Casos Clnicos

TEMOR DE FEALDAD: LA DISMORFOFOBIA COMO UN SNTOMA

M Jesus Garca lvarez* y Antonio Nez Prez* * Psiquiatra Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide Prof. Novoa Santos.

Resumen: En el presente trabajo, presentamos un caso clnico que, siguiendo el DSM IV, se correspondera con el diagnstico de trastorno dismrfico corporal (TDC), entidad nosolgica cuestionada. Abordamos, a travs de la valoracin longitudinal del caso, los aspectos teraputicos y diagnsticos del mismo concluyendo que la dismorfofobia, en una de sus variantes clnicas, puede ser un sntoma sin constituirse como entidad diferenciada lo que modificar el planteamiento teraputico y las expectativas del clnico. Summary: In this paper, we present a case report that, according with DSM IV, corresponds with a diagnosis of body dysmorphic disorder, diagnostic entity a questioned.We discuss, with a longitudinal study of case, some diagnostic and therapeutic features concluding that the dysmorphophobia, in a clinic possibility, can be a symptom and not a different entity. Itll modify the therapeutic features and clinic expectation . Introduccin El trmino dismorfofobia aparece por primera vez en las historias de Herodotus para referirse al mito de la joven ms fea de Esparta y procede, segn Philippopoulos1, de dysmorfia palabra griega que alude a la fealdad especfica del rostro. En la literatura mdica del Siglo XIX el concepto parece englobar diferentes fenmenos psicopatolgicos que comparten la aversin a algo del self cuando ste se define como conciencia yoica sin que se logre concretar su categorizacin sintomtica en lo que respecta al rea

cognitiva, emocional o volitiva que se considera afectada2 . Otra cuestin es su ubicacin nosolgica y la influencia que su adscripcin al grupo de las psicosis pudiera tener en el planteamiento teraputico. Las primeras descripciones (Morselli 1891)suponen el establecimiento de un paralelismo sintomtico con la llamada monomana abortada depositando el nfasis clnico en el aspecto ideico y considerando la dismorfofobia una forma de locura basada en una idea fija. Teniendo en cuenta las variantes polismicas de las consideradas como ideas fijas al inicio del siglo pasado, la indefinicin matizar el debut clnico de una entidad sin clara ubicacin nosolgica en el momento actual pese a su delimitacin en las clasificaciones al uso, claramente insuficientes cuando lo que pretendemos es dar cuenta del acontecer de la clnica. Desde la primera guerra mundial se sugirieron otros trminos cmo equiparables a la dismorfofobia: psicosis de fealdad, hipocondra de la belleza, paranoia hipocondraca o locura de introspeccin, pero ser en el perodo entre guerras cuando se matice, desde una perspectiva psicodinmica, la calidad sindrmica de su presentacin clnica multiforme que se asentara en las dificultades del paciente en la relacin interpersonal3. Las tentativas de categorizar el fenmeno se sucedieron a lo largo de la historia y as, desde el espectro obsesivo compulsivo (Janet, 1903; Brunswick, 1928; Stekel, 1949), pasando por el fbico (Kraepelin, 1861; Kaan, 1892) y por los sntomas , prodrmicos o de estado, de un trastorno procesual (Zaidens,1950; Anderson, 1964; Connolly y Gipson, 1978) hasta la sobrevaloracin de una idea de trans-

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formacin de la imagen corporal cmo epicentro psicopatolgico , la dismorfofobia se configura como una entidad con posibles variantes (Scharter 1971), neurticas versus psicticas, o se propone reservar el trmino para las variantes neurticas utilizando el de dismrfico para referirse a una temtica delusiva (Munro 1980) presente en las psicosis hipocondracas monosintomticas 4. Andreasen estima que hasta el 2% de los pacientes que se someten a ciruga plstica podran ser subsidiarios de un diagnstico de Trastorno Dismrfico Corporal5 aunque algunos autores cuestionan la validez del mismo si no se consigue una diferenciacin con una disconformidad con el aspecto corporal que suele constituir el motivo de demanda de la intervencin del cirujano plstico6. En este sentido se proponen nuevos trminos tales como la dismor foestesia7 referida al disconfort generado por la fealdad autopercibida con dificultades de aceptacin, desde un punto de vista esttico, de caractersticas corporales. Podra presentarse en diferentes patologas englobadas bajo la denominacin de Psicosis del cuerpo8 unificadas bajo el criterio psicopatolgico de alteracin de la vivencia de corporalidad. Se incluyen la hipocondra delirante, la dismorfofobia y la anorexia nerviosa. En cualquier caso la diferenciacin en la clnica adquiere complejidad pues, si normalmente los pacientes tienen la buena costumbre de distanciarse de las descripciones acadmicas de su supuesta patologa, en la dismorfofobia logran mantener avivado un debate inconcluso. Caso clnico Motivo de consulta El contacto inicial de la paciente con nuestro Servicio se produce en diciembre de 1991 a travs de interconsulta solicitada desde la U.C.I tras intoxicacin medicamentosa con aparente finalidad autoltica. En aquel momento tiene 18 aos y ste es su tercer contacto con especialistas en salud men-

