et.
3- Abolition de la sensibilit.
4- Oligurie aboutissant l'anurie.
Le nombre de crise est variable. Elles peuvent tre subintrantes ralisant l'tat de mal clamptique.
B. BILAN BIOLOGIQUE: Idem.
IV. TRAITEMENT :
Traitement de l'HTA.
Traitement de la crise d'clampsie
1 Assurer la libert des voies ariennes suprieures par
1 Valium
(Amp, 1 ml = 200 g)
b. Dopamine, 5 g/kg/mn
6) Sympathomimtique ( et stimulant), type Adrnaline, 1 ml = 250 g, dilu dans 9 ml de srum physiologique,
30 g/kg en intra-trachale ou 10 g/kg en IV.
7) Digitalique, type Digoxine. 8) Diurtique, type Furosmide: Lasilix
.
9) Hypo-insulinmiant, type Glucagon (Amp de 2.5 ml = 1 mg)
10) Anxiolytique, type Diazpam: Valium
, 0.5 1 mg/kg/mn
11) Prostaglandines. 12) Vitamine K, 1 mg/kg en IM ou IV.
13) Antibiotiques. 14) Collyre.
15) Lime pour casser les ampoules.
Techniques
O Prvention de l'infection, par lavage systmatique des mains (savon) et utilisation d'un matriel strile. et
O Lutter contre l'hypothermie, par essuyage immdiat et recouvrement de l'enfant par un champs strile. et
O Assurer la libert des voies ariennes
O Positionnement du n-n en dcubitus dorsal, tte en position naturelle ou en lgre extension. puis
O Dsobstruction nasale 1 cm et, buccale 5 cm. et
C Indication: En cas de liquide amniotique mconial
O Aspiration trachale sous control du laryngoscope.
O Assurer une ventilation efficace
C Indications: En cas d'apne, de gasp ou de bradycardie < 100 btm/mn.
O Stimulation, puis
O Ventilation assiste au ballon sur masque ou par bouche bouche/nez, 30 60 insufflations/mn, avec
O Surveillance de l'expansion thoracique et les signes vitaux, sinon
C Indications: En cas d'chec de la ventilation au ballon.
O Hyperventilation en O
2
pur, avant l'intubation, puis
O Intubation
1 Introduction de la sonde d'intubation par les narines sur une longueur de 7.5 (prmatur) 10 cm (n-n terme), puis
2 Introduction de la lame du laryngoscope horizontalement, puis
3 Refoulement de la langue (en haut gauche) pour visualiser l'extrmit de la sonde (avec en haut et en avant l'piglotte.)
4 Charger l'piglotte pour visualiser l'orifice trachal.
6 Introduire la pince de Magill par voie buccale pour saisir l'extrmit de la sonde et l'introduire dans la trache.
7 Fixer la sonde sur la lvre suprieur
O Stimulation, puis
O Ventilation sur tube
O Assurer une circulation efficace
C Indications: En cas d'arrt cardiaque ou de bradycardie extrme (< 60 btm/mn) malgr une ventilation correcte de 30 sec
O Massage cardiaque externe
1 Superposition des 2 pouces sur le infrieur du sternum, doigts croiss en arrire de la colonne vertbrale. puis
2 Compressions thoraciques, couples la ventilation, avec une frquence de 90/30/mn (3/1), avec
3 Evaluation de l'efficacit par la reprise des pouls priphriques et la recoloration des extrmits.
O Assurer un quilibre hmodynamique satisfaisant
O Cathtrisme de la veine ombilical
1 Nettoyage de la rgion ombilicale.
2 Pose d'un champ trou et strile sur le cordon.
3 Confection d'une bourse la priphrie du cordon.
4 Section du cordon 10 cm de son implantation.
5 Reprage de la veine ombilicale, large, flasque et mdiane entre les 2 artres ombilicales plus petites.
6 Introduction du cathter dans la veine (charger le cathter pour voir affluer le sang.)
7 Injection des diffrents mdicaments.
V- CONDUITE A TENIR :
BASE DE RANIMATION
O Essuyage et Schage du n-n.
O Rchauffement par recouvrement du n-n par un champ strile.
O Positionnement en dcubitus dorsal, tte en lgre extension.
O Aspiration buccale, nasale et gastrique.
O Stimulation.
O Oxygnation
1 Ventilation par ballon sur masque. sinon
2 Intubation, puis 3 Ventilation sur tube avec 3 Adrnaline, en intra-trachale, 30 g/kg.
O Massage cardiaque externe, coupl la ventilation.
O Cathtrisme de la veine ombilicale
O Srum bicarbonat 42, 3 5 ml/kg pendant 5 mn en perfusion la seringue lectrique.
G Adrnaline, 10 g/kg en IV.