tal, aunque su primer contacto con los servicios pblicos. En los tres meses previos haba realizado seguimiento con un psiquiatra privado que, segn refiere la madre, les haba informado de que el padecimiento se denominaba esquizofrenia y haba instaurado un tratamiento con neurolpticos que la paciente haba tomado irregularmente. Aproximacin patobiogrfica Se trata de la nica hija de un matrimonio que vive en una localidad semirural sostenindose econmicamente con una carpintera sita en el domicilio familiar en la que trabaja el progenitor. La informante es su madre ya que su padre, pese a ser citado, nunca acudi a consulta.Aparentemente era un personaje perifrico en la dinmica familiar. Su embarazo y parto fueron normales sin que refieran ninguna alteracin en su desarrollo psicomotor. Descrita cmo reservada, introvertida y meticulosa, mantuvo, durante su infancia y adolescencia escasas relaciones con congneres caracterizndose stas por su limitada perdurabilidad temporal y por su frgil consistencia. Su madre informa de verbalizaciones que sugieren rasgos de sensitividad, con vivencia de rechazo como argumento con el que se justificaba su aislamiento. Su rendimiento acadmico fue excelente hasta los 12 aos cuando, coincidiendo con la muerte de su abuela, refiere una merma en su capacidad de concentracin por lo que demand una primera intervencin que realiz un psiclogo privado. La madre informa que Se pona nerviosa, no dorma y le daba por rezar. La paciente refiere que en aquel momento comenz a sentirse mal Tena miedo de cuando me viniese la regla; pero que, no slo no se sinti beneficiada por el inicio de tratamiento psicolgico, sino que le pareci perjudicial por estigmatizante Todos los de clase saban que iba me llamaban loca. Abandon el seguimiento y recuper su inmejorable rendimiento acadmico aunque segua percibindose invadida por lo que denominaba pensamientos obsesivos Llegu a creer con indudable certeza que se iba a morir mi madre, entendindose que el hecho ocurrira pronto. Durante el da al estar en clase no pensaba tanto. Pe-

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ro, al volver del colegio, los temores aumentaban*. Explica el incremento de las prcticas religiosas como mecanismo de proteccin basado en el pensamiento mgico Aunque desease rezar slo unas cuantas oraciones luego volva a surgir en mi mente el incontrolado pensamiento de si no rezo una ms pasa esto desde una vivencia egodistnica Pasaba horas rezando y todo ello era en extremo torturante. Refiere que esta situacin concluy tras una decisin:Decid que pensara lo que pensara no poda hacer caso. En ese momento, tras un pinchazo accidental con una jeringuilla en una playa que suscit un primer temor de ser vctima de una infeccin por VIH, comenz con pensamientos parsitos de temtica nosofbica. El rendimiento acadmico no se resinti y la penetrancia ideica no lleg a ser tan invasiva cmo para invalidar la huella afectiva de otros recuerdos An as haba momentos bonitos sobre todo debido a la ilusin que tena por el futuro y a que tena inters por muchas cosas, sin embargo no logra describir esos momentos limitndose a hacer referencias vagas del contexto en que se producen: excursin, visitas familiares A los 16 aos aproximadamente surge una nueva idea, en esta ocasin centrada en la transformacin que estaba detectando en su cara Toqu la nariz con la mano el hueso lo not ms abultado. Al llegar a casa me mir al espejo y, efectivamente comprob que esto era real. Describe un primer intento de correccin con manipulacin que concluye en autolesin leve pero que parece determinar el inicio de la auto-observacin facial concurriendo manipulaciones posteriores generadoras de culpabilidad y que tenan por objetivo la consecucin de la belleza: Presionando hacia fuera los huesos de los pmulos y de las rbitas podra ponerse mi cara ms ancha y ser as ms bonita () Lo que ocurri fue que los huesos cambiaron de forma. Cuando vi que se haba puesto peor me sent mal, culpable de haber cometido este acto Las comprobaciones ante el espejo ocupan cada vez ms su tiempo a la vez que la idea de transformacin corporal se hace extensiva al

resto de su anatoma adquiriendo caractersticas nosofbicas e hipocondracas en mltiples ocasiones por atribuciones subjetivas de potenciales lesiones que suponen demandas repetidas de atencin mdica a diferentes especialistas (endocrinos, neurlogos, gineclogos y oftalmlogos) as como solicitudes de exploraciones complementarias en dispositivos privados que son informadas siempre de normalidad estructural y funcional. Su conclusin subjetiva es que se trata de un fenmeno paranormal cuyo origen parece estar en mi mente pero mi mente est enferma: tendencia a mi autodestruccin, ideales perfeccionistas Coincide con este perodo su declive acadmico, que concluye en el abandono de los estudios en C.O.U. Cuando la conocemos est realizando un segundo intento en F.P. La valoracin psiquitrica inicial objetiva ideacin de transformacin corporal de dudosa filiacin, con un contacto carente de resonancia afectiva. En aquel momento tiene nula conciencia de enfermedad psiquitrica y niega la intencionalidad letal en la sobredosis de neurolpticos diciendo que, con ella, lo que buscada era la ansiolisis. La impresin clnica inicial fue de un Trastorno dismrfico corporal pero las dudas diagnsticas y la falta de respuesta a diferentes tratamientos (antipsicticos, ISRS) se mantienen durante cuatro aos de seguimiento que se caracterizan por las dificultades para mantener el vnculo teraputico hasta que se produce el abandono del seguimiento. La madre informa de una hospitalizacin tres aos despus en un sanatorio privado de un mes de duracin tras un episodio clstico en domicilio. En esta ocasin la fue diagnsticada una neurosis obsesivo-compulsiva instaurndose tratamiento con Clorimipramina (150mg/da) que abandon. Desde entonces no ha estado en tratamiento psiquitrico, aunque ha presentado sintomatologa, segn refieren, heterognea: alteracin del ritmo sueovigilia, episodios de llanto incoercible

* Extracto del relato escrito que la paciente realiza de su patobiografa a peticin nuestra

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sin clarificacin de causa ni motivo aparente, evitacin de contactos con personas desconocidas, rituales de limpieza previos a la comida que se han modificado a lo largo del tiempo e incluso han sido abandonados espontneamente durante das, o clinofilia con apata y abandono relativo del autocuidado. Su actividad es, desde que la conocemos, prcticamente nula con breves temporadas intercaladas en las que se integra en talleres de actividades manuales. Su vida cotidiana se reduce a la lectura incansable de libros de divulgacin, incluso tratados de medicina, y a sus prcticas religiosas. Sus relaciones con congneres no se modificaron y las referencias espontneas a la sexualidad no existen. Se ruboriza cuando se introduce este tema y nos explica que sus creencias religiosas le indican cmo debe de pensar y actuar al respecto. Con ocasin de una nueva demanda de atencin en urgencias por sensacin de diplopia, es requerido el psiquiatra de guardia quien le propone un ingreso voluntario para evaluacin diagnstica.Tiene ahora 26 aos. Aproximacin psicopatolgica La paciente tiene un aspecto aniado respecto a su edad, pero su indumentaria resulta anticuada y llama la atencin por su recato. Su caminar es poco gil, sin apenas movimientos asociados y con tendencia a mantener los brazos cruzados sobre el trax. Mantiene una actitud recelosa con el entrevistador ofreciendo su perfil en los momentos iniciales, con miradas de soslayo que rechazan el contacto visual mientras manipula una prenda de su vestimenta. Soporta bien los silencios, permaneciendo cabizbaja y aparentemente ensimismada para hacer bruscas interrupciones a modo de salvas en las que se muestra inquisitiva respecto a la credibilidad que percibe en el interlocutor sobre lo que ella cuenta, con conviccin e irreductibilidad de caractersticas delusivas, respecto a los cambios que percibe en su macizo facial. La latencia de las respuestas es llamativa y su discurso, sin presentar trastornos formales, est plagado de tecnicis-