SITUATIONS D'URGENCE
A- L'TAT DE MORT APPARENTE: C'est un arrt cardiaque ou une bradycardie extrme (< 80 btm/mn)
O Reconnatre l'tat de mort apparente, associant
1- Inertie de l'enfant avec absence de cries et de respiration. 2- Coloration associant pleur et cyanose.
3- Bradycardie < 80 btm/mn 4- Apgar < 3
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O Traitement
O Dsobstruction nasopharynge. puis
O Ventilation au masque sauf contre-indications (hernie diaphragmatique, inhalation mconiale) et
O Massage cardiaque externe.
C Si l'arrt cardiaque persiste plus de 3 mn,
O Intubation puis
O Ventilation assiste, avec
O Adrnaline, en intra-trachale et
O Massage cardiaque externe.
C Indication: En cas de notion de prise maternelle de morphiniques pendant le travail
O Injection de Nacran, 0.01 ml/kg en IM ou IV
C Si l'arrt cardiaque persiste plus de 5 mn
O Cathtrisme ombilical, puis
O Rinjection d'Adrnaline en IV, 10 g/kg , avec
O Perfusion de Bicarbonate (alcalinisation), 3 5 ml/kg pendant 5 mn, en perfusion la seringue lectrique et
O Perfusion de srum glucos et surtout
O Rechercher une pathologie sous-jacente
1) Pneumothorax 2) Hernie diaphragmatique. 3) Anmie aigu. 4) Hypoglycmie.
O En cas de non-rcupration au bout de 20 mn ou de polymalformations, la ranimation est arrte.
B- L'INHALATION DE LIQUIDE MCONIAL: C'est la consquence d'une souffrance ftale aigu associant l'mission de
mconium dans le liquide amniotique et la survenue prcoce des mouvements respiratoires avant ou pendant l'expulsion.
O Reconnatre l'inhalation mconiale, associant
1- Liquide amniotique pais et brun "en pure de pois". 2- Absence de respiration et de cries.
O Conduite tenir
C Pendant l'expulsion,
O Aspiration nasale et bucco-pharynge, ds que la tte apparat la vulve. avec
O Compression thoracique continue,
C Aprs la sortie,
O Aspiration directe et rapide du n-n, sous laryngoscope (ventilation au masque formellement contre-indique.)
C Si l'aspiration directe est productive
O Intubation (formellement contre-indique en cas d'aspiration non-productive.) avec
O Aspiration trachale
O Ventilation l'O
2
pur, 60/mn si ncessaire, avec
O Toilette tracho-bronchique, par des lavages au srum physiologique et
O Kinsithrapie respiratoire.
SITUATIONS PARTICULIRES
C- HERNIE DIAPHRAGMATIQUE: C'est une dtresse respiratoire
O Reconnatre une hernie diaphragmatique, associant
1- Cyanose.
2- Dviation des bruits cardiaques droite (car dans 90% des cas, la hernie fuit gauche.)
3- Abolition des MV gauche. 4- Prsence de bruits hydro-ariques gauche.
5- Abdomen vide.
O Conduite tenir
O Intubation.
O Ventilation l'O
2
pur basse pression (ventilation au masque formellement contre-indique.)
O Sondage gastrique avec aspiration.
O Mise en position proclive (latrale) du cot de la hernie. O Transfert en chirurgie.
D- PNEUMOTHORAX:
O Reconnatre un pneumothorax, associant
1- Silence auscultatoire d'un hmithorax. 2- Distension d'un hmithorax.
3- Refoulement des bruits cardiaques vers le cot oppos. 4- Abdomen ballonn.
O Evaluer la gravit du pneumothorax (suffoquant)
O Positionnement en dcubitus dorsal.
O Ponction pleurale l'aiguille, utilisant
1 Utiliser une picrnienne 7/10, monte sur une seringue de 20cc via un robinet 3 voies.
2 Piquer la ligne mamelonnaire, au niveau du 2
e
EIC.
E- ATRSIE DES CHOANES :
O Reconnatre l'astrsie des choanes, devant l'impossibilit de passage de la sonde nasale.
O Conduite tenir
O Aspiration. O Intubation.
O Ventilation sur tube (ventilation au masque contre-indique.)
O Cathtrisme ombilical (voie veineuse.)
O Transfert en chirurgie. O Position orthostatique. O Sondage et aspiration dans le cul-de sac.
F- TRANSPOSITION DES GROS VAISSEAUX:
O Conduite tenir
O Cathtrisme ombilical puis O Perfusion de Prostaglandines, 0.1 g/kg en IV.
C En cas d'hypoxmie rfractaire avec dfaillance cardiaque
O Perfusion de Lasilix
ou Raloxifne: Evesta
et
Duphaston
.
Les analogues de la LHRH, type Dcapeptyl