mos mdicos usados, en la mayor parte de las ocasiones, con acierto. Es un discurso empobrecido en comparacin con su riqueza lxica cuando solicitamos que realice un relato escrito de su enfermedad e interrumpido por dudas explcitas respecto de su capacidad para trasmitir lo que quiere decir. Refiere sensacin subjetiva de bradipsiquia con dificultad de concentracin y trastornos mnsicos que atribuye a deficiente fijacin que no se objetiva.Tampoco se objetivan alteraciones sensoperceptivas de caractersticas alucinatorias aunque si se evidencia una interpretacin nosofbica de dolencias menores y transitorias que ceden cuando se le facilita la informacin oportuna. Mantiene una expresin afectiva constreida pero adecuada al contenido ideativo. Admite dificultades en la interrelacin con congneres que, aunque refiere desear, dice temer desde una actitud aparentemente referencial. En cuanto a su conciencia de enfermedad, excluye la posibilidad de patologa psiquitrica y atribuye su malestar a causas difciles de objetivar en el momento histrico de la tecnologa mdica o incluso desconocidas para la medicina. No se observan otras alteraciones psicopatolgicas. Durante su ingreso en nuestra unidad de hospitalizacin se observa que la relacin con otros pacientes, que es inicialmente cautelosa, parece satisfacerla, pero tiende a retraerse en las actividades grupales. Se objetivan sus comprobaciones en el espejo de los referidos cambios faciales as como su lentificacin pero no meticulosidad en las tareas relacionadas con su autocuidado. Se inicia tratamiento psicofarmacolgico neurolptico (Risperidona 4,5 mg/da) bajo la impresin diagnstica de que se trata de un trastorno psictico en una personalidad con marcados rasgos obsesivos. La paciente solicita el alta voluntaria que se admite tras lograr el vnculo teraputico que permite su seguimiento ambulatorio. Las entrevistas con la madre, nico informante pese a citar repetidamente al padre, aclaran el papel de sta, que acta como acompaante solcita a los diferentes especialistas, desde una actitud complaciente pero tambin

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de duda respecto a la causa de los mltiples padeceres referidos por la paciente. Evolucin y situacin actual Su evolucin tras el ingreso supuso de nuevo la emergencia de dudas diagnsticas condicionantes del proyecto teraputico: la idea de transformacin pierde relevancia cuando se la reconoce como constituyente de la verdad de la paciente matizndola como imposible de objetivar. Aparecen entonces en primer plano las dificultades de interrelacin y el malestar subjetivo por la falta de actividades en su vida cotidiana, as como lo que denomina ideas raras que explica como parsitas y egodistnicas condicionantes de un estado de nimo depresivo que explica como consecuencia de falta de autocontrol. Expresa su temor a llegar a padecer una enfermedad mental por este motivo. Por otra parte la respuesta al neurolptico es dudosa por abandono del tratamiento tras presentar galactorrea. Se objetiva como consecuencia hiperprolactinemia secundaria. Tras la consolidacin de la relacin teraputica se opta por la adopcin de diferentes medidas: Adjudicar a la madre el control del cumplimiento del tratamiento psicofarmacolgico que se decide (Clorimipramina, en el momento actual 300 mg/da, nico frmaco reconocido como eficaz por la paciente) mostrando disponibilidad para la atencin de la paciente en caso de emergencia sintomtica. Centralizar la demanda de atencin mdica especializada filtrando sta. Entrenamiento en tcnicas de relajacin. Inicio de entrenamiento en habilidades sociales. En el momento actual, a los cuatro meses del ingreso, la paciente se muestra emptica en las entrevistas con un discurso espontneo rico y fluido que se acompaa de una expresividad acorde y menos constreida. Espontneamente no hace mencin de la ideacin de transformacin del macizo facial limitndose a minimizar su repercusin Supongo que todos cambiamos pero aquello pas. Su nivel de actividad se incremen-

ta gradualmente, delimitando como objetivo a medio plazo presentarse a las pruebas de acceso a la Universidad para mayores de 25 aos. Las salidas del domicilio tambin se incrementaron permaneciendo su dificultad de relacin con personas desconocidas. Su madre ratifica que no solicit ninguna valoracin mdica en los dispositivos del rea percibiendo una mejora lenta, pero a peor no va. Discusin El estudio longitudinal del caso permite evidenciar diferentes factores influyentes en la evolucin. Por un lado en ningn momento se establece un vnculo teraputico lo suficientemente slido cmo para que permita un abordaje diferente al de insistir en el cumplimento del tratamiento psicofarmacolgico por considerar que padece un trastorno psictico beneficiario del

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mismo. La escucha de la paciente parece obviada y por tanto tambin la valoracin que hace de la enfermedad que protagoniza, en trminos de implicacin personal en el proceso de cura e incluso de eficacia subjetiva del tratamiento prescrito. Cuando se facilita su intervencin y se matiza su queja obteniendo un argumento aceptable para ella, la ansiedad ligada a su lucha por lograr convencer a un interlocutor cede dejando emerger las dificultades de interrelacin cmo problema autopercibido y condicionante de su malestar con el que resulta posible trabajar. Se le propone para ello un entrenamiento en habilidades sociales acompaado de prctica de relajacin que adems evalan su implicacin en un proceso de cambio verbalizado cmo deseado. Creemos que contribuye a la ansiolisis de paciente y madre el hecho de centralizar la demanda de atencin mdica por suponer una garanta de atencin si resultase precisa permitiendo al mismo tiempo establecer un filtro de necesidad de valoracin para eludir la confusin de la paciente ante la ratificacin de padecer sin objetivar y para evaluar las circunstancias que concurren en una nueva somatizacin si sta sucede. Por otro lado esta madre solcita precisa de un papel que permita el cumplimiento de su rol de cuidadora que no suponga alimentar la sintomatologa de la paciente. Las dudas diagnsticas permanecieron a lo largo de su evolucin sin que el psicodiagnstico realizado aportase datos concluyentes. Como en otros casos publicados9,10,11-12, resulta llamativa la repercusin del trastorno sobre el curso vital de la paciente pudiendo llegar a definirse una ruptura biogrfica y, por comparacin con rendimientos previos, un deterioro progresivo que nos hacen pensar en un trastorno procesual en el que, sin embargo, estn ausentes los sntomas primarios siendo la conviccin en la ideacin delusiva cambiante al tiempo que su conciencia de enfermedad es parcial. La desconfianza determina sus dificultades de interrelacin pero aparece ms ligada a la anticipacin de un rechazo que a referencialidad siendo su aislamiento acomodaticio pero sin las caractersticas de una esquizoidia. Se aprecian rasgos obsesivos en su personalidad pero, en lo que respecta a la ideacin de transformacin

corporal, la condicin de absurda para la idea parsita no aparece y es egosintnica sino que parece ajustarse a un espectro continuo de severidad descrito por algunos autores que ira desde la preocupacin a la conviccin delirante pasando por la sobrevaloracin. Se aprecia sintomatologa identificable como depresiva sin que se logre dilucidar su carcter primario o secundario en el debut clnico aunque en el momento actual sera secundaria a la toma de conciencia de su situacin vital. Respecto al tratamiento psicofarmacolgico la literatura da cuenta de su carcter experimental en estos casos con datos confusos y a veces contradictorios con planteamientos neurobiolgicos previos13,14,15. Las ltimas recomendaciones se inclinan hacia algunas de las molculas ms recientes del mercado farmacutico, los ISRS, pero las posibilidades ante su fracaso incluyen la polifarmacia segn un criterio de comorbilidad que evidencia las dificultades de categorizacin global del cuadro. La eleccin de la clorimipramina en el caso presentado, opcin avalada por la literatura mdica al respecto13,15, pese a generar preocupacin en el terapeuta que muestra disponibilidad para la valoracin de cualquier alteracin que pudiese presentarse, tiene que ver con un reconocimiento de eficacia por parte de la paciente sin que existiesen datos contradictorios al respecto por parte de informantes. Por otra parte la eficacia de los neurolpticos haba sido dudosa en la evaluacin longitudinal del caso. Consideramos que, en este caso, la dismorfofobia, pese a cumplir los criterios exigidos por el DSM IV para su categorizacin como trastorno dismrfico corporal, constituye un sntoma de una constelacin defensiva que expresara las dificultades de la paciente para el establecimiento de relaciones interpersonales, definido como problema a tratar en el proyecto teraputico consensuado con la paciente en el momento actual. En el caso que nos ocupa sera ms ilustrativo utilizar la denominacin propuesta por Sttute (1962) de Complejo de Thersites 2 o temor de fealdad por contextualizarse sintomticamente en la bsqueda de la ansiada perfeccin.

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Correspondencia:
M Jess Garca lvarez. Plaza de S. Roque N 6-7 2 Izq. 15600 Pontedeume. Corua

